CBO HERZIENING CONSENSUS TOTALE HEUPPROTHESE. ONDER AUSPICIëN VAN:

CBO

HERZIENING CONSENSUS TOTALE HEUPPROTHESE

ONDER AUSPICIëN VAN: -

Nederlandse Orthopedische Vereniging Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging voor Radiodiagnostiek Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie Geneeskunde Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen Nederlandse Vereniging van Reumatologen Stichting Informatievoorziening Gezondheidszorg

MET ONDERSTEUNING VAN: -

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing

september 1994

en

Fysische

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus 20064 3502 LB UTRECHT Tel.: 030 - 960647

CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Herziening Herziening consensus totale heupprothese: Organisatie: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, in samenw. met: Nederlandse Orthopaedische Vereniging ...... ISBN 90-6910-169-6 Trefw. Heupprothese

© Copyright Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

INHOUDSOPGAVE

VOORBEREIDINGSWERKGROEP ................................................................. 1 KWALITEITSBEWAKING .............................................................................. 3 PRE-OPERATIEVE FASE.............................................................................. 7 PERI-OPERATIEVE FASE ........................................................................... 12 POST-OPERATIEVE FASE........................................................................... 20 KOSTEN-EFFECTIVITEIT ........................................................................... 24

Voorbereidingswerkgroep

VOORBEREIDINGSWERKGROEP

-

Prof. dr. A.J. van der Linden, orthopedisch chirurg, voorzitter, Academisch Ziekenhuis, Maastricht. Prof. dr. J.W.J. Bijlsma, reumatoloog, Academisch Ziekenhuis, Utrecht. Mw. M.P.J. Bloembergen, anesthesist, Holy Ziekenhuis, Vlaardingen. Dr. A.G.M. Buiting, medisch microbioloog, Streeklaboratorium v.d. Volksgezondheid, Tilburg. Dr. H.J. Dinant, Jan van Bremeninstituut, Amsterdam. Dr. J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht. Mr. dr. L. Faro, jurist, Ortomed BV, Zwijndrecht. Dr. R. Geesink, orthopedisch chirurg, Academisch Ziekenhuis, Maastricht. C.P. van der Hart, orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Dr. L. Heijnen, revalidatiearts, De Trappenberg, Huizen. Prof. dr. ir. R. Huiskes, biomechanicus, Katholieke Universiteit, Nijmegen. Dr. P.J.Th.M. Jaspers, orthopedisch chirurg, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein. Mr. dr. J.G.M. Keet, orthopedisch chirurg, Ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle. Dr. J.A.M. Lemmens, radiodiagnost, Academisch Ziekenhuis St. Radboud, Nijmegen. Dr. A.J.G. Nollen, Sint Joseph Ziekenhuis, Veldhoven. Dr. E.L.F.B. Raaymakers, orthopedisch chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Prof. dr. T.J.J.H. Slooff, hoogleraar orthopedie, Radboud Universiteit, Nijmegen. Dr. B.A. Swierstra, orthopedisch chirurg, Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam. Prof. dr. T.B. Voorn, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Utrecht. Dr. A.B. van Vugt, chirurg, Academisch Ziekenhuis, Leiden. Dr. G.H.I.M. Walenkamp, orthopedisch chirurg, Academisch Ziekenhuis,

CBO, Herziening Consensus Totale Heupprothese, juli 1994

1

Voorbereidingswerkgroep

Maastricht.


1

INLEIDING Sinds tientallen jaren is het mogelijk om bij heupafwijkingen met een pijnlijke functiebeperking een totale heupplastiek te verrichten. De vervanging van het heupgewricht door een prothese is een onomkeerbare ingreep, waarbij natuurlijk weefsel wordt opgeofferd voor lichaamsvreemd materiaal. Als er geen complicaties optreden kan de patiënt weer zonder pijn functioneren. Het is evident dat dit een grote winst is. Ook een heupvervangende operatie is niet zonder risico's en kan aanleiding zijn tot ernstige complicaties, waarvan de behandeling moeilijk en soms teleurstellend is. De operatieindicatie moet dus met grote zorgvuldigheid gesteld worden. Naast de totale heupprothese wordt ook de kop-halsprothese toegepast, die niet geschikt is voor gebruik bij gewrichtsafwijkingen, maar uitsluitend toepassing vindt bij patiënten met een mediale collumfractuur en beperkte levensverwachtingen.


1

KWALITEITSBEWAKING 1.

In aansluiting op toekomstige Europese regelgeving betreffende postmarketing surveillance van gewrichtsimplantaten, dient er op landelijk niveau een registratie van gewrichtimplantaten te functioneren. Op 14 juni 1993 werd te Brussel Richtlijn 93/42 door de Raad van de Europese Gemeenschappen vastgesteld. Het betreft hier een maatregel voor medische hulpmiddelen welke genomen wordt in het kader van de totstandkoming van de interne markt. De richtlijn dient in de LidStaten vanaf 1 januari 1995 te worden toegepast. Voor een tijdvak van vijf jaar na vaststelling van de richtlijn (14 juni 1993) staan de Lid-Staten het in de handel brengen en het in gebruik nemen toe van hulpmiddelen die voldoen aan de voorschriften welke op 31 december 1994 op het betreffende grondgebied van toepassing zijn (de zogenaamde "transitional periode"). Eén van de consequenties van invoering van deze richtlijn in de Nederlandse wetgeving is, dat elk medisch hulpmiddel (dus ook de totale heupprothese) na 14 juni 1998 voorzien moet zijn van een CE-merk (Conformité Européennes). Dit CE-merk verkrijgt de fabrikant als hij aangetoond heeft dat zijn hulpmiddel in overeenstemming is met de zogenaamde "Essentiële Eisen" welke zijn opgenomen in de richtlijn. Het bewijs hieromtrent kan de fabrikant leveren door aan te tonen dat zijn produkt voldoet aan de voor zijn produkt geldende Europese normen.Na 1998 zal er dus een einde gekomen zijn aan de situatie dat in Nederland elk gewrichtsimplantaat praktisch zonder enige vorm van overheidscontrole vrij op de markt te introduceren is. Teneinde één van de belangrijkste doelstellingen van de richtlijn (het bieden van "hoog beschermingsniveau" aan patiënten, gebruikers en derden) te verwezenlijken, is in de richtlijn de volgende bepaling (art. 10 lid 1) opgenomen over incidenten die zich voordoen na het in de handel brengen van hulpmiddelen: "de Lid-Staten treffen de nodige maatregelen om de gegevens die overeenkomstig de bepalingen van deze richtlijn te hunner kennis zijn gebracht en die betrekking hebben op de hierna omschreven incidenten in verband met een hulpmiddel van klasse I, IIa, IIb of III, op een gecentraliseerde wijze te registreren en te evalueren". Hiermee wordt dus de eerste stap gezet op weg naar een "post marketing surveillance systeem". De bepaling betekent dat de overheid fabrikanten, maar ook artsen of medische instellingen (art. 10 lid 2) de verplichting kan opleggen incidenten met hulpmiddelen ter kennis van de bevoegde autoriteiten te brengen. In mei 1993 verschenen nadere "Guidelines on a medical device vigilance system". In de richtlijnen wordt een model geschetst van een vigilantiesysteem


1

Kwaliteitsbewaking

waarin de overheid, de producent, gezondheidsinstellingen en zorgverleners de voornaamste participanten zijn. Met name is de coöperaties van de twee laatsten van vitaal belang voor een effectief vigilantiesysteem. Om aan de bepalingen van de toekomstige wetgeving te kunnen voldoen zal er dus ook wat betreft de heupprothesen een vigilantiesysteem opgezet moeten worden. Daartoe werd reeds in februari 1992 in samenwerking met de SIG Zorginformatie het initiatief genomen en werd gestart met de ontwikkeling van de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI). Vanaf 1 januari 1994 is deze LROI operationeel, dat wil zeggen dat alle faciliteiten beschikbaar zijn in de praktijken van orthopedisch chirurgen om de LROI-gegevens vast te leggen. De doelstellingen van de LROI luiden als volgt: -

goed geordende en goed toegankelijke informatie te verschaffen aan orthopedische chirurgen over de op de Nederlandse markt verkrijgbare heup- en knie-implantaten, de implantatietechnieken alsmede ervaringsindicaties;

-

de traceerbaarheid van geïmplanteerde prothesen in geval van gevaarmelding mogelijk te maken;

-

informatie te verschaffen met betrekking tot nieuwe ontwikkelingen in de toepassing van implantaten en de effecten daarvan op de gezondheidszorg;

-

de basis te vormen voor verdere wetenschappelijk onderzoek naar de gedragingen van bepaalde prothesen.

Een voldoende draagvlak voor de vigilantiesysteem zal gevonden worden wanneer de beroepsgroep als geheel de doelstellingen van dit vigilantiesysteem ondersteunt. Conditio sine qua non voor het bereiken van deze doelstellingen is bovendien participatie van alle in Nederland gevestigde en actief de praktijk uitoefenende orthopedisch chirurgen. De Stichting Landelijke Registratie Orthopedisch Implantaten draagt tezamen met het bestuur van de Nederlandse Orthopedische Vereniging hiervoor de verantwoordelijkheid. Het gebruikmaken in de dagelijkse praktijk van de uitkomsten van het vigilantiesysteem door de orthopedisch chirurg zal een belangrijke bijdrage leveren aan de bevordering van de kwaliteit van het medisch handelen. Dit systeem vormt dan ook een wezenlijk onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep. Toetsing van deelname alsmede toetsing van de vraag of het medisch handelen in overeenstemming met de resultaten van het systeem plaatsvindt, dient bij de visitatie van de orthopedisch chirurg aan bod te komen.


2

Kwaliteitsbewaking

2.

Iedere commercieel verkrijgbare prothese dient eventueel op aanvraag geleverd te worden met argumentatie en documentatie betreffende de grondslagen van het ontwerp, de maatvoering, de gebruikte materialen en de fixatietechniek. Tevens dient documentatie betreffende zowel klinische resultaten als laboratoriumtesten beschikbaar te zijn omtrent de biomechanische zowel als biologische aspecten van het betreffende onderwerpen. Er is een grote diversiteit aan prothesetypen volgens zowel gecementeerde als cementloze fixatietechnieken. Bij de gecementeerde prothese moet men zich realiseren dat fabrikanten slechts componenten leveren en dat uiteindelijk de constructie in samenhang met het botcement door de orthopaedisch chirurg wordt gemaakt. Ook bij de cementloze fixatietechniek is de chirurgische techniek van essentieel belang voor het welslagen van de operatie. Het is daarom van groot belang dat de leveranciers kunnen beargumenteren en documenteren wat de grondslagen zijn van een bepaald type prothese wat betreft ontwerp en materiaalkeuze. Tevens dienst duidelijk te zijn welke positionering en maatkeuze wordt nagestreefd met het bijbehorende instrumentarium. Ook moet bekend zijn aan welke normen de materialen en fabricageprocessen moeten voldoen. Aspecten van het ontwerp die een belangrijke rol spelen zijn: -

articulatiematerialen en kopgrootte i.v.m. wrijving en slijtage;

-

dikteverloop (flexibiliteit en lengte van de steel);

-

oppervlakte structuur en eventuele coating;

-

beoogde dikte van een cementmantel;

-

ontwerp van de cuprand, nek en femurkop i.v.m. impingement;

-

dikte van poly-ethyleen (flexibiliteit van de acetabulumcomponent);

-

eventueel metal backing;

-

beoogde positionering ten opzichte van het femur;

-

maatvoering;

-

schouder-calcar contact;

-

functie van eventuele kraag;

-

beoogde krachtdoorleidings-mechanisme.

Bij cementloze heupprothesen voorzien van een coating voor botingroei zijn voorts van belang: -

aard en samenstelling van de coating;


2

Kwaliteitsbewaking

-

plaats en lengte van de coating op de prothese.

Factoren die volgens huidige literatuurgegevens een negatieve invloed hebben op de levensduur van een heupprothese zijn onder meer het gebruik van titanium als articulatiemateriaal voor de femurkopcomponent tegenover poly-ethyleen, en het gebruik van een metal backing op een gecementeerde acetabulumprothese. Voorts heeft het gebruik van een 32 mm kopdiameter een wat grotere poly-ethyleen slijtage tot gevolg in vergelijking met kleinere kopdiameters als 28 of 26 mm. Daar staat tegenover dat de inherente luxatiestabiliteit van een 32 mm kopcomponent wat beter lijkt te zijn. Er bestaat een toenemende neiging bij fabrikanten om te streven naar voortgaande modulariteit van prothesecomponenten. Dit vereenvoudigt de maatvoering en beperkt het aantal noodzakelijke fabricage-onderdelen. Wat betreft het femorale component is een modulaire kop een geaccepteerd principe. Ook bij een acetabulumcomponent, met name de cementloze typen, is een aparte insert gangbaar. Er is evenwel een inherent risico op corrosie of andersoortige materiaalbeschadiging (bv. poly-ethyleen slijtage tussen insert en metal-backing) tussen deze verschillende onderdelen door microbeweeglijkheid en verschil in materiaalsamenstelling. Totdat meer bekend is over deze materiaal-interacties dient men zeer terughoudend te zijn met multi-modulariteit.


2

PRE-OPERATIEVE FASE 3.

In de huisartspraktijk kan de diagnose coxartrose gesteld worden op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek; zo nodig kan de diagnose worden bevestigd met behulp van röntgenonderzoek. De diagnose coxartrose in de huisartspraktijk kan over het algemeen worden gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek: -

pijn, gelokaliseerd in heup, lies, bil, bovenbeen en knie;

-

startstijfheid, vaak kortdurend;

-

looppatroon (manken, gang van Trendelenburg, bekkenscheefstand of beenverkorting);

-

heupbewegingen, flexie, endorotatie (vaak eerst beperkt), exorotatie, adductie en abductie.

Bij twijfel over de diagnose kan röntgenonderzoek worden aangevraagd. 4.

Het moment om een patiënt met coxartrose naar de orthopedisch chirurg te verwijzen wordt bepaald door de toenemende pijn en functievermindering. De indicatie om te verwijzen wordt gesteld op grond van de volgende parameters in volgorde van belangrijkheid: pijn - functie van het gewricht - problemen bij en beperkingen wat betreft ADLactiviteiten. Uiteraard speelt het oordeel van de patiënt hierbij een grote rol maar ook dat van de huisarts en de fysiotherapeut. Als meer objectieve criteria kunnen nog worden genoemd: - onvoldoende of geen reacties van pijn en functie van het gewricht op conservatieve therapie; - bekkenscheefstand of beenverkorting.

5.

De indicatie tot het verrichten van een totale heupprothese bij niet-traumatische aandoeningen wordt, nadat de conservatieve mogelijkheden zijn uitgeput, in volgorde van belangrijkheid gesteld op grond van de volgende parameter: pijn, functie van het gewricht en ADL-activiteiten, röntgenbeeld en levensverwachting. Kandidaten voor een totale heupprothese zijn patiënten die ondanks adequate conservatieve behandeling door pijn en verstijving van heupgewricht zodanig ernstig gehandicapt zijn dat zij hierdoor niet goed meer kunnen functioneren en afhankelijk worden. De pijn, loopafstand, beperkingen in de ADL-activiteiten, evenals het gebruik van hulpmiddelen als krukken of een rolstoel, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en het röntgenbeeld zijn de belangrijkste


5

Pre-operatieve fase

parameters bij het bepalen van de indicatie tot operatie. Tevens dient de toestand van de belendende gewrichten, het beroep en de wens van de patiënt bij de indicatiestelling te worden betrokken. Pijn is het belangrijkste symptoom bij de indicatiestelling. Aanvankelijk is er alleen startpijn, later ook continue pijn zowel overdag als 's nachts. Pijn en beperkingen in de ADL-activiteiten kunnen geobjectiveerd worden met behulp van een heupscore zoals de Harris-hipscore. In de toekomst zal toenemend gebruik worden gemaakt van de gestandaardiseerde classificatie van SICOT, AAOS en Hip Society. In verband met de loslatingsproblematiek van heupprotheses wordt over het algemeen een ondergrens in leeftijd van 55 jaar aangehouden. Blijkens grote populatiestudies (Malchau en Herberts Acta Orthopaedica Scandinavica 1993) zijn de resultaten van totale heupvervanging onder de leeftijd van 55 jaar universeel slecht, ongeacht de gevolgde methode van implantaatfixatie. Niettemin kan bij jongere patiënten de levensverwachting zo laag zijn of het ziektebeeld zo ernstig dat een leeftijdsgrens van 55 jaar niet meer hoeft te gelden. Dit kan het geval zijn bij patiënten met reumatoïde arthritis en met hemofilie. Bij jongere patiënten zal men moeten overwegen of zij voor een corrigerende osteotomie of eventueel een heuparthrodese in aanmerking komen. Na een osteotomie in een niet al te ver gevorderd stadium van coxartrose heeft de patiënt vaak jaren relatief weinig klachten. Het tijdstip voor een eerste totale-heupprotheseimplantatie kan hiermee naar de toekomst worden verschoven. Een heuparthrodese wordt zelden meer uitgevoerd hoewel een unilaterale coxartrose op jonge leeftijd in samenhang met ernstige spierbeschadiging nog steeds een goede indicatie hiertoe vormt. Een bovengrens voor de leeftijd voor heupprothese-implantatie bestaat er eigenlijk niet. Het klinisch beeld, de vitaliteit, de levensverwachting en vooral ook de wens van de patiënt geven hierbij de doorslag. Bij demente patiënten zij men zeer terughoudend omdat er bij hen niet gerekend kan worden op voldoende coöperatie en motivatie voor het revalidatieprogramma. Bovendien is de frequentie van complicaties (o.a. luxatie) bij deze categorie patiënten zeer hoog. 6.

Het gebruik van een gecementeerde kophalsprothese kan verantwoord zijn bij patiënten met een mediale collumfractuur op hoge leeftijd.


6

Pre-operatieve fase

Bij een deel van de oudere patiënten met een mediale collumfractuur is een primair endoprothetische vervanging geïndiceerd. Op zeer hoge leeftijd, te denken valt aan leeftijd voorbij de 80 jaar, in samenhang met een beperkte levensverwachting op basis van matige algemene conditie en beperkte mobiliteit kan het verantwoord zijn een kophalsprothese te plaatsen. Bij patiënten met een betere prognose moet bij endoprotheseplaatsing een totale heupprothese in overweging worden genomen. De patiënt kan met een kophalsprothese direct vol belast gemobiliseerd worden. Het verdient aanbeveling te kiezen voor een gecementeerde fixatie van de steel, waarbij voor de cementeringstechniek dezelfde kwaliteitsnormen gelden als voor een gecementeerde totale heupprothese. Voorts verdient het aanbeveling te kiezen voor een modulaire kophalsprothese in die zin, dat zo nodig conversie mogelijk is naar een totale heupprothese door afnemen van het kopgedeelte en vervangen door overeenkomstige acetabulumcomponent met bijbehorende kop. 7.

Het gebruik van een cementloze totale heupprothese lijkt gezien de te verwachten resultaten van de gecementeerde prothese vooralsnog niet verantwoord bij oudere patiënten met een meer beperkte levensduur. De resultaten van de gecementeerde totale heupprothese op gevorderde leeftijd zijn uitstekend. Sinds de introductie van verbeterde cementeringstechnieken zijn de resultaten van een gecementeerde totale heupprothese op een dermate hoog niveau gekomen dat bij patiënten voorbij de leeftijd van 70 jaar praktisch gezien van een permanente oplossing kan worden gesproken. Naarmate totale heupimplantatie op jonger leeftijd plaatsvindt is er een toenemende verkorting in levensduur van een dergelijke heupprothese te verwachten. Bij mannelijke patiënten beneden de leeftijd van 65 jaar zijn de resultaten van een gecementeerde totale heupprothese beduidend slechter. Tot op heden is er nog geen sluitend bewijs dat cementloze prothesen in deze leeftijdscategorie op lange termijn beter functioneren dan gecementeerde prothesen. Niettemin wijzen extrapolaties van middellange termijnresultaten van enkele typen cementloze heupprothesen wel in deze richting. Daarbij zijn enkele concepten van biologische implantaatfixatie veelbelovend wat betreft interface-sterkte en levensduur, ook bij hoge belasting. Op zich zelf vormt osteoporose op hoge leeftijd geen belemmering voor biologische ingroei van cementloze heupprothesen, anderzijds is door de aard van inbrengen van deze protheses waarbij een pressfit implantatie onder spanning


6

Pre-operatieve fase

wordt nagestreefd, de kans op complicaties in osteoporotisch bot aanzienlijk hoger in de vorm van fissuren of fracturen. Om deze redenen dient de toepassing van cementloze primaire totale heupprothesen vooralsnog beperkt te blijven tot patiënten beneden de leeftijd van 65 jaar. 8.

Het is wenselijk fysiotherapeutische begeleiding zo mogelijk pre-operatief te starten en zeker postoperatief te continueren. Verder verdient het de aanbeveling de patiënt geschreven instructies mee te geven. Er dient zoveel mogelijk naar te worden gestreefd de patiënt pre-operatief in staat te stellen zich die oefeningen eigen te maken die ook postoperatief geïnstrueerd zullen worden. Met name het leren lopen met twee krukken verdient bij een aantal patiënten aandacht. De postoperatieve fysiotherapeutische behandeling is afhankelijk van een aantal medische uitgangspunten, zoals de duur van de bedrust en het moment waarop en de mate waarin de prothese belast mag worden. Deze uitgangspunten worden weer bepaald door de gebruikte operatietechniek, het type prothese en het beloop van de operatie. Omdat deze laatste factoren in diverse klinieken verschillen is het niet mogelijk een algemeen geldende richtlijn te formuleren. Per kliniek zullen afspraken gemaakt moeten worden tussen de orthopedisch chirurgen en de fysiotherapeuten. In de geschreven instructies, in de vorm van een brochure, wordt nog eens gewezen op de aard van de operatie en worden een aantal eenvoudige oefeningen beschreven zoals deze in overleg met de fysiotherapeut door de patiënt zelf gedaan kunnen worden. Verder wordt gewezen op de risico's die men vooral de eerste maanden loopt bij het maken van bepaalde bewegingen en het innemen van bepaalde houdingen.

9.

Bij een patiënt met reumatoïde artritis dient pre-operatief een zijdelingse cervicale röntgenopname van de wervelkolom in flexie en extensie gemaakt te worden in verband met atlanto-axiale subluxatie Atlanto-axiale (sub)luxatie komt bij ernstige reumatoïde artritis in meer dan 25% van de gevallen voor. Bij anteflexie van de nek neemt de afstand tussen de dens van C2 en de achterzijde van de atlasboog toe. Een toename van meer dan 4 mm beschouwt men als pathologisch. Dit kan aanleiding geven tot myelumcompressie en in ernstige gevallen tot een


6

Pre-operatieve fase

acute hoge cervicale dwarslaesie. In lichte gevallen zijn er nauwelijks klachten, behoudens soms occipitale uitstralende pijn. Neurologische symptomen als mictiestoornissen, pyramidale verschijnselen en medullaire automatismen (pijnlijke, onwillekeurig optredende, schokkende bewegingen in de extremiteiten) maakt chirurgische interventie in deze gevallen geïndiceerd. Naast de atlanto-axiale (sub)luxatie kan ook destructie van de dens voorkomen, terwijl in een aantal gevallen craniaalwaartse verplaatsing van de dens wordt gezien soms met druk op het ruggemerg in het foramen magnum. Pré-operatief röntgenonderzoek van dit gebied is gewenst om tijdens manipulatie (intubatie, etc.) en na operatie neurologische risico's te vermijden. Het is zelfs geïndiceerd patiënten met atlanto-axiale subluxatie uit voorzorg te voorzien van een cervicale collar, alvorens zij naar de operatiekamer gaan.


6

PERI-OPERATIEVE FASE 10.

Postoperatieve morbiditeit na plaatsing van totale heupprothese kan verminderd worden door toepassing van lumbale anesthesie in plaats van narcose. De meest voorkomende complicaties bij een totale heupprothese zijn: overmatig bloedverlies durante en post operationem en het optreden van trombo-embolische processen. Veel onderzoek is gedaan naar de mogelijke invloed van de soort anaesthesie op deze complicaties. De meeste onderzoeksresultaten wijzen erop dat tijdens epidurale en spinale anaesthesie het intraoperatieve bloedverlies geringer is dan tijdens algehele narcose. Dit wordt toegeschreven aan een afname van de centraal veneuze druk, alhoewel de lagere arteriële druk bij regionale anaesthesie ongetwijfeld mede verantwoordelijk kan worden gesteld. Diep veneuze trombose en longembolieën komen minder vaak voor bij regionale anaesthesie dan bij algehele narcose als gevolg van toename van de bloed-flow in de extremiteiten, verhoogde fibrinolytische aktiviteit en remming van trombocytenaggregatie. Hoe groot dit voordeel is bij gelijktijdige toepassing van tromboseprofylaxe is een onderwerp van verdere studie. Vooralsnog lijken er voldoende argumenten aanwezig om de voorkeur te geven aan regionale anaesthesie.

11.

Het is aan te bevelen alle patiënten die een totale heuparthroplastiek ondergaan gedurende maximaal 48 uur een catheter à demeure (CAD) te geven. Ongeacht de anesthesie-techniek is urineretentie, met de gevolgen hiervan, een frequent voorkomende complicatie na totale heuparthroplastiek. Het gebruik van een CAD blijkt gedurende 48 uur het risico van een belangrijke bacteriurie niet te vergroten. Hierna neemt de kans op urineweginfectie toe. Gezien het ongemak van catheterisatie, zowel voor patiënt als voor verpleging, is een verblijfscatheter voor maximaal 48 uur dan ook aan de te bevelen.

12.

In operatiekamers waar infectiegevoelige ingrepen (met name implantatie van prothesen) worden uitgevoerd, dient te worden gestreefd naar de installatie van een luchtbehandelingsinstallatie die een zeer laag kiemgetal in de lucht kan doen bereiken. Ter hoogte van het operatiegebied zou in de lucht tijdens het opereren het aantal van 10 kolonievormende eenheden (KVE) per kubieke meter niet mogen worden overschreden. De incidentie van postoperatieve infecties wordt beïnvloed door een groot aantal factoren, deels


9

Peri-operatieve fase

patiënt-afhankelijk, deels bepaald door factoren buiten de patiënt. De belangrijkste oorzaak voor het optreden van wondinfecties is de contaminatie van de wond tijdens de operatie. Bij operaties waarbij een groot corpus alienum geplaatst wordt, zoals een prothese, treedt bij een geringer aantal bacteriën een infectie op dan wanneer niets geïmplanteerd wordt. Het overgrote deel van de bacteriën dat een diepe wondinfectie veroorzaakt bij orthopedische ingrepen bereikt de wond via de lucht: 30% direct en 70% indirect via aërogene besmetting van instrumentarium en handschoenen. Vrijwel alle bacteriën worden in de lucht gebracht doordat personen huidschilfers waarop de bacteriën gefixeerd zijn, in de OK-lucht strooien. De hoeveelheid gestrooide huidschilfers is onder meer afhankelijk van het aantal personen op de OK en hun lichamelijke activiteit. Preventieve maatregelen zijn altijd onderdeel van een complex geheel. Contaminatie verminderen betekent tijdens de operaties daarom dan ook allereerst een strenge discipline: zo weinig mogelijk personen op de OK, spaarzaam pratend, weinig rondlopend, en goed gekleed (inclusief muts en masker). Bacteriedragende partikels tegenhouden aan de bron betekent dat bij de OK-kleding van belang is dat er goed afsluitende manchetten en kragen zijn, en dat de kleding vervaardigd is van stof met een porie-grootte kleiner dan de bacteriehoudende partikels groot zijn (4-20 µm). Bacteriën die ondanks alle maatregelen en discipline toch in de OK-lucht belanden moeten zo snel mogelijk van de strooiende medewerkers naar de afzuigroosters van de luchtbehandelingsinstallatie worden afgevoerd, zonder de kans te krijgen zich met de OK-lucht te vermengen en in de wond te komen. Met een OK-lucht die ter hoogte van het operatiegebied 3

niet meer dan 10 KVE/m bevat ("ultra-clean-air") kan 50% reductie van de diepe protheseinfecties worden bereikt (NHS-Lidwell studie) ten opzichte van een conventioneel behandelsysteem. Het effect van de verbetering van luchtbehandeling wordt blijkens meerdere studies versterkt door andere profylactische maatregelen, zoals impermeabele operatiekleding en gebruik van afzuiging van lucht vanonder de kleding ("body-exhaust suits"). Luchtbehandelingsinstallaties op de OK kunnen schone lucht rondom het operatiegebied handhaven doordat de inkomende lucht in neerwaartse en centrifugale richting de vuilere lucht verdringt en wegvoert, weg van de operatietafel. Deze neerwaartse luchtstroom ("downflow") moet zoveel mogelijk parallel ("laminair airflow") zijn waardoor deze zich zo min mogelijk vermengt met de vuile lucht. Veel luchtinstallaties zijn niet krachtig genoeg om de opstijgende convectiewarmte en lucht-turbulenties in de OK te kunnen overwinnen, doordat het via het


10


plafond ingeblazen luchtvolume per tijdseenheid onvoldoende is. Installaties die een horizontaal gerichte laminaire flow leveren zijn om eenzelfde reden duidelijk minder effectief in de luchtverdringing van verticale laminaire flowinstallaties. Goede luchtbehandelingsinstallaties verplaatsen dus veel lucht en met relatief grote snelheid (25-45 cm/sec aan het plafond). Om die benodigde luchtsnelheden en -volumina te kunnen hanteren zijn deze installaties duurder, maar ze besparen op kosten voor infectiebehandeling, voorkomen invaliditeit en eventueel is toevoeging van antibioticum in het botcement niet meer nodig (zie stelling 13). In het advies over preventie voor ziekenhuisinfecties komt ook de Gezondheidsraad tot de conclusie dat op orthopedische OK's het gebruik van "laminair flow" installaties gewenst is. Het is noodzakelijk dat aan de vele bouweisen die aan nieuwe of te verbouwen ziekenhuizen worden gesteld, een norm wordt toegevoegd over de bacteriologische reinheid van de OK-lucht. 3

Bij infectiegevoelige ingrepen (zoals protheseplaatsing) moet die zijn: ten hoogste 10 KVE/m . 13.

Bij de primaire plaatsing van gewrichtsprothesen moet altijd systemisch profylactische antibiotica gegeven worden. Er zijn aanwijzingen dat antibioticum toevoegingen aan botcement een goede profylactische bescherming kan geven voor diepe prothese-infectie. In het geheel van te nemen preventieve maatregelen tegen infectie, zoals ook genoemd in stelling 12, kunnen antibiotica de weerstand van patiënt (patiëntfactor) tegen de peroperatieve contaminatie verhogen. Het geven van profylactische antibiotica peri-operatief is geïndiceerd bij verhoogd risico voor infecties, of als een operatie een laag infectiepercentage heeft, maar het gevolg van een wondinfectie zeer ernstige consequenties heeft. Systematische antibiotica zijn in vele studies zeer effectief gebleken. Een langer doseringsschema dan 24 uur is niet nodig. Er is echter in de orthopedie onvoldoende bewijs dat een éénmalige dosis voldoende effectief is. De eerste dosis moet tijdens de inleiding van de anaesthesie gegeven worden om een voldoende hoge weefselconcentratie te bereiken tijdens de ingreep. Duurt de operatie langer dan 2-3 uur dan zou na ongeveer 2 uur een extra injectie gegeven kunnen worden. Bloedleegte (b.v. bij knieprotheseplaatsing) mag niet eerder worden opgeblazen dan 10 minuten na het geven van de antibiotica. Toevoeging van antibiotica aan botcement geeft een antibiotische bescherming vanuit het botcement naar de prothese en naar de botcement-interface. Dit is juist het gebied waar bacteriën zich willen hechten, en het gebruik van antibioticum-houdend cement kan hier de diepe


10


contaminatie bestrijden. Deze bescherming is niet alleen effectief tegen peroperatieve diepe wondcontaminatie, maar ook tegen hematogene infecties gedurende de eerste 6 postoperatieve weken. Juist in die eerste postoperatieve weken staan patiënten frequent bloot aan een verhoogde kans op hematogene besmetting van de prothesen (urineweginfecties, pneumonie, decubitus, i.v.-lijnen). Ook bij langdurige follow-up is het profylactisch effect bewezen, maar om oppervlakkige wondinfecties (buiten het bereik van de lokaal gediffundeerde antibiotica) te voorkomen kan het beschermend effect van perioperatief gegeven systemische profylaxe niet gemist worden. Overigens is antibioticum-houdend botcement steeds geïndiceerd indien bij revisies gecementeerde prothesen worden gebruikt. Indien gebruik wordt gemaakt van een ultra-clean-airsysteem en van systemisch gegeven profylactische antibiotica, dan heeft bij de primaire heupprothese-plaatsing antibioticumhoudend botcement geen aantoonbare meerwaarde meer. Indien gekozen zou kunnen worden voor gebruik van ultra-clean air òf gebruik van antibioticum-houdend botcement dan heeft ultraclean air de voorkeur: het is beter geen bacteriën in de wond te laten komen dan ze met antibiotica te moeten bestrijden. Antibiotica lopen steeds achter de feiten van resistentievorming aan. Voor de keuze van het systemisch te geven antibioticum bij systemische profylaxe late men zich leiden door de verwekkers zoals in grotere series bekend zijn, en door de resistentie patronen in eigen ziekenhuis. Het meest frequent wordt een infectie veroorzaakt door S.epidermidis en S.aureus, maar ook Gram-negatieve bacteriën en anaëroben zijn niet zeldzaam. Een goede keuze kan zijn een 1e of 2e generatie cefalosporine of amoxicilline-clavulaanzuur. De keuze van het antibioticum in het botcement wordt primair bepaald door de farmacokinetische eigenschappen van het cement-antibioticum mengsel. Er dient een uitgebreide documentatie over goede afgifte voorhanden te zijn, daar gebleken is dat niet alle antibiotica in effectieve concentratie uit het cement worden afgestaan. Daarnaast zal de keuze zich richten op een breedspectrum antibioticum. Gentamicine wordt veel gebruikt omdat het een breedspectrum antibioticum is, hittestabiel (nodig tijdens exotherme uitharding van de meeste cementsoorten) en bactericide voor de meest frequent voorkomende verwekkers van infecties. 14.

Hematogene infecties bij patiënten met een gewrichtsprothesen dient men te voorkomen door: -

preventie en vroegtijdige behandeling van infecties elders in het lichaam, met name


10


aan dezelfde extremiteit; -

profylactische antibioticatoediening bij ingrepen elders in het lichaam die een grote kans geven op bacteriëmie.

Een hematogene infectie van de prothese ontstaat via een bacteriëmie vanuit een focus elders in het lichaam. Hematogene infecties zijn beschreven vanuit de urinewegen, de huid, en de mond/keelholte. Het grootste risico treedt op bij infecties gelokaliseerd aan dezelfde extremiteit (teeninfectie, ulcus cruris) en binnen de groep patiënten met verminderde weerstand zoals reumapatiënten. Het voorkomen van dergelijke infecties is vanzelfsprekend de beste bescherming die kan worden geboden. Daarnaast kan hematogene versleping van micro-organismen worden voorkomen door een prompte behandeling, op geleide van kweek en antibiogram, van eenmaal opgetreden infecties. Hierbij zijn ook bedoeld in andere situaties weinig indrukwekkende banale infecties zoals furunculose, urineweginfecties en infecties van de bovenste luchtwegen. De incidentie van infecties na ingrepen in niet-geinfecteerde gebieden (cariësbehandeling) is zeer laag en profylaxe is alleen geindiceerd op individuele basis. Bij ingrepen of manipulatie in geinfecteerde gebieden is het risico op bacteriëmie door met name stafylokokken groter en is profylaxe gerechtvaardigd. De combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur (Augmentin) is effektief tegen S. aureus, tegen veel anaërobe en een deel van de Gram-negatieve micro-organismen. Bovengenoemde combinatie sluit bovendien goed aan bij de landelijke richtlijnen endocarditisprofylaxe. Bij ßlactam overgevoeligheid is clindamycine een op S. aureus gericht alternatief. 15.

Bij het plaatsen van gecementeerde heupprothesen moet in ieder geval gebruik gemaakt worden van een plug ter afsluiting van het femur distaal van de prothese. Het proximale deel van het femur dient zorgvuldig te worden schoongespoeld en gedroogd direct voorafgaande aan het retrograad cementeren met een cementspuit.

16.

Uit laboratoriumonderzoek is naar voren gekomen dat vacuümmengen en onder druk inbrengen van cement een nuttige aanvulling op de reeds bestaande cementeertechniek zou kunnen zijn.


10


De moderne cementeertechnieken hebben een dramatische verbetering van de 10-jaars overleving van gecementeerde implantaten te zien gegeven. In vitro studies en sterkteonderzoek maken aannemelijk dat bij bepaalde laag of matig visceuze cementsoorten vacuümmengen een verbetering geeft van de breeksterkte en vooral van de vermoeidheidsterkte van dit cement. Dit is het gevolg van het verdwijnen van grote luchtinsluitsels. Uitsluitend kleine luchtbelletjes blijven nog in het cement bestaan. De grotere luchtinsluitels die bij de normale cementeertechnieken ontstaan kunnen leiden tot een breuk in de cementmantel met het door Huiskes beschreven cumulatieve 'damage' scenario als gevolg. Het onder druk inbrengen van cement wordt gedaan om een tweetal redenen: -

Er treedt een betere botpenetratie op. Men dient er overigens voor te waken te laag visceus cement met een te hoge druk in te brengen, omdat dan de penetratie van het cement te ver gaat; mede daardoor en door de polymerisatietemperatuur en mogelijk ook door een overmaat monomeer kan dan een teveel aan botnecrose ontstaan.

-

Cementpressurizing leidt ook tot het voorkomen van verdringen van cement door de arteriële bloeddruk. Doordat met name bij gebruik van de lagere visceuze cementen het cement door arterieel bloed kan worden verdrongen, ontstaan daar defecten.

-

Als men wil vacuümmengen en pressurizen dient men zorgvuldig de cementsoort te kiezen evenals de vacuumtechniek. Men dient ook het cement op het juiste moment na het mengen in te brengen en gedurende een omschreven tijd de juiste druk aan te bieden. Deze deels nog onduidelijke parameters dienen onderwerp van nader onderzoek te zijn.

17.

Afgezien van peri-operatieve tromboprofylactische maatregelen is na totale heupartroplastiek behandeling met orale anticoagulantia geïndiceerd gedurende 6 weken tot 3 maanden, afhankelijk van de bereikte mobilisatie. Hierbij dient gestreefd te worden naar een gemiddeld INR van 2,0-2,5. Tromboseprofylaxe bij totale heuparthroplastiek is een conditio sine qua non. Zonder preventieve maatregelen ontwikkelt zich bij meer dan de helft van de patiënten diepe veneuze trombose. Deze trombose is vaker dan bij andere operatiepatiënten gelokaliseerd in het bovenbeen en inde lies. In de postoperatieve fase zijn longembolieën de belangrijkste doodsoorzaak. Op langere termijn kan zich een chronische veneuze insufficintie ontwikkelen met uiteindelijk een ulcus cruris; huidlaesies vormen een septische bedreiging voor een heupprothese.


10


Geen van de thans beschikbare preventieve maatregelen (orale anticoagulantia, dextran, laagmoleculair heparine, regionale anesthesie, intermitterende pneumatische compressie) geeft een volledige bescherming tegen het ontstaan van diepe veneuze trombose. In het gunstigste geval treedt er een reductie van de trombosefrequentie op tot 15-20%. Bovendien blijkt dat een aantal maatregelen de trombogenese kan uitstellen tot na de tweede post-operatieve week, wanneer de meeste patiënten het ziekenhuis al weer verlaten hebben. Derhalve komen alle patiënten na totale heuparthroplastiek in aanmerking voor behandeling met orale anticoagulantia gedurende 6 weken of 3 maanden, afhankelijk van de bereikte mobilisatie. Hiermee kan al rondom de operatie worden begonnen. Bloedingscomplicaties dienen voorkomen te worden door laaggedoseerde orale anticoagulantia. Een INR (International Normalized Ratio) van 2,0-2,5, overeenkomend met een trombotest van 12-17% blijkt bij (de behandeling van) veneuze trombose voldoende. Intensievere antistolling vergroot de kans op complicaties en is niet meer geïndiceerd.


10

POST-OPERATIEVE FASE 18.

Het radiologisch vervolgonderzoek van een heupprothese dient gestandaardiseerd te geschieden. Teneinde een betrouwbaar beeld te krijgen van wat er in de loop der jaren met de prothese en het omringende bot gebeurt is het noodzakelijk om goed en vergelijkbaar röntgenonderzoek te verrichten. Het beste kan dit geschieden postoperatief (voor mobilisatie) en vervolgens (bij ongecompliceerd verloop) bij klachten of als daar speciale redenen voor zijn op vastgestelde tijdsafstanden. Bij een vaste positionering en belichting is de vergelijkbaarheid van de foto's beter en de controle op veranderingen van (bot)structuur en standveranderingen nauwkeuriger. De femora worden met de patellae omhoog gepositioneerd en de buisafstand blijft gelijk. De centrale straal wordt lager dan bij een normaal bekkenoverzicht geplaatst om zodoende zoveel mogelijk van de steel af te beelden. Met gestandaardiseerd onderzoek is tevens een automatische meting van verplaatsingen van prothese(delen) mogelijk. Door vergelijking in de tijd krijgen begrippen als 'bonestock' en 'wear' een hogere waarde.

19.

De aanvullende diagnostiek bij verdenking op loslating van een prothese bestaat uit scintigrafisch onderzoek en uit radiologisch vervolgonderzoek. Het radiologische en scintigrafische onderzoek op loslating van een prothese dient altijd als aanvulling op het klinische beeld en diagnostiek te geschieden. Beide beeldonderzoeken vullen elkaar aan en kennen geen vaste volgorde. Radiologisch onderzoek. Het radiologisch onderzoek van een heupprothese kan geen uitspraak doen over het falen van een prothese wel kunnen uit de geconstateerde verandering van het bot en de stand van de prothese gevolgtrekkingen worden gemaakt die de waarschijnlijkheid van de diagnose loslating mogelijk maken. Wanneer bij vergelijkbare opname een verandering van stand van prothese of prothesedelen is opgetreden dan betekent dit dat er sprake is van loslating van prothese-delen. Over secundaire verankering van de prothesedelen kan radiologisch geen uitspraak worden gedaan. Wanneer bij vergelijkbare opnames in de tijd een progressieve verbreding van de grensvlakken optreedt en wanneer deze verbreding ook nog gepaard gaat met endostale botnieuwvorming (neocorticalis) dan is de kans op loslating groot. Bij een onregelmatige


15

verbreding van de grensvlakken (scalloping) en bij ernstige osteolyse moet niet alleen aan loslating worden gedacht, maar ook aan een laaggradig infect. Aanvullende diagnostiek is hier op zijn plaats. Scintigrafisch onderzoek. Het scintigrafisch onderzoek met behulp van radioactief technetium difosfonaat levert, eerder dan het radiologisch onderzoek aanwijzingen voor botprocessen op met name als dat onderzoek als 3-fase scan wordt uitgevoerd. Of deze processen het gevolg zijn van septische of aseptische loslating is echter moeilijker te bepalen. Scintigrafisch onderzoek dient dus altijd in combinatie met radiologisch onderzoek te geschieden. 20.

Bij verdenking op loslating van een prothese is arthrografie het belangrijkste aanvullende onderzoek. Door de aanwezigheid van metaal, dat veel artefacten veroorzaakt, is een onderzoek met nieuwere (digitale) technieken zoals CT en MRI minder geschikt voor beoordeling van de prothese en zijn grensvlakken. Heuparthrografie aangevuld met subtractie geeft informatie, niet alleen over de grensvlakken maar ook over het pseudokapsel en eventuele aanwezigheid van bursae. Altijd dient van het geaspireerd gewrichtsvocht een kweek te worden ingezet. Indien geen materiaal wordt verkregen dient het gewricht te worden gespoeld en de opgezogen vloeistof te worden gekweekt.

21.

Een ieder die een totale heuparthroplastiek of kophalsprothese krijgt dient ter preventie van heterotope ossificatie, niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) te gebruiken. Heterotope ossificaties komen voor in een percentage variërend van 5 - 50 %. De patiënt klaagt postoperatief in een vroeg stadium over pijn, de wond is vaak enigszins gezwollen en röntgenologisch onderzoek toont de afwijking al drie weken na de operatie. Lokale symptomen maken de differentiatie met postoperatieve infectie soms moeilijk. Een duidelijke oorzaak is nog niet vastgesteld alhoewel er sterke aanwijzingen zijn voor een ontstekingsachtig proces in het periarticulaire weefsel. Sommige NSAID's, zoals indomethacine, hebben een preventieve werking bij het ontstaan van heterotope ossificaties.


15

Postoperatieve fase

22.

Een vijftal factoren vormen al of niet in combinatie de indicatie tot het verrichten van een revisie van een heupprothese. Deze factoren zijn in willekeurige volgorde: progressief botverlies, pijn, infectie (klinisch manifest of low grade), mechanische loslating (röntgenologisch vastgesteld door demarcatie en migratie van de prothese) en een standsafwijking van een op zichzelf goed gefixeerde prothesecomponent die luxatie of impingement tot gevolg kan hebben. Revisie chirurgie is vaak improvisatie chirurgie waarbij men frequent bottransplantaten moet aanbrengen. Om bottransplantaten goed te kunnen gebruiken is de aanwezigheid van een internof externe botbank noodzakelijk. Om durante operatione niet voldongen feiten te komen staan is het noodzakelijk een goed plan te maken waarbij diverse specifieke operatietechnieken bekend dienen te zijn en speciale instrumenten en implantaten aanwezig moeten zijn. Pre-operatief dient de aanwezigheid van een infect te worden uitgesloten bijvoorbeeld via een punctie of artrogram. Men raadt aan bij een infectie in principe beide gewrichtscomponenten te vervangen. De aanwezigheid van een low grade infect is overigens geen reden om altijd een revisie in twee tempi uit te voeren. Operatietechnieken die men moet beheersen om revisies goed te kunnen uitvoeren zijn; de trochanter-osteotomie, distale femur fenestratie, en de transossale techniek volgens Wagner. Acetabulaire c.q. femurale reconstructies met allograft transplantaties uit de botbank kunnen noodzakelijke aanvullingen zijn. De aanwezigheid van te cementeren c.q. ongecementeerde revisieprotheses is van belang. Moderne revisietechnieken zijn zeker noodzakelijk in klinieken waar veel revisies worden uitgevoerd of bij gecompliceerde situatie waarbij met name naast losse protheses ook fracturen bestaan. Voorbeelden van moderne revisietechnieken zijn: de Wagner-revisietechniek met transossale benadering waarbij gebruik gemaakt wordt van een ongecementeerde titaniumprothese en de impaction-grafting-techniek zowel acetabulair als femoraal volgens de klinieken van Exeter en Nijmegen.


17

KOSTEN-EFFECTIVITEIT 23.

De baten van een totale heupprothese zijn, ook vanuit financieel economisch standpunt, het veelvoudige van de kosten. Uit een onderzoek bij een aantal patiënten dat een totale heupprothese heeft ondergaan kon de conclusie getrokken worden dat een totale heupprothese operatie een extramurale besparing oplevert van Fl. 14.000,- per jaar gedurende de eerste 5 jaar na de operatie. Dit vergeleken met de conservatieve behandeling bij dezelfde patiënten. Zelfs zonder rekening te houden met het welzijn van de patiënt is op louter economische gronden de vervanging op goede medische indicatie van een ziek heupgewricht door een totale heupprothese voor de gemeenschap een voordelige zaak, waarmee grote kosten buiten de intramurale gezondheidszorg vermeden kunnen worden.


17

CBO HERZIENING CONSENSUS TOTALE HEUPPROTHESE. ONDER AUSPICIëN VAN:

Recommend Documents