cataractchirurgie in België

STUDIES

Het kostenplaatje van

cataractchirurgie in België

Een publicatie van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Sint-Huibrechtsstraat 19 - 1150 Brussel T 02 778 92 11 - F 02 778 94 04 [email protected] — Redactie > Rudy Van Tielen Chantal Neirynck Coordinatie > Pascale Janssens Layout > Marinella Cecaloni Foto's > Reporters

www.mloz.be (©) Onafhankelijke Ziekenfondsen, November 2011 (Ondernemingsnummer 411 766 483)

Het kostenplaatje van

cataractchirurgie in België

D

Deze studie wil een beeld geven van het kostenplaatje van cataractchirurgie op basis van de beschikbare factureringsgegevens van patiënten die bij een van de zeven ziekenfondsen zijn aangesloten, die behoren tot de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (MLOZ).

Cataract is de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid over de hele wereld. Cataract is voornamelijk het gevolg van veroudering en komt vooral voor na de leeftijd van 60 jaar, maar soms ook bij jongere mensen. Zo lijden in België 6,2% van de mannen en 12,2% van de vrouwen aan deze ziekte (of hebben eraan geleden). Dit komt neer op 9,7% van de bevolking, ouder dan 65 jaar. Uit cijfers van 2009 blijkt dat 7,3 op 1000 vrouwen en 5,1 op 1000 mannen onder de MLOZ-leden per jaar een operatie ondergaan die verband houdt met deze aandoening. Dit gemiddelde stijgt klaarblijkelijk elk jaar. De gemiddelde leeftijd waarop mensen deze ingreep ondergaan, ligt rond 74,3 jaar voor de mannen en 72,5 voor de vrouwen. Deze operatie wordt trouwens tot op zeer hoge leeftijd uitgevoerd (> 85 jaar). We hebben geen regionale verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië vastgesteld wat cataractingrepen betreft. Zelfs na standaardisering van de leeftijd, het geslacht en de sociale status, stelt men in Brussel een incidentie vast die tweemaal hoger ligt dan in de andere gewesten. Een mogelijke verklaring zou kunnen liggen in de dichte concentratie van ziekenhuizen in Brussel, waardoor er meer patiënten worden aangetrokken die in de rand van de stad wonen. Chirurgische ingrepen voor cataract gebeuren ofwel tijdens een klassieke ziekenhuisopname, ofwel in dagchirurgie (ONE DAY). Sinds 2009 mag cataractchirurgie onder bepaalde voorwaarden in oogcentra buiten de ziekenhuissfeer of in oogheelkundige privécentra uitgevoerd worden. De laatste jaren is er op chirurgisch en medisch vlak veel vooruitgang geboekt, want de therapeutische aanpak en de ziekenhuisbehandeling van deze pathologie zijn zienderogen verbeterd. De huidige chirurgische technieken voor cataract zijn sneller en veiliger, wat uiterst belangrijk is voor de – meestal bejaarde - patiënten. 80% van deze ingrepen wordt uitgevoerd in niet-universitaire ziekenhuizen. Patiënten met lage inkomsten (RVV) gaan minder vaak naar universitaire ziekenhuizen dan de gegoede. Tussen 2006 en 2009 gebeurde 90% van de ziekenhuisopnames in de dagkliniek. Het gemiddelde ziekenhuisverblijf duurt 2 tot 5 dagen, maar de duur varieert van ziekenhuis tot ziekenhuis en hangt af van de bijzondere kenmerken van de patiënt. Over de geanalyseerde periode hebben we kunnen vaststellen dat 75% van de klassieke ziekenhuisopnames in een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer gebeurde, en dat de MLOZ-leden met de laagste inkomens (RVV) even vaak eenpersoonskamers bezetten als niet-RVV-patiënten. RVV-patiënten doen overigens vaker een beroep op een klassieke ziekenhuisopname dan op dagchirurgie.

Of je nu een RVV-statuut hebt of niet, dit heeft geen invloed op de technieken die de chirurgen gebruiken. Met andere woorden, we hebben geen verschillen opgemerkt tussen RVV- en niet-RVV-patiënten, wat de twee meest toegepaste chirurgische procedures betreft. We hebben een gelijkaardige vaststelling gedaan in verband met het type lens dat men plaatst tijdens een cataractingreep. 99% van de aangebrachte lenzen tussen 2006 en 2009 waren inderdaad plooilenzen en/of multifocale lenzen. De oude soorten intraoculaire lenzen uit polymethylmethacrylaat worden haast niet meer gebruikt (1%). Er zijn ook grote verschillen vastgesteld op het vlak van de anesthesie, maar gemiddeld komt een anesthesist tussen in 90% van de klassieke ziekenhuisopnames en in 75% van de dagopnames. De oogarts dient in 20% van de chirurgische dagopnames de anesthesie zelf toe, maar nooit tijdens klassieke ziekenhuisopnames. In 10% van de klassieke ziekenhuisopnames en in 5% van de ONE DAY-opnames, past men een "gemengde" anesthesie toe. Ook de prijsverschillen zijn beduidend: in 2009 bedroeg het totaalbedrag van de gemiddelde kostprijs voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) van een klassieke ziekenhuisopname 2182€ (mediaan: 1845€). Voor een dagopname, bedroeg de gemiddelde ZIV-kostprijs 1459€ (mediaan: 1410€). De ZIV-kosten voor mannen en vrouwen verschillen niet, wat het type ziekenhuisopname of welke de socio-economische status van de patiënt ook zijn. Aangezien een cataractingreep bij dezelfde persoon niet op dezelfde dag voor de twee ogen mag toegepast worden, hebben we vastgesteld dat, in 2009, de gemiddelde duur tussen de twee ingrepen voor dezelfde persoon 47 dagen bedroeg bij ONE DAY-opnames en 148 dagen bij klassieke ziekenhuisopnames. Jaar na jaar daalt dit gemiddelde voor ingrepen in dagchirurgie, maar stijgt het voor klassieke ziekenhuisopnames. Het remgeld bedraagt 44,3% van de bijdrage van de patiënt voor een dagopname (gemiddeld remgeld: 195€ en gemiddelde toeslag: 245€) en 38,2% voor een klassieke ziekenhuisopname (gemiddeld remgeld: 253€ en een gemiddelde toeslag van 406€). De geregistreerde toeslagen ten laste van de patiënt hangen hoofdzakelijk af van het ziekenhuis, van het type kamer dat de patiënt wenst, van de dokters en van het oogimplantaat (de lens). Het remgeld bestaat voor 95% en voor bijna 80% uit de veiligheids- en afleveringsmarges voor de implantaten, respectievelijk in de ONE DAY en de klassieke ziekenhuisopnames. De toeslagen ten laste van de patiënt bestaan voor respectievelijk 77% en 86% uit de medische honorariumtoeslagen (voor de uit de medische honorariumtoeslagen (voor de oogarts en de antesthesist), respectievelijk voor de ONE DAY- en klassieke ziekenhuisopnames. Voor ONE DAY-opnames moet daar 10% bovenop gerekend worden voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen en 5% voor niet-terugbetaalde implantaten. Voor klassieke ziekenhuisopnames mag daar 6% bovenop worden geteld voor toeslagen betreffende niet-terugbetaalde medicijnen. Een niet-RVV-patiënt betaalt twee- tot driemaal meer dan een RVV-patiënt (494€ vs. 185€). Als we de resultaten, gebaseerd op de factureringsgegevens van MLOZ-leden, toepassen op nationaal niveau, kunnen we stellen dat het RIZIV in 2009 een honderdtal miljoen euro heeft besteed aan cataractchirurgie (voor primair cataract). Doordat de gemiddelde levensverwachting alsmaar hoger wordt, de chirurgische technieken vooruitgang blijven boeken én bejaarden langer een actief leven wensen te leiden, zal het aantal chirurgische ingrepen ter bestrijding van cataract in de toekomst blijven stijgen. Ofschoon er maar een kleine bewegingsmarge meer is met de huidige 10% traditionele ziekenhuisopnames, is het zeker aan te raden om de klassieke ziekenhuisopname verder te vervangen door dagchirurgie. De resultaten van deze studie zouden niet alleen het uitgangspunt kunnen vormen voor een dialoog en zelfs voor een succesvolle samenwerking ter bevordering van de doeltreffendheid en de kwaliteit van de zorg, maar ook over de factureringsgewoonten van ziekenhuizen of de toeslagen die patiënten aan medische hulpverleners moeten betalen. Later zal nog een evaluatie gemaakt worden van de chirurgische ingrepen buiten de ziekenhuissfeer, zodra we een klare kijk zullen hebben op de factureringswijzen in dit laatste domein van de cataractchirurgie. Rudy Van Tielen Chantal Neirynck Dienst Studies MLOZ

Inhoud % % % % % % % % % % %

Context van de analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Wat is dat juist, cataract? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Aantal ingrepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Aantal patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Soorten van hospitalisaties voor cataractchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 De verblijfsduur bij cataractchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Kostprijs van een operatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Variaties in de verstrekkingen die gerealiseerd worden tijdens een operatie . . . . 29 Conclusies en aanbevelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

7

Context van de analyse De heelkundige verstrekkingen die gepaard gaan met cataract, hebben de laatste jaren een hele evolutie gekend, zowel in aantal als in kwaliteit. Er zijn recent nieuwe operatietechnieken ingevoerd, zodat cataract vlugger en veiliger behandeld kan worden bij alsmaar ouder wordende bevolkingsgroepen. Momenteel gaat het hoofdzakelijk om ambulante ingrepen, wat overeenstemt met de algemene trend in de gezondheidszorg om alternatieven te vinden voor de traditionele ziekenhuisopname. De levenskwaliteit van patiënten die aan cataract lijden, gaat er fors op achteruit door de grote vermindering van hun gezichtsvermogen, waartoe deze aandoening leidt. Omdat cataract zich voordoet bij bejaarden die vaak al in een slechtere gezondheid verkeren én het financieel moeilijk hebben, is het zeker de moeite om bijzondere aandacht te besteden aan de verschillende aspecten van de meest voorkomende heelkundige ingreep in ons land. De forse stijging van de ZIV-uitgaven die gepaard gaan met de verstrekkingen voor de behandeling van cataract, heeft de aandacht van de RIZIV-beheerders en de ziekenfondsen gevestigd op de praktijken van ziekenhuizen en artsen (zowel qua heelkunde, als qua anesthesie) of nog op de facturering van de verschillende verstrekkingen aan de verzekeringsinstellingen (VI’s) en aan de patiënten. Een inleidende studie van MLOZ (2010)1, bracht al een aantal punten aan het licht : de snelle opgang van een nieuwe heelkundige techniek (de faco-emulsificatie), de stijging van het aantal geopereerde patiënten en de grote variabiliteit van de gefactureerde verstrekkingen, naargelang de toegepaste soort van anesthesie (zowel ambulant als tijdens een klassieke hospitalisatie). Dit gaf aanleiding tot een onverklaarbare variabiliteit tussen de ziekenhuizen, wat de kosten ten laste van het RIZIV en de patiënt betreft (remgelden voor terugbetaalbare verstrekkingen en toeslagen voor de verstrekkingen die de VI’s niet terugbetalen).

1

Leclercq A., De Paepe R., Ceuppens A. Cataractbehandelingen : Wat gebeurt er op het terrein ? In « Health Forum » MLOZ n°2 juni 2010, 22-25.

9

Inleiding In België is het zo dat bij de vijfenzestigplussers, 6,2% van de mannen en 12,2% van de vrouwen aan deze aandoening lijden of eraan geleden hebben2. Dit komt neer op 9,7% van de bevolking, ouder dan 65 jaar. In Groot-Brittannië, lijden 2,4 miljoen Engelsen en Welshmen aan cataract3. In Frankrijk, gaat het om 20% van de bevolking vanaf 65 jaar, om meer dan 35% vanaf 75 jaar en om meer dan 60% vanaf 85 jaar4. In Canada, zouden 12% van de bejaarden van 65 tot 69 jaar en 28% van de personen, ouder dan 80 jaar, lijden aan cataract5. De vervanging van de ooglens door een kunstlens is een heelkundige ingreep die, als deze met succes uitgevoerd wordt, de levenskwaliteit van de patiënten aanzienlijk verbetert. Volgens onze raming, worden in België jaarlijks ongeveer 70.000 van dergelijke operaties uitgevoerd, per jaar6. Het aantal cataractingrepen met extractie van de ooglens stijgt fors van jaar tot jaar. De heelkundige ingreep gebeurt meestal onder lokale anesthesie en kan dus ambulant uitgevoerd worden: de patiënt gaat in de voormiddag het ziekenhuis binnen, om het nog dezelfde dag al opnieuw te verlaten. De resultaten zijn meestal uitstekend: de patiënt ziet opnieuw goed na enkele dagen en de meerderheid van de geopereerde personen recupereert een gezichtssterkte, gelijk aan of hoger dan 5/10den zonder correctieglazen7. Uit de inleidende studie van de MLOZ (2010) is een grote variabiliteit gebleken van de praktijken naargelang de soort van ziekenhuisopname, de heelkundige techniek of de anesthesie die het ziekenhuis toepast, de zorgverlener of het sociale statuut van de patiënt. Met deze studie wil de MLOZ de aanzet geven voor de bespreking met de betrokken instanties (o.a. het RIZIV, de ziekenhuizen en de betrokken zorgverleners) van de kostprijs en/of de kwaliteit van de verstrekkingen bij cataract. MLOZ wil aan de beheerders van ziekenhuizen, aan de beroepsverenigingen van oftalmologen, anesthesisten en andere zorgverleners, een raming bezorgen van de kosten die gepaard gaan met de huidige medische of factureringspraktijken. Het is daarbij uitdrukkelijk de bedoeling om de kwaliteit te verbeteren en om te komen tot efficiëntere zorg tegen een optimale kostprijs, met meer transparantie voor de VI’s (verzekeringsinstellingen) en de patiënten.

2 3 4 5 6 7

Gezondheidsenquêtes 2004 en 2008, ISSP-LP, Belgique http://www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/ Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery Guidelines 2010. www.rcophth.ac.uk/core/core_picker/download.asp?id=544 ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte. Février 2000 Millar WJ. Problèmes de vision chez les personnes âgées. Dans : Rapports sur la santé. Volume 16 n°1. Statistique Canada. 2004. p. 49-54. Nationale extrapolatie op basis van de gegevens MLOZ 2009. Ancel JM. Les progrès de la cataracte en 2008. E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie 2008;7:43-44.

10

1. Wat is dat juist, cataract? 1.1. Definitie Cataract is het troebel worden van de ooglens die in het oog achter de pupil zit, daar waar het zicht «gemaakt» wordt. Die ooglens is normaal doorzichtig, zodat het beeld mooi op de retina valt. Die retina vangt de visuele informatie op en stuurt die door naar de hersenen. Als de ooglens vertroebelt, heb je cataract. Het licht geraakt dan niet meer door de ooglens en het gezichtsvermogen wordt aangetast. Cataract ontstaat meestal langzaam; het gezichtsvermogen daalt dus gedurende maanden of jaren. De aandoening gaat vaak gepaard met verblinding bij tegenlicht of bij de overgang van licht naar donker (of omgekeerd); andere patiënten hebben dan weer de indruk dat ze door mist kijken of ze zien dubbel. Cataract treft vaak de beide ogen, maar wel in verschillende mate. Leeftijd is ongetwijfeld de grootste risicofactor. De aandoening komt vooral voor bij 65-plussers. Wanneer de vertroebeling van de ooglens zich op late leeftijd voordoet, dan heeft men het over seniele cataract8. Behalve de leeftijd, zijn er nog andere risicofactoren. Zo kan cataract zich voordoen na een oogletsel. Men heeft het dan over traumatische cataract. Na de schok, kan het enkele dagen tot enkele jaren duren vooraleer de cataract verschijnt. Sommige medische of farmaceutische behandelingen kunnen eveneens bijdragen tot de vertroebeling van de ooglens

en kunnen leiden tot een iatrogeen cataract. Het gaat hier vooral om corticoïden, wanneer die over een langere periode genomen worden. Cataract kan ook het gevolg zijn van bepaalde heelkundige ingrepen aan het oog, zoals de inplanting van intraoculaire implantaten voor de behandeling van glaucoom of sterke refractiefouten (myopie, astigmatisme, hypermetropie). Cataract kan, tot slot, ook te wijten zijn aan blootstelling aan X-stralen, bijvoorbeeld in het kader van een radiotherapie9. Roken, alcoholconsumptie en lange blootstelling aan ultravioletstralen zijn andere risicofactoren van cataract10.,11 . Cataract kan overigens ook al aanwezig zijn vanaf de geboorte, als gevolg van ziektes zoals rodehond. Men heeft het dan over congenitale cataract (minder dan acht geboortes op 100 000)12. Aan cataract lijden, wil niet langer zeggen blind worden 13. Toch is het zo dat geen enkele behandeling met geneesmiddelen of oogspoelingen de evolutie van cataract kan vertragen of tegenhouden. Het heeft ook geen zin om van bril te veranderen. Als een oogspecialist een heelkundige ingreep aanraadt, dan doet de patiënt er dus goed aan om die keuze in overweging te nemen als hij zijn levenskwaliteit onmiddellijk wil verbeteren, temeer daar dit een veilige ingreep is, die intussen routine geworden is.

1.2. De cataractchirurgie In België, maakt men vooral gebruik van twee technieken voor de extractie van cataract: 1.2.1. De intracapsulaire extractie van cataract houdt in dat men een grote opening maakt in het hoornvlies en dat men de ooglens volledig verwijdert via die opening. Vervolgens wordt dan een intraoculair implantaat ingebracht. Deze techniek is nu vervangen door de faco-emulsificatie.

1.2.2. De extracapsulaire extractie of faco-emulsificatie is nu de techniek geworden die bij uitstek gekozen wordt, dit om drie redenen: dit is een efficiënte en veilige techniek en het gaat vlug, want de aan te brengen incisie is kleiner dan bij andere technieken. De faco-emulsificatie houdt in dat men een kleine incisie maakt in het hoornvlies en dat de kern van de ooglens verbrijzeld wordt met behulp van ultratonen. De fragmenten worden

11

vervolgens uit het oog gezogen, terwijl de ooglenscapsule op haar plaats blijft. Er wordt een intraoculair implantaat in aangebracht.14 Cataractchirurgie gebeurt meestal onder lokale of topische anesthesie, zodat ze ambulant kan worden uitgevoerd. Dit betekent dat de patiënt in de voormiddag opgenomen wordt in het ziekenhuis en dit laatste nog dezelfde dag kan verlaten. Toch kan een gewone ziekenhuisopname in bepaalde gevallen noodzakelijk zijn, namelijk wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt dit vereist of wanneer de

gezinstoestand maakt dat de patiënt niet onmiddellijk kan terugkeren naar huis, na de ingreep. Momenteel gebeurt het bijna nooit meer dat de verwijdering van de cataract niet onmiddellijk gevolgd wordt door het aanbrengen van een implantaat. De reden is overduidelijk: als men de vertroebelde ooglens (= de fysiologische intraoculaire lens) verwijdert, dan is het logisch dat men deze vervangt door een kunstlens15.

1.3. Indicaties : Wie heeft een heelkundige ingreep nodig ? Ofschoon de behandeling van cataract geen dringende zaak is, ziet het er toch naar uit dat de gezichtsscherpte, bij gebrek aan een behandeling, bij 60 à 70% van de patiënten verslechtert na 2 jaar16. De beslissing om te opereren lijkt af te hangen van de functionele hinder die de patiënt ondervindt en van de gezichtsscherpte die gecorrigeerd kan worden met behulp van een bril. Er bestaat terzake geen drempel voor de beslissing om te opereren, maar een operatie wordt gewoonlijk pas voorgesteld onder de 4 à 5/10den17.

Een operatie is mogelijk tot op zeer hoge leeftijd. Zelfs patiënten van 90 jaar, die bijvoorbeeld met de auto willen blijven rijden of die zo lang mogelijk zelfredzaam willen blijven in hun dagelijks leven, kunnen nog geholpen worden met een cataractoperatie. Wij hebben al vermeld dat cataract vaak de beide ogen treft, zij het niet in dezelfde mate. Om de risico’s voor de patiënt tot een minimum te beperken, worden de ogen nooit op dezelfde dag geopereerd, zodat de patiënt niet volkomen hulpeloos wordt, na de operatie.

Kortom, men zal pas opereren, als corrigerende glazen geen verbetering meer bieden. De toestand van de patiënt en de algemene toestand van het oog moeten goed genoeg zijn om genoeg gezichtsscherpte te recupereren. De toestand van het oog wordt ingeschat via een hele batterij van oogtesten zoals: het testen van de gezichtsscherpte door ze te corrigeren met behulp van glazen, de meting van de intraoculaire oogdruk, de controle van het gezichtsveld, de doorzichtigheid en de endotheliale dichtheid van het hoornvlies, het biomicroscopische uitzicht van de iris, de retina en de optische zenuw.

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte. Février 2000. Chodick G. et al. Risk of cataract after exposure to low doses of ionizing radiation: A 20-year Prospective cohort study among US radiologic technologists. Am J Epidemiol 2008;168:620–63 Beers MH, Porter RS, Jones VT et al. Cataracte. Dans : Le manuel Merck. Merck Research Laboratories 2006, p. 911-2. (http://www.merckbooks.com/mmanual/pdf/editors.pdf ) Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, 2007. 136 pages Conférence européenne sur les maladies rares. Luxembourg, 21-22 juin 2005. p. 21. (http://www.rare-diseases.eu/2005/images/ECRDtotal_fr.pdf ) Organisation Mondiale de la Santé. Prévention de la cécité et des déficiences visuelles - Cataracte. http://www.who.int/blindness/causes/priority/fr/index1.html.) Ancel JM. Les progrès de la cataracte en 2008. E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie (France) 2008;7:43-44 Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, 2007. 136 pages ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte. Février 2000 Baudouin C, Félix D. Sur quels critères l’ophtalmologiste prend-il la décision de proposer une intervention ? Dans : Cataracte - Guide à l’usage des patients et de leur entourage. Editions Bash 2008, p. 69-70

12

2. Aantal ingrepen 2.1. Evolutie van het aantal ingrepen De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen van het RIZIV bevat 2 specifieke codes voor de cataractingrepen: a) 246595-246606: Extractie van de ooglens, met inbegrip van de inplanting van een lens (N 450: 420,31€ in 2009) b) 246912-246923: Extracapsulaire extractie van de ooglens door fragmentering + eventueel inplanten van een lens (N 475: 443,76 € in 2009).18

Onderstaande illustratie 1 bevat, per jaar en per soort van ziekenhuisopname, het aantal gevallen voor die twee verstrekkingen. We stellen een verandering vast sinds 2007. De nieuwe techniek van de faco-emulsificatie, vervangt de oude techniek volledig.

Figuur 1: Aantal gevallen van cataractchirurgie, 2006-2009

Bron: gegevens MLOZ

Zowel tijdens de klassieke ziekenhuisopname als in dagchirurgie (ONE DAY), is men overgestapt naar de nieuwe heelkundige techniek. De invoering van die laatste techniek heeft overigens aanleiding gegeven tot een fikse stijging van het aantal ingrepen in 2008 (+8% in vergelijking met 2007).

In 2009, is de stijging in vergelijking met 2008 teruggevallen tot het niveau van vóór de invoering van de nieuwe techniek (+5%). Het aantal gevallen is gestegen met 6% per jaar tussen 2006 en 2009.

18 In 2009, heeft de nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen (NCGZ) , ingevolge een forse overschrijding van de begroting, beslist om de waarde van de verstrekking 246912-246923 van N505 in N475 te veranderen. Dit heeft niet alleen een financiële impact op de verstrekking van de oftalmoloog, maar ook op de terugbetaling van de anesthesie. Het RIZV betaalde de faco-emulsificatie nochtans pas terug sinds 1 mei 2007.

13

De gegevens van figuur 1 zijn overigens het resultaat van de factureringsgegevens per nomenclatuurcode van het RIZIV voor de leden MLOZ. Het gaat dus om het aantal gevallen waarin een specifieke verstrekking uitgevoerd werd, en niet om het aantal geopereerde individuen.

De nomenclatuurcodes waarmee rekening gehouden wordt, zijn de specifieke codes voor cataract, niet die van andere oogaandoeningen zoals glaucoom, misvormingen van het oog, de aandoeningen die gepaard gaan met letsels of met de gevolgen van een eerste cataractoperatie (een verschijnsel dat (naar wij vernemen) ten onrechte secundaire cataract wordt genoemd).

2.2. Aantal ingrepen volgens leeftijd en geslacht Figuur 2 geeft, in absolute cijfers, de verdeling weer van het aantal heelkundige ingrepen voor cataract, naargelang de leeftijd en het geslacht van de leden MLOZ tijdens de periode

2006-2009. Op te merken valt dat men rekening moet houden met twee ingrepen per individu. 1 operatie stemt immers overeen met de operatie van de patiënt aan 1 oog.

Aantal ingrepen

Figuur 2: Verdeling van het aantal heelkundige ingrepen volgens leeftijd en geslacht, 2006-2009

Over de periode 2006-2009, bedroeg de gemiddelde leeftijd bij de ingreep 74,3 jaar bij vrouwen en 72,5 jaar bij mannen. De operatie wordt overigens vrij vaak uitgevoerd tot een zeer hoge leeftijd (>85 jaar). Het absolute aantal ingrepen is hoger bij vrouwen. Qua gemiddelde leeftijd op het ogenblik van de operatie, is er geen verschil tussen mannen en vrouwen, als we alle soorten van hospitalisaties gezamenlijk bekijken. Aangezien cataract vrij geleidelijk ontstaat, is het ook logisch dat we een spectaculaire stijging vaststellen van het aantal

operaties vanaf 60 jaar. De relatieve oververtegenwoordiging van vrouwen is gedeeltelijk te verklaren door de hogere levensverwachting. Ofschoon cataract hoofdzakelijk een leeftijdsverschijnsel is, stellen we toch vast dat 10% van de patiënten een operatie gehad heeft met een nomenclatuurcode die op een cataract en niets anders wijst, ofschoon zij jonger waren dan 60 jaar. A priori, is het zonder nauwkeurige gegevens over de reële diagnose van deze patiënten niet mogelijk om uitspraken te doen over de exacte redenen die tot de heelkundige ingreep geleid hebben.19

19 Een ziekenfonds beschikt niet over de diagnoses, die gepaard gaan met de uitgevoerde verstrekkingen

14

3. Aantal patiënten Cataract is een aandoening die, zoals hoger al uitgelegd, meestal de beide ogen treft, zij het in verschillende mate. Een individu wordt dus in twee tijden geopereerd, oog per oog op verschillende tijdstippen. De voornaamste reden hiervan is dat men de bejaarde patiënt, na zijn operatie, thuis toch nog een zekere mate van autonomie wil gunnen. Figuur 3 geeft het aantal verschillende patiënten weer die geopereerd zijn aan cataract, dit per 100 leden van MLOZ in 2009.

Incidentie per 100 leden MLOZ (2009)

Figuur 3: Aantal verschillende patiënten, geopereerd aan cataract, per 100 leden MLOZ van elke leeftijdsgroep, 2009

Uit deze grafiek blijkt duidelijk het belang van de leeftijd bij de verschijning en de heelkundige behandeling van cataract. We kunnen ervan uitgaan dat het hier om de incidentie van cataract in de bevolking MLOZ gaat. Zelfs in relatieve termen, lijken vrouwen vaker cataract te krijgen. Uit tabel 1 blijkt dat de incidentie van cataract (per 100 leden MLOZ) (lichtjes) in de tijd lijkt te stijgen, zowel bij mannen als bij vrouwen. Tabel 1: Incidentie van cataract, per 100 leden MLOZ, per geslacht 2006-2009 2006

2007

2008

2009

Incidentie mannen

0,43

0,45

0,48

0,51

Incidentie vrouwen

0,65

0,68

0,71

0,73

Globale incidentie

0,54

0,57

0,60

0,62

Een individu vertoont, ongeacht zijn of haar leeftijd, 2 à 3 maal meer «kans» op een cataractoperatie tussen 70 en 79 jaar dan tussen 60 en 69 jaar. Boven de 80 jaar, stabiliseert het «risico» bij vrouwen, maar lijkt het te stijgen bij mannen. Als we figuur 3 samenvatten in 1 cijfer, dan bedroeg het aantal aan cataract geopereerde patiënten, in 2009, 0,62 per 100 leden MLOZ, alle leeftijden en geslachten samen.

Berekeningen: MLOZ

Omdat deze operatie vooral uitgevoerd wordt bij bejaarden, kunnen we deze lichte stijging op zijn minst gedeeltelijk toeschrijven aan de natuurlijke veroudering van de bevolking. Dankzij de extracapsulaire techniek, kan men deze operatie overigens op alsmaar latere leeftijd uitvoeren. Het gaat hier immers om een snelle en veilige techniek (< 45 minuten, anesthesie inbegrepen).

15

4. Soorten van hospitalisaties voor cataractchirurgie Cataractoperaties zijn mogelijk in het kader van een klassieke ziekenhuisopname, maar ook via een daghospitalisatie voor ambulante chirurgie. Een derde mogelijkheid sinds 2009 in België is die van de oogchirurgie buiten het ziekenhuis.20

Tabel 2 bevat de onderverdeling van het aantal ingrepen bij de patiënten, geopereerd in de periode 2006-2009. Wij stellen vast dat er meer en meer gekozen wordt voor dagchirurgie (ONE DAY), ten nadele van de klassieke ziekenhuisopname.

Tabel 2: Aantal ingrepen, per hospitalisatietype, 2006-2009 Jaar van de verstrekking Hospitalisatietype

2006

2007

2008

2009

Total

One Day

13.499

14.115

15.505

16.287

59.406

Klassieke hospitalisaties

1.026

1.094

926

897

3.943

5

2

8

113

128

14.530

15.211

16.439

17.297

63.477

Chirurgie buiten het ziekenhuis Totaal Bronnen : Gegevens MLOZ, 2006-2009

De ontwikkeling van ziekenhuisstructuren voor de ONE DAY en het alledaags worden van cataract- chirurgie lijken dé groeivectoren te zijn in dergelijke structuren voor patiënten die aan cataract lijden (+6,5% per jaar tussen 2006 en 2009). Deze trend naar meer dagchirurgie (om welke reden dan ook) beantwoordt aan de wil van de overheid om de kosten die gepaard gaan met de klassieke ziekenhuisopname te beperken, bij aandoeningen die niet de volledige ziekenhuispanoplie vereisen. Deze instroom bij de dagchirurgie zou overigens aanleiding kunnen geven tot organisatorische problemen, wat het gebruik van de operatiekamers of de beschikbaarheid van de anesthesisten betreft.

De klassieke ziekenhuisopname boert dus achteruit, maar zal nooit helemaal verdwijnen, want het zal altijd nodig zijn om de gezondheidstoestand van bepaalde patiënten van dichterbij op te volgen, om incidenten tijdens en na de operatie te vermijden. De oftalmologen verdedigen overigens meer en meer de idee dat chirurgie buiten het ziekenhuis bijkomende besparingen zou kunnen opleveren21. Deze zou ook een oplossing kunnen bieden voor de te verwachten verzadiging van de bestaande structuren, maar het ontbreekt ons nog aan data én aan voldoende afstand om die bewering te kunnen staven.

20 Op 1r mei 2009 is een wijziging van art.. 15, §2 van de Wet van 25/11/1997 in werking getreden, waardoor het mogelijk wordt om oogchirurgie met een waarde van > N200 buiten het ziekenhuis te attesteren. Om dit te kunnen controleren, hebben de ziekenfondsen erop aangedrongen dat de uitvoerende arts op het kennisgevingsformulier vermeldt dat de voorwaarden, bepaald door de nomenclatuur vervuld zijn. KB 16/03/2009, C-2009/22097. 21 Galand A et al, Chirurgie ophtalmologique extrahospitalière, fascicule d’information, 2007 ; 55 pages

16

5. De verblijfsduur bij cataractchirurgie Bij de chirurgie in ONE DAY, bedraagt de verblijfsduur maximaal 4 u, als alles goed verloopt22. Eigenlijk hangt dit af van de soort van anesthesie die de patiënt krijgt tijdens de ingreep. Als hij volledig in slaap gedaan wordt, dan zal de patiënt onder toezicht gehouden moeten worden in een rustkamer. Bij lokale of topische verdoving, is dit niet nodig. Bij de klassieke ziekenhuisverblijven, hebben we vrij grote onderlinge verschillen vastgesteld tussen de patiënten, wat de duur van het verblijf betreft. Wij hebben in deze studie dus geen rekening gehouden met de abnormaal lange verblijven van patiënten die waarschijnlijk nog andere aandoeningen hadden en die dus langer in het ziekenhuis moesten blijven om redenen die waarschijnlijk niets te maken hadden met de cataractchirurgie.

Na de uitsluiting van deze 'outliers', stellen we vast dat voor een patiënt die een cataractoperatie ondergaat, 1 à 2 verblijfsdagen in het ziekenhuis gefactureerd worden, dit is gemiddeld 1,3 dagen zonder dat er een onderscheid gemaakt wordt naargelang het geslacht, de soort van kamer of de sociale status van de patiënt (rechthebbende op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV) of niet) over de periode 2006-200923. Dit gemiddelde stemt overeen met de cijfers van de technische cel van het RIZIV, die uitkomt op een gemiddelde gefactureerde duur van 2 dagen24.

6. Kostprijs van een operatie De kostprijs van een operatie is een raming van alle uitgaven die gepaard gaan met de operatie aan 1 oog tijdens een ziekenhuisopname. Om de volledige heelkundige behandeling aan beide twee ogen te krijgen, volstaat het dus om dit bedrag met 2 te vermenigvuldigen.

6.1. Methodologie We zijn begonnen met de selectie van alle patiënten die een operatie ondergaan hadden in het kader van de specifieke nomenclatuurcode, verbonden met cataract. De verstrekkingen die toegeschreven konden worden aan een andere pathologie (myopie, astigmatisme, secundair cataract, netvliesloslating,…), werden dus uitgesloten25.

De bestudeerde periode omvat de jaren 2006 tot en met 2009. De gegevens van het jaar 2010 waren immers nog onvolledig (of niet-afgesloten) op het ogenblik van de extractie van de gegevens betreffende de patiënten MLOZ.

22 Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, 2007. 136 pages. 23 Onze hypothese was dat ziekenhuizen de patiënten niet nodeloos langer laten blijven en dat ze hen op de dag van hun vertrek ook laten weggaan vóór 14 u. De vraag is natuurlijk wel of dit klopt. 24 https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/ (APR-DRG 073 ingreep op de ooglens met of zonder vitrectomie) voor het jaar 2007. 25 Secundaire cataract is eigenlijk geen «echte» cataract. Het is een relatieve vertroebeling die zich voordoet achter een implantaat, dat via een operatie ingebracht werd ter behandeling van primaire cataract. Dit fenomeen kan zich 2 tot 5 jaar na de operatie voordoen. Het is een proces dat vergelijkbaar is met littekenvorming; het is geen verwikkeling van de operatie. De behandeling gebeurt via laser (YAG-laser) tijdens de raadpleging en dus niet in de operatiekamer.

17

Tabel 3 bevat de nomenclatuurcodes die in aanmerking genomen werden voor de selectie van de patiënten, geopereerd aan primaire cataract. Tabel 3: Nomenclatuurcodes voor een operatie omwille van primaire cataract RIZIV-code

Titel

246595-246606

Extractie van ooglens, inclusief het inplanten van een lens

246912-246923

Extracapsulaire extractie van de ooglens door fragmentering + eventueel inplanten van een lens

246610-246621

Inplanten of opnieuw inplanten van een intra-oculaire lens in een andere operatietijd dan de extractie van de ooglens

246676-246680

Extractie van de ooglens, met inbegrip van de inplanting van een lens + glaucoom- behandeling

246890-246901

Gecombineerde ingreep: extractie ooglens en corneatransplantatie + eventueel inplanten van lens

Na de selectie van de patiënten, hebben we voor de berekening van de kostprijs van de ingreep rekening gehouden met alle aangerekende nomenclatuurcodes tijdens het verblijf (geneesmiddelen, toezicht, honoraria, implantaten, ...). Op basis van de opname- en de vertrekdatum, hebben we die gewone ziekenhuisopnames uitgesloten, waarvan de duur abnormaal lang was (outliers) op basis van de beschrijvende analyse van de gegevens. We hielden uiteindelijk enkel de verblijven, korter dan 6 dagen over26. Enkele patiënten werden uit de studie verwijderd, omdat bepaalde uitgavenposten aberraties bleken te bevatten.

Voor de dagchirurgie hoefden we niet met uitsluitingscriteria te werken, want de beschrijvende analyse van de beschikbare data heeft geen onregelmatigheden opgeleverd. Alle patiënten zijn minder dan 1 dag gebleven. Elke gefactureerde verstrekking wordt, op basis van de nomenclatuurcodes van het RIZIV, opgesplitst in een uitgave VP, een remgeld en een bedrag voor de toeslag(en) die aangerekend wordt (worden) voor deze verstrekking. De som van het remgeld en de toeslag, is het bedrag ten laste van de patiënt of het aandeel van de patiënt. De verstrekkingen worden gegroepeerd in grote uitgavengroepen (honoraria, geneesmiddelen, verblijfskosten, implantaten,…)27.

6.2. Gemiddelde kostprijs per ingreep Wij gaan hier nader in op de gemiddelde kostprijs van een cataractoperatie aan één oog voor de verplichte verzekering (RIZIV via het ziekenfonds) en voor de patiënt (remgeld en toeslagen). Figuur 4 geeft, per hospitalisatietype, de gemiddelde kostprijs weer van een cataractoperatie in 2009. De totale kostprijs (VP+remgeld+toeslagen) van een cataractingreep tijdens een klassieke hospitalisatie (2 841€, n=897) is 50% duurder dan die van de dagchirurgie (1 899€, n=16 287).

Het gaat eerst en vooral om de verstrekkingen die gepaard gaan met de chirurgie (45,1%), zoals de honoraria van de oftalmoloog en de anesthesist, de heelkundige handeling zelf,... Op de tweede plaats vinden we alle uitgaven terug die gepaard gaan met de kostprijs van het ziekenhuisverblijf (Begroting van de financiële middelen, dit is 21,4%)28. Daarna krijgen we dan de post van de implantaten (dwz. de lens ter vervanging van de ooglens en het desbetreffende materiaal), die 10,6% vertegenwoordigt van de 2 182€ van de kostprijs ten laste van het RIZIV.

De kosten ten laste van de ziekteverzekering (VP voor de verplichte verzekering, RIZIV) hebben betrekking op 3 grote posten, die meer dan 75% vertegenwoordigen van de openbare uitgaven.

26 De patiënten die als « outliers » beschouwd worden voor de duur van het verblijf, werden uitgesloten op basis van de volgende formule : Q3 + 1,5* (Q3-Q1). 27 Met andere woorden, we hebben de «outliers» die vastgesteld werden in de facturen die verstuurd worden naar de ziekenfondsen, niet uitgesloten, omdat deze uitgaven gebeurd zijn tijdens een verblijf «inlier». 28 Het gaat hier om de forfaitaire bedragen die alle verblijfs- en verzorgingskosten moeten dekken. Er is een opnameforfait, plus een forfait voor elke dag die men doorbrengt in het ziekenhuis (of verpleegdag). Deze bedragen verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis. Een deel van die bedragen wordt terugbetaald door het ziekenfonds. Het andere deel is ten laste van de patiënt. Het is zijn persoonlijk aandeel. Dit aandeel is niet identiek voor iedereen, want bepaalde categorieën van patiënten genieten de voorkeurregeling.

18

Figuur 4 : Gemiddelde kostprijs van cataractchirurgie per hospitalisatietype in 2009

Het relatieve aandeel van de verschillende onderdelen van die kostprijs is zo goed als identiek, met een tegemoetkoming van het RIZIV, die 75% van de totale kostprijs dekt en een aandeel voor de patiënt, dat neerkomt op 25%. Tabel 4 bevat de onderverdeling van de totale kostprijs per ingreep in meerdere uitgavenposten voor een klassieke ziekenhuisopname.

Tabel 4: Onderverdeling van de gemiddelde kostprijs RIZIV volgens de uitgavenpost bij een klassieke ziekenhuisopname 2009 VP

RG

Supplementen

Chirurgie (honoraria)

985 €

45,1 %

0€

0,1%

350 €

86,2 %

Verblijfskosten (100%)

466 €

21,4 %

30 €

11,8 %

3€

0,7 %

Implantaten

230 €

10,6 %

199 €

78,5 %

10 €

2,4 %

Geneesmiddelen

169 €

7,7 %

2€

0,8 %

35 €

8,6 %

Klinische biologie

106 €

4,9 %

5€

2,0 %

0€

0,1 %

82 €

3,7 %

5€

1,9 %

1€

0,2 %

143 €

6,6 %

13 €

5,0 %

8€

1,9 %

2.182 €

100 %

253 €

100 %

406 €

100 %

Medische beeldvorming Andere (27)

19

De geneesmiddelen geven aanleiding tot 7,7% van de uitgaven, dit is een gemiddelde van 169€. Dit bedrag staat niet voor de reële geneesmiddelenconsumptie van de patiënt, want (gemiddeld) 152€ van de 169€ heeft betrekking op de toekenning van het forfait voor de terugbetaalbare geneesmiddelen. Die terugbetaalbare producten worden hoofdzakelijk gebruikt tijdens de anesthesie29.

In 2009, bedroeg dit 'honorarium' 20% van de 199€. De veiligheidsmarge die afhankelijk is van de prijs die aangerekend wordt voor de gebruikte lens, vertegenwoordigt bijna 50% van het gemiddelde remgeld (dit is 88€).

Er zijn twee soorten van kosten ten laste van de patiënt. De patiënt betaalt eerst en vooral een deel van de terugbetaalbare verstrekkingen, in de vorm van het remgeld. De patiënt moet vervolgens niet alleen de toeslagen ophoesten die niet terugbetaald worden door de ziekteverzekering (de geneesmiddelen en implantaten die niet terugbetaald worden, de kosten die gepaard gaan met het comfort van de gekozen kamer,…), maar ook de honorariumsupplementen die aangerekend worden door bepaalde zorgverleners.

De supplementen die ten laste van de patiënt blijven tijdens een klassieke ziekenhuisopname, zijn vooral de honorariumtoeslagen die aangerekend worden door de oftalmoloog en door de anesthesist (samen gemiddeld 350€, dit is 86% van de toeslagen). De 1,9% van de post « Andere » stemt hoofdzakelijk overeen met verstrekkingen die het RIZIV niet terugbetaalt, zoals bepaalde implantaten of diagnostische verstrekkingen of niet-terugbetaalbare verzorging.

Het remgeld heeft voor 78,5% te maken met het implantaat en meer bepaald met twee welbepaalde posten: 'de afleveringsmarge' 30 en 'de veiligheidsmarge' 31. De afleveringsmarge is eigenlijk een honorarium dat toegekend wordt aan de ziekenhuisapotheker en dat ten laste van de patiënt is.

De patiënt betaalt ook een aandeel in de kosten van het verblijf en de verzorging in het ziekenhuis (gemiddeld 30€).

Tabel 5 bevat dezelfde onderverdeling van de totale kosten, maar dan voor de dagchirurgie (ONE DAY). De kosten ten laste van de ziekteverzekering ( VP) hebben betrekking op dezelfde drie grote posten. Zij vertegenwoordigen bijna 90% van de openbare uitgaven. De verstrekkingen die gepaard gaan met de chirurgie (59,9%), zijn de honoraria van de oftalmoloog, die van de anesthesist en de eigenlijke operatie,...

Tabel 5: Onderverdeling van de gemiddelde kostprijs RIZIV volgens de uitgavenpost in de dagchirurgie, in 2009 VP

RG

Supplementen

Chirurgie (honoraria)

758 €

52,0 %

1€

0,3 %

188 €

77,0 %

Verblijfskosten (100%)

37 €

25,8 %

0€

0,0 %

0€

0,2 %

190 €

13,0 %

185 €

95,1 %

7€

2,7 %

Geneesmiddelen

15 €

1,0 %

3€

1,6 %

21 €

8,4 %

Klinische biologie

75 €

5,2 %

0€

0,0 %

0€

0,0 %

0€

0,0 %

0€

0,0 %

0€

0,0 %

44 €

3,0 %

6€

3,0 %

29 €

11,7 %

1.459 €

100,0 %

195 €

100,0 %

244 €

100,0 %

Implantaten

Medische beeldvorming Andere (27)

29 Voor de klassieke ziekenhuisopnames ontvangt elk ziekenhuis, per opname, een forfait voor de terugbetaalbare geneesmiddelen. Dit bedrag wordt toegekend, of de patiënt die geneesmiddelen nu slikt of niet, tijdens het verblijf. Dit forfait wordt geacht om 75% te dekken van de kostprijs van de terugbetaalbare geneesmiddelen, die gemiddeld gebruikt worden tijdens een verblijf in het betrokken ziekenhuis. De overblijvende 25% wordt terugbetaald op basis van de reële verstrekking. Als we het gemiddelde forfait aftrekken dat toegekend wordt aan elk ziekenhuis (152€), dan bedraagt het gemiddelde van de terugbetaalbare geneesmiddelen 17€ (169€ - 152€). Die 17€ staat voor een deel van de 25% forfaitair gemaakte geneesmiddelen én voor een deel van de niet-forfaitair gemaakte geneesmiddelen. 30 Deze afleveringsmarge dekt de volgende punten : het informeren van potentiële implantaatleveranciers, het aankopen van het implantaat, het stockbeheer, de steriliteit van het implantaat en de levering ervan, alsook het toezicht op het traject dat het implantaat aflegt. De afleveringsmarge van de ziekenhuisapotheker voor implantaten van de categorieën 1 en 2 bedraagt 10% van de verkoopprijs (in het ziekenhuis) btw inbegrepen van de prijs van het implantaat, die aanvaard wordt door het Verzekeringscomité, met een plafond van 148,75€. De afleveringsmarge van de leveringen van implantaten zit sinds 2006 in de teller van de MAF. 31 Deze veiligheidsmarge is een percentage dat men toevoegt aan de U-coëfficiënt van het type implantaat van de NGV van het RIZIV, zodat men een grensbedrag krijgt, waarboven er niks meer terugbetaald wordt in de verplichte verzekering. De patiënt betaalt dit «supplement» dan uit eigen zak terug = zijn remgeld. De veiligheids marge voor de implantaten zit in de berekening van de MAF sinds 1 juli 2008.

20

Vervolgens treffen wij hier de uitgaven aan die gepaard gaan met de kosten van het verblijf en de verzorging, dit is 25,8% van de 1 459€. Deze post is logischerwijs veel lager dan die van een klassieke ziekenhuisopname, aangezien de patiënt maar enkele uren in het ziekenhuis blijft32. Tot slot hebben we dan nog de post van de implantaten die neerkomt op 13,0% van de kostprijs ten laste van het RIZIV. De terugbetaalbare geneesmiddelen vertegenwoordigen nog slechts 1,0% van de uitgaven, dit is 15€ (bij een klassieke ziekenhuisopname bedraagt diezelfde post ….169€). Het enige verschil is de toekenning van het forfait dat de terugbetaalbare geneesmiddelen voor klassieke ziekenhuisopnames (gedeeltelijk) dekt33. Het remgeld heeft voor 95,1% te maken met het implantaat, dat gemiddeld op 185€ komt. Net zoals voor de klassieke hospitalisaties, zijn het ook hier de veiligheids- en de afleveringsmarge die dit bedrag grotendeels verklaren (zij vertegenwoordigen samen 60% van de 185€ remgeld). De overblijvende 40% heeft betrekking op het gebruik van (klein) medisch materiaal tijdens de extracapsulaire extractie van de ooglens (materiaal dat het aanbrengen van de lens vergemakkelijkt). Bij dagchirurgie hoeft de patiënt geen aandeel te betalen in de kosten van zijn verblijf en verzorging. De supplementen die ten laste van de patiënt blijven tijdens de klassieke ziekenhuisopname, zijn opnieuw verbonden met de honorariumsupplementen die aangerekend worden door de oftalmoloog en de anesthesist (samen gemiddeld 188€, dit is meer dan 77% van de toeslagen). Het is een frappante vaststelling dat de supplementen die deze zorgverleners aanrekenen voor een klassieke hospitalisatie bijna dubbel zo hoog zijn als het bedrag dat aangerekend wordt bij dagchirurgie: 350€ versus 188€ supplementen voor dezelfde ingreep!

De 11,7% van de post «Andere» stemt ook overeen met supplementen voor verstrekkingen die niet terugbetaald worden door het RIZIV, zoals bepaalde implantaten,… In absolute waarde, komt dit neer op 29€. Dit bedrag is duidelijk hoger dan de 8€ die aangerekend wordt bij een klassieke hospitalisatie34. Het verschil lijkt te maken te hebben met de bijkomende kosten die gepaard gaan met de nietterugbetaalbare implantaten die gebruikt worden tijdens de operatie. Voor de chirurgie en de terugbetaalbare implantaten, is het interessant om de gemiddelde uitgaven tussen 2 soorten van ziekenhuisopnames te vergelijken. Wij stellen immers vast dat de gemiddelde kostprijs van de chirurgie bij een klassieke ziekenhuisopname 230€ hoger is dan in het kader van dagchirurgie. Er zijn drie mogelijke verklaringen: de operatiehulp wordt vaker aangerekend tijdens een klassieke hospitalisatie dan tijdens een ONE DAY; de ziekenhuizen lijken de anesthesieverstrekking courant aan te rekenen in haar 'maximale' versie, zonder dat er een verband is met de zwaarte van de heelkundige handeling die gepaard gaat met cataract, én er is de impact van verwante heelkundige ingrepen in het kader van cataract die nooit uitgevoerd worden in dagchirurgie. Het verschil in kostprijs VP van de implantaten is overigens te wijten aan het bijkomende materiaal dat gebruikt wordt bij verwante heelkundige ingrepen (kosten VP: gemiddeld 42€ bij een klassieke hospitalisatie en amper 3€ bij dagchirurgie). Zie in dit verband het volgende punt. De vergelijking van de tabellen 4 et 5 leert ons dus alvast dat de ambulante uitvoering van een cataractoperatie heel wat besparingen kan opleveren voor zowel de verzekeringsinstellingen als de patiënten.

6.3. Gemiddelde kostprijs van een ingreep naargelang het gewest De studie van de geografische schommelingen van de kostprijs van de geneeskundige verstrekkingen is niet alleen administratief interessant (uniforme toepassing van de wetgeving), maar is ook belangrijk voor de volksgezondheid (identificatie van uiteenlopende noden, van consumptieverschillen en van ongelijkheden in de dekking van de verzorging)35.

Figuur 5 presenteert de gemiddelde uitgaven die berekend werden voor de ziekenhuizen van elk gewest. Deze 'ruwe' bedragen zijn wel degelijk gebaseerd op vaststellingen 'in het veld'.

32 Het bedrag per opname voor een dagchirurgie en het bedrag van de verpleegdagprijs zijn aan het ziekenhuis verschuldigd voor voor de heelkundige verstrekkingen die gepaard gaan met de cataract. Het vermelde bedrag is dit van de verblijfs- en de verzorgingskosten, berekend aan 100%. 33 Er is tot nu toe (nog) geen forfait voor de terugbetaalbare geneesmiddelen in het kader van de dagchirurgie. 34 In bijlage, presenteren wij de evolutie van deze uitgavenpost «Andere» 35 Ruz Torres R., Geografie van de geneeskundige consumptie : Schommelingen van de uitgaven van de verzekering geneeskundige verzorging in België. Data 2006. RIZIV,2008. http://www.inami.fgov.be/information/fr/studies/study44/pdf/reportFR.pdf

21

Figuur 5: Gemiddelde uitgaven per gewest, 2009

Als verklaring van de verschillen tussen de gewesten, kunnen we die brutogegevens echter niet gebruiken, omdat de realiteit die erachter schuilgaat, vaak zeer verschillend is. De gegevens moeten dus gestandaardiseerd worden om de invloed van factoren die tot een vertekend beeld van de vergelijkingen kunnen leiden, te elimineren, voor zover mogelijk. Wij hebben de bedragen dus 'gecorrigeerd', rekening houdend met de structuur van de bevolking MLOZ die haar toevlucht neemt tot de ziekenhuizen in elk gewest (leeftijd en geslacht) én met het sociaaleconomische statuut van die bevolking (via de proxy RVV - niet-RVV). In ons geval, hebben wij 3 leeftijdsgroepen gekozen, 2 groepen voor het geslacht en 2 niveaus voor het terugbetalingsstatuut van de patiënten. Zo komen we dus aan 12 verschillende lagen. Wij hebben de onrechtstreekse standaardiseringsmethode gebruikt, die een antwoord geeft op de volgende vraag : 'wat

zou de gemiddelde kostprijs van het gewest X zijn indien de gemiddelde kostprijs van elk niveau identiek zou zijn aan de gemiddelde nationale kostprijs van elk niveau of met andere woorden, indien het factureringsgedrag van de ziekenhuizen uit het gewest X identiek zou zijn aan het factureringsgedrag van alle Belgische ziekenhuizen op basis van de kenmerken van hun patiënten'?36 Tabel 6 bevat de brutokosten en de gestandaardiseerde kosten van een ingreep in elk gewest in 2009. Wij stellen vast dat de onrechtstreekse standaardisering van de data een regressie-effect heeft naar het nationale gemiddelde toe. Met andere woorden, de verschillen die we kunnen vaststellen met de brutogegevens gaan in dalende lijn na de standaardisering, want ze convergeren naar het nationale gemiddelde. De gewesten kunnen enkel in relatieve termen vergeleken worden, niet in absolute termen37.

Tablel 6: Gemiddelde en gestandaardiseerde brutokosten van een ingreep, per gewest, naargelang de soort van ziekenhuisopname, 2009 Kost VP

One day

Klassieke ziekenhuisopname

RG

Supplementen

Bruto

Standaard

Bruto

Standaard

Bruto

Standaard

Vlanderen

1.406 €

1.457 €

218 €

194 €

146 €

247 €

Wallonïe

1.430 €

1.459 €

206 €

195 €

107 €

235 €

Brussel

1.536 €

1.458 €

156 €

194 €

500 €

251 €

Belgïe

1.459 €

Vlanderen

2.497 €

2.236 €

195 € 295 €

263 €

416 €

449 €

Wallonïe

1.953 €

2.156 €

233 €

245 €

324 €

376 €

Brussel

2.058 €

2.130 €

211 €

249 €

572 €

385 €

Belgïe

2.182 €

253 €

245 €

406 €

36 In bijlage, presenteren wij de methode voor de berekening van de onrechtstreekse standaardisering 37 Het is technisch onjuist om de waarden van de bekomen hoegrootheden te vergelijken met behulp van de onrechtstreekse standaardisering voor twee afzonderlijke geografische entiteiten.

22

Tabel 7 geeft tabel 6 weer in de vorm van indexen, waarmee de gewesten daadwerkelijk onderling kunnen worden vergeleken. In dagchirurgie, werden de kostprijs van de ingreep ten laste van de ziekteverzekering en de gestandaardiseerde index niet gewijzigd door de standaardisering van de gegevens. De kostprijs VP is 5,4% hoger dan het nationale gemiddelde in Brussel, terwijl Vlaanderen en Wallonië respectievelijk 3,5% en 2% onder datzelfde nationale gemiddelde blijven. Tabel 7: Gestandaardiseerde en bruto-indexen van de gemiddelde kosten, per gewest en per hospitalisatietype, 2009 Kost VP Bruto Vlanderen One day

Wallonïe Brussel Belgïe Vlanderen

Wallonïe Klassieke ziekenhuisopname Brussel Belgïe

96,4

RG

Standaard

Bruto

Supplementen

Standaard

Bruto

96,5

111,7

112,1

95,0

98,0

105,8

106,0

43,8

45,7

105,3

105,4

79,8

80,1

204,1

199,2

100

100

59,5

Standaard 59,0

100

114,5

111,7

116,8

112,2

102,4

92,5

89,5

90,6

92,3

95,1

79,7

86,0

94,4

96,7

83,4

84,7

140,9

148,4

100

De verschillen die overblijven na een standaardisering op basis van leeftijd, geslacht en statuut van rechthebbende op de verhoogde tegemoetkoming, kunnen te maken hebben met verschillen in termen van medische praktijk, van consumptiegedrag,…of van factureringsgedrag van de ziekenhuizen. Vlaanderen vertoont, na de standaardisering, een remgeld dat 12,1% hoger is dan het nationale gemiddelde voor alle ingrepen, terwijl Wallonië 19,9% onder dat gemiddelde blijft. Qua toeslagen in ONE DAY, rekent Brussel het dubbele aan van het nationale gemiddelde en tot 4 maal meer dan in Wallonië of 3 maal meer dan in Vlaanderen. Ofschoon het hier om een bekend fenomeen gaat, kunnen we toch alleen maar vaststellen dat de gehospitaliseerde patiënt ook hier het kind van de rekening is. Een groot deel van de patiënten die hun toevlucht nemen tot de enkele Brusselse ziekenhuizen die dergelijke supplementen aanrekenen, beschikt echter over een aanvullende hospitalisatieverzekering die dergelijke toeslagen terugbetaalt en aldus een gezondheidsregeling met twee snelheden financiert. Voor de klassieke hospitalisaties, stellen we dezelfde schommelingen vast tussen de gewesten als voor de ONE DAY, los van het feit dat een ingreep in Vlaanderen aan de ziekteverzekering 11,7% meer kost dan het nationale gemiddelde.

100

100

Als we de uitgavenposten analyseren die een verklaring kunnen bieden voor die hogere kostprijs in Vlaanderen, dan blijkt dat de implantaten en verwante materialen die er gebruikt worden, duurder zijn én dat er daar bepaalde dure heelkundige verstrekkingen toegepast worden, tegelijk met de cataractverstrekkingen (zoals een verstrekking die transparsplana genoemd wordt en een waarde heeft van N600 (kostprijs 700,51€ en 125 gevallen in 2009). Deze verstrekking gebeurt zelden in Wallonië (15 gevallen) en in Brussel (14 gevallen) bij een hospitalisatie omwille van cataract. Dit gewestelijke verschil (dat te wijten is aan deze cumulatie van heelkundige ingrepen) is opmerkelijk en …. een dure zaak, maar er zijn hiervoor misschien medische redenen. De supplementen, aangerekend in Brussel, zijn nog 48,4% hoger dan het nationale gemiddelde. Dit bevestigt onze vaststellingen voor de ONE DAY. De onderverdeling van de verschillende uitgavenposten is zeer goed vergelijkbaar met de tabellen 4 en 5. Qua heelkundige ingrepen, hebben we geen verschillen kunnen ontdekken in de heelkundige ingrepen die gepaard gaan met primaire cataract tussen de twee voornaamste hospitalisatietypes. De techniek van de extracapsulaire extractie van de ooglens is dé referentiepraktijk geworden in de drie gewesten van het land.

23

6.4. Gemiddelde kostprijs van een ingreep naargelang de sociaaleconomische status van de patiënt De raming van de gemiddelde globale kostprijs van een ingreep, per hospitalisatietype, was de eerste stap van onze studie. Om de reële financiële last van een ingreep te verfijnen, dient men, om te beginnen, al rekening te houden met de sociale status van de patiënt. Vervolgens houdt men bij een klassieke hospitalisatie ook rekening met het gekozen kamertype. Welnu, wij hebben vastgesteld dat de sociaaleconomische status van de patiënt een invloed had op het hospitalisatietype, dat opgelegd wordt (of gekozen wordt door die patiënt). Ongeacht het bestudeerde jaar, ziet het er overigens naar uit dat een patiënt met een statuut van rechthebbende op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (RVV) waarschijnlijk meer kans heeft om op de klassieke manier gehospitaliseerd te worden dan in de dagchirurgie (χ2 Pearson, p<0,001 et OR=1,49 [1,28-1,73]).

De verklaring voor die 'keuze' voor een klassieke hospitalisatie moet waarschijnlijk gezocht worden in de gezinstoestand of de globale gezondheidstoestand van de patiënt. Zo weten we dat een RVV-patiënt gemiddeld in een slechtere gezondheidstoestand verkeert dan een patiënt die geen RVV is. De tenlasteneming is dus 'zwaarder' en er is meer medisch toezicht nodig na de operatie38. Een patiënt met een RVV-statuut kan waarschijnlijk ook op minder familiale steun rekenen thuis, na zijn operatie. Welnu, een bejaarde patiënt heeft steun van zijn omgeving nodig, om zijn dagelijks leven opnieuw te kunnen opnemen, na zijn operatie. Figuur 6 bevat de gemiddelde kostprijs van een ingreep, volgens het sociaal statuut van de patiënt en de soort van hospitalisatie in 2009.

Die vaststelling is verbazend, want dagchirurgie is (zoals we zopas gezien hebben) gemiddeld minder duur dan een klassieke hospitalisatie. Figuur 6: Gemiddelde kostprijs van een ingreep volgens het sociaal statuut van de patiënt en het hospitalisatietype, 2009

38 Institut Scientifique de la Santé Publique-Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid : Gezondheidsonderzoek via interview België, 2008. http://www.wivisp.be/epidemio/epifr/CROSPFR/HISFR/table08.htm

24

In ONE DAY, is de ingreep voorbij in enkele uren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er geen verschil is qua kostprijs tussen de patiënten met een RVV-statuut en de niet-RVV’s, wat de uitgaven van de ziekteverzekering en het remgeld betreft. De heelkundige verstrekkingen, de implantaten en alle medische voorzieningen die gebruikt worden tijdens een ingreep, kosten immers evenveel, of men nu RVV is of niet. Het remgeld op de implantaten en vooral de veiligheids- en de afleveringsmarges zijn vergelijkbaar voor alle patiënten39. Laat ons toch niet uit het oog verliezen dat deze marges, samen, 95% vertegenwoordigen van het totaal van de remgelden in de ONE DAY. Qua toeslagen, stellen wij echter een duidelijk verschil vast naargelang het sociaal statuut van de patiënt. De honorariumtoeslagen en de supplementen op de geneesmiddelen en de niet-terugbetaalbare implantaten zijn 3,6 maal hoger, als de patiënt geen RVV is (79€ vs. 288€). Bij de klassieke hospitalisaties, is de kostprijs voor de ziekteverzekering identiek voor de RVV’s en de niet-RVV’s. Dat is ook logisch, want de heelkundige handelingen en de verblijfs- en verzorgingskosten zijn gelijkwaardig voor de beide sociale groepen. Het remgeld is 30% hoger voor patiënten niet-RVV en het weerspiegelt het voorkeurtarief voor de terugbetalingen aan patiënten RVV. De supplementen ten laste van patiënten niet-RVV zijn echter 2,5 maal hoger dan voor patiënten RVV (185€ vs. 494€). Uit de analyse van de posten, verantwoordelijk voor dit verschil, blijkt opnieuw dat de schuld moet worden gezocht bij de honorariumsupplementen die de oftalmoloog en de anesthesist aanrekenen.

Wij stellen vast dat er nauwelijks supplementen aangerekend worden voor het kamertype dat de patiënt kiest. De toeslagen voor implantaten zijn marginaal. Gewone patiënten krijgen ook honorariumsupplementen aangerekend, maar die zijn 3 keer hoger dan bij een verzekerde die een verhoogde tegemoetkoming geniet. Een patiënt RVV wordt dus financieel bestraft (via de supplementen) voor het feit dat hij kiest voor (of verplicht wordt tot) een klassieke hospitalisatie omwille van zijn globale gezondheidstoestand of omdat hij niet kan rekenen op (de juiste) familiale ondersteuning thuis, na de ingreep. We hebben in bijkomende orde nagekeken of het sociale statuut van een patiënt een invloed heeft op de keuze van de heelkundige techniek. Wij hebben geen verschil gevonden (χ2 Pearson, p>0,05). Figuur 1 gaf al een visueel antwoord op die vraag. In 2009, stelden wij vast dat de 'klassieke' techniek van de extractie van de ooglens bijna volledig vervangen is door de techniek van de extracapsulaire extractie van de ooglens. Alle patiënten hebben daarvan genoten, ongeacht hun sociaal statuut, temeer daar er geen remgeld is op de chirurgie. Het verschil in kostprijs tussen de 2 voornaamste technieken is ten laste van het RIZIV. Voor de klassieke hospitalisaties, kunnen wij de resultaten verfijnen, naargelang de kamer van de patiënt. Tabel 8 verdeelt de verschillende kostentypes naargelang het sociale statuut van de verzekerde en het door hem gekozen kamertype. Uit de analyse van de relatieve ledentallen (kolom «N») in elk kamertype, zou afgeleid kunnen worden dat RVV-patiënten even vaak naar eenpersoonskamers gaan als patiënten nietRVV voor een cataractoperatie (χ2 Pearson, p>0,05). De analyse van de samengevoegde ledentallen van 2006 tot 2009, levert hetzelfde resultaat op.

Tabel 8: Onderverdeling van de kostentypes, volgens het sociaal statuut van de patiënt en het kamertype, 2009 RVV 2009 Eenpersoonskamer Tweepersoonskamer

N

VP

RG

Niet-RVV Supplemeten

N

VP

RG

Supplementen

65

2.083 €

207 €

251 €

169

2.235 €

295 €

569 €

191

2.174 €

196 €

188 €

472

2.179 €

268 €

479 €

Wij hebben geen statistische verschillen vastgesteld tussen de gemiddelde uitgaven van de ziekteverzekering, tussen RVV’s en niet-RVV’s, volgens het kamertype. Voor de remgelden en de supplementen, betalen de patiënten niet-RVV echter statistisch (veel) meer dan de RVV-patiënten, en de patiënten in een eenpersoonskamer betalen meer toeslagen dan die in een gemeenschappelijke of tweepersoonskamer (Fisher, p<0,05). Die supplementen zijn hoofdzakelijk te wijten aan de toeslagen op de geneeskundige honoraria voor heelkunde en anesthesie.

39 De afleveringsmarge ligt vast voor alle soorten van implantaten. Aangezien 99% van de gebruikte lenzen gegroepeerd is onder de nomenclatuurcode 682776-682780, bedraagt deafleveringsmarge 7,74€ (dit is 10% van de terugbetaling RIZIV). De veiligheidsmarge ligt ook vast in vergelijking met het bedrag dat het RIZIV terugbetaalt (113%). Het bedrag ten laste van de patiënt hangt echter af van de prijs die het ziekenhuis factureert voor de lens, gekozen door de oftalmoloog.

25

6.5. Variabiliteit van de kostprijs van een ingreep, van ziekenhuis tot ziekenhuis Achter de gemiddelde kosten die tot nu toe vermeld werden voor een cataractoperatie, gaat een (zeer) grote variabiliteit schuil binnen eenzelfde ziekenhuis en tussen ziekenhuizen. Deze variabiliteit geldt zowel voor de kosten ten laste van de ziekteverzekering, als voor die ten laste van de patiënt (remgeld en supplementen). Figuur 7 geeft de variabiliteit weer van de gemiddelde kostprijs van een cataractingreep (in 2009), per ziekenhuis, ten laste van de ziekteverzekering voor de heelkundige verstrekkingen tijdens een klassieke ziekenhuisopname. Op de Y-as treft men de kostprijs in euro aan, op de X-as staan de ziekenhuizen (n= 897 ingrepen, verdeeld over 71 anoniem gemaakte ziekenhuizen, in 2009). Het gaat hier om boxplots waarvan de whiskers respectievelijk staan voor het eerste en het 99-ste percentiel. De doos bevat een samenvatting van het eerste kwartiel, de mediaan en het derde kwartiel.

Deze variabiliteit kan op meerdere manieren verklaard worden. Zo treffen we binnen eenzelfde ziekenhuis vaak meerdere zorgverleners aan (oogspecialisten) met elk hun eigen manier van werken (heelkundige gewoontes, diagnostische technieken (technische oogonderzoeken vóór en na de operatie,…), favoriete verdovingsmethode, gebruikte implantaten….). Elke patiënt is overigens anders, want kan nog andere (neven)ziektes vertonen. De verzorging en de technische verstrekkingen zijn dus niet-uniform voor alle patiënten en hun kostprijs is soms hoog. Op het statistische niveau, worden het gemiddelde en de vastgestelde spreiding overigens berekend op het aantal gevallen en dit kan verschillend zijn. Sommige ziekenhuizen hadden maar enkele gevallen (n<10), andere telden er meer dan 100 in 2009.

Figuur 7: Variabiliteit van de gemiddelde kosten RIZIV intra-muros en tussen de ziekenhuizen voor de klassieke hospitalisaties, 2009

26

Figuur 8 is gelijk aan figuur 7, maar dan voor de dagchirurgie (16 305 ingrepen, gespreid over 107 ziekenhuizen in 2009). De variabiliteit tussen de ziekenhuizen lijkt minder groot te zijn, aangezien elk ziekenhuis een gemiddelde vertoont van ongeveer 1.400€. De uiterste waarden voor de kosten (outliers) zijn daarentegen veel talrijker en hoger in waarde.

Het belang van dit fenomeen moet gerelativeerd worden. De kostprijs wordt immers als een «outlier» beschouwd, zodra hij hoger is dan 1.999€40. Het gaat slechts om 228 gevallen op de 16.305 ingrepen in de ONE DAY (soit 1,4%). Laat ons toch niet uit het oog verliezen dat deze ingreep gebeurt bij bejaarde patiënten met soms tal van nevenziektes.

Figuur 8: Variabiliteit van de gemiddelde kosten RIZIV intra-muros en tussen de ziekenhuizen, wat de dagchirurgie betreft in 2009

Bij de toeslagen, treffen we een al even aanzienlijke variabiliteit aan onder de ziekenhuizen, naargelang het hospitalisatietype. Figuur 9 staat voor de supplementen, die aangerekend worden aan de patiënten bij een klassieke hospitalisatie. Figuur 9: Variabiliteit van de supplementen die de ziekenhuizen aanrekenen bij een klassieke hospitalisatie, 2009

40 Als men de traditionele formule: Q3 + 2 (Q3-Q1) toepast voor de gemiddelde kosten

27

Bepaalde ziekenhuizen en/of zorgverleners aarzelen niet om De situatie lijkt zelfs nog chaotischer te zijn voor de toeslafikse bedragen aan te rekenen aan de patiënten. Een frapgen die aangerekend worden bij dagchirurgie. Zie hiervoor pante vaststelling is dat eenzelfde ziekenhuis voor eenzelfde figuur 1041. generische ingreep 10€ of 1 500€ kan aanrekenen naargelang de patiënt. Figuur 10: Variabiliteit van de supplementen die ziekenhuizen aanrekenen bij dagchirurgie, 2009

Wij stellen opnieuw grafisch vast dat de toeslagen die aangerekend worden aan de patiënt aanzienlijk, tot zelfs extravagant kunnen zijn voor een verblijf van enkele uren. Wij hebben 1.787 ingrepen ontdekt met supplementen die als « outliers » kunnen worden beschouwd, d.w.z. 10,9% van de ingrepen in 2009 bij leden MLOZ. Het zijn vooral de honorariumsupplementen die aangerekend worden door de opererende oftalmoloog, die de pan uitswingen.

41 De beschrijvende analyse van de supplementen in ONE DAY toont aan dat de data geen normale wet volgen, maar een log-normale wet. Ongeveer 75% van de aangerekende supplementen is lager dan het gemiddelde van 244€, 80% is lager dan 470€, 90% lager dan 850€. En dit voor een opname van slechts enkele uren…

28

6.6. Kostprijs van een ingreep, naargelang de vraag of het om een universitair ziekenhuis gaat Ons land telt weinig universitaire ziekenhuizen, maar ze zijn wel gevestigd in dichtbevolkte gebieden42. De patiënten worden er als het ware naartoe gezogen, omwille van hun degelijke imago. Ze genieten een goede reputatie, zeker wat de eerder technische ingrepen betreft. Tabel 9 vat alle beschikbare informatie samen over de patiënten in de verschillende ziekenhuisstructuren en organisaties, samen met de gemiddelde kostprijs in elke formule, naargelang het sociaaleconomische statuut van de patiënt. Het gaat om data voor het jaar 2009. Eerste vaststelling: minder tweepersoonskamers dan eenpersoonskamers of gemeenschappelijke kamers. Zou het kunnen dat de ziekenhuizen dergelijke kamers gewoon niet meer voorstellen? Tweede vaststelling: voor de klassieke hospitalisaties, nemen patiënten RVV verhoudingsgewijs minder hun toevlucht tot universitaire ziekenhuizen dan patiënten niet-RVV (χ2 Pearson,

p<0,05 et OR=1,54 [1,11 ;2,15]). Bij de dagchirurgie vinden we dat verschil niet terug. Hoe verklaren we dit fenomeen? Deze chirurgie is in principe «voorbehouden» voor oudere patiënten. We mogen dus waarschijnlijk aannemen dat personen met een slechtere gezondheid en tal van nevenaandoeningen, met een RVV-statuut, vaker op de klassieke manier gehospitaliseerd worden in een ziekenhuis in hun buurt. De hierboven vermelde redenen kunnen te maken hebben met het medische en postoperatieve toezicht en/of met het ontbreken van de nodige familiale ondersteuning in de woning van de patiënt. Bejaarde patiënten met een betere gezondheid (met of zonder RVV-statuut) kunnen zich ambulant laten opereren en zullen dus eventueel opteren voor een verder gelegen universitair ziekenhuis. Bij de leden MLOZ stellen we vast dat de cataractoperaties in meer dan 80% van de gevallen in een niet-universitair ziekenhuis plaatsvinden.

Tabel 9: De gemiddelde kostprijs van een ingreep, naargelang het sociaaleconomische statuut van de patiënt, de soort van hospitalisatie, de soort van ziekenhuis en het kamertype, 2009 Sociaaleconomische statuut van de patiënt RVV Soort van hospitalisatie

Klassieke hospitalisaties

Soort van ziekenhuis nietuniversitair ziekenhuis

1pers.kamer

N

Bedrag VP

RG

Suppl.

49

1.863 €

202 €

194 €

N

Bedrag VP

RG

Suppl.

116

2.057 € 282 €

611 €

40

2.112 €

185 €

102 €

99

1.865 € 257 €

458 €

105

1.948 €

188 €

128 €

214

1.956 € 249 €

465 €

1pers.kamer

16

2.756 €

223 €

423 €

53

2.624 € 325 €

478 €

2pers.kamer

14

3.093 €

240 €

642 €

57

2.600 € 297 €

602 €

gemeensh.

32

2.594 €

206 €

143 €

102

2.718 € 299 €

406 €

nietuniversitair ziekenhuis

3.086

1.456 €

196 €

79 € 11.381

1.245 € 191 €

298 €

universitair ziekenhuis

359

1.681 €

211 €

76 €

1.304 € 216 €

213 €

universitair ziekenhuis

ONE DAY

Kamertype

NIET-RVV

2pers.kamer gemeensh.

Derde vaststelling: de gemiddelde kostprijs van een ingreep is altijd hoger in een universitair ziekenhuis (F Scheffé, p<0,05) behalve voor de toeslagen die aangerekend worden aan de patiënten, ongeacht het hospitalisatietype of de kamer die de patiënt kiest.

1.478

Dit kostenverschil is louter en alleen te wijten aan het feit dat de universitaire ziekenhuizen een bedrag ontvangen voor de verblijfs- en verzorgingskosten, dat duidelijk hoger is dan in niet-universitaire ziekenhuizen.

42 Het gaat hier om de ziekenhuizen die deel uitmaken van de RUZB (Raad van de Universitaire Ziekenhuizen van België). Alle andere ziekenhuizen worden als niet-universitair beschouwd, zelfs als ze enkele universitaire bedden hebben (hoofdzakelijk om de assistent-specialisten te kunnen opleiden).

29

7. Variaties in de verstrekkingen die gerealiseerd worden tijdens een operatie 7.1. Heelkundige verstrekkingen We hebben al gezien dat cataractchirurgie hoofdzakelijk bestaat uit de 5 verstrekkingen die samengevat staan in de nomenclatuurcodes, vermeld in tabel 3. Sinds de terugbetaling van de chirurgie via extracapsulaire extractie43, heeft deze techniek de andere mogelijke ingrepen zo goed als vervangen, dit in alle ziekenhuistypes en ongeacht de soort van hospitalisatie (ONE DAY of klassieke), de regio of het sociaaleconomische statuut van de patiënt.

Figuur 11 toont aan dat de gemiddelde termijn die verstrijkt tot de operatie aan het tweede oog spectaculair stijgt bij patiënten die zich op de klassieke manier laten hospitaliseren: van 60 dagen in 2006 naar 140 dagen in 2009. In de dagchirurgie stellen we precies de omgekeerde trend vast: daling van 140 dagen naar 55.

De patiënten laten zich vaak aan de beide ogen opereren. Wij stellen een groot verschil vast: de periode die verstrijkt tussen de twee operaties is sterk veranderd, naargelang de soort van hospitalisatie tussen 2006 en 2009.

Dagen

Figuur 11: Gemiddelde termijn tussen twee heelkundige ingrepen bij één patiënt, 2009.

De symmetrie is opvallend. Het is verleidelijk om dit fenomeen te verklaren door de wijziging van de heelkundige techniek en door de concentratie van “probleempatiënten” bij de klassieke hospitalisatie. Wij beschikken echter niet over genoeg informatie om die hypothese te staven.

43

De faco-emulsificatie is een verstrekking die door het RIZIV terugbetaald wordt sinds 1 mei 2007.

30

7.2. Verstrekkingen die gepaard gaan met anesthesie De pijnbestrijding en de beperking van het ongemak voor de patiënt zijn dé belangrijkste punten van een geslaagde hospitalisatie. Cataractchirurgie gebeurt onder anesthesie. Deze kan algeheel zijn of lokaal (inspuiting in de oogbol), of nog topisch («inhibitie» van het oog door druppelverdoving). Het is immers belangrijk voor de veiligheid van de operatie dat de oogbol onbeweeglijk blijft tijdens de operatie44. De anesthesie kan uitgevoerd worden door de oftalmoloog zelf (als het om topische anesthesie gaat) of door een anesthesist (de drie soorten van anesthesie).

in niet-universitaire ziekenhuizen (χ2 Pearson, p<0,05). Als de patiënten op de klassieke manier gehospitaliseerd worden, dan spelen de anesthesisten een rol bij elke vorm van anesthesie. De oftalmologen starten deze anesthesie op in 10% van de gevallen (= gemengde anesthesie). Gemengde anesthesie kan noodzakelijk zijn wanneer de patiënt zijn ogen nog te veel beweegt na de topische sedatie (stress,…)47. De anesthesist gaat dan over tot lokale anesthesie (een spuitje in de oogbol zodat de oculomotorische spieren «verlamd» worden, of tot algemene anesthesie (van zeer korte duur).

Lokale en algehele anesthesie is nooit zonder gevaar, temeer daar cataractchirurgie bedoeld is voor een oudere bevolking (die dus meestal ook nevenziektes heeft). Hoge bloeddruk, ischemische hartklachten, hypothyreoïdie, diabetes en morbide obesitas zijn de aandoeningen die het vaakst voorkomen op die leeftijd45.

Met de factureringsgegevens, is het zo goed als onmogelijk om uit te maken welke soort van anesthesie men in werkelijkheid toegepast heeft op een patiënt. De anesthesieproducten die gebruikt en aangerekend worden niet echt relevante indicatoren voor de classificatie van de anesthesie tijdens een operatie.

De keuze tussen die drie soorten van anesthesie wordt door de oftalmoloog gemaakt, in overleg met de anesthesist, naargelang de duur van de ingreep (ongeveer 30 minuten, waarvan 15 minuten aan de binnenkant van het oog), de gezondheidstoestand van de patiënt (toestand van de longen, geneesmiddelenbehandeling en… de operatiestress). Men houdt zich daarbij aan de contra-indicaties voor volledige en lokale verdoving.

De ATC-classificatie bevat immers wel degelijk 2 aparte codes, N01A (algemene anesthesie) en N01B (lokale anesthesie), maar wij hebben vastgesteld dat in bijna de helft van de gevallen in dagchirurgie en in 2/3 van de traditionele hospitalisaties algemene anesthesie aangerekend werd aan de patiënten tijdens de ingreep.

Momenteel blijkt men steeds vaker te kiezen voor een lokale of topische anesthesie, ofschoon de algemene anesthesie aanbevolen blijft in die gevallen, waarin er een contra-indicatie is voor lokale anesthesie zonder sedatie. De lokale en/of topische anesthesie is bevorderlijk voor de rotatie in de operatiekamers en beantwoordt wonderlijk goed aan de eisen van de dagchirurgie, die in volle expansie is in België. Ofschoon de kostprijs van lokale of topische anesthesie lager is dan die van algemene anesthesie, zou de indicatie qua anesthesie een beslissing moeten blijven, die genomen wordt, rekening houdend met de medische belangen qua veiligheid van de patiënt. Gemiddeld is het zo dat een anesthesist, bij cataractchirurgie, als enige de anesthesie uitvoert in 90% van de klassieke hospitalisaties en in 75% van de daghospitalisaties. De oftalmoloog verdooft zelf in bijna 20% van de gevallen van dagchirurgie. Hij doet dit nooit bij een klassieke hospitalisatie. Gemengde anesthesie gebeurt in 10% van de gevallen van klassieke ziekenhuisopnames en in 5% van de gevallen ONE DAY46. Deze percentages schommelen nauwelijks in de tijd. In ONE DAY, treedt de oftalmoloog vaker solo op voor de anesthesie van zijn patiënten in universitaire ziekenhuizen. Een logisch gevolg hiervan is dat gemengde anesthesie (oftalmologen en anesthesisten) daar ook vaker voorkomt dan

Voor de ONE DAY, stellen we daarentegen, op basis van de facturering van een maxi-forfait 'algemene anesthesie in de dagchirurgie', vast dat in minder dan 1% van de operaties algemene anesthesie noodzakelijk bleek te zijn. Dit percentage blijft constant in de tijd. Dit betekent dat in de overige gevallen algemene anesthesiemiddelen gebruikt werden, met het oog op een lichte sedatie van de patiënt, bovenop een lokale of topische anesthesie. Voor de klassieke hospitalisaties, beschikken wij niet over een factureringsindicator, waarmee de algemene anesthesie op eenduidige wijze onderscheiden kan worden van de andere soorten van anesthesie. Algemene anesthesie komt daar vermoedelijk vaker voor, rekening houdend met de hypothese dat patiënten die op de klassieke manier gehospitaliseerd worden, meer toezicht nodig hebben. Gezien de ontplooiing van chirurgie buiten het ziekenhuis, is het mogelijk dat de organisatie van de cataractchirurgie geconfronteerd zal worden met een grote verandering, nl. de 'verdwijning' van de aanwezigheid van een anesthesist in de operatiekamer. Als dit echt zou gebeuren en als de kwaliteit van de verstrekkingen identiek zou blijven aan de huidige kwaliteit, dan zal men de verstrekkingen die gepaard gaan met de anesthesie in de dagchirurgie en tijdens een klassieke hospitalisatie moeten herzien, gezien de kosten en de toeslagen die ermee gepaard gaan.

31

7.3. Verstrekkingen die gepaard gaan met de soort van implantaat Momenteel wordt de cataractextractie onmiddellijk gevolgd door de inplanting van een implantlens, of, om nauwkeuriger te zijn, van een synthetische intra-oculaire lens. De nomenclatuur van het RIZIV bevat hoofdzakelijk twee soorten van intra-oculaire lenzen, die ingebracht kunnen worden tijdens een cataractoperatie: •

•

(682754 – 682765) intra-oculaire lens in polymethylmethacrylaat, ongecoat en gecoat (U 75, veiligheidsmarge 54%) (682776 – 682780) Plooibare of multifocale intra-oculaire lens (U 75, veiligheidsmarge 113%)

De tegemoetkoming van de verplichte verzekering en het remgeld (alsook de afleveringsmarge) zijn identiek voor de beide soorten van lenzen. Enig verschil: de veiligheidsmarges die toegepast worden op die twee soorten van implantaten. Dit kan financiële gevolgen hebben voor de patiënt. Deze veiligheidsmarge is immers een percentage dat men toevoegt aan de coëfficiënt U voor de vaststelling van een maximale plafondprijs, waarboven men geen terugbetaling meer toekent in de verplichte verzekering. De patiënt zal die toeslag uit eigen zak betalen. Wij hebben vastgesteld dat de plooibare of multifocale lenzen bijna een monopolie hebben voor cataract. Al deze lenzen zijn terug te vinden onder de code (682776 – 682780) van de NGV. Er bestaan tientallen soorten van plooibare en/of multifocale lenzen met telkens een andere prijs, maar met een identieke terugbetaling VP, met dezelfde afleveringsmarge en een identiek remgeld. Het remgeld van de lens gaat echter de hoogte in door het bestaan van de veiligheidsmarge die rekening houdt met de prijzen die in werkelijkheid aangerekend worden voor de lens die aangebracht wordt in het oog van de patiënt.

De implantaten verschillen naargelang het materiaal en de grootte. De drie materiaalsoorten die het vaakst gebruikt worden, zijn: silicone, hydrofoob of hydrofiel acrylaat. Vorm en grootte van de lens zijn belangrijker dan het materiaal. Het gaat altijd om een biconvexe lens en de diameter is begrepen tussen 4,50 en 6,50 mm. De keuze van de lens hangt af van de grootte van de ooglens van elk individu. Net zoals een gewone bril, heeft ook deze lens een dioptrie die afgestemd wordt op de noden van het individu. Al deze punten verklaren dat de prijs van de implantaten sterk kan verschillen van leverancier tot leverancier. Idem voor het bijkomende materiaal dat absoluut noodzakelijk is voor de inplanting van de lens, namelijk voor de viscoelastische producten. Deze producten onderscheiden zich van elkaar door hun specifieke kenmerken (elasticiteit, viscositeit, cohesiviteit, moleculair gewicht,…), die een verklaring bieden voor het prijsverschil. Welnu, wij hebben het bedrag van de veiligheidsmarge ten laste van de patiënt als indicator genomen voor de kwaliteit van de lens die aangebracht wordt door de oftalmoloog en we hebben de hypothese getest dat de patiënten RVV een lagere veiligheidsmarge te betalen zouden hebben dan de patiënten niet-RVV. Wij hebben geen verschil ontdekt tussen de RVV’s en de niet-RVV’s, noch bij de ONE DAY (F=0,72, p=0,39), noch bij de klassieke hospitalisatie (F=0,39, p=0,53). Als de aangerekende prijs beschouwd mag worden als een aanwijzing voor de kwaliteit van de lens, dan ziet het ernaar uit dat de patiënten RVV en niet-RVV (van MLOZ) van dezelfde kwaliteitslenzen genieten (de gemiddelde veiligheidsmarge is vergelijkbaar in de 2 groepen).

44 Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, 2007. 136 pages. 45 Gezondheidsenquête via interview, 2008, ISSP-WIV 46 Gemengde anesthesie betekent dat de oftalmoloog en de anesthesist elk een specifieke anesthesieverstrekking aangerekend hebben in het kader van een operatie. Bij de oftalmoloog, gaat het om de code NGV (203335-203346). Bij de anesthesist, is de waarde van coëfficiënt N van de code NGV voor de aangerekende anesthesie gelinkt aan de «zwaarte » van de heelkundige ingreep op de patient. 47 De topische anesthesie houdt in dat men het oog verdooft met druppels. Geen inspuiting dus. Die anesthesie kan perfect zijn, maar het nadeel is dat er hier geen sprake is van « akinesie »: de patiënt kan zijn ogen nog bewegen. Cf. Galand.

32

7.4. Heelkundige verstrekkingen vóór de leeftijd van 50 jaar Wij hebben al vermeld dat cataract lange tijd geruisloos evolueert zonder dat de patiënt er last van heeft. Toch hebben we vastgesteld dat 10% van de patiënten geopereerd wordt met een nomenclatuurcode voor 'primaire' cataract vóór 50 jaar. Deze patiënten kunnen als 'outliers' beschouwd worden voor de leeftijd van de operatie. Wij weten dat de leeftijd slechts een van de risicofactoren is voor de ontwikkeling van cataract. Andere oorzaken kunnen zijn: een letsel, het slikken van bepaalde geneesmiddelen, de te lange blootstelling aan ultravioletstralen, roken, alcoholisme,…

Dergelijke verklarende factoren kunnen wij niet controleren aan de hand van de factureringsgegevens. Het percentage van de ingrepen op personen die geopereerd worden aan cataract zonder dat het ziekenhuis een lens factureert, laat ons echter perplex. Voor alle leeftijdsgroepen samen, gaat het om 4,2% van de gevallen (14,9% bij de personen, jonger dan 50 jaar en 3,9% bij de 50-plussers). Onderstaande tabel 10 bevat de onderverdeling van het aantal ingrepen met of zonder lens voor twee leeftijdsgroepen (data 2006-2009).

Tabel 10 : Aantal ingrepen met of zonder lens voor twee leeftijdsgroepen, 2009.

Leeftijdsgroep <= 50 ans

Zonder lens

Met lens

Totaal

254

1.441

1.695

> 50 ans

2.271

55.440

57.711

Totaal

2.525

56.881

59.406

Uit deze tabel kunnen we afleiden dat het gevaar dat men een ingreep zal ondergaan zonder dat een lens aangebracht wordt, vier keer zo groot is bij personen, jonger dan 50 jaar (χ2 Pearson, p<0,001 et OR=4,30 [3,78-4,89]) dan bij 50-plussers. Wat kunnen we afleiden uit die cijfers? Het is weinig waarschijnlijk dat de ziekenhuizen gewoon zouden vergeten om de lenzen aan te rekenen. Dit zou dus kunnen betekenen dat deze patiënten niet voor cataract geopereerd werden, maar om een andere reden. Wij denken daarbij aan de refractaire chirurgie die niet terugbetaald wordt door de nomenclatuur van het RIZIV. Dit valt echter buiten het kader van onze studie. Zonder bijkomende gegevens, kunnen wij onmogelijk nagaan waaraan de patiënten juist leden vóór hun operatie.

33

Conclusies en aanbevelingen De belangrijkste bevindingen van deze studie zijn: 1. Chirurgische ingrepen ter bestrijding van cataract komen zeer frequent voor na de leeftijd van 60 jaar. Dit is een electieve chirurgische ingreep die in 90% van de gevallen ambulant kan uitgevoerd worden en in 10% van de gevallen via een klassieke ziekenhuisopname. De techniek die nu vooral gekozen wordt, is die van de capsulaire lensextractie (faco-emulsificatie). Deze heeft de intracapsulaire techniek vervangen. Deze nieuwe techniek heeft ertoe bijgedragen dat steeds oudere mensen in aanmerking komen voor een chirurgische ingreep. Rekening houdend met de veroudering van de bevolking, kan men zich de komende 20 jaar verwachten aan een nieuwe verhoging van deze gevallen. Men zal een ad hoc-budget moeten voorzien. Momenteel schatten we dat, in 2009, het kostenplaatje voor cataractchirurgie meer dan 100 miljoen euro bedroeg. 2. Mogelijks heeft de wijziging van de waarde van ingreep 46912 (faco-emulsificatie) door het RIZIV in 2009 wegens overschrijding van het budget, de stijging van het aantal operaties doen afnemen. Als deze trend zich voortzet, dan zou men zich wel kunnen gaan afvragen of de ingreep in het verleden wel altijd met recht en reden uitgevoerd werd. Op het eerste zicht bestaat er inderdaad geen andere uitleg voor de aangroeivertraging van de nieuwe gevallen, na de exponentiële groei van de vorige jaren. 3. We stellen vast dat er op vlak van chirurgische praktijken geen verschillen zijn tussen de ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen hebben zich even enthousiast op de nieuwe operatietechniek door faco-emulsificatie gegooid. Men kiest het materiaal binnen eenzelfde type van lens, namelijk plooilenzen en/of multifocale lenzen. Harde lenzen worden nog weinig gebruikt. We hebben echter grote verschillen opgemerkt betreffende de totaalprijs per ingreep tussen verschillende ziekenhuizen maar ook binnen de ziekenhuizen zelf. Deze vaststelling geldt zowel voor dagopnames als voor klassieke ziekenhuisopnames. De grootste verschillen worden veroorzaakt door de honorariumtoeslagen van de chirurgen en anesthesisten. 4. Lenzen die tot eenzelfde nomenclatuurcode van het RIZIV behoren, worden in absolute waarde op dezelfde manier terugbetaald, van welk merk ze ook zijn. Hetzelfde geldt voor het remgeld van de lens. De patiënt betaalt voor de veiligheidsmarge (die in het globale remgeld van de patiënt is begrepen), die afhangt van de prijs die het ziekenhuis voor een lens factureert. De kosten voor de patiënt zullen dus afhangen van het ziekenhuis. 5. We hebben vastgesteld dat er in Vlaanderen, bovenop de specifieke cataractbehandeling, nog een andere chirurgische ingreep wordt toegepast, namelijk 'trans pars plana', waarvan de kostprijs absoluut niet te verwaarlozen is. Hoe kan men beoordelen of het wel opportuun is om deze ingrepen aan elkaar te koppelen? Is het doeltreffender?

6. Betreffende de anesthesie beschikken we we enkel over exacte gegevens voor de dagziekenhuizen. We hebben vastgesteld dat slechts in 1% van de gevallen een algemene anesthesie wordt toegepast. In de andere gevallen gaat het om topische of plaatselijke verdovingen. Nochtans is het toedienen van een verdoving altijd gekoppeld aan het 'gewicht' van de chirurgische ingreep. Op karikaturale wijze kan men dus stellen dat een anesthesie die bestaat uit het aanbrengen van enkele druppeltjes in het oog op dezelfde manier wordt aangerekend als een complete anesthesie die een volledige monitoring vereist van de fysiologische parameters. Deze koppeling lijkt ons sterk verouderd, vooral voor een chirurgische ingreep in de dagkliniek. De patiënt zal bovendien meer honorariumsupplementen moeten betalen. 7. Oogchirurgen voeren niet vaak genoeg zelf verdovingen uit. Dit is echter een delicaat onderwerp, omdat de expertise van de chirurg in dat domein zeer variabel is en omdat we deze met onze gegevens niet kunnen evalueren. Laat ons ook niet uit het oog verliezen dat er in een operatiezaal machtsverhoudingen (moeten) bestaan tussen de verschillende zorgverleners. De maatschappij betaalt hiervoor echter een prijs. 8. Dagchirurgie kost minder dan een klassieke ziekenhuisopname. Een ziekenfonds heeft dus de plicht om zijn leden op de hoogte te brengen van de financiële gevolgen van hun keuze, ook al wordt deze soms beïnvloed door niet-medische - onder andere familiale - overwegingen. 9. Bij gebrek aan gegevens, hebben we in onze analyse de chirurgie buiten de ziekenhuissfeer niet kunnen bestuderen. Het is heel goed mogelijk dat dit type chirurgie de toekomst is voor de patiënt en de verzekereringsinstellingen. Als de kosten daar gedrukt kunnen worden, dan is het mogelijk dat de verschillende "betalers" geneigd zullen zijn om de voorkeur te geven aan deze structuur (op voorwaarde dat alle wettelijke voorwaarden hieraan verbonden, gerespecteerd worden). Dat is misschien een oplossing om de komende generaties te kunnen blijven terugbetalen. 10. Cataractchirurgie maakt deel uit van het systeem van de referentiebedragen. Dit systeem is van toepassing op de klassieke ziekenhuisopnames. Elk ziekenhuis is dus binnen zijn organisatie financieel 'verantwoordelijk' voor de kostprijs van deze pathologie. Desondanks zijn we verwonderd over de verschillen in kostprijs ten laste van de verzekeringsinstellingen die binnen eenzelfde ziekenhuis werden vastgesteld. Van buitenaf bekeken zijn deze verschillen moeilijk uit te leggen aan de hand van medische redenen. In de dagchirurgie geldt die verantwoordelijkheid niet, en toch zijn de kosten er veel geconcentreerder. Zou de gezondheidstoestand van de patiënten er ook homogener zijn?

34

De onderzoeksresultaten leiden tot de volgende aanbevelingen: 1. Informatieverstrekking aan de ziekenhuizen en de dienstverleners (oogartsen en anesthesisten) over de kosten (verzekering, remgeld en toeslagen) zou het huidige tekort aan inlichtingen kunnen verhelpen, in het bijzonder voor de kosten in dagchirurgie. Feedback over factureringsmethoden kan een verbeteringspunt vormen voor de kwaliteit en de duurzaamheidsgarantie van het huidige zorgsysteem. We weten dat het verspreiden van relevante informatie een reële impact kan hebben op de methodes die in het veld worden toegepast. 2. Gedetailleerde informatie voor de patiënt (en voor zijn behandelende arts) kan een echte meerwaarde vormen voor het systeem van de gezondheidszorg. De verstandige keuze van een ziekenhuis en het type ziekenhuisopname kan leiden tot besparingen voor het systeem, zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de verleende zorg. 3. Op dezelfde wijze zouden een grotere transparantie betreffende de aangerekende prijs van de implantaten en van het bijhorende materiaal, alsook de controle van hun prijzen, de zorgverleners ertoe kunnen aansporen om dat materiaal te kiezen dat financieel het minst zwaar op de patiënten weegt. 4. De tegemoetkoming voor een extracapsulaire lensextractie is in de loop van 2009 al 'gedevalueerd' van N 505 naar N 475. Dit heeft een impact op de ermee verbonden anesthesie. Men moet nagaan of ziekenhuizen wel echt de gewoonte hebben aangenomen om aan de verzekeringsinstellingen een prestatie aan te rekenen die rekening houdt met deze wijziging. 5. De ingreep voor een 'trans pars plana', vaker toegepast in Vlaanderen tijdens de cataractoperatie, moet beter bestudeerd worden, in samenwerking met de ziekenhuizen en/of betrokken zorgverleners. 6. Oogartsen zouden meer gestimuleerd moeten worden om hun verdovingen zelf toe te dienen. Er bestaat hiervoor wel degelijk een specifieke nomenclatuurcode, maar gebleken is dat wanneer patiënten in een ziekenhuis verblijven, de verdoving wordt toegediend door de anesthesist. 7. In het specifieke geval van chirurgische ingrepen voor cataract, moet men zich vragen stellen over het systematisch koppelen van de anesthesievergoeding aan de chirurgische ingreep zelf. In het domein van de zware chirurgie is het normaal dat tegemoetkomingen in de heelkunde én in de anesthesie hand in hand gaan, maar men kan zich afvragen of dit wel terecht is in het kader van de dagchirurgie, waar de chirurgische technieken grote vooruitgang hebben geboekt. Zonder de complexiteit te willen ontkennen van de anesthesie voor cataract, van de veiligheid van de patiënt of de kwaliteit van de zorg, zijn we van mening dat de huidige vergoeding van de toegediende anesthesie

onevenredig is met de chirurgische ingreep zelf. Bij de klassieke ziekenhuisopname, zijn we daarentegen enkel voorstander van een wijziging als de geopereerde gevallen niet moeilijker zijn dan in dagchirurgie. 8. We hebben vastgesteld dat er chirurgische ingrepen met betrekking tot cataract (voornamelijk faco-emulsificatie, 246912) uitgevoerd worden zonder de plaatsing van een lens. Dit is zeer verrassend; als men een fysiologische lens wegneemt, is het immers normaal dat men deze vervangt door een kunstmatige. Als een ingreep met betrekking tot cataract werd aangerekend als refractaire chirurgie, dan kan het - in het belang van de MLOZ-leden – nuttig zijn om te onderzoeken of het opportuun is om een voorstel in te dienen bij het RIZIV, met het oog op de terugbetaling van dergelijke chirurgische ingrepen. Zo zou men kunnen voorkomen dat zorgverleners problemen krijgen als ze achteraf gecontroleerd worden door het RIZIV. 9. In 2005 stelde de DGEC* vast dat sommige oogartsen regelmatig (en vooral tijdens een chirurgische ingreep voor cataract) attesteerden dat zij het aantal endotheelcellen geteld hadden (248953 - 248964 N75). De wetenschappelijke literatuur schrijft geen enkel voordeel toe aan deze medische handeling. In de lente van 2006 werd een omzendbrief naar alle oogartsen gestuurd, die hen herinnerde aan de feitelijke informatie van de literatuur. Welnu, uit onze studie blijkt dat in 8% van de ingrepen, deze handeling nog steeds wordt gefactureerd aan het RIZIV. Alleen al voor de MLOZ, werden van 2006 tot 2009 5000 technische - mogelijks overbodige - handelingen, gefactureerd en terugbetaald. Het zou dus misschien voor het RIZIV interessant kunnen zijn om de evolutie van de attestering van deze handeling op te volgen en om de omzendbrief uit 2006 eventueel in herinnering te brengen.

* DGEC/ Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle.

Rudy Van Tielen Chantal Neirynck Dienst Studies MLOZ

35

Bibliografie 1. Gezondheidsenquêtes 2004 en 2008, ISSP-LP, België www.wiv-isp.be/epidemio/epifr/ 2. The Royal College of Ophthalmologists. Cataract surgery guidelines 2010. www.rcophth.ac.uk/core/core_picker/download.asp?id=544 3. ANAES. Evaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte. Février 2000 4. Millar WJ. Problèmes de vision chez les personnes âgées. Dans : Rapports sur la santé. Volume 16 n°1. Statistique Canada. 2004. p. 49-54. 5. Leclercq A., De Paepe R., Ceuppens A. Cataractbehandelingen : Wat gebeurt er op het terrein ? Zie « Health Forum » MLOZ n°2 juni 2010, 22-25. 6. Ancel JM. Les progrès de la cataracte en 2008. E-mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie 2008;7:43-44. 7. Beers MH, Porter RS, Jones VT et al. Cataracte. Dans : Le manuel Merck. Merck Research Laboratories 2006, p. 911-2. http://www.merckbooks.com/mmanual/pdf/editors.pdf 8. Galand A. La cataracte. Editions du Céfal, 2007. 136 pages. 9. Conférence européenne sur les maladies rares. Luxembourg, 21-22 juin 2005. p. 21. http://www.rare-diseases.eu/2005/images/ECRDtotal_fr.pdf 10. Ruz Torres R., Medisch verbruik vanuit geografisch perspectief : Variaties in de uitgaven van de verzekering geneeskundige verzorging in België. Gegevens 2006. RIZIV ;2008. http://www.inami.fgov.be/information/fr/studies/study44/pdf/reportFR.pdf 11. Jacques J, Gillain D, Fecher F, Van De Sande S, Vrijens F, Ramaekers D, et al. Studie naar praktijkverschillen bij electieve chirurgische ingrepen in België. Good Clinical Practice (GCP). Bruxelles: Federaal Kenniscentrum voor geneeskundige verzorging (KCE); 2006. KCE reports 42B (D/2006/10.273/46). www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3461&CREF=7869 12. Fattore G, Torbica A, Cost and reimbursement of cataract surgery in Europe: a cross-country comparison. Health Econ. 17: S71-S82. 2008. 13. Allen D, Vasavada A. Cataract and surgery for cataract. British Medical Journal 333: 2006;128-132. 14. Gogate P, Deshpande M. Why do phacoemulsification? Manual small-incision cataract surgery is almost as effective, but less expensive. Ophthalmology 114(5), 2007;965-968 15. Chodick G. et al. Risk of cataract after exposure to low doses of ionizing radiation: A 20-year Prospective cohort study among US radiologic technologists. Am J Epidemiol 2008;168:620–63 16. Kobelt G, lundstrom M, Stenevi U. Cost-effectiveness of cataract surgery. Method to assess cost-effectiveness using registry data. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2002; 28: 1742-1749 17. Galand A et al, Chirurgie ophtalmologique extrahospitalière, fascicule d’information, 2007; 55 pages 18. Crandall A, Anesthesia modalities for cataract surgery. Current Opinion in Ophtalmology 2001; 12(1): 9-11 19. Lebuisson D, Jolivet MC, L’anesthésie topique en chirurgie de la cataracte ambulatoire de l’adulte sans anesthésiste présent. Journal Français d’Ophtalmologie 2005; 28(1): 59-67 20. Arne JL, Turut P, Amzallag T, Chirurgie de la cataracte, Edition Masson, Paris 2005 21. Chul Yoon S, Woong Jung J, Jin Sohn H, Hwan Shyn K, Cataract and refractive surgery in a survey of KSCRS Members from 1995-2006, Korean J Ophtalmol. 2009 September, 23(3): 142-147

De Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen groepeert:

Verantwoordelijke uitgever: Xavier Brenez - Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen - St.-Huibrechtsstraat 19 , 1150 Brussel/ 2011/11

Brochures en praktische info om u te helpen __ www.mloz.be