CAT Horen, zien en voelen Vrijdag 30 januari 2015 Werktabel met antwoorden Nr. 1
Antw. b
Docent m.wintzen
Leerstof Sillevis-Smitt H6
2
d
m.wintzen
Sillevis-Smitt H3, college
3
a
m.wintzen
Sillevis-Smitt H8
4
d
m.wintzen
5
c
m.wintzen
6
d
m.wintzen
7
a
m.wintzen
8
d
m.wintzen
9 10
d b
m.wintzen m.wintzen
11
b
m.wintzen
Toelichting De kleurveranderingen passen niet bij Raynaud, maar samen met anamnese goed bij winterhanden (perniones) Eczeem behoort tot het klinisch beeld van type IV allergie. Een type I veroorzaakt o.a. urticaria
Het klinisch beeld (ovale, licht-schilferende dunne plaques in de splijtlijnen van de huid) en anamnese zijn typisch voor pityriasis rosea. Dit geneest spontaan. Antihistaminica zullen niet veel effect hebben op de jeuk, omdat het niet histaminegemedieerd is. Sillevis-Smitt H8 Psoriasis inversa wordt gekenmerkt door scherp begrensde, vurig erythemateuze plaques in de grote lichaamsplooien. Tgv de hoge vochtigheidsgraad, is er geen of weinig schilfering. Zowel Candidiasis als mycose jeuken heftig en tonen (rand) schilfering. Nummulair eczeem zit niet in de plooien. Sillevis-Smitt H12 Bij éénmalige episode van acute urticaria volstaat mijden van meest waarschijnlijke oorzaak (hier: schaaldieren). Bij meerdere recidieven en zeker als ook andere voeding klachten veroorzaakt: allergologisch onderzoek (niet met spoed). Antihistaminica bestrijden de jeuk bij chronische urticaria. Epipen alleen bij angio-oedeem. Sillevis-Smitt H13 A = strophulus / culucosis bullosa (bulleuze variant insectensteken) met papeltjes B = necrobiosis lipoidica met atrofische en verzonken littekens/plaques (geen nodi) C = lichen simplex (neurodermitis circumscripta) D = erythema nodosum. Sillevis-Smitt H18 Localisatie lateraal, rustpijn, slank been zonder tekenen van chron veneuze insufficientie wijzen op arteriële oorzaak ulcus Sillevis-Smitt H26, MTE Een geneesmiddel-eruptie binnen een dag na starten van een niet-eerder gebruikt medicijn, is zeer onwaarschijnlijk. De anamnese kan goed passen bij een (virale) bovenste luchtweginfectie, die ook de rash kan verklaren. De vervangend huisarts heeft waarschijnlijk ten onrechte antibiotica voorgeschreven. Lues kan theoretisch maar geen aanknopingspunten hiervoor in anamnese; psoriasis guttata is schilferend. Sillevis-Smitt H3, PAK Sillevis-Smitt H9 Eerste keus is altijd een emolliens (indifferente creme of zalf), daarbij een lokaal klasse 1 of 2 e corticosteroid. Calcineurineremmers zijn 2 lijnsbehandeling en de waarde van dieetmaatregelen dubieus (tenzij bewezen met orale provocatie) Sillevis-Smitt H33 Dergelijke hoekige, onnatuurlijk ogende erosies wijzen op een artificiële oorzaak. Zowel c. als d. zijn excoriaties, dus veel kleinere defecten; lichen simplex is klinisch heel anders.
12
a
m.wintzen
13
b
P.Houben
14 15 16
b e c
W.Mooi W.Mooi r.vannispe n (meenken)
17
d
r.vannispe Tan H3, p44 n (meenken)
18
b
r.vannispe Tan, H12, p174 n (meenken)
19
d
r.vannispe n (van Rens)
20
b
R.vannisp en (Elferink)
21
c
r.vannispe n (van Hecke)
22
a
r.vannispe n (van Hecke)
Practicum en college efflorescentie-leer College Modellen van integrale zorg, handboek multidisciplinaire zorg p. 148 Kumar H22 Kumar H22 Tan H3, p47
Neurologische gezichtsvelduitval geeft hemianopsie, meestal dus aan de zijkant; Gezichtsvelduitval bij een vasculaire occlusie geeft of in de boven- of in de onderhelft een altitudinaal defect en concentrische gezichtsvelduitval past bij het eindstadium van Retinitis Pigmentosa; Gezichtsvelduitval na lichtflitsen alsof er een gordijn valt past bij een defect in de retina en is suspect voor een netvliesloslating. Stekende branderige ogen horen bij droge ogen; een cornea erosie geeft een scherpe pijn, die na verdoven weg is (een oppervlakkige pijn) en fotofobie past bij en uveitis anterior. Klassiek voor CMV- retinitis is het pizza pie-like aspect van de retina. tgv de lage weerstand, laag CD4 getal, is er nauwelijks sprake van ontstekingsreactie in het glasvocht en is er een hele duidelijke fundusfoto te maken i.t.t. afwijkingen bij Behçet, en toxoplasmose. Toxoplasmose geeft meestal een ontstekingshaard en soms is daarbij ook een oud gepigmenteerd litteken zichtbaar. Bij een schimmelinfectie zijn er meerdere kleine preretinale ontstekingshaarden in een soort parelsnoer patroon zichtbaar d: Adenovirussen / conjunctivitiden zijn erg besmettelijk, maar gaan vanzelf weer over; bacterieel geeft pus, ook dan vaak selflimiting; en bij allergie staat jeuk op de voorgrond Het betreft een emmetrope patiënt, dus als de patiënt in de verte kijkt, valt het brandpunt precies op de retina. De brandpuntsafstand is dus gelijk aan de afstand tot de retina. Je kunt dioptrieën omrekenen naar afstand met de formule f=1/D. D (=Dioptrie) is in deze casus 58 dioptrie. De afstand vanaf de bovengenoemde positieve lens tot aan de retina is dan 1/58=0.017 meter. Dit is 1,7 cm. Pijnloos past bij een bloeding en acuut idem; gezien de leeftijden de andere alternatieven gaat het om maculopathie; ook de metamorfopsie duidt op maculaire betrokkenheid pte heeft meerdere risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetische retinopathie; een goed gereguleerde diabetes is van groot belang om orgaanschade te beperken bij type II DM. Het overgewicht om laag brengen zal zeker helpen om haar glucoes te kunnen reguleren en daarmee het risico op diabetische retinopathie doen verminderen. Ook het beter reguleren van cardiovasculaire risicofactoren zijn hierbij van belang. Laseren neemt niet de risico’s weg voor het
verdere beloop van de retinopathie. Chirurgische excisie met tumorvrije marge geeft zekerheid van radicaliteit indien marges vrij blijken bij pathologisch anatomisch onderzoek, en is daarmee betrouwbaar. Indien het ooglid netjes wordt gereconstrueerd geeft dit ook minste kans op complicaties. Cryotherapie en radiotherapie hebben bijwerkingen (droge ogen, traanwegobstructie, lelijke littekens) en zijn minder betrouwbaar mbt radicaliteit. Lasercoagulatie, althans in de directe vorm, wordt niet toegepast voor extraoculaire tumoren. Parate kennis uit boek
23
c
r.vannispe n (Hartong)
24
a
25
b
r.vannispe n (Meenken) r.vannispe n (Meenken)
26
d
r.vannispe n (Meenken)
27
b
r.vannispe n (Meenken)
28
c
r.vannispe n (vd Ven)
29
a
h.groenew egen
Larsen’s Human Embryology, p. 590
30
c
h.groenew egen
Larsen’s Human Embryology, p. 600-601
31
C
r. verbeek NHG standaard M57 / j.tichelaar Het rode oog (2006)
32
b
J.H. College Bretschnei Speekselklieren der
33
c
J.H.
Expectatief vervolgen om de druk te monitoren is van belang. Alleen bij een druk hoger dan 30 mmHg is er aanleiding om over te gaan tot therapie De aard van het trauma cq CA is van belang voor het aanvullende onderzoek en de therapie. Een laag energetisch corpora aliena wordt vaak gezien na frezen, boren en/of flexen, zoals in deze casus. De pijn is mild en ontstaat vaak na 1 nacht. Na wegnemen van het vaak oppervlakkig aanwezige CA, krijgt een patiënt een zalfverband. Denk daarbij ook aan het everteren van het ooglid. Een hoogenergetisch trauma heeft in de anamnese meestal “slaan met ijzer op ijzer” en geeft in de regel geen pijn. Bij hoog-energetisch trauma (in de casus niet et geval) kan echografisch of met een rontgen foto een CA gevonden worden. Bij ijzer nooit een MRI –scan en ook een CT –scan is niet geïndiceerd. We zien hier een afbeelding van een maculagat, waarvoor de behandeling bestaat uit een vitrectomie met SF6-gas, aangevuld met een houdingsadvies De lichtreflex, het zgn raambeeld wordt aan de neuszijde op de cornea gezien, itt in het midden bij een rechte oogstand. Het rechteroog staat dus naar buiten gedraaid. Dit wordt bevestigd met de afdektest
College
Een bacteriële conjunctivitis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door een bacterie die resistent is tegen fusidinezuur. Alleen bij een stafylokokkeninfectie (bij blefaritis of op geleide van een kweek) is het zinvol fusidinezuur voor te schrijven. SC a) te klein begonnen c) te hoog liggend d) minder waarschijnlijk (meer zeldzaam) SC,
Bretschnei Speekselklieren der 34
a
35
b
36
d
37
a
38
a
39
d
40
c
41
d
42
a
43
b
44
a
a) biopt voor diagnose nodig b) zie a d) zie a J.H. Practicum Anatomie en PR Bretschnei College Meet the b) hematogene verspreiding mogelijk maar minder der Expert waarschijnlijk c) speelt geen evidente rol d) zie c J.H. College Pediatrische OS Bretschnei KNO a) zou enkelzijdig zijn der c) minder vaak dan b d) enkelzijdige rinorrhoe of meteen na geboorte opvallend J.H. Studieopdracht zwelling SO3 Bretschnei hals Infectiebeloop is het best per lab, maar niet per der beeldvorming te monitoren. J.H. Practicum SC Bretschnei Spoedgevallen KNO Een toenemende beperking van de mondopening der door een peritonsilair abces is goed behandelbaar, maar kan bedreigend worden. Daarom aantonen/uitsluiten en zo nodig behandelen door incisie en drainage. b+d is niet verkeerd, maar secundaire therapie, bij c bestaat geen beperkte mondopening J.H. College OSAS OS Bretschnei b) fout der c) bij kinderen d) bijkomend of gevolg J.H. College HoofdOS, Bretschnei halschirurgie - de eenduidig, functieverlies is T3, rest is niet relevant der psychiater in consult voor antwoord J.H. SO 3, College meet the SO3, Bretschnei Expert a, b en d kunnen zich in de weke delen hals der uitbreiden, per continuitatem, sinusitis niet J.H. Practicum Anatomie PR Bretschnei eenduidig antwoord der J.H. College Spoedgevallen SC Bretschnei alleen N II loopt naast het sfenoid der b) N I c) N V d) N VII Y.Voskes Ruissen et al., 2011; Jonge vrouwen met anorexia nervosa worden, als blz. 410/411 zij ernstig ondergewicht hebben en de- hydratie dreigt, soms gedwongen opgenomen om ernstige (somatische) complicaties of zelfs overlijden te voorkomen. Volgens de standaardbenadering mogen deze vrouwen echter wilsbekwaam geacht worden ter zake van een psychiatrische behandeling. Zij kunnen immers hun keuze voor het overmatig lijnen uitdrukken, uitleggen, beredeneren en tevens de consequenties waarderen. Hiermee worden te lage eisen gesteld aan de wilsbekwaamheid van deze vrouwen ter zake van een anorexiabehandeling volgens auteurs en de door hen geïnterviewde artsen, want vanuit hun benadering zou men deze vrouwen wel degelijk wilsonbekwaam kunnen beoordelen (Tan 2006; Tan e.a. 2003; 2010). Y.Voskes artikel Ruissen, Meijnen Als een vertegenwoordiger in de plaats van de
& Widdershoven
45
a
KJ Nauta
Leerboek psychiatrie H8.1
46
d
KJ Nauta
Leerboek psychiatrie H8.1
47
d
KJ Nauta
48
c
KJ Nauta
Leerboek psychiatrie H14.1 en college verslaving Leerboek psychiatrie H14.3 en college suicidaliteit
49
a
KJ Nauta
50
b
51
c
h.groenew egen h.groenew egen
Leerboek psychiatrie H18 Larsen’s Human Embryology, p. 557-558 Larsen’s Human Embryology, p. 603
patiënt moet beslissen, wordt hij of zij geacht de lijn te volgen van de patiënt zelf, voor zover deze te achterhalen en te interpreteren is. De infectie is geen predisponerende maar een luxerende factor. De andere zijn allemaal wel in het boek genoemde kwetsbaarheidsfactoren De eerste stap van een causale behandeling is het behandelen van de onderliggende oorzaak. In dit geval is dat de urineweginfectie, en dus antibiotica. Een antipsychoticum, een benzodiazepine en een cholinesteraseremmer zijn symptomatische behandelingen. Onthoudingsverschijnselen houden in de regel tot 4 a 5 dagen aan. de depressieve stoornis geeft een verhoging van 20% van het suiciderisico ten opzichte van de algemene bevolking, schizofrenie (12%), afhankelijkheid van drugs (10%) en angststoornissen (6%) doen dit ook, maar minder. 25-50%, staat letterlijk in het boek op pagina 577
