Thema: Cariologie
M.C.D.N.J.M. Huysmans1 E.H. Verdonschot2 J.P. van Amerongen3
Samenvatting Trefwoorden: • Cariologie • Cariësdiagnostiek
Uit 1het Domein Conserverende Tandheelkunde van de Disciplinegroep Tandheelkunde en Mondhygiëne van
Huysmans e.a.: Cariësdiagnostiek
Cariësdiagnostiek: de laesie staat centraal Twee actuele visuele scoringssystemen worden beschreven, met behulp waarvan getracht wordt de diepte en de activiteit van occlusale laesies in te schatten. Wat de laesiediepte betreft lijkt de validiteit van deze systemen redelijk, maar ten aanzien van de activiteitsinschatting bestaan nog grote vraagtekens. Voor approximale glazuur- en dentinelaesies kunnen, evenals voor occlusale dentinelaesies, ook bitewing-opnamen worden gebruikt voor evaluatie van nieuwe laesies en van progressie van bestaande laesies. De zoektocht naar betere, kwantitatieve meetmethoden voor cariëslaesies heeft nog niet echt bruikbare methoden opgeleverd. Het beoordelen van cariësrisicofactoren heeft vooral een ondersteunende functie bij de indicatie en de keuze van preventieve maatregelen. Cariëspredictietests anders dan gebaseerd op de aanwezige cariës, hebben niet veel toegevoegde waarde. Een nadeel van dergelijke tests is dat zij meestal gericht zijn op kinderen, terwijl cariës een ziekte van alle leeftijden is.
de Rijksuniversiteit Groningen, 2de afdeling Cariologie
HUYSMANS MCDNJM, VERDONSCHOT EH, AMERONGEN JP VAN. Cariësdiagnostiek: de laesie staat centraal. Ned Tijdschr
en Endodontologie van het
Tandheelkd 2003; 110: 476-481.
Universitair Medisch Centrum Sint Radboud in Nijmegen en 3
de afdeling Cariologie
Inleiding
Pedodontologie Endodontologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA).
Datum van acceptatie: 28 augustus 2003.
Adres: Mw. prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans RU Groningen A. Deusinglaan 1 9713 AV Groningen m.c.d.n.j.m.huysmans@med. rug.nl
Tijdens een recentelijk gehouden consensusconferentie over de opzet van klinisch onderzoek naar cariës werd nog eens heel duidelijk gesteld: het cariësproces is een interactie tussen de biofilm (plaque) en het tandweefsel aan en onder het tandoppervlak. De cariëslaesie is een manifestatie van dit proces op een bepaald tijdstip. Cariës is een ziekte waarbij sprake is van een disbalans tussen de- en remineralisatie, die resulteert in een netto demineralisatie van gebitselementen. Cariëslaesies zijn daarmee dus tekenen van aanwezige of voorbije ziekte. Vooral dat laatste maakt cariësdiagnostiek een lastige zaak. Het vermogen tot remineraliseren van bestaande laesies is beperkt. Als het cariësproces stopt, bijvoorbeeld door betere plaqueverwijdering, het veranderen van eetgedrag of het beschikbaar komen van fluoride, zal de laesie niet verder groeien, maar slechts zelden ook geheel verdwijnen. De laesie blijft waarneembaar, visueel, op röntgenopnamen of met andere detectiemethoden. De patiënt is genezen, het litteken blijft.
moet dus op een wat langere termijn worden gemeten, en wel als laesieprogressie. Dat is de enige echte maat voor cariësactiviteit en dus voor de diagnose cariës. Deze constatering betekent dat de huidige cariësdetectiemethoden een grote rol in cariësdiagnostiek blijven spelen. Het detecteren van nieuwe laesies is op zichzelf al een vaststellen van cariësactiviteit. Als de tandarts daarmee niet wacht tot er een caviteit is te zien, maar ook initiële laesies detecteert, spreekt men van vroegdiagnostiek. Daarnaast zou het goed zijn als een laesie die eenmaal gedetecteerd is, informatie zou blijven opleveren over activiteit van het proces. Dat kan door de progressie van laesies te monitoren: is de laesie groter en/of dieper geworden in de afgelopen tijd? Dan is er sprake van cariësactiviteit. De wens is echter groot om ook in één oogopslag te zien of een laesie ‘actief’ is. Het lijkt een onmogelijke opgave. Hoe kan immers op één punt in de tijd worden vastgesteld of een proces gaande is? Toch worden er momenteel pogingen ondernomen om dit te verwezenlijken.
Visuele inspectie en röntgenopnamen Diagnose van cariës Het hebben van cariëslaesies betekent niet dat het cariësproces ook actief is. Alleen het vaststellen van activiteit houdt een echte diagnose van de ziekte in. Hoe kan de activiteit dan worden vastgesteld? Met de huidige mogelijkheden, bijvoorbeeld met plaque- of speekselanalyse, zou het misschien wel mogelijk zijn om binnen een korte tijd te meten of mineralen het tandweefsel verlaten. Maar daarmee wordt het doel wel voorbij geschoten. De- en remineralisatie treden immers bij iedereen dagelijks op. Alleen de disbalans op langere termijn bepaalt het ontstaan van een laesie en de activiteit van het proces. Het mineraalverlies 476
De meest gebruikelijke methode om cariëslaesies te detecteren is visuele inspectie. Voorheen werd bij de visuele inspectie ook een scherpe sonde gebruikt om ‘sticky fissures’ en zachte glazuuroppervlakken te detecteren, maar gezien de schade die dit aan laesies kan veroorzaken, wordt dit afgeraden. De criteria op grond waarvan wordt beslist of een waargenomen afwijking een cariëslaesie betreft, kunnen behoorlijk verschillen. De criteria van de World Health Organisation (WHO) voor cariësdetectie in epidemiologische onderzoeken omvatten alleen duidelijke caviteiten of zichtbaar ondermijnd glazuur (WHO, 1997). Daarentegen beschreven Backer Dirks et al in 1961 reeds een vroege fase van cariës, de witte vlek. Het mag duidelijk Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Thema: Cariologie
zijn dat voor het vaststellen van de progressie van laesies met visuele inspectie er ten minste enkele fasen in het proces van laesieprogressie benoemd en waargenomen moeten kunnen worden. Visuele inspectie van cariëslaesies is gebaseerd op het waarnemen van optische veranderingen in het tandweefsel. Deze veranderingen betreffen vooral het oppervlak van het weefsel, maar door de translucentie van het glazuur kunnen ook diepere processen waarneembaar zijn. Door deze optische veranderingen te relateren aan de progressiediepte van de laesie kan een ordinaal systeem van laesiedetectie worden opgesteld. Op een niet-systematische manier is de tandarts bekend met deze benadering. Hij maakt meestal wel onderscheid tussen een vroege laesie, bijvoorbeeld een witte vlek met een macroscopisch intact oppervlak, en een gevorderde laesie, bijvoorbeeld een caviteit. Maar deze tweedeling is niet verfijnd genoeg om progressie te kunnen vaststellen. Dat vereist een meer objectieve en universeel toepasbare methode met een nauwkeurige en systematische beschrijving van de criteria en vervolgens een validatie ten opzichte van werkelijke laesiedieptes, bijvoorbeeld door de methode toe te passen in onderzoek met geëxtraheerde tanden die daarna worden doorgeslepen om de laesiediepte vast te stellen. Recentelijk zijn twee geformaliseerde systemen voor visuele beoordeling van cariëslaesies beschreven en initieel gevalideerd. De eerste methode is beschreven door Ekstrand, Ricketts en Kidd (1997) en is in eerste instantie ontwikkeld om de diepte te schatten van occlusale laesies. Allereerst werd het uiterlijk van occlusale vlakken van geëxtraheerde elementen zeer nauwkeurig beschreven, wat leidde tot een indeling met elf categorieën, die een hoge correlatie vertoonde met de histologische laesiediepte (Ekstrand et al, 1995). Klinisch was een systeem met elf categorieën niet werkbaar, dus werd het aantal teruggebracht tot vijf (tab. 1). De correlatie van de scores met laesiediepte bleek in klinisch onderzoek ongeveer 0,75 (Ekstrand et al, 1998). Aan dit systeem is inmiddels ook een ‘activiteitsparameter’ toegevoegd. Score 1a en 2a in tabel 1 beschrijven niet-actieve laesies. Nyvad et al (1999) introduceerden een systeem voor visuele laesiebeoordeling dat in eerste instantie gericht was op het vaststellen van de activiteit van laesies (tab. 2). De methode bleek redelijk reproduceerbaar. Dit systeem bevat ook een onderverdeling van de activiteitscategorieën in dieptescores. Een vergelijking laat zien dat beide systemen erg op elkaar zijn gaan lijken. Voor een voorbeeld zie afbeelding 1. a
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
b
Tabel 1. Beschrijving van het scoresysteem voor occlusale cariëslaesies van Ekstrand et al. De onderverdeling van scores 1 en 2 werd later toegevoegd in een poging actieve en inactieve laesies te onderscheiden (Ekstrand et al, 1997; 1998). Score Beschrijving 0 1 2 3 4
Geen of geringe verandering in translucentie van glazuur na landurig droogblazen (> 5 seconden) Opaciteit (wit) of verkleuring (bruin: score 1a) die nauwelijks te zien is bij vochtig oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na droogblazen. Opaciteit (wit) of verkleuring (bruin: score 2a) zichtbaar zonder droogblazen. Lokale onderbreking van glazuuroppervlak (microcavitatie) in opaak of verkleurd glazuur en/of grijze doorschemering van onderliggend dentine. Caviteit in opaak of verkleurd glazuur waarbij dentine blootligt
Tabel 2. Beschrijving van het scoresysteem voor cariëslaesies van Nyvad et al (Nyvad et al, 1999). Score Categorie Beschrijving 0
Gaaf
1
Actief
2
Actief
3
Actief
4
Inactief
5
Inactief
6
Inactief
Normale glazuurtranslucentie en oppervlaktekenmerken (lichte verkleuring in overigens gave fissuur toegestaan) Glazuur is wit/geel opaak en dof; oppervlak voelt ruw (met sondepunt voorzichtig strijken); gewoonlijk plaque op oppervlak. Geen klinisch detecteerbaar verlies van weefsel. Gladde vlakken: meestal dicht bij gingivarand. Fissuur/pit: intacte morfologie, laesie in de wanden van de fissuur. Zelfde criteria als 2. Bovendien lokaal glazuurdefect (microcaviteit). Geen ondermijning of zachte caviteitsbodem detecteerbaar met sonde. Duidelijke glazuur/dentinecaviteit, caviteitsoppervlak voelt zacht of leerachtig bij voorzichtig sonderen. Betrokkenheid pulpa kan aanwezig zijn. Glazuur is wit, bruin of zwart. Oppervlak kan glanzend zijn en voelt glad en hard (met sondepunt voorzichtig strijken). Geen klinisch detecteerbaar verlies van weefsel. Gladde vlakken: meestal op enige afstand van gingivarand. Zelfde criteria als 4. Bovendien lokaal glazuurdefect (microcaviteit). Geen ondermijning of zachte caviteitsbodem detecteerbaar met sonde. Duidelijke glazuur/dentinecaviteit, caviteitsoppervlak kan glanzend zijn en voelt hard bij voorzichtig sonderen. Geen betrokkenheid van de pulpa.
NB: scores voor secundaire cariëslaesies zijn buiten beschouwing gelaten.
De criteria die in deze systemen worden gebruikt (tab. 1 en 2), zijn natuurlijk niet echt verrassend of nieuw. Cariëslaesies worden immers al lang bestudeerd en bepaalde kenmerken daarvan zijn al lang geleden beschreven. Het vooruitstrevende van de genoemde geformaliseerde systemen is echter dat visuele inspectie serieus genomen wordt als diagnostisch systeem, dat geprobeerd wordt objectieve criteria te formuleren c
Afb. 1. Een voorbeeld van een occlusale cariëslaesie, beoordeeld met de twee nieuwe scoringssystemen. a. Visuele inspectie: Ekstrand-score 3, Nyvad-score 5. b. Na openenen. c. Na excaveren.
477
Huysmans e.a.: Cariësdiagnostiek
Afb. 2. a en b. Röntgenevaluatie van cariëslaesieprogressie. De bitewing-opnamen zijn 4 jaar na elkaar gemaakt. Progressie is zichtbaar op de omcirkelde plaatsen (b).
a
die validatie mogelijk maken, en dat de niet-gecaviteerde laesies nadrukkelijk zijn meegenomen. Men hoopt daarmee meer zicht op laesieprogressie te krijgen. Over de validiteit van de activiteitsinschatting is nog zeer weinig te zeggen. Om een score van activiteit te valideren moet er klinisch onderzoek worden gedaan en enige tijd nadat de score is toegekend, worden bekeken of inderdaad laesieprogressie is opgetreden. Hiernaar is alleen een onderzoek gedaan bij het systeem van Nyvad. In dat onderzoek werd gekeken naar het aantal ‘actieve’ en ‘niet actieve’ niet-gecaviteerde laesies dat na drie jaar was voortgeschreden tot een caviteit of restauratie. De kans daarop bleek voor een ‘actieve’ laesie slechts 1,24 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,9-1,6) maal zo groot als voor een ‘inactieve’ laesie, en zelfs gelijk in een groep kinderen die onder supervisie poetsten met fluoridetandpasta (Nyvad et al, 2003). Het is dus nog allerminst duidelijk dat een activiteitsscore valide is. Ook voor wortelcariëslaesies is het van belang de activiteit vast te stellen. Deze laesies zijn in principe ‘normale’ cariëslaesies in dentine, met als onderscheid dat glazuur hier niet aanwezig is. Detectie ervan is vaak gebaseerd op kleurveranderingen en cavitatie, een scoresysteem voor diepte-inschatting bestaat echter niet. Omdat onderzoek heeft uitgewezen dat wortellaesies gestopt kunnen worden door goede plaqueverwijdering met fluoridetandpasta en eventueel extra fluorideapplicatie (Nyvad en Fejerskov, 1997), en omdat restauratie van wortellaesies zeer lastig is, is een preventief beleid dus in de meeste gevallen geïndiceerd. Vaak wordt bij de diagnostiek daarom de nadruk gelegd op activiteitsinschatting. Veelal wordt gedacht dat donkerbruine of zwarte laesies tot stilstand zijn gekomen. Voor glazuur is dat een redelijke veronderstelling. Onderzoek wijst echter uit dat kleur bij dentine (en dus de wortel) een onbetrouwbaar criterium is (Nyvad en Fejerskov, 1997). Beter is het te kijken naar de glans, de gladheid en de hardheid van het oppervlak, en dus voorzichtig de zijkant van de sonde te gebruiken bij de inspectie. Visuele inspectie heeft de reputatie een erg insensitieve maar wel specifieke methode te zijn: weliswaar wordt zelden een vlak als carieus gescoord terwijl er geen laesie is, maar heel veel bestaande laesies worden gemist. Dat gold vooral voor zover het laesies tot in het 478
b
dentine betrof. Voor de vroege laesies heeft visuele inspectie het eigenlijk nooit zo slecht gedaan, met sensitiviteit in vitro tot wel 90% (Pereira et al, 2001). Met de toenemende interesse in vroege laesies wordt visuele inspectie, met de geformaliseerde scoringssystemen, dus opnieuw een reële optie. Naast visuele inspectie is beoordeling van bitewingopnamen een veel gebruikte cariësdiagnostische methode. Het vult visuele inspectie aan doordat het vooral toepasbaar is voor laesies in approximale vlakken, die visueel wat minder toegankelijk zijn. Daarnaast levert de röntgenopname belangrijke aanwijzingen over de diepte van occlusale en approximale cariëslaesies. Het schatten van de diepte van een radiolucentie op een röntgenopname is ook iets eenvoudiger dan het interpreteren van kleur, glans of ruwheid van een laesie. Bij beoordeling van cariëslaesies op een röntgenopname wordt bijna altijd een scoringssysteem gehanteerd dat is gebaseerd op de waargenomen diepte van de radiolucentie: 0 geen radiolucentie; 1 radiolucentie in buitenste helft van het glazuur; 2 radiolucentie in binnenste helft van het glazuur; 3 radiolucentie in buitenste helft dentine; 4 radiolucentie in binnenste helft dentine. Soms wordt de diepte in het dentine in drie scores verdeeld. Helaas valt de bij onderzoek gemeten correlatie van deze röntgenscore met de histologische laesiediepte nog steeds tegen: ongeveer 0,7 (Verdonschot et al, 1991; Pitts en Rimmer, 1992). De drempelwaarde voor verloren gegaan mineraal waarboven een radiolucentie zichtbaar is, is bovendien vrij hoog, zodat röntgenopnamen bijvoorbeeld voor detectie van kleine glazuurlaesies vrijwel onbruikbaar worden geacht (Hintze et al, 1994). Bij gebrek aan betere methoden blijven röntgenopnamen echter bij de detectie van de laesieprogressie voorlopig toch onmisbaar (afb. 2).
Nieuwe, kwantitatieve detectiemethoden Al lange tijd wordt er gezocht naar meer objectieve en kwantitatieve methoden om cariëslaesies te detecteren en de laesieprogressie te meten. In de tijd van digitale radiologie is het evalueren van bitewing-opnamen met behulp van beeldbewerkingssoftware een voor de hand liggende optie. Een kansberekeningsprogramma dat Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Thema: Cariologie
de diepte van een laesie inschat, lijkt niet erg reproduceerbaar te zijn (Wenzel, 2001). Subtractie van twee opnamen om progressie te kunnen waarnemen is veelbelovend, maar is nog beperkt klinisch toegepast en is daarmee nog niet geschikt voor de algemene praktijk. Onlangs is een apparaat op de markt gebracht dat via laserfluorescentie occlusale cariëslaesies ‘meet’: de DIAGNOdent® (KaVo, Duitsland). De techniek waarop de meting is gebaseerd is de detectie van bacterieproducten die bij excitatie met rood laserlicht in het bijnainfrarode gebied fluoresceren. Helaas fluoresceren plaque en tandsteen ook, wat tot verkeerde diagnoses kan leiden. Bovendien is de relatie tussen de aanwezigheid van die bacterieproducten en cariëslaesieprogressie niet duidelijk. Zo fluoresceren verkleurde laesies sterker, zodat die vaak overschat worden (Cortes et al, 2003). De DIAGNOdent® lijkt daarmee niet geschikt voor het meten van laesies (Verdonschot en Van der Veen, 2002). Ook de elektrische cariësmeting, die de afgelopen jaren als veelbelovend werd beschouwd, is als kwantitatieve meting té slecht reproduceerbaar om goed bruikbaar te zijn (Huysmans, 2000). Mogelijk zal binnenkort een nieuwe techniek op de markt komen, vooralsnog bekend onder de naam Quantitative Light-induced Fluorescence (QLF, Inspektor Research Systems, Amsterdam, Nederland). De fluorescentie waarvan in dit geval gebruik wordt gemaakt, is de natuurlijke fluorescentie van tandweefsel bij blootstelling aan blauw licht. De tand fluoresceert dan in het gele gebied. Op het moment dat een cariëslaesie wordt belicht, wordt deze zichtbaar als een donkere vlek in het geel oplichtende tandoppervlak. Deze fluorescentieafname is waarschijnlijk het gevolg van toegenomen lichtverstrooiing in de laesie. Fluorescentieverlies bleek zeer goed gecorreleerd te zijn met mineraalverlies van kleine laesies (Hafström-Björkman et al, 1991). Beperkingen van de methode zijn de benodigde bereikbaarheid van de oppervlakken (alleen buccaal, linguaal en occlusaal) en de geringe doordringbaarheid van tandweefsel voor zichtbaar licht, waardoor een maximale diepte van ongeveer 0,5 mm wordt bereikt. De methode kan dus alleen bij vroege glazuurlaesies worden toegepast. Vanwege de goede reproduceerbaarheid en hoge gevoeligheid van QLF is monitoring van dergelijke laesies bij uitstek wel mogelijk (Al-Khateeb et al, 1997).
Detectie van risicofactoren Voor de diagnostiek van cariës speelt de detectie van risicofactoren een ondergeschikte rol. Dat komt vooral omdat cariës een complexe ziekte is, waarbij vele factoren een rol spelen en de individuele resultante van het samenspel van die factoren lastig te voorspellen is. Toch is het belangrijk aandacht te besteden aan het vaststellen van de belangrijkste risicofactoren. Zij kunnen namelijk een inschatting van de snelheid van cariësprogressie ondersteunen, maar vooral kunnen de aanwezige etiologische factoren richting geven aan het preventieve beleid. Tandplaque is één van de primaire risicofactoren Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
voor cariës. Niet bij alle patiënten met een slechte plaquebeheersing ontwikkelt zich cariës, maar de mondhygiëne is een uitgangspunt van elk programma voor cariësbeheersing. Als om enige reden de plaquebeheersing moeilijk wordt, misschien door leeftijd of chronische ziekten, kan het cariësrisico toenemen. De aanwezigheid van plaque op cariëslaesies kan ook een indicatie zijn voor de activiteit van de laesies. Plaquebeheersing is tegenwoordig eigenlijk onlosmakelijk verbonden met fluoridegebruik, omdat bijna iedereen poetst met fluoridetandpasta. Fluoride in de tandpasta wordt gezien als de belangrijkste oorzaak van de cariësprevalentiedaling in westerse landen in de laatste veertig jaar (Bratthall et al, 1996; Kalsbeek en Poorterman, 2003). Daarmee is gebrek aan blootstelling aan fluoride(tandpasta) een belangrijke risicofactor geworden. Omdat er enkele tandpasta’s op de markt zijn zonder fluoride (sommige tandpasta’s voor gevoelige tandhalzen en homeopathische tandpasta’s) is het goed hier bij de patiënt even naar te vragen. De andere primaire risicofactor voor cariës is een frequente suikerconsumptie (Rugg-Gunn, 1996). Hoewel niet alle patiënten met een frequente suikerconsumptie ook cariës hebben, is het ongewoon een patiënt te vinden met veel actieve cariëslaesies die geen risicovol voedingspatroon heeft. Bij kennismaking met een nieuwe patiënt is het aan te bevelen het voedingspatroon te ‘screenen’ door middel van een 24-uursanamnese. In geval van actieve cariës kan dit worden uitgebreid met een voedingsdagboek (Van Loveren en König, 2000). Verder moet de tandarts zich realiseren dat voedingsgewoonten kunnen veranderen en dat op gezette tijden een hernieuwde aandacht daarvoor op zijn plaats is. De bovenstaande drie factoren vormen de kern van het Fluoride Basisadvies van het Ivoren Kruis: tweemaal per dag poetsen met fluoridetandpasta gekoppeld aan een voedingsadvies van maximaal zeven eet- of drinkmomenten per dag (Ivoren Kruis, 1998). Ook belangrijke factoren voor een hoog cariësrisico zijn onvoldoende speekselvloed en een droge mond (Tenovuo, 1997). Veel voorkomende oorzaken hiervan zijn: gebruik van bepaalde medicijnen, syndroom van Sjögren (vaak samen met reumatoïde artritis), eetstoornissen en bestraling in het hoofd-halsgebied. Meten van de speekselvloed is eenvoudig, maar eigenlijk alleen zinvol als andere factoren onvoldoende houvast geven in de individuele etiologie van het proces, of als er een vermoeden van lage speekselvloed bestaat. Ook het uitvoeren van bacterietellingen in speekselmonsters wordt niet geadviseerd als standaard diagnostische procedure. Bij individuele patiënten met lage aantallen wordt vaak correct een laag risico voorspeld, maar de omgekeerde conclusie is niet zo betrouwbaar te trekken.
Predictietests In principe kan elke diagnostische methode voor cariës worden gezien als een predictietest, een test waarmee kan worden voorspeld of bij een patiënt binnen een 479
Huysmans e.a.: Cariësdiagnostiek
vastgestelde periode nieuwe cariëslaesies tot ontwikkeling komen. De mate waarin de voorspelling uitkomt, bepaalt de validiteit en dus de bruikbaarheid in de praktijk. Immers, indien de predictietest aangeeft dat zich bij een individu nieuwe cariëslaesies zullen ontwikkelen, kunnen gepaste preventieve maatregelen worden genomen. Er kleven echter nogal wat nadelen aan het gebruik van dergelijke tests. Zo is de kans dat een individu cariëslaesies zal ontwikkelen lastig te bepalen omdat cariës een multifactoriële aandoening is. Frequent suikergebruik in combinatie met veel fluorideopname kan bijvoorbeeld soms minder cariëslaesies induceren dan een combinatie van weinig frequent suikergebruik en weinig speeksel. Maar ook nietcausale factoren, ook wel indicatoren genoemd, spelen daarbij een rol. Zo zijn de opleiding van de ouders en hun socio-economische status gerelateerd aan de cariësincidentie van hun kinderen (Kalsbeek et al, 1993). In het algemeen is de kans op een progressief cariësproces groter bij een lagere opleiding en een lagere sociaaleconomische status. Andere nadelen van cariëspredictietests komen voort uit een foutieve testuitslag. Als de test foutief aangeeft dat de patiënt geen cariëslaesies zal ontwikkelen, worden onterecht geen preventieve maatregelen genomen. Anderzijds kunnen preventieve maatregelen worden genomen bij patiënten die in feite geen cariëslaesies zullen ontwikkelen. De validiteit van een cariëspredictietest bepaalt derhalve in welke mate de preventieve maatregelen doelmatig zijn. De validiteit kan worden uitgedrukt in sensitiviteit en specificiteit. Een meta-analyse naar de validiteit van cariëspredictietests omvatte 26 publicaties met daarin 86 paren van sensitiviteit en specificiteit van diverse cariëspredictietests, zoals aanwezige hoeveelheid cariës, aantal mutans streptokokken, aantal lactobacillen, buffercapaciteit en invloed van het speeksel en combinaties van deze (Verdonschot et al, 1994). Het bleek dat onderzoekers het nogal eens oneens zijn met elkaar. Maar de factoren die gebaseerd zijn op de aanwezige cariës voorspellen beter dan de andere factoren of individuen cariësprogressie zullen vertonen. Verder bleek dat de validiteit van deze factoren beter is naarmate de te voorspellen periode langer is. Recentelijk werd op basis van een beperkt aantal cariësparameters (bestaande laesies) een model ontwikkeld waarmee de tandarts, de mondhygiënist of de preventieassistent op eenvoudige wijze een schatting kan maken van de kans op progressieve cariës, en waarmee de behoefte aan preventie wordt berekend (Van Palenstein Helderman, 2002; Van Palenstein Helderman et al, 2003). Elders in dit themanummer wordt de waarde van dit predictiemodel besproken (Verdonschot et al, 2003). Een belangrijk voordeel van dit model is dat het, mits geïmplementeerd op een computer, voor elk individu kan worden toegepast door tandheelkundige zorgverleners zonder dat veel kennis van cariëspredictie is vereist. Een nadeel is dat het, zoals van bijna alle cariëspredictietests, alleen voor een kinderpopulatie is ontwikkeld. Het wordt echter steeds duidelijker dat cariës beslist niet meer een ‘kinderziek480
te’ is: de piekincidentie kort na doorbraak van de elementen is op bevolkingsniveau uitgesmeerd over vele jaren en de incidentie verandert eigenlijk niet zoveel meer in het latere leven (Mejare et al, 1998). Dat betekent dat continu aan cariësdiagnostiek en -predictie moet worden gedaan. Wellicht dat het advies van het Ivoren Kruis dan nog het beste voldoet: bij ieder periodiek mondonderzoek controleren op nieuwe of voortschrijdende laesies en de preventieve inspanning laten afhangen van de gevonden cariësactiviteit (Ivoren Kruis, 1998).
Literatuur • AL-KHATEEB S, OLIVEBY A, JOSSELIN DE JONG E DE, ANGMAR-MÅNSSON B. Laser fluorescence quantification of remineralisation in situ of incipient enamel lesions: influence of fluoride supplements. Caries Res 1997; 31: 132-140. • BACKER DIRKS OB, HOUWINK B, KWANT GW. The results of 6 1/2 years of artificial fluoridation of drinking water in the Netherlands. The Tiel-Culemborg experiment. Arch Oral Biol 1961; 5: 284-300. • BRATTHAL D, HANSEL-PETERSSON G, SUNDBERG H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: 416-422. • CORTES DF, ELLWOOD RP, EKSTRAND KR. An in vitro comparison of a combined FOTI/visual examination of occlusal caries with other caries diagnostic methods and the effect of stain on their diagnostic performance. Caries Res 2003; 37: 8-16. • EKSTRAND KR, KUZMINA I, BJØRNDAL L, THYLSTRUP A. Relationship between external and histologic features of progressive stage of caries in the occlusal fossa. Caries Res 1995; 29: 243-250. • EKSTRAND KR, RICKETTS DNJ, KIDD EAM. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralisation depth on the ooclusal surface: an in vitro examination. Caries Res 1997; 31: 224-231. • EKSTRAND KR, RICKETTS DNJ, KIDD EAM, QVIST V, SCHOU S. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1998; 32: 247-254 • HAFSTRÖM-BJÖRKMAN U, SUNDSTRÖM F, BOSCH JJ TEN. Fluorescence of dissolved fractions of human enamel. Acta Odontol Scand 1991; 49: 133-138. • HINTZE H, WENZEL A, JONES C. In vitro comparison of D- and E-speed film radiography, RVG, and Visualix digital radiography for the detection of enamel approximal and dentinal occlusal caries lesions. Caries Res 1994; 28: 363-367. • HUYSMANS MCDNJM. Electrical measurements for early caries detection. In: Stookey G (ed). Proceedings 4th Indiana Conference on early detection of dental caries. Indiana: Indiana University Press, 2000: 123-142. • IVOREN KRUIS. Aanpassing fluoride-advies. Ned Tijdschr Tandheelkd 1998; 105: 178-180. • KALSBEEK H, POORTERMAN JHG. Tandcariës in Nederland rond de eeuwwisseling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 516-521. • KALSBEEK H, VERRIPS GH, BACKER DIRKS O. Lange-termijneffecten van preventieve tandzorg bij kleuters. Ned Tijdschr Tandheelkd 1993; 100: 209-213. • LOVEREN C VAN, KÖNIG KG. Voeding en gebitsziekten. In: Loveren C van en Weijden GA van der (red). Preventieve tandheelkunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 90-117. • MEJARE I, KALLESTAL C, STENLUND H, JOHANSSON H. Caries development from 11 to 22 years of age: a prospective radiographic study. Prevalence and distribution. Caries Res 1998; 32: 10-16. • NYVAD B, FEJERSKOV O. Assessing the stage of caries lesion activity on the basis of clinical and microbiological examination. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 69-75. • NYVAD B, MACHIULSKIENE V, BAELUM V. Reliability of new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999; 33: 252-260. • NYVAD B, MACHIULSKIENE V, BAELUM V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003; 82: 117-122. Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Thema: Cariologie
• PALENSTEIN HELDERMAN WH VAN. Selectie van cariësgevoelige kinderen 3. Zo simpel kan het: SMONOP! Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: 59. • PALENSTEIN HELDERMAN WH VAN, HOFF M VAN T, LOVEREN C VAN. Identificatie van cariësrisicopatiënten 2. Een nieuw predictiemodel om cariësactieve kinderen te selecteren. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110; 439-443. • PEREIRA AC, VERDONSCHOT EH, HUYSMANS MCDNJM. Caries detection methods: can they aid in decision making for invasive sealant treatment? Caries Res 2001; 35: 83-89. • PITTS NB, RIMMER PA. An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res 1992; 26: 146-152. • RUGG-GUNN AJ. Diet and dental caries. In: Murray JJ (ed). Prevention of oral disease. Oxford: Oxford University Press, 1996: 3-31. • TENOVUO J. Salivary parameters of relevance for assessing caries activity in individuals and populations. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 82-86.
• VERDONSCHOT EH, BRONKHORST EM, KÖNIG KG, TRUIN GJ. Factors involved in the prediction of caries prevalence: a meta-analysis. Caries Res 1994; 28: 213. • VERDONSCHOT EH, LIEM SL, PALENSTEIN HELDERMAN WH VAN. Het nemen van beslissingen in de cariologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 482-487. • VERDONSCHOT EH, RIJKE JW VAN DE, BROUWER W, BOSCH JJ TEN, TRUIN GJ. Optical quantitation and radiographic diagnosis of incipient approximal caries lesions. Caries Res 1991; 25: 359-364 • VERDONSCHOT EH, VEEN MH VAN DER. Lasers in de tandhelekunde 2. Cariësdiagnostiek met lasers. Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: 122-126. • WENZEL A. Computer-automated caries detection in digital bitewings: consistency of a program and its influence on observer agreement. Caries Res 2001; 35: 12-20. • WORLD HEALTH ORGANISATION. Oral health surveys. Basic methods. Geneva: WHO, 1997: 41-42.
Caries diagnosis In this paper two new visual scoring systems are described, aimed at estimating both depth and activity of occlusal lesions. Their validity is acceptable for lesion depth estimation. However, the validity of the activity estimate is to be questioned. Both for approximal enamel and dentine lesions as for deep dentinal occlusal lesions, bite-wing radiographs are still useful for evaluation of new lesions and lesion progression. Many quantitative caries diagnostic methods are being developed, but to this date none of them has been shown to be reliably applicable in lesion monitoring. The evaluation of caries risk factors is primarily useful for selecting preventive treatment options. Orther caries predictiontests than those based on the present caries lesions are of little value. The main disadvantage of such prediction models is that they are usually limited to application in children, where caries is a disease that affects all ages.
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) december
Summary Key words: • Cariology • Caries diagnosis
481
