Cardiovasculaire Preventie. Opstarten en opvolgen van medicamenteuze therapie bij SCORE 10%: therapietrouw?

Cardiovasculaire Preventie. Opstarten en opvolgen van medicamenteuze therapie bij SCORE ≥10%: therapietrouw? Dr. Beeckmans Evelien

Promotor: Prof. Dr. Westhovens Rene, Vakgroep Reumatologie UZ KULeuven Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

0

INHOUDSTAFEL

1 2

3

4

5

6 7

Abstract .............................................................................................................................. 3 Inleiding ............................................................................................................................. 4 2.1 Cardiovasculair risico .................................................................................................. 4 2.1.1 Het begrip ............................................................................................................. 4 2.1.2 Probleemstelling ................................................................................................... 4 Preventie ............................................................................................................... 4 2.1.3 2.1.4 Meetinstrumenten: Boland en SCORE ................................................................ 5 2.1.5 Therapie ................................................................................................................ 6 2.2 Therapietrouw .............................................................................................................. 8 2.3 Themakeuze ................................................................................................................. 9 2.4 Doelstellingen .............................................................................................................. 9 Literatuuronderzoek therapietrouw .................................................................................. 10 3.1 Methodologie ............................................................................................................. 10 3.2 Resultaten .................................................................................................................. 10 3.2.1 Algemene therapietrouw voor cardiovasculaire medicatie? .............................. 10 3.2.2 Meten van therapietrouw .................................................................................... 11 3.2.3 Barrières voor therapietrouw .............................................................................. 12 3.2.4 Therapietrouw bevorderen ................................................................................. 13 3.3 Besluiten .................................................................................................................... 17 Registratie in de praktijk .................................................................................................. 20 4.1 Methodologie ............................................................................................................. 20 4.2 Studiepopulatie .......................................................................................................... 21 4.2.1 Inclusiecriteria .................................................................................................... 21 4.2.2 Exclusiecriteria ................................................................................................... 22 4.3 Studieverloop ............................................................................................................. 22 4.4 Beoordelen inzicht in het cardiovasculair risico........................................................ 23 4.5 Beoordelen therapietrouw.......................................................................................... 23 4.6 Resultaten .................................................................................................................. 23 4.6.1 Klinische parameters .......................................................................................... 23 4.6.2 Inzicht in het cardiovasculair risico.................................................................... 26 4.6.3 Therapietrouw .................................................................................................... 30 4.7 Besluiten .................................................................................................................... 33 Implementatie in de praktijk............................................................................................. 35 5.1 Implementatie primaire preventie .............................................................................. 35 5.2 Implementatie therapietrouw ..................................................................................... 36 5.3 Evaluatie .................................................................................................................... 38 Referenties ........................................................................................................................ 39 Bijlagen ............................................................................................................................ 44

1

Voorwoord

“The doctor may also learn more about the illness from the way the patient tells the story than from the story itself.” (Dr. James B. Herrick)

De huisarts speelt een centrale rol bij preventie. Dat preventie enkel kan werken indien de huisarts oog heeft voor het verhaal van de patiënt en niet enkel voor de klinische risicofactoren, wordt mooi geïllustreerd door bovenstaande zegswijze van Dr. J. B. Herrick.

Aan de hand van literatuuronderzoek en een kleinschalige praktijkstudie heb ik getracht een beeld te schetsen van de therapietrouw in de eerstelijns setting.

Hierbij worden enkele

belangrijke barrières m.b.t. therapietrouw in kaart gebracht. Er worden tevens enkele suggesties gedaan omtrent welke therapietrouw bevorderende strategieën toe te passen in de huisartsenpraktijk. De praktijkstudie gebeurde kleinschalig waardoor geen conclusies kunnen worden getrokken naar de algemene patiëntenpopulatie met een SCORE ≥ 10%. De registratie levert wel interessante informatie over de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen van de patiënt. Hiernaar toetsen kan de arts -patiënt relatie enkel ten goede komen.

Tenslotte wil ik graag een woord van dank richten aan iedereen die mij in dit creatieve proces heeft begeleid en me de kans heeft gegeven te groeien in mijn arts -zijn.

Dr. Evelien Beeckmans

2

ABSTRACT

1

ABSTRACT

Opstarten en opvolgen van medicamenteuze therapie bij SCORE ≥ 10%: therapietrouw? Haio: Dr. Evelien BEECKMANS Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Rene WESTHOVENS, vakgroep Reumatologie UZ Leuven Praktijkopleider: Dr. Jan CLAEYS

Context: Primaire preventie speelt een centrale rol in de huisartsenpraktijk. Preventie kan slechts slagen indien de patiënt therapietrouw is. De huisarts speelt een cruciale rol in het implementeren van preventiestrategieën met oog voor therapietrouwbevorderende strategieën. Onderzoeksvraag: Deze thesis omvat 2 luiken in de exploratie naar het opstarten van cardiovasculaire preventiemaatregelen en de therapietrouw van de patiënt met een hoog cardiovasculair risico. In het exploratief literatuuronderzoek wordt nagegaan wat de potentiële barrières zijn voor therapietrouw in de preventieve setting. Er wordt een kort overzicht geschetst van enkele bewezen therapietrouwbevorderende methoden. Daarnaast wordt door middel van een kleinschalig prospectief onderzoek nagegaan wat de therapietrouw is in een solopraktijk te De Haan. Hierbij worden tevens de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt door middel van een vragenlijst getoetst. Methode: De literatuur werd hoofdzakelijk opgezocht via Pubmed en in op evidentie gebaseerde richtlijnen voor de huisartsenpraktijk (Domus Medica, NHG, Folia,..). Daarnaast werd een kleinschalig prospectief observationeel onderzoek uitgevoerd bij 17 patiënten uit een solopraktijk te De Haan. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité. De patiënten voldeden allen aan de inclusiecriteria en tekenden allen een geïnformeerd toestemmingsformulier. Resultaten: Het literatuuronderzoek wees uit dat volgende strategieën de therapietrouw kunnen bevorderen: 1) herinneringsstrategieën, 2) vereenvoudiging van het medicatieschema,3) patiënteneducatie, 4) regelmatige opvolging door de apotheek en 5) motivationeel interviewen. Uit de praktijkstudie blijkt dat 2 op 3 patiënten zich zorgen maakt over het hoog cardiovasculair risico. Bij iets minder dan de helft van de patiënten heeft dit invloed op de gemoedstoestand. De meeste patiënten begrijpen hun risico goed en schatten het risico correct in. Bijna 1 op 2 patiënten was gedurende de studie strikt therapietrouw. De meest voorkomende reden om minder therapietrouw te zijn was het vergeten van de medicatie. In dit werk wordt eveneens een suggestie gedaan om preventie en therapietrouw te implementeren in de huisartsenpraktijk volgens een stroomdiagram. Conclusies: Er is momenteel nog geen gouden standaard voorhanden ter bevordering van de therapietrouw in de huisartsenpraktijk. In de toekomst zal verder onderzoek moeten worden gevoerd naar interventies die therapietrouw bevorderend werken en uiteindelijk leiden tot een praktisch haalbare standaard.

E-mail: [email protected] ICPC-code: A97.01

3

INLEIDING

2

INLEIDING

2.1 Cardiovasculair risico 2.1.1 Het begrip Het cardiovasculair risico is het risico dat een persoon een hart -of vaatziekte zal ontwikkelen. Dit kan leiden tot morbiditeit of mortaliteit. Het fatale cardiovasculair risico van een individu is de kans dat dit individu binnen de 10 jaar overlijdt aan een hart -of vaatziekte.

2.1.2 Probleemstelling De gemiddelde levensverwachting in België bedraagt 78 jaar voor de man en 82 jaar voor de vrouw. Niet iedereen bereikt deze gezegende leeftijd. Verschillende mensen sterven voortijdig. De belangrijkste doodsoorzaak in België is hart - en vaatziekten. In 2005 stierven in totaal 34600 mensen aan een hart - of vaatziekte waaronder 19000 vrouwen en 15600 mannen. Hiervan stierven 2400 mensen voor ze de leeftijd van 60 jaar hadden bereikt. In de leeftijdcategorie 60-79 jaar bedroeg het sterfteaantal bijna 11600 patiënten (Belgisch Instituut voor Statistiek, 2005). Een belangrijke taak op gebied van preventie van voortijdige sterfte is weggelegd voor de huisarts. Door de toenemende vergrijzing van de bevolking, zal ook de morbiditeit ten gevolge van hart - en vaatziekten toenemen. Dit zorgt voor een toename in kosten voor de gezondheidszorg. Het is ook van groot belang dat mensen zo gezond mogelijk oud kunnen worden. Dit kunnen we nastreven door preventief te handelen.

2.1.3 Preventie In de preventieve geneeskunde wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Onderstaande tijdsas illustreert de plaats van primaire preventie. Dit houdt in: preventieve handelingen stellen die als doel hebben de ziekte te voorkomen.

4

INLEIDING

Figuur 1: preventie op verschillende niveaus

In deze thesis wordt dieper ingegaan op primaire preventie bij mensen met een hoog cardiovasculair risico. Dit wil zeggen: instellen van therapie bij patiënten met een hoog risico op ziekte of sterfte aan hart - of vaatziekten zonder deze ziekte te hebben. Om het risico van een individu te berekenen wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten: het algoritme van Boland en de SCORE tabel.

2.1.4 Meetinstrumenten: Boland en SCORE Om het cardiovasculair risico te kunnen berekenen, zijn door de jaren heen verschillende algoritmes ontwikkeld. In België wordt gebruik gemaakt van het algoritme van Boland. Dit algoritme is toepasbaar op iedere patiënt tussen 40 en 75 jaar (zie bijlage 1).

Stap 1: opstellen van het risicoprofiel. Hierbij wordt gebruik gemaakt van volgende risicofactoren: •

Leeftijd (≥ 50 jaar)

•

Bloeddruk (≥ 140/90 mmHg of behandeld met medicatie)

•

Rookgedrag (≥ 1 sigaret daags)

•

Diabetes mellitus type 2

•

Persoonlijke ischemisch event (cardiaal, cerebraal of perifeer)

•

Familiaal ischemisch event (< 55 jaar bij vader/broer, < 65 jaar bij moeder/zus)

5

INLEIDING

Stap 2: risicostratificatie. Het fatale cardiovasculair risico van de patiënt wordt bepaald afhankelijk van de “ingangspoort” in het algoritme. Bij patiënten die in de grijze zone vallen, zal de SCORE tabel (zie bijlage 2) worden toegepast om het fatale cardiovasculair risico te berekenen.

In de SCORE tabel wordt gebruik gemaakt van volgende risicofactoren: •

Geslacht

•

Leeftijd

•

Rookgedrag

•

Systolische bloeddruk

•

Totaal cholesterol of de ratio van het totale cholesterol op HDL-cholesterol

Afhankelijk van de ingang van de patiënt in het algoritme en/of de SCORE tabel, zal het fatale cardiovasculair risico aangegeven worden. Het risico kan worden onderverdeeld in een laag (< 5%), een matig (≥ 5% en < 10%) of een hoog cardiovasculair risico (≥ 10%) (Boland et al., 2007). In deze thesis wordt de therapietrouw bij hoogrisicopatiënten bestudeerd in een huisartsenpraktijk. Dit zijn patiënten die in de komende 10 jaar, 10% kans of meer hebben om te sterven aan een hart - of vaatziekte.

2.1.5 Therapie Afhankelijk van het cardiovasculair risico, zal de arts een aangepaste preventieve therapie, hetzij

niet

-

medicamenteus,

hetzij

medicamenteus

instellen.

De

therapie

bij

hoogrisicopatiënten bestaat zowel uit niet - medicamenteuze als medicamenteuze therapie. De niet - medicamenteuze therapie omvat leefstijlaanpassingen zoals: niet roken of stoppen met roken, voldoende beweging en een gezonde voeding. In deze studie zal dieper worden ingegaan op de therapietrouw met betrekking tot de medicamenteuze therapie.

6

INLEIDING

Deze medicamenteuze therapie bestaat uit: 1. acetylsalicylzuur 2. statine 3. antihypertensivum

Studies hebben aangetoond dat dagelijkse inname van acetylsalicylzuur in een dosis van 75mg – 150mg bij hoogrisicopatiënten een significante vermindering in cardiovasculaire sterfte geeft (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002). Hoewel diabetici tot de hoogrisicogroep behoren, is bij hen het effect van acetylsalicylzuur minder duidelijk. In juni 2010 verscheen een consensus van de American Diabetes Association, de American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation waarin te lezen staat dat acetylsalicylzuur enkel wordt aangeraden in primaire preventie bij diabetici met minstens 1 bijkomende risicofactor zoals: roken, hypertensie,… (Pignone et al., 2010). In

deze

praktijkstudie

werd

Asaflow®

80mg

opgestart

bij

de

geïncludeerde

hoogrisicopatiënten. Daarnaast hebben verschillende studies aangetoond dat een strikte bloeddrukregeling een positieve invloed heeft op cardiovasculaire morbiditeit. In onze praktijk werd de bloeddrukmedicatie opgestart volgens de aanbeveling “hypertensie” van Domus Medica (De Cort et al., 2009). Er werd gebruik gemaakt van volgend schema:

Hypertensie patiënten zonder comorbiditeit (standaardbehandeling): -

1ste keus therapie: thiazidediureticum.

-

2e keus therapie of in associatie met een thiazidediureticum: β-blokker, calciumantagonist, ACE-inhibitor of angiotensine-II-receptor antagonist.

Hypertensie patiënten mét comorbiditeit: -

Nefropathie zonder proteïnurie: standaardbehandeling

-

Nefropathie met proteïnurie: ACE-inhibitor

-

Coronair lijden: 1ste keus: β-blokker 2e keus: calciumantagonist

7

INLEIDING

-

Post myocard infarct: β-blokker + ACE-inhibitor of sartaan

-

Hartfalen: diureticum + ACE-inhibitor

-

Diabetes mellitus type 2 zonder nefropathie: standaardbehandeling

-

Diabetes mellitus type 2 mét nefropathie en micro-albuminurie: ACE-inhibitor of sartaan.

-

Post - CVA/TIA: standaardbehandeling

Statines doen de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit significant dalen bij hoogrisicopatiënten, ook indien de patiënt een normale totale cholesterolwaarde heeft (Mills et al., 2008). In deze studie werden de patiënten opgestart met simvastatine 20mg, gezien het positieve effect op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit én gezien het feit dat dit één van de goedkopere statines op de Belgische markt is waarmee het langst ervaring is opgebouwd. Tijdens het verloop van deze praktijkstudie verscheen een artikel in de Folia Pharmaco Therapeutica van januari 2011 omtrent het gebruik van statines in primaire preventie. Hierin staat te lezen dat in een Cochrane review wordt geconcludeerd dat er onvoldoende evidentie is om statines in primaire preventie systematisch aan te bevelen. Dit omwille van onvoldoende zekerheid van het effect van statines indien langdurig gebruik, de onzekere kosten - baten verhouding en de grote “number needed to treat” (NNT). Men moet gedurende 1 jaar 1000 patiënten behandelen om 1 sterfgeval te voorkomen (Taylor et al., 2011). In een artikel in het British Medical Journal wordt geconcludeerd dat statines onnodig zijn voor patiënten met een laag cardiovasculair risico en dat het voorschrijven van statines afhankelijk is van het aanwezig zijn van andere cardiovasculaire risicofactoren (Deckers, Blumenthal, 2011).

2.2 Therapietrouw De begrippen “adherence” en “compliance” zijn synoniemen van elkaar en betekenen: de mate waarin de patiënt zijn medicatie neemt volgens de voorgeschreven dosis én het voorgeschreven tijdsinterval. Het begrip “persistence” wordt in de literatuur omschreven als de tijdsduur van het begin van de therapie tot het moment waarop de patiënt zijn behandeling staakt (Cramer et al., 2008).

8

INLEIDING

2.3 Themakeuze Preventie is een heel actueel thema. Huisartsenverenigingen besteden de laatste jaren veel aandacht aan het opstellen van preventierichtlijnen. Denken we aan de gezondheidsgids van Domus Medica vzw en het GMD+. Aangezien er met preventieve handelingen slechts resultaat kan worden bereikt indien de patiënt therapietrouw is, is het belangrijk om de therapietrouw van een patiënt te objectiveren en de patiënt te stimuleren om therapietrouw te zijn.

2.4 Doelstellingen Deze thesis omvat 2 luiken. Enerzijds het literatuuronderzoek met betrekking tot therapietrouw bij

patiënten

met

een

hoog

cardiovasculair risico,

anderzijds

de

praktijkregistratie van therapietrouw bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico in een solo huisartsenpraktijk te De Haan.

In de literatuurstudie wordt nagegaan welke factoren de therapietrouw bij patiënten beïnvloeden, hoe de therapietrouw in de huisartsenpraktijk kan worden gemeten en welke strategieën er kunnen worden toegepast om de therapietrouw bij de patiënt te bevorderen.

Voor de praktijkstudie werd bij alle patiënten tussen 40 en 75 jaar uit de huisartsenpraktijk van

Dr.

Claeys

te

De

Haan

een

cardiovasculair

risicoprofiel

opgesteld.

Alle

hoogrisicopatiënten werden zowel niet - medicamenteus als medicamenteus behandeld. Onder de patiënten met een hoog cardiovasculair risico kwamen 18 personen in aanmerking om deel te nemen aan de praktijkstudie. De studie ging door in de periode augustus 2010 t.e.m. februari 2011 Deze studie heeft als doel na te gaan wat het inzicht van de patiënt in zijn cardiovasculair risico is na educatie door de huisarts. Dit gebeurde aan de hand van een vragenlijst die tevens peilt naar de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt. Daarnaast werd na 3 maanden een 2e vragenlijst voorgelegd aan de patiënt om te peilen naar de therapietrouw. Het doel is om een eerste exploratie te doen naar de mogelijke oorzaken van een verminderde therapietrouw. 9

LITERATUURONDERZOEK

3

LITERATUURONDERZOEK THERAPIETROUW

3.1 Methodologie De overgrote meerderheid van de literatuur voor dit literatuuronderzoek werd opgezocht via de online databank Pubmed (www.pubmed.gov), na inloggen via het VPN-netwerk van de universiteit Gent. De volgende zoektermen werden gehanteerd: “compliance in cardiovascular medication”, “adherence and persistence”, “improving adherence in cardiovascular medication”, “measuring adherence to cardiovascular medication”, “economic consequences of nonadherence”. In de meest relevante literatuur werden de referentielijsten nagekeken en hieruit werden een aantal relevante artikels geselecteerd. De relevantie van deze artikels werd nagegaan aan de hand van hun abstract, de tijdschriften waarin ze gepubliceerd werden, de “science citation index” en de afwezigheid van “conflict of interest”. Daarnaast werd een deel van de literatuur opgezocht in de aanbevelingen van Domus Medica, in de Folia Pharmaco Therapeutica en in de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap.

3.2 Resultaten 3.2.1 Algemene therapietrouw voor cardiovasculaire medicatie? Een overzichtsartikel concludeert dat globaal genomen één derde tot de helft van de patiënten niet therapietrouw zijn (Munger et al., 2007). In een ander overzichtsartikel wordt geclaimd dat bij patiënten met coronair lijden in secundaire preventie een daling van therapietrouw plaatsvindt in de tijd (Ho et al., 2009). Hierbij maken we een kanttekening: er is geen gestandaardiseerde methode om adequaat cijfers van therapietrouw weer te geven. De cijfers uit bovenstaande overzichtsartikels kunnen voor interpretatie vatbaar zijn.

10

LITERATUURONDERZOEK

3.2.2 Meten van therapietrouw Het is belangrijk om bij elke patiënt die onder chronische medicatie staat, de therapietrouw na te gaan. In een overzichtsartikel van het New England Journal of Medicine wordt uitgebreid beschreven welke methodes men kan gebruiken om therapietrouw te meten. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen directe methodes en indirecte methodes om therapietrouw te meten (Osterberg, Blaschke, 2005). De directe methodes baseren zich op de objectieve meting van het medicijn of zijn metaboliet in het bloed en/of urine. Deze methode is de meest betrouwbare. De meest frequent gebruikte methodes om therapietrouw te meten, zijn de indirecte methodes. Hierbij wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten, het tellen van pillen, patiënten dagboeken, het meten van klinische parameters, enzovoort om de therapietrouw na te gaan. Deze methoden zijn minder accuraat en vaak onderhevig aan manipulatie of bias.

Welke methodes zijn het gemakkelijkst hanteerbaar voor het meten van therapietrouw in de huisartsenpraktijk? Een overzichtsartikel concludeert dat de meest toegankelijke methode om therapietrouw na te gaan bij oudere patiënten de volgende is: “het stellen van open vragen zonder verwijtende ondertoon” (Maclaughlin et al., 2005). Dit is echter een heel vaag omschreven begrip dat vrij kan zijn voor interpretatie. De meest gebruikte methode en de meest toegankelijke methode om therapietrouw na te gaan in de huisartsenpraktijk zijn de vragenlijsten. Een veelgebruikte gevalideerde vragenlijst is de Morisky Medication Adherence Scale (= MMAS). De oorspronkelijke vragenlijst dateert uit de jaren ’80 en bestaat uit 4 vragen omtrent medicatiegebruik waarop men ja of nee kan antwoorden. Enkele jaren geleden werd een nieuwere versie van deze schaal ontwikkeld, bestaande uit 8 vragen (Krousel –Wood et al., 2005). Duitse onderzoekers ontwikkelden in 2009 ook een vragenlijst: de A14 schaal. Met deze lijst kan worden nagegaan of de patiënt therapietrouw is en welke barrières bij de patiënt zorgen voor een minder goede therapietrouw. De A14 schaal werd vergeleken met de MMAS en toont een significante correlatie (Jank et al., 2009).

11

LITERATUURONDERZOEK

De accuraatheid van zelf rapportering en vragenlijsten kan in vraag worden gesteld. Een studie onderzocht de correlatie tussen zelf rapportering en het gebruik van elektronische pillendoosjes (MEMS = medical event monitoring system). Hieruit blijkt weinig correlatie te bestaan tussen de zelf rapportering en de MEMS. Patiënten overdrijven hun therapietrouw vaak bij het invullen van de vragenlijsten, vanuit sociaal wenselijk oogpunt (Zeller et al., 2008). De “MEMS” zijn echter dure apparaten die vooral in klinische studies worden gebruikt en minder bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk.

3.2.3 Barrières voor therapietrouw Om aangepaste interventies te kunnen ontwikkelen dewelke therapietrouw bevorderen, moet de onderzoeker weten welke barrières een goede therapietrouw in de weg staan. Verschillende studies tonen aan dat er een veelvoud aan potentiële barrières voor therapietrouw bestaan.

Figuur 2: barrières voor therapietrouw (Osterberg et al., 2005)

12

LITERATUURONDERZOEK

Het RAND- rapport (Gellad et al., 2009) is een uitgebreid overzichtsartikel dat handelt over de mogelijke barrières voor therapietrouw. Door de onderzoekers werd een conceptueel raamwerk opgesteld dat de mogelijke barrières voor therapietrouw weergeeft. Het conceptueel model toont dat therapietrouw afhankelijk is van patiëntgebonden, artsgebonden en maatschappijgebonden factoren. Dit bevestigt wat eerder werd aangetoond in een ander overzichtsartikel (Osterberg, Blaschke, 2005).

Een goede communicatie tussen arts en patiënt is zeer belangrijk. Zo wordt voorgesteld in een artikel uit de “Canadian Family Physician” om tijdens elke consultatie samen met de patiënt de medicatielijst en het medicatieschema (dosis en tijdstip van inname) te overlopen. Hierbij wordt eveneens nagevraagd of de patiënt weet waarom hij de medicatie moet nemen en of er bijwerkingen of moeilijkheden zijn bij inname. Op deze manier kan men barrières ontdekken die mogelijk een invloed kunnen hebben op de therapietrouw (Lussier, Richard, 2007).

Therapietrouw wordt beïnvloed door de ideeën die een patiënt heeft omtrent medicatie en zijn gezondheid. Een studie toont aan dat deze ideeën weinig veranderen in de loop van de tijd (Porteus et al., 2010).

Ook de hoeveelheid medicatie speelt een rol bij het al dan niet bevorderen van de therapietrouw. Een Duitse studie die gebruik maakt van de Morisky Medication Adherence Scale toont aan dat therapietrouw daalt bij het innemen van meer dan 4 medicijnen dagelijks (Rottlaender et al., 2007).

3.2.4 Therapietrouw bevorderen Reeds tientallen jaren werden verschillende studies uitgevoerd op zoek naar doeltreffende interventies om de therapietrouw te bevorderen. Globaal kunnen we een onderscheid maken tussen eenvoudige en multifactoriële interventies. Tot op heden is geen gouden standaard beschikbaar om de therapietrouw te bevorderen.

In 2009 werd door het “National Collaborating Centre for Primary Care” in Londen een zeer lijvige richtlijn omtrent therapietrouw gepubliceerd.

13

LITERATUURONDERZOEK

Deze richtlijn is een uitgebreid overzichtsartikel en handelt over het bevorderen van de therapietrouw op het niveau van de eerstelijns geneeskunde. Er wordt aangeraden om voor iedere patiënt na te gaan welke interventie het meest kans geeft op verbetering van de therapietrouw. Zo kan voor elke patiënt een op maat gemaakte interventie worden opgesteld (The National Collaborating Centre for Primary Care, 2009).

In een andere studie werd onderzocht welke interventies op het niveau van de patiënt het meest worden toegepast om de therapietrouw te bevorderen. Deze studie toont aan dat interventies die inspelen op educatie/cognitie het meest worden toegepast. Vervolgens interventies die inspelen op gedrag/gedragsverandering. De minst gebruikte interventies zijn deze die inspelen op de emoties van de patiënt. De onderzoekers van deze studie geven als voornaamste beperking dat er niet wordt nagegaan welke interventies op niveau van de arts of van het gezondheidszorgsysteem effectief blijken te zijn in het bevorderen van de therapietrouw. Enkel interventies op het niveau van de patiënt werden nagekeken (Berben et al., 2011).

Een WHO rapport toont aan dat het gebruik van educatieve interventies de kennis bij de patiënt omtrent zijn aandoening verhoogt, maar dat dit niet noodzakelijk leidt tot toename in therapietrouw (Sabate, 2003). Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van het model van gedragsverandering van Prochaska en Diclemente (DiClemente et al., 1991) Afhankelijk van de fase van gedragsverandering waarin een patiënt zich bevindt, moet een aangepast beleid worden gevoerd. Als de patiënt in de voorbeschouwingfase zit, zal educatie alleen niet voldoende zijn om een gedragswijziging, in dit geval verbetering van de therapietrouw, te bewerkstelligen. Pas als de patiënt in de beslissingsfase zit, kan een actieve gedragsverandering in overweging worden genomen. Volgende figuur toont de verschillende stappen tot het komen van een gedragsverandering.

14

LITERATUURONDERZOEK

Figuur 3: model van Prochaska en Diclemente

In een overzichtsartikel wordt het effect nagegaan van verschillende interventies die de therapietrouw voor cholesterolverlagende medicatie potentieel kunnen verhogen. Hiervoor werden 11 gerandomiseerde en gecontroleerde studies geselecteerd. Hierbij tonen 6 van de 11 studies een significante verbetering in therapietrouw in de interventiegroep. De interventies worden

als

volgt

ingedeeld:

1)

vereenvoudiging

van

het

medicatieschema,

2)

patiënteneducatie, 3) herinneringsstrategieën, 4) complexe gedragsinterventies. Er wordt aangetoond dat de meest doeltreffende interventie de herinneringsstrategie is (telefonisch, contacten met de apotheek). Daarnaast geven volgende methodes ook een verhoging in therapietrouw: vereenvoudiging van het medicatieschema en patiënteneducatie (Schedlbauer et al., 2010).

Een gerandomiseerde en gecontroleerde studie omtrent bloeddrukcontrole werd uitgevoerd waarbij de interventiegroep gedurende 9 maand 4 maal gezien werd door een apotheker in hospitaalmilieu. De interventie vond plaats tijdens het 2e en 3e consult. Tijdens deze consulten werd een uitgebreid gesprek gevoerd met de patiënt waarbij werd nagegaan welke factoren tot een slechte bloeddrukcontrole kunnen leiden. Er werd eveneens mondelinge en schriftelijke educatie gegeven aan de patiënt omtrent hypertensie. De patiënt kreeg tips om beter te kunnen omgaan met de bloeddruk.

15

LITERATUURONDERZOEK

Tenslotte gaf de apotheker aanbevelingen voor aanpassing van de medicamenteuze therapie van de patiënt aan de arts. Deze studie toont aan dat zowel de bloeddruk als de therapietrouw bij de patiënten in de interventiegroep significant beter zijn in vergelijking met de controlegroep. De nadelen aan deze studie zijn: een studieopzet in de 2e lijn (hospitaalmilieu), de interventie is complex en tijdrovend, de ‘tips’ die de patiënt krijgt om beter te kunnen omgaan met de bloeddruk worden vaag omschreven (Morgado et al., 2011).

De Com99 studie omvat een multifactoriële interventie om de bloeddruk en de therapietrouw voor bloeddrukverlagende medicatie te verbeteren. Zowel de interventiegroep als de controlegroep werden gedurende dezelfde tijdsintervallen opgevolgd. De interventie bestaat uit: het tellen van de medicatie tijdens elke consultatie, het aanduiden van een familielid om de therapietrouw te ondersteunen en het geven van een informatieblad omtrent bloeddruk en de gevolgen van een slechte bloeddrukcontrole. Alle interventie artsen kregen 2 uur training in motivationeel interviewen; dit is een techniek om de therapietrouw van de patiënt te bevorderen. Het resultaat van deze studie is dat de patiënten in de interventiegroep meer therapietrouw zijn en dat de systolische bloeddruk in de interventiegroep significant lager is dan in de controlegroep. De therapietrouw in beide studiegroepen was zeer hoog. Dit is volgens de auteurs vermoedelijk te wijten aan het “Hawtorne effect”. Dit betekent dat de therapietrouw zeer hoog ligt louter doordat de patiënten aan de studie deelnemen (Pladevall et al., 2010).

De FAME studie bestudeert het effect van een “apotheker zorgprogramma” op therapietrouw en bloeddruk. De studie bestaat uit 3 fasen: een inloop fase, een prospectieve observationele fase en een gerandomiseerde gecontroleerde fase. Daarna volgde een opvolgperiode van 14 maanden. Tijdens de prospectieve observationele fase kreeg elke patiënt geïndividualiseerde educatie omtrent de medicatie. De patiënt ontving zijn medicatie in blisterverpakking en kreeg een regelmatige opvolging bij een klinisch apotheker gedurende 2 maand. Na deze fase werden de patiënten gerandomiseerd verdeeld over hetzij een interventiegroep, hetzij een controlegroep. De interventiegroep kreeg tijdens deze fase een voortzetting van het “apotheker zorgprogramma”. Na de prospectieve observationele fase werd een toename in therapietrouw vastgesteld van 61.2% naar 96.9%. 16

LITERATUURONDERZOEK

Er werd eveneens een significante verbetering in de systolische bloeddruk vastgesteld. Zes maand na de gerandomiseerde gecontroleerde fase bleef de therapietrouw in de interventiegroep hoog (95.5%) terwijl de therapietrouw in de controlegroep zakte tot 69.1%. De bloeddruk blijkt significant lager te zijn in de interventiegroep dan in de controlegroep. Er wordt geen significant verschil vastgesteld in LDL-cholesterol tussen de beide studiegroepen. Het nadeel van deze studie is dat ze ook werd uitgevoerd in hospitaalmilieu (Lee et al., 2006).

In een meta-analyse van gerandomiseerde en gecontroleerde studies wordt geconcludeerd dat minder nadruk moet worden gelegd op educatie – interventies dan op gedragsinterventies om tot een verbeterde therapietrouw te komen (Conn et al., 2009).

3.3 Besluiten Therapietrouw is voor de meeste artsen een vanzelfsprekend begrip. In de dagelijkse praktijk wordt weinig stilgestaan bij het feit dat het “niet aanslaan van de medicatie” te wijten kan zijn aan een slechte therapietrouw. Het is belangrijk dat er een grotere bewustwording onder de artsen komt met betrekking tot therapietrouw. Om het met de woorden van Dr. Koop te citeren: “Pills don’t work in patients who don’t take them”.

Studies hebben aangetoond dat de therapietrouw bij chronische medicatie soms beduidend laag ligt, voornamelijk in primaire preventie, maar evenzeer in secundaire en tertiaire preventie. Het is belangrijk de potentiële barrières voor therapietrouw tijdig te herkennen.

In eerste instantie moeten artsen beseffen dat educatie nodig is, maar dat educatie alleen niet tot een verhoogde therapietrouw kan leiden.

Door de jaren heen werden verschillende methodes ontwikkeld om therapietrouw bij de patiënt te meten. De directe methodes zijn zeer accuraat doordat zij de aanwezigheid van de medicatie of de metaboliet in het bloed en/of urine kunnen opsporen. In de praktijk zijn deze methodes moeilijk te integreren. De meest gebruikte methodes om therapietrouw na te gaan in de huisartsenpraktijk zijn de indirecte methodes. Deze methodes zijn veel meer onderhevig aan vertekening door manipulatie. 17

LITERATUURONDERZOEK

In de huisartsenpraktijk zijn dit echter de meest praktische en patiëntvriendelijke methodes. Een veelgebruikte indirecte methode voor het toetsen van therapietrouw is zelf rapportering.

Daarnaast is het wenselijk dat de huisarts peilt naar de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt bij het opstarten van een nieuwe medicamenteuze therapie. Op deze manier kan voor elke patiënt apart bepaald worden wat de belangrijkste struikelblokken zijn tot het correct innemen van de medicatie.

Indien de therapietrouw en de mogelijke barrières tot therapietrouw bij de patiënt gekend zijn, kan er worden overgegaan tot methodes die de therapietrouw kunnen stimuleren. De arts moet beseffen dat het promoten van een goede therapietrouw niet enkel op het niveau van de patiënt dient te gebeuren. Er dienen eveneens aangepaste interventies te gebeuren op niveau van de arts en op niveau van de maatschappij.

Momenteel is echter geen gouden standaard beschikbaar om de therapietrouw in de huisartsenpraktijk te bevorderen. In één studie wordt aangeraden om voor iedere patiënt apart een aangepaste interventie toe te passen.

Interventies op niveau van de patiënt: Allereerst is een goede communicatie tussen arts en patiënt zeer belangrijk waarbij de arts oog heeft voor de ideeën, de bezorgdheden en de verwachtingen van de patiënt. In de praktijkstudie wordt dit getoetst aan de hand van de vragenlijst “inzicht in uw risico” (zie bijlage 4). Herinneringsstrategieën blijken zeer doeltreffend te zijn. Dit houdt in dat de patiënt eraan herinnerd wordt dat het tijd is om de arts te raadplegen om de medicatievoorschriften te hernieuwen. Vereenvoudiging van het medicatieschema zou ook een effectieve strategie zijn om de therapietrouw te verbeteren. Patiënteneducatie speelt eveneens een rol, doch dit zal op zichzelf niet leiden tot verhoging van de therapietrouw.

18

LITERATUURONDERZOEK

Een andere studie toonde aan dat patiënten meer therapietrouw zijn indien ze ook regelmatig opgevolgd worden door de apotheker. Hierbij geeft de apotheker de patiënt educatie omtrent de medicatie en tips omtrent het belang van de medicatie. De tips werden in de studie echter onvoldoende uitgelicht om bruikbaar te zijn. Door middel van motivationeel interviewen kan de arts ook de therapietrouw bij de patiënt stimuleren. Het nadeel aan de studies met multifactoriële interventies is het feit dat moeilijk kan worden bepaald welk deel van de interventie de meest doeltreffende is.

Daarnaast kan er gezorgd worden voor educatie van de huisartsen, eventueel in LOK-groepen omtrent: therapietrouw, de potentiële barrières bij de patiënt en de interventies die kunnen leiden tot een toename in de therapietrouw. De arts kan, indien hij/zij dat wenst, getraind worden in motivationeel interviewen, dit is een techniek om therapietrouw te bevorderen. Daarnaast is een goede samenwerking tussen arts en apotheker van groot belang. Hierbij kan de apotheker aan de arts tips geven voor aanpassing en/of vereenvoudiging van het medicatieschema van de patiënt.

19

PRAKTIJKREGISTRATIE

4

REGISTRATIE IN DE PRAKTIJK

4.1 Methodologie De studie gebeurde monocentrisch: alle patiënten werden gerekruteerd uit een solo huisartsenpraktijk te De Haan. Het betreft een prospectief observationeel onderzoek.

Voor aanvang van de studie gebeurde een cardiovasculaire risicostratificatie aan de hand van het algoritme van Boland (zie bijlage 1). Dit algoritme werd toegepast op elke patiënt vanaf 40 jaar tot en met 75 jaar die zich in de praktijk aanmeldde met om het even welke klacht. Er werd educatie gegeven aan de patiënt omtrent het begrip “cardiovasculair risico”. Indien nodig, gebeurde een bloedafname ter bepaling van het totale cholesterolgehalte en de cholesterol ratio. De patiënt kon dit desgewenst weigeren. Er werd een inventarisatie gemaakt van de persoonlijke en familiale cardiovasculaire risicofactoren. Het rookgedrag van de patiënt werd nagevraagd. Patiënten met een risico≥ 10% kans om de volgende 10 jaar te sterven aan een hart

- of

vaatziekte, werd meer uitleg gegeven over de studie. Hierbij werden de inclusie - en exclusiecriteria nagekeken. Indien de patiënt in aanmerking kwam voor de studie, werd zowel mondelinge als schriftelijke informatie gegeven over het doel van de studie. Enkele dagen later en na het lezen en ondertekenen van het geïnformeerd toestemmingsformulier werd de patiënt uitgenodigd voor het eerste studiebezoek. Patiënten met een hoog cardiovasculair risico die weigerden aan de studie deel te nemen, werden eveneens opgestart met een correct niet - medicamenteus en medicamenteus preventief beleid. Het studieprotocol werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van UZ KULeuven. Tijdens het 1ste studiebezoek werden de persoonlijke en familiale cardiovasculaire risicofactoren en het rookgedrag van de patiënt nogmaals overlopen. Er werden leefstijladviezen gegeven en de medicamenteuze therapie werd opgestart. Door middel van de vragenlijst “inzicht in uw risico” (zie bijlage 4) werd nagegaan wat de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen zijn van de patiënt omtrent het hoog cardiovasculair risico. Tenslotte werden volgende klinische parameters bepaald: bloeddruk, gewicht, lengte en BMI. Op het eind van het 1ste studiebezoek werd een afspraak vastgelegd voor het 2e studiebezoek.

20

PRAKTIJKREGISTRATIE

Na 3 maanden volgde het 2e studiebezoek. Tijdens dit studiebezoek werd met de patiënt een vragenlijst overlopen om te peilen naar de therapietrouw met betrekking tot de nieuw opgestarte medicatie (zie bijlage 5). Vervolgens werden volgende klinische parameters terug herbepaald: gewicht, BMI en bloeddruk. Ook het rookgedrag werd terug nagevraagd. De studieduur was oorspronkelijk 6 maanden, maar werd omwille van praktische redenen van tijdsrestrictie ingekort tot 3 maanden. Het 2e bezoek was tevens het laatste bezoek in het kader van de studie.

4.2 Studiepopulatie De studiepopulatie bestond oorspronkelijk uit 18 personen waaronder 5 vrouwen en 13 mannen. Al deze personen voldeden aan de inclusiecriteria. Deze personen konden slechts deelnemen aan de studie na het tekenen van een geïnformeerd toestemmingsformulier. Bij de mannen was er één drop out. Deze persoon tekende het geïnformeerd toestemmingsformulier en vulde de vragenlijst over “het inzicht in uw risico” in. Hij wenste nadien geen 2e studiebezoek meer te doen, waardoor de studiepopulatie werd teruggebracht tot 17 personen: 5 vrouwen en 12 mannen.

4.2.1 Inclusiecriteria -

mannen en vrouwen vanaf 40 jaar tot en met 75 jaar

-

ambulant gezien op de raadpleging

-

personen die wilsbekwaam zijn en in staat zijn het studieprotocol te begrijpen en na te leven

-

deelname na een mondelinge en schriftelijke uiteenzetting van de studie met een ondertekend toestemmingsformulier

-

personen die na beoordeling door de onderzoeker voldoen aan de criteria voor een SCORE ≥ 10% en die niet of slechts gedeeltelijk op medicatie staan

-

voldoen aan alle inclusiecriteria

21

PRAKTIJKREGISTRATIE

4.2.2 Exclusiecriteria -

personen jonger dan 40 jaar of ouder dan 75 jaar

-

zwangere en borstvoeding gevende vrouwen

-

gehospitaliseerde patiënten

-

personen met een SCORE < 10%

4.3 Studieverloop Bezoek 0: screening

Dag 1

-

-

Bezoek 1: start studie

Na 3 dagen

-

-

Bezoek 2: einde studie

Na 3 maand

-

Inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren Persoonlijke en familiale anamnese Klinisch onderzoek: bloeddruk, gewicht en lengte Bloedname voor cholesterol indien laatste cholesterolbepaling > 12 maand geleden Berekening SCORE + uitleg omtrent het cardiovasculair risico Mondelinge en schriftelijke informatie omtrent de studie indien de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria Inclusie in de studie na ontvangen van het ondertekende toestemmingsformulier Vragenlijst “inzicht in uw risico”: IPQ-K Opstarten van medicamenteuze therapie Vastleggen van het 2e studiebezoek Anamnese: rookgedrag, bijwerkingen van de medicatie Klinisch onderzoek: bloeddruk en gewicht Vragenlijst therapietrouw Afsluiten van de studie

Tabel 1: studieverloop

22

PRAKTIJKREGISTRATIE

4.4 Beoordelen inzicht in het cardiovasculair risico Bij aanvang van de studie werd aan iedere patiënt gevraagd de vragenlijst omtrent “inzicht in het cardiovasculair risico” in te vullen. Deze vragenlijst (zie bijlage 3) bestaat uit 8 vragen waarop de patiënt zijn mening kan weergeven via een quotering van 0 tot 10. Hierbij omcirkelt de patiënt het voor hem/haar meest passende antwoord. De laatste vraag is een open vraag waarbij de patiënt de voor hem/haar 3 meest belangrijke oorzaken van zijn/haar hoog cardiovasculair risico kan invullen. Het doel van deze vragenlijst is na te gaan welke ideeën, bezorgdheden en verwachtingen de patiënt heeft over zijn/haar hoog cardiovasculair risico.

4.5 Beoordelen therapietrouw Na 3 maanden werd de patiënt teruggezien voor het 2e studiebezoek. Hierbij werd de patiënt gevraagd een vragenlijst in te vullen omtrent therapietrouw. Deze vragenlijst is een indirecte methode om therapietrouw na te gaan: de methode is patiëntgebonden en kan onderhevig zijn aan bias. Deze vragenlijst bestaat uit 15 vragen (zie bijlage 4).

4.6 Resultaten 4.6.1 Klinische parameters Algemeen Totaal

Man/Vrouw

Studiepopulatie

17

12/5

Actieve Rokers

3

2/1

Ex-rokers

9

8/1

Niet-rokers

5

2/3

Diabetici

10

6/4

23

PRAKTIJKREGISTRATIE

Studievariabelen Bezoek 1: start studie

Bezoek 2: afsluiten studie

Gemiddelde leeftijd

65 jaar

Gemiddeld BMI

29.3

29.5

Standaarddeviatie BMI

7.1

7.3

Gemiddelde tensie

136/83 mmHg

134/80 mmHg

Tabel 2: klinische studieparameters

Onderstaande grafiek toont per patiënt een evolutie van het BMI tijdens het 1ste studiebezoek en het BMI tijdens het 2e studiebezoek.

Figuur 4: BMI 1 versus BMI 2

24

PRAKTIJKREGISTRATIE

SCORE: totale cholesterol versus ratio totale cholesterol en HDL cholesterol

Totale

SCORE (%)

cholesterol/HDL (%)

Totale

cholesterol SCORE

(mg/dl)

(%)

Patiënt 1

4.5

12

240

13.5

Patiënt 2

3.8

11

209

12

Patiënt 3

3.3

10.5

220

12

Patiënt 4

2.9

> 10

170

> 10

Patiënt 5

4.2

9

266

11

Patiënt 6

4.5

> 10

240

> 10

Patiënt 7

3.4

> 10

183

> 10

Patiënt 8

4.0

> 10

219

> 10

Patiënt 9

3.7

8

250

11

Patiënt 10

4.2

18

200

18

Patiënt 11

2.1

> 10

167

> 10

Patiënt 12

5.4

> 10

250

> 10

Patiënt 13

2.7

> 10

154

> 10

Patiënt 14

4.6

> 10

164

> 10

Patiënt 15

6.4

11

254

8

Patiënt 16

3.0

18

196

18

Patiënt 17

4.7

> 10

234

> 10

Tabel 3: vergelijking SCORE

In de aanbeveling “ globaal cardiovasculair risicobeheer” van Domus Medica wordt in de SCORE tabel gebruik gemaakt van de ratio van het totale cholesterol op HDL cholesterol. Het RIZIV stuurde enkele maanden geleden een SCORE risicotabel naar alle huisartsen waarin gebruik gemaakt wordt van de totale cholesterolwaarde ter bepaling van de SCORE. In bovenstaande tabel werd voor iedere patiënt de SCORE berekend aan de hand van de 2 parameters.

25

PRAKTIJKREGISTRATIE

Dit om na te gaan of er een verschil is in SCORE indien er gebruik gemaakt wordt van de ratio van het totale cholesterol op HDL cholesterol in vergelijk met het totale cholesterol. Patiënten met diabetes worden sowieso gezien als patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Op hen zijn de SCORE tabellen niet van toepassing. De diabetici in onderstaande kolom hebben een risico ≥ 10%. Uit tabel 3 kan worden afgeleid dat patiënten met een lage tot normale cholesterolratio doorgaans een lagere SCORE hebben indien deze berekend wordt met de tabel beschikbaar gesteld in de aanbeveling “cardiovasculair risico” van Domus Medica. Indien gebruik gemaakt wordt van de SCORE - tabel die door het RIZIV onder de huisartsen werd verdeeld, zijn de berekende fatale cardiovasculaire risico’s over het algemeen hoger dan deze berekend met de cholesterolratio. Dit gaat echter niet op indien de patiënt een hoge tot zeer hoge cholesterolratio heeft. In de praktijk maken we best gebruik van beide tabellen om het hoogste fatale cardiovasculair risico van de patiënt correct in te schatten.

4.6.2 Inzicht in het cardiovasculair risico Het inzicht in het cardiovasculair risico werd nagevraagd aan de hand van de ‘IPQ-K’: dit is de verkorte versie van de “illness perception questionnaire”. Deze vragenlijst peilt naar verschillende dimensies over de ziekte/aandoening. In dit geval betekent de aandoening: het hoog cardiovasculair risico. De vragen peilen achtereenvolgens naar: 1. consequenties van de aandoening 2. tijdsduur van de aandoening 3. persoonlijke controle over de aandoening 4. medicamenteuze controle over de aandoening 5. de identiteit van de aandoening 6. bezorgdheid van de patiënt 7. begrip van de aandoening 8. emotionele weerslag 9. oorzaak van de aandoening

26

PRAKTIJKREGISTRATIE

Vraag 1: Hoeveel invloed heeft uw hoog cardiovasculair risico op uw leven?

Aantal patiënten

0-4 (geen tot weinig invloed) 8

5 (middelmatig) 2

6-10 (matig tot zeer veel invloed) 7

Bijna de helft van de patiënten ondervindt weinig tot geen invloed van het hoge cardiovasculair risico op zijn/haar leven. Twee personen ondervonden een middelmatige invloed op hun leven. Ongeveer 40% van de patiënten ondervond matig tot zeer veel invloed van het fatale cardiovasculair risico op zijn/haar leven.

Vraag 2: Hoelang denkt u dat uw hoog cardiovasculair risico zal duren?

Aantal patiënten

0-4 (heel erg kort tot kort) 3

5 (middellang) 4

6-10 (lang tot levenslang) 10

Bijna 60% van de ondervraagde patiënten schat de duur van het cardiovasculair risico juist in. Ongeveer 24 % van de patiënten denkt dat dit risico op middellange termijn verloopt. Slechts 18% van de patiënten vermoedt dat het fatale cardiovasculair risico eerder van korte duur is.

Vraag 3: In hoeverre denkt u zelf uw cardiovasculair risico te kunnen beheersen?

Aantal patiënten

0-4 (helemaal geen tot weinig beheersing) 0

5 (middelmatig)

2

6-10 (veel tot uitermate veel beheersing 15

Ongeveer 88% van de patiënten denkt het risico veel tot uitermate veel te kunnen beheersen. Twee personen (12%) denken het risico in meer of mindere mate te kunnen beheersen. Niemand antwoordde het risico niet te kunnen beheersen.

Vraag 4: In hoeverre denkt u dat de medicatie die u krijgt (aspirine, cholesterolverlager en eventuele bloeddrukverlager) helpt om uw cardiovasculair risico te verminderen?

Aantal patiënten

0-4 (helemaal niet tot weinig) 0

5 (middelmatig) 2

6-10 (veel tot uitermate veel) 15

27

PRAKTIJKREGISTRATIE

Net zoals bij de voorgaande vraag antwoordt 88% van de patiënten dat de medicatie die ze voorgeschreven kregen het risico veel tot uitermate veel kan verminderen. Twee personen (12%) denken dat het risico in meer of mindere mate kan beheerst worden met medicatie.

Vraag 5: In welke mate ondervindt u lichamelijke klachten van uw hoog cardiovasculair risico?

Aantal patiënten

0-4 (helemaal niet tot weinig klachten)

5 (middelmatig)

12

2

6-10 (veel tot uitermate veel klachten) 3

Het merendeel van de patiënten (71%) ondervindt weinig tot geen klachten van het cardiovasculair risico. Twee personen ondervinden middelmatige klachten van hun hoog cardiovasculair risico. Drie patiënten rapporteren zelfs veel tot uitermate veel klachten van dit cardiovasculair risico te ondervinden.

Vraag 6: In welke mate maakt u zich zorgen over uw hoog cardiovasculair risico?

Aantal patiënten

0-4 (helemaal niet tot weinig zorgen)

5 (middelmatig)

6

0

6-10 (veel tot uitermate veel zorgen) 11

Bijna 2 op 3 patiënten maken zich veel tot uitermate veel zorgen omtrent hun hoog cardiovasculair risico. Ongeveer 1 op 3 patiënten maakt zich weinig tot geen zorgen omtrent het hoog cardiovasculair risico.

Vraag 7: In welke mate hebt u het gevoel dat u uw cardiovasculair risico begrijpt?

Aantal patiënten

0-4 (helemaal niet tot weinig begrip)

5 (middelmatig)

1

2

6-10 (veel tot uitermate veel begrip) 14

De meeste patiënten (82%) hebben het gevoel dat ze hun cardiovasculair risico goed begrijpen. Een minderheid (12%) heeft min of meer het gevoel het risico te begrijpen. Slechts 1 persoon heeft weinig begrip van het hoog cardiovasculair risico.

28

PRAKTIJKREGISTRATIE

Vraag 8: In hoeverre heeft uw cardiovasculair risico invloed op uw gemoedstoestand?

Aantal patiënten

0-4 (helemaal niet tot weinig invloed)

5 (middelmatig)

9

4

6-10 (veel tot uitermate veel invloed) 4

Bij ongeveer iets meer dan de helft van de patiënten (53%) heeft het cardiovasculair risico weinig invloed op de gemoedstoestand. Vier patiënten (23,5%) geven aan dat het risico min of meer effect heeft op de gemoedstoestand. Bij 4 andere patiënten (23,5%) heeft dit risico veel tot uitermate veel invloed op de gemoedstoestand.

Vraag 9: Wat zijn volgens u de 3 meest belangrijke oorzaken van uw hoog cardiovasculair risico? -

Hoge bloeddruk: 3 patiënten

-

Roken: 2 patiënten

-

Cholesterol: 2 patiënten

-

Suikerziekte: 3 patiënten

-

Erfelijke factor: 5 patiënten

-

Zwaarlijvigheid: 3 patiënten

-

Weinig beweging: 5 patiënten

-

Ongezonde voeding: 6 patiënten

-

Ouderdom: 1 patiënt

-

Alcohol: 1 patiënt

-

Stress: 4 patiënten

-

Ik weet het niet: 1 patiënt

De meeste patiënten geven als voornaamste reden levensstijlgebonden factoren (weinig beweging en ongezonde voeding) als grote boosdoener voor het hoog cardiovasculair risico. Ook erfelijke factoren en stress spelen volgens de meeste patiënten in deze studie een rol. De risicofactoren die gebruikt worden in de SCORE tabel werden bij weinig patiënten spontaan vermeld.

29

PRAKTIJKREGISTRATIE

4.6.3 Therapietrouw

Voelt u zich gezond? Heeft u reeds een hartinfarct, herseninfarct of verstopping van een slagader gehad? Heeft uw arts voldoende uitleg gegeven waarom u de recent opgestarte medicatie moet innemen? Zal u deze recent opgestarte medicatie levenslang moeten innemen? Denkt u dat uw kans om te sterven aan een hart of vaatziekte daalt als u dagelijks de medicatie inneemt? Heeft u bijwerkingen ondervonden van de recent opgestarte medicatie? Indien bijwerkingen: hebben deze ervoor gezorgd dat u op eigen initiatief verminderd of gestopt bent met de medicatie? Heeft u de afgelopen 3 maand uw recent opgestarte medicatie ingenomen volgens de juiste dosis op het juiste tijdstip?

Ja 17 0

Neen 0 17

Ik weet het niet

17

0

11

0

6

13

3

1

3

14

2

1

8

9

Tabel 4: therapietrouw

Alle patiënten die deelnamen aan de praktijkstudie voelden zich gezond. Niemand van hen had een persoonlijk cardiovasculair antecedent meegemaakt. Tevens vonden alle patiënten dat de huisarts voldoende educatie had gegeven omtrent de recent opgestarte medicatie. Twee patiënten op 3 schatten correct in dat ze de opgestarte medicatie levenslang zullen moeten innemen.

Een groot deel van de patiënten (76%) heeft vertrouwen dat de recent opgestarte medicatie het fatale cardiovasculair risico doet dalen. Slechts 3 van de 17 patiënten (18%) ondervond bijwerkingen van de nieuw opgestarte medicatie. Hiervan beslisten 2 patiënten het medicatieschema zelf aan te passen. Bijna 50% van de geïncludeerde patiënten rapporteert strikt therapietrouw te zijn. Deze waarden liggen in de verwachting van hetgeen vroegere studies hebben aangetoond. De andere helft van de patiënten geeft toe niet strikt therapietrouw te zijn geweest. 30

PRAKTIJKREGISTRATIE

Bij de 9 patiënten die “neen” antwoordden op de laatste vraag i.v.m. therapietrouw, werden volgende bijkomende vragen gesteld:

1. Hoe vaak heeft u gemiddeld genomen uw recent opgestarte medicatie wel ingenomen? Nooit 1 patiënt

1x/week 0 patiënten

2-4x/week 0 patiënten

5-6x/week 8 patiënten

Slechts 1 patiënt heeft zijn nieuw opgestarte medicatie nooit ingenomen. Alle andere patiënten hebben gemiddeld genomen de medicatie 5 à 6 dagen per week wel ingenomen.

2. Wat zijn de belangrijkste redenen dat u deze medicatie niet elke dag ingenomen hebt? Vergeten Bijwerkingen Kostprijs medicatie Ik voel me niet ziek Moeilijk in te slikken Mijn pillen waren op Andere redenen

5 patiënten 1 patiënt / / / 1 patiënt 3 patiënten

De meest gerapporteerde reden om de medicatie niet elke dag in te nemen was nonchalance: het vergeten van de medicatie. Slechts 1 patiënt schreef het staken van de medicatie toe aan bijwerkingen. Als meest voorkomende “andere reden” om de medicatie niet elke dag stipt in te nemen werd vermeld dat de patiënt zijn pillen niet bij zich had.

3. Heeft u de voorgeschreven dosis van deze medicatie ingenomen? Ja 7 patiënten

Neen 2 patiënten

De meeste patiënten blijven strikt vasthouden aan de medicatiedosis, ook al werd de medicatie niet elke dag stipt ingenomen. Slechts 2 patiënten pasten zelfstandig de medicatiedosis aan.

4. Wat was de belangrijkste reden om af te wijken van de voorgeschreven dosis? Beide patiënten antwoordden op deze vraag dat bijwerkingen de voornaamste redenen zijn om af te wijken van de voorgeschreven dosis.

31

PRAKTIJKREGISTRATIE

5. Ik zou deze medicatie stipter innemen indien… de medicatie goedkoper zou zijn ik minder soorten medicatie zou moeten innemen ik zou weten waarvoor de medicatie dient ik me er beter zou door voelen

Van toepassing 7 7

Neutraal 2 1

Niet van toepassing 0 1

8

0

1

6

0

3

De meeste patiënten zouden de medicatie stipter innemen indien ze zouden weten waarvoor de medicatie dient, indien de medicatie goedkoper zou zijn en indien het medicatieschema eenvoudiger zou zijn. Dit bevestigt wat eerdere studies hebben aangetoond ter bevordering van de therapietrouw. Daarnaast zouden sommige patiënten de medicatie ook stipter innemen indien ze er zich beter door zouden voelen.

Tenslotte werd aan alle 17 patiënten nogmaals gevraagd wat volgens hen de reden was dat deze

medicatie

(aspirine,

cholesterolverlager

en/of

bloeddrukverlager)

hen

werd

voorgeschreven. Volgende redenen werden genoteerd, 3 maanden na het opstarten van de medicatie: -

Te hoge bloeddruk: 4 patiënten

-

Te hoge cholesterol: 6 patiënten

-

Verbeteren levenskwaliteit/geruster leven: 1 patiënt

-

Verbeteren bloedcirculatie/bloed verdunnen: 5 patiënten

-

Te hoge suikerwaarden: 3 patiënten

-

Om het leven te verlengen: 1 patiënt

-

Om de nieren te beschermen: 1 patiënt

-

Om het risico op hart –en vaatproblemen te verminderen: 2 patiënten

-

Omdat het nodig is: 4 patiënten

-

Erfelijke factor: 1 patiënt

-

Te hoog urinezuurgehalte: 1 patiënt

We zien dat de patiënten na 3 maanden medicatie – inname en na een 2e maal educatie omtrent de medicatie, vaker de cardiovasculaire risicofactoren aanhalen als oorzakelijke factor voor de opstart van de medicatie.

32

PRAKTIJKREGISTRATIE

4.7 Besluiten In deze praktijkstudie werd gebruik gemaakt van de IPQ-K vragenlijst en een vragenlijst omtrent therapietrouw. De 1ste vragenlijst ‘inzicht in uw risico’ werd ingevuld tijdens het 1ste studiebezoek. De 2e vragenlijst omtrent therapietrouw werd 3 maanden later ingevuld tijdens het 2e studiebezoek.

Uit de vragenlijst “inzicht in uw risico” blijkt dat 40% van de patiënten veel tot uitermate veel invloed ondervindt van het hoog cardiovasculair risico. Bijna 60% van de patiënten schat de duur van het cardiovasculair risico correct in: middellang tot levenslang. Een groot deel van de patiënten (88%) denkt het cardiovasculair risico zowel zelf als door middel van medicatie te kunnen beheersen. Het merendeel van de patiënten (71%) ondervindt geen klachten van het hoog cardiovasculair risico. Dit komt overeen met het concept van primaire preventie: de behandeling starten alvorens de patiënt de ziekte ontwikkeld met of zonder klachten. Iets meer dan 60% van de patiënten maakt zich veel tot uitermate veel zorgen omtrent het cardiovasculair risico. De meeste patiënten geven aan hun hoog cardiovasculair risico goed te begrijpen. Slechts een kleine minderheid heeft weinig begrip omtrent het hoog risico. Tenslotte heeft het risico bij 53% van de patiënten weinig tot geen invloed op de gemoedstoestand. Bij een klein deel van de patiënten blijkt dit risico een grote tot zeer grote invloed te hebben op de gemoedstoestand. Elf personen geven aan de opgestarte medicatie levenslang te zullen moeten nemen. Dit komt overeen met het aantal personen dat in de 1ste vragenlijst aangeeft dat het cardiovasculair risico middellang tot levenslang duurt en dat er een grote controle kan worden uitgeoefend op het risico door middel van medicatie. Na 3 maanden werd de patiënt gevraagd een 2e vragenlijst omtrent therapietrouw in te vullen. De volgende resultaten kwamen hieruit naar voren: Alle 17 patiënten voelen zich gezond. Niemand heeft een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis. Allen vinden ze tevens dat de huisarts hen voldoende educatie heeft gegeven omtrent het begrip ‘hoog cardiovasculair risico’ en de nood aan medicatie.

33

PRAKTIJKREGISTRATIE

We zouden bijna kunnen stellen dat de patiënt dit antwoordt uit sociaal wenselijk standpunt, gezien 3 personen in de 1ste vragenlijst hebben aangeven het hoog cardiovasculair in mindere mate tot weinig te begrijpen.

Een groot aandeel van de patiënten geeft aan te denken dat de medicatie de kans om te sterven aan een hart - of vaatziekte doet dalen. Dit komt overeen met het grote aandeel patiënten die in de 1ste vragenlijst aangaf dat de medicatie veel tot uitermate veel invloed heeft op het hoog cardiovasculair risico. Drie patiënten ondervonden bijwerkingen van de recent opgestarte medicatie. Dit leidde bij 2 patiënten tot het stopzetten van de medicatie. Bijna 50% van de patiënten geeft aan strikt therapietrouw te zijn. Dit komt overeen met wat de resultaten in andere studies weergeven. De voornaamste reden om niet therapietrouw te zijn, is het vergeten van de medicatie. Het toepassen van herinneringsstrategieën om therapietrouw te bevorderen kan hierbij inderdaad doeltreffend zijn. Het is verbazend dat slechts 3 op 10 diabetici zich bewust zijn van hun verhoogd cardiovasculair risico. Dit element dient misschien bij een diabetes zorgplan beter te worden aangepakt. Ook voor andere aandoeningen zoals reumatoïde artritis zijn patiënten en artsen zich vaak weinig bewust van het intrinsiek cardiovasculair risico en wordt dit stiefmoederlijk benaderd (Gabriels, 2008). Ons onderzoek is weliswaar prospectief maar observationeel en descriptief: gezien het beperkt aantal bestudeerde patiënten kunnen er geen sluitende conclusies getrokken worden over de invloed van de IPQ elementen op de therapietrouw bij deze individuele patiënten mede gezien er nog andere mogelijk interfererende factoren zullen zijn.

34

IMPLEMENTATIE

5

IMPLEMENTATIE IN DE PRAKTIJK 5.1 Implementatie primaire preventie

Primaire preventie kan op verschillende manieren worden geïmplementeerd in de praktijk. Een eerste manier is om bij elke patiënt die zich bij de huisarts aanmeldt, te screenen naar bepaalde risicofactoren. In de praktijk wordt hiervoor de gezondheidsgids van Domus Medica gebruikt, dit is een handig werkstuk om bij de patiënt te screenen naar verschillende risicofactoren. Meer specifiek voor het opstellen van het cardiovasculair risicoprofiel wordt gebruik gemaakt van het algoritme van Boland en de SCORE tabel.

Op 1 april 2011 werd het GMD+ gelanceerd. Dit is een preventiemodule, toegevoegd aan het GMD, waarbij de huisarts een door het RIZIV vastgelegde vragenlijst met de patiënt overloopt in het kader van preventie. Het GMD+ is alvast een 1ste stap in de goede richting wat betreft preventie. Toch is het GMD+ nog onderhevig aan bepaalde kinderziekten. Zo is preventie in de huisartsenpraktijk complexer dan het GMD+ laat verstaan. Naast het aftoetsen van een vragenlijst, moet de arts voldoende educatie geven aan zijn patiënt omtrent preventie en waarom preventief handelen belangrijk is. Bij sommige patiënten zal een preventieve strategie moeten worden opgestart. Dit vraagt tijd en kan moeilijk worden geïmplementeerd in een consultatie van 15 minuten. Bij patiënten waarbij preventieve medicatie wordt opgestart, is een 1-jaarlijkse preventieve opvolging onvoldoende. Een suggestie zou hier kunnen zijn: bij patiënten tussen 45 en 75 jaar met comorbiditeit of onder chronische preventieve medicatie een 4-jaarlijks terugbetaald preventieconsult door te voeren. De potentiële voordelen hiervan zijn: 1) de patiënt wordt op regelmatige basis herinnerd aan het nut van preventie, 2) door terugbetalingstarief kan de drempel laag worden gehouden,

3)

implementatie

van

therapietrouw

bevorderende

strategieën

in

de

preventieconsulten, 4) bevorderen van therapietrouw wat leidt tot een lagere morbiditeit en mortaliteit. De mogelijke nadelen van deze strategie: 1) grote kost voor de maatschappij, 2) niet iedere arts zal deze strategie doorvoeren, … Er moeten in acht worden genomen dat preventie slechts resultaat kan opleveren indien de patiënt strikt therapietrouw is. Bijgevolg is het interessant om stil te staan bij de oorzaken waarom patiënten soms minder therapietrouw zijn en bij de methoden om therapietrouw te bevorderen.

35

IMPLEMENTATIE

5.2 Implementatie therapietrouw In de setting van primaire preventie is het niet altijd eenvoudig om de patiënt te motiveren naar therapietrouw toe. De patiënt voelt zich niet ziek en is bijgevolg niet altijd geneigd om strikt therapietrouw te zijn. Een patiënt die niet therapietrouw is, kan een extra meerkost betekenen voor de maatschappij. Naast ziekte-inzicht zijn er nog tal van andere factoren die de therapietrouw negatief kunnen beïnvloeden. Als huisarts is het onze taak om stil te staan bij de potentiële barrières voor therapietrouw en bij therapietrouw bevorderende methoden. Momenteel is er geen gouden standaard voorhanden, noch om therapietrouw na te gaan, noch om therapietrouw te bevorderen. Met onderstaande flowchart tracht ik een suggestie te geven naar implementatie van preventie en therapietrouw in de huisartsenpraktijk.

Figuur 5: flowchart preventief handelen

36

IMPLEMENTATIE

Bij patiënten met comorbiditeit of met nood aan preventieve medicatie, kan eventueel een 4jaarlijkse preventieve opvolging gebeuren in de huisartsenpraktijk. Dit zou kunnen verlopen volgens volgend schema:

Figuur 6: preventief consult 4x/jaar

Tijdens een preventief consult is het belangrijk dat de arts - patiënt relatie optimaal verloopt door middel van een goede communicatie: wat zijn de ideeën, verwachtingen en bezorgdheden bij de patiënt, is hij/zij therapietrouw, welke barrières worden ondervonden,… Daarnaast word een eenvoudig klinisch onderzoek doorgevoerd met speciale aandacht voor bloeddruk, gewicht, BMI, buikomtrek. Tenslotte tracht de arts therapietrouw bevorderend te werken door: het medicatieschema te overlopen en eventueel te vereenvoudigen, educatie te geven over preventief handelen, een afspraak vast te leggen voor het volgend preventieconsult, concrete afspraken te maken met de apotheek en indien de arts hierin onderlegd is: motivationeel interviewen.

37

IMPLEMENTATIE

Dit schema staat niet op punt, gezien er geen gouden standaard voorhanden is met betrekking tot implementatie van therapietrouw in de huisartsenpraktijk. Het toont aan dat er nog verdere uitwerking nodig is tot optimalisatie van de therapietrouw in de huisartsenpraktijk.

5.3 Evaluatie Primaire preventie maakt een belangrijk onderdeel uit van het takenpakket van de huisarts. Patiënten zijn mondiger geworden en informeren zich steeds meer via allerlei bronnen over preventieve

handelingen.

Ook

de

overheidscampagnes

zorgen

voor

een

grotere

bewustwording bij de patiënt omtrent het begrip ‘preventie’.

Als toekomstig huisarts hecht ik heel veel belang aan preventie. Echter, preventie wordt soms voorgesteld als eenvoudig toe te passen in de praktijk. Waar vele artsen niet bij stilstaan is dat een goede preventie staat of valt met de therapietrouw. Als arts moeten we ons bewust worden van het feit dat therapieresistentie te wijten kan zijn aan een minder goede tot slechte therapietrouw.

Patiënteneducatie is belangrijk maar leidt op zichzelf niet altijd tot goede resultaten. Studies hebben uitgewezen dat we als arts moeten peilen naar de mogelijke barrières bij de patiënt die kunnen leiden tot minder goede therapietrouw. Een goede communicatie tussen zorgverstrekkers onderling (artsen, apothekers,…) en de patiënt is hierbij zeer belangrijk. Daarnaast zou verder onderzoek moeten worden uitgevoerd naar het toepassen van therapietrouw bevorderende strategieën in de huisartsenpraktijk. Op termijn kan dit eventueel leiden tot een gouden standaard voor het bevorderen van therapietrouw. Enkel op die manier zullen we in staat zijn goede resultaten te boeken naar daling van morbiditeit en mortaliteit, onder andere op cardiovasculair gebied.

38

REFERENTIES

6

REFERENTIES

BELGISCH

INSTITUUT

doodsoorzakengroep,

VOOR

geslacht

en

STATISTIEK: leeftijdsgroep.

Overlijdens België,

naar

2005.

oorspronkelijke Opgehaald

op:

http://statbel.fgov.be/nl/binaries/NL%20-%20Tableau%201.3_T_pdf_tcm325-80324.pdf

BERBEN L., BOGERT L., LEVENTHAL M. E., FRIDLUND B., JAARSMA T., NOREKVAL T. M., SMITH K., STROMBERG A., THOMPSON D. R., DE GEEST S. : Which interventions are used by health care professionals to enhance medication adherence in cardiovascular patients? A survey of current clinical practice. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2011: 14-21.

BOLAND B., CHRISTIAENS T., GODERIS G., GOVAERTS F., PHILIPS H., SMEETS F., VAN DE VYVER N., VAN DUPPEN D. : Globaal Cardiovasculair Risicobeheer. Huisarts Nu, 2007, 36 (7): 339-369.

CHOUDHRY N. K., FISCHER M. A., AVORN J., LIBERMAN J. N., SCHNEEWEISS S., PAKES J., BRENNAN T. A., SHRANK W. H. : The Implications of Therapeutic Complexity to Cardiovascular Medications. Archives of Internal Medicine, 2011. Opgehaald van http://www.archinternmed.com .

CHRISTENSEN A. J. HOWREN M. B. HILLIS S. L. KABOLI P. CARTER B. L. CVENGROS J. A. WALLSTON K. A. ROSENTHAL G. E. : Patient and physician beliefs about control over health: association of symmetrical beliefs with medication regimen adherence. Journal of General Internal Medicine, 2010, 25 (5) : 397-402.

CONN V. HAFDAHL A. R., COOPER P. S., RUPPAR T. M., MEHR D. R., RUSSELL C. L. : Interventions to Improve Medication Adherence Among Older Adults: Meta-analysis of Adherence Outcomes Among Randomized Controlled Trials. The Gerontologist, 2009, 49(4): 447-462.

39

REFERENTIES

CRAMER J. A., ROY A., BURRELL A., FAIRCHILD C. J., FULDEORE M. J., OLLENDORF D. A., WONG P. K.: Medication Compliance and Persistence: terminology and definitions. Value Health, 2008, 11: 44-47.

DECKERS J. W., BLUMENTHAL R. S. : Statins for primary prevention of cardiovascular disease. British Medical Journal, 2011, 342 :d1048.

DE CORT P., CHRISTIAENS T., PHILIPS H., GOOSSENS M., VAN ROYEN P. : Hypertensie – herziene aanbeveling gevalideerd door CEBAM in oktober 2009. Huisarts Nu, 2009, 38(9): 340-361.

DICLEMENTE

C.C.,

PROCHASKA

J.O.,

FAIRHURST

S.K.,

VELICER

W.F.,

VELASQUEZ M.M., ROSSI J.S.: The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation and preparation stages of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1991, 59(2): 295-304.

GABRIEL S.E. : Why do people with rheumatoid arthritis still die prematurely? Annals of the Reumatic Diseases, 2008, 67 Suppl. 3: iii 30-4.

GELLAD W. F., GRENARD J., MCGLYNN E. A. : A Review of Barriers to Medication Adherence:

A

Framework

for

Driving

Policy

Options.

Opgehaald

op

http://www.rand.org/pubs/technical_reports/TR765 .

HO P. M., BRYSON C. L., RUMSFELD J. S. : Medication Adherence: Its Importance In Cardiovascular Outcomes. Circulation, 2009, 119: 3028-3035.

JANK S., BERTSCHE T., SCHELLBERG D., HERZOG W., HAEFELI W. E. : The A14scale: development and evaluation of a questionnaire for assessment of adherence and individual barriers. Pharmacy World & Science, 2009, 31(4): 426-431.

40

REFERENTIES

KROUSEL-WOOD M., ISLAM T., WEBBER L. S., RE R. N., MORISKY D. E., MUNTNER P. : New medication adherence scale versus pharmacy fill rates in seniors with hypertension. The American journal of managed care, 2009, 15(1): 59-66.

LEE J. K., GRACE K. A., TAYLOR A. J. : Effect of a Pharmacy Care Program on Medication Adherence and Persistence, Blood Pressure and Low-Density Lipoprotein Cholesterol. The Journal of the American Medical Association, 2006, 296(21): 2563-2571.

LUSSIER M., RICHARD C. : Medication list: enhancing patients’ knowledge and adherence. Canadian Family Physician, 2007, 53: 233-236.

MACLAUGHLIN E. J., RAEHL C. L., TREADWAY A. K., STERLING T. L., ZOLLER D. P., BOND C. A. : Assessing medication adherence in the elderly: which tools to use in clinical practice? Drugs & Aging, 2005, 22(3): 231-255.

MILLS E. J., RACHLIS B, WU P., DEVEREAUX P. J., ARORA P., PERRI D. : Primary Prevention of Cardiovascular Mortality and Events With Statin Treatments. Journal of the American College of Cardiology, 2008, 52(22): 1770-1781.

MORGADO M., ROLO S., CASTELO-BRANCO M. : Pharmacist intervention program to enhance hypertension control: a randomised controlled trial. International Journal of Clinical Pharmacy, 2011, 33: 132-140.

MUNGER M. A., VAN TASSELL B. W., LAFLEUR J. : Medication Nonadherence: An Unrecognized Cardiovascular Risk Factor. Medscape General Medicine, 2007, 9(3): 58.

OSTERBERG L., BLASCHKE T. : Adherence to medication. The New England Journal of Medicine, 2005, 353 (5) : 487-497.

PIGNONE M., ALBERTS M. J., COLWELL J. A., CUSHMAN M., INZUCCHI S. E., MUKHERJEE D., ROSENSON R. S, WILLIAMS C. D., WILSON P. W., KIRKMAN M. S., AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, AMERICAN HEART ASSOCIATION, 41

REFERENTIES

AMERICAN COLLEGE of CARDIOLOGY FOUNDATION : Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 55(25): 2878-2886.

PLADEVALL M., BROTONS C., GABRIEL R., ARNAU A., SUAREZ C., DE LA FIGUERA M., MARQUEZ E., COCA A., SOBRINO J., DIVINE G., HEISLER M., WILLIAMS L. K. : Multicenter Cluster-Randomized trial of a Multifactorial Intervention to Improve Antihypertensive Medication Adherence and Blood Pressure Control Among Patients at High Cardiovascular Risk (The COM99 Study). Circulation, 2010, 122: 11831191.

PORTEOUS T., FRANCIS J., BOND C., HANNAFORD P. : Temporal stability of beliefs about medicines: implications for optimizing adherence. Patient education and counseling, 2010, 79(2): 225-230.

ROTTLAENDER D., SCHERNER M., SCHNEIDER T., ERDMANN E.: Polypharmacy, compliance and non-prescription medication in patients with cardiovascular disease in Germany. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 2007, 132(4): 139-144.

SABATE E. : Adherence to long-term therapies – evidence for action. Geneva: World Health Organization 2003.

SCHEDLBAUER A., DAVIES P., FAHEY T. : Interventions to improve adherence to lipid lowering medication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3.

TAYLOR F., WARD K., MOORE T. H. M., BURKE M., SMITH G. D.,CASAS J. P., EBRAHIM S. : Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Opgehaald op http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clsysrev/articles/CD004816/pdf_fs.html

THE NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR PRIMARY CARE: Medicines adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. Full Guideline, 2009. 42

REFERENTIES

ZELLER A., RAMSEIER E., TEAGTMEYER A., BATTEGAY E. : Patients’ self-reported adherence to cardiovascular medication using electronic monitors as comparators. Hypertension Research, 2008, 31(11): 2037-2043.

43

BIJLAGEN

7

BIJLAGEN

Bijlage 1: Algoritme van Boland

44

BIJLAGEN

Bijlage 2: SCORE table met Totaalcholesterol/HDL cholesterol

45

BIJLAGEN

Bijlage 3: SCORE tabel met totaal cholesterol

46

BIJLAGEN

Bijlage 4: vragenlijst – inzicht in uw risico VRAGENLIJST – INZICHT IN UW RISICO Naar aanleiding van uw deelname aan de studie die de therapietrouw bij mensen met een hoog risico op sterfte aan hart- en vaatziekten onderzoekt, zal U gevraagd worden volgende vragenlijst in te vullen. Wij willen hiermee nagaan hoe U zelf denkt over uw verhoogd risico op vroegtijdige sterfte door een hart – of vaatziekte (= verhoogd cardiovasculair risico of SCORE ≥ 10%). Deze vragenlijst zal ongeveer 5 minuutjes van uw tijd in beslag nemen.

Omcirkel alstublieft bij elke vraag het getal dat uw mening het beste weergeeft: 1. Hoeveel invloed heeft uw hoog cardiovasculair risico op uw leven? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Helemaal geen invloed

10 Zeer veel invloed

2. Hoelang denkt U dat uw hoog cardiovasculair risico zal duren? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Heel Erg kort

10 Mijn hele leven

3. In hoeverre denkt U zelf uw cardiovasculair risico te kunnen beheersen? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

Helemaal geen beheersing

9

10

Zeer veel beheersing

4. In hoeverre denkt U dat de medicatie die U krijgt (aspirine, cholesterolverlager en eventuele bloeddrukverlager) helpt om uw cardiovasculair risico te verminderen? 0 Helemaal niet

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Uitermate veel

47

BIJLAGEN

5. In welke mate ondervindt U lichamelijke klachten van uw hoog cardiovasculair risico? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Helemaal geen klachten

10

Ernstig veel klachten

6. In welke mate maakt U zich zorgen over uw hoog cardiovasculair risico? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Helemaal niet bezorgd

10 Uitermate bezorgd

7. In welke mate heeft U het gevoel dat u uw cardiovasculair risico begrijpt? 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ik begrijp mijn risico helemaal niet

10 Ik begrijp mijn risico helemaal

8. In hoeverre heeft uw cardiovasculair risico invloed op uw gemoedstoestand? (b.v. maakt het U boos, angstig, van streek, of somber?) 0

1

2

3

Helemaal geen invloed

4

5

6

7

8

9

10 Zeer veel invloed

Geeft U alstublieft hieronder aan wat volgens U de drie meest belangrijke oorzaken voor uw hoog cardiovasculair risico zijn. Graag in volgorde van belangrijkheid. De belangrijkste oorzaken voor mijn hoog risico op sterfte aan hart- en vaatziekten zijn volgens mij: 1…………………………………………. 2…………………………………………. 3………………………………………….

48

BIJLAGEN

Bijlage 5: vragenlijst – therapietrouw VRAGENLIJST – THERAPIETROUW Naar aanleiding van uw deelname aan de studie die de therapietrouw bij mensen met een hoog risico op sterfte aan hart- en vaatziekten onderzoekt, zal U gevraagd worden volgende vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst zal ongeveer 5 minuutjes van uw tijd in beslag nemen. 1. Voelt U zich gezond? □ Ja □ Neen 2. Heeft U reeds een hartinfarct, herseninfarct of verstopping van een slagader doorgemaakt? □ Ja □ Neen 3. Hoeveel verschillende soorten medicatie neemt U? □2 □3 □ 4 -5 □ meer dan 5 4. Vindt U dat uw arts voldoende uitleg heeft gegeven waarom U de recent opgestarte medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) moet innemen? □ Ja □ Neen 5. Zal U deze recent opgestarte medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) levenslang moeten innemen? □ Ja □ Neen □ Ik weet het niet 6. Denkt U dat uw kans om te sterven aan een hart- of vaatziekte vermindert als U dagelijks deze medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) inneemt? □ Ja □ Neen 7. Heeft U bijwerkingen van de recent opgestarte medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) ondervonden? □ Ja □ Neen 8. Indien ja op vraag 7: Hebben de bijwerkingen ervoor gezorgd dat U op eigen initiatief deze medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) bent verminderd of gestopt? □ Ja □ Neen

49

BIJLAGEN 9. Heeft U de afgelopen maanden uw recent opgestarte medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) elke dag stipt ingenomen volgens de juiste dosis? □ Ja → ga naar vraag 15 □ Neen → ga naar de volgende vraag 10. Hoe vaak heeft U gemiddeld genomen uw recent opgestarte medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) wél ingenomen? □ Nooit □ 1x/week □ 2-4x/week □ 5-6x/week 11. Wat zijn de belangrijkste redenen dat U deze medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) niet elke dag ingenomen hebt? (Meerdere antwoorden zijn mogelijk) □ Vergeten □ Bijwerkingen □ Kostprijs van de medicatie □ Ik voel me niet ziek □ Moeilijk om in te slikken □ Mijn pillen waren op □ Andere: beschrijf: ………………………. 12. Heeft U de voorgeschreven dosis van deze medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) ingenomen? □ Ja □ Neen 13. Indien neen op vraag 12 Wat was voor U de belangrijkste reden om een andere dosis dan voorgeschreven te nemen? ………………………………………………… 14. Duid in onderstaande tabel aan in welke mate de stelling op U van toepassing is. --: totaal niet van toepassing ; - : niet van toepassing; 0: neutraal; +: van toepassing ; ++: absoluut van toepassing Ik zou deze medicatie stipter innemen…

--

-

0

+

++

…indien de medicatie goedkoper zou zijn …indien ik minder soorten medicatie zou moeten nemen …indien ik zou weten waarvoor de medicatie dient …indien ik me er beter zou door voelen 15. Wat is volgens U de reden dat deze medicatie (asaflow, simvastatine en/of bloeddrukverlager) U werd voorgeschreven? ………………………………………………..

50