Beoordeling en Behandeling van Cardiovasculaire Risico s bij Vrouwen

Controlelijst voor doeltreffende beoordeling van cardiovasculaire risico’s ESC Task Force on Gender

Eerste raadpleging

Familiale voorgeschiedenis

Body Mass Index

Sigaretten/dag

Tailleomtrek

Alcoholverbruik

Lichaamsbeweging

Menopauzale status

Bloeddruk

Leeftijd

SCORE-beoordeling

Chronische nieraandoening

Voeding

Diabetes

Lipidenprofiel

Bestaande hart- of vaatziekte

Bloedglucose

Beoordeling en Behandeling van Cardiovasculaire Risico’s bij Vrouwen Een Beknopte Richtlijn voor Artsen die zich op de Menopauze Richten

Opvolgingsbezoeken/controle

Sigaretten/dag

Body Mass Index

Alcoholverbruik

Tailleomtrek

Menopauzale status

Bloeddruk

Leeftijd

SCORE-beoordeling

Fysieke fitheid

Lipidenprofiel

Voeding

Bloedglucose

*Zie pagina 10-13 van de richtlijn “Beoordeling en behandeling van cardiovasculaire risico’s bij vrouwen” voor een beschrijving van het SCORE-systeem..

Opgesteld door Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN11 1DJ, VK. De meningen die in deze educatieve richtlijn vermeld worden, zijn niet noodzakelijkerwijs die van Cambridge Medical Publications. Hoewel grote zorgvuldigheid werd betracht om nauwkeurigheid te garanderen, kunnen diegenen die betrokken zijn bij het opstellen van de publicatie niet aansprakelijk gesteld worden voor eventuele fouten of onnauwkeurigheden. Alle doseringen waarnaar verwezen wordt, moeten gecontroleerd worden aan de hand van de bijsluiters van de respectieve producten. © 2008 Cambridge Medical Publications. Alle rechten voorbehouden, waaronder die van de vertaling in andere talen. Geen enkel deel van dit boek mag zonder toestemming van de copyrighthouder worden gereproduceerd of doorgegeven, ongeacht in welke vorm of op welke wijze, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopie, opname of gegevensopslag- en gegevensweergavesystemen. ISBN 978-1-905467-04-4

60_047_CVD_Umschlag_311x148_nl b1 1

3/3/09 10:36:28

Professor Amos Pines Departments of Medicine ‘T’ Tel-Aviv Souraski Medical Center Tel-Aviv Israël

Professor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Bern Zwitserland

Professor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Rome Italië

Leden van de faculteit Cathy Casey (Ierland) Caroline Daly (VK) Marco Gambacciani (Italië) Risto Kaaja (Finland) Stéphane Laurent (Frankrijk) Tomi Mikkola (Finland)

Santiago Palacios (Spanje) Tabassome Simon (Frankrijk) John Stevenson (VK) Marco Stramba-Badiale (Italië) Eberhard Windler (Duitsland)

Dankbetuiging We zijn de aanwezigen van de bijeenkomst over Cardiovascular Risk Assessment and Management in Menopausal Women in the Gynaecological Setting, Sevilla, 1-2 juni 2007, die deelnamen aan de workshopsessies dankbaar voor hun bijdrage aan deze richtlijn.

Vrouwen

Vrouwen

180 160 140 120

4 3 2 1

Niet-roker 5 6 6 3 4 4 2 2 3 1 2 2

180 160 140 120

3 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 2 2 1

4 3 2 1

5 3 2 1

5 4 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

180 160 140 120

1 1 1 0

1 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

180 160 140 120

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 0

180 160 140 120

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

0 0 0 0 7

0 0 0 0 8

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

7 5 3 2

Leeftijd

9 6 4 3

Roker 9 11 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4

65

180 160 140 120

7 5 3 2

Niet-roker 8 9 10 5 6 7 3 4 5 2 3 3

14 10 7 4 8 5 4 3

60

180 160 140 120

4 3 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

8 5 3 2

9 6 4 3

10 7 5 3

11 8 5 4

13 9 6 4

60

4 3 2 1

4 3 2 1

55

180 160 140 120

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 3 2 1

4 3 2 1

5 3 2 1

5 4 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

55

2 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

50

180 160 140 120

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 3 2 1

50

0 0 0 0 6

0 0 0 0 7

0 0 0 0 8

180 160 140 120

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

0 0 0 0 7

0 0 0 0 8

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

1 0 0 0 7

1 0 0 0 8

150 200 250 300 mg/dl

SCORE

40

15% en meer 10% – 14% 5% – 9% 3% – 4% 2% 1% < 1% Risico over een periode van 10 jaar op een fatale hart- en vaatziekte bij populaties met een klein cardiovasculair risico

Cholesterol (mmol/l) Opmerking: Landen met een klein risico zijn: België, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Spanje, Zwitserland en Portugal Aanpassing van Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, met toestemming van de European Society of Cardiology.

60_047_CVD_Umschlag_311x148_nl b2 2

SCORE-kaart met risico van een fatale HART- EN VAATZIEKTE bij vrouwen bij populaties met een groot risico, over een periode van 10 jaar

Systolische bloeddruk (mmHg)

Professor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital Londen VK

SCORE-kaart met risico van een fatale HART- EN VAATZIEKTE bij vrouwen bij populaties met een klein risico, over een periode van 10 jaar

Systolische bloeddruk (mmHg)

Voorzitters

12 8 6 4

13 9 6 4

Roker 15 17 19 10 12 13 7 8 9 5 5 6

22 16 11 7

Leeftijd

65

150 200 250 300 mg/dl

SCORE

40

15% en meer 10% – 14% 5% – 9% 3% – 4% 2% 1% <1% Risico over een periode van 10 jaar op een fatale hart- en vaatziekte bij populaties met een groot cardiovasculair risico

Cholesterol (mmol/l) Opmerking: Landen met een groot risico zijn alle West-Europese landen behalve: België, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Spanje, Zwitserland en Portugal. Aanpassing van Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, met toestemming van de European Society of Cardiology.

3/3/09 10:36:30

Inleiding

3

Bij vrouwen zijn hart- en vaatziekten de hoofdoorzaak van morbiditeit en mortaliteit; in West-Europese landen nemen deze 56% van alle sterftegevallen bij vrouwen voor hun rekening. Wanneer vrouwen tussen de 40 en 59 jaar oud zijn, worden ze alleen behandeld door menopauzespecialisten en bijgevolg spelen die artsen een essentiële rol bij het voorkomen van hart- en vaatziekten, waaronder het onder controle brengen van hypertensie, diabetes en/of dyslipidemie. Het moment bij uitstek om hart- en vaatziekten te voorkomen aan de hand van de beoordeling en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren is zo vroeg mogelijk in het leven van een vrouw. Het vormt een prioriteit op het moment dat een vrouw zich in de overgangsjaren bevindt. Dit is een beknopte richtlijn die ontstaan is uit een gezamenlijke workshop onder auspiciën van artsen van de European Society of Cardiology (ESC), de European Society of Hypertension (ESH) en de International Menopause Society (IMS). Deze bevat essentiële informatie, is een hulpmiddel voor menopauzespecialisten en speelt een sleutelrol bij de algemene behandeling van de gezondheid van de vrouw. De richtlijn geeft bijzonderheden over de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren bij vrouwen; deze beschrijft hoe het risico kan worden bepaald en opgevolgd binnen de gynaecologie en bij welke populaties. De richtlijn bevat praktisch advies voor menopauzespecialisten die ze kunnen volgen om het cardiovasculaire risico bij hun patiënten tot een minimum helpen te beperken. De richtlijn is bedoeld als een eenvoudig plan dat kan aangepast worden aan de medische, sociale, persoonlijke en economische omstandigheden van elke vrouw.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i1 1

3/3/09 10:35:1

4

Inhoudsopgave

Waarom een richtlijn ter voorkoming van hart- en vaatziekten voor menopauzespecialisten?

6

Welke factoren bepalen het algemene cardiovasculaire risico voor een vrouw?

7

Welke algemene risicofactoren dient een menopauzespecialist te beoordelen?

8

Welke patiënten kunnen voor een algemeen cardiovasculair risico behandeld worden door een menopauzespecialist?

9

Wat is de SCORE-kaart?

10

Hoe de SCORE-kaart gebruiken

11

SCORE-kaart met risico van een fatale HART- EN VAATZIEKTE bij vrouwen in populaties met een klein risico, over een periode van 10 jaar

12

SCORE-kaart met risico van een fatale HART- EN VAATZIEKTE bij vrouwen in populaties met een groot risico, over een periode van 10 jaar

13

Wat leren we van SCORE?

14

Welke factoren zouden behandeld kunnen worden door menopauzespecialisten?

15

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i2 2

3/3/09 10:35:1

Inhoudsopgave

5

Wijzigingen in levenswijze I – sigaretten roken

16

Wijzigingen in levenswijze II – voeding

17

Wijzigingen in levenswijze III – fysieke fitheid

18

Hoe een patiënt met overgewicht of obesitas behandelen?

19

Hoe hoge lipidengehaltes in het bloed onder controle brengen?

20

Hoe hoge bloeddruk behandelen?

21

De menopauze en hormoonsubstitutietherapie

22

Accurate beoordeling van obesitas

24

Richtlijn voor de behandeling van lipiden bij vrouwen die geen symptomen van een hart- en vaatziekte vertonen

25

Bloeddruk accuraat meten – hoe een aantal typische fouten voorkomen

26

Richtlijn voor de behandeling van de bloeddruk bij vrouwen die geen symptomen van een hart- en vaatziekte vertonen

27

Wat is subklinische schade aan een doelorgaan?

28

Een controlelijst voor een effectieve beoordeling van het algemene cardiovasculaire risico; SCORE-kaarten kan men als referentie van de achterkant van deze richtlijnen losmaken.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i3 3

3/3/09 10:35:1

6

Waarom een richtlijn ter voorkoming van hart- en vaatziekten voor menopauzespecialisten?

 Na de menopauze vergroot het cardiovasculaire risico, ongeacht de leeftijd waarop die optreedt.  Een menopauzespecialist, is vaak de enige arts die een vrouw raadpleegt en bijgevolg speelt die een belangrijke rol bij het herkennen van algemene cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, diabetes of dyslipidemie.  Specialisten in hart- en vaatziekten evenals menopauzespecialisten moeten in teamverband werken om het algemene cardiovasculaire risico van elke vrouw afzonderlijk te kunnen beoordelen.  Bovendien zouden de verschillende medische disciplines moeten samenwerken om de beïnvloedbare risicofactoren daadwerkelijk onder controle te brengen.  De menopauzespecialist, dient de veranderingen in de levenswijze, het gewichtsverlies en de verlaging van de bloeddruk aan te pakken.  Vrouwen zijn zich wellicht in mindere mate bewust van risicofactoren dan mannen en bijgevolg herkennen ze die wellicht minder; ze nemen in mindere mate deel aan screeningprogramma’s.  Atherosclerose is de onderliggende oorzaak van hart- en vaatziekten. Als er sprake is van één of meerdere risicofactoren ontwikkelt zich over een periode van meerdere jaren symptoomvrije atherosclerose, tot er wel symptomen en voorvallen optreden.  Het voorkomen en verminderen van het algemene cardiovasculaire risico moet zo vroeg mogelijk een prioriteit vormen.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i4 4

3/3/09 10:35:1

Welke factoren bepalen het algemene cardiovasculaire risico voor een vrouw?

7

 Risicofactoren worden gedefinieerd als zijnde wel of niet aanpasbaar. Tabel 1. Algemene cardiovasculaire risicofactoren voor vrouwen Niet beïnvloedbaar

Beïnvloedbaar

• Leeftijd* • Menopauze • Familiale voorgeschiedenis • Ras

• Bloeddruk* • Cholesterolgehalte in plasma* • LDL-cholesterolgehalte in plasma • HDL-cholesterolgehalte in plasma

• Lichaamsgewicht • Glucose-intolerantie • Sigaretten roken* • Diabetes mellitus • Oestrogeengehalte

Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003. * Componenten van het SCORE-systeem (“Systematic Coronary Risk Evaluation”). Zie pagina 10-13 voor een beschrijving van het SCORE-systeem. Afkortingen: LDL: “low-density” lipoproteïne; HDL: “high-density” lipoproteïne

 De aanwezigheid van meer risicofactoren, zoals bij het metabole syndroom, verhoogt het algemene cardiovasculaire risico aanzienlijk. Tabel 2. Componenten van het metabole syndroom bij vrouwen als belangrijkste risicofactor voor harten vaatziekten** Factor

Definitie

Centrale obesitas plus:

BMI > 30 kg/m2 of tailleomtrek ≥ 88 cm

Hypertensie

Systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg of diastolische bloeddruk ≥ 85 mmHg, of specifieke behandeling van een eerdere diagnose van hypertensie

Verminderde HDL-cholesterol

< 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) of specifieke behandeling voor deze afwijkende lipidenwaarde

Verhoogde triglyceriden

≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) of specifieke behandeling voor deze afwijkende lipidenwaarde

Verhoogd nuchter glucosegehalte in plasma

≥ 6,1 mmol/l (≥ 110 mg/dl) of een eerdere diagnose van type 2 diabetes mellitus

Afkortingen: BMI: Body Mass Index; HDL: “high-density” lipoproteïne **Definitie volgens de International Diabetes Federation.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i5 5

3/3/09 10:35:1

8

Welke algemene risicofactoren dient een menopauzespecialist te beoordelen?

 Bij alle vrouwen die een menopauzespecialist raadplegen, moet het algemene cardiovasculaire risico worden beoordeeld.  Veel vrouwen lijken gezond te zijn zonder enige symptomen van een hartof vaatziekte; toch bestaat de kans dat ze een groter risico lopen.  De volgende risicofactoren van het SCORE-systeem* moeten in ieder geval beoordeeld worden: – Leeftijd – Bloeddruk – Totaal cholesterolgehalte in plasma – Sigaretten roken  Andere belangrijke informatie die vastgelegd moet worden: – Persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten – Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis, waaronder de leeftijd waarop de vrouw in de menopauze kwam – Lichaamsgewicht – Tailleomtrek – Voeding – Alcoholverbruik – Fysieke fitheid – Nuchter “low-density” lipoproteïne (LDL) cholesterolgehalte in plasma  Bijkomende parameters waarmee men rekening moet houden, zijn: – Nuchter glucosegehalte in plasma – Orale glucosetolerantietest met 75 g (aan te bevelen bij patiënten die een groot risico lopen of bij patiënten met een afwijkend nuchter glucosegehalte in plasma) – Nuchter “high-density” lipoproteïne (HDL) cholesterolgehalte in plasma – Nuchter triglyceridengehalte in plasma

*Zie pagina 10-13 voor een beschrijving van het SCORE-systeem.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i6 6

3/3/09 10:35:1

Welke patiënten kunnen voor een algemeen cardiovasculair risico behandeld worden door een menopauzespecialist?

9

 Een vrouw die een groot risico loopt of die een hart- en vaatziekte heeft, moet intensief behandeld worden met onder meer geneesmiddelen.  Als er sprake is van een groot algemeen cardiovasculair risico of indien een hart- en vaatziekte bestaat de samenwerking met een specialist in hart- en vaatziekten van essentieel belang. Afbeelding 1. Richtlijn in diagramvorm om te bepalen of patiënten geschikt zijn voor het aanpakken van een cardiovasculair risico

Vrouwen met: • Een gekende hart- en vaatziekte • Ernstige dyslipidemie • Ernstige hypertensie • Gekende diabetes

De patiënt moet verwezen worden naar een specialist in hart- en vaatziekten of een andere geschikte specialist

Algemene beoordeling van cardiovasculaire risicofactoren* bij alle vrouwen die de menopauzespecialist raadplegen Alle overige vrouwen

De menopauzespecialist kan het algemene cardiovasculaire risico aanpakken

*Zie pagina 7 van de richtlijn voor een lijst met cardiovasculaire risicofactoren voor vrouwen.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i7 7

3/3/09 10:35:1

10

Wat is de SCORE-kaart?

 De SCORE-kaart (“Systematic Coronary Risk Evaluation”) is een snel en doeltreffend hulpmiddel voor het voorspellen van fatale atherosclerotische cardiovasculaire voorvallen over een periode van 10 jaar bij een asymptomatische vrouw.  In tegenstelling tot Framingham is de risicobeoordeling volgens SCORE gebaseerd op gegevens van prospectieve Europese studies en mortaliteitsstatistieken voor landen afzonderlijk.  De risicoschatting maakt gebruik van geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterolgehalte in plasma, en houdt rekening met het feit of de vrouw in een land met een laag of hoog risico woont.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i8 8

3/3/09 10:35:1

Hoe de SCORE-kaart gebruiken

11

 Gebruik de kaart voor een klein risico (Afbeelding 2a) voor patiënten in België, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Spanje, Zwitserland en Portugal. Gebruik de kaart voor een groot risico (Afbeelding 2b) voor patiënten in alle overige Europese landen.  Om voor een vrouw het risico op overlijden als gevolg van een hart- en vaatziekte over een totale periode van 10 jaar te schatten moet u de tabel nemen die overeenstemt met haar rookgewoonten en leeftijd.  Zoek in die tabel de cel die de systolische bloeddruk (mmHg) en het totale cholesterolgehalte in plasma (mmol/l of mg/dl) het dichtst benadert voor de patiënt.  Men kan het effect van een levenslange blootstelling aan SCORE-risicofactoren zien door de tabel van beneden naar boven te volgen. Dit kan men gebruiken om een jongere patiënt advies te geven.  Om het relatieve risico van een vrouw te definiëren, moet men haar risicocategorie vergelijken met die van een niet-rokende vrouw van dezelfde leeftijd, met een bloeddruk < 140/90 mmHg en een totaal cholesterolgehalte in plasma < 5 mmol/l (< 190 mg/dl).  Men kan de kaart gebruiken om min of meer een idee te geven van het effect van wijzigingen van één risicocategorie ten opzichte van een andere, bv. wanneer de vrouw stopt met roken of andere risicofactoren vermindert.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i9 9

3/3/09 10:35:1

SCORE-kaart met risico van een fatale HART- EN VAATZIEKTE bij vrouwen bij populaties met een klein risico, over een periode van 10 jaar Vrouwen

Systolische bloeddruk (mmHg)

12

180 160 140 120

4 3 2 1

Niet-roker 5 6 6 3 4 4 2 2 3 1 2 2

180 160 140 120

3 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 2 2 1

4 3 2 1

5 3 2 1

5 4 2 2

6 4 3 2

180 160 140 120

1 1 1 0

1 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

180 160 140 120

1 0 0 0

1 0 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 0 0

1 1 1 0

180 160 140 120

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

0 0 0 0 7

0 0 0 0 8

0 0 0 0 4

7 5 3 2

9 6 4 3

9 6 4 3

Roker 11 12 7 8 5 6 3 4

Leeftijd 14 10 7 4

65

7 5 3 2

8 5 4 3

60

3 2 1 1

4 3 2 1

4 3 2 1

55

1 1 1 0

2 1 1 0

2 1 1 1

2 1 1 1

50

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

0 0 0 0 7

0 0 0 0 8

150 200 250 300 mg/dl

SCORE COR O

40

15% en meer 10% – 14% 5% – 9% 3% – 4% 2% 1% < 1% Risico over een periode van 10 jaar op een fatale hart- en vaatziekte bij populaties met een klein cardiovasculair risico

Cholesterol (mmol/l) Opmerking: Landen met een klein risico zijn: België, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Spanje, Zwitserland en Portugal. Aanpassing van Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, met toestemming van de European Society of Cardiology.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i10 10

3/3/09 10:35:1

SCORE-kaart met risico van een fatale HART- EN VAATZIEKTE bij vrouwen bij populaties met een groot risico, over een periode van 10 jaar

13

Systolische bloeddruk (mmHg)

Vrouwen 180 160 140 120

7 5 3 2

Niet-roker 8 9 10 5 6 7 3 4 5 2 3 3

12 8 6 4

13 9 6 4

Roker 15 17 19 10 12 13 7 8 9 5 5 6

22 16 11 7

Leeftijd

65

180 160 140 120

4 3 2 1

4 3 2 1

5 3 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

8 5 3 2

9 6 4 3

10 7 5 3

11 8 5 4

13 9 6 4

60

180 160 140 120

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 3 2 1

4 3 2 1

5 3 2 1

5 4 2 2

6 4 3 2

7 5 3 2

55

180 160 140 120

1 1 0 0

1 1 1 0

1 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 1 1 1

2 2 1 1

3 2 1 1

3 2 1 1

4 3 2 1

50

180 160 140 120

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

0 0 0 0 7

0 0 0 0 8

0 0 0 0 4

0 0 0 0 5

0 0 0 0 6

1 0 0 0 7

1 0 0 0 8

150 200 250 300 mg/dl

SCORE COR O

40

15% en meer 10% – 14% 5% – 9% 3% – 4% 2% 1% < 1% Risico over een periode van 10 jaar op een fatale hart- en vaatziekte bij populaties met een groot cardiovasculair risico

Cholesterol (mmol/l) Opmerking: Landen met een groot risico zijn alle West-Europese landen behalve: België, Frankrijk, Griekenland, Italië, Luxemburg, Spanje, Zwitserland en Portugal Aanpassing van Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, met toestemming van de European Society of Cardiology.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i11 11

3/3/09 10:35:1

14

Wat leren we van SCORE?

 SCORE bepaalt het totale risico op een fatale hart- en vaatziekte en niet één enkele enigszins verhoogde risicofactor, bepaalt de intensiteit van de behandeling die een patiënt nodig heeft en of een tussenkomst met een farmaceutisch product al dan niet noodzakelijk is.  Het is belangrijk op te merken dat het algemene cardiovasculaire risico groter is voor: – Een vrouw die de daaropvolgende leeftijdscategorie nadert – Een asymptomatische vrouw met preklinisch bewijs van atherosclerose – Een vrouw met een sterke familiale voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten – Een vrouw met bloedparameters die relevant zijn voor het algemene cardiovasculaire risico, maar waar geen rekening mee wordt gehouden in de SCORE-kaart, bv. nuchter glucosegehalte, LDL-cholesterolgehalte, HDL-cholesterolgehalte en triglyceridengehalte in plasma – Een vrouw met obesitas die geen lichaamsbeweging heeft  Veranderingen in de levenswijze, het lichaamsgewicht onder controle houden, de bloeddruk controleren, en het lipiden- en glucosegehalte onder controle houden, zijn belangrijk om het risico van een vrouw zo lang mogelijk klein te houden.  Vrouwen met een klein risico dient men advies te geven over hoe zij dat kleine risico kunnen handhaven.  Vrouwen die een risico van ≥ 5% lopen of die dat percentage op middelbare leeftijd bereiken, moet men optimaal opvolgen.  Voor een vrouw die in aanmerking komt voor een medicamenteuze behandeling moet men een samenwerking in overweging nemen tussen een cardioloog en een menopauzespecialist.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i12 12

3/3/09 10:35:1

Welke factoren zouden behandeld kunnen worden door menopauzespecialisten?

15

Menopauzespecialisten zijn aangewezen om vrouwen met een groter risico op een hart- en vaatziekte te herkennen aan de hand van de volgende risicofactoren. Als die arts niet de huisarts is, moet er echter een nauwe samenwerking plaatsvinden tussen die arts en de huisarts en de cardioloog om de hoge bloeddruk, dyslipidemie of afwijkend glucosegehalte onder controle te brengen.  Factoren met betrekking tot de levenswijze: – Stoppen met roken – Aangepaste voeding – Aanpassing van zout- en alcoholgebruik – Meer lichaamsbeweging  Andere factoren: – Bloeddruk* – Lipidengehalte in plasma* – Glucosegehalte in plasma*

*Men moet strategieën vastleggen, aanbevelen en starten om deze factoren te wijzigen, afhankelijk van de persoonlijke ervaring met dergelijke behandelingen.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i13 13

3/3/09 10:35:1

16

Wijzigingen in levenswijze I – sigaretten roken

DOELSTELLING: definitief stoppen met roken voor alle vormen van tabak

 Geef de vrouw uitleg over de schadelijke effecten van roken.  Beoordeel de ernst van de rookverslaving* van de vrouw en haar bereidheid om te stoppen met roken.  Zorg dat de vrouw toezegt dat ze de gewoonte stopzet.  Bepaal een strategie om te stoppen met roken (gedragstherapie, nicotinevervangende therapie en/of een andere farmacologische tussenkomst).  Leg een schema vast voor opvolgingsbezoeken zodat de voortgang van het stoppen met roken kan gecontroleerd worden.

*Een nuttige manier om de verslaving te beoordelen is door de vrouw te vragen wanneer zij haar eerste sigaret op een dag rookt. Als zij antwoordt “dat is het eerste wat is ’s morgens doe”, dan is zij verslaafd.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i14 14

3/3/09 10:35:2

Wijzigingen in levenswijze II – voeding

17

DOELSTELLING: een gezond eetpatroon aannemen  Leg het belang uit van een gevarieerde voeding en van de noodzaak om de energieinname aan te passen zodat men een ideaal lichaamsgewicht bereikt en handhaaft.  Beveel de consumptie van de volgende eetwaren aan: – Fruit en groenten (de vuistregel van “vijf porties per dag”) – Volgranen brood en graanproducten – Magere zuivelproducten – Vis, met name vis rijk aan omega-3-vetzuren – Mager vlees  Vertel dat de totale inname van vet maximaal 30% van de energie-inname mag zijn, waarbij verzadigde vetten een derde van de totale inname van vet mag bedragen en totaal cholesterol < 300 mg/dag moet zijn.  Help de vrouw bij het herkennen van eetwaren die veel verzadigde vetten en cholesterol bevatten zodat zij deze in haar voeding vermindert of weglaat.  Geef aanbevelingen voor het vervangen van verzadigd vet door complexe koolhydraten, mono-onverzadigde en poly-onverzadigde vetten van groenten en vis.  Benadruk het belang dat men zoutrijke eetwaren vermijdt en de algemene zoutinname in de voeding vermindert.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i15 15

3/3/09 10:35:2

18

Wijzigingen in levenswijze III – fysieke fitheid

DOELSTELLING: regelmatig lichaamsbeweging nemen  Benadruk dat zelfs een beetje meer lichaamsbeweging nuttig kan zijn voor de gezondheid door: – Het energieniveau opnieuw helpen te bereiken of te handhaven – Het totale cholesterolgehalte te verlagen – Het lichaamsgewicht onder controle te brengen – Metabool syndroom/diabetes onder controle te brengen – Stress te verlichten.  Moedig de vrouw aan om meer lichaamsbeweging in haar dagelijkse leven te brengen, bv. door trappen te doen, te wandelen of te fietsen.  Moedig haar aan een aangename activiteit te kiezen die binnen haar dagelijkse routine past.  Beweging moet geleidelijk aan toenemen tot een niveau waarop het algemene cardiovasculaire risico zo veel mogelijk gereduceerd wordt.  Ideaal is om de meeste dagen van de week ≥ 30 minuten lichaamsbeweging te nemen.  Een gezonde vrouw zou op 60-75% van de gemiddelde maximale hartslag moeten bewegen.*  Een vrouw bij wie een hart- en vaatziekte is vastgesteld, moet verwezen worden voor een test op lichaamsbeweging.

*Gemiddelde maximale hartslag = 220 - de leeftijd van de patiënt.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i16 16

3/3/09 10:35:2

Hoe een patiënt met overgewicht of obesitas behandelen?

19

DOELSTELLING: Body Mass Index ≤ 25 kg/m2 of tailleomtrek ≤ 88 cm

 Gewichtsvermindering wordt ten stelligste aanbevolen voor een vrouw met overgewicht (Body Mass Index [BMI] 25-30 kg/m2) of obesitas (BMI > 30 kg/m2).  Centrale obesitas (tailleomtrek > 88 cm) wijst op buikvetophoping en is een betere voorspellende factor voor een cardiovasculair risico dan BMI.  Raad vrouwen met bewijs van metabool syndroom of insulineresistentie aan om een laag glykemisch dieet te volgen.  Raad de vrouw aan om modediëten (bv. zeer weinig koolhydraten) te vermijden die op lange termijn geen resultaat geven.  Benadruk nogmaals de boodschap dat de enige doeltreffende manier om af te vallen bestaat uit het beperken van de totale calorische inname.  Leg uit dat zij, door 500-1.000 calorieën per dag minder te consumeren dan nodig is om haar huidige gewicht te handhaven, ongeveer 500 g per week kan afvallen en uiteindelijk een gewichtsverlies van 5-15% kan bereiken.  Benadruk dat regelmatig bewegen helpt bij gewicht te verliezen.  Geef een medicamenteuze behandeling in samenwerking met een specialist.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i17 17

3/3/09 10:35:2

20

Hoe hoge lipidengehaltes in bloed onder controle brengen?

DOELSTELLING: totaal cholesterolgehalte in plasma < 5 mmol/l of < 190 mg/dl (niet-diabetici); < 4,5 mmol/l of < 171 mg/dl (patiënten met diabetes of een bestaande hart- en vaatziekte)  Verhoogde totale cholesterolgehaltes in plasma zijn een belangrijke cardiovasculaire risicofactor en moeten de topprioriteit vormen bij het voorkomen van een harten vaatziekte.  Ingrijpen in de levenswijze is voor alle patiënten met een verhoogd lipidengehalte van essentieel belang.  Patiënten met een matig verhoogd totaal cholesterolgehalte kunnen het beoogde totale cholesterolgehalte bereiken door in te grijpen in de levenswijze (een uitgebalanceerde voeding, meer beweging, stoppen met roken).  Vrouwen met een klein cardiovasculair risico (risico < 5% over een periode van 10 jaar) moeten met een tussenperiode van 5 jaar worden opgevolgd, terwijl bij elke raadpleging het belang van wijzigingen in de levenswijze benadrukt moet worden.  Als het cardiovasculaire risico over een periode van 10 jaar ≥ 5% is of ≥ 5% zal worden als gecombineerde risicofactoren op de leeftijd van 60 jaar worden geprojecteerd (d.w.z. een patiënt met een groot risico), moet een volledige analyse van lipoproteïnen in plasma worden uitgevoerd.  Er zijn geen specifieke doelstellingen voor de behandeling van “high-density” lipoproteïne cholesterolgehalte of triglyceridengehalte, maar het nuchtere gehalte van deze parameters doet dienst als bijkomend kenmerk voor een cardiovasculair risico.  Het beoogde gehalte voor “low-density” lipoproteïne cholesterol is < 2,5 mmol/l (< 95 mg/dl) voor een patiënt met een groot risico.  Patiënten die een groot risico lopen, moeten elk jaar opgevolgd worden.  Men kan een medicamenteuze behandeling of het raadplegen van een arts in harten vaatziekten overwegen als – ondanks een gewijzigde levenswijze gedurende 3 maanden – het lipidengehalte in plasma nog steeds niet onder controle is gebracht.

Zie pagina 25 voor een richtlijn voor de behandeling van lipiden bij vrouwen die geen symptomen van een hart- en vaatziekte vertonen.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i18 18

3/3/09 10:35:2

Hoe hoge bloeddruk behandelen?

21

DOELSTELLING: systolische bloeddruk/diastolische bloeddruk < 140/< 90 mmHg (niet-diabetici) of < 130/< 80 mmHg (patiënt met diabetes of een chronische nieraandoening)  Vanaf de leeftijd van 45 jaar stijgt de bloeddruk bij vrouwen sterk en tegen de leeftijd van 60 jaar is de gemiddelde systolische bloeddruk bij vrouwen hoger dan bij mannen.  Bij postmenopauzale vrouwen met hypertensie heeft slechts ongeveer een derde een bloeddruk die effectief onder controle is gebracht.  Hoge bloeddruk is een van de risicofactoren die het best aangepast kan worden voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.  Een daling van de systolische bloeddruk met slechts 2-3 mmHg doet de kans op overlijden als gevolg van een beroerte met 10% dalen en als gevolg van een ischemische hartaandoening of andere vasculaire oorzaken met 7%.  Bij elke raadpleging moet de bloeddruk gemeten worden bij vrouwen die een groter risico lopen op een verhoogde bloeddruk, met name bij vrouwen in de overgangsjaren.  Wijzigingen in de levenswijze helpen de bloeddruk verlagen als die niet ernstig verhoogd is (dit is aangewezen bij vrouwen met een systolische/diastolische bloeddruk van 120-139/80-89 mmHg).  Bij een vrouw zonder symptomen van een hart- of vaatziekte moet de hypertensie worden behandeld als de bloeddruk hoog is (> 140/90 mmHg).  Bij een vrouw met bijkomende cardiovasculaire risicofactoren, zoals subklinische schade aan de organen of diabetes, is het van essentieel belang dat de bloeddruk drastischer onder controle wordt gebracht, met antihypertensiva.  Een wijziging in de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) kan belangrijk zijn om de bloeddruk onder controle te brengen bij een peri- of postmenopauzale vrouw met hypertensie.

Zie pagina 27 voor een richtlijn voor de behandeling van de bloeddruk bij een vrouw die geen symptomen van een harten vaatziekte vertoont.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i19 19

3/3/09 10:35:2

22

De menopauze en hormoonsubstitutietherapie

 Het starten of voortzetten van een hormoonsubstitutietherapie (HST) moet samen met de patiënt zelf worden bepaald.  Bij alle vrouwen die hun baarmoeder nog hebben, moet progestageen aan systemisch oestrogeen worden toegevoegd om endometriumhyperplasie en kanker te voorkomen.  Sommige progestogenen hebben bijkomende, specifieke, gunstige effecten op bijvoorbeeld de bloeddruk en het lipiden- en glucosegehalte in plasma.  Bij een vrouw jonger dan 60 jaar die recent in de menopauze is terechtgekomen, met menopauzale symptomen en zonder een symptomatische hart- of vaatziekte veroorzaakt de aanvang van een HST geen vroegtijdige schade en zorgt deze mogelijk voor gunstige cardiovasculaire effecten op lange termijn.  Als een vrouw een verhoogd algemeen cardiovasculair risico loopt, kan HST veilig worden gebruikt bij een jongere vrouw met indicaties.  HST mag niet uitsluitend worden gestart om een hart- of vaatziekte te voorkomen en mag niet als vervangmiddel voor een antihypertensieve behandeling worden beschouwd.  Een vrouw ouder dan 60 jaar dient men advies te geven over de mogelijke voordelen en risico’s van een HST bij vrouwen in hun leeftijdsgroep.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i20 20

3/3/09 10:35:2

23

Bijlage

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i21 21

3/3/09 10:35:2

24

Accurate beoordeling van obesitas

 BMI maakt geen verschil tussen vet en spieren.  Bij een zeer gespierde en atletische, gezonde vrouw kan men overgewicht of obesitas vaststellen als men de BMI hanteert.  BMI is niet accuraat bij een vrouw die < 150 cm groot is.  BMI is niet accuraat bij een vrouw ouder dan 65 jaar.  Het meten van de taille geeft een accurate meting van abdominale obesitas. – Plaats een meetlint rond de blote buik van de vrouw, net boven de darmbeenkam. – Zorg ervoor dat het meetlint nauw aansluit, zonder de huid samen te drukken, en dat het parallel blijft met de vloer. – De taille wordt gemeten terwijl de vrouw rechtop staat en ontspannen uitademt.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i22 22

3/3/09 10:35:2

Richtlijn voor de behandeling van lipiden bij vrouwen die geen symptomen van een hart- en vaatziekte vertonen

25

 Schat het algemene risico op een fatale hart- en vaatziekte aan de hand van de SCORE-kaart.  Gebruik de verhouding totale cholesterol tot HDL-cholesterol en totale cholesterol tot LDL-cholesterol om het risico te schatten. Totaal risico < 5% TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)

Totaal risico ≥ 5% TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)

Advies voor de levenswijze: Het TC tot minder dan 5 mmol/l (190 mg/dl) en LDL-cholesterol tot minder dan 3 mmol/l (114 mg/dl) laten dalen.

Nuchter TC, HDL-cholesterol en triglyceriden meten.

Opvolging minstens om de 5 jaar.

LDL-cholesterol berekenen. De patiënt moet het advies over de levenswijze gedurende ≥ 3 maanden volgen. Opnieuw meten.

TC < 5 mmol/l (190 mg/dl) EN LDL-cholesterol < 3 mmol/l (114 mg/dl)

TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl) OF LDL-cholesterol ≥ 3 mmol/l (114 mg/dl)

Het advies voor de levenswijze blijven volgen en jaarlijks opvolgen.

Het advies voor de levenswijze blijven volgen en een medicamenteuze behandeling instellen.

Als het totale risico ≥ 5% blijft, neem dan geneesmiddelen in overweging om het TC te verlagen tot < 4,5 mmol/l (171 mg/dl) en LDL-cholesterol tot < 2,5 mmol/l (95 mg/dl).

Afkortingen: TC: totaal cholesterol; LDL: “low-density” lipoproteïne; HDL: “high-density” lipoproteïne De Backer G et al.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-1610, met toestemming van de European Society of Cardiology. NB: mmol/l voor totaal cholesterol en LDL- en HDL-cholesterol zijn gemakkelijkheidshalve omgerekend in mg/dl door met 38 te vermenigvuldigen. De New England Journal of Medicine vermenigvuldigt met 38,67.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i23 23

3/3/09 10:35:2

26

Bloeddruk accuraat meten – hoe een aantal typische fouten voorkomen

 Zorg ervoor dat de vrouw enkele minuten in een rustige kamer gemakkelijk kan zitten.  Raad de vrouw aan om gedurende ≥ 30 minuten voordat de bloeddruk gemeten wordt cafeïne, fysieke inspanningen en roken te vermijden.  Controleer dat er geen strakke kleding de arm afknelt.  Laat de arm van de vrouw op een tafel rusten, bij voorkeur zo dat de arteria brachialis op gelijke hoogte is met het hart.  Gebruik een standaardmanchet (12-13 x 35 cm); zorg ervoor dat grotere en kleinere manchetten beschikbaar zijn.  De balg moet minstens 80% van de arm (maar niet meer dan 100%) omcirkelen.  Controleer of alle resterende lucht in de manchet eruit gelopen is voordat u die om de arm van de vrouw plaatst.  Blaas de manchet op tot > 30 mmHg boven de geschatte systolische bloeddruk die nodig is om de polsslag te occluderen.  Laat langzaam leeglopen bij een snelheid van 2-3 mmHg/seconde tot regelmatig kloppende tonen hoorbaar zijn.  Gebruik Korotkoff-tonen om de systolische en diastolische bloeddruk te identificeren: die hoort men eerst wanneer de manchetdruk gelijk is aan de systolische bloeddruk en die stopt zodra de manchet leeglopen is tot onder de diastolische bloeddruk.  Meet minstens tweemaal met een tussenperiode van 1-2 minuten; als de eerste twee aanzienlijke verschillen vertonen, moeten er bijkomende metingen gebeuren.  Bij het eerste onderzoek moet de bloeddruk aan beide armen worden gecontroleerd om mogelijke verschillen als gevolg van een perifere vaatziekte te kunnen detecteren.  Als de waarden verschillen per arm, gebruik dan de hoogste waarde.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i24 24

3/3/09 10:35:2

Richtlijn voor de behandeling van de bloeddruk bij vrouwen die geen symptomen van een harten vaatziekte vertonen1

27

Patiënten Absoluut risico op een fatale hart- en vaatziekte < 5% EN geen schade aan het doelorgaan* EN systolische bloeddruk 140-179 mmHg OF diastolische bloeddruk 90-109 mmHg Advies voor levenswijze gedurende enkele weken met herhaalde bloeddrukmetingen

Absoluut risico op een fatale hart- en vaatziekte ≥ 5% OF schade aan het doelorgaan EN systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg OF diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg Advies voor levenswijze en medicamenteuze behandeling2

Systolische/ diastolische bloeddruk < 140/90 mmHg

Systolische bloeddruk 140-159 mmHg OF diastolische bloeddruk 90-99 mmHg

Systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg OF diastolische bloeddruk ≥ 100 mmHg

Meteen en los van het totale risico advies voor levenswijze en een medicamenteuze behandeling2

Advies voor levenswijze opnieuw benadrukken; medicamenteuze behandeling

Medicamenteuze2 behandeling en advies voor levenswijze nogmaals benadrukken

Systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg OF diastolische bloeddruk ≥ 110mmHg Meteen en los van het totale risico advies voor levenswijze en een medicamenteuze behandeling2

* Zie pagina 28 voor een beschrijving van schade aan beoogd orgaan

Doelstellingen voor de bloeddruk: < 140/90 mmHg bij alle patiënten met een groot risico < 130/80 mmHg bij patiënten met diabetes of een chronische nieraandoening

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105 – 1187.

1

Schatting van totaal risico op een fatale hart- en vaatziekte op basis van de SCORE-kaart

Groot fataal cardiovasculair risico ≥ 5% over een periode van 10 jaar of zal 5% zijn bij een projectie op de leeftijd van 60 jaar. Dit stemt overeen met het eerder gebruikte absolute risico van 20% bij meerdere voorvallen van een coronaire hartaandoening. 2

Rekening houden met oorzaken van secundaire hypertensie; verwijzen naar een specialist indien men dit nodig acht.

OPGELET: Patiënten met een normale of hoge normale bloeddruk (130-139/85-89 mmHg) kunnen in aanmerking komen voor een antihypertensieve behandeling als ze een voorgeschiedenis hebben van een beroerte, coronaire hartaandoening of diabetes.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i25 25

3/3/09 10:35:2

28

Wat is subklinische schade aan een doelorgaan?

Elektrocardiografische LVH (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2.440 mm*ms) of echocardiografische LVH (LVMI M ≥ 125 g/m2, V ≥ 110 g/m2)

Verdikking van de wand van de carotis (IMT > 0,9 mm) of plaque Carotis-femorale drukgolfsnelheid > 12 m/sec. Enkel-arm bloeddrukindex < 0,9

Slight increase in plasma creatinine: M : 115-133 μmol/l (1,3-1,5 mg/dl); V: 107-124 μmol/l (1,2-1,4 mg/dl) Lage geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (< 60 ml/min./ 1,73 m2) of creatinineklaring (< 60 ml/min.) Microalbuminurie 30-300 mg/24 uur of albuminecreatinineverhouding: ≥ 22 (M); ≥ 31 (V) mg/g creatinine Afkortingen: LVH: linkerventrikelhypertrofie; LVMI: linkerventrikel massaindex; M: mannen; V: vrouwen; IMT: intima-mediadikte Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.7.

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i26 26

3/3/09 10:35:2

Opmerkingen

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i27 27

29

3/3/09 10:35:2

30

Opmerkingen

047_CVD_Prev_Innen_RZ_nl be.i28 28

3/3/09 10:35:2