Campus HIMM Hospitaalstraat Sint-Niklaas

1

Campus HIMM Hospitaalstraat 23 9100 Sint-Niklaas

Studiegebied: gezondheidszorg Opleiding verpleegkunde: optie ziekenhuisverpleegkunde Nefrolithiase: Verpleegkundige verzorging en begeleiding van patiënt met niersteen

Eindwerk ingediend door Bianca Mertens

2 Academiejaar: 2003-2004

Campus HIMM Hospitaalstraat 23 9100 Sint-Niklaas

Studiegebied: gezondheidszorg Opleiding verpleegkunde: optie ziekenhuisverpleegkunde Nefrolithiase: Verpleegkundige verzorging en begeleiding van patiënt met niersteen

Eindwerk ingediend door Bianca Mertens Academiejaar: 2003-2004

Begeleider: Mevr. Goethals Opleidingsverantwoordelijke: Mevr. Goethals

3

Inleiding...........................................................................................................................4 I. Literatuurstudie ..........................................................................................................5 A. Anatomie van het urinestelsel ...............................................................................5 B. Fysiologie van de nieren ................................................................................8 C. Urolithiasis ....................................................................................................11

II. Patiëntenstudie ...................................................................................................41 Bibliografie .......................................................................................................79 Boeken..................................................................................................................79 Artikels.................................................................................................................79 Internet.................................................................................................................80

4

Inleiding Nierstenen zijn een fenomeen dat ook vroeger al bekend was. Steenvorming komt in alle tijden voor en kan op verschillende leeftijden voorkomen. Vroeger zag men vaak infectiestenen (struvietstenen), dit zijn stenen die ontstaan ten gevolge van een infectie met ureumsplitsende bacteriën. In de moderne tijd is het voorkomen van infectiestenen sterk afgenomen dankzij de verbeterde hygiëne. We zien echter wel dat er een toename is van calciumoxalaatstenen, dit ten gevolge van de toegenomen welvaart. Nierstenen kunnen aanleiding geven tot pijnlijke nierkolieken. Hierbij is de pijnbestrijding van groot belang. Indien men de steen niet spontaan kan uitplassen, wat in vele gevallen wel gebeurt, zal men op andere behandelingen aangewezen zijn. Vroeger was het verwijderen van een niersteen een heel ingrijpende gebeurtenis, waarbij gebruik gemaakt werd van een klassieke operatie. Bij het lezen van dit eindwerk zal je duidelijk kunnen zien dat er nu meerdere mogelijkheden bestaan, die minder ingrijpend zijn om deze stenen te verwijderen. Uit de literatuur blijkt ook dat de helft van de mensen met een niersteen, later opnieuw met dit probleem dit maken krijgen. Men kan de kans op de vorming van nierstenen wel verkleinen door in de eerste plaats dieetmaatregelen toe te passen. Het belangrijkste aspect in de preventie is de vochtinname die voldoende hoog moet zijn. Ook medicamenteuze therapie wordt vermeld in de literatuur, maar dit wordt in de praktijk nog zelden toegepast. In het eerste deel wordt de anatomie en de fysiologie van het urinestelsel kort besproken opdat men een goed beeld zou krijgen over waar de steen zich kan vormen. Nadien wordt de pathologie, het ontstaan, de symptomatologie en de verschillende behandelingen besproken. Ook de preventieve maatregelen komen hierin aan bod. In het tweede deel van mijn eindwerk bespreek ik de casus van mijn patiënte. Gemakkelijkheidhalve heb ik in mijn werk mijn patiënte Marleen genoemd. In mijn eindwerk heb ik zoveel mogelijk getracht de theorie te toetsen aan de praktijk. Bij de verwerking van de casus overloop ik het traject vanaf spoed tot en met het ontslag van Marleen. Gedurende haar verblijf in het ziekenhuis kon ik goed de typische symptomatologie en therapie observeren. In mijn casestudie zal u zien dat Marleen twee operaties ondergaan heeft ten gevolge van een niersteen in de ureter. Eerst werd een ureterorenoscopie uitgevoerd voor het verwijderen van de steen. Wegens bijkomende complicaties was een tweede ingreep nodig, namelijk een retrograde ureterografie.

5

I. Literatuurstudie A. Anatomie van het urinestelsel 1. De nieren Macroscopisch uitzicht: De nieren zijn gelegen tegen de achterkant van het lichaam, boven in de buikholte (retroperitoneaal). Elke nier is ongeveer 10 à 15 cm lang en weegt ongeveer 150 gram. De bloedtoevoer gebeurt via de nierslagader (arteria renalis) die ter hoogte van de buikaorta ontspringt. Het bloed wordt afgevoerd via de nierader (vena renalis) rechtstreeks in de onderste holle ader. Het nierweefsel kan men in twee grote delen opsplitsen namelijk de schors (cortex) en het merg (medulla). De roodbruine schors vertoont op de doorsnede kleine stipjes (de glomeruli). Het merg is meer centraal gelegen en vertoont met de top naar de binnenzijde gerichte kegels, de piramiden. De top of de papil mondt uit in de nierkelken.

Microscopisch uitzicht: De nier bestaat uit ongeveer 1 miljoen nefronen, het is de functionele eenheid van de nier. Een nefron is het geheel van de glomerulus (de filter van de nier) en een tubulus (nierbuisje). De glomerulus is een trosje of kluwen van haarvaten met een zeer dunne wand die dienst kan doen als filter. De tubili of de nierbuisjes voeren het vocht af uit de glomerulus.

6 Verder is de nefron opgebouwd uit: - Kapsel van Bowman: het is gelegen in de schorslaag van de nier. Het kan omschreven worden als een kelk dat een capillair netwerk omringt, namelijk de glomerulus. - De proximale tubulus: eerste kronkelbuis. Deze tubulus volgt onmiddellijk op het Kapsel van Bowman. - De lis van Henle: U-vormig buisje dat diep in de nierpiramiden ligt. - De distale tubulus of de tweede kronkelbuis - De verzamelgang: hierin mondt de tweede kronkelbuis uit. Ze verzamelen de urine en voeren deze af naar de papillen (de top van de piramide). Deze papillen monden vervolgens uit in de nierkelken. De verschillende nierkelken monden uit in een verbreed gedeelte: het nierbekken. Vanaf het nierbekken ontspringen de ureters.

2. De ureter of de urineleider De ureters maken de verbinding tussen het nierbekken en de blaas. De ureters zijn twee holle buisjes van ongeveer 30 cm lang. Ze lopen voor de rugspieren naar beneden en monden uit in het onderste gedeelte van de blaas. De ureter is gespierd en sterk bezenuwd, waardoor er peristaltiek mogelijk is. Dit is vooral belangrijk bij het transport van urine wanneer de persoon ligt. Ter hoogte van de plaats waar de ureter uitmondt in de blaas (het ostium) bevindt zich een anti-reflux-systeem. Het verloop van de ureter vertoont drie vernauwingen. Bij het ontstaan van nierstenen ter hoogte van de ureter, bevinden deze zich vaak aan één van deze drie vernauwingen.

7

3. De urineblaas De urineblaas is een bolvormig reservoir dat zich bevindt achter het schaambeen onderaan de buik. Het verzamelt de urine die door de ureters worden aangevoerd. Een volle blaas kan gemiddeld zo’n 400 ml urine bevatten. Beide urineleiders trekken eerst enkele centimeters schuin door de blaaswand heen, zodat ze als de blaas voller wordt een beetje platgedrukt worden. Zo wordt er een ventiel gevormd dat verhindert dat de urine terug kan vloeien naar de nieren. De inmonding van de ureters in de blaas ligt vrij laag en is vlakbij de uitgang van de blaas gelegen. De driehoek tussen de uretermonden en het begin van de urethra noemt men het trigonium van de blaas. De overgang van de blaas naar de urethra gebeurt ter hoogte van de blaashals. Ze zijn van elkaar afgesloten door een ringvormige spier, namelijk de inwendige sfincter. Het ledigen van de blaas gebeurt door samentrekking van de blaasspieren en buikspieren. Dit gebeurt onder invloed van de wil. Hierbij gaat de urine van de blaas naar de urethra vloeien en zo het lichaam verlaten. Wanneer de mictie eindigt, ontspant de blaasspier en zal de blaashals terug opgetrokken worden. Er blijft altijd een residu van maximum 20 ml urine achter in de blaas.

4. De urethra of de urinebuis De urethra verbindt de blaas met de buitenwereld en is verschillend bij man en vrouw. Bij de vrouw is de urethra ongeveer 4 à 5 cm lang. Bij de man is de urethra ongeveer 15 à 20 cm lang en loopt door de penis tot aan de buitenwereld. Naast de afvoer van urine zorgt de urethra van de man ook voor het transport van zaadcellen.

8

B. Fysiologie van de nieren 1. Werking van de nier De bloedtoevoer naar de nieren gebeurt via de nierslagader. Dit bloed bevat vele afvalstoffen en dient gezuiverd te worden. Het filteren van het bloed gebeurt door de nefronen of nierlichaampjes. De glomerulus heeft een semi-permeabele wand met talloze poriën waar bepaalde stoffen kunnen doordringen. Aangezien deze poriën relatief klein zijn kunnen niet alle stoffen door deze wand passeren zoals bloedcellen en grote eiwitmoleculen. Het gevormde filtraat, ook voorurine genoemd, wordt via de nierbuisjes naar het nierbekken vervoerd en zo gebeurt de omzetting van voorurine in echte urine. Tijdens de passage doorheen de nierbuisjes worden allerlei nuttige stoffen aan de voorurine onttrokken en deze komen via het nierweefsel terug in het bloed terecht. De nierbuisjes zijn dus in staat om die stoffen die overbodig zijn of schadelijk zijn voor het lichaam in de urine te laten zitten. Per dag wordt er ongeveer 180 liter voorurine gevormd, terwijl er slechts 1,5 liter urine van gevormd wordt. Het bloed verlaat de nieren via de nierader en is van samenstelling veranderd.

2. Functies van de nieren. -

Het watermetabolisme De nieren spelen een belangrijke rol bij het in het evenwicht houden van de vochtbalans. Het lichaam bevat zeer veel water en dit is afhankelijk van de leeftijd, het geslacht en het lichaamsgewicht. De nieren zorgen ervoor dat de hoeveelheid water in ons lichaam vrij constant blijft.

-

Elektrolyten in evenwicht houden De belangrijkste elektrolyten in ons lichaam zijn natrium (bevindt zich vooral extracellulair) en kalium (bevindt zich vooral intracellulair). De nieren houden de elektrolyten in ons lichaam in evenwicht om stoornissen te voorkomen.

-

Controle op het evenwicht tussen de zuren en basen in het lichaam De pH van het bloedplasma bedraagt 7,4 (tussen 7,35 en 7,45) Door de metabole processen in ons lichaam worden er voortdurend zure afbraakproducten (bijvoorbeeld pyrodruivenzuur, melkzuur,…) gevormd. Indien de gevormde waterstofionen in lichaam gaan stijgen dan zal de pH dalen en kan er metabole acidose ontstaan. Om dit te voorkomen moeten de nieren iedere dag de gevormde waterstofionen elimineren.

9 -

-

Het uitscheiden van afbraakproducten van de stofwisseling •

Ureum: Deze stof wordt gevormd door de afbraak van voedingseiwitten. De nieren zorgen ervoor dat ureum voldoende uitgescheiden wordt. De renale ureumconcentratie moet gelijk zijn aan de ureumproductie opdat de uremie constant zou blijven.Ureumconcentratie in het bloed is 10 à 35 mg/dl.

•

Creatinine Deze stof wordt gevormd uit de metabolisatieprocessen in de spieren. Als de spiermassa constant blijft, zal de creatinineproductie ook constant blijven. De serumconcentratie is 0,8 à 1,2 mg/dl. Aangezien de productie van creatinine constant blijft bij gelijkblijvende spiermassa, is dit een heel goede parameter voor de nierfunctie.

•

Urinezuur: Deze stof is een eindafbraakproduct van het purinemetabolisme. Bij nierinsufficiëntie zal er vaak een stijging te zien zijn van urinezuur in het plasma en dit kan aanleiding geven tot de vorming van jicht.

Uitscheiden van hormonen: •

Renine Dit is een bloeddrukverhogend hormoon en wordt uitgescheiden als de bloeddruk laag is. Het zorgt ervoor dat er minder natrium en water door de nier wordt uitgescheiden, waardoor de bloeddruk verhoogt. Renine werkt in op een alfa-2-globuline uit het bloedplasma namelijk het angiotensinogeen. Renine zet dit om in angiotensine I. Onder invloed van een enzym in de longen (angiotensine converting enzyme (ACE)) wordt angiotensine I omgezet tot angiotensine II. Dit zorgt voor een vasocontrictie van de arteriolen en geeft dus een bloeddrukstijging. Het zorgt ook voor een verhoging van het bloedvolume door een verminderde uitscheiding van Na en H2O wat op zich ook een bloeddrukverhogend effect heeft. Angiotensine II stimuleert ook de productie van aldosterone dat zorgt voor een retentie van water en natrium door een vermeerderde resorptie van natrium en water uit de nierbuisjes (tubili). Kalium wordt meer geëxcreteerd. Dit zorgt ook voor een bloeddrukstijging.

•

Erythropiëtine Dit hormoon speelt een belangrijke rol bij de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. Het wordt door de nieren geproduceerd. Bij chronische nierinsufficiëntie is er minder functioneel nierweefsel waardoor er ook minder erythropoïetine gevormd wordt. Er ontstaat dan een renale anemie.

10 •

Vitamine D-3 productie Het calcium-fosfor metabolisme wordt beïnvloedt door 2 hormonen namelijk:

-




Vitamine D3 of cholecalciferol 1,25-(OH)2 Cholecalciferol wordt gevormd in de huid onder invloed van UVstralen of is afkomstig van de voeding. Door de lever en de nier wordt dit gehydroxyleerd en leidt dit tot de vorming van het actieve vitamine D of 1,25 –(OH)2 vitamine D. Deze stof zorgt voor een verhoogde absorptie van calcium uit de darm, een vrijzetting van calcium uit het bot en een remming van het parathormoon.




Parathormoon Dit hormoon wordt geproduceerd in de bijschildklieren en zal vooral aangemaakt worden bij hypocalciemie. Het parathormoon probeert het calciumgehalte in het bloed te normaliseren door mobilisatie van calcium uit het bot en zorgt voor een verhoogde productie van het actieve 1,25-(OH)2-Vitamine 3 in de nieren.

Filtratie en het belang van terugresorptie Door beide nieren stroomt er ongeveer 1,2 à 1,3 liter bloed/minuut. Van 1 liter bloed, dus ongeveer 550 ml plasma, wordt ongeveer 125ml/min (dit is de voorurine) in het kapsel van Bowman geperst. Dit is dus ongeveer 180 liter per dag. De urineproductie bedraagt ongeveer 1,5 l/dag, dit wil dus zeggen dat er steeds 178,5 liter per dag terug gereabsorbeerd wordt in het bloed. De terugresorptie uit de tubulus is noodzakelijk: • Bruikbare stoffen worden terug geresorbeerd naar het bloed • Het zorgt voor de regeling van het water- en zoutgehalte in het bloed • Het regelt het zuur-base evenwicht In de proximale en distale tubulus en de Lis van Henle zal er meer dan 99% voorurine terug opgenomen worden in het bloed. Glucose, aminozuren, vitamines en ketonlichamen (vb.: aceton) worden normaal volledig terug gereabsorbeerd; ureum voor ongeveer 50% en urinezuur voor ongeveer 85%. Creatinine wordt helemaal niet gereabsorbeerd en er wordt zelfs nog iets geëxcreteerd in de eerste kronkelbuis.

11

C. Urolithiasis Somatisch 1. Begrip Dit is de aanwezigheid van een steen ter hoogte van de urineafvoerwegen namelijk ter hoogte van de nier, de ureter of de blaas. Een niersteen is de vorming van een verkalkte massa in het nierbekken rond een steenkern. Dit is het gevolg van een onregelmatigheid van de urineafvoer of een oververzadiging van stoffen in de urine. De vorming van nierstenen gebeurt meestal in het bovenste gedeelte van de urinewegen, de tubili en de papillen. De grotere nierstenen blijven meestal ter hoogte van de nier liggen en geven vaak geen aanleiding tot pijnklachten. Kleinere nierstenen kunnen vooral pijnklachten veroorzaken wanneer ze in de ureter wegzakken waardoor ze de afvoer verstoppen en de ureter beschadigen. Wanneer de niersteen de ureter afsluit kan een hydronefrose ontstaan. Dit is een waternier, een zakvormige uitzetting van het nierbekken door een belemmerde afvoer van de urine naar de blaas. Zeer kleine verkalkte partikels noemt men niergruis of nierzand. Urolithiasis is een aandoening die zeer frequent voorkomt. In het verleden vond men steeds meer nierstenen bij mannen, maar nu is de incidentie bij mannen en vrouwen ongeveer gelijk.

2. Voorkomen Nierstenen komen heel vaak voor, maar ze geven niet noodzakelijk klachten. Soms kunnen ze hevige pijnaanvallen veroorzaken. Nierstenen zijn niet leeftijdsgebonden hoewel men vaker ziet dat volwassenen meer nierstenen vertonen dan bejaarden en die op hun beurt meer dan jongeren. Ongeveer 1 op de 10 mensen heeft last gehad van minstens één niersteen. Jaarlijks worden er 1 op 1000 mensen opgenomen voor nierstenen. België telt per jaar dus meer dan 10 000 niersteenpatiënten. De helft van de personen die een niersteen gehad hebben, lopen meer kans om terug met deze aandoening geconfronteerd te worden. Op wereldschaal vindt men bij kinderen meestal stenen terug die bestaan uit struviet, dit wordt veroorzaakt door een infectie in de urinewegen. Naast deze struvietstenen komen bij kinderen net zoals bij volwassen meestal calciumoxalaatstenen voor1.

1

W. Proesmans, “Nefrolthiasis op kinderleeftijd”, Tijdschrift voor geneeskunde, 2002 nr.58, pg. 541

12 Nierstenen zijn een vrij frequent verschijnsel, ook in de oudheid sprak men reeds over nierstenen. Het is een probleem dat zich voordoet in alle continenten en alle culturen. Bekend is het feit dat er een groot verschil is tussen ontwikkelingslanden (Indonesië, Thailand, Iran) waar blaasstenen veel voorkomen en onze westerse cultuur waar vooral nierstenen voorkomen2. Er is ook een sterk vermoeden dat de voeding een belangrijke rol speelt in het ontstaan van urolithiasis. Dit wordt gesuggereerd door observaties in West-Europa, de V.S.A. en Japan die er op wijzen dat de toename van lithiasis van de bovenste urinewegen in de loop van de twintigste eeuw correleren met de economische groei en de hiermee verbonden verandering van eetgewoonten, terwijl tijdens beide wereldoorlogen een daling van de lithiasisfrequentie werd waargenomen3.

3. Ontstaan Een niersteen kan enkel ontstaan wanneer de urine oververzadigd is met bepaalde zouten die bij iedere mens voorkomen zoals calciumoxalaat, calciumfosfaat, urinezuur,… Hoe groter de aanwezigheid van deze stoffen in de urine, hoe meer kans dat deze stoffen kristallen kunnen vormen. Oververzadiging van deze stoffen kan verschillende oorzaken hebben. Het kan het gevolg zijn van te weinig urine doordat men bijvoorbeeld onvoldoende drinkt of omdat men overmatig zweet. Ook een verstoring in de zuurtegraad (pH) van de urine kan neerslag van zouten in de hand werken. Soms moet men ook de oorzaak zoeken bij de samenstelling van de urine, namelijk te weinig van bepaalde stoffen die de vorming van stenen tegen gaan. Iedere dag wordt er 180 liter filtraat gevormd in de nieren. De nier wint ongeveer 178,5 liter filtraat terug per dag waardoor we slechts 1,5 liter urine per dag produceren. Zo zal de concentratie van allerlei stoffen toenemen en indien er teveel van deze stoffen aanwezig zijn in de urine, kunnen deze kristallen vormen. Dit geldt vooral voor de stoffen die slecht oplosbaar zijn zoals de calciumzouten, namelijk calciumoxalaat en calciumfosfaat. De zouten kunnen in het nierbekken neerslaan in de vorm van kristallen. Deze kunnen zich dan verder ontwikkelen tot nierstenen. Oververzadiging van de urine is noodzakelijk bij het ontstaan van nierstenen, maar blijkt ook niet altijd de oorzaak te zijn. Zo ziet men vaak ook bij gezonde mensen een oververzadiging van de urine, doch leidt dit niet altijd tot de vorming van een niersteen. Het probleem stelt zich echter wanneer de gevormde deeltjes (kristallen) groter worden en voor klachten gaan zorgen. De kristallen kunnen groeien op twee manieren: ten eerste door de groei, de kristallen gaan zouten opnemen vanuit de urine, ten tweede door samenklontering van kristallen. Citraat, een natuurlijk bestanddeel in ons lichaam, helpt om het samenklonteringproces in de urine te remmen. Het blijkt dat bij niersteenpatiënten vaak de hoeveelheid citraat in de urine verminderd is. Ook Pyrofosfaat en magnesium zijn remmers voor de kristalvorming in de urine.

2 3

W. Proesmans, “Nefrolithiasis op kinderleeftijd”, Tijdschrift voor geneeskunde, 2002 nr.58, pg. 542 R. Verberckmoes, “Voeding en nefrolithiasis”, Tijdschrift voor geneeskunde, 1997 nr.53, pg. 995-996

13

4. Oorzaken -

Dieet- en leefgewoonten Een laag urinedebiet geeft meer aanleiding tot het ontstaan van nierstenen. Dit kan te wijten zijn aan weinig drinken en een verblijf in warme landen. Of een vleesrijke (eiwitrijk) en/of een zuivelrijke (calciumrijk) voeding mogelijke factoren zijn in de vorming van stenen kan je in vraag stellen, aangezien er over dit aspect nog steeds geen zekerheden bestaan. Zo is het zelfs al aangetoond dat een calciumrijk dieet geen aanleiding geeft tot de vorming van nierstenen, het zou zelfs de vorming ervan kan kunnen afremmen. Ook alcohol zou een beïnvloedende factor zijn in de vorming van nierstenen. Zo zou fors alcoholgebruik de kans op jicht en nierstenen aanzienlijk doen toenemen. Alcoholgebruik verhoogt namelijk het urinezuurgehalte in ons bloed en kan een jichtcrisis veroorzaken bij patiënten die gevoelig zijn voor jicht. Bij patiënten die reeds gedurende lange aan hyperuricemie lijden, stelt men een afzetting van urinezuurkristallen ter hoogte van de nieren vast. Huperuricemie is verantwoordelijk voor verschillende nieraandoeningen. Van de nieraandoeningen waarbij hyperuricemie een rol speelt signaleren we in het bijzonder de urinezuurstenen. Zij kunnen de eerste uiting van hyperuricemie zijn en dus een jichtaanval voorafgaan. Voedingsgewoonten die de urinaire excretie van calcium, oxalaat en urinezuur bevorderen en/of de excretie van inhibitoren verminderen zijn vermoedelijk de belangrijkste oorzaak voor vele gevallen van lithiasis en hun toenemende frequentie in de westerse landen en Japan4.

4

-

De pH van de urine De pH in de urine is normaal gelijk aan 6. Wanneer een te zure of een te alkalische pH bereikt wordt dan is dit vaak te wijten aan pathologische omstandigheden. Een zuur milieu heeft een pH waarde lager dan 7, een alkalisch milieu heeft een pH waarde van hoger dan 7. Een zure pH bevordert de vorming van cystine-, urinezuur, en calciumoxalaatstenen. Bij urinaire infecties wordt de urine alkalisch en kan er zich gemakkelijk steenvorming voordoen. In alkalische urine zal urinezuur oplossen en fosfaat kunnen neerslaan. Men zal bij een urinaire infectie onmiddellijk een antibioticatherapie geven. Antibiotica gaat enkel de infectie bestrijden en heeft geen rechtstreekse invloed op de pH van de urine. Wanneer de infectie weg is zal de pH van de urine zich automatisch herstellen.

-

Anatomische afwijkingen Hierbij spreekt men vooral over aandoeningen die de normale urine-afvloei belemmeren. Deze bevorderen de vorming van stenen omdat de urine minder snel zal geëlimineerd worden zodat dit leidt tot het neerslaan en uitkristalliseren van zouten. Ook vreemde materialen zoals katheters vormen een uitlokkende factor voor steenvorming.

R.Verberckmoes, “Voeding en nefrolithiasis”, Tijdschrift voor geneeskunde, 1997 nr.53, pg 996

14 -

Verhoogde uitscheiding van organisch en anorganisch materiaal •

Hypercalciurie Men spreekt van hypercalciurie wanneer de urine meer dan 4 mg calcium per kg lichaamsgewicht per dag bevat. (Vb.: bij een man van 70 kg spreekt men vanaf 280 mg calcium per dag en meer van hypercalciurie) Een verhoogde uitscheiding van calcium kan vele oorzaken hebben zoals een verhoogde botafbraak (immobilisatie, bij botmetastasen,…),een verhoogde absorptie van calcium in de darm en een gebrekkige filtering van de nieren. Hypercalciurie is meestal niet te wijten aan een te hoge inname van calcium via de voeding. Heel wat andere factoren kunnen de uitscheiding van calcium via de urine beïnvloeden, zoals een overdreven inname van zouten, eiwitten en koolhydraten. Een eiwitrijke voeding (ei, vlees, melk,…) leidt tot een verhoogde zuurtegraad in de urine. Dit stimuleert de uitscheiding van calcium in de urine. Hierdoor vermindert ook de citraat concentratie in de urine en dit kan bijdragen tot de vorming van nierstenen. De laatste tijd gaat men er zelfs vanuit dat calcium uit de voeding opgenomen de vorming van nierstenen kan remmen. Calcium zou zich binden in de darmen met oxalaat, een stof die ook een rol kan spelen bij de vorming van nierstenen. Deze binding (calciumoxalaat) zal heel moeilijk opgenomen worden door de darmen. Wanneer men de inname van calcium gaat beperken dan zullen er meer oxalaten vrij circuleren waardoor deze makkelijker opgenomen worden. Dit beschermend effect werd duidelijk aangetoond door een Amerikaanse studie5.

•

Hyperoxalurie Dit is een verhoogde oxalaatuitscheiding in de urine. Men spreekt van teveel oxalaten in de urine wanneer 4O mg/dag bij de vrouwen en 45 mg/dag bij de mannen wordt overschreden. Dit kan te wijten zijn aan de voeding van de patiënt, maar in de meeste voedingsmiddelen is het oxalaatgehalte zeer laag. Sommige voedingsstoffen bevatten veel oxaalzuur zoals spinazie, tomaten en chocolade. Waarschijnlijk is het niet zozeer een te hoge inname van oxalaat via de voeding dat zorgt voor de vorming van nierstenen, maar wel de combinatie met te weinig inname van calcium. De absorptie van oxalaat uit de darm wordt echter beïnvloed door de hoeveelheid calcium die op dat moment aanwezig zou zijn in de darmen. Hyperoxalurie kan ook het gevolg zijn van een verhoogde endogene productie van oxalaat ten gevolge van zeldzame enzymstoornissen. Ongeveer 80% van het oxalaat in de urine is het resultaat van deze endogene biosynthese. Endogeen oxalaat is afkomstig van glycine en andere aminozuren die relatief meer in dierlijke proteïnen aanwezig zijn. Dit verklaart het feit dat er een hogere hoeveelheid oxalaat in de urine aanwezig is na inname van dierlijke eiwitten.

5

Verbaeys A. & Oosterlinck W., Voeding en nierstenen, De eetbrief, maart 1996, nr. 23, pg. 2

15 •

6

Hyperuricosurie Een overdreven hoeveelheid urinezuur in het bloed is vooral aanwezig bij mensen die van nature uit teveel urinezuur aanmaken. Urinezuur is een afbraakproduct van purines, dit zijn de bouwstenen van DNA in de celkernen. Het urinezuur kan ook afkomstig zijn van purines die aanwezig zijn in voedingsmiddelen zoals vlees, zeevruchten, gevogelte, enz maar vormt slechts één derde van de totale hoeveelheid urinezuur. Een teveel aan urinezuur in het bloed geeft aanleiding tot hyperuricosurie. Calciumstenen en uraatstenen kunnen dan makkelijk gevormd worden omdat urinezuur zich gaat binden met bepaalde kristal-inhibitoren zodat steenvorming makkelijker wordt.

-

Medicatie Hypervitaminose D en C geven aanleiding tot hypercalciurie en hyperoxalurie welke steenvormende factoren zijn. Men dient steeds de inname van vitamine C bij de patiënten te controleren. Ascorbinezuur kan namelijk in de lever afgebroken worden tot oxalaten. De inname van vitamine C bij niersteenpatiënten moet lager zijn dan 1 gram per dag om hyperoxalurie te voorkomen. Diurectica: vochtafdrijving geeft een verhoogde concentratie aan opgeloste stoffen.

-

Erfelijk bepaald Steenlijden komt veelvuldig familiaal voor. Ook tijdens mijn stage heb ik regelmatig patiënten gehad waarbij nierstenen niet onbekend waren in de familie. Ziekten zoals renale tubulaire acidose en cystinurie zijn voorbeelden van erfelijk bepaald steenlijden. Predisponerende eigenschappen voor urolithiasis worden waarschijnlijk door verschillende genen bepaald6.

Prof.Dr.F.H.Schröder & Drs.E.R.Boevé, 1996, Praktische urologie, Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, pg. 118

16

5. Klinische symptomen Nierstenen geven vaak geen klachten bij de patiënt en worden soms bij toeval gevonden wanneer men een ander onderzoek, bijvoorbeeld een RX abdomen, laat nemen. Zolang de niersteen niet groot is en geen pijn veroorzaakt kan men rustig afwachten. Als advies zal de arts de patiënt aanraden om veel te drinken in de hoop dat de steen spontaan wordt uitgeplast of toch zeker niet in volume toeneemt. Grotere stenen zal men echter wel behandelen aangezien deze een risico inhouden voor de werking van de nier. Wanneer de steen zich gaat verplaatsen naar de urineleider zal men pas klachten zien bij de patiënt. -

Pijn Nierstenen geven pas klachten wanneer ze zijn losgeraakt van de plaats waar ze gevormd zijn. Kolieken zijn het meest kenmerkende symptoom bij urolihiasis. Het is een zeer hevige en snel optredende krampaanval ter hoogte van de flanken. Deze pijn treedt op ten gevolge van de samentrekking van de spieren van de ureter. Het steentje kan aanleiding geven tot een plotse belemmering van de urine-afvloei dat de nierkoliek doet ontstaan. Het steentje gaat langs de ureters naar beneden en zal daarbij ook de wand kunnen kwetsen. Typisch hierbij is ook dat de pijn uitstraalt naar de lies en de schaamstreek. Een patiënt met koliekpijnen verkeerd in onrust en krijgt ook vaak bewegingsdrang, dit wil zeggen dat de patiënt geen houding kan vinden die voor hem pijnloos is. De patiënt kan niet stilzitten en loopt rusteloos heen en weer, in een poging om een comfortabele houding te vinden die de pijn zou verzachten. Soms worden nierstenen toevallig ontdekt bij andere onderzoeken. Deze mensen hebben geen pijnklachten omdat de niersteen zich meestal nog in het nierbekken bevindt. Daar heeft de steen ruimte genoeg en dit zal dus minder snel tot pijnklachten lijden.

-

Hematurie: Soms ziet men bij niersteenpatiënten dat er bloed in de urine aanwezig is. Aanleiding hiertoe is het steentje dat met zijn vaak scherpe kanten de wand van de urineleider aantast. Wanneer de niersteen zich nog in het nierbekken bevindt, zal men minder snel hematurie waarnemen aangezien daar de steen voldoende ruimte heeft om zich te kunnen verplaatsen. Dit kan men microscopisch of macroscopisch waarnemen via een urineonderzoek. Wanneer het kleine stenen betreft die de afvoergangen van de nier niet volledig afsluiten zijn er meestal weinig of geen klachten. Vaak kan men dan een duidelijke hematurie waarnemen.

-

Gastro-intestinale klachten: Ten gevolge van de pijn wordt de patiënt misselijk en kan hij beginnen braken. Vaak ziet men ook bij deze patiënten dat het zweet hen uitbreekt.

-

Pijnlijke en moeilijke urinelozing: Stenen kunnen soms tijdens de urinelozing voor en naast die uitstroomopening komen te liggen. Dit geeft aanleiding tot een onregelmatig en frequent onderbroken urinestraal.

17 -

Urinaire infectie Nierstenen bevatten veel poriën die een ideale verblijfplaats zijn voor kiemen. Deze opstapeling van kiemen kan ervoor zorgen dat er een infectie optreedt. Indien er een urineweginfectie optreedt moet men proberen om het steentje zo snel mogelijk te verwijderen.

Wanneer men deze klachten waarneemt bij zichzelf, moet men zo snel mogelijk de huisarts raadplegen. Wanneer een steen de urine-afvloei belemmert, kan dit de nierwerking blokkeren of een nierontsteking veroorzaken. In sommige gevallen kan zelfs de niersteen een ontsteking veroorzaken van de urineleider. Bijkomende symptomen in dit geval zijn dan koorts, rillingen, slecht ruikende urine, troebele urine en een branderig gevoel bij het plassen.

18

6. Lokalisatie Stenen kunnen overal voorkomen in de urinewegen. Soms ziet men zelfs een grote steen over de hele nier verspreid. 6.1 Ter hoogte van de nieren De meeste stenen worden gevormd ter hoogte van de nieren. Ze kunnen verschillende plaatsen innemen zoals in de kelk of in het nierbekken. Vaak treft men hier koraalstenen aan, dit is een steenmassa in het nierbekken en de nierkelken die bijna volledig de ruimte in beslag neemt en daardoor een bedreiging vormt voor de nierfunctie. Grote stenen blijven meestal in de nier zitten en zullen pas verwijderd worden indien er klachten zijn bij de patiënt of indien er een gevaar is voor de nierfunctie. De grote stenen worden vaak toevallig ontdekt bij een RX abdomen. Kleine stenen kunnen loskomen en via de urineweg spontaan worden uitgescheiden. Soms is een ingreep vereist.

6.2 Ter hoogte van de ureters In de ureter zelf ontstaan zeer zelden stenen. Ureterstenen zijn meestal afkomstig van de nier. Deze stenen kunnen zorgen voor een obstructie waardoor de urine niet kan afvloeien van de urineleider naar de blaas. Het is belangrijk voor de arts te weten waar de steen zich ongeveer bevindt. Zo kan deze hoog, midden of previscaal (juist voor de blaas) gelegen zijn.

6.3 Ter hoogte van de blaas Blaasstenen zijn afkomstig van de nieren of kunnen ter plaatste ontstaan. Ze geven voornamelijk als klacht een veelvuldige en zeer pijnlijke urinelozing waarbij soms bloed vermengd is. Het kan zich ook uiten als een branderig gevoel bij het plassen, troebele urine, een onaangename geur, koorts en pijn in de onderbuik. Vaak zijn deze laatste symptomen het gevolg van een blaasontsteking door de blaasstenen. Meestal geven blaasstenen echter geen klachten. Ze komen zeer vaak voor bij mannen en dit secundair aan prostaatobstructie.

6.4 Ter hoogte van de urethra Stenen die zich bevinden ter hoogte van de urethra zijn afkomstig van de hogere urinewegen. Wanneer de urethra afgesloten wordt door zo een steen, zal dit bij de patiënt urineretentie geven.

19

7. Samenstelling van de verschillende soorten stenen Nierstenen bestaan uit vast materiaal. Dit vast materiaal ontstaat door een steenachtige afzetting in het nierbekken. De oorzaak van de afzetting is de oververzadiging van de urine met bepaalde zouten. Teveel aan zouten in de urine kan aanleiding geven tot het neerslaan ervan in het nierbekken in de vorm van kristallen. Nierstenen komen voor in allerlei kleuren, samenstellingen en vormen. De meeste nierstenen zijn samengesteld uit calciumzouten, namelijk calciumfosfaat en/of calciumoxalaat. Calciumoxalaatstenen komen het meest voor.

7.1 Calciumstenen Dit zijn de belangrijkste soort stenen. Ongeveer 70 à 80% van de stenen bevatten calcium. De meeste daarvan bestaan uit calciumoxalaat en calciumfosfaat, de minderheid bestaat uit calciumfosfaat alleen. Doorgaans zijn calciumstenen vrij klein en bereiken ze een maximale diameter van ongeveer 10 mm. Koliekpijnen treden vaak op bij calciumoxalaatstenen omdat ze klein zijn en een korrelige oppervlakte hebben. Dit is ook vaak de reden waarom men hematurie aantreft. Hydroxy-apatiet en brushiet zijn calciumfosfaatstenen met een verschil in watergehalte. Zo is brushiet een zeer harde steen en deze is bijna volledig zwart van kleur. Calciumstenen zijn over het algemeen goed zichtbaar op een röntgenfoto.

7.2 Struvietstenen Deze stenen worden ook magnesium-ammoniumfosfaatstenen genoemd en komen in 10 à 15% van de gevallen voor, voornamelijk bij vrouwen. De stenen ontstaan uitsluitend bij mensen die een infectie hebben van de urinewegen, veroorzaakt door een bepaalde groep van bacteriën, namelijk de ureumspitsende bacteriën. Hiertoe behoren de verschillende Proteus-stammen zoals Klebsiella pneumonia en Serratia marcescens. Het ureum zal onder invloed van deze gramnegatieve Proteus splitsen in een ammonium- en carbonaation. Daardoor zal de ammoniumconcentratie stijgen alsook de pH van urine, wat de vorming van deze struvietstenen bevordert. Deze stenen groeien vrij snel, samen met de onderliggende infectie of ontsteking, wat kan leiden tot een verminderde nierwerking. Ze kunnen zelfs het hele pyelum opvullen wat dan een koraalsteen genoemd wordt. Indien er sprake is van een koraalsteen moet men onmiddellijk ingrijpen aangezien de nierfunctie langzaam verloren zal gaan door deze stenen. De stenen hebben een vrij zachte consistentie en zijn enkel op röntgenfoto’s zichtbaar als ze vermengd zijn met calcium.

20

7.3 Urinezuurstenen Urinezuurstenen zijn samengesteld uit urinezuur en vormen ongeveer 5 à 10% van de nierstenen. Ze kunnen ontstaan bij een lage pH in de urine. Een vergroting van het urinevolume en het alkalisch maken van de urine speelt een belangrijke rol. Urinezuur ontstaat uit purines, dit zijn stoffen die voorkomen in vlees, vis,… Een teveel aan urinezuur kan ook verband houden met bepaalde ziekten (jicht), een te lage urineproductie (zweten, diarree, weinig drinken) of door bepaalde geneesmiddelen ( diuretica). Urinezuurstenen zijn radiolucent, dit wil zeggen dat ze niet zichtbaar zijn op röntgenopname zonder contrast. Ze hebben een zeer harde consistentie.

7.4 Cystinestenen Cystinestenen komen enkel voor bij mensen met een genetische afwijking. Ze vormen een hoger risico op het ontstaan van dergelijke stenen. Cystine is een onoplosbaar aminozuur dat normaal via de nierbuisjes langs het glomerulair filtraat verwijderd wordt. De uitscheiding hiervan in de urine is normaal te verwaarlozen. Bij sommige mensen ontbreekt dit mechanisme en is de uitscheiding van cystine te groot waardoor er stenen kunnen ontstaan. Cystine is goed oplosbaar in alkalische urine, maar onoplosbaar in zure urine. De stenen zijn zeer zeldzaam (ongeveer 1% van de gevallen). Ze zijn ook zijn minder radiopaak dan calciumoxalaat.

21

8. Onderzoek en diagnosestelling -

Anamnese De patiënt gaat meestal met zijn pijnklachten bij de huisarts. Vaak zal men een niersteen niet op voorhand kunnen voelen waardoor het optreden van de symptomen plots en vrij hevig is. De huisarts zal een pijnstilling geven aan de patiënt en een voorlopige diagnose kunnen opstellen. Indien de pijn blijft aanhouden zal men via spoed opgenomen worden. Een goede verpleegkundige observatie van de patiënt is hier zeer belangrijk. Zo zal de verpleegkundige nagaan waar de patiënt pijnklachten vertoont. Nierkolieken geven vaak dezelfde klachten waardoor men gemakkelijk een voorlopige diagnose kan vermoeden. Door een goede anamnese kan men bijdragen tot een goede en snelle behandeling en zo verwikkelingen zoals nierinsufficiëntie voorkomen . Aangezien nierkolieken zeer pijnlijk zijn zal men in eerste instantie de pijn bestrijden.

-

Klinisch onderzoek •

Anamnese


We kijken welke symptomen de patiënt vertoont: pijn, hematurie,… Men zal bij de patiënt nagaan waar de pijn zich ergens lokaliseert en welke pijn men juist waarneemt. Meestal vertonen niersteenpatiënten met nierkolieken pijn ter hoogte van de flanken, uitstralend naar de genitaliën. Men zal ook vaak zien dat de patiënten misselijk zijn en moeten braken ten gevolge van de hevige pijn die ze ondervinden.
We doen navraag over de leef-, drink- en eetgewoonten van de patiënt
We overlopen de voorgeschiedenis van de patiënt: welke ziekten of aandoeningen heeft hij al doorgemaakt; heeft al eerder last gehad van deze pijn?,…
We informeren ons over aandoeningen die voorkomen in de familie. •

Lichamelijk onderzoek




Inspectie en auscultatie van de verschillende lichaamsdelen. Nagaan van algemene toestand van de patiënt Belangrijk is ook dat men nagaat of de patiënt koorts heeft, dit kan wijzen op een ontsteking. In dit geval zal men de patiënt antibiotica moeten toedienen.

22 -

Onderzoeken •

Laboratoriumonderzoek


Bloedonderzoek Men laat het bloed en de urine van de patiënt controleren. Hierbij zal men vooral aandacht besteden aan het creatinine en ureumgehalte. Hoe hoger deze waarden hoe slechter de nierfunctie. De uitslag van het bloedonderzoek vertelt meestal niets over de oorzaak van de verminderde nierfunctie.




Urineonderzoek In het labo wordt het urinestaal onderzocht aan de hand van teststrookjes. Er wordt vooral gekeken naar de aanwezigheid van eiwitten, suiker en bloed, die normaal niet mogen voorkomen in de urine. Men zal de urine ook microscopisch bekijken. Bij het vermoeden van een urineweginfectie wordt er een kweek gezet om te onderzoeken welke bacteriën de infectie veroorzaken. Men zal ook nagaan of er teveel calcium, urinezuur, cystinezuur of oxalaten in de urine aanwezig is. Ook de zuurtegraad van de urine wordt gecontroleerd. De urine moet een zuur milieu (pH van 6) zijn, vooral als bescherming tegen infecties.

•

Uroflowmetrie Dit onderzoek heeft tot doel de kracht van de urinestraal te meten. Zo kan men een eventuele obstructie van het urinekanaal waarnemen die de afvloei van urine belemmert. Bij dit onderzoek moet de patiënt zich aanbieden met een volle blaas. Hij zal dan moeten plassen in een speciaal uitgeruste toilet doorheen een trechtervormig recipiënt, dat de kracht van de urinestraal kan uitprinten en meten.

•

Beeldvormend onderzoek Dit is vooral gericht op het opsporen van afwijkingen en specifieke oorzaken. Er bestaan verschillende soorten beeldvormende onderzoeken die regelmatig uitgevoerd worden bij het stellen van diagnoses in verband met aandoeningen ter hoogte van de nieren en urinewegen.

23


Echografie Bij een echografie kunnen stenen zichtbaar gemaakt worden en zo kan men de stenen lokaliseren en er de juiste grootte van bepalen. Zo kan de weerslag van de steen op de nier en de urineleider aangetoond worden. Men kan ook een eventuele dilatatie (uitzetting) van de nier en urineleider waarnemen. Een echografie geeft enkel informatie over de vorm van het organisme en kan dus geen informatie geven over de oorzaak van de eventuele dilatatie. Bij dit onderzoek kunnen de linker- en rechternier zeer goed met elkaar vergeleken worden en zo kan men een dilatatie waarnemen. Bij een echografie wordt gebruik gemaakt van ultrageluidsgolven, deze zijn onhoorbaar. De nier wordt zichtbaar gemaakt door de weerkaatsing (echo) van de geluidsgolven en wordt omgezet in een beeld. Een echografie van de nieren gebeurt op de zijkant van de buik. Het onderzoek kan heel makkelijk uitgevoerd worden en is voor de patiënt volkomen pijnloos en veilig.




IVP (Intraveneus Pyelogram) Dit is een functioneel onderzoek dat belangrijke informatie kan geven over de anatomie en de fysiologie van de urinewegen en hun inhoud. Met dit onderzoek krijgen we een beeld van het verloop van de ureters, de vorm en de ligging van de nieren en de blaas. Dit onderzoek is aan te raden wanneer er via RX geen steen zichtbaar is. Men gaat zo de translucente stenen visualiseren. Door een IVP is ook een hoge of lage obstructie gemakkelijk aan te tonen. Bij allergie voor contrastmiddel en nierinsufficiëntie is een IVP zeker een contra-indicatie. Er wordt een contraststof toegediend via een injectie in een ader in de arm. Deze stof wordt door de nieren als afvalstof gezien en wordt dus uitgescheiden. Het duurt ongeveer 45 min. vooraleer dit contrastmiddel zich in de nieren, de urinewegen en de blaas bevindt. Bij het inspuiten van de contraststof kan dit voor de patiënt een vervelend en warm gevoel geven, maar dit gaat snel voorbij. De stof houdt Röntgenstraling tegen waardoor dit op de foto als wit zal gezien worden. Er worden dus verschillende foto’s van de nier tot aan de blaas genomen. Zo kan urine op een ‘gewone’ foto zichtbaar gemaakt worden. Op deze manier kan de precieze ligging van eventuele nierstenen of vernauwingen goed beoordeeld worden.

24


CT-Scan (Computerized Tomography)

Dit onderzoek is eigenlijk niet geschikt om stenen op te sporen. Het lichaam wordt via dit onderzoek in verschillende plakjes verdeeld met een dikte van 1 tot 2 centimeter. Steentjes die kleiner zijn dan 1 tot 2 centimeter zullen dan makkelijker over het hoofd gezien worden. Een CT-scan is een onderzoek waarbij met behulp van Röntgenstralen een beeld van een dwarsnede van de patiënt kan worden gemaakt. Voor dit onderzoek ligt de patiënt stil op een tafel, zoals u ziet op de tekening. De machine draait rond de patiënt en ook de tafel beweegt zodat er uit verscheidene hoeken Röntgenfoto’s kunnen worden genomen. Soms wordt er ook contraststof in een ader ingespoten om bepaalde gebieden nog beter zichtbaar te maken.


Renogram

Met deze onderzoeksmethode kan men beoordelen hoe de beide nieren functioneren. Met het bloedonderzoek weet men alleen of de nieren tegelijkertijd werken maar door een renogram kan men de werking van beide nieren apart gaan bekijken. Voor dit onderzoek wordt een licht radioactieve stof in een ader ingespoten die zeer snel door de nieren verwijderd wordt. Met behulp van een speciale camera kan de weg van de stof door het lichaam gevolgd worden. Het geeft scherpe beelden van de vorm en de lokalisatie van het orgaan. Het onderzoek is zeker niet gevaarlijk en de licht radioactieve stof wordt snel weer uitgeplast.

25


Röntgenfoto’s Op deze röntgenfoto’s kan je vaak de ligging van de niersteen te zien krijgen. De nieren zelf krijgt men niet te zien op deze foto’s. Soms is de steen ook helemaal niet te zien op foto. Cystinestenen en uraatstenen zijn namelijk niet radiopaak, deze stenen zijn wel zichtbaar bij een echografie.




Renoscopie Dit onderzoek wordt voornamelijk verricht om een beter zicht te krijgen op de nieren. Soms heeft men bij röntgenfoto’s of een echo onvoldoende zicht op de nieren waardoor men geneigd is om onderzoek uit te voeren. Hierbij gaat men met een klein buisje via de urineleider tot in het nierbekken kijken. Meestal wordt dit onderzoek onder narcose uitgevoerd, aangezien dit zeer pijnlijk kan zijn voor de patiënt. Men kan ook via deze weg met een klein tangetje kleine stukjes nierweefsel wegnemen en dit verder laten onderzoeken. Een renoscopie wordt meestal uitgevoerd als men op geen enkel andere manier de nier goed in beeld kan krijgen.




Retrograde (tegen de stroom in) urethrografie Dit onderzoek heeft plaats wanneer het met de IVP niet goed lukt om de nier tot en met de urethra met contraststof te vullen. Het is nodig om de evaluatie van niet functionele of zeer zwak tekende nieren te controleren of ter controle van moeilijk te evalueren ureterafwijkingen. Door cystoscopie wordt langs de urethra een contrastvloeistof via de urineleider omhoog het nierbekken ingespoten om deze beter zichtbaar te maken. De contraststof zorgt ervoor dat het ingespoten gedeelte zichtbaar wordt op een Röntgenfoto. Dit onderzoek is minder comfortabel, hoewel het niet noodzakelijk pijnlijk hoeft te zijn. Het wordt in de praktijk onder algemene narcose uitgevoerd.

26


Cystoscopie Dit onderzoek laat toe om eventuele obstructies of vernauwingen vast te stellen. Het wordt ook vaak gebruikt voor het vaststellen van blaasstenen en blaaspoliepen. De arts zal met een dun en flexibel instrument, meestal met een camera vooraan, via de urethra verder naar boven kunnen gaan. Zo kan hij kijken waar er zich bijvoorbeeld een obstructie bevindt en wat de oorzaak kan zijn. Het onderzoek is in principe pijnloos. De urethra wordt verdoofd door een verdovende gel die de arts voor het onderzoek inbrengt, die ook als glijmiddel kan dienen.

27

9. Behandeling De behandeling van nierstenen verloopt in drie grote stappen: - Bij de behandeling van nierstenen gaat men er in de eerste plaats voor zorgen dat de patiënt geen pijn meer heeft, aangezien nierkolieken zeer pijnlijk zijn. - Vervolgens gaat men trachten om de steen te verwijderen bij de patiënt. - Als laatste stap is het belangrijk om na te gaan welke factoren bij die patiënt een rol speelden bij de vorming van de nierstenen, zodat men preventief te werk kan gaan om recidieven te voorkomen. Er zijn een heleboel mensen die last hebben van nierstenen zonder dat ze het zelf weten. Grote nierstenen zullen vaak blijven liggen in de nier zonder hierbij last te geven. Kleinere stenen geven sneller klachten aangezien ze makkelijker kunnen afzakken naar de urineleider en eventueel de afvoer van urine belemmeren.

9.1 Pijnbestrijding Een effectieve pijnbestrijding is in eerste instantie voor de patiënt van groot belang. Voor nierkolieken wordt vaak Diclofenac (Voltaren) toegediend door de arts. Het geneesmiddel wordt in het spierweefsel geïnjecteerd en zo zal de pijn binnen het half uur verdwenen zijn. Het behoort tot de niet steroidale en anti-inflammatoire geneesmiddelen. Bij deze patiënten wordt ook vaak spasmolytica toegediend zoals Buscopan. Deze zorgen ervoor dat de spierwerking van de ureter afneemt, waardoor de pijn verzacht wordt. Dit wordt via de veneuze weg toegediend. Nevenwerkingen zoals monddroogte, urinaire retentie en darmatonie kunnen voorkomen. Stoelgangcontrole bij deze patiënten is dus van groot belang. Indien de patiënt blijft klagen over pijn kan eventueel Buscopan Compositum toegediend worden. Dit is een versterkte vorm van Buscopan en zal naast de krampstillende werking ook de pijn helpen verzachten. Bij vochttoediening moet men vooral rekening houden dat patiënten die pijn hebben geen of zeer weinig vocht mogen innemen. Indien de patiënten geen pijn hebben kan men ze best aanraden om voldoende vocht in te nemen. Indien men koorts heeft zal dit in de meeste gevallen wijzen op een infectie. In dit geval moet men onmiddellijk de arts verwittigen. Dit kan men dan best behandelen door antibiotica toe te dienen.

28

9.2 Steenextractie Vroeger was er slechts één mogelijke behandeling voor nierstenen die niet spontaan konden uitgeplast worden, namelijk opereren. Nu heeft men meerdere (minder zware) mogelijkheden om nierstenen te verwijderen. -

Spontaan uitplassen De arts zal het advies geven voldoende te drinken, om zo de druk op de steen te vergroten, zodat de steen via de natuurlijke weg kan worden uitgeplast. Men krijgt van de verpleegkundigen een Urosted, dit is een trechtertje met een zeefje waar telkens in moet worden geplast. Dit trechtertje zorgt er dan voor dat de steen opgevangen wordt. Deze therapie wordt best in het ziekenhuis toegepast aangezien dit veel pijn kan geven en er ook vocht kan toegediend worden via een infuus. Wanneer de patiënt de steen niet van zelf uitplast en toch met veel klachten blijft zitten dan moet er ingegrepen worden. De arts moet er echter wel rekening mee houden dat het mogelijk is om de steen uit te plassen. Indien de steen kleiner is dan 0,5cm kan hij normaal gewoon uitgeplast worden.

-

Niersteenvergruizing of lithotriptor Hierbij worden stenen verbrijzeld door middel van uitwendige schokgolven die zo precies mogelijk op de steen worden gericht. Deze patiënten werden vroeger ondergedompeld in een waterbad en om de schokgolven te kunnen verdragen hadden ze een epidurale verdoving nodig. Nu liggen deze patiënten op een watermatras en wordt er enkel een kalmerend middel gegeven. Men bepaalt eerst de plaats van de niersteen via een RX foto. Daarna worden de schokgolven hierop gericht. De steen zal hierdoor langzaam afbrokkelen en wordt uitgeplast. Bij harde en grote stenen kan het zijn dat men deze behandeling verschillende keren moet ondergaan. Een niersteenvergruizer wordt vooral gebruikt bij stenen die in de nier zitten of in het bovenste gedeelte van de urineleider. Een andere variatie op de vergruizer is een transurethrale steenvergruizing.Via de urethra wordt een klein instrument in de urineleider gebracht. Wanneer de steen bereikt is kan deze kapot getrild worden via een trilsonde. Dit wordt vooral gebruikt wanneer de stenen op een andere manier moeilijk bereikbaar zijn. Narcose is hierbij noodzakelijk omdat deze ingreep pijnlijk is en het belangrijk is dat de patiënt stil blijft liggen. Nadelen: • Aangezien de steen in vergruisde deeltjes wordt gebracht, moeten deze door de patiënt nog langs de natuurlijke weg worden uitgeplast. Dit kan zorgen voor koliekpijnen. De arts zal hiervoor medicatie geven aan de patiënt • De urine is bij de meeste patiënten na de behandeling rood gekleurd. Dit is een gevolg van de beschadiging van de wand door het steengruis. Hevige hematurie treedt zelden op omdat vooraf steeds de bloedstolling gecontroleerd wordt. • Sommige stenen zijn door deze techniek niet klein te krijgen of hebben verschillende sessies nodig om te vergruizen. • Zeer zelden wordt er door de schokgolven een bloeduitstorting veroorzaakt.

29 •

-

In sommige gevallen kan ook acute urineretentie optreden. Sommige deeltjes kunnen afdalen en ter hoogte van de blaas of de urethra een verstopping veroorzaken.

Via ureterorenoscopie •

Via endoscoop (ureterorenoscoop voor de ureter en nefroscoop voor de nieren) Deze methode wordt vooral gekozen om stenen in de urineleider te verwijderen. Bij een klein steentje in de ureter zal men eerst afwachten of de patiënt deze niet gewoon zal uitplassen. Soms is de steen echter te groot en wordt de afvoer van urine gehinderd. In dit geval kiest men onmiddellijk voor deze techniek aangezien de nier gestuwd kan raken door de grote hoeveelheid urine die niet wegkan. Ook bij hevige koliekpijnen die een lange tijd blijven aanhouden besluit men vaak om een ureterorenoscopie uit te voeren. Bij een ureterorenoscopie wordt de patiënt onder algemene narcose gebracht, aangezien dit een pijnlijke ingreep is.

-

Ureterorenoscopie met laser Het doel van deze ingreep is, de steen met behulp van een ureteroscoop en laserstraal te verbrijzelen. De energiekracht van het laserlicht wordt gebruikt voor de verbrijzeling. Het vraagt de nodige ervaring en handigheid om deze techniek toe te passen omdat de laserstraal de binnenkant van de urineleider kan aantasten.

30 -

Percutane niersteenverwijdering of de percutane nefrolitholapaxie (PNL) Bij deze techniek zal de arts een gaatje prikken in de rug, door de nier heen tot aan de steen, met behulp van een naald, waarna een hol buisje met een diameter van ongeveer één centimeter in de nier wordt gebracht. Via dit buisje kan de steen met behulp van speciale instrumenten verwijderd worden. Men kan ook de steen vergruizen door middel van een trilsonde of een lasersonde. Deze techniek wordt enkel gebruikt voor grotere stenen en de patiënt wordt hierbij volledig verdoofd. Het wordt vooral gebruikt wanneer nierstenen ontstaan uit infectie of als andere technieken tekort schieten.

-

Een open operatie In zeer zeldzame gevallen zal men moeten overgaan tot een klassieke operatie, maar dit is uitzonderlijk. Het is vaak zo dat men met een andere methode de steen niet kan bereiken of dat hij te hard blijkt te zijn voor vergruizing.

9.3 Preventie Nierstenen voorkomen ligt niet zomaar voor de hand. Vroeger dacht men dat de voedingsgewoonte van de patiënt een grote rol speelde. Zo schreef men vaak calciumarme diëten voor aan patiënten die hypercalciurie hadden. Uit onderzoek blijkt echter dat deze mensen juist meer kans hebben om nierstenen te ontwikkelen. In de literatuur staat vaak beschreven dat men de vorming van nierstenen kan verlagen door minder dierlijke eiwitten te eten. Dierlijke proteïnen zouden volgens Britse onderzoekers het lichaam er toe aanzetten meer calcium, oxalaat en urinezuur af te scheiden. Ook in allerlei andere literatuur wordt aangeraden de dierlijke eiwitten te beperken. In de literatuur spreekt men ook vaak over zoutverbruik. Een hoge zoutinname zou een grotere uitscheiding van calcium in de urine veroorzaken. Er wordt ook vaak de raad gegeven om oxalaatrijke voedingsmiddelen zoveel mogelijk te beperken. Hieronder worden enkele preventieve maartregelen uitgewerkt die in de literatuur het meest aan bod komen. In de praktijk zie ik vaak dat er tegengestelde meningen zijn. De ene uroloog geeft aan de patiënt enkel de raad om veel te drinken, dit omdat de arts ervan overtuigd is dat de voeding geen enkele rol speelt bij het ontstaan van nierstenen. ‘De ontwikkeling van nierstenen bij deze patiënten kan men zien als een ziekte, de echte oorzaak van de vorming van de nierstenen heeft men nog steeds niet kunnen achterhalen.’ Een andere arts geeft echter wel de raad aan patiënten om vleesrijke voeding en andere eiwitrijke voeding te minderen. Doch zal hij de patiënten niet afraden om deze voedingsmiddelen te mijden aangezien dit bijna onmogelijk is. Op gebied van medicatie zie ik dat er in de praktijk geen gebruik meer van gemaakt wordt. Zo zijn de artsen het met elkaar mee eens dat Allopurinol gegeven wordt bij mensen met urinezuurstenen, maar deze soort stenen komen zeer zelden voor. Andere medicatie voor niersteenpatiënten wordt niet meer voorgeschreven.

31

9.3.1 Drinken Zeer veel drinken is het belangrijkste element als preventie bij nierstenen. Doordat men veel gaat drinken zal men zien dat de urinaire concentratie aan schadelijke stoffen veel lager wordt. Niersteenpatiënten worden aangeraden om minimum 3 liter vocht op te nemen en dit zoveel mogelijk te verspreiden over 24u. Aangezien er in de vaste voeding ook vocht aanwezig is, zal ongeveer 2l per dag ruim voldoende zijn. Men zal nog meer moeten drinken, wanneer men zware fysieke arbeid levert of bij heel warm weer. Het is aangewezen om ’s avonds voor het slapen gaan nog te drinken en ook eventueel ’s nachts. In de loop van de nacht wordt er weinig urine gevormd en zal de concentratie aan bepaalde stoffen sterk kunnen oplopen. Ook door een verminderde beweging kan de vorming van kristallen bevorderd worden. Frisdranken die veel Fosforzuur bevatten moet men proberen te vermijden, zoals coladranken. Deze dranken zijn zeker te vermijden voor mensen met overgewicht. Ook oxalaatrijke dranken dient men zo mogelijk te vermijden zoals sterke thee, koffie, hoewel niet echt duidelijk kan gezegd worden of ze het ontstaan van nierstenen in de hand werken. Pompelmoessap en ananassap lijken het ontstaan van nierstenen wel in de hand te kunnen werken7. Water drinken geniet steeds de voorkeur. Het is de veiligste, goedkoopste en de beste oplossing om nierstenen te vermijden. Het is trouwens ook het beste voor de gezondheid. Om zelf te controleren of men voldoende vocht inneemt kan men kijken naar de kleur en de hoeveelheid van de urine. De urine moet helder zijn van kleur en men moet toch ongeveer 2,5 liter per dag produceren.

9.3.2 Calcium en oxalaten Een calciumbeperking is zeer uitzonderlijk aangewezen, aangezien een tekort aan calcium aanleiding kan geven tot het verzwakken en ontkalken van de botten (osteoporose). Enkele bevindingen hebben ook aangetoond dat een calciumarm dieet de frequentie van lithiasis niet vermindert. Toch ziet men in de praktijk vaak dat artsen de patiënten een calciumarm dieet aanraden omdat ze ervan overtuigd zijn dat hypercalciurie een direct resultaat is van de calciuminname. De totale opname van calcium uit de darm bedraagt slechts 15 à 20% van de inname van calcium. Wanneer men bij patiënten hypercalciurie waarneemt, zal dit in vele gevallen het gevolg zijn van een abnormale hoge absorptie van calcium in de darm. Het mechanisme hiervan is nog niet bekend, maar vermoedelijk zou een verhoogde productie van 1,25-dihydroxyvitamine D hierbij een belangrijke rol spelen.

7

B. Van Cleynenbreugel, “Via voeding nierstenen vermijden, kan dat?”, De Gezondheidsbrief, september 2002 nr.132, pg.12

32 Calcium is ook belangrijk voor de meeste cellen van ons lichaam, zoals voor de samentrekking van de spiercellen, de geleiding van zenuwprikkels, de afscheiding van hormonen, enz. De normale aanbevolen dosis voor een volwassen persoon is ongeveer 1 gram calcium per dag. Men mag calcium nooit beperken tot lager dan 500 à 600 mg per dag. Studies bevestigen tevens ook dat de urinaire excretie van oxalaat afneemt door een toename van calcium via de voeding en dat de urinaire excretie van oxalaat toeneemt bij een beperking van calcium in de voeding. Dit werd bevestigd bij zowel gezonde mensen als bij mensen met calciumstenen. Indien een calciumbeperking echter wel noodzakelijk is, dient dit steeds gepaard te gaan met een beperking van oxalaatrijke voeding. Hyperoxalurie is een meer kritieke factor voor het ontstaan van urolithiasis dan de hoeveelheid calcium in de urine. Wanneer er hyperoxalurie is, dan zal een calciumrijke voeding aangewezen zijn.In sommige gevallen kan zelfs het toedienen van calciumsupplementen (1 gram per dag) nodig zijn. Zo blijkt uit een studie dat de urinaire secretie van oxalaat afneemt door een toename van de calciuminname en dat de urinaire secretie van oxalaat toeneemt bij een calciumarm dieet8. Een hogere inname van calcium zorgt ervoor dat in de darm meer calcium aan oxalaat kan gebonden worden en zo niet kunnen geabsorbeerd worden. Een beperking van oxalaatrijke voeding is meestal wel aangewezen, aangezien een toename van de hoeveelheid oxalaten in de urine een meer kritieke factor is voor het ontstaan van lithiasis dan de hoeveelheid calcium. De totale hoeveelheid oxalaten moet men beneden de 50 mg per dag houden. Enkele voorbeelden van oxalaatrijke voeding zijn: spinazie, rode kool, asperges, aardbeien, noten, rabarber, chocolade, sterke thee,…

9.3.3 Minder dierlijke eiwitten Dierlijke eiwitten bevatten grote hoeveelheden purines, die afgebroken worden tot urinezuur, waardoor de kans op urinezuurkristallen toeneemt. Daardoor gaat de pH van de urine verlagen (acidose). Hieraan kan men dus linken dat vegetariërs en personen met een geringere vleesinname veel minder last hebben van nierstenen. Vlees en vis bevatten zeer veel purines. Niersteenlijders worden aangeraden om maximum 150 gram eiwitten per dag te eten. Men zal dus het eiwitverbruik moeten verminderen en bij vlees- en viscomsuptie vooral de purinerijke soorten proberen te vermijden. Purine in vlees komt vooral voor in niertjes, lever, hersenen,… Purinerijke vissen zijn onder andere haring, ansjovis en de meeste schelpdieren. De groenten asperges, bloemkolen en bonen bevatten relatief veel purines.

8

R.Verberckmoes, “Voeding en nefrolithiasis”, Tijdschrift voor geneeskunde, 1997 nr.53, pg 998

33 Sommige auteurs nemen ook aan dat de hoge inname van proteïnes calciurie geeft. De onderzoekers vonden hierbij dat bij gewone controlepersonen vaak de frequentie van lithiasis niet toeneemt, terwijl het ontstaan van lithiasis bij niersteenpatiënten groter was. Zo kan men afleiden dat een klein deel van de bevolking genetisch gekenmerkt zou zijn door een grotere toename van de calciurie na meer eiwitverbruik. Hierdoor zal de kans op lithiasis verhogen bij deze groep mensen9. Vele auteurs nemen aan dat een toename van calciurie door de hoge inname van dierlijke eiwitten een gevolg zou zijn van het acidogeen effect van onder andere de zwavelhoudende aminozuren, die door het metabolisme omgezet worden in zwavelzuur. Er werd ook aangetoond dat de hoge waarden van 1,25dihydroxyvitamine D bij hypercalciurie verband houden met hoge proteïneinname. Anderzijds werd er vermeld dat een hoge inname van proteïnen als gevolg heeft dat er minder citraat in de urine aanwezig is. Een toename van citraat in de urine na een vermindering van proteïnen werd aangetoond10. Aangezien citraat een directe inhibitor zou zijn voor de steenvorming en kristalgroei en calcium zou binden in oplosbare vorm waardoor het niet meer kan neerslaan, is het zeer belangrijk dat dat citraat voldoende aanwezig is in de urine. Een hoge inname van proteïnen zou ook een verhoogde endogene productie en renale excretie van oxalaat als gevolg hebben.

9.3.4 Zoutbeperking De zoutinname bij niersteenpatiënten wordt beperkt tot maximum 6 gram per dag. Zout zorgt voor een grotere uitscheiding van calcium in de urine en zal dus nierstenen in de hand werken. Er is gebleken dat de hoeveelheid calcium in de nuchtere ochtendurine, in functie is van de natriuminname van de dag voordien11.

9.3.5 Verhoogde Kaliuminname Mensen moeten ervoor zorgen dat ze voldoende kaliumrijke voedingsmiddelen innemen. Kalium gaat namelijk de uitscheiding van calcium in de urine tegen. In de Westerse landen komt dit tekort zeer zelden voor aangezien vele voedingsmiddelen Kalium bevatten. Een hogere Kaliuminname zou ook de renale excretie van citraat kunnen verhogen. Men kan echter wel veel Kalium verliezen bij ernstige diarree of bij gebruik van laxeermiddelen of diuretica. Kalium vind men vooral terug in groenten en fruit.

9,10

11

R.Verberckmoes, “Voeding en nefrolithiasis”, Tijdschrift voor geneeskunde, 1997 nr.53, pg 997

R.Verberckmoes, “Voeding en nefrolithiasis”, Tijdschrift voor geneeskunde, 1997 nr.53, pg 999

34

9.3.6 Controle vitamine C opname Ascorbinezuur (vitamine C) kan in de lever tot oxalaten worden afgebroken. Hierdoor kan er hyperoxalurie ontstaan. Daarom is het aangeraden om de inname van vitamine C bij niersteenpatiënten tot maximum 1 gram/dag te beperken.

9.3.7 Medicatie-inname In een aantal gevallen wordt er Allopurinol voorgeschreven. Deze medicatie zorgt voor een verminderde productie van urinezuur waardoor de vorming van urinezuurstenen wordt tegengegaan. Ook in de praktijk wordt dit voorgeschreven, hoewel dit zeer zelden gebeurt aangezien urinezuurstenen in beperkte mate voorkomen. De volgende medicatie staat in de literatuur vermeld maar wordt in de praktijk door artsen zelden voorgeschreven. Soms worden thiaziden gegeven aan de patiënten. Dit zorgt ervoor dat er minder calcium langs de urine wordt uitgescheiden. Kaliumcitraatpreparaten kunnen door mensen ingenomen worden die te weinig kaliumcitraat in hun urine hebben. Kaliumcitraat zorgt ervoor dat de aanmaak van urinezuurstenen wordt tegengegaan. Het is een stof die van nature uit in de urine aanwezig is. Het komt zeer zelden voor dat niersteenlijders levenslang geneesmiddelen moeten innemen.

35

Psychische dimensie Nierkolieken kunnen gezien worden als een acute crisissituatie. Een crisissituatie is een niet te voorspellen gebeurtenis waarbij de persoon plots voor een hindernis komt te staan. Het is een schokreactie die je overvalt. Men ziet dat mensen steeds hierop ingrijpen via hun habituele gewoonten om dit probleem op te lossen (het nemen van een pijnstiller). Wanneer dit geen positief resultaat geeft, zal men de hulp inroepen van anderen zoals huisarts. Na een crisis ziet men vaak dat dit groeibevorderend werkt bij patiënten. Zo zullen patiënten de volgende keer beter het hoofd kunnen bieden aan een soortgelijke situatie. Het omgekeerde ziet men ook soms ook. Wanneer iemand een niercrisis heeft gaat dit gepaard met intense pijn. Pijn is bij deze groep mensen het belangrijkste lichamelijke symptoom. De acute pijn die optreedt bij niersteenpatiënten kan ook gezien worden als een alarmsignaal. Pijn kan men zowel verbaal (zeggen, roepen, kreunen) als non -verbaal (gelaatsuitdrukkingen, lichaamsbewegingen) waarnemen bij de patiënt. De omgeving, zoals vrienden en familie, zullen een bepaalde houding aannemen ten opzichte van persoon die zoveel pijn heeft (overdreven veel aandacht, bezorgdheid, afwijzing,…). Deze specifieke reacties van de omgeving naar deze personen kan een factor zijn opdat de pijn blijft voortbestaan. Wanneer iemand pijn heeft gaan er verschillende gedachten in het hoofd deze persoon om. Pijnervaring kan bij sommige mensen angst geven om bepaalde lichaamsdelen te verliezen. Het vormt ook een bedreiging voor het lichaamsbeeld en voor de normale levenssituatie zoals een moeder die haar huishouden niet meer zou kunnen doen. De onvoorziene aanwezigheid van de ziekte betekent voor de patiënt een onderbreking van zijn alledaagse bezigheden. Alle doelen op korte en lange termijn worden niet gehaald of moeten uitgesteld worden. Deze bedreiging kan aanleiding geven tot stress. Stress geeft aan dat er een bepaalde bedreiging is voor een individu en dat hij of zij niet in staat is om de bedreiging op te heffen. Stress is individueel bepaald. Het organisme dat bedreigd wordt probeert zich te verdedigen op eigen wijze. Wanneer dit niet lukt, neemt de frustratie toe en spreekt men tenslotte van stress12. De meest gebruikte coping-stijlen ten opzichte van een bedreiging zijn vluchten of vechten. Sommigen zullen vluchten wanneer ze totaal geen raad weten met de bedreiging of wanneer ze al in het verleden een dergelijke ervaring hebben gehad en er zich bewust van zijn dat vechten zinloos is. Anderen zullen vechten om het probleem op te lossen. Voor patiënten met zo’n intense pijn is het van groot belang dat de arts de oorzaak van deze pijnklachten meedeelt aan de patiënt. Mensen met veel pijn vertonen vaak angst, meestal omdat ze de oorzaak nog niet weten van deze pijn. Wanneer de arts de oorzaak aan de patiënt meedeelt ziet men vaak dat de angst bij deze patiënten ook vermindert.

12

Bergsma, J. (1991). Gezondheidspsychologie, Lochem: De Tijdstroom, pg 134

36 Soms kan het ook belangrijk zijn om de aandacht van de patiënten af te leiden door het stimuleren van activiteiten zoals lectuur, wandeling in de gang,… Ook deze patiënten kan men helpen door enkel aanwezig te zijn. Men hoeft hiervoor niks speciaals te zeggen of te doen. Aanwezigheid en luisteren kan ook in deze situatie een enorme steun betekenen. Het gevoel dat er naar hen geluisterd wordt of dat er iemand aanwezig is kan hun angst verlichten. Nierstenen kunnen meestal spontaan uitgeplast worden. Doch ziet men in sommige situaties dat het steentje te groot is en dat het niet spontaan naar buiten zal komen. In sommige situaties zal men moeten ingrijpen en dit via een operatie. Gelukkig heeft men nu de mogelijkheid om de steen te verwijderen via minder ingrijpende technieken. Toch verlopen de meeste ingrepen onder algemene narcose, wat voor sommige mensen een bedreiging van het leven kan vormen. Het buiten bewustzijn zijn wordt vaak met de dood geassocieerd. Maar sommige mensen zien anesthesie ook als een situatie van onmacht, namelijk ze geven zich over aan de artsen die kunnen doen wat ze willen met hen. Als verpleegkundige is het belangrijk om na te gaan bij de patiënt wat een ingreep voor hem betekent. Door hierover met de patiënt te praten kan men eventuele angstgevoelens onderdrukken. De betekenis die mensen geven aan een operatie wordt mee bepaald door de aard van de operatie zelf. Niersteenpatiënten vragen zich vaak af wat de reden kan zijn tot de vorming van deze nierstenen, maar te weinig drinken vormt de belangrijkste oorzaak. Schuldgevoelens kunnen bij deze mensen dus ook ontstaan.

37

Sociale dimensie Bij een opname in het ziekenhuis vallen vele normale leefpatronen weg voor de patiënt. Zo zal men bijvoorbeeld steeds op hetzelfde tijdstip moeten eten en heeft men geen keuze in wat men eet. In het ziekenhuis worden eigen regels en gewoonten gehanteerd, waar men als patiënt moeilijk onderuit kan. Ook de privacy van de patiënt wordt voor een groot stuk doorbroken. Vaak ziet men ook dat de contacten, de persoonlijke relaties tussen het verpleegkundig personeel en de patiënt beperkt zijn. Zelden ontstaat er een situatie waarin een goede persoonlijke en vertrouwelijke band wordt gevormd met het verplegend personeel. Vaak is dit te wijten aan de hoge werkdruk en het tijdsgebrek. De verpleegkundige vormt de belangrijkste schakel aangezien zij het dichtste bij de patiënt staan. Ze bekleedt dan ook een signaalfunctie binnen het multidisciplinair team. Indien er zich problemen voordoen kan zij de sociale dienst en eventueel een psychologe inschakelen. Wanneer iemand ziek is, heeft dit ook weerslag op het gezinsfunctioneren. De zieke zelf zal een andere rol innemen, hij wordt een onbekende persoon in het ziekenhuis. Maar ook de familie zal van rol veranderen. Wanneer een moeder wegvalt uit het gezin, zal de vader vanaf dat moment moeten instaan voor de verzorging van de kinderen en het huishouden. Het is soms zeer moeilijk voor de moeder om te aanvaarden dat iemand anders haar zorgen moet overnemen. In mijn casus bespreek ik een patiënte die 2 kinderen heeft waarvan één kindje mentaal gehandicapt is. Mentaal gehandicapte kinderen hebben continue zorg nodig en vooral regelmaat en een gestructureerd dagschema is hierbij zeer belangrijk. Door de ziekenhuisopname brengt dit voor de moeder extra zorgen met zich mee. De zorg voor dit kind moet overgenomen worden, rekening houdend met de vaste dagtaken van dit kind. Vaak ziet men dat deze kinderen agressief reageren wanneer er veranderingen optreden waardoor ze gedesoriënteerd raken. Wanneer iemand in het ziekenhuis opgenomen wordt heeft dit niet alleen invloed op de onmiddellijke omgeving, zoals het gezin en familie. Zo heeft dit ook gevolgen voor de omgeving waarin de persoon tewerk gesteld is, omdat deze persoon behoort tot een groep die een bepaalde functie moet vervullen. Door zijn afwezigheid, moet deze functie ook overgenomen worden. Het plots wegvallen uit het arbeidscircuit kan ook financiële gevolgen hebben voor de patiënt. Sociale relaties zijn ook heel belangrijk voor de patiënte. Zo kunnen sociale relaties positieve invloeden hebben op de gezondheid van deze persoon. Ze kunnen de zin van het leven versterken wat goed is voor de gezondheid, maar ze kunnen ook aanzetten tot gezondheidsbevorderende gedragingen zoals bijvoorbeeld gezond eten, gepast omspringen met alcohol, op tijd medische verzorging gaan zoeken, enz. Zo ziet men een duidelijk verband tussen sociale relaties die een persoon heeft en de gezondheid van deze persoon. Mensen die geïsoleerd leven en sociaal niet goed geïntegreerd zijn, blijken lichamelijk en psychisch minder gezond te zijn en over het algemeen sterven ze ook vroeger13.

13

M.Brysbaert, 1996, Een inleiding psychologie, Academia Press, Gent, pg. 565

38

Spirituele dimensie Bij de verzorging van de patiënten in het ziekenhuis is het enorm belangrijk dat men de patiënten gaat benaderen vanuit een holistische visie. Holisme is een filosofische opvatting die uitgaat van het geheel, de totaliteit. Men moet dus aandacht hebben voor de mens op fysisch, psychisch, sociaal en spiritueel vlak. Wat betekent spiritualiteit? Men kan onder dit woord belangrijke begrippen onderscheiden, namelijk religie en zingevingsvragen. Het spirituele is de binnenkant van een persoon, hetgeen men niet kan zien aan iemand, namelijk de geest van de patiënt. Het bepaalt wel het gedrag van het individu mee. Vroeger was spiritualiteit een onderdeel van het religieuze. Iedereen werd opgevoed volgens zijn eigen godsdienst en daardoor waren alle vragen dan ook meteen religieus gericht. In deze tijd is het niet vanzelfsprekend dat men voor een bepaald geloof kiest, waardoor dat deze zingevingsvragen niet religieus kunnen gericht zijn. Hebben deze mensen dan geen zingevingvragen in hun leven? Iedere mens zoekt zin in zijn leven en zal dan ook betekenis geven aan zijn leven, alleen zal dit niet altijd religieus ingevuld zijn. Zingevingsvragen komen vaak naar boven in crisissituaties, in moeilijke periodes zoals het verlies van de partner, veranderingen in het leven,… Wanneer er geen problemen zijn of geen veranderingen zijn in het leven, worden zingevingsvragen niet gesteld. Op zo’n momenten gaat men dieper nadenken over de zin van het leven. Zingevingsvragen leren herkennen is belangrijk voor de verpleegkundige wanneer hij/zij aan totaalzorg wil doen. De patiënt zal echter zelden letterlijk deze vragen aan de verpleegkundige stellen. Ze zitten meestal verborgen achter gewone vragen. Soms worden zingevingsvragen tot uiting gebracht via lichamelijke klachten zoals pijn. Meestal zijn het ook korte vragen zoals: “Waarom overkomt mij dit?”, “Is mijn leven nog de moeite waard?” Zingevingsvragen zijn zeer moeilijk te beantwoorden en in sommige gevallen kan men er zelfs geen antwoord op geven. Als verpleegkundige is het belangrijk om open te staan voor zulke vragen. Dit kan alleen maar wanneer je tijd maakt voor de patiënt. Vaak heeft de patiënt voldoening wanneer de verpleegkundige of een andere vertrouwenspersoon gewoon aanwezig is, nabij is en luistert naar wat hij/zij te zeggen heeft. Vaak zullen wij als verpleegkundigen niet altijd een antwoord kunnen geven op deze vragen, maar dit wordt ook niet altijd verwacht. De patiënt vindt het vooral belangrijk dat hij gezien wordt als een mens met innerlijke gevoelens, en niet als een nummer. Het is belangrijk voor de patiënt om te weten dat er naar het verwoorden van zijn gevoelens en ervaringen geluisterd wordt.

39

Juridische dimensie Voor oktober 2002 was er in België geen specifieke wet omtrent de patiëntenrechten, dit in tegenstelling tot andere landen. Er was nood aan een duidelijke regelgeving, doch waren er voordien ook al rechten van de patiënt, maar deze waren echter niet altijd duidelijk of bekend. De wet betreffende de rechten van de patiënt werd in juli 2002 goedgekeurd en op 26 september 2002 in het Belgische staatsblad gepubliceerd. Hieronder volgt een korte uiteenzetting van de rechten die door de wet werden vastgelegd: Kwaliteitsvolle dienstverlening Iedere patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zonder enig onderscheid (bijvoorbeeld een cultuurverschil), recht op een zorgvuldige en kwaliteitsvolle hulpverlening. Vrije keuze Hiermee wilt men bedoelen dat iedere patiënt het recht heeft om zijn arts zelf te kiezen alsook om deze gemaakte keuze later te wijzigen. Er zijn wel beperkingen zoals in het kader van bijvoorbeeld een arbeidsgeneesheer. Informatie Men is verplicht, rekening houdend met ieder zijn bevoegdheid, om alle gegevens te verschaffen aan de patiënt over zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie zodat hij/zij hierop zicht krijgt. Met alle informatie bedoelt men onder andere diagnose, behandeling en gevolgen, de duur, enz. De patiënt kan ook verzoeken dat de informatie hem niet wordt medegedeeld of enkel aan een vertrouwenspersoon wordt meegedeeld. De beroepsbeoefenaar kan onder strikte voorwaarden, op grond van therapeutische exceptie (uitzondering), de informatie onthouden aan de patiënt. Bijvoorbeeld: indien hij/zij ervan overtuigd is dat dit tot ernstige schade kan leiden voor de patiënt. Toestemming De patiënt moet vooraf, op basis van de verkregen informatie, zijn toestemming verlenen of weigeren voor elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. Zo zal men bij het opstarten van een behandeling de toestemming moeten vragen aan de patiënt. Meestal gebeurt dit door een stilzwijgende toestemming waarbij de arts of verpleegkundige kan afleiden dat de patiënt akkoord gaat met de behandeling of ingreep. Bijvoorbeeld: patiënt biedt spontaan zijn arm aan voor het plaatsen van een infuus. Maar zowel patiënt als zorgverstrekker kan vragen om een toestemming of een weigering schriftelijk vast te leggen. Bij spoedgevallen moet de zorgverstrekker alle noodzakelijke behandelingen aanvangen indien de patiënt zijn toestemming niet meer kan geven.

40 Patiëntendossier Voor iedere patiënt wordt steeds een dossier bijgehouden met de persoonlijke gegevens erin. Zo heeft de patiënt recht dit dossier te laten bewaren, alsook inzage hierin te vragen of een afschrift ervan. Men kan de inzage ook weigeren. Persoonlijke levenssfeer Geen enkele inmenging in de persoonlijke levenssfeer is toegestaan, tenzij de aanwezigheid van die personen beroepshalve verantwoord is. Een klacht neerleggen De patiënt heeft het recht om een klacht in te dienen bij een ombudsdienst wanneer hij/zij ervan overtuigd is dat één van zijn/haar rechten geschonden zijn. Ieder ziekenhuis is verplicht om een ombudsfunctie op te richten. De onbekwame patiënt Personen die minderjarig zijn of meerderjarig en handelingsonbekwaam en onder een wettelijk beschermingsstatuut vallen, worden vertegenwoordigd door de ouders of een voogd. Afhankelijk van de leeftijd en de volwassenheid van de minderjarige, is het mogelijk dat de persoon zelf zijn rechten uitoefent. De meerderjarige die valt onder een wettelijk beschermingsstatuut, wordt vertegenwoordigd door: de persoon aangeduid, of zijn partner, ouder, meerderjarige zus of broer of beroepsbeoefenaar.

Niet alleen de zorgvertrekkers hebben verplichtingen, maar ook de patiënt. Zo is de patiënt verplicht om alle gegevens over zichzelf correct en onvervalst door te geven aan de behandelende geneesheer. Tekst: Federale overheidsdienst volksgezondheid, De wet op de patiëntenrechten, Manu Keirse, Brussel

41

II. Patiëntenstudie 1. Voorstelling van de patiënt 1.1 Personalia • • • • •

Geslacht: vrouwelijk Geboortedatum: 13/07/1960: 43 jaar Burgerlijke stand: gehuwd Beroep: lerares Frans en geschiedenis Levensbeschouwing: katholiek

1.2 Opname • • • • •

•

Opnamedatum en tijdstip: Marleen is opgenomen op 20/11/2003 rond 12u50 op de spoedafdeling. Soort opname: Spoedopname Eerdere ziekenhuisopname: Ja, toen Marleen ongeveer 10 jaar oud was werd ze opgenomen voor een ontsteking aan haar nieren. Ontslag: Marleen zal naar huis kunnen gaan vanaf het moment dat ze pijnvrij is en wanneer de steen verwijderd is. Contactpersoon: Marleen woont samen met haar man en heeft 2 kinderen. Het jongste kind is mentaal gehandicapt waardoor extra opvang na de school uren voorzien moet worden aangezien dat haar man meestal laat thuis is van het werk. Hiervoor heeft ze haar eigen ouders aangesproken. Familiale anamnese: Nierstenen komt in haar familie voor. Haar vader heeft er al meerdere keren last van gehad.

1.3 Medische en verpleegkundige anamnese •

Reden van de opname Marleen had al enkele dagen een vervelend gevoel ter hoogte van haar rechternier, maar stelde er zich geen verdere vragen bij. ’s Morgens kreeg Marleen plots hevige pijn ter hoogte van haar rechterflank, pijn die ze niet kon uithouden. Ze contacteerde haar huisarts geweest. Die vermoedde dat ze een niersteen zou hebben. Hij heeft haar een ampulle Buscopan intra-musculair toegediend om de pijn te verzachten. Dit had volgens de patiënte niet veel resultaat en toen ze terug thuis kwam besliste ze om naar het ziekenhuis te gaan. Eens in het ziekenhuis aangekomen moest mevrouw een RX abdomen laten nemen en hebben ze ook een echo genomen. Daar kon men al zien dat Marleen een niersteen had.

42 •

Medische anamnese:


Vroeger doorgemaakte ernstige ziekten Marleen heeft vroeger als kind een nierontsteking gehad.




Huidige ziektegeschiedenis Distale ureterlithiasis rechts met hydro-ureteronefrose rechts.




Klachten van de patiënt bij opname Marleen had hevige pijn ter hoogte van haar rechter flank. Geen enkele houding kon haar pijn verzachten. Toen ze in het ziekenhuis aangekomen was voelde ze zich misselijk en braakte ze als gevolg van de hevige pijn. Ze vertoonde geen hematurie bij haar opname.

•

Verpleegkundige anamnese: Contactpersonen: haar man en kinderen, haar ouders en schoonouders Lengte: 1,72m Gewicht: 58 kg Pols: 85 slagen/minuut Bloeddruk: 14/8 mm Hg Bloedgroep: A+ Temperatuur: 36,2°C Thuissituatie: Marleen woont thuis samen met haar man en twee kinderen Dieet: Marleen volgt thuis geen dieet. Allergieën: Ze heeft nog nooit een allergische reactie gehad op medicatie. Thuismedicatie: ze nam geen medicatie thuis Familiale anamnese: Marleen vertelde me dat haar vader ook enkele keren een niercrisis heeft gehad. Hij heeft enkele keren de steen kunnen uitplassen en de laatste keer moest de steen verwijderd worden via een ureterorenoscopie. Zorgen bij opname: Marleen heeft geen hulp nodig bij haar dagelijkse activiteiten.

•

Diagnose Distale ureterlithiasis rechts met hydro-ureteronefrose rechts

43 •

Vooropgestelde behandeling Marleen had van de huisarts een ampulle Buscopan intra-musculair toegediend gekregen, wat weinig effect had. Op de spoedafdeling hebben de verpleegkundigen de uroloog opgebeld. Die kon aan de hand van de uitslag van de foto’s en de echo besluiten dat Marleen een niersteen had distaal in de ureter. Marleen kreeg onmiddellijk een infuus van ½ l Glucose 5% met 3 ampullen Buscopan en wanneer ze pijnvrij was, kon ze overgebracht worden van de spoedafdeling naar de verpleegafdeling. Eens Marleen op deze afdeling lag kreeg ze een Urosted. Dit is een soort uitrekbaar trechtertje waarin ze altijd moest plassen zodat wij als verpleegkundigen konden zien of ze eventueel haar steen zelf uitplaste. Indien dit niet lukt zou de arts een andere methode moeten handhaven om de steen te kunnen verwijderen. In de loop van de avond was de arts nog eens bij haar langs geweest. Ze had haar steen nog niet uitgeplast en ze had nog veel pijn. De uroloog had op de RX foto en de echo gezien dat de steen redelijk groot was en dat het uitplassen van deze steen moeilijk zou zijn. Zo had hij met Marleen afgesproken dat indien ze tegen vrijdagmorgen haar steen nog niet had uitgeplast hij deze onder verdoving zou wegnemen. Zo werd er dus voor de volgende dag (21/11/2003) een ureterorenoscopie gepland. Ten gevolge van complicaties werd enkele dagen nadien een tweede kijkoperatie uitgevoerd, namelijk een retrograde ureterografie. Bij deze operatie werd bij Marleen een stent geplaatst.

44

2. Persoonlijk verpleegkundig proces volgens de gezondheidspatronen van Gordon 2.1 Patroon van gezondheidsbeleving en –instandhouding Marleen was op 20/11/2003 rond 14u30 op de afdeling aangekomen. Je kon merken dat ze veel pijn had, ze was helemaal uitgeput. Die morgen had ze heel veel pijn gehad en ze was blij dat de pijn nu veel draaglijker geworden was. Op de spoedafdeling had ze gebraakt, maar door de pijnstilling voelde ze zich veel beter. Ze vertelde dat ze zich gerust voelde met het feit dat het ‘maar’ een niersteen was en het niks ergers was. Marleen had schrik, dat het veel erger zou geweest zijn. Ik heb toen een Urosted gebracht en uitgelegd hoe dit werkte, Marleen maakte er geen probleem van. In de loop van de nacht had Marleen veel pijn en vroeg ze regelmatig om een pijnstilling. De volgende dag (21/11) werd er beslist om een ureterorenoscopie uit te voeren indien de steen niet uitgeplast was, wat ook het geval was. De steen was volgens de arts te groot om spontaan te worden uitgeplast. Marleen werd verwittigd dat ze niet mocht eten aangezien ze nuchter moest blijven voor de operatie. Ze was hiervan al op de hoogte gebracht en maakte er geen probleem van. De operatie is moeizaam verlopen, maar de uroloog heeft de steen kunnen verwijderen. Deze steen was redelijk klein en had een donkerbruin tot zwart uitzicht. Toen ik hem van dichtbij bekeek kon je goed zien dat het precies verschillende zandkorrels waren die aan elkaar kleefden. De steen werd niet geanalyseerd in het ziekenhuis aangezien dit de eerste was bij Marleen. Een steenanalyse wordt enkel gedaan wanneer een patiënte meerdere keren per jaar een niersteen heeft. Toen Marleen die avond terug op de afdeling kwam had ze precies het gevoel dat ze opnieuw een niercrisis doormaakte. De arts werd hiervan verwittigd, zo nodig mocht ze een extra pijnstilling vragen. De arts raadde aan om bij pijn een gebufferde Voltaren IV te geven. Ze had als infuus 1l polyionische glucose van 5% aanhangen en mocht zo nodig 4 keer per dag Perfusalgan krijgen van de arts. Ze had als raad gekregen om zoveel mogelijk te drinken, omdat dit goed is voor de nieren en dit deed ze ook. Op 22/11 en 23/11 heeft Marleen veel pijn gehad. Ze heeft hiervoor medicatie gekregen, vooral Perfusalgan IV, om de pijn te stillen. Dit gaf in het begin weinig resultaat. Toen ze Voltaren kreeg verlichte de pijn wel een beetje. Toch bleef Marleen abnormaal veel pijn hebben ter hoogte van haar rechternier. Doordat Marleen bleef klagen over pijn besliste de arts om maandag 24/11 bij de patiënte een IVP te laten uitvoeren. Dit gaf echter weinig resultaat omdat de rechternier de contraststof niet opnam. Daarom werd het verloop van de nier niet getekend en kon men niet zien waar er eventueel een verstopping zat. Ook de dag nadien was de contraststof nog niet in de rechternier te zien.

45 De uroloog besliste om de volgende dag een retrograde urethrografie uit te voeren om zo te kunnen kijken waar de verstopping zat. De arts had bij deze ingreep een etterpropje gezien dat de obstructie veroorzaakte. Daardoor kon de urine vanuit de nier niet meer afgevoerd worden en dit was ook de reden waarom de contraststof niet te zien werd bij de IVP. De arts heeft een stent bij deze patiënte geplaatst zodat de ureter verwijd werd. Langs deze katheter kan de urine afvloeien van de nier naar de blaas. De stent moet 6 weken ter plaatste blijven. Marleen was opgelucht toen ze vernam dat de arts de oorzaak van haar klachten gevonden had. Marleen had geen pijn meer en ze voelde zich na de tweede ingreep veel beter. 2.2 Voeding- en stofwisselingspatroon Marleen had de eerste dag van haar opname bijna niks gegeten. Ze had veel pijn waardoor ze zich misselijk voelde en minder eetlust had. De volgende dag was Marleen nuchter voor de operatie. De operatie is rond 11u uitgevoerd. Toen ze ’s avonds op afdeling kwam kreeg ze een lichte maaltijd (drie toostjes + thee). Ze had weinig zin op eten, maar heeft toch twee toastjes opgegeten. In het weekend had ze tweer veel pijn waardoor ze weinig at. Maandag 24/11 moest Marleen terug nuchter blijven voor een onderzoek, namelijk een IVP. Dit had de arts beslist omdat de patiënte bleef klagen over pijn. ’s Avonds mocht Marleen wel eten maar hierin had ze weinig zin omdat ze nog steeds zoveel pijn had. De volgende dag was het ontbijt welkom want Marleen had honger. Nadien moest ze nuchter blijven om opnieuw een operatie te laten uitvoeren. Marleen werd in de namiddag rond 13u geopereerd. Toen ze terug kwam van de operatie voelde ze zich heel goed. Ze had geen pijn meer en ze had ook geen hinder van de narcose. Ze heeft haar avondmaal volledig opgegeten. Ook de volgende dag heeft Marleen goed kunnen eten. Ze voelde zich volledig genezen en ze zag er ook goed uit. Ze had wel het gevoel dat ze enkele kilo’s af gevallen was doordat ze gedurende haar verblijf in het ziekenhuis weinig gegeten heeft. 2.3 Uitscheidingspatroon Marleen moest van de arts in een Urosted plassen. Zo heeft de arts en de patiënte een controle wanneer het steentje uitplast wordt. De steen had duidelijk geen invloed op het mictiepatroon, want mijn patiënte kon goed en regelmatig naar toilet gaan. Ook na de operatie, toen ze nog steeds pijnklachten vertoonde, kon ze normaal urineren. Hieruit kan ik besluiten dat de urineproductie bij Marleen afkomstig was van de linker nier, aangezien de rechter ureter verstopt zat. De kleur van de urine was heldergeel, er was geen hematurie waar te nemen met het blote oog. Telkens Marleen moest plassen klaagde ze wel van meer pijn in haar rechternier. Mijn patiënte had wel problemen met het defaecatiepatroon. De dag van de opname had ze thuis nog stoelgang kunnen maken. Nadien heeft ze enkele dagen geen stoelgang meer kunnen maken en klaagde ze van een opgeblazen gevoel en pijn in haar onderbuik. De oorzaak was waarschijnlijk Buscopan die ze al meerdere keren toegediend kreeg om de pijn te stillen. Buscopan legt de werking van de darmen stil waardoor dit bij vele mensen kan leiden tot obstipatie.

46 Op zondag 23/11 heeft ze een fleet gekregen en dit had een positief resultaat. Op maandag 24/11 klaagde mevrouw x terug over een opgeblazen gevoel. Ze heeft geen fleet gekregen aangezien ze voor de IVP een Dulcolax moest innemen. Deze medicatie bevordert het stoelgangpatroon opdat de darmen leeg zouden komen. Dit is van belang voor het onderzoek opdat de nieren goed zichtbaar zouden zijn. De medicatie had weinig effect bij mijn patiënte, toch is de IVP doorgegaan. Op het beeld kon ik heel goed zien dat de darmen vol stoelgang zaten. Marleen had geen last van overdreven transpiratie. Ze heeft ook geen koorts gehad gedurende haar verblijf in het ziekenhuis. 2.4 Activiteitenpatroon Toen Marleen aankwam op de afdeling was ze onmiddellijk op haar bed gaan liggen. Ze had zoveel pijn gehad dat ze zich totaal uitgeput voelde. Ze was die dag enkel uit haar bed gekomen om naar toilet te gaan. Marleen heeft de hele dag en nacht na haar opname gerust in bed. De volgende dag werd Marleen geopereerd. Marleen had geen hulp nodig bij de verzorging, ze heeft zichzelf volledig gewassen en aangekleed. Ze was niet afhankelijk van anderen. Na de operatie moest Marleen nog even in bed blijven liggen. In de loop van de avond was ze uit bed gekomen om naar toilet te gaan maar ze voelde zich nog suf door de operatie en verdoving. Ze was nadien terug in bed gaan liggen tot de volgende dag. Ondanks de pijn was ze toch in het weekend enkele malen, samen met haar man, naar beneden naar de cafetaria gegaan. Het deed haar deugd om eens te kunnen rondwandelen, maar ze had wel veel pijn ter hoogte van haar rechternier. Ook maandag en dinsdag heeft ze regelmatig rondgelopen op de gang van de afdeling. Ze verveelde zich op haar kamer. Op haar kamer las ze regelmatig boeken die haar man had meegebracht. Ze leest heel graag en verveelde zich toch anders in haar kamer. Het ademhalingsritme is zeer regelmatig. Wanneer ze naar beneden ging voelde ze zich bij het terug komen soms uitgeput. Dit kan te wijten zijn aan de medicatie en de pijn die ze heeft gehad. Aangezien Marleen nog goed mobiel is zal de bloeddoorstroming ook optimaal verlopen waardoor er geen gevaar is om decubituswonden te ontwikkelen. 2.5 Slaappatroon Tijdens de opname in het ziekenhuis had Marleen slaapproblemen. De eerste nachten had ze veel pijn waardoor ze veel heeft wakker gelegen. Marleen had overdag weinig activiteiten in het ziekenhuis waardoor ze minder snel vermoeid raakte. Ze vertelde dat ze ook veel hinder had van het geluid op de gang gedurende de nacht. Daardoor werd ze regelmatig wakker en kon ze moeilijk terug in slaap raken. Ze heeft gedurende haar verblijf geen enkele keer een slaapmiddel gevraagd, en weigerde dit ook aan te nemen. Ze was thuis nooit gewoon om medicatie in te nemen en wou dit hier ook niet. Thuis heeft Marleen geen problemen met slapen. Ze heeft haar dagelijkse activiteiten (gezin, les geven) waardoor ze tegen het einde van de dag wel moe is.

47 2.6 Cognitie- en waarnemingspatroon Marleen beschikt over een goed cognitie- en waarnemingsvermogen. Ze heeft geen hulpmiddelen zoals een hoorapparaat of een bril nodig. Ook psychisch had Marleen geen problemen, ze heeft een goed geheugen. Ze vertoonde geen verwarde indruk en was zich volledig bewust wat er aan de hand is. Dit kon ik duidelijk opmaken aan de gesprekken die ik met haar gehad heb tijdens haar verblijf in het ziekenhuis. Bij opname op de spoedafdeling had Marleen veel pijn ter hoogte van haar rechter nier. Ze vertelde dat de pijn uitstraalde naar onder (langs de ureter) en vervolgens richting de genitaliën. De pijn was acuut opgekomen in de ochtend. Ze had van haar huisarts Buscopan (IM) toegediend gekregen. Toen ze terug naar huis reed met haar wagen verergerde de pijn. Haar man heeft haar onmiddellijk via spoed binnen gebracht. Op spoed heeft ze onmiddellijk Buscopan Compositum (IV) gekregen wat de pijn deed verzachten. Er werd ook een waakinfuus opgestart met 3 ampullen Buscopan in ½ l Glucose 5%. Dit infuus werd om de 12u vervangen door een nieuwe oplossing. Wanneer Marleen toekwam op de afdeling had ze nog een beetje pijn ter hoogte van haar rechternier. Marleen mocht altijd bellen wanneer ze teveel pijn had om een extra pijnstilling te vragen. Enkele uren nadien had ze terug hevige pijn, ze heeft toen een gebufferde voltaren IV gekregen. Dit gaf onmiddellijk resultaat, maar na enkele uren kwam de pijn terug. De volgende dag werd Marleen geopereerd. Na de operatie kreeg ze om de 6 uur een Perfusalgan toegediend en had ze als waakinfuus 1l polyionische glucose 5% over 24 uur zonder Buscopan. In de loop van de dag had Marleen regelmatig pijn. Dit kan te wijten zijn aan de operatie. Ze heeft drie keer Buscopan Compositum IV toegediend gekregen aangezien ze bleef klagen over pijn. Ook tijdens de nacht bleef ze veel pijn hebben maar ze wou geen extra pijnstilling. Zaterdag rond 6u ’s morgens was de pijn onhoudbaar en heeft ze een gebufferde Voltaren IV gekregen. Aangezien de pijn telkens terug kwam kreeg ze regelmatig een pijnstilling toegediend, rekening houdend dat er normaal 4u tussen iedere toediening moet zijn. Als verpleegkundige is het belangrijk om deze mensen met pijn te steunen. Ik heb verschillende keren met Marleen gepraat en ze vertelde dat het deugd deed om over haar gevoel te kunnen praten. Ze voelde zich verveeld dat ze steeds om extra pijnstilling moest vragen maar ze voelde zich wel gesteund door de verpleegkundigen aangezien haar klachten ernstig genomen werden. De arts werd gecontacteerd omdat de pijn abnormaal hoog bleef. Hij besliste om op maandag 24/11 een IVP te laten nemen. Marleen moest nuchter blijven voor onderzoek. Op maandag heeft Marleen twee keer een pijnstilling gevraagd, ze heeft telkens een gebufferde Voltaren IV gekregen. De IVP was niet gelukt aangezien haar rechternier de contraststof niet opgenomen had. Dit wijst erop dat er een obstructie was ter hoogte van de nier of de ureter aangezien de urine van de rechternier niet kon wegvloeien. De arts besliste om een retrograde pyelogram uit te voeren onder narcose. Na de operatie heeft mevrouw nog even pijn gehad en heeft ze 1 ampulle Buscopan in 50ml NaCl 0,9% toegediend gekregen. Dit gaf onmiddellijk resultaat en de pijn verdween. De volgende dag bleef de pijn ook weg waardoor de arts besliste dat ze naar huis kon gaan.

48 2.7 Het zelfbelevingspatroon Marleen is doorgaans tevreden over zichzelf hoewel ze al enkele tegenslagen gehad heeft. Met haar gezondheid heeft ze nog geen ernstige problemen gehad. Ze heeft enkel op haar kinderleeftijd een nierontsteking gehad en nu heeft ze een niersteen. Marleen heeft twee kinderen en haar jongste kindje is mentaal gehandicapt. Dit zorgt ervoor dat ze heel veel tijd moet doorbrengen met dit kind wat veel energie van haar vraagt. Ze ziet haar kind heel graag en doet het met veel plezier, maar ze had het liever anders gezien. Over haar opname in het ziekenhuis was ze vrij gerust. Toen ze te horen kreeg dat ze een niersteen had, voelde ze zich opgelucht dat het niks ergers was. Ze had angst dat er iets ergs met haar zou gebeuren. Toen ze de eerste keer geopereerd was, voelde ze zich enorm opgelucht dat de arts de steen had kunnen verwijderen. Toen ze echter pijn bleef hebben dacht ze dat ze opnieuw een niercrisis kreeg. Marleen verloor de moed niet maar was wel een beetje verveeld omdat ze normaal in het weekend al naar huis kon gaan. Toen de arts besliste om opnieuw een operatie te laten uitvoeren, voelde ze zich minder op haar gemak dan de eerste keer. Ze hoopte dat alles nu goed zou gaan opdat ze snel terug naar huis kon gaan. Ze was opgelucht toen ze na de tweede operatie bijna geen pijn meer voelde en de arts haar kwam inlichten over wat er juist gebeurd was. Ze voelde zich enorm gelukkig toen men haar de volgende dag kwam meedelen dat ze ontslagen werd. 2.8 Rollen- en relatiepatroon Marleen vertelde me dat ze het niet zo leuk vond dat ze s’ morgens steeds zo vroeg gewekt werd. Ze voelde zich niet goed en kon al slecht slapen door de pijn. Ze had de behoefte om langer in haar bed te blijven liggen, omdat ze zich nooit echt uitgerust voelde. Gedurende de nacht had ze vaak last van het lawaai op de gang waardoor ze slecht kon inslapen. Toen ik haar vroeg of ze te weinig privacy had, antwoordde ze me dat ze daar geen probleem van maakte. “Jullie als verpleegkundigen moeten ook jullie werk kunnen doen!”, zei ze. Marleen was heel tevreden over de opvang en de verzorging in het ziekenhuis. Ze vertelde me dat ze nog nooit zoveel vriendelijke mensen rond zich gehad heeft. Ik heb heel wat gesprekken gehad met mijn patiënte en ik voelde dat ze me er enorm dankbaar voor was. Telkens ik bij haar op de kamer was hadden we een lang gesprek. Naar het einde van haar verblijf toe, sprak ze ook over dieperliggende zaken zoals over haar mentaal gehandicapt kindje. Ze had gewoon iemand nodig waaraan ze haar verhaal eens kwijt kon. Na het gesprek zei ze me dat het haar deugd had gedaan dat er naar haar geluisterd werd. Marleen is moeder van twee kinderen. Ze werkt halftijds als lerares in het lager onderwijs. Na haar werk staat ze in voor de verzorging van de kinderen en het huishouden. Vooral de jongste dochter vraagt enorm veel energie van haar aangezien ze mentaal gehandicapt is. Daarnaast staat dan ook nog de dagelijkse taken zoals wassen, koken,…

49 Nu ze in het ziekenhuis ligt maakt ze zich zorgen over al deze taken. Aangezien haar echtgenoot laat thuis is van zijn werk moet ze andere oplossingen zoeken. Ze kan rekenen op de hulp van haar ouders die gedurende haar verblijf in het ziekenhuis willen instaan voor de opvang van haar dochter en zoon. Marleen gaf haar ouders een strikte planning mee opdat haar dochtertje zich aan haar dagprogramma kon houden. De regelmaat in de verzorging van het mentaal gehandicapt kindje is zeer belangrijk, daarom was de verzorging door onbekenden bijna onmogelijk. Dit zou voor het kind te verwarrend zijn. Iedere dag wordt Marleen opgebeld door haar ouders om te horen hoe de dag verlopen is. Ze vindt het leuk dat haar ouders zich zo inzetten voor haar, maar ze beseft wel dat ze niet altijd op haar ouders zal kunnen blijven rekenen. Als verpleegkundige heb ik hierover regelmatig met Marleen gepraat. Ze was blij met de hulp van haar ouders maar ze wou liefst zo snel mogelijk terug naar huis gaan om bij haar kinderen te zijn. Ze vond het leuk dat anderen naar haar luisterden. Marleen werkt als lerares en geeft Frans en Geschiedenis in het lager onderwijs. Ze vertelde dat ze graag les geeft en ze het spijtig vindt dat ze net nu in het ziekenhuis ligt. De examens komen eraan voor de kinderen en ze moest nog enkele lesonderdelen klaar krijgen. Ze heeft enorm veel steun gehad van haar collega’s die haar regelmatig kwamen bezoeken. Marleen kan wel instructies geven aan haar collega’s omtrent de inhoud van haar leerstof. Zo konden de kinderen toch verder werken en zich voorbereiden op het examen. Marleen heeft geen beroep moeten doen op de sociale dienst aangezien ze kon rekenen op de hulp van haar ouders voor de zorg van haar kinderen. 2.9 Seksualiteit- en voortplantingsvermogen Marleen is zeer gelukkig getrouwd en heeft twee kinderen. Er is geen kinderwens meer bij haar, ze voelt zich gelukkig met twee kinderen. De ingreep bij Marleen zal ook niets veranderen aan haar seksbeleving. Na de tweede operatie had ze wel vragen of er nog geslachtsgemeenschap mocht plaats vinden na het plaatsen van de stent. Ze heeft dit met de arts besproken en dit vormde geen enkel probleem. 2.10 Stressverwerkingspatroon De acute pijn die ze had voor haar opname zal Marleen extra stress bezorgd hebben. Ze vertelde me dat ze enorm veel angst had dat er iets ergs met haar aan de hand was. Ze was heel ongerust over de oorzaak van de pijn. Toen ze de diagnose te horen kreeg voelde zich meer op haar gemak. Ze zei zelfs dat ze blij was dat het ‘maar’ een niersteen was. De reden waarom ze zich ongerust maakte heeft veel te maken met de zorg om haar gehandicapt kind. Ze is bang dat als haar iets overkomt, het kind aan zijn lot zal over gelaten worden, vooral omdat haar man niet veel thuis is omwille van zijn werk. Ook op haar ouders kan ze niet blijven rekenen aangezien dat deze ook op een leeftijd zullen komen dat ze niet meer kunnen instaan voor de verzorging ervan.

50 Voor de eerste operatie had Marleen geen angst. Ze was enorm opgelucht dat de operatie zo snel kon doorgaan en dat de steen verwijderd was. De arts had haar beloofd dat indien alles zou goed gaan dat ze in het weekend naar huis zou kunnen. Maar in het weekend bleef ze klagen over pijn ter hoogte van haar rechternier. Ze maakte zich zorgen omwille van de aanhoudende pijn terwijl de steen toch verwijderd was. Marleen dacht dat ze opnieuw een niersteen gevormd had, maar dit hield de arts voor onmogelijk. Voor de tweede operatie had Marleen wel een beetje angst, hoewel ze dit ontkende. Ze was zenuwachtiger dan bij de vorige operatie en dit kon je zien doordat ze zich heel veel vragen stelde over wat precies de oorzaak was en wat er ging gebeuren. Door met Marleen te praten voelde ik dat ze rustiger werd, maar je kon zien dat ze zich niet 100% op haar gemak voelde. Na de tweede operatie voelde ze helemaal geen pijn meer en voelde ze zich rustiger toen de arts de nodige uitleg had gegeven. Ze is toen nog één nachtje in het ziekenhuis gebleven. De volgende dag was ze pijnvrij waardoor ze van de arts naar huis mocht. 2.11 Waarden- en levensovertuiging Marleen is heel christelijk opgevoed. Zo vertelde ze dat ze verplicht was om iedere zondagmorgen mee te gaan naar de misviering met haar ouders. Ook nadat ze met haar man samen woonde is ze dit iedere week blijven doen uit eigen wil. Ze geloofde erin dat mensen die hun geloof toonden vroeg of laat ook beloond zouden worden. Toen ze echter bevallen was van een metaal gehandicapt kindje, voelde ze zich enorm gekwetst en teleurgesteld. Ze heeft altijd en voor iedereen goed willen doen en kreeg dit als antwoord. Nadien is ze eigenlijk bewust niet meer naar de kerk gegaan, omdat ze er geen vertrouwen meer in had en zich enorm teleurgesteld voelde. Toen ik aan mijn patiënte vroeg of ze ooit al eens moeilijke momenten gehad heeft in haar leven, antwoordde ze me dat ze over het algemeen een heel gelukkig leven heeft gehad. Iedereen heeft wel eens moeilijke momenten in zijn leven. Zo heeft Marleen een mentaal gehandicapt kind van 13 jaar. Dit heeft haar erg teleurgesteld, hoewel ze het kind enorm graag ziet. Dit was zo een moment waarop ze dieper nadacht over de zin van het leven. Het doet haar ook deugd om hierover even te kunnen praten met een verpleegster. Toen Marleen te horen kreeg dat ze een niersteen had, leek ze mij opgelucht. Toen ik haar vroeg of ze dit niet erg vond, antwoordde ze me dat ze blij was dat het ‘maar’ een niersteen was. Toen vertelde ze over haar dochter die mentaal gehandicapt is. Ze heeft enorm veel schrik dat er iets ernstig met haar zou gebeuren en ze niet meer zal kunnen instaan voor de verzorging van haar kind. Marleen is nog nooit opgenomen geweest (enkel tijdens haar jeugd) en ze vertelde dat ze nu wel al veel gedacht heeft aan de toekomst van haar kind. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis kon ze rekenen op de hulp van haar ouders. Maar wie zal er zorgen voor haar dochter indien zij er niet meer is? Haar man moet steeds lang werken waardoor ze op hem niet altijd kan rekenen.

51 Ik voelde dat Marleen nood had om haar gevoelens eens te kunnen vertellen aan iemand anders. Ze voelde zich wel een gelukkig iemand, maar toch stelde ze zich de vraag waarom zij juist zo’n kindje op de wereld moest zetten. Ik vond het moeilijk haar te troosten omdat niemand graag in die situatie terecht komt. Ik heb heel lang geluisterd naar haar en vaak wist ik niet goed wat ik moest zeggen. Toch kon ik aan Marleen merken dat ze mijn aanwezigheid en luisterbereid apprecieerde. Ik denk dat het voor haar belangrijk was dat ze voelde dat er toch geluisterd werd naar haar. 2.12 Juridisch aspect Marleen was heel goed ingelicht over beide ingrepen die ze zou ondergaan heeft. Ze heeft ook veel informatie gehad van de arts omtrent de medicatie die ze inneemt en de eventuele nevenwerkingen ervan. Toen ik Marleen vroeg of ze al eens gehoord had van de wet van patiëntenrechten antwoordde ze negatief. Ze wist niet dat zo’n wet bestond. Ik heb ook navraag gedaan bij de familieleden van Marleen. Ik ben tot de conclusie gekomen dat ook zij niet op de hoogte waren van deze rechten en plichten. De reglementering omtrent deze wet is bij de merendeel van de patiënten nog niet bekend. Ik heb Marleen kort ingelicht wat deze wet ongeveer inhoudt. Ze vindt eigenlijk al deze punten vrij logisch. De vraag naar het patiëntdossier vond ze ook normaal, maar zij heeft het niet nodig aangezien ze vindt dat ze zeer goed ingelicht is over het verloop van de behandeling tijdens haar verblijf. Ze voegde er wel aan toe dat ze het belangrijk vond dat de patiënten toch op de hoogte gebracht worden van deze wetgeving. Zo zou ze het normaal vinden dat iedere patiënt die wordt opgenomen in het ziekenhuis een brochure moet krijgen met deze informatie. Gedurende mijn hele stageperiode heb ik regelmatig navraag gedaan bij de patiënten over het kennen van deze wet. Slechts weinigen waren hiervan op de hoogte. Naar de toekomst toe denk ik wel dat het belangrijk is dat mensen hierover worden ingelicht, eventueel aan de hand van een brochure. Men merkt dat het ziekenhuis nog zoekende is hoe men deze rechten naar de patiënt toe kan meedelen. De wet is er, maar hoe moeten we deze wet naar de patiënten overbrengen?

52

3. Verpleegdiagnostiek 3.1 Actuele verpleegproblemen P: Angst E: Complicaties na de eerste ingreep S: De patiënte was minder gerust in de tweede operatie. Dit kon je zien aan haar gelaatsuitdrukking. P: Pijn E: Aantasting van de ureter door het steentje en obstructie van de urine met als gevolg een stuwing naar de nier. S: de patiënte klaagde over enorme pijn. Ze had pijnlijke steken ter hoogte van haar rechternier die uitstraalden naar haar genitaliën. P: Verstoord slaappatroon E: Door de pijn en de geluidshinder in het ziekenhuis S: Patiënte vertelt dat ze niet goed kunnen slapen heeft. P: Verminderd activiteitsvermogen E: Door de pijn, maar ook de last van de infuusstaander speelt hier een rol S: De patiënte blijft veel op haar kamer in haar bed liggen. P: Zelfstandigheidstekort bij het aankleden E: Door het infuus S: De patiënte vraagt hulp om haar kledij aan te trekken omdat dit niet gemakkelijk is door de aanwezigheid van haar infuus.

P: Moedeloos E: Doordat mevrouw bleef klagen over pijn ter hoogte van haar rechternier moest ze langer in het ziekenhuis blijven dan verwacht voor verdere controle S: De patiënte is zenuwachtig en heeft schrik dat er nog extra problemen zich zullen voordoen waardoor ze niet naar huis kan. P: Bloederige urine na de ingreep E: Door het kwetsen van de ureter en urethra tijdens de ingreep S: Patiënte meldde dat er bloed aanwezig was in haar urine P: Angst voor recidieven E: Familiale geschiedenis met nierstenen (vader) S: Marleen stelt veel vragen P: Ontregeld gezinsfunctioneren E: Ziekenhuisopname S: De moeder maakt zich zorgen en vertelt dit ook

53 Voornaamste verpleegproblemen: 1. Pijn P: Pijn E: Aantasting van de ureter door het steentje en obstructie van de urine met als gevolg een stuwing naar de nier. S: De patiënte klaagde over enorme pijn. Ze had pijnlijke steken ter hoogte van haar rechternier die uitstraalden naar haar genitaliën. Doelstelling: -

Verlichten van de pijn na het toedienen van pijnverzachtende middelen Zorgen dat de patiënte pijnvrij is De patiënte deelt mee aan de verpleegkundigen of de arts wanneer ze pijn heeft.

Evaluatiecriteria: -

De patiënte heeft minder pijn De patiënte vraagt een pijnstillende middel wanneer ze pijn heeft.

Uitgevoerde interventies: -

Op de dag van opname heeft Marleen ½ glucose 5% + 3 ampullen Buscopan gekregen. Daarbij heeft ze op de spoedafdeling ook Buscopan Compositum in 50ml NaCl 0,9% toegediend gekregen. De pijn verbeterde onmiddellijk. Eens Marleen op de verpleegafdeling lag, kreeg ze naar de avond toe terug meer pijn. Om 17u heeft ze Buscopan Compositum gekregen, dit bracht een beetje beterschap maar ze bleef toch verder klagen over pijn. Rond 22u heeft ze een gebufferde Voltaren gekregen en dit gaf beter resultaat.

-

De volgende dag kreeg Marleen nog steeds ½ glucose 5% + 3 ampullen Buscopan toegediend. Op deze dag werd ze de eerste keer geopereerd. Na de operatie kreeg ze Perfusalgan als pijnstiller, dit om de 4u. Dit gaf echter onvoldoende resultaat. Ze bleef klagen over dezelfde pijn als voor de operatie. Na contact genomen te hebben met de arts, heeft deze voorgesteld om bij pijn Buscopan Compositum te geven. De pijn verlichtte wel, maar het bleef wel zeer gevoelig. Indien de pijn niet verbeterde, mocht ze eventueel ook een gebufferde Voltaren krijgen.

-

Ook in het weekend, ondanks de verwijdering van de steen, bleef Marleen klagen over pijn, nog steeds ter hoogte van haar rechter flank. Ze heeft in het weekend regelmatig pijnstilling gevraagd. Ze heeft toen Buscopan Compositum gekregen afwisselend met een geubufferde Voltaren.

-

Maandag was de pijn minder, maar ze voelde zich nog zwak. Naar de avond toe kwam de pijn terug op. Door het toedienen van een gebufferde Voltaren werd de pijn verdraaglijk.

54 -

Op dinsdag er een kijkoperatie uitgevoerd om te kunnen zien wat de oorzaak kon zijn van de pijnklachten. Na de operatie was Marleen volledig pijnvrij. Ze voelde zich ook opmerkelijk veel beter.

-

Woensdag mocht Marleen naar huis gaan. Ze voelde zich goed en heeft geen pijn meer gevoeld na de operatie.

Evaluatie: -

De pijn die niersteenpatiënten hebben kan heel hevig zijn. Marleen heeft heel veel pijn gehad tijdens haar verblijf in het ziekenhuis. Ze wachtte steeds af tot de pijn zo zou verzachten, maar toen die te hevig werd, heeft ze steeds om een pijnstiller gevraagd.

-

Samen met de arts werd afgesproken welke medicatie Marleen mocht krijgen wanneer ze veel pijn had. Het is belangrijk hierbij dat er steeds 4u tussen iedere toediening van pijnmedicatie zit. Dit werd soms niet gehaald omdat Marleen soms hevige krampen en pijn had, waardoor ze soms haar pijnstilling sneller kreeg toegediend.

-

Marleen mocht terug naar huis gaan wanneer ze geen pijn meer had. Aangezien na de eerste operatie de pijn niet verdwenen was, moest ze in observatie blijven. De pijn bleef echter aanhouden waardoor de arts genoodzaakt was om een kijkoperatie uit te voeren. Nadien was Marleen pijnvrij en kon ze terug naar huis gaan.

55 2. Angst P: Angst voor recidieven E: Familiale geschiedenis met nierstenen (vader) S: Marleen stelt veel vragen Doelstelling: -

De angst proberen te verminderen bij de patiënte door voldoende informatie te geven op een duidelijke en verstaanbare manier

Evaluatiecriteria: -

De patiënte heeft minder angst waardoor ze minder vragen stelt en rustiger is De patiënte is op de hoogte van de preventieve maatregelen en kan deze ook benoemen.

Uitgevoerde interventies: -

In de literatuur heb ik een aantal preventieve maatregelen besproken. Doch zijn er nog meningsverschillen omtrent deze maatregelen bij de artsen onderling, zoals hierboven ook besproken. Mijn verwachtingen waren dat, indien de patiënte naar huis zou gaan, de arts deze maatregelen die hij belangrijk vond, ook ging meedelen.

-

Bij navraag aan mijn patiënte kwam ik tot de conclusie dat ze als raad van de arts gekregen had om in toekomst veel te drinken. Een hoeveelheid juist werd haar niet meegedeeld. Marleen zei dat ze altijd wel veel dronk tijdens de dag. Toen ik haar vroeg hoeveel ze ongeveer dronk, antwoordde ze me dat ze zeker ongeveer 1 liter per dag dronk. Dit is echter maar de helft van de aanbevolen hoeveelheid. Toen ik haar dit meedeelde was ze verbaasd, ze ging hier in de toekomst zeker rekening mee houden om meer te drinken.

-

Marleen vroeg me wat ze verder nog kon doen om de kans op recidieven te verkleinen. Ik heb haar enkele tips aan mevrouw gegeven die ik in de literatuur gevonden had zoals zout beperken, dierlijke eiwitten beperken, enz. Ik heb haar ook gezegd dat ze altijd haar arts kan raadplegen indien ze zich nog onzeker voelt. Dit vond ze niet nodig.

56 Evaluatie: -

Marleen dronk ongeveer 1 liter per dag en dacht dat dit veel was. Toen ik haar zei dat dit eigenlijk de helft is van wat ze in werkelijkheid zou moeten drinken was ze verbaasd. Ze ging deze hoeveelheid in de toekomst zeker opdrijven tot 2 liter.

-

Ze weet dat een niersteen niet op voorhand te plannen is en dat ze nu meer kans heeft dat ze er ook ooit nog eens mee geconfronteerd zal raken. Ze heeft nu ervaring met de pijn en de plaats waar die zich situeert. Indien ze dezelfde pijn opnieuw waarneemt, zal ze sneller de arts raadplegen.

-

Ze had minder angst na ons gesprek. Dit kon ik duidelijk merken doordat ze rustiger was en minder vragen stelde. Ze zou in de toekomst wel zoveel mogelijk rekening proberen houden met de tips die ik haar heb gegeven.

57 3. Ontregeld gezinsfunctioneren P: Ontregeld gezinsfunctioneren E: Ziekenhuisopname S: Marleen zegt dat ze zich zorgen maakt over haar gezin Doelstelling: -

Zorgen dat de moeder haar gevoelens kan uiten ten opzichte van de verpleegkundigen en familie Eventueel zoeken naar externe hulp Zorgen dat de zieke moeder na genezing weer haar rol kan opnemen binnen haar gezin

Evaluatiecriteria: -

De moeder verwoordt haar gevoelens naar de verpleegkundigen toe en bespreekt dit ook met de familie Ze krijgt hulp van buitenaf Na genezing kan de moeder haar rol weer opnemen

Uitgevoerde interventies: -

Marleen maakte zich voortdurend zorgen over de periode die ze in het ziekenhuis moet blijven. Ik ben toen met haar gaan praten. Wat was de reden? Waarom maakte ze zich zorgen? Toen vertelde ze me over het gehandicapt kindje en het leven dat hiermee gepaard gaat. Ik kon dit wel begrijpen. Ik kon ook duidelijk voelen dat ze nood had om haar hart eens te luchten bij iemand en dat het haar deugd deed.

-

Toen ik haar vroeg wie nu voor het kind zorgde, antwoordde ze me dat haar ouders nu instaan voor de verzorging van haar twee kinderen. Haar ouders gaan de kinderen afhalen van school en brengen ze naar huis. Daar blijven ze tot de vader thuis komt van zijn werk. Hoewel ze zich toch nog zorgen maakt over het gedrag van het gehandicapt kindje, voelde ze zich bij deze oplossing wel het beste. Iedere dag belden haar ouders naar het ziekenhuis om te kunnen vertellen hoe het verlopen was. Het mentaal gehandicapt kindje verstond niet goed waarom mama niet naar huis kwam, maar ze is deze periode wel goed doorgekomen.

-

Marleen kreeg ook iedere dag een telefoon van de juffrouw van haar mentaal gehandicapt kindje om haar in te lichten over het verloop van de voorbije dag. De juf kon wel merken dat er iets aan de gezinssituatie veranderd was, daar het kindje steeds naar mama vroeg, maar verder was alles vlot verlopen wat voor de moeder een hele opluchting was.

58 -

Wanneer Marleen pijnvrij was zou ze naar huis mogen gaan. Normaal gezien mocht ze na de eerste operatie naar huis. Aangezien ze pijn bleef hebben had de arts liever dat ze bleef voor observatie. Ze was hierin enorm teleurgesteld omdat ze gehoopt had in het weekend thuis te kunnen zijn voor haar kinderen. Nadien vertelde ze me dat ze langs een kant wel blij was dat ze nog in het ziekenhuis kon blijven omdat ze thuis de zorg van haar kinderen toch nog niet zou aangekund hebben. Toen ze woensdag naar huis kon gaan voelde zich veel beter en had ook geen pijn meer. Ze besefte wel dat ze nog een beetje rustig aan moest doen. Ze mocht van de arts nog tot einde van de week thuis blijven waardoor ze overdag goed kon uitrusten.

Evaluatie: -

Marleen was enorm opgelucht dat ze over haar gevoelens kon praten met de verpleegkundigen op deze afdeling. Ze heeft enkele malen verteld dat ze mij ook dankbaar was opdat ik zoveel met haar kwam praten. Ze voelde zich hier goed bij.

-

Marleen had zelf al hulp gezocht voor de opvang van haar kinderen. Ze had dit gevraagd aan haar ouders en ze was blij dat zij de zorg wilden overnemen. Ze voelde zich beter bij deze oplossing, dan bij het feit dat vreemden voor haar kinderen moesten zorgen.

-

Ze vond het goed dat ook de juffrouw van haar gehandicapt kindje rekening hield met haar. Ze was verbaasd dat de juf haar iedere dag belde om te vertellen hoe de dag van haar dochter verlopen was en wat er speciaals gebeurd was.

-

Door deze goede opvang van haar kinderen voelde Marleen zich wel veel geruster. Ze wist dat haar kinderen in goede handen waren en dat ze gecontacteerd werd van zodra er iets gebeurde. Ondanks de goede opvang, waar ze heel dankbaar voor was, wilde ze zelf zo snel mogelijk thuis zijn om de zorg opnieuw op zich te nemen.

3.2 Potentiële verpleegproblemen P: Hyperthermie E: Beschadiging van de ureter P: Misselijkheid, braken E: koliekaanvallen P: Diarree bij ontsteking E: Irritatie van de niersteen P: Verminderde nierfunctie E: Afvloeistoornis

59

4. Uitgevoerde onderzoeken en behandelingen 4.1. Uitgevoerde onderzoeken Bij de opname van de patiënt zijn er verschillende onderzoeken verricht om de oorzaak van de pijn te kunnen achterhalen. -

Bloedonderzoek op 20/11 (dag van opname) Het doel van het bloedonderzoek is, eventuele afwijkende waarden te vinden die de oorzaak van haar pijnklachten kunnen geven. In deze situatie zal men kijken naar het niermetabolisme. Hierbij zijn volgende stoffen het belangrijkste om de nierfunctie te kunnen bepalen: Referentiewaarden Ureum: 32,7 mg/dl Creatinine: 0,6 mg/dl Urinezuur: 3,3 mg/dl

10,0 – 40,0 mg/dl 0,3 – 1,2 mg/dl 2,0 – 7,0 mg/dl

Uit deze waarden blijkt dat de nierfunctie bij deze mevrouw goed is. In het bloedonderzoek kan men zien dat de witte bloedcellen gestegen zijn. Dit is te wijten aan het feit dat het steentje de ureter heeft aangetast. De witte bloedcellen gaan onmiddellijk in verdediging om het lichaam te beschermen. Vandaar de stijging. Referentiewaarden Witte bloedcellen: + 16,7 duizend/mm3

4,0 – 10,0 duizend/mm3

Verder zijn in het bloedonderzoek geen afwijkende waarden te zien. Ook de ionen zoals Natrium, Calcium, Kalium, enz vertonen geen afwijkende waarden.

-

Urineonderzoek op 20/11 In het labo zal men het staal urine dat Marleen gegeven heeft onderzoeken. Men zal in eerste instantie kijken of er eiwitten, suikers of bloed in de urine te vinden zijn. Aangezien men vermoedt dat ze nierstenen heeft, zal nagegaan worden of er ook andere stoffen zoals calcium, urinezuur, cystinezuur of oxalaten in de urine aanwezig zijn. Ook de zuurtegraad (pH) van de urine zal gecontroleerd worden, dit kan een eventuele infectie aan licht brengen. Bij Marleen werd haar urine onderzocht op aanwezigheid van deze stoffen. Het onderzoek wees uit dat het resultaat negatief was, dit wil zeggen dat er geen abnormale stoffen in de urine zaten. Er werden geen specifieke meldingen gedaan over de pH-waarde of de aanwezigheid van de specifieke stoffen.

60 -

Echografie abdomen op 20/11 Het doel van dit onderzoek is te kunnen zien waar de steen zich bevindt. Ook kan de vorm van de nieren en urineleiders zichtbaar gemaakt worden en kan zo ook een eventuele hydronefrose vastgesteld worden. Verslag van het onderzoek: Er is een normaal echografisch aspect van lever, milt, galblaas, pancreas, galwegen, aorta en linker nier. Duidelijke stuwing van het rechter pyelo calicieel systeem en de rechterureter tot distaal. In de rechter ureter is juist voor de uitmonding in de blaas een lange reflectie zichtbaar met retroakoestische slagschaduw: echografisch beeld van distale ureterlithiase met opzetting van de vesico-ureterale junctie als gevolg van oedeem. Uit het verslag kan je opmaken dat er een normale vorm is van de verschillende organen in het abdomen. Er is duidelijk te zien dat de rechternier tot het uiteinde van de ureter uitgezet is. Er is ook een weerkaatsing van de lichtstralen te zien net voor de uitmonding van de rechter ureter in de blaas wat wijst op een niersteen.

-

RX Abdomen op 20/11 Via dit onderzoek kan de exacte ligging van nierstenen bepaald worden. De nieren zelf zijn slechts in een lichte schaduw zichtbaar. Verslag van het onderzoek: Rechts ziet men een langwerpig verkalkte opaciteit zichtbaar, verdacht voor distale ureterlithiasis. De rechter nierschaduw komt forser en denser voor dan de linker. Besluit: Er is een forse distale ureterlithiase rechts met duidelijke hydro-ureternefrose rechts. Hydro-ureteronefrose wil zeggen dat het nierbekken en de ureter (in dit geval de rechterureter) uitgezet is. Dit is door een belemmerde afvoer van de urine naar de blaas. Er zijn scherpe psoaslijnen te zien. Er is een normale abdominale darmgasuitwisseling.

-

RX abdomen op 23/11 Aangezien Marleen abnormaal veel pijn bleef hebben, werd er beslist om opnieuw een RX abdomen te nemen van de nierstreek en de blaasstreek enkel. Verslag van het onderzoek: Geen afwijkende kenmerken te zien. Vergelijken met de vorige opname. Uit dit onderzoek kan men afleiden dat er geen niersteen meer aanwezig is ter hoogte van de rechternier, wat de pijn dus niet kan verklaren. De arts zal een anders onderzoek moeten verrichten om meer inzicht te krijgen in de oorzaak van de pijnklachten.

61 -

IVP (Intraveneus Pyelogram) op 24/11 Doel: Via dit onderzoek kan men informatie krijgen over de anatomie en de fysiologie van de urinewegen. Men krijgt een beeld van het verloop van de nieren en de ureters. Mevrouw had geen zenuwen voor dit onderzoek aangezien de arts haar het verloop had mee gedeeld en dit onderzoek normaal geen pijnklachten veroorzaken. Verloop van het onderzoek: Marleen had een infuus voor ze op onderzoek ging, dit is belangrijk omdat bij dit onderzoek een contraststof (Xenetix) via het infuus in de ader ingebracht wordt. Alvorens men het contraststof inbrengt wordt eerst de leiding gespoeld met fysiologische oplossing (NaCl 0,9%). Daarna wordt de contraststof in de ader ingebracht. Dit wordt door Marleen als warm aangevoeld, maar was verder niet hinderlijk. Na het inbrengen van de contraststof werd de leiding opnieuw gespoeld met fysiologische oplossing aangezien de contraststof zeer kleverig is. De stof wordt niet herkend door het lichaam en zal onmiddellijk via de nieren worden uitgescheiden. Dit duurt ongeveer 15 min. Tijdens het onderzoek blijft de patiënt op de onderzoekstafel liggen. Aangezien deze stof de röntgenstralen tegenhoudt, zal het verloop ervan te zien zijn op het scherm. Via RX zal men deze uitscheiding van de contraststof fotograferen waardoor men een goed beeld krijgt van het urinewegsysteem. Dit wordt dan bekeken door de verpleegkundige. Bij Marleen zag men heel goed de contraststof passeren langs de linkernier en ureter. Langs de rechternier zag men echter geen contraststof passeren waardoor men kon vermoeden dat er een obstructie aanwezig was. Men kon natuurlijk de obstructie niet juist lokaliseren. Marleen mocht na een half uurtje terug naar haar kamer en moest enkele uren wachten vooraleer men nog eens kon kijken. De kleuring van de urinewegen duurt enkele uren waardoor het mogelijk is om later nog eens te bekijken. Ook na enkele uren zag men nog steeds geen contraststof door de rechternier gaan. Besluit: De linkernier werkt optimaal. Ter hoogte van de rechternier of ureter is een obstructie aangezien de contraststof niet opgenomen wordt door de nieren. Daardoor kan men besluiten dat er ook geen urine meer afgevoerd wordt langs de rechternier en rechter ureter.

62 4.2 Uitgevoerde behandelingen -

Ureterrenoscopie op 21/11 Doel: Deze techniek kan zowel diagnostisch als therapeutisch door de arts gehanteerd worden. • Diagnostisch:
Voor de lokalisatie van de steen
Het plaatsen van een stent indien de steen niet kan verwijderd worden •

Therapeutisch
Steenextractie eventueel gecombineerd met verbrijzeling of lithoclast

Deze techniek is niet mogelijk wanneer de stenen te groot zijn en wanneer ze te hoog in de urinewegen gelegen zijn. Bij Marleen werd deze ingreep verricht met als doel de steen te verwijderen distaal in de rechter ureter. Er werd onmiddellijk voor deze ingreep gekozen omdat er op de echografie te zien was dat er een stuwing was naar de rechter nier, deze was uitgezet. Er ontstaat gevaar op ontsteking van de nier en het gevaar dat de nier na verloop van tijd minder zal functioneren. Marleen had ook veel pijn (koliekpijnen) en kon de steen niet uitplassen. Daarom heeft de arts beslist om deze methode toe te passen. Voorbereiding: Bij deze operatie is het belangrijk dat de patiënt geen bloedverdunnende medicatie meer inneemt voor de ingreep plaats vindt. Indien deze medicatie door de patiënt ingenomen wordt, zou men in principe een ruime tijd voor de operatie moeten stoppen. De arts weet aan de hand van de uitgevoerde onderzoeken de ligging van de steen in de ureter. Men dient nuchter te zijn voor deze ingreep aangezien men onder volledige narcose gaat. Marleen nam geen bloedverdunnende medicatie in. De arts weet aan de hand van de verrichte onderzoeken dat de steen distaal ter hoogte van de rechter ureter gelegen is. Marleen was nuchter op vrijdag 21/11 voor de operatie.

63 Werking: Marleen werd eerst onder volledige narcose gebracht. Vervolgens is het belangrijk dat de patiënt in een goede houding wordt gelegd zodat de arts goed kan werken. Ze kreeg een gynaecologische houding waarbij ze op haar rug ligt en haar benen waren opgetrokken naar boven en vastgemaakt aan beensteunen. De ureteroscoop wordt ingebracht in de urethra richting de blaas tot vooraan in de ureter en werd aangesloten op een zak met spoelvloeistof waardoor dit een verwijding van de ureter gaf. Vooraan de ureteroscoop heeft de arts de mogelijkheid om door te kijken waardoor hij de steen kan zien. Wanneer hij de steen ziet probeert de arts de steen te verwijderen door middel van het ‘Microvasive spiraalmandje’ of Domiacatheter. Het spriraalmandje bestaat uit een kabeldraad met daar rond een schacht en met een spiraalvormig mandje. De lange draad is bevestigd aan een handgreep. Het werkt met een luer-lock systeem om het mandje te kunnen openen en te sluiten. De Dormiacatheter is zeer dun en wordt via een klein werkzaam kanaaltje van de ureteroscoop geschoven tot de plaats waar de steen zich bevindt. De arts kijkt door de ureteroscoop om te zien wanneer de draad zich ter hoogte van de steen bevindt. Het is belangrijk dat men het gesloten mandje tot achter het voorwerp voert en men het dan pas gaat openen. Vervolgens trekt de arts heel voorzichtig het geopende mandje terug zodat het in de draadkooi terecht komt. De arts heeft bij deze patiënte verschillende keren geprobeerd, zonder succes. Hij heeft de dormiacatheter verwijderd uit de ureteroscoop. Vervolgens probeerde de arts met een speciaal instrument (paktangetje) de steen vast te nemen om hem zo geheel te verwijderen. Na enkele pogingen is het gelukt om steen eruit te halen. De arts heeft na het verwijderen van het steentje de blaas van mevrouw nog eens extra gespoeld met spoelvloeistof. Marleen kreeg geen verblijfsonde, dit is overbodig na deze ingreep, enkel indien de urethra ernstig gekwetst zou zijn.

Afbeelding: ureterorenoscopie bij de man

64 Bij deze ingreep kan de arts soms gebruik maken van contraststof die hij inspuit langs de urethra. Dit maakt het mogelijk om de urineleider en de steen op beeld te kunnen zien. Deze techniek werd bij Marleen niet toegepast omdat de arts wist dat de steen distaal in de rechterureter zat. Bij grotere stenen in de ureter kan het zijn dat deze eerst moeten verkleind worden. Dit gebeurt door trillingen van een speciaal apparaat. Bij Marleen was de steen klein genoeg om in zijn geheel te verwijderen. Verpleegkundige aandachtspunten: De verwijderde steen werd bewaard voor Marleen als bewijs dat hij weggenomen werd. Het is zeer belangrijk om postoperatief de patiënte te blijven opvolgen. De mogelijkheid bestaat dat de patiënte na de operatie klaagt over pijn, dit kan soms gepaard gaan met koliekpijnen die na enkele dagen verdwijnen. Vandaar dat patiënten na de ingreep moeten behandeld worden met voldoende pijnstilling. De urine kan na de operatie enige tijd bloederig zijn, dit is het gevolg van wandbeschadiging van de ureter en urethra door de ureteroscoop. Het is belangrijk om de patiënte hiervan op de hoogte te brengen om angst hieromtrent te voorkomen. Bij Marleen was de urine een beetje bloederig. Ze was op voorhand niet ingelicht waardoor ze dit onmiddellijk meldde aan de verpleegkundige. Nadien was ze gerustgesteld. Als verpleegkundige is het ook belangrijk om een verhoging van de lichaamstemperatuur te constateren. Indien de patiënt koorts heeft kan dit wijzen op een eventuele ontsteking van de nieren en moet onmiddellijk de arts worden verwittigd. Marleen heeft na de operatie geen koorts gehad. Soms wordt door de arts opnieuw een echografie aangevraagd en een röntgenfoto van de buik om het resultaat van de ingreep te bekijken. Zo kan men zien of er nog stuwing is ter hoogte van de nier. Bij Marleen werd er geen echografie of röntgenfoto genomen na de operatie. Toen ze echter bleef klagen over pijn ter hoogte van haar rechternier, heeft de arts toch beslist om een RX abdomen te laten nemen, waarop geen afwijkingen meer te zien waren. Om verder zicht te krijgen op de oorzaak van de pijn werd door de arts een IVP aangevraagd.

-

Retrograde urehtrografie op 25/11 De arts was genoodzaakt om deze ingreep uit te voeren aangezien hij overtuigd was dat er ergens een obstructie was, die door de IVP niet kon aangetoond worden. De ingreep werd onder algemene narcose uitgevoerd. Via een ureteroscoop zal de arts contrastof inspuiten langs de urethra naar boven richting nierbekken om zo de obstructie te kunnen lokaliseren. Ook hier zal men via röntgenstralen de ingespoten vloeistof zichtbaar kunnen maken. Zo zal de arts zien waar de obstructie zich bevindt, doordat de contraststof stopt ter hoogte van de obstructie. De arts heeft toen kunnen zien dat zich distaal van de rechterureter een obstructie bevond.

65 Via de ureteroscoop met camera kon hij zien wat juist de verstopping veroorzaakt. Hij heeft toen kunnen vaststellen dat er een etter propje met bloed gevormd was in de ureter dat zorgde voor deze obstructie. De arts kon dit propje moeilijk vastnemen waardoor hij genoodzaakt was om een stent te plaatsen. Een stent is een lange steriele katheter. Men heeft verschillende soorten stenten. Bij mijn patiënte is een ‘double J katheter’ geplaatst, dit is een katheter met aan beide zijden krul. Via een apart kanaaltje in de ureteroscoop werd deze stent ingebracht. Het begin van deze stent komt in de nier terecht en het einde van de stent komt in de blaas terecht. Door het gebogen begin blijft deze draad in de nier zitten, dit is hetzelfde voor het einde dat in de blaas zit. Een stent kan echter ook enkele nadelen geven: • • • •

De stent kan de blaaswand kwetsen en dit kan leiden tot hematurie Doordat de stent tegen de blaaswand komt, kan deze overmatig geprikkeld worden en dit kan een pijnlijk gevoel teweeg brengen. De stent zorgt ervoor dat de weg van de nier naar de blaas niet volledig gesloten kan worden. Daardoor kan er een terugvloei zijn van urine naar de nier en dit kan leiden tot een ontsteking. Sommige mensen kunnen de stent voelen zitten

Marleen voelde zich vrij goed bij het plaatsen van deze stent. Ze had geen pijn meer, dat was voor haar het belangrijkste. Ze had ook geen pijnlijk gevoel als gevolg van deze stent, maar ze voelde die wel een beetje zitten, dit ter hoogte van haar rechternier. Verder had ze geen klachten.

66

5. Medicatiebespreking Bij mensen die binnen komen met hevige pijnaanvallen ter hoogte van hun lende (links of rechts) is het belangrijk om onmiddellijk de pijnklachten te behandelen. Wanneer men zeker is dat het om een niersteen gaat, zal men de intra-veneuse medicatie starten omdat dit het snelste resultaat geeft. Eerst zal men de pijn proberen stillen door ½ liter Glucose 5% over 12 uur + 3 ampullen Buscopan toe te dienen. Indien dit na een half uur weinig resultaat geeft en de patiënt blijft klagen over hevige pijn zal Buscopan Compositum in 50 ml NaCl 0,9% aan de patiënt toegediend worden. Normaal zal de pijn verminderen. In sommige gevallen kan het zijn dat de pijn niet verzacht en is men verplicht om een sterkere pijnstilling toe te dienen. Men gaf aan de patiënten een gebufferde Voltaren. Medicatieschema:

1 liter Polyionische glucose 5% Perfusalgan ½ liter Glucose 5% 3 amp. Buscopan van 20mg/ml 1 amp. Voltaren van 75mg/3ml 1ml NaHCO3+ 100 ml NaCl 0,9% Buscopan Compositum 50 ml NaCl 0,9% Xanax 1mg Dulcolax 5 mg

Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag 20/11 21/11 22/11 23/11 20u 8u 8u

Maandag Dinsdag Woensdag 24/11 25/11 26/11 8u 8u

12u 18u 6u 24u 16u 24u 12u 16u 24u 12u

22u

6u 10u

2u 16u 24u

20u

22u

6u 10u

20u

22u

6u 10u 17u

2u 16u 24u 2u 16u 24u 13u30

17u

13u30

18u 18u

14u 16u 24u 14u 16u 24u 10u

20u 12u 12u 11u 8u

67 -

½ liter Glucose 5% over 12 uur + 3 ampullen Buscopan van 20mg/ml Wanneer ik over ampullen Buscopan spreek in dit eindwerk, bedoel ik steeds dezelfde dosis namelijk 20mg/ml. Op de spoedafdeling heeft Marleen na advies van de arts onmiddellijk ½ l glucose 5% met 3 ampullen Buscopan toegediend gekregen. Buscopan is een spasmolyticum. Buscopan is aangewezen bij krampen ter hoogte van het spijsverteringskanaal, de urinewegen en de geslachtsorganen. In deze situatie werd Buscopan gebruikt ter bestrijding van nierkolieken. Buscopan zorgt ervoor dat de krampen minderen waardoor ook de pijn vermindert. Na twintig minuten werd de pijn dragelijker voor Marleen. Ze werd overgebracht naar onze afdeling. Wanneer het infuus leeg was werd terug dezelfde hoeveelheid toegediend aan de patiënt om de pijn te onderdrukken. Deze medicatie werd aangehouden tot na de eerste operatie. Aandachtspunten: • Tijdens de behandeling is het belangrijk om het stoelgangpatroon van de patiënt op te volgen en te noteren op het verpleegblad. Buscopan werkt in op de darmen waardoor de peristaltiek voor een groot deel stil gelegd wordt. Daardoor kan er obstipatie ontstaan. Dit kan leiden tot een medicamenteuze darmatonie. Marleen heeft problemen gehad met haar stoelgang. Ze heeft enkele dagen geen stoelgang kunnen maken en klaagde dat ze een opgeblazen gevoel had. Op zondag 23/11 heeft ze een fleet gekregen met positief resultaat. • Controle van de patiënt na de behandeling is ook van groot belang. Indien de patiënt oogpijn heeft gepaard gaande met rode ogen en gezichtsverlies, moet men de oogarts raadplegen. Marleen heeft hier geen hinder van gehad tijdens de behandeling. Neveneffecten: Neveneffecten die vaak voorkomen bij deze patiënten: • Droge mond • Vermindering van transpiratie • Duizeligheid • Obstipatie Neveneffecten die zelden te zien zijn: • Versneld hartritme • Urineretentie • Allergische reactie • Ademhalingstoornissen bij patiënten met astma of allergie • Shock bij rechtstreekse inspuiting van Buscopan in de spieren • Bloeddrukdaling Marleen had enkel last van een droge mond. Ze dronk heel veel en dat hielp. Verder werden er geen nevenwerkingen vastgesteld.

68 -

Gebufferde Voltaren van 75mg/3ml IV Dit is een mengeling van: 1 ampulle Voltaren + 1ml NaHCO3- in 100 ml NaCl 0,9%. Wanneer ik over een gebufferde voltaren spreek dan zal dit steeds over dezelfde samenstelling gaan en met dezelfde dosis namelijk 75mg/3ml. Voltaren is een ontstekingswerend middel en wordt vaak gebruikt bij pijnklachten, ook kramppijnen. Het behoort tot de niet-steroïdale farmaca met anti-inflammatoire eigenschappen. Voltaren mag niet als een bolusinjectie toegediend worden. Voor toediening moet het steeds verdund worden met NaCl 0,9% of Glucose 5% en vervolgens gebufferd worden met natriumbicarbonaat. Marleen heeft regelmatig een gebufferde Voltaren gehad omwille van de hevige pijn. Ze voelde er zich wel goed bij. Na toediening van deze medicatie was ze gedurende enkele uren pijnvrij. Aandachtspunten: • Gebufferde voltaren is eigenlijk een mengeling van 100 ml NaCl 0,9% + 0,5 ml natriumbicarbonaat + 1 ampulle voltaren. Zonder toevoeging van natriumbicarbonaat kan oversaturatie tot gevolg ontstaan, met mogelijke vorming van kristallen of neerslag. • Men moet de oplossing over een half uur laten inlopen. • Men mag een maximale dosis van 150mg per 24 uur niet overschrijden. Men mag dus slechts twee keer deze dosis toedienen. • Bij kristallen of neerslag mag de infuusoplossing niet worden toegediend. • Controle op de ongewenste effecten van dit geneesmiddel zoals maagdarmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid. Voltaren kan duizeligheid of andere uitwerkingen op het zenuwstelsel tot gevolg hebben. Het is aangeraden de patiënt hiervan te verwittigen. Mijn patiënte voelde zich, nadat de medicatie ingelopen was, een beetje duizelig. Ze bleef toen uit veiligheid in bed liggen uit schrik om weg te draaien.

-

Buscopan Compositum van 20 mg/5 ml in 50 ml NaCl 0,9% Deze medicatie behoort tot de analgetische en antipyrische geneesmiddelen. Het is een associatie van pyrazolonderivaten en spasmolytica. Het geneesmiddel gaat zowel de pijn als de koorts bestrijden bij de patiënt. Het werkt ook krampstillend zoals de gewone Buscopan. Het wordt gebruikt om de acute pijn bij nierkolieken te verzachten. Marleen ondervond dat bij haar Voltaren efficiënter werkte dan Buscopan Compositum. Aangezien de maximum dosis van Voltaren niet mag overschreden worden was men genoodzaakt om ook Buscopan Compositum toe te dienen.

69 Aandachtspunten: • • •

Buscopan Compositum wordt steeds opgelost in 50 ml NaCl 0,9% en via een zij-infuus aan de patiënt toegediend. Dit dient op een strikt steriele manier uitgevoerd te worden. Op deze afdeling werd steeds dezelfde dosis gebruikt. De behandeling moet gestopt worden wanneer de pijn bij de patiënt bijna helemaal verdwenen is. Als verpleegkundige is het dus belangrijk na te gaan of de patiënt nog veel pijn heeft. Buscopan Compositum mag niet gegeven worden aan kinderen onder de 16 jaar. Ook bij zwangerschap en borstvoeding moet deze toediening vermeden worden.

Nevenwerkingen: De belangrijkste nevenwerkingen zijn: •

• • •

Een allergische reactie vooral wanneer Buscopan Compositum in shot wordt toegediend. Dit komt meestal voor bij patiënten met astma, allergie of een overgevoeligheid aan pyrazolonederivaten. De shock treedt op onmiddellijk na het toedienen of binnen het uur na de toediening. Blaren op de huid en slijmvliezen Zeer zelden: droge mond, gezichtstoornissen, verstopping (constipatie), hartkloppingen, duizeligheid. Rode kleur van de urine

Mijn patiënte had tijdens haar verblijf enkel last van een droge mond wat kan wijzen op het gebruik van deze medicatie. Verder heeft ze geen andere nevenwerkingen ondervonden. -

1 liter Polyionische glucose 5% De patiënte kreeg na haar eerste operatie 1liter Polyionische glucose 5% toegediend als waakinfuus over 24u. Het infuus werd verwijderd na haar tweede operatie toen Marleen enkele uren pijnvrij was.

70 -

Xanax van 1 mg Het geneesmiddel behoort tot de benzodiazepines. Deze brengen verschillende effecten teweeg bij de mensen. Ze leiden tot sedatie en inleiden van de slaap. In deze situatie werd Xanax preoperatief gebruikt. Het zorgt ervoor dat mensen die enorm zenuwachtig zijn rustiger worden en al een beetje gaan slapen. Aandachtspunten: • • • •

Bij het toedienen van deze medicatie moet men als verpleegkundigen er rekening mee houden dat de patiënt zich draaierig kan voelen en hem hier ook op voorhand van verwittigen. Bij mensen met respiratoire insufficiëntie en myasthenia gravis moet men zeer voorzichtig zijn. Bij langdurig gebruik moet men de dosis langzaam verminderen. Het is niet geschikt voor mensen met een gekende overgevoeligheid voor benzodiazepines.

Nevenwerkingen: • •

-

Slaperigheid en duizeligheid komen regelmatig voor. Minder frequente nevenwerkingen zijn: Troebel zicht, hoofdpijn, depressie, beven, geheugenstoornissen, amnesie, concentratiestoornissen,…

Dulcolax (dragees van 5 mg) Deze medicatie werd toegediend aan Marleen alvorens ze de IVP moest ondergaan. Normaal gezien moeten de patiënten de dag voordien deze medicatie innemen namelijk rond 16u en 20u 2 dragees Bij Marleen had de arts dit te laat aan de afdeling gemeld, daardoor heeft Marleen deze medicatie in de ochtend gekregen. De medicatie behoort tot de groep Laxativa, het is een contactlaxativa. Het zorgt ervoor dat de intestinale motiliteit verhoogt. Deze laxativa mag men slechts gedurende een korte periode toedienen. In deze situatie heeft het als doel, de voorbereiding van een IVP. Aandachtspunten: • • • •

Doordat de dragees beschermd zijn met een speciale bekleding mag men ze niet innemen met melk Als verpleegkundige is het ook belangrijk dat men de patiënten verwittigt dat deze medicatie met een beetje water moet ingenomen worden en dat ze de dragee niet mogen stuk bijten. Het zijn zuurresistente dragees. Patiënten met ileus, intestinale obstructie mogen deze medicatie niet krijgen. Deze medicatie mag niet gebruikt worden voor een lange periode, bij obstipatie is het belangrijk dat men de oorzaak gaat opsporen. Bij langdurig gebruik kan dit leiden tot elektrolytenstoornissen en hypokaliëmie.

71 Nevenwerkingen: • •

Slechts in zeldzame gevallen ziet men abdominale ongemakken en diarree Bij overdosering ziet men vaak diarree, abdominale krampen, elektrolytenverlies, dehydratie.

Bij Marleen gaf deze medicatie geen resultaat. Ze heeft de dag van het onderzoek (IVP) 2 dragees gekregen rond 8u. De medicatie heeft geen effect gehad en is ze is zonder stoelgang te kunnen maken op onderzoek gegaan. Daardoor kon je bij het onderzoek goed de omlijning van de darmen zien, wat een teken was dat er nog stoelgang aanwezig was. -

Xenetix (Lobitridol) Xenetix werd gebruikt als contraststof bij de IVP op 24/11. Het contrastmiddel werd gebruikt voor de opacificatie van de nieren en urinewegen om visueel een beeld te krijgen van de plaats van de verstopping. Aandachtspunten •

Xenetix kan een allergische reactie veroorzaken kort na de toediening of laattijdig. Tijdens het onderzoek moet men observeren en in geval van een reactie moet men onmiddellijk een arts raadplegen. Marleen vertoonde geen overgevoeligheidsreactie voor dit product.

Nevenwerkingen •

Warmtegevoel treedt vaak op bij patiënten wanneer men het product inbrengt. Men moet de patiënten hiervan zeker op de hoogte brengen. Ook Marleen had dit gevoel toen ze het product inspoten kreeg, maar ze had geen pijn.

•

Zelden ziet men misselijkheid, braken, cardiovasculaire stoornissen, enz. Bij Marleen werden geen verdere nevenwerkingen waargenomen.

72

6. Ontslagregeling Op dinsdag 25/11 werd Marleen voor een tweede maal geopereerd. Wanneer ze goed kon plassen en helemaal pijnvrij was mocht ze naar huis vertrekken. Na de operatie had Marleen geen klachten meer en waren haar vitale parameters normaal. Ze had een bloeddruk van 12/7 en een polsslag van 64 slagen per minuut. Marleen had ook geen koorts, namelijk 36,2°C. Ze had enkel nog een beetje pijn wanneer ze moest plassen. De arts besliste dat ze naar huis mocht. Marleen had geen specifiek dieet maar de arts legde er wel de nadruk op dat ze voldoende moest drinken. Ze heeft geen medicatie meegekregen toen ze naar huis ging, maar de arts raadde haar aan om een Dafalgan bruis te nemen wanneer ze pijn had. Indien ze abnormaal veel pijn kreeg moest ze onmiddellijk de arts contacteren. Ook wanneer er problemen waren met de stent die de arts geplaatst had moest ze de arts contacteren. Marleen kreeg haar niersteen mee naar huis. Eventueel kan ze deze laten analyseren om er achter te komen welk soort steen dit is. Het onderzoek naar het soort steen gebeurde niet in het ziekenhuis, het gebeurt enkel wanneer het heel frequent voorkomt bij patiënten. Er werd een afspraak gemaakt bij de arts om na 6 weken de stent te laten verwijderen. Mevrouw was zeer enthousiast dat ze naar huis kon gaan, toch voelde ze zich nog flauw. De rest van de week is ze nog werkonbekwaam geweest om voldoende te kunnen herstellen.

73

Besluit Tijdens het schrijven van dit werk ben ik tot de conclusie gekomen dat nierstenen een vaak voorkomend fenomeen is. Het hebben van nierstenen is een heel ingrijpende en pijnlijke ervaring. Pijnbestrijding is daarom ook een heel belangrijke factor van het behandelingsproces. Wanneer de stenen niet spontaan uitgescheiden worden, gebruikt men na de pijnbestrijding bepaalde methodes om de stenen te verwijderen. Er bestaan verschillende behandelingsmethodes voor het verwijderen van de steen zodat een open operatie niet meer nodig is. Zo kan men nu langs de urethra stenen verwijderen of verbrijzelen. Het gebruik van de niersteenverbrijzelaar is de laatste jaren sterk toegenomen en dit zorgt voor goede resultaten. Tijdens mijn eindwerkstage heb ik jammer genoeg deze ingreep niet kunnen bijwonen. Wel heb ik kennis gemaakt met de verschillende preventieve maatregelen die men kan nemen om de kans op steenvorming te verkleinen. Hieruit kan ik besluiten dat een voldoende vochtinname één van de belangrijkste preventieve maatregelen is. Het schrijven van dit eindwerk is niet altijd gemakkelijk gegaan. Zo stuitte ik op stellingen in de literatuur die in de praktijk niet meer van toepassing waren. Deze tegenstellingen vond ik vooral bij het onderzoek naar preventieve maatregelen. Mijn eindwerkstage is een heel leerrijke ervaring geweest aangezien ik de kans heb gekregen om vele procedures, behandelingen en onderzoeken rond dit onderwerp te volgen. Jammer genoeg heb ik op deze korte periode niet alle aspecten van dit onderwerp in de praktijk kunnen waarnemen waardoor er nog onderdelen zijn waar ik me in de toekomst zal in proberen te verdiepen. Tijdens deze stage ben ik tot de conclusie gekomen dat mijn theoretische kennis over nierstenen voldoende was om mij een goed beeld te vormen van de aandoening. Zo heb ik ook de patiënten op mijn afdeling voldoende kunnen voorzien van informatie wanneer zij vragen hadden. Meestal werd mij gevraagd welke preventieve maatregelen de patiënten konden nemen om het ontstaan van nierstenen te voorkomen. Als verpleegkundige vindt ik het hier wel belangrijk dat er op de afdeling een goed overleg is samen met de arts en verpleegkundigen zodat de informatie die naar de patiënten toe gegeven wordt op elkaar afgestemd zijn. Door het maken van dit eindwerk heb ik veel kennis opgedaan over deze pathologie. Hierbij heb ik veel hulp gekregen van verschillende verpleegkundigen en artsen waarvoor ik hen nog eens extra wil bedanken.

74

Bijlagen Bijlage 1: Afbeeldingen van verschillende nierstenen Bijlage 2: Afbeelding van rigide en flexibele cystoscoop Bijlage 3: Afbeelding van ureteroscoop en dormiacatheter Bijlage 4: Afbeelding van een niersteenvergruizer

75

Bijlage 1: Afbeeldingen van verschillende nierstenen

76

Bijlage 2: Afbeelding van rigide en flexibele cystoscoop

Rigide cystoscoop

Een flexibele cystoscoop

77

Bijlage 3: Afbeelding van ureteroscoop en dormiacatheter

ureteroscoop  

dormiacatheter



78

Bijlage 4: Afbeelding van een niersteenvergruizer

Niersteenvergruizer

79

Bibliografie Boeken Bergsma, J. (1991). Gezondheidspsychologie, Lochem: De Tijdstroom Boele, H. & E. Riemens-Vuik. Urologische chirurgie, Utrecht: Uitgeverij De Tijdstroom Brysbaert, M. (1996). Een inleiding psychologie, Gent: Academia Press Carpenito, L.J.(1998). Zakboek verpleegkundige diagnosen, Wolters-Noordhoff: Groningen Dr. Cokelaere, M. (1986). Functionele anatomie van de mens II, Sint-Martens-Latem: Aurelia Books Dr. Grobbee, D.E (1989). Nierziekten, Utrecht/Antwerpen Dr. Froeling, P.G.A.M. (1978). Nierstenen en zuuruitscheiding, Amsterdam: Stichting Reprorecht Jaspers, I. (1997). Zieken en zorgen, Acco Leuven/Amersfoor Keirse, M.(1882). Psychosociale aspecten van patiëntenzorg, Acco Leuven/Amersfoort Larson David, E.(1999). Gezin en gezondheid, Zeewolde: uitgeverij Cambium B.V. Peetermans, W. (1989). Urologische verpleging, Sint-Martens-Latem: Aurelia Books Prof. Bonica, J.J.(2000). Verpleegkundige en pijn, UPSA: Belgisch pijninstituut Prof. Cameron, S. (1993). De feiten over nierziekten, Utrecht: uitgeverij Bunge in opdracht van Nier stichting Nederland Prof.Dr. Schröder, F.H.& Drs.E.R.Boevé. (1996). Praktische urologie, Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum Verbaeys, A. & De Sy W. (2003). Urologie, Academia Press Federale overheidsdienst volksgezondheid, De wet op de patiëntenrechten, Manu Keirse: Brussel Peersman M. (2003-2004). Cursus Ethiek en zingeving, Afdeling verpleegkunde, 3e jaar Artikels Daled-Rosseel B. & Vanbellinghen M., (augustus-september 2000). Oorzaken en behandelingen van nierstenen en nierkolieken, Test gezondheid, nr. 38, pg. 33-36 Proesmans, W. (2002). “Nefrolthiasis op kinderleeftijd”, Tijdschrift voor geneeskunde, nr.58

80

Simon ,J. (1996). Nierstenen: calciumarm dieet is niet langer een noodzaak, De eetbrief, maart 1996, nr.23, pg. 1-3 Van Cleynenbreugel, B. (September 2002). Via de voeding nierstenen vermijden, kan dat?, Gezondheidsbrief, nr. 132, pg. 9-12 Verbaeys, A. & Lameire N. (1999). Drinken tegen nierstenen : wat, hoeveel, wanneer?, De eetbrief, nr.57, pg. 4 Verbaeys, A. & Oosterlinck W.(1996). Voeding en nierstenen, De eetbrief,nr. 23, pg. 3-4 Verberckmoes, R. (1997). “Voeding en nefrolithiasis”, Tijdschrift voor geneeskunde, nr.53

Internet http://mediatheek.thinkquest.nl/~ll007/h_nl_urinalsystem_800.htm http://www.technopolis.be/nl/watkunjedoen/indekijker/exhibits%20vd%20week/puzzeleenme nsineen.htm http://www.nierpatient.be/nieren/ http://www.uzleuven.be/uzroot/content/home/wieiswie/diensten/urologie/patient/anatomie/nie ren/ http://www.digischool.nl/bioplek/sheets/sheet_nier1.html http://www.coloplast.nl/ECompany/NLMed/Homepage.nsf/1989cec9be30ee68c12569ff00369 69d/c8db694213e97fe4c1256cae003b716c?OpenDocument http://www.urolog.nl/urolog/php/patients.php?doc=nier&&lng=nl http://www.dialysis.be/wetens/wet01-07.html http://home.wanadoo.nl/mjll.bras/nieren.htm http://www.ziekenhuis.nl/ziektebeelden/141.html http://www.neurochirurgie-zwolle.nl/COM_ctscan.html http://www.nice-info.be/html/PROF/prof_setNN.htm?http://www.niceinfo.be/html/PROF/NUTRINEWSONLINE/NN0401SPbronART.htm Mondelinge informatie R. Pieters (Hoofdverpleger urologie Gent), Mondeling gesprek, Gent