Calprotectine IBD vs IBS
Filip Baert AZ Delta Roeselare – Menen
IBS Rome criteria: • Min. 3 maanden continue of intermittente buikpijn – Vaak verlicht bij defecatie – Vaak gebeurd met wisselende stoelgang (frequentie en consistentie)
• Twee of meer van onderstaande klachten minstens 25% van de tijd. – – – – –
Veranderende stoelgangsfrequentie (> 3/d of < 3/week) Duidelijk veranderende consistentie Passage van slijm Flatulentie of opgeblazen gevoel Veranderend gevoel bij passage (bv. gevoel van onvolledig ontlasting, hard persen, urgency)
• Niet (noodzakelijk) psychisch, niet boven de (40j) 50 j !
IBD : anamnese • m. Crohn
• Colitis ulcerosa
– Roken – Niet roker of ex roker – Appendectomie – Geen appendectomie – Anale klachten – Rectitis klachten afwijkingen of – Bloederige diarree antecedenten (abces, fissura ani) – Mondaften Familiaal geschiedenis van auto– Re fossa : drukpijn, immune ziekten : IBD, psoriasis, massa, plastron rheumatoide arthritis, spondylarthropathie
Biomarkers bij IBD • • • •
Klassieke biochemie : CRP, Hb, thrombocyten Serologie Faecale Markers Genetische Markers
Calprotectine : IBD/IBS Screening Quantum Blue® Quantitative POC Bühlmann
Stool markers: calprotectin • Non-invasive 36 kDa calcium and zinc binding protein (S100A8/A9) • Neutrophil marker: 60% of cytosolic proteins in granulocytes • Presence in faeces proportional to neutrophil infiltration in mucosa and shedding in the gut lumen • Antibacterial, antifungal activity
• Resistant to degradation: stable for >1 week at room temp • Non-specific (neoplasia, infections, polyps)
Tibble et al, Gut 2000
Calprotectin in IBD detection
Van Rheenen PF BMJ 2010:341:c3369
Calprotectin in IBD detection
Van Rheenen PF BMJ 2010:341:c3369
Fig 5 Fagan’s nomogram for faecal calprotectin showing post-test probability of inflammatory bowel disease after abnormal test result (upper line) and normal test result (lower line) in adults and in children and teenagers.
van Rheenen P F et al. BMJ 2010
Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Alarm symptomen: bloedverlies, diarrhee met bloed, anemie, nachtelijke symptomen en vermagering
Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Alarm symptomen: bloedverlies, diarrhee met bloed, anemie, nachtelijke symptomen en vermagering Kennedy et al JCC 2015;9:41-49.
Causes of abnormal results for faecal calprotectin other than IBD •
•
•
•
Infections: – Giardia lamblia 100 – Bacterial dysentery 15;30;35;76;78;87;93;100 – Viral gastroenteritis 35;101 – Helicobacter pylori gastritis 24 Malignancies: – Colorectal cancer 8;25;2830;44;82;102 – Gastric carcinoma 44 – Intestinal lymphoma 28 Drugs: – Non-steroidal anti-inflammatory drugs 76;82;100;103 – Proton pump inhibitors 104 Food allergy (untreated) 14;18;27;76
•
Other gastrointestinal diseases: – Gastro-oesophageal reflux disease 24;78 – Cystic fibrosis 87;105 – Coeliac disease (untreated) 27;76;78;82;100 – Diverticular disease 18;25;27;29;44;100 – Protein losing enteropathy 76 – Colorectal adenoma 18;25;29;30 Juvenile polyp 16;17;87 – Autoimmune enteropathy 99 – Microscopic colitis 18;25;106 – Liver cirrhosis 107 – Young age (<5 years) 47;91;108
Van Rhenen BMJ. 2010; 341: c3369. Published online 2010 July
Biomarkers in IBD • Detection of IBD • Measuring activity – Endoscopic activity – Good correlation with mucosal inflammation mucosal healing – Treatment response
• Predicting relapse
Staalname • Eén staal volstaat (5g faeces) Liefst morgen staal • Calprotectin blijft stabiel 3 (7) dagen ( bij kamerT°) • Transport: kamerT°in container zonder bewaarmiddel • Pre-analysis: bewaart in koelkast tot analyse (7 dagen) NIET INVRIEZEN (↑ Calprotectine-values due to liberation from neutrophils ) • Extractie: staiel bij -20°C (tot 4 maanden ) = SIMPEL, NIET INVASIEF STAAL
Staalvoorbereiding:
• Extract verdunnen • Vortex • Centrifugeren (5 min 3000g) • 80 µL van staal aanbrengen op cartridge • Incuberen • Cartridge aflezen
Flowchart routine: CALPROTECTINE QB Reader
<30 µg/g
SCREENING
FOLLOW-UP
Normal range
High range
30 – 300 µg/g
100 – 1800 µg/g
30 – 300 µg/g
>300 µg/g QB High range
< 30 µg/g : geen 30-110 µg/g : Inflammatie grijze zone
> 110 µg/g : inflammatie
<100 µg/g
100 – 1800 µg/g
>1800 µg/g
√
Acute diarree (fel, buikpijn, koorts )
√ √
Acute diarree en koorts Na antibiotica gebruik, (ex)ziekenhuis, RVT pt
√ √
Chronische klachten ( wisselende stoelgang,diarree, flatulentie, maagklachten)
√
Gekende patient met IBD : follow-up
High range
√
Screening, > 50 jaar, veranderd stoelgangspatroon
Calprotectine: take home • Stoelgangs test om (graad van) intestinale inflammatie te meten • Eenvoudige staalname • “Lage range”(30-300 µg/l): DD IBS vs IBD (in niet acute omstandigheden)
• “Hoge range”(100-1800 µg/l): opvolgen van IBD (m. Crohn of Colitis ulcerosa)
• NSAID geven ‘vals’ positieve test • (voorlopig) niet RIZIV test ( € 32)
Coeliakie: (labo) diagnostiek Filip Baert
Hoe ontstaat coeliakie: Coeliakie is het eindresultaat van 3 processen die uiteindelijk aanleiding geven tot beschadiging van het slijmvlies van de darmen: – Erfelijke voorbeschiktheid (cfr HLA DQ2-DQ8) – Omgevingsfactoren (gluten, microbioom) – Immuniteitsstoornis
Erfelijke factor : • • • •
Eéneïige tweelingen in 75 % beide ziek Tweeeiïge tweelingen in 11 % Risico bij 1e graadsverwant 5-10% Gelinked aan HLA-genen : – HLA-DQ2 in 95 % – HLA-DQ8 in de meeste andere ptn) (HLA genen zijn verantwoordelijk voor 40 % van het erfelijkheidsrisico)
Omgevingsfactor - Uniek bij coeliakie - Gluten: is eiwit (peptide) exclusief in sommige graansoorten (tarwe (gliadine), rogge, gerst, (haver). - Kan uit de voeding worden verwijderd. - Kan terug worden gereïntroduceerd
Stamboom van de graansoorten
TARWE ROGGE GERST HAVER
(Spelt!)
Ziekte van kinderen of volwassenen? • Coeliakie wordt helaas nog zeer vaak als een ziekte van kinderen gezien. • Nochtans steeds vaker bij volwassenen ontdekt • Soms (te) laat ontdekt, maar soms ook pas op volwassen leeftijd verworven • Klachten bij volwassenen zijn meer atypisch • Verhouding volwassenen/kinderen verschilt – – – –
Nieuw Zeeland : 89 % - 11 % kinderen Zweden : 50 % - 50 % Schotland : 75 % - 25 % Italië : 40 % - 60 %
Feighery, BMJ, 1999
Atypische klachten bij volwassenen! • • • • • • • • • • •
Diarree of verstopping Anemie tgv ijzer en/of foliumzuurtekort Mondaften of pijnlijke mond of tong Slechte vertering, buikpijn of opgeblazen gevoel Vermoeidheid Vruchtbaarheidsproblemen Psychische klachten(angst, depressie) Botpijn, osteoporose Gewrichtsproblemen Spierzwakte (myopathy, neuropathy) (Lichte) transaminase stijging
Diagnose • • • •
1e voorwaarde gluten eten ! Serologie (antistoffen) Dunne darm biopsie HLA typering ?
Serologie • Antistoffen tegen vreemde eiwitten: – anti gliadine antistoffen
• Auto-antistoffen: – tegen “endomysium”, – tegen “weefsel transglutaminase” • Rast testen ???
√
Dunne Darmbiopsie • Klassiek: villusatrofie noodzakelijk voor diagnose (in associatie met andere afwijkingen) • Maar vaak minder afwijkingen: – Partiele villusatrofie (Marsh IIIA) – Of Geen villusatrofie (Marsh I, II) (villusatrofie is extreme uiteinde van spectrum)
• Biopsie noodzakelijk maar niet diagnostisch: – wanneer voldoende criteria voor diagnose ? – anderzijds geen specifieke afwijkingen
HLA-typering en diagnose • 95-100 % van coeliakiepatiënten hebben HLA-DQ2 (of zeldzamer HLA-DQ8) haplotype • Maar deze haplotypes zijn ook courant in totale bevolking (HLA-DQ2 in België: 35 %) • Daarom: – alleen grote negatieve predictieve waarde – (dwz kan in bepaalde twijfelachtige gevallen coeliakie met bijna zekerheid uitsluiten)
Auto-immuunziekten
Farrell et al. NEJM 2002;346:180
Opvolgen patient met coeliakie - Bloedname jaarlijks of 2- jaarlijks (naar aanleiding van RIZIV verlenging forfait) - Complet – formule - Fe en vitamine status - Leverset - Anti-Ttg IgA - Indien normaal: geen probleem - Indien gestegen: meest wschl nog dieetfout - Indien sterk gestegen risico op complicaties !
Glutenvrije voeding “Facts en Fantasy” - Coeliakie – glutenenteropathie: → (Levens)Noodzakelijk en zeer strict !
- Gluten sensitiviteit - IBS → Comfort therapie (met (wat) evidentie) -Koolhydraatarm – gluten’arm’ dieet → Hype
Coeliakie: Take home
Alle leeftijden, dikwijls jarenlang zonder dx Atypische of vaak weinig symptomen > Diarree, constipatie, IBS
(soms na fysische stress toestand) > Ferriprivie, (anemie) > Diabetes, leverfunctiestoornissen > Osteoporose, gewrichtsklachten
Screening: gebruik correcte serologie: anti-tTG Bij hoge verdenking of ter bevestiging gastroscopie + dunne darmbiopsie!
FODMAP en IBS FODMAPs = groep korte-keten koolhydraten F fermentable O oligosaccharides D disaccharides M monosaccharides A and P polyols • Slechte opname in dunne darm osmotisch actief in dikke darm diarrhee • Fermentatie in dikke darm productie van gas luminale distentie opgeblazen gevoel, opgezette buik, buikpijn en winderigheid
Werkingsmechanisme FODMAP
Voedselbronnen FODMAP’s • Oligosacchariden: • vnl. fructo- en galacto-oligosacchariden ajuin, look, tarwe, rogge, groenten
• Polyolen: • sorbitol appels, peren, zoetmaker in lollies/kauwgom
• mannitol paddestoelen, bloemkool
• Monosacchariden fructose (appels, peren, mango, honing)
• Lactose
‘Glutensensitiviteit’ • Vage entiteit: mensen zonder (bewijs) van coeliakie maar subjectief beter met ‘glutenvrij dieet’ • Mogelijks “Misnomer” mogelijks niet gluten maar andere voedingsbestanddeel oorzaak van klachten. • Glutenvrije voeding als comfort behandeling
Gluten: Hype • Koolhydraat ’arm’ dieet
• Spelt: – Niet glutenvrij !!! – Niet gezonder – Duurder → Lekkerder ?
