CAIRAN TUBUH , KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH ELEKTROLIT, ASAM-BASA TERAPI CAIRAN Dondin Sajuthi
PENDIDIKAN BERKELANJUTAN, PDHI CAB. JABAR V June, 2015
PENDAHULUAN • Cairan tubuh sangat penting untuk semua proses kehidupan diantaranya untuk kelangsungan proses metabolisme dan media transportasi ion, gizi dan sisa metabolisme, juga untuk sekresi ensim dan hormon dalam mempertahankan suhu tubuh, volume dan tekanan darah
I. CAIRAN TUBUH • Cairan Intraselular (ICF atau CIS) – Berada dalam sel-sel tubuh – Terdapat 2/3 dari total cairan tubuh (adults) – Kation utama potassium (kalium, K)
• Cairan Ekstraselular (ECF atau CES) – Berada diluar sel – Merupakan 1/3 dari total cairan tubuh – Kation utama sodium (natrium, Na)
CAIRAN EKSTRASELULAR a. Darah : Dehidrasi Hipovolemia ; (plasma) b. Cairan interselular c. Cairan transeluler “Third space” d. Cairan dalam GI Tract.
Komposisi Tubuh 60 50 40 30
East
20 10 0
Liquid
Protein
Lemak
Mineral
Komposisi Cairan Tubuh Anjing atau Kucing Bahan Padat (40%)
Total Cairan Tubuh (60%)
Cairan Intraselular (40%) Cairan Extraselular (20%)
Cairan Interstisial (15%)
Plasma (5%)
Komposisi Cairan Tubuh Anjing atau Kucing Anjing (BB: 10 kg) Jumlah cairan intraseluluar 40% Jumlah cairan interstisial 15% Jumlah cairan Intravaskular 5% Jumlah cairan tubuh 60%
= 4000cc = 1500cc = 500cc = 6000cc
Kucing (BB: 5 kg) Jumlah cairan intraseluluar 40% Jumlah cairan interstisial 15% Jumlah cairan Intravaskular 5% Jumlah cairan tubuh 60%
= 2000cc = 750cc = 250cc = 3000cc
Volume Total Cairan Tubuh dipengaruhi : 1. Cairan masuk (haus – intake air) 2. Cairan keluar (ginjal)
Kontrol mekanisme “ volume efektif bersirkulasi” CES perfusi jaringan dan stimulasi reseptor Volume efektif bersirkulasi volume dan tekanan darah, sirkulasi darah kepusat reseptor
Note : WATER INTAKE
Intake = Output Intake berlebih pada hewan kecil dan pasien muda 80% ingestion dan 20% metabolisme INTAKE RATAAN : 40-60 ml/kg
HOMEOSTASIS • Keseimbangan lingkungan interna tubuh antara cairan tubuh, elektrolit, asam dan basa dalam tubuh yang dibutuhkan untuk menjaga kesehatan tubuh
NILAI NORMAL SERUM Anjing
Kucing
Hematokrit
37.0 – 55.0 (%)
24.0 – 45.0 (%)
Natrium (Na+)
140 – 153 mmol/L
145 – 155 mmol/L
Kalium (K+)
3.8 – 5.6 mmol/L
3.7 – 5.2 mmol/L
Klorida (Cl-)
106 – 118 mmol/L
117 – 124 mmol/L
Magnesium (Mg2+)
1.5 – 2.7 mg/dL
1.7 – 2.6 mg/dL
Kalsium (Ca2+)
8.7 – 11.8 mg/dL
7.2 – 11.4 mg/dL
Fosfor (PO4)
2.6 – 6.8 mg/dL
2.7 – 7.6 mg/dL
Ureum (BUN)
10 – 20 mg/dL
20 – 30 mg/dL
Kreatinin
1 – 2 mg/dL
1 – 2 mg/dL
pH
5.0 – 7.0
5.0 – 7.0
Berat Jenis
1.015 – 1.045
1.015 – 1.060
Total Protein
5.4 – 7.5 g/dL
5.7 – 8.0 g/dL
Keseimbangan Cairan Bersifat konstan dan dipengaruhi oleh: • Permeabilitas membran • Tekanan osmotik hidrostatik antara intrasel dan interstisial • Tekanan osmotik koloid (protein plasma) antara plasma dan interstisial
Pengaturan peningkatan dan penurunan/hilangnya cairan tubuh • Regulasi peningkatan cairan tubuh tergantung pada volume pasokan pemasukan air (water intake) – Pusat haus: hypothalamus memaksa minum • Distimulasi oleh : – Impuls syaraf dari osmoreceptors pada hypothalamus • di PV atau osmolalitas plasma – Hypothalamic osmoreceptors lose water to plasma » Increased transmission of nerve impulses to thirst centre – Mulut dan pharink kering kurang saliva dari plasma darah – in PV = BP • Peningkatan angiotensin II (via JGC) – stimulates thirst centre • Regulasi hilangnya cairan tubuh tergantung (and solute) pada eksresi urin.
Fungsi Umum Cairan Tubuh • Dasar - Sifat polar air (ikatan kovalen) - Ionisasi • Fisik Turgor sel dan air radiator • Transport larut (ikatan kovalen dengan air) protein, obat • Mediator reaksi biokimia tubuh (metabolisme dan reaksi radikal bebas) • Homeostasis (keseimbangan asam basa dan elektrolit)
Fungsi Khusus Cairan Tubuh (1) Cairan Intraselular Pemeliharaan kesejahteraan sel Perpindahan cairan dan kandungannya ke semua bagian sel
Fungsi Khusus Cairan Tubuh (2) • Cairan Interstisial Memindahkan cairan dan kandungannya - Dari satu sel ke sel yang lain - Dari sel ke pembuluh darah
Fungsi Khusus Cairan Tubuh (3) Cairan Intravaskular (serum dan plasma) memindahkan sel darah dan cairan beserta kandungannya dari satu bagian ke bagian tubuh yang lain
Pergerakan Cairan Tubuh • Ions terbentuk ketika eletrolit terlarut dan terpisah Certain ions largely confined to particular fluid
compartments • control osmosis of water between fluid compartments – water moves between body compartments according to osmotic gradient » Moves from areas of low osmolality to high
osmolality
Permeabilitas Membran • Transport substans melalui membran sel • Transport pasif tidak butuh energi, tergantung tekanan hidrostatik • Transport aktif butuh energi dari metabolisme sel (pompa Na/K/ATP-ase)
Pengukuran Tekanan Osmosis Tekanan
A
B
Tekanan osmosis adalah besarnya tekanan yang diberikan sehingga tidak terjadi pergerakan air A ke B
Pengaturan Keseimbangan Cairan via Tekanan Osmotik High solute concentration
Low solute concentration
High solute concentration
Low solute concentration
ELEKTROLIT • • • •
Sodium Potassium Chloride Phosphate
• Magnesium • Calcium • Bicarbonate
Kepentingan Elektrolit . Pemeliharaan Keseimbangan Cairan
. Kontribusi Regulasi Asam- Basa . Fasilitasi Reaksi Enzim
. Transmisi Reaksi Neurotransmiter
Komposisi Total Elektrolit Elektrolit
Plasma Water (mEq/L)
Interstisial Fluid (mEq/L)
Intraselular Fluid (mEq/L)
Kation
165
156
198
Anion
165
156
198
Elektrolit Kation
Anion
•Natrium
•Klorida
•Kalium
•Bikarbonat
•Kalsium
•Fosfat
•Magnesium
•Sulfat •Asam Organik
•Protein
Komposisi Anion Interstisial Fluid (mEq/L)
Intraselular Fluid (mEq/L)
108.5
114
3
Bikarbonat
29
31
10
Phospat
2.2
2
100
1
1
20
Asam Organik
6.5
7
Protein
17
1
65
Total Anion
165
156
198
Elektrolit Klorida
Sulfat
Plasma Water (mEq/L)
Komposisi Kation Elektrolit
Plasma Water Interstisial Fluid Intraselular (mEq/L) (mEq/L) Fluid (mEq/L)
Natrium
153
145
10
Kalium
4.3
4
160
Calcium
5.4
5
2
Magnesium
2.2
2
26
Total Kation
165
156
198
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Kompartemen Intraselular
Kompartemen Interstisial Kompartemen Intravaskular
Pengaturan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
• Sentral Hormon Anti Diuretik • Perifer Ginjal • Sel Tekanan Osmotik • Vaskular Tekanan Perfusi
Osmolality Control of Renal Water Excretion Water deprivation
Hypothalamus (osmo receptors & thirst (angiotensin II) receptor)
Water intake
High plasma-osmolality
Low plasma-osmolality
Hypothalamic osmoreceptor stimulation
Hypothalamic osmoreceptor block
Neuro-secretion
Increased ADH release
ADH
Adenohypophysis
Increased plasma ADH
Thirst & water intake
Renal water retention Antidiuresis
Neurohypophysis
ADH block
Decreased plasma ADH
Renal water excreation Large water diuresis
Pemasukan dan Pengeluaran Cairan & Elektrolit Makanan
Minum
Air Metabolisme
Saluran Cerna
Saliva Faecal Keringat Respirasi (11-20ml/kg/hari) Urin (20-40ml/kg/hari)
Cairan Extraselular
Cairan Intraselular
Kebutuhan Cairan dan Elektrolit per hari/kgBB Air
20 – 40 ml
Natrium
1 – 2 mmol
Kalium
1 – 2 mmol
Magnesium
4 – 10 mmol/hari
Kalsium
5 – 7.5 mmol/hari
Phospat
20 – 40 mmol/hari
Kebutuhan Cairan/Elektrolit Bergantung pada: • Lingkungan suhu dan kelembaban • Tingkat aktivitas • Kondisi patologis
FAKTA • Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal esensial untuk mempertahankan homeostasis tubuh • Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat disebabkan banyak faktor • Pemahaman patofisiologi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sangat menentukan keberhasilan penatalaksanaan
II. Gangguan Keseimbangan Elektrolit • • • •
Hipo/hipernatremi Hipo/hiperkalemi Hipo/hiperkalsemi Hipo/hipermagnesi
Hiponatremi (Na < 135mEq/L) • Pseudohiponatremi - Osmolalitas plasma normal (hiperlipidemi, hiperproteinemi) - Osmolalitas plasma meningkat (hiperglikemi)
• True Hiponatremi - Volume CES menurun defisit of TBW + garam, tetapi lebih banyak Na yang keluar dibandingkan TBW - Volume CES meningkat kelebihan TBW + garam, tetapi lebih banyak TBW yang keluar dibandingkan Na - Volume CES normal TBW meningkat tanpa perubahan konsentrasi Na
Hyponatremi (Na < 135 mEq/L) Hyponatremia Measure plasma osmolality Normal or increased Pseudohyponatremia
Hypovolaemia Non renal losses - Diarrhea - Vomit Renal losses - Diuretics - Renal failure
Hypotonic hyponatremia Assess ECF volume
Euvolaemia SIADH Hypothyroidism Adrenal insufficiency Psychogenic polydipsia
Hypervolaemia Oedema states CCF Renal failure Nephrosis Cirrhosis
Treatment of Hyponatremia • Low ECF Asymptomatic replace with isotonic saline Symptomatic replace with hypertonic saline • Normal ECF Asymptomatic furosemide + isotonic saline Symptomatic furosemide + hypertonic saline • High ECF Asymptomatic furosemide diuresis Symptomatic furosemide diuresis + hypertonic saline
Hypernatremia • Na > 145 mEq/L • Serum osmolality > 300 mosm/kg (always associated with hypertonicity) • Signs and symptoms: not specific, altered mental status, impaired thinking, coma, convulsion.
Hypernatremia Assess ECF volume
Hypervolaemia
Euvolaemia
Hypovolemia
Renal losses
Renal losses
Iatrogenic
Diuretics
Diabetes insipidus
Osmotic diuresis
Extrarenal losses
Hypertonic saline or Na bikarbonat
Diabetes insipidus Extrarenal losses
Vomiting, diarrhea, sweating, respiratory
Vomiting, diarrhea, sweating, respiratory
Cushing syndrome Hyperaldosteronism
Treatment of Hypernatremia • Low ECF isotonic saline, then hypotonic fluids IV or PO free water • High ECF loop diuretics and replace with hypotonic fluids if nessecary correction Na level should < 0.5 mEq/L/h or < 1.0 mEq/L/h for acute hypernatremia • When hypovolemia has been corrected : current TBW x current [Na] = normal TBW x normal [Na]
Pengaturan Keseimbangan Kalium • Input diet atau infus intravena • Output ginjal
Etiologi Hiperkalemi • Peseudohiperkalemi hemolisis, lekositosis (>50.000), trombositosis (>1.000.000/ml) • Gangguan fungsi ginjal gagal ginjal, obat (NSAIDs) • Pemasukan berlebih suplemen K, transfusi masif • Pergeseran transelular asidosis, defisiensi insulin
Efek Klinis Hiperkalemi • Sistem kardiovaskular tall peak T waves, prolonged PR interval, loss of P waves, widened QRS, VT, VF, and cardiac arrest. • Neuromuskular weakness, areflexia, paralysis, paraesthesia
Treatment of Hyperkalemia 1. Direct membrane antagonism (cardiac toxicity) : - IV Ca-gluconas, CaCl2 10% 10ml, over 2 – 5 minutes 2. Transcellular shift of K: - IV dextrose 50% 50ml + IV 5 – 10 unit regular insulin - IV Na bikarbonat 50 – 100 mEq infused over 5 – 10 minutes 3. Enhanced clearance from body: - Diuretics: IV furosemide 10 – 20 mg
Hypokalemia • Transcellular shifts: Insulin, glucose, beta-agonist, alkalosis • Renal K saving (urine K < 30mEq/L) GI losses : diarrhea, nasogastric • Renal K wasting (urine K > 30mEq/L) Diuretics, Mg depletion, dehydration, Mineralocorticoid excess, alkalosis, amphotericin B
Clinical approach of Hypokalemia Hypokalemia Measure urine K+ Transcellular shifts Insulin administr
Renal K saving
Renal K wasting
Glucose administr
(Urine K < 30mEq/L/d)
(Urine K > 30mEq/L/d)
Alkalosis
Renal losses
Beta - agonist GI Losses
diarrhea nasogastric
Diuretics, Mg depletion, dehydration, mineralocorticoid excess, alkalosis, ampothericin B
Clinical Effects of Hypokalemia • CVS : fattened or inverted T waves, U waves, arrhytmia • Neuromuscular: muscle weakness, ileus, and paralysis • Renal: Nephrogenic diabetes insipidus • Treatment: Replacement rate 10 – 30 mEq/h diluted in 100 – 200 NS/D5% (central vein)
Hypocalcemia • • -
Total Ca < 8.5/dL or ionized Ca < 1.0mmol/L) Etiology Mg depletion Alkalosis Blood transfusions Renal failure Vitamin D deficiency Malabsorption syndromes/ diarrhea Hypo – parathyroidism
Tanda Klinik • • • • • • • •
Hypotension Heart failure / arrhythmia Weakness / muscle spam Laryngospasm Hyperreflexia Tetany Paresthesia Seizure
Management • Only with symptoms or ionized Ca < 0.65mmol/L • CaCl2 10% or Ca-gluconate 20ml mixed with NS IV over 10 minutes (2ml/min), followed by 3040 ml/ 500 ml NS over 4 hours
Hypercalcemia • (Total Ca > 11 mg/dl or ionized Ca > 1.3 mmol/L) • Etiology - Hyperparathyroidism - Ca release from bone (osteo tumor) - Malignancy - Alkalosis - Vitamin D excess - Prolonged immobility - CRF - Thiazide diuretics
Clinical Symptoms • • • • • • • • • •
Hypotension Conduction abnormalities Dehydration/polyuria/polydipsia Weakness Leg pain/path fractures Decreased LOC Seizures/coma Pancreatitis Anorexia Renal stones
Management Hypercalcemia • Hydration and diuretics (ie 4 – 6 liters of NS with furosemid 1 – 2 hours + K + 60 mEq/day + Mg 60 mmol/day)
Perpindahan Cairan • Perpindahan air antar kompartemen dipengaruhi oleh: - Tekanan Hidrostatik (apabila tekanan hidrostatik pada salah satu kompartemen meningkat, maka air akan meninggalkan kompartemen tersebut)
- Tekanan Osmosis (apabila tekanan osmosis berubah, maka air akan berpindah dari kompartemen yang bertekanan rendah menuju kompartemen yang bertekanan lebih tinggi)
Perpindahan Natrium • Tinggi atau rendahnya kandungan natrium pada suatu kompartemen berhubungan dengan tekanan osmotik dan menyebabkan masuk atau keluarnya cairan dalam suatu kompartemen • Natrium bertanggung jawab dalam pergerakan perpindahan cairan interstisial dan intraselular menuju ke pembuluh darah
Protein • Pada kondisi normal, protein tidak dapat berpindah antar kompartemen • Penurunan konsentrasi molekul plasma menyebabkan hipoalbuminemia, sedangkan peningkatan konsentrasi molekul plasma menyebabkan terjadinya oedema.
Note : Kation Na berperan penting pada ECF sdgkan K berperan penting pada ICF
-
KESETIMBANGAN HCO3
• H2O + CO2 H2CO3 HCO3 + H • Berkurangnya [HCO3-] akan menyebabkan kesetimbangan bergeser ke kanan dan menyebabkan naiknya [H ], ASIDOSIS • Berkurangnya [CO2] akan menyebabkan kesetimbangan bergeser ke kiri dan turunnya [H ], ALKALOSIS + + • Anion GAP [Na + K ] - [HCO3 + Cl ] -
+
+
+
NILAI NORMAL Anjing
Kucing
Hematokrit
37.0 – 55.0 (%)
24.0 – 45.0 (%)
Natrium (Na+)
140 – 153 mmol/L
145 – 155 mmol/L
Kalium (K+)
3.8 – 5.6 mmol/L
3.7 – 5.2 mmol/L
Klorida (Cl-)
106 – 118 mmol/L
117 – 124 mmol/L
Magnesium (Mg2+)
1.5 – 2.7 mg/dL
1.7 – 2.6 mg/dL
Kalsium (Ca2+)
8.7 – 11.8 mg/dL
7.2 – 11.4 mg/dL
Fosfor (PO4)
2.6 – 6.8 mg/dL
2.7 – 7.6 mg/dL
Ureum (BUN)
10 – 20 mg/dL
20 – 30 mg/dL
Kreatinin
1 – 2 mg/dL
1 – 2 mg/dL
pH
5.0 – 7.0
5.0 – 7.0
Berat Jenis
1.015 – 1.045
1.015 – 1.060
Total Protein
5.4 – 7.5 g/dL
5.7 – 8.0 g/dL
cooperatively I N T E S T
BONE demineralization ON OFF CT
Ca2+
“C” cells
high SERUM CALCIUM low
PTG
N E PTH
1,25-(OH)2-D3
Ca excretion ↑ Ca absorption ↑
KIDNEY
25-(OH)-D3
LIVER
Vitamin D
Gambar 3. Mekanisme Pengaturan kalsium di dalam tubuh
Renin dan angiotensin • Turunnya [Na+], naiknya [K+] atau turunnya volume ECF akan menyebabkan sel juxtaglomerul menghasilkan renin • Renin akan menggertak terbentuknya angiotensin di dalam darah • Angiotensin akan menggertak pembentukkan aldosterone yang akan mempengaruhi tubulus ginjal untuk mereabsorbsi [Na+] dan mengeluarkan [K+] dan [H+]
HIPER-OSMOLALITAS: 1. Hypernatremia 2. Akumulasi larutan Endogenous
3. Pergerakan CIS ke CES => akumulasi osmolalitas. Nilai osmolality ± 300 mOsm
HIPO-OSMOLALITAS: 1.
Hiponatremia => berkaitan dengan hiperglikemia
2. Menyebabkan perubahan air CES air CIS dan sel bengkak 3. Bila hipo-osmolalitas cepat hemolisis intravaskular & kekacauan sistem syaraf
4. Dehidrasi : Volume CES hilang => cairan ke CIS Kolaps SHOCK
BJ URIN • Normal BJ (anjing) = 1.015 – 1.045 • Apabila ada azotemia (BUN dan kreatinin ↑ ) perlu dilihat nilai BJ urin • Azotemia : prerenal, postrenal dan renal • BJ < 1.030 → renal / intrarenal • BJ > 1.030 → dapat pre (gangguan diet protein) atau postrenal (descending infection)
ABNORMALITAS ASAM-BASA • Respiratory acidosis (hypoventilasi) • Respiratory alkalosis (hyperventilasi) • Metabolic acidosis (naiknya produksi asam [asam asetoasetat dan asam beta hidroksibutirat] atau penurunan [HCO3] • Metabolic alkalosis (naiknya [HCO3], muntah, hilangnya Cl karena sebab lain)
MUNTAH • • • •
Kehilangan cairan tubuh Kehilangan ion H+ dan ClSel parietal menghasilkan H+ dari ionisasi H2CO3 Untuk setiap H+ yang dikeluarkan ke lumen lambung, akan dihasilkan HCO3- yang dihasilkan di ECF • Hewan normal, sekresi cairan pankreas yg kaya HCO3- akan menyeimbangkan sekresi H+ ke lambung • Hewan muntah, akan terlalu banyak H+ yang dikeluarkan sehingga HCO3- berlebih (naiknya kandungan HCO3- dalam ECF) dan menyebabkan terjadinya ALKALOSIS
DIARE • [HCO3-] dalam cairan usus > plasma
• Hilangnya [HCO3 ] akan menyebabkan ASIDOSIS • Anion gap normal karena tidak ada unmeasured anion yang diproduksi • [Cl-] naik utk menggantikan [HCO3-] • Severe diarrhea menyebabkan buruknya perfusi jaringan, sehingga menjadi asidosis laktat yang akan memperburuk akibat kehilangan [HCO3-] dan dapat menyebabkan kenaikkan anion gap (AG) -
Keseimbangan Cairan Normal
• Perfusi perifer • Warna mukosa • CRT • Denyut nadi • Tekanan darah • Produksi urin
: hangat, kering : merah muda / pink : 1-3 detik : normal : normal : normal
Tanda Klinis : 1. TCT Dehidrasi BB (sulit diperkirakan)
Hipovolemia turgor kulit , mukosa kering, mata cekung dan tanda shock ( ↓ suhu, lemah, selaput lendir pucat) Lab : ([protein], Hct, BUN dan BJ urin) !!! Penyakit ginjal, anemia Pemeriksaan Fisik sangat berarti
2. TCT : Jika terakumulasi pada CES atau third space lokasi identifikasi edema, dan ascites. Secara klinis ↑ BB ↑ cairan tubuh praktek tdk selalu sulit
↑ BB tdk selalu ↑ TCT. Hipovol bersamaan TCT cairan terakumulasi pada third space dan GI Tract (khususnya ruminan)
Gejala Kekurangan Cairan
• Haus banyak minum • Urin berkurang pekat • Gelisah • Mengantuk lemas • Kejang • Tidak sadar
gejala Kekurangan Cairan.....
• CRT (Capillary Refill Time) memanjang • Nafas cepat • Nadi cepat • Tekanan darah turun • Produksi urin berkurang
Evaluasi Status Volume TCT Perhatikan pasien : – Pulse – Capillary refill – Memebran mukosa – Sirkulasi perifer – Tk haus/tk dehidrasi – Tekanan darah
Evaluasi Status Volume TCT How about blood tests? • U&Es • Haematocrit • Plasma/urine osmolality • Arterial blood gases • Lactate
TERAPI CAIRAN • Sistem terapi yang dibutuhkan dalam kondisi kritis maupun kondisi yang memerlukan perhatian khusus (intensive care) • Tujuan utama : rehidrasi pasien dan restore volume aliran darah yang bersirkulasi
TERAPI CAIRAN
TERAPI SYMPTOMATIS
PENYEBAB UTAMA ? !!! PRE TERAPI CAIRAN KOLEKSI URIN DAN DARAH UNTUK LAKUKAN PEMERIKSAAN / TEST DIAGNOSTIK
Pengetahuan dasar fisiologi normal keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diperlukan untuk penentuan diagnosa dan terapi terhadap berbagai penyakit terutama yang berkaitan dengan gangguan keseimbangan cairan
TUJUAN UTAMA TERAPI CAIRAN 1.Perbaikan kekurangan cairan plasma, dikenal dengan kondisi hipovolemi 2.Perbaikan kekurangan cairan akibat gangguan keseimbangan asam-basa, elektrolit 3.Pemberian jumlah yang cukup dari cairan dan elektrolit untuk mengatasi kehilangan cairan perhari yang terjadi atau sedang berlangsung 4.Pemberian cairan dan gizi untuk mengatasi kebutuhan normal harian.
INDIKASI TERAPI CAIRAN SHOCK DEFISIT CAIRAN ABNORMALITAS ELEKTROLIT IMBALANCE ASAM-BASA BLOOD COMPONENT CALORIES dan NUTRIENT PENYAKIT GINJAL
Gangguan Keseimbangan Cairan
• Dehidrasi • Syok • Overhidrasi
KASUS
Evaluasi Status Dehidrasi 1. Anamnese atau history 2. Gejala Klinis 3. Pemeriksaan Klinis : Capillary Refill Time (CRT) ( std 2 menit) Turgor kulit Berat badan, Pulsus, suhu tubuh, respirasi Urine (BJ)
DEHIDRASI volume darah menurun hemokonsentrasi !!! bagian intraseluler dan ekstraseluler samasama kekurangan air. elektrolit hilang bersamaan dengan air dan keseimbangan asam-basa sering membahayakan. ekstraseluler (ECF) menjadi hipertonis yang berakibat penarikan dari intraseluler (ICF), kemudian kehilangan menyebar merata seluruh tubuh.
Derajat dehidrasi berdasarkan presentase cairan tubuh/berat badan 12 10 8 6 4 2 0 Mild
Moderate
Marked
Shock
Tipe Dehidrasi • Dehidrasi Isotonis : diare, vomit
• Dehidrasi Hipotonis : • Dehidrasi Hipertonik
Klasifikasi Dehidrasi
• Isotonik dehidrasi ringan – sedang • Hipotonik dehidrasi berat, perdarahan • Hipertonik diabetes insipidus, diabetes melitus
• Etiologi kekurangan cairan (dehidrasi) • Pemasukan kurang (kurang •
makan/minum) Pengeluaran berlebih Aktifitas berlebih Urin berlebih Keringat berlebih Muntah Diare
Peran Terapi Cairan
• Primer penggantian volume • Preload pengisian intra vaskular • Balance pengisian CIS dan CES
Alur Pengeluaran Cairan Tubuh
• Urine • Insensible fluid loss (saliva) • Feces
500 mL cairan menggantikan cairan tubuh yang berkurang sebanyak 1 lb 1000 mL cairan menggantikan cairan yang berkurang sebesar 1 kg Contoh 1 : Hewan dengan BB 50 lb, kondisi dehidrasi 10% setiap penurunan 5 lb membutuhkan cairan 2500 mL untuk rehidrasi
Contoh 2 :
• Jantan, 50 lb, neutered, ras campuran • 6 tahun • Muntah selama 4 hari • Pemeriksaan klinis dehidrasi 5%
Rehidrasi
• 50 lb x 0.05 = 2.5 lb (defisit) • 2.5 lb x 500 mL /lb = 1250 mL • Hilangnya cairan gastrointestinal :isotonik” •
(kehilangan H2O dan elektrolit dengan perbandingan yang mirip dengan ECF) Pilihan cairan : seperti ECF = LRS
Direkomendasikan untuk mengganti kekurangan 80% pada 24 jam pertama.
Pemeliharaan
• Ginjal ~ 15 mL / lb / hari • •
50 lb x 15 mL / lb = 750 mL / 24 jam (hilangnya larutan isotonik, LRS) Insensible ~ 10 mL / lb / 24 jam = 500 mL / 24 jam (hilangnya cairan hipotonik, D5W) Hilangnya potassium terjadi baik melalui jalur fekal maupun urin.
Ringkasan
• 24 jam pertama : 80% (1.250) + 750 + 500 =
• •
2.250 mL Kemampuan untuk mendistribusikan cairan terbagi dalam beberapa jam (contohnya 12 jam) 2.250 mL ÷ 12 jam = 188 mL / jam
Cairan yang hilang
• Pasien muntah 2 kali selama 6 jam pertama •
• •
terapi cairan ~ volume 300 mL (Gastrointestinal kehilangan cairan isotonik, diganti dengan LRS) Hitung ulang jumlah cairan untuk mengganti cairan yang hilang Pemberian ½ cairan (1.125 mL) + 300 mL = 1.425 mL : 6 jam = 238 mL/ jam
Summary • 24 jam pertama : 80% (1.250)+750+500= 2.250 • Dibagi dengan jumlah waktu yang tersedia untuk pemberian cairan (misalnya 12 jam) • 2.250:12 jam = 188 ml/jam
Cara Pemberian • Oral/po : Faringostomi, Gastrotomi, Nasogastrik. Jejunostomi Endoskopi perkutan gastrik (PEG). • Subkutan • Intravena • Intraperitoneal • Intramedulallary
Kecepatan Cairan yang Harus Diberikan • Cairan yang diberikan akan aman pada kecepatan 1 volume darah per jam ( mis. 80 – 90 mL/Kg/jam pada anjing atau 50 – 55 ml/Kg/jam pada kucing). tidak menyebabkan oedema pulmonum pada anjing dan kucing normal
Pre Terapi harus Perhatikan !!! 1. Jenis cairan yang harus diberikan
2. Cara pemberiannya 3. Kecepatan cairan yang harus diberikan 4. Jumlah cairan yang harus diberikan 5. Waktu pemberian terapi cairan harus dihentikan
• Cairan Nutrisi: – Untuk tambahan nutrisi – Harga mahal, terbatas – Larutan tinggi kalori, cara pemakaian khusus – Larutan osmolaritas > 300mmol/L vena sentral – Isi : karbohidrat, asam amino, lipid – Jenis sesuai penyakit khusus ginjal/hepar ⏏ Contoh cairan nutrisi perifer : tutofusin, panamin, vaminglukos
Jenis cairan yang harus diberikan • Pemilihan cairan untuk diberikan tergantung pada sifat dari proses penyakit dan komposisi cairan yang hilang. • Carian dikatakan seimbang jika komposisi menyerupai cairan ekstraseluler. Terdapat dua jenis cairan utama yang dipakai untuk terapi : – Cairan crystalloid yang berdasarkan pada cairan ekstraseluler – Cairan colloid (plasma expander)
Klasifikasi Cairan
• Kristaloid - Isotonik - Hipotonik - Hipertonik
• Koloid
Cairan Isotonik
• Osmolaritas seperti serum • Bertahan dalam ruang intravaskular • Pilihan awal terapi dehidrasi
Cairan Hipertonik
• Konsentrasi bahan terlarut > serum
• Menarik cairan dari ruang interstisial ke dalam ruang intravaskular melalui proses osmosis
Larutan Hipotonik
• Konsentrasi bahan terlarut < serum • Mendorong cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstisial masuk ke dalam sel
• -
Cairan Kristaloid Garam fisiologis (NaCl 0.9%) Ringer Laktat Ringer asetat
• -
Cairan Koloid Gelatin Dextran HES
Kapan Cairan Crystalloid sebagai larutan pemelihara maupun larutan pengganti digunakan? • muntah dan dehidrasi • muntah atau diare, poliuri • hipernatremia dan hipokalemia.
1. Crystalloid sebagai larutan pengganti 2. Crystalloid sebagai larutan pemelihara Komposisi larutan pengganti (mis. Ringer laktat) serupa dgn CES, sedangkan larutan pemelihara kurang mengandung sodium (40 – 60 mEq/L), dan lebih pottasium (15 – 30 mEq/L) daripada pengganti. Larutan pemelihara yang sederhana dapat diformulasikan melalui percampuran 1 bagian NaCl 0.9% dengan 2 bagian dextrosa 5%) dan ditambah 20 mEq KCl/L larutan akhir.
Jenis Cairan Crystalloid • • • • •
Larutan Ringers Laktat Larutan Ringer Dextrose Saline Campuran
TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYA
