C2H5OH van lust tot must. L. Hanck, verslavingsarts KNMG Jellinek Amsterdam HOVUMC, vrijdag 29 mei 2015

C2H5OH van lust tot must L. Hanck, verslavingsarts KNMG Jellinek Amsterdam HOVUMC, vrijdag 29 mei 2015

CV • 2002-2005: Verslavingsarts, Jellinek. • 2005-2014: Verslavingsarts / eerstelijnszorg voor dak- en thuislozen, GGD Amsterdam. • 2010-2012 Opleiding Master in Addiction Medicine, Brijder verslavingszorg NH/GGD Amsterdam. • 2013 geregistreerd “verslavingsarts KNMG”. • 2014 Verslavingsarts KNMG, Jellinek.

(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven  Sponsoring of onderzoeksgeld  Honorarium of andere (financiële) vergoeding  Aandeelhouder  Andere relatie, namelijk …

Zie hieronder

Bedrijfsnamen Reckitt Benkiser Pharmaceuticals Indivior  Lid Dutch Advisory Board on opioïd dependence treatment, Reckitt Benkiser Pharmaceuticals

Inhoud • Voorstelrondje, ervaringen • Theorie – Definities – Cijfers – (Neuro)biologie

• • • • •

Schadelijke gevolgen Praktijk, casuïstiek Diagnostiek Behandeling Verwijzing

Problematisch alcoholgebruik • Drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en dat een adequate aanpak van bestaande problemen verhindert. De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is niet leidend voor de diagnose.

www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-problematisch-alcoholgebruik

DSM-V criteria • Vaker en meer gebruiken dan het plan was. • Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. • Gebruik /herstel kosten veel tijd. • Sterk verlangen om te gebruiken • Tekortschieten op het werk, school of thuis. • Blijven gebruiken ondanks problemen in het relationele vlak http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/

DSM-V criteria • Opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk • Doorgaan met gebruik ondanks gevaar • Doorgaan met gebruik ondanks wetenschap dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert • Tolerantie • Onthoudingsverschijnselen http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/

DSM-V criteria • 2-3 criteria: milde stoornis • 4-5 criteria: gematigde stoornis • ≥ 6 criteria: ernstige stoornis

http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/

Binge-drinken • drinken van grote hoeveelheden alcohol – mannen ≥ 5 eenheden – vrouwen ≥ 4 eenheden

• in een kort tijdsbestek • afgewisseld met perioden zonder alcoholgebruik


Verantwoord alcoholgebruik • Mannen: dagelijks twee glazen • Vrouwen: dagelijks één glas

http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/hoe-kan-ik-verantwoord-drinken/

Eenheden • • • •

Standaardglas alcohol: 12 ml/10 gram alcohol 250ml bier 100ml wijn 35ml sterke drank

http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/hoeveel-alcohol-bevat-een-glas-bier-wijn-of-sterke-drank/

In de verslavingszorg • • • • • •

>30.000 mensen (73% ♂, 27% ♀) 39% alleen alcohol 27% + cannabis 24% + cocaïne/crack 14% + medicijnen ??% + nicotine?

Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via www.trimbos.nl

Alcohol en ziekenhuisopnames • • • • • •

6362 hoofddiagnose 30% afhankelijkheid 24% misbruik 24% leverziekte 13% intoxicatie, toxisch gevolg alcohol 7% alcoholpsychosen


Alcohol en ziekenhuisopnames • • • • • • •

16899 nevendiagnose 30% ongevallen 13% spijsverteringsstoornissen 10% hart en vaatstelsel 9% vergiftiging 7% ademhalingswegen 3% psychosen


Alcohol en ziekenhuisopnames


Jongeren en alcohol • • • • •

Groepsdruk Binge-drinken Andere middelen Intoxicatie wordt laat opgemerkt Latere beginleeftijd→minderkans op problematisch gebruik • Ouders

Jongeren en alcohol


Jongeren en alcohol


Kosten voor de maatschappij • In 2011: 3,7 miljard euro • kosten voor de Nederlandse maatschappij (inlc. verslavings- en gezondheidszorg en kosten door productiviteitsverlies en misdrijven)


Transgenerationele overdracht • Genetisch: biologische kwetsbaarheid • Epigenetisch: verandering fenotype door veranderde genexpressie • Gen-omgeving • Omgeving

Werking in de hersenen • GABA (dempend) • Glutamaat (stimulerend) • Serotinine (stemming) • Dopamine (beloning) • Endorfinen (euforie)

Bloed Alcohol Concentratie • 0-0,2 Ontspanning • 0,3-0,5 Gestoorde coordinatie en reflexen • 1 Loopstoornis, articulatiestoornis, agressie • 2-3 Bewusteloosheid, black-outs • 5 Ademdepressie = LD50-dosis

Schadelijke gevolgen • Trauma – ongevallen, misdrijven, huiselijk geweld

• Maligniteiten • Gastrointestinaal – …itis, bloedingen, maligniteiten

• Zenuwstelsel – polyneuropathie, – Wernicke-Korsakov

Schadelijke gevolgen • Bewegingsapparaat – myopathie, trauma’s

• Cardiovasculair – hypertensie, CVA, cardiomyopathie

• Metabool – jicht, hypoglycemie, hypogonadisme, keto-acidose

Schadelijke gevolgen • Urogenitaal – seksule stoornissen, SOA

• Immuunsuppressie • Psychiatrisch – stemmingsst. suïcide, angst- en paniek st.

• Foetaal alcohol syndroom

Interacties met o.a.: • • • • • • • • •

Analgetica Anticoagulantia Antidepressiva en andere psychofarmaca Antibiotica mn doxycycline Disulfiram (-achtigen) Fenytoïne Nitraten Sulfonylureumderivaten Metformine


Alcohol en de huisartspraktijk • Huisartspraktijk met 2150 patiënten: • 100 tot 150 patiënten met problematisch alcoholgebruik • Deels niet bekend bij huisarts • Weinig specifieke klachten • Ontkenning


Casus: mw K, 44 jaar, alleenstaand, onderwijzeres • Wil een “check up”. • Regelmatig spreekuurbezoek: maagklachten, sinusitis, slaapproblemen, verzwikte enkel. • Ruikt naar alcohol • Benoemt u de alcoholfoetor?

Veel gehoorde klachten bij alcoholproblemen • • • • • • • •

Bovenbuikklachten Slechte eetlust Misselijkheid/braken Diarree Vermoeidheid, slecht slapen Overmatig transpireren Somberheid, gejaagdheid Seksuele problemen

Overweeg alcoholproblemen bij • • • • • • • •

Veelvuldig spreekuurbezoek Onduidelijke of onverklaarbare klachten Maag-darmproblemen Psychosociale of psychische problemen Regelmatig trauma’s Seksuele problemen Aanwijzingen voor huiselijk geweld NB: benzodiazepinen


En bij jongeren • • • • • •

gedragsproblemen en -veranderingen risicovol gedrag risicovol seksueel gedrag contacten met de politie gescheiden ouders, gezinsproblemen ouders met problematisch alcoholgebruik


Anamnese • • • • • •

Signaleren Exploratie gebruik Functie gebruik Inschatten ernst CAGE vragen Motivatie voor verandering

CAGE • • • •

Cut down Annoyed Guilty Eye-opener

Motivatiecirkel

Rol van de huisarts • Voorbeschouwing: voorlichting gericht op inzicht en bewustwording • Bewustwording: exploreer de voors en tegens om het gedrag te veranderen. • Beslissing: stel samen een plan op. • Actie: ondersteun de patiënt bij het uitvoeren van zijn plan. • Volhouden: ondersteun door regelmatige controles, wees alert op terugval. • Terugval: opnieuw doorlopen van de cirkel

Casus: mw K • • • • • • • • •

Eetlust matig, gewicht stabiel. Geen maagklachten, soms dunne ontlasting. Slaapt slecht. Alcohol 3-5 glazen/dag, in het weekend meer. 1 pakje sigaretten/dag Paar koppen koffie /dag Hoge werkdruk Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen. Wat bespreekt u met haar?

Lichamelijk onderzoek • RR meten, verder op indicatie afhankelijk van klachten • Observatie: bewustzijn, alcohol foetor, voedingstoestand, bewegingsstoornissen, stemming, etc


Aanvullend onderzoek • Lab geen toegevoegde waarde bij vaststellen ernst alcoholafhankelijkheid • Afwijkende uitslag kan wel aanwijzingen geven


Casus 2: dhr S, 52 jaar, fulltime baan als vertegenwoordiger • Blanco voorgeschiedenis • 3jaar geleden gescheiden, kinderen wonen bij ex-partner • Dinsdagochtend: een vriend belt of u zo snel mogelijk langs komt, heeft het weekend weer heel veel gedronken, is nu doodziek.

• Wat doet u? Gaat u op huisbezoek?

Casus 2: dhr S • Sinds scheiding dagelijks een halve fles jenever en soms nog bier • ‘s morgens vaak beroerd, slecht eten, al aantal weken ziek gemeld van zijn werk • Begint in de ochtend al met drinken, probeert te stoppen • Somber, slaapt slecht • Nauwelijks contact met zijn kinderen

Casus 2: dhr S • Wat doet u? • Verwijst u? Schrijft u medicatie voor ter coupering alcoholonthoudingsverschijnselen?

Indicaties verwijzing verslavingszorg • • • • • • • • •

meer ondersteuning nodig dan de huisarts kan bieden; ernstige stoornis (≥6 DSM-V cirteria) stoornis begonnen vóór het 25e jaar ernstige psychiatrische comorbiditeit zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, huiselijk geweld Suïcidegevaar onverwerkt life event als oorzaak jongeren met ernstig problematisch alcoholgebruik Vermoeden/verhoogd risico op Wernickeencefalopathie.


THIAMINE!!!! • 4dd25mg oraal • 1dd100mg im

Alcohol ontwenningsverschijnselen • Trillen, transpiratie • Angstig, onrustig, overprikkelbaarheid van de zintuigen. • Misselijkheid, overgeven, diarree • Slapeloosheid, levendige dromen, kater. • Tachycardie, hypertensie • CIWA-Ar

Complicaties van alcoholontwenning • • • •

Onthoudingsinsulten (1-3%) Delirium tremens (1%) Acute Wernicke Verergering van bestaand ziektebeeld

Onthoudingsinsulten • • • • •

Tonisch-clonisch 2% status epilepticus 1-3% kans op terugkeer ± 90% in de eerste 48uur Kan nog 2 tot 6 weken na ontgifting

• CAVE: trauma capitis

Delirium Tremens • • • • •

Levensbedreigend Opname ziekenhuis 2-3 dagen na abstinentie alcohol Neemt spontaan af na 1-5 dagen Niet te onderscheiden van delier door andere oorzaken

Verhoogd risico delier • • • • • • •

Infectieziekte Koorts Uitdroging, elektrolytstoornissen Gebruik van meerdere medicijnen tegelijk Gebruik van psychofarmaca Tachycardie (>120/min) Alcoholonthouding bij BAC >1.00‰

Verhoogd risico delier • • • • • • •

Insulten Leeftijd > 70jaar Cognitieve stoornis Visus/gehoorstoornis Stoornis in ADL Delier in VG Aanwezigheid andere ziekten

Alcohol hallucinatie

• Voorbijgaande tactiel, visuele of auditieve hallucinaties

• 12 tot 24 uur na het stoppen • Verdwijnt binnen 24 tot 48 uur

M. Wernicke • Trias: verwardheid, ataxie, oogspierparese slechts bij 16% aanwezig • Nystagmus, polyneuropathie • Behandeling: Véél thiamine, intraveneus • 10% overlijdt in acute fase • 56-86% ontwikkelt Korsakov als er niet adequaat wordt behandeld

Indicaties klinische detoxificatie • • • • • • • • • •

(te verwachten) ernstige onthoudingsverschijnselen delier en/of onttrekkingsinsulten in het verleden verslaving aan meerdere middelen Ernstige psychiatrische comorbiditeit hoge leeftijd en/of slechte lichamelijke conditie onvoldoende compliance slechte zelfzorg ontbreken van een sociaal netwerk epilepsie zwangerschap


Ambulante detox door huisarts • • • •

Chloordiazepoxide of lorazepam Afbouwschema! Dagelijkse controle RR, pols, temp

• Vervolgafspraak na geslaagde detoxificatie • Bij problemen: overleg verslavingsarts/ verwijzen www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-problematisch-alcoholgebruik

Casus 3: Dhr O, 63 jaar • Bovenbuurvrouw, belt of u langs wilt komen • Vaak luidruchtig maar sinds 2 dagen stiller dan anders • Is nu bij hem, maakt verwarde indruk • VG/ sinds 15 jaar in de praktijk ingeschreven, nooit op spreekuur geweest

• Wat doet u?

Casus 3: Dhr O • Verwaarloosd huis • Overal blikken bier (halve liters 5%) • Dhr zit op de bank, ruikt naar urine, geen alcohol foetor • Helder bewustzijn, maakt verwarde indruk • Wat is uw differentiaal diagnose?

Casus 3: Dhr O • • • • • • •

Status na insult (cq status epilepticus) Delier Acute Wernicke Hyponatriemie CVA Intoxicatie ......

Behandelmogelijkheden huisarts • • • • •

Voorlichting ondersteunde gesprekken behandeling via het internet (e-mental health) Vitaminesuppletie medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen • medicamenteuze terugvalpreventie door of in overleg met de verslavingsarts • verwijzing naar een verslavingsinstelling mogelijk. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-problematisch-alcoholgebruik

Medicatie voor terugvalpreventie • • • •

Acamprosaat Disulfiram Naltrexon Nalmefene

www.drinktest.nl

www.minderdrinken.nl

www.thuisarts.nl

Zelfhulpgroepen • www.aa-nederland.nl • www.aa-netherlands.org • www.al-anon.nl

Meer lezen • https://www.nhg.org/standaarden/volledig/n hg-standaard-problematisch-alcoholgebruik • Nascholing: http://medischcontact.artsennet.nl/kennis/m edischcontacttv/alcoholgebruik-van-depatient.htm

Zelf mogelijk een probleem? • ABS artsen: http://knmg.artsennet.nl/Diensten/ABSartsen. htm • www.drinktest.nl • www.minderdrinken.nl • www.aa-nederland.nl • https://www.idaa.org

020-5901500

C2H5OH van lust tot must. L. Hanck, verslavingsarts KNMG Jellinek Amsterdam HOVUMC, vrijdag 29 mei 2015

Recommend Documents