102
KÖZ LEM ÉN VEK
m e th o d o lo g y . In this co n n e ctio n the p ap er con sid ers the g r a v ity cen tres o f the p o p u la tio n m ean v a lu es o f tw o -d im e n sio n a l d istrib u tio n co m p a rin g th eir p rop erties w ith th e averages o f linear d ivision s re sp . o th er m e d iu m values. In H u n g a r y , th e cen tre o f g r a v ity o f th e p o p u la tio n w as esta b lish ed b y the p o p u la tio n n u m b e r o f persons liv in g in v illag es ; in o th er p arts w h ere th e se ttlem en t was fe a tu re d b y a g reat n u m b e r o f v illa g es w ith a lo w p o p u la tio n n u m b er, it w as d on e b y a d m in istra tiv e d istricts. In th e cou rse o f th e c o m p u ta tio n s also the centres o f g r a v ity o f th e d iffe re n t c o u n tie s and o f the tw o p arts o f the c o u n tr y d iv id e d b y the r iv e r D an u b e, h a v e b e e n fix e d . In H u n g a r y , the g r a v ity cen tre o f th e p o p u la tio n lies 35 k m sou th -ea st o f B u d ap est. If w e r e ck o n th e g r a v ity cen tre w ith no re g a rd to th e ca p ita l rep resen tin g a ra th er sign i fic a n t p a r t o f th e c o u n tr y 's p o p u la tio n , the cen tre o f g r a v ity w ill be h a rd ly d ifferen t fr o m th is s p o t : it lies 40 k m fr o m B u d a p e st. H en ce it fo llo w s th at a lth ou g h the ca p ita l does n o t c o in c id e w ith the co n ce n tra tio n cen tre o f th e p o p u la tio n it is n o t to o d ista n t fr o m it . B etw een 1941 an d 1960 th e g r a v ity cen tre o f th e p o p u la tio n has q u ite in sig n ific a n tly sh ifte d . T h e m ap show s also th e centres o f g r a v ity o f th e u rba n an d rural p o p u la tio n s an d co m p a re s th e g r a v ity centres o f p o p u la tio n in the d ifferen t cou n ties w ith the a d m in istra tiv e c o u n ty seats. T h e trea tise co n tin u e s b y sa y in g th a t the ax is w ith the m in im u m rate o f dispersion is t o be co n sid e re d to lie in th e m ain d ire ctio n o f settlem en t, i. e. an axis o f N o r th -E a s t— S o u th -W e s t d ire ctio n . T h e o th er m ap d ispla ys the cen tres o f g r a v ity o f the p o p u la tio n in B u d a p est the ca p ita l a n d in its p a rts ; as w ell as th e m edian p o in t o f p o p u la tio n , esta b lish ed in 1941. T h e co n c lu d in g p a rt o f th e p a p e r co v e rs v ita l e v en ts : the cen tres o f g r a v ity o f liv e b irth s, m o rta lity , n a tu ra l a n d e ffe ctiv e increase. O f these the cen tre o f g r a v ity o f liv e b irth s strik in g ly d evia tes in n orth -ea stern d ire ctio n fr o m th e cen tre o f g r a v ity o f th e p o p u la tio n ; th a t o f m o r ta lity in sou th -eastern d ire c tio n , in d ic a tin g th e r e b y the g e o g ra p h ic p a tte rn o f the v ita l e v e n t at issue.
A TERMÉKENYSÉG ALAKULÁSA CSÁSZÁRM ETSZÉSES SZÜLÉSEK UTÁN DR. G E R G E L Y I M R E — D R. N E U B A U E R
GYÖRGY
A születésszabályozás indítékai k özött fontos helyet foglalnak el az egészségügyi-biológiai eredetű m otívum ok. Így pl. Acsádi és K linger m agyar országi vizsgálatainak (1) eddigi eredményei szerint a nőknek m integy a fele ilyen indokok alapján kíván ja korlátozni szülései számát (ill. mivel egy nő rendszerint töb b okra is hivatkozik, ezeknek egynegyede egészségügyi-biológiai jellegű). E m e okcsoport tételei sorában gyakran szerepel a félelem , amely sokszor előző nehezebben viselt terhesség, elhúzódó va gy m űtétes szülés következm énye. K özlem ényünkben ennek a kérdéskom plexum nak egyik ré szével kívánunk foglalkozni: m egvizsgáljuk, miként alakul a császármetszések után a nők term ékenysége. A statisztikai adatok azt m utatják, h ogy a császármetszések gyakorisága hazánkban állandóan nő : az intézeti szülésekhez viszon yítva 1953-ban még 2 ,1 % v olt, 1958-ban pedig már elérte a 2 ,7 % -ot, tehát öt év alatt 2 9% -kal em elkedett. V ajon indokolt-e ez a fok ozotta b b aktivitás? Erre a kérdésre nem könnyű válaszolni és az egyes szerzők vélem énye is kü lön böző. Vannak színvonalas intézetek, ahol a császármetszések gyakorisága a 6 % -o t is meg haladja és vannak olyanok, ahol a 2 % -o t sem éri el. A z eltérés természetesen a szülészeti anyag különbözőségéből is adódik, de elsősorban mégiscsak a szakemberek megítélésén múlik. A sok évtizedes vitában máig sem sikerült eldönteni, hogy m elyik a helyes álláspont : minél szűkebbre szabni a császármetszés javallatait, vagy éppen ellenkezőleg, job b a n kiterjeszteni azokat. Nem kétséges, h ogy végsősorban
103
K ÖZ L EM É NY EK
azoknak van igazuk, akik adott szülészeti anyagon a legkisebb anyai és m ag zati halálozást érik el anélkül, h ogy akár az anyának, akár a m agzatnak tartósabb károsodást okoznának. A császármetszések korai eredm ényeiről a statisztikai adatok kielégítő felvilágosítást nyújtanak. Jóval kevésbé ism erjük azonban e m űtétek késői kihatását. Tapasztalatok hiányában gyakran benyom ásokra vagyunk utalva, am elyekből nem egyszer téves következtetések születnek. A késői k övetk ez mények közül legtöbb aggodalm at a m éhrepedés veszélyén kívül a term ékeny ség csökkenése kelti. A császármetszés utáni term ékenységgel az újabb irodalom ban töb b en foglalkoztak. A közölt adatok meglehetősen eltérők. Szontágh és Kum m er lander (2) a teherbejutás 1 2 % -os, a szülések 2 0 % -o s csökkenéséről számol be. Valószínűnek tartja, h ogy a nők jelentékeny része újabb m ű téttől való félel mében ta rtózk odott a tov á b b i szülésektől. Kovács F . (3) számításai alapján az előbbinél sokkal kedvezőtlenebb arányt feltételez. H asonló vélem ényen van a külföldi szerzők közül Neuweiler (4) és Vara (5). Ezzel szemben Noack (6), Chesterman (7), tov ábbá Zoltán (8), Jánossy és M orócz (9) nem találta a ter mékenység lényegesebb csökkenését. Raics (10), valam int László és m unka társai (11) pedig egyáltalán nem láttak eltérést a császármetszéssel szült nők term ékenységében. * A felvetett kérdések tanulm ányozása céljából 1959-ben behívtuk vizs gálatra azokat az anyákat, akiken az 1949. január 1.— 1955. decem ber 31. k özötti időszakban az I. sz. N ői K linikán császármetszést végeztünk. Ilyen m ódon a m űtétek elvégzése és a beh ívottak megjelenése közt legkevesebb 3 év telt el. M egvizsgáltuk, h ogy a császármetszésnek m ilyen hatása van a későbbi term ékenységre, a tová b b i terhességek és szülések lefolyására, valam int a munkaképességre. E zenkívül a megjelent anyáktól érdeklődtünk császár metszéssel született gyermekeik sorsáról, testi és szellemi fejlődéséről. A nyagunk évenkénti megoszlását az 1. tábla tünteti fel. A hét év alatt összesen 600 császármetszés történt, ami 20 422 szülésre szám ítva átlagosan 2 ,9 % -os gyakoriságnak felel meg. E b b ől 8 8 ,2 % első, 1 1 ,8 % ism ételt császár metszés v olt. U tóbb i csoportból egy alkalom m al végeztünk harm adszori és egy másik esetben ötödszöri m űtétet. A javallatok megoszlásában már ebben az időszakban is a m agzati okok voltak túlsúlyban. (A z utóbbi időben a magzati javallatok túlsúlya még kifejezettebb.)
A császármetszések sorszáma (3)
3949
3950
3953
1952
1. E l s ő ................................. 2. M ásod ik ........................ 3. H a rm a d ik és t o v á b b i.
39 3 —
48 2
85 14 —
92 4 1
128 17 —
4. Összesen
........................
42
50
99
97
145
SS
5. 100 szülésre j u t ..........
2,6
2,4
3,4
2,9
3,6
2,4
—
1953
3 954
1955
73 15 —
64 14 1
Összesen szám % 529 69 2
88,2 11,5 0,3
79
600
100.0
2,9
2,9
—
Az anyák kor szerinti megoszlását a 2. tábla m utatja, amelyen össze hasonlításul az 1950— 1955 k özött szült budapesti nők konnegoszlását is jeleztük (12). L átható, h ogy a klinika császármetszéses anyagában a fiatalabb
KÖZLEMÉNYEK
104
propagatív korú nők aránya sokkal alacsonyabb, az idősebbeké pedig jó v a l magasabb a budapesti átlagnál. E z igazolja azt a közism ert tén yt, hogy a császármetszések gyakorisága az életkorral növekszik. A nyagunkban feltűnő, hogy amíg az 1949— 1952. évek átlagában a 30 éves és ennél idősebb korúak aránya 55,2% volt, addig a szigorú abortuszellenes intézkedések éveiben, az 1953— 1955. évek átlagában ez az arány 6 4 ,4 % -ra emelkedett.
-1 9 Év
2 0 -2 9
3 0 -3 9
!
40Összesen
' ’
é
es
1. Az 1949 — 1935 években az I. sz. Női Klinikán császármetszéssel szült anyák megoszlása 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955
................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................
Összesen ............ °/ /o .................
1 4 3 3 4 3 — IS 3,0
22 17 38 41 48 26 30
18 22 47 42 78 44 39
7 11 11 15 15 10
222 37 ,0
290 48,3
70 11.7
1
42 50 99 97 145 88 79 600 100,0
2. Budapesten az 1950 —1955. években élveszületett gyerm ekek m egoszlása az anya kora szerin Szám 0
................. o
...........
14 949 8,2
115 756 63,5
46 492 25,5
5163 2,8
182 360 100,0
A 600 vizsgálatra beh ívott nő közül 146-an jelentek meg. A z írásbeli válaszokat nem értékeltük. A m egjelentek kor szerinti megoszlása a császár metszés idején : 20 évesnél fiatalabb 3 (2 % ), 20— 29 éves 51 (3 5 % ), 30— 39 éves 71 (4 9 % ) és 40 évesnél idősebb 21 (1 4 % ). A megoszlás n agyjából m eg felel a hétéves anyag összetételének. A császármetszéssel egyidőben a m eg jelentek közül 10 nőt sterilizáltunk. Ezt általában csak olyankor végeztük, amikor az anya súlyosabb betegsége va gy harmadszori császármetszés miatt az újabb terhességnek elejét kellett venni. Á megjelentek közül 65-en összesen 103 alkalom m al ju totta k másálla potba. K özülük háromnak volt méhen kívüli terhessége. Nem került teherbe 81. Ezek közül 30 nem védekezett, 41 védekezett. H a az u tóbbi csoportot és a sterilizáltakat (10 nő) leszám ítjuk, akkor kiderül, h ogy három éven belül a megjelenteknek m integy ö tö d e maradt m eddő. M inthogy a vizsgáltak kor összetétele a szokásosnál magasabb (a 40 éven felüliek az anyag egyhetedét teszik ki), a term ékenységben lényegesebb változás nem állapítható meg. K érdés azonban, hogy nem m utatkozik-e elmaradás a szülésekben. A megjelentek közül 29 nő összesen 31-szcr szült : 13-szor hüvelyi úton, 18-szor császármetszéssel. A z első csoportból 10 gyerm ek maradt életben,
105
KÖZ L EM É NY EK
3 koraszülött magzat meghalt. A m ásodik csoportból 17 gyerm ek él, egy 1200 g-os koraszülött meghalt. A vetélések száma összesen 72, ebből 16 spon tán, 56 m űvi beavatkozással foly t le. 3.
A z I. sz. N ő i K lin ik á n
1949— 1955 közöli császárm etszéssel szült 146 n ő további term éken ység e 1 9 59-ig* 146 o tc e m n u H K o m o p b ie p o d u j i u , M e o tc d y 1949 u 1955 z z ., c ne ca p c K O M
J J a jib n e ü iu a s i iu io d o o n m o c m b ce 'ie m ie M
Ha
I . r u n c K O J io z u y e c K O Ü
H ji u u u K e
Farther Fertility of 146 Ferrules Who Delivered with Caesarean Section, between 1949 and 1955, at the I. Gynaecological Clinic
Teherbe kerültek
Terhes ségek össze sen
(2)
(3)
E gy szer (4)
E g y sze r K étsze r H á rom sz o r N ég y sze r Ö tször
41 15 6 1 2
41 30 18 4 10
19 2
6. Ö sszesen . .
65
103
27
1. 2. 3. 4. 5.
Terhességek sorsa (6)
E bből szültek
3 1 2
¡2
(1)
Terhe sek szama
Vetélések (7)
Szülések (11)
Spon tán (8)
Művi
2 __
6 4 5
lö 20 10
— —
— 1
/
22 24 15 3 8
56
72
_
2
16
össze- H üvelyi Császár Össze sen úton sen metszés sel (13) (10) (10) (1 2 ;
(9)
1
’ i
5 4 1 1 2
14 2 2 — —
19 (> 3 1 2
13
18
31
Látjuk tehát, h ogy a sterilizáltakat leszám ítva a m egjelenteknek csak 2 1 % -a , a teherbeesettekre szám ítva pedig 4 4 % ju to tt el a szülésig. A teherbe esettek nagyobb része abortált, a teherbe nem esettek többsége (5 6 % ) pedig fogam zásgátlással élt, ami inkább szociális okból, mint a szüléstől való féle lem miatt történt ; csupán 2 2 % maradt m eddő azok közül, akik nem véde keztek. A m egjelent 146 nő közül 133-nak munkaképessége a műtét után nem vá ltozott, 13-an olyan panaszokról szám oltak be, am elyek m unkájuk ellátá sában kisebb-nagyobb zavart okoztak. H asonló panaszok azonban szülések után máskor is előfordulnak, összefüggésük a m űtéttel nem bizonyítható. A császármetszésből származó 146 gyerm ek sorsa az anyák közlése szerint a következő : életben van 135, közülük 133 egészséges, testileg szellemileg jó l fejlett ; meghalt 11, a klinikai ápolás idején 6 (4 % ), későbbi betegségben 5. * A z első vizsgálat kiegészítésére végzett m ásodik sorozatban annak a 142 nőnek adatait dolgoztuk fel, akik 1949. január 1.— 1955. decem ber 31-ig régebben végzett császármetszés után szültek klinikánkon. A 142 nő közül 70-nek szülése spontán, 72-é pedig ism ételt császármetszéssel történt. A z első csoportból a császármetszést k övetően 54 anya egyszer, 13 két szer, 2 három szor és 1 ötször szült. A z első császármetszés után tehát 70-en összesen még további 91 gyerm eket hoztak világra. K özülük egy asszonyt
106
KÖZLEMÉNYE K
(35 éves toxaem iás, 110 kg súlyú, akinél a terhesség folyam án az előző m űtét alkalmával ejtett sebzés hege szétvált, s m agzata a szülés előtt elhalt) nem sikerült megmenteni. A töb b i zavartalanul gyógyult. A m agzatok sorsa a következő : 87 érett magzat közül 3 meghalt ; 4 koraszülött m agzatból 2 él, 2 meghalt. A 72 ismételt császármetszésből anyát nem veszítettünk, 1 magzat (egy koraszülött ikerpár egyik tagja) elhalt. A 142 császármetszés utáni szülésből a következő tanulságokat von hat ju k le : A hegrepedés lehetőségével — ha ez nem is gyakori — ilyenkor mindig számolni kell. A z em lített tragikus eset bizon yítja, h ogy a méhrepedés veszé lyét ma sem szabad lebecsülni, am ikor pedig konzervvér és széles hatású antibiotikum ok állnak rendelkezésre. Ennek ellenére sem fogadható el azon ban az az álláspont, amely szerint császármetszés után minden tov á b b i szülés megindulásakor ism ét császármetszést kell végezni. A 91 spontán lefolyt szüléshez sorolt letális esetben ugyanis az anya sorsa tulajdonképpen már a terhesség végén eldőlt, hiszen a m ásodik műtét (am elyet a hegrepedés miatt végeztünk) m ég a vajúdás megindulása előtt történt. Császármetszés utáni szüléseinknek viszont töb b mint a fele spontán, különösebb beavatkozás nélkül foly t le. Másik tanulság, amit levonhatunk, h ogy az idejében végzett császár metszés nem jelent veszélyt az érett magzatra. A 72 ism ételt császármetszés ből csak 1 koraszülött m agzatot veszítettünk. A z érett magzat kilátásait tehát nem a császármetszés, hanem az azt m egelőző elhúzódó vajúdás veszélyezt éti. Vizsgálataink alapján úgy véljük, h ogy a császármetszéssel történő szülés a későbbi term ékenységet lényegesebben nem csökkenti. A z esetek túlnyom ó részében ugyanis a m űtét a term ékenység biológiai feltételeit nem befolyásolja. M inthogy to v á b b á a m űtéti technika és érzéstelenítés fejlődése, valam int az előkészítés és utókezelés tökéletesedése révén az eredmények m ind biztatóbbak , az ism ételt császármetszés gondolata a gyermek után vá gy ó anyák szülési készségét ma már egyre kevésbé érinti.
IRODALOM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. S. 9. 10. 11.
Acsádi Gy. —K linger A . : Demográfia, 1959. II. évf. 2 — 3. Szontágh F . — Kummerlánder L. : M agy. Nőorv. L. 1951. 10. 306—309. Kovács F . : Orv. Hctil. 1954. 15, 4 0 4 -4 1 0 ; 1954. 16, 436 — 443. Neuweiler, W . : Geburtsh. u. Frauenheilk. 1958. 18, 11, 1383. Vara, P . : Gynaecologia 1958. 146, 1, 72 — 9 2 .; 1958. 146, 2, 174—192. Noack, H . : Geburtsh. u. Frauenheilk. 1952. 12/2, 104— 116. ; 1953. 13/9, 7 7 8 -7 8 6 . Chesterman, J. M . : J. Obstet. Gynaec. Brit. Em p. 1953. 60, 684 —690. Zoltán I . : M agy. Nőorv. L . 1959. 22, 2, 5 6 —92. Jánossy T. — Morócz K . : Orv. Hetil. 1959. 100/37, 1327 — 1331. Raics, J . : 1959. évi N őgyógyász Nagygyűlésen elhangzott előadás. László L .— Tamás A . —Csikai S. — Varga I. : 1959. évi N őgyógyász Nagygyűlésen elhangzott előadás. 12. Budapest népmozgalma, 1957— 1958. K özpon ti Statisztikai Hivatal Budapesti Városi Igazga tósága. Budapest, 1960. 272 pp.
K ÖZLE MÉ N Y E K
F E R T I L I T Y
A F TE R
D E L I V E R I E S
107
WITH
CAESAREAN
S E C TION S um m ary W e h a v e stu d ie d fe r tility a fte r C aesarean se ctio n in tw o series o f tests. In th e first series w e ca lle d in 600 m oth ers o n w h o m C aesarean se ction had been p e rfo rm e d a t th e F irst G y n e c o lo g ica l C linic o f B u d a p e st betw een 1949— 1955. B etw een th e op e ra tio n s an d th e su b se q u e n t e x a m in a tio n s 3— 9 years h a d p a ssed . O f th o se called in 146 a c tu a lly a p p e a re d , m a in ly in h a b ita n ts o f B u d a p e st. W e fo u n d th a t th e fe r tility o f th ose w h o a p p e a re d u n d e rw e n t no su b sta n tia l ch a n g e a fter th e C aesarean section . In th e se c o n d series w e p ro ce sse d th e d a ta o f the 142 m oth ers w h o w ere d eliv ered a t th e c lin ic a fte r C aesarean se ctio n p e rfo rm e d earlier, b etw een 1949— 1955. (A sm all p ro p o r tio n o f these la tte r is in c lu d e d also in th e first series.) O f th ese 142 w om en 70 cases had sp o n ta n e o u s co n fin e m e n ts , in 72 cases th e C aesarean se ction h a d to b e a p p lied again . W h ereas o f th e la tte r g ro u p th e to ta l loss w a s 1 fo e tu s (o n e o f p re m a tu r e ly b o r n tw in s) ih e fo e ta l m o r ta lity w as c o n s id e r a b ly h igh er in the first series o f Caesarean section s. S in ce in th e se co n d case th e p e rfo rm a n ce o f th e o p e ra tio n w as, as a rule, d ecid ed after sh orter co n sid e ra tio n th an in th e first it is o b v io u s th a t the life e x p e c ta tio n o f m atu re fo e t i is n o t je o p a r d iz e d so m u ch b y the C aesarean section b u t b y the p ro tr a c te d la b o u r p re c e d in g it.
