BZ

IL

i: — r.

Nummer 25 - 19 juni - 47e jaargang

'Er heerst een onuitroeibare misvatting dat gezondheid verbetert door een goede (westerse) gezondheidszorg', zegt Prof.Dr. Ivan Wolffers, hoogleraar gezondheidszorg in ontwikkelingslanden, in een vraaggesprek met MC met hem had naar aanleiding van het eind vorig jaar in Nijmegen gehouden symposion 'De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort?' Elders in dit nummer zijn enige op dit symposion gehouden lezingen in de vorm van een artikel weergegeven: De derde wereld heeft de zaken de laatste dertig jaar met kracht aangepakt. Toch schijnt er in de gezondheidszorg nog altijd behoefte te zijn aan de inzet van buitenlanders. In hoeverre die schijn bedriegt, beschrijft de Tanzaniaanse expert Dr. M. Matomora. De interesse om als arts in een ontwikkelingsland te gaan werken lijkt tanende. Niet alleen het aanbod, ook de vraag naar tropenartsen verandert, kwantitatief en kwalitatief. De traditionele, curatief georienteerde dokter vervult op dit moment niet de werkelijke behoefte van de derde wereld. Een ontwikkelingswerker met een nadrukkelijke orientatie op ontwikkelingsprocessen des te meer. De visie van Ontwikkelingssamenwerking/BZ. Nederlandse artsen die in de derde wereld hebben gewerkt, hebben bij terugkeer nogal eens problemen met het vinden van werk. Vooral eerstetermijns tropenartsen zijn in het nadeel ten opzichte van hun jaargenoten die hier zijn gebleven. Om hoevelen gaat het, wat zijn de problemen en wat kunnen wij daaraan doen? (Niet veel, zegt gastschrijver Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris van het Centraal College.) Zendt Artsen zonder Grenzen tropenartsen uit? Volgens de Nederlandse Vereniging voor Tropische geneeskunde niet. Het merendeel van de uitgezonden artsen heeft zich immers niet via stages chirurgie en verloskunde daarop voorbereid. Artsen Zonder Grenzen zelf maakt verschil tussen de 'klassieke' en de 'nieuwe' tropenarts.

MCnr. 25-19 juni 1992-47

INHOUD Actueel. Prof.Dr. I. Wolffers: Eenblanke arts in een ontwikkelingsland is maar een onhandig ding - 775 NEDERLANDSE TROPENARTS EEN BEDREIGDE SOORT?

De veranderende behoefte aan buitenlandse artsen in ontwikkelingslanden Dr. M. Matomora - 777 Hebben Nederlandse tropenartsen een plants in het Nederlandse ontwikkelingsgebied? Mw. J. M. H. van Hussen - 783 Kansen op terugkeer van ex-tropenartsen in de Nederlandse gezondheidszorg Dr. W. M. V. Dolmans - 785 Artsen zonder Grenzen en de nieuwe tropenarts H. E. Sondorp - 786 De Stichting Gezondheid Derde Wereld Kind Dr. T. W. J. Schulpen - 787 Mijmerend over Ethiopie in Zuid-Holland /. Langeslag - 789

Arts en recht. Reuma en 'reuma' - 790

Colofon 770-Tegast 77J-Voorzitterskolom KNMG 772-Brieven 773-Patientenperikel 792-OHicieel 793

769

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter

Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus 690 2900 AR Capelle ald IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. C. Spreeuwenberg, noorareaacreur C. C. G. Jansens. redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn030-823339; KNMG-antwoordapparaat030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur

Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondewoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. lwema Bakker.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 144,35 (inclusief BTW); overige landen f 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties: De advertentieexploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992 Druk: Tijl Offset, Zwolle

Bij de voorplaat: Genezing van een vrouw die aan epilepsje lijdt. Miniatuur uit 'Livre des taits de Mgr. Saint Louis' van Henry de Perche. Bibliotheque Nationale, Parijs.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, inlormatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)

A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Waideween-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) college voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong. secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. J. Feiderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders,secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

Dr. L. R. Kooij, algemeen secretaris; N. F. de Pijper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeijer, chef de bureau.

Bibliotheek

Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen

E. lwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

Te qast

Tropenarts en toekomst Verspeelt de arts die een a a n t a l jaren van zijn medisch werkzaam leven in de tropen doorbrengt, d a a r m e e goede kansen op een opleidingsplaats tot specialist? Wordt zijn toekomstperspectief negatief beinvloed doordat hi] vijf tot zes jaar weg is van de Nederlandse arbeidsmarkt? In vergelijking met hun collegae die in Nederland blijven en bleven, zouden ex-tropenartsen in een nadelige positie verkeren. Te cud, te weinig wetenschappelijk onderzoek in de b a g a g e en bovendien geen tot weinig kansen op verkorting van de opleiding tot specialist of huisarts. Kortom, een achterstand en ook miskenning van hun elders opgedane kennis en ervaring. Betreft dit werkelijk zo'n probleem? Is de tropenarts een bedreigde soort die bijzondere bescherming behoef t? Of kan d e zaak wat worden genuanceerd? Hierbij rijst de vraag waarom iemand tropenarts wordt. Is het gedrevenheid, of misschien roeping de noodlijdende medemens de helpende hand te bieden in omstandigheden die onvergelijkbaar zijn met de onze? Is het avontuurzin, het eens wat anders beleven? Is het soms uitstel van een def initieve beroepskeuze? Ook een mengeling van beweegredenen lijkt niet uitgesloten. Hoe dit ook zij, de arts die besluit enige jaren in de tropen werkzaam te zijn, kiest hiervoor zelf. Mocht die keuze inhouden dot hij d a a r m e e nadien op achterstand of barrieres stuit, d a n is dot inbegrepen. In zijn artikel 'Kansen op terugkeer van ex-tropenartsen in de Nederlandse gezondheidszorg' {biz. 785) pleit Dolmans voor een speciaal instituut, waarbij men n a terugkeer enige m a a n d e n werkzaam is.

MCnr.25-19juml992-47

Een prima idee want rondzwemmen zonder achtergrond, als orientatie op de toekomst, is niet plezierig. Maar of alle ex-tropenartsen dan ook onderzoekwerk moeten doen, valt te betwijfelen. Degene die af finiteit tot het verrichten van wetenschappelijk onderzoek heeft, zal dot heus wel doen. Voor degene die vooral praktisch is ingesteld, zoals veel tropenartsen, kan dot een kwelling zijn. Voorts pleit Dolmans voor korting op de opleidingstijd.

H. A. vanAndel De opleiding tot medisch specialist biedt hiertoe weinig soelaas. Is dit een leemte in de regelgeving, zou de tropenarts hier tegemoet moeten worden gekomen, of moet dit zo blijven? Ik kies voor het laatste. Immers, de tropenarts heeft een schat a a n ervaring opgedaan, hij heeft moeten organiseren en improviseren, veelal zonder op anderen terug te kunnen vallen. Maar de omstandigheden waaronder wijken zoveel af van onze Nederlandse of Europese maatstaven, dot die ervaring niet als vervanging kan dienen voor een gedeelte van de opleiding tot specialist in onze veeleisende en anders eisende cultuur. Een belangrijk element van die opleiding, de supervisie door de opleider, ontbreekt ten enenmale. Dot daarom de tropenarts zo'n vijf tot zes jaar later a a n de maatschapsbak komt dan zijn voormalige jaargenoten die n a voltooiing van hun medische studie in een beroepsopleiding belanden, is wellicht een negatieve factor, doch een natuurlijk bijef f ect van de eens zelf gemaakte keuze.

Dot geen korting voor de opleiding tot huisarts wordt gegeven, spreekt mijns inziens nog meer vanzelf. De huisartsopleiders hebben er hun h a n d e n vol a a n , tropenartsen in de relatief korte opleidingstijd om te vormen c.q. bij te sturen tot Nederlands huisarts. De vragen die op deze laatste af komen zijn immers van geheel a n d e r e a a r d dan die waarvoor de tropenarts wordt gesteld. Voor de opleiding in de sociale geneeskunde ligt de zaak anders. Hier moet men een b a a n hebben alvorens de opleiding kan worden gestart. De werkgever zal de sollicitant die een wat bredere ervaring en een ruimere kijk op het leven heeft d a n de gemiddelde basisarts juist wel waarderen, zodat de kansen hier beter zijn. Garantie op korting op de opleiding biedt dit echter evenmin. Tenslotte: Het geciteerde onderzoek van Stolk c.s., waaruit langdurige werkloosheid voor veel tropenartsen bij terugkeer blijkt, dateert uit 1987. De situatie is voor alle artsen die thans emplooi zoeken sedertdien zeer verbeterd, zo ook voor de tropenarts. Dolmans' constatering dot toenemend minder artsen n a a r een derde-wereldland zullen afreizen, lijkt reeel: het a a n t a l vrouwelijke studenten in de geneeskunde overstijgt het a a n t a l mannen inmiddels ruimschoots en dit zal - met excuus a a n de emancipatie tot minder tropenartsen leiden. Heeft overigens Afrika deze artsen nog wel zo nodig? Of is dat alleen een westers denkbeeld?

Mw. Mr. H. A. van Andel is secretans van het Cen traal College voor de erkenningen registratie van medische specialisten.

771

mmm KNMG-voorzitter Dr. M. van Leeuwen:

Optimist gevraagd Dat de wereld een 'global village' geworden is, merkt de een wet sterker dan de ander. Wanneer ik mijn naam en wachtwoord intik op de faculteitscomputer, krijg ik afen toe de mededeling dat er elektronische post voor mij is die ik nog niet heb gelezen. Even het commando 'MAIL' intikken en op mijn beeldscherm verschijnen de berichten die collega's mij kort daarvoor hebben gestuurd. Even gemakkelijk kan ik een antwoord terugsturen. Het maakt daarbij volstrekt niets uit of de geadresseerde in Nederland woont of in Japan; voor bericiitenverkeer via de satelliet maken die paar duizend kilometers echt niets uit. In mijn tiotel in Italie zette ik de televisie aan en tot mijn verbazing kreeg ik het Nederlandse nieuws te zien; het hotel had een satellietontvanger en bood het programma van RTL4 aan. Zo ontdekt ook de argeloze vakantieganger dat de wereld wel erg klein is geworden. Om de een of andere reden vind ik deze laatste demonstrate aanzienlijk minder leuk en opwindend dan de eerste. Wie reist, wil zijn dagelijkse omgeving achter zich laten. Het nieuws mag eventjes oud warden, of hooguit in een vreemde taal gepresenteerd worden en de Nederlandse krant die de kiosk verschaft meet, vind ik, zeker drie dagen oud zijn (zodat het geen zin heeft hem te kopen). Berichten uit het vaderland moeten met veel gekraak via de Wereldomroep komen en vooral de uitslagen van de zaterdagmiddagvoetbalcompetitie betreffen. f\/laar wat vooral niet moet: hetzelfde technisch perfecte televisiejournaal dat ik thuis ook zie en dezelfde eindeloze spelletjes die ik thuis ook altijd afzet. Dat romantische gevoel van ver weg te zijn pakken ze je op die manier helemaal af. TqrwijI ik aldus met gemengde gevoelens naar het nieuws keek, verscheen daar opeens Hans Simons op het scherm. Hij keek alsof hij er ook wel even een weekje tussenuit wilde. Het kabinet had, zo begreep ik, besloten een carenzperiode in te stellen voor zijn Plan. Even een adempauze om de schade te overzien (de staatssecretaris zei het wat anders) en de nadrukkelijke verzekering de

772

zogeheten veldpartijen, waaronder de zorgaanbieders, de komende tijd te betrekken bij de verdere afwegingen. Beide voornemens lijken mij verstandig, het tweede bovendien volstrekt noodzakelijk. Wie een organisatie wil herstructureren, en dat geldt voor de gezondheidszorg niet anders dan voor een bedrijf of een vereniging, doet er verstandig aan zich af te vragen wat de primaire functies van die organisatie zijn. Voor de gezondheidszorg is dat de trias preventie, genezing en verzorging. In hethuidige 'marktconforme' denken kun je ook vragen naar het 'produkt' dat moet worden geleverd, en door wie dan wel. In beide

gevallen resulteert dat in de simpele vaststelling, dat de primaire functies in de gezondheidszorg worden vervuld door artsen, apothekers, verpleegkundigen en nog enkele andere professionals, met een spilfunctie voor de dokters. Wie het systeem zo fundamenteel wil wijzigen als staatssecretaris Simons, zaizich op een goed moment moeten realiseren dat de sleutel tot succes bij de aanbieders, en met name de artsen, ligt. Ik ben ervan overtuigd dat een constructief 'partnership' een situatie kan doen ontstaan die alle partijen winst kan opleveren. De plannen van de commissie-Dekker, inmiddels vijfjaar oud, hadden de charme van een betrekkelijk heldere eenvoud. Natuurlijk had Dekker gelijk met zijn analyse dat de waterdichte schotten in de financieringsstructuur een zinvolle substitutie in de weg stonden, en zijn vaststelling dat de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geneeskundige

zorg primair aan de artsen moest worden gelaten, vond binnen de KNMG grote weerklank. Dekker's ideeen over de wenselijkheid van marktmechanismen binnen de gezondheidszorg spraken ons bepaald minder aan. Het plan-Simons bouwt duidelijk verder op Dekker, maaris veel complexer. Voor een deel komt dat natuurlijk doordat, waar Dekker het karakter van een schetsontwerp had, Simons op belangrijke onderdelen de bouwtekeningen maakte. Het komt echter ook doordat Simons zich bij de aanvang wel degelijk een beeld bleek te hebben gevormd van wat ik zoeven de primaire functies van de gezondheidszorg noemde. Daarna is geleidelijk de discussie steeds meer gegaan over zaken die daarvan een afgeleide zouden behoren te zijn. Wat ik nu graag zou zien is dat de komende periode wordt gekenmerkt door een terugkeer tot die uitstekende kern, met wellicht enige tempering van de ambities, en door constructief overleg met de beroepsgroep. Ik herhaal het: daar ligt de sleutel tot succes voor een samenhangend stelsel dat gezondheidszorg levert van blijvend hoge kwaliteit, met een maximaal doelmatige inzet van mensen en middelen. Wat dat betreft zijn er nog wel een paar innovaties te bedenken die tot nu toe niet aan de orde zijn geweest. In Arts en Auto van enige weken geleden trofik een advertentie aan die luidde: Te koop gevraagd Optimist, liefst van polyester.' De advertentie vermeldde twee telefoonnummers, een met het kengetal van Rotterdam, het ander van Den Haag. Dat kan geen toeval zijn. Is de situatie echt zo treurig? Ik denk het niet. Ik denk dat de adempauze die nu is ingetreden moet, en kan, zijn: reculer pour mieux sauter. Dr. M. van Leeuwen, voorzitter KNMG

MCnr.25-19iunil992-47

ji[i©Dii©ii{i mmimmf-

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zicli liet recht voor brieven in te l(orten. Om dit te voorl
ERVARINGEN MET IMIGRAN Kan sumatriptan (Imigran) leiden status migrainosus?

tot sen

Er bestaat de laatste tijd veel aandacht voor 'migran', het nieuwe geneesmiddel tegen migraine van Glaxo. In verband hiermee zou ik g r a a g de volgende casus presenteren, mijn eigen: Vrouw, 38 jaar. Lijd sedert mijn puberteit onder klassieke migraineaanvallen (scotomen, zeer sterke hoofdpijnen, braken). De a a n v a l l e n varieren in frequentie, hevigheid en tijdsduur. Gemiddeld duren zij vier uren, w a a r n a de pijn afneemt en het braken staakt. Onlangs b e h a n d e l d e ik mijn migraineaanval voor het eerst met Imigran. Het verloop w a s als volgt: Op een donderdagavond diende een scotoom zich aan, en nam ik een injectie Imigran. Hoewel ik die nacht niet sliep, w a s de pijn draaglijk en bleef de misselijkheid uit: Imigran leek te werken! De volgende d a g (vrijdagmiddag) zette echter een tweede a a n v a l in (weer scotomen, opkomende pijn en misselijkheid). Ik nam wederom een injectie Imigran, en wederom bleef de pijn draaglijk en verdween de misselijkheid. Nog dezelfde avond (laat) diende zich een derde aanval a a n . Met enige aarzeling dienden wij een derde injectie Imigran toe. Dit keer echter miste de injectie iedere uitwerking. In tegendeel, ik ging de zwaarste, pijnlijkste en invaliderendste a a n v a l tegemoet die ik ooit heb doorgemaakt. De op vrijdagavond ingezette aanval ging naadloos over in de volgende; tot ver in de zaterdagavond leed ik heftige pijnen en braakte ik soms om het kwartier, in totaal naar schatting dertig keer. Na telefonisch overleg met een neuroloog dienden wij zaterdagochtend voor de laatste en vierde keer Imigran toe. Tevens probeerden wij door toediening van domperidonmaleaat (Motilium) en naproxen (Naprosyne) enige greep op de misselijkheid en de pijn te krijgen. Echter, zonder het geringste succes. Na overleg met internist en neuroloog werd ik op zaterdagavond in het ziekenhuis opgenomen. Daar wist een infuus met diazepam en alizapride (Litican) de (dreigende) uitdroging, pijn en misselijkheid te beteugelen, en sliep ik eindelijk in. Drie d a g e n later werd ik, verzwakt, uit het ziekenhuis ontslagen. Vierentwintig uur later kreeg ik thuis opnieuw een aanval. Behandeld met metoclopramide (Primperan), diazepam en naproxen verliep de aanval 'normaal'. Pijn en misselijkheid waren draaglijk en namen na ongeveer drie uur ai. MCnr. 25-19juni 1992-47

Inmiddels zijn veertien dagen verstreken, ben ik nog steeds g a u w vermoeid en heb ik mijn gebruikelijke activiteiten nog niet kunnen hervatten. Daar ik nooit eerder een zo zware en invaliderende migraineaanval heb gehad vraag ik raij af wat d a a r v a n d e oorzaak is geweest. Mijn hypothese is dat er een correlatie bestaat tussen de duur en de heftigheid van de a a n v a l en het innemen van (te veel?) Imigran. Indien anderen soortgelijke ervaringen hebben met dit nieuwe medicijn, zou ik hun willen verzoeken daarover te berichten. Amsterdam, juni 1992 Drs. Philo Mengelberg-van Gastel

EUTHANASIE Waarom niet elke mooidenaar

gestraft?

Mr. Y. Buruma en Mw. M. E. T. C. Burumavan den Muijsenbergh hebben ons in MC nr. 20/1992, biz. 623, deelgenoot gemaakt van hun streven in het reine te komen met be trekking tot de morele a a r d van euthanasie en de vraag waarom de euthanasiepleger ongestraft moet blijven. Zij hebben dat g e d a a n met grote openhartigheid, met het kennelijk verlangen de zaken te zien zoals zij zijn en derhalve met vermijding van het verhuUend taalgebruik dat meestentijds zo kenmerkend is voor het spreken over abortus provocatus en euthanasie. Daarvoor verdienen zij veel loi. Na lezing van de beschouwingen van de beide auteurs voelt men zich echter - zo is het mij tenminste vergaan - niet overtuigd. De beide auteurs stellen reeds in de aanvang van hun betoog, dat euthanasie moord is en strafbaar moet zijn. Van belang wordt d a n de vraag, welke consequenties zij a a n dit standpunt verbinden. Juist op dit punt echter laten zij verstek g a a n . Zonder zich namelijk bezig te houden met de vraag w a a r het door hen geformuleerde uitgangspunt rechtstreeks toe leidt, maken zij de overstep van het feit n a a r de pleger van het feit: 'Dat wij euthanasie als moord beschouwen, wil niet zeggend dat wij elke moordenaar gestraft willen zien.'' Hun verdere betoog strekt er dan toe de weg te vinden w a a r l a n g s de pleger van het feit verzekerd kan zijn van straffe-

loosheid. Het beroep op overmacht in d e zin van noodtoestand achten zij daartoe niet geeigend. Anders dan de Hoge Raad menen de beide auteurs dat het plegen van euthanasie niet kan worden gerechtvaardigd. Dat brengt hen noodzakelijkerwijs tot de vraag hoe zij het d a n verdedigen dat de moordenaar niet wordt gestraft. Dat doen zij d a n met behulp van de schulduitsluitingsgrond 'psychische overmacht'. Andermaal voelt de kritische lezer zich teleurgesteld doordat de beide auteurs een schakel in h u n betoog overslaan, namelijk waarom euthanasieplegers straffeloos moeten blijven. Des te nadrukkelijker mist men de uiteenzetting van de beide auteurs hieromtrent, omdat hun principiele uitgangspunt: 'Euthanasie is moord en niet te rechtvaardigen', veeleer in een totaal a n d e r e richting wijst dan het garanderen van straffeloosheid. Nochtans houden zij zich uitsluitend bezig met de vraag hoe de vooropgestelde conclusie van straffeloosheid moet worden beredeneerd, in p l a a t s van a a n d a c h t te besteden a a n de principiele vraag of n a a r de a a r d van h u n uitgangspunt straffeloosheid in algemene zin nog wel bepleit kan worden. Het is onvermijdelijk zich af te vragen wat dat voor de praktijk uiteindelijk te betekenen heeft. Dat is een vraag die d e auteurs a a n het einde van hun artikel ook zelf a a n de orde stellen en beantwoorden: het doden van mensen m a g niet worden geneutraliseerd, dat wil zeggen ontdaan van de vragen van goed en kwaad; het stervensproces m a g niet worden gemedicaliseerd. Dit zijn redengevingen w a a r men het op zich zeer wel mee eens kan zijn. Tegelijk moet men echter erkennen dat zij volstrekt betekenisloos worden, zodra men d a a r a a n toevoegt dat iedere e u t h a n a s e r e n d e arts per definitie van iedere straf gevrijwaard moet zijn. Doordat de beide auteurs straffeloosheid voor d e e u t h a n a s e r e n d e artsen postuleren, doen zij hun principiele uitgangspunt en dat wat zij d a a r m e e voor de praktijk beogen, in de mist verdwijnen. Dat de beide auteurs het beroep op overmacht in de zin van noodtoestand afwijzen, getuigt van hun nuchtere kijk op de werkelijkheid en ook van moed om in te g a a n tegen een constructie die in brede kring wordt gepropageerd.^ lets anders is echter, of het door de beide auteurs aanbevolen beroep op psychische overmacht om euthanasieplegers voor straf te behoeden, een voor artsen aantrekkelijke gedachte oplevert. Wie zich beroept op psychische overmacht, doet uiteindelijk beroep op wat in wezen een soort ontoerekeningsvatbaarheid is. En men zal toch moeilijk de ontoe773

rekeningsvatbaarheid kunnen accepteren a l s een min of meer vertrouwd element in de uitoefening van het beroep van arts!^ Tenslotte merk ik op dat de beide auteurs het enkel hebben over arisen die worden geconfronteerd met de realiteit van euthanasie en niet over andere mensen die evenzeer met die realiteit kunnen worden geconfronteerd. A fortiori komt de vraag hoe het stoat met de strafbaarheid van de nietartsen, in de beschouwingen van de beide auteurs niet a a n de orde. 's-Gravenhage, mei 1992 Dr. Th. A. M. van der Horst, secretaris Juristenvereniging Pro Vita

Moten 1. Wanneer men e u t h a n a s i e als moord opvat, is iedere pleger van euthanasie een moordenaar. Echter, niet iedere moordenaar is een pleger van e u t h a n a s i e . Ten onrechte gebruiken de beide auteurs in de a a n g e h a a l d e zin derhalve de term 'moordenaar'. 2. In haar brief d.d. 31 januari 1992 a a n d e leden van de Tweede Kamer beeft d e Juristenvereniging Pro Vita (JPV) er met kracht van argumenten voor gepleit, voor arisen die het misdrijf van art. 293 Sr. hebben gepleegd bij wet de mogelijkheid van beroep op overmacht in de zin van art. 40 uit te sluiten. 3. In haar evenvermelde brief heeft d e JPV ook nog d e vraag ter sprake gebracht, of in d e wet niet zou moeten worden b e p a a l d dot niet strafbaar is de arts die in de uitoefening van zijn beroep het misdrijf van art. 293 Sr. begaat als gevolg van een heftige gemoedsbeweging veroorzaakt door het aanschouwen van het lijden van zijn patient. Ze heeft echter die vraag a a n s t o n d s ontkennend beantwoord: d e arts behoort tegen dergelijke gemoedsbewegingen bestand te zijn.

SPORTARTS: MEDISCH SPECIALIST? De reactie van de LVSG op het artikel van J. Meegdes (MC nr. 19/1992, biz. 595) stelt mij zodanig teleur dot ik mij genoodzaakt voel te reageren. Meegdes concludeert dot de sportarts op een a a n t a l gebieden w a a r hij/zij deskundig is onvoldoende wordt ingeschakeld. Hi) geef t enkele voorbeelden en trekt parallellen met andere b e s t a a n d e specialismen. Zeli voel ik me erg betrokken bij de toekomst van de sportgeneeskunde in Nederland en ik kan niet ontkennen dat deze betrokkenheid soms leidt tot enige somberheid. Het stuk van Meegdes heeft een strekking die, denk ik, meerdere sportartsen in ons land aanspreekt. De (niet ondertekende) reactie van de LVSG stoat daarbij mijns inziens in schril contrast. Naar ik hoop ten gevolge van naiviteit en onwetendheid en niet door ongeinteresseerdheid. De stelling die de LVSG poneert luidt eigenlijk dat het grootste rendement van de sportgezondheidszorg ligt in de preventie en niet in de curatie. Mijn stelling is dat deze twee begrippen thuis horen binnen de discipline van de sportgezondheidszorg, zeker w a a r het gaat om gezondheidsscha774

de die een oorzaak vindt in de sportbeoefening van de client/patient en de sportspecifieke revalidatie naar een verantwoorde hervatting van de sportbeoefening. De opleiding van de sportarts is hier ook op gericht! Het is een intensieve 4-jarige opleiding waarin alle facetten van de sportgezondheidszorg uitgebreid a a n bod komen. Kwaliteit is hierdoor gewaarborgd. Over het kwaliteitsaspect maakt de LVSG nu de volgende opmerking: 'Kwaliteit is niet inzichtelijk of toetsbaar te maken voor de patient.' En daar ligt nu juist een groot probleem. De uitgebreide taakstelling van de sportarts is er de oorzaak van dat een groot deel van die taken over te nemen is of lijktd) door andere disciplines, bijvoorbeeld specialisten met een sportspreekuur, paramedici (fysiotherapie) en diverse andere groepen (Caesartherapie, bewegingswetenschappers, GVO'ers, sportmasseurs, sportschoenverkopers, enz.). Hoewel er voorbeelden te over zijn waarin de specifieke sportmedische kwaliteit die door die andere disciplines wordt geleverd op zijn minst discutabel is, is dit voor de sporter niet goed vast te stellen. Daarbij moet niet worden vergeten dat een grote doelgroep van de sportarts de jonge sporters zijn, van wie ouders voor kosten moeten opdraaien of die zelf (nog) geen inkomen hebben (studenten). Deze groepen zijn dan ook geneigd naar de goedkoopste aanbieder van de zorg te g a a n . Hij/zij is er immers niet voor verzekerd en kdn zich er niet voor verzekeren! Een ander kenmerk van die andere disciplines is het feit dat zij vaak wel, soms via sluikse omwegen, verzekerbare zorg leveren (fysiotherapeuten die zonder tussenkomst van een arts behandelen, huisartsen/specialisten die via ziekenfondsen bloedonderzoek laten verrichten bij niet tot hun praktijk behorende patienten, enz.). Aan de andere kant is het ook zo dat een aantal activiteiten zeker door 'goedkopere' zorgverleners kan worden geleverd. Maar dit zijn dan nogal eens die activiteiten die tot de - door de LVSG zo geroemde - preventie behoren (adviezen over rekoefeningen, trainingsaanpassing, voeding, sportschoeisel, hygiene, e.d.). Hier dringt zich nu een analogie op met een andere sociaal-geneeskundige tak, namelijk de bedrijfsgezondheidszorg. Ook d a a r valt mijns inziens de tendens te bespeuren dat een a a n t a l taken van de dure bedrijfsarts door andere goedkopere disciplines (bedrijfsverpleegkundige, arbeidshygienist, veiligheidsdeskundige, ergonoom, bewegingswetenschapper, GVO'er, enz.) g a a n worden verricht. Ook hier geldt dat voor een a a n t a l taken dit zeker opgaat, maar voor een a a n t a l andere taken m a g men een kritische vraag laten horen over het eerder vermelde kwaliteitsaspect! Daar geldt eveneens dat de ontvangers van de zorg, in casu de bedrijven, niet altijd die kwaliteit goed kunnen inschatten of de effecten van die zorg goed kunnen

meten. Zelf heb ik soms eveneens grote twijfels over het nut van een aantal, met n a m e preventieve, activiteiten, in de bedrijfsgezondheidszorg. Echter, de BGZ heeft een immense ARBO-wet als steun in de rug. Dit in tegenstelling tot de sportarts, die zich continu op 'het slappe koord' bevindt. Ik denk dot ook menig bedrijfsarts de frustraties kent van de eindeloze (preventieve) adviezen a a n de b e h a n d e l e n d e sector en het gemis zijn specifieke deskundigheid ten dienste te stellen van het therapeutisch beleid en de tertiaire preventie. De bedrijfsarts zou zich wellicht ook meer met de curatie moeten bezighouden om dat proces te optimaliseren w a a r het gaat om werkgebonden gezondheidsproblematiek! Immers, bedrijfsarts en sportarts zijn op de hoogte van de omstandigheden waarin werk- c.q. sportgerelateerde klachten kunnen ontstaan en hun betrokkenheid bij de therapie maakt het wellicht mogelijk dat risicovolle situaties in werk en sport eerder worden onderkend en dat daadwerkelijk preventie mogelijk is. Juist de koppeling van therapeutische activiteiten en de naar aanleiding d a a r v a n individueel gerichte preventieve adviezen kunnen het rendement van die advisering verhogen. Een scheiding die de LVSG voorstaat leidt tot een gemis a a n kansen en teleurgestelde sportartsen die met een hoog gekwalificeerde opleiding (heel wat intensiever dan die tot bedrijfsarts!) zich met marginale zaken moeten bezighouden (adviesje a a n een trimmer, adviesje a a n een huisarts, lezinkje hier en lezinkje daar) voor een marginale beloning en marginale sociale zekerheid. De ambivalentie tussen preventief en curatief w a a r de LVSG over rept is er mijns inziens nooit geweest. De sociale geneeskunde is misschien voor velen eerder een negatieve keuze geweest. De integrale benadering van sportgerelateerde problemen behelst ook de therapie en revalidatie. Juist daarin ligt de efficientie van de Sportgezondheidszorg. De sportarts kan een katalysator zijn in het therapeutisch en preventief beleid. 'Preventie a a n de man' heeft meer overtuigingskracht en is waarschijnlijk effectiever dan miljoenen verslindende m a s s a m e d i a l e c a m p a g n e s . Word je als sportarts buiten de therapie gehouden d a n zet je jezelf letterlijk 'buiten spel' (mogelijk kennen vele bedrijfsartsen dit gevoel ook) en de opmerking dot blessurebehandeling geen sportmedische deskundigheid behoeft (en we door moeten g a a n stressfracturen met UKG te behandelen) bevestigt mij in mijn overtuiging dat de LVSG geen p l a a t s is voor een sportarts, zodat mijn lidmaatschap ook niet meer een vereiste is. Triest m a a r w a a r . . .?

Welberg, juni 1992 J. C. IJzerman, geregistreerd sportarts en bedrijfsarts MCnr.25-19junil992-47

i©QS©H ©(5j[i¥/^©T_

Een blanke arts in een ontwikkelingsland is maar een onhandig ding O n d a n k s dertig jaar tropengen e e s k u n d e is d e gezondheidstoes t a n d in v e e l d e r d e - w e r e l d l a n d e n s l e c h t e r d a n ooit. 'Er h e e r s t e e n onuitroeibare misvatting dat gezondheid verbetert door e e n g o e d e ( w e s t e r s e ) g e z o n d h e i d s z o r g ' , zegt I v a n Wolffers. Het i n z e t t e n v a n b u i t e n l a n d s e a r t s e n is g e e n o p l o s sing. Gebruik v a n het enorme potentieel v a n d e bevolking ter plekke biedt veel betere mogelijkheden. Resultaten komen p a s als m e n s e n zelf b e t r o k k e n zijn bij h e t verbeteren van hun levensomstandigheden, en daarbij staat de m e d i s c h e gezondheidszorg niet voorop. De hoogleraar gezondheidszorg in ontwikkelingslanden: 'Ik r a a d mijn studenten (in de medicijnen) a a n om eerst eens goed n a te denken voor ze n a a r de tropen g a a n . Dat a l s ze er doktertje willen g a a n spelen, ze er beter a a n doen maar thuis te blijven. 'Het is beledigend om a l s witte arts zwarte mensen te g a a n vertellen wat ze moeten eten, hoe ze n a a r de WC moeten en hoe ze hun kinderen moeten opvoeden. Vinden wij het omgekeerd leuk a l s een Tanzaniaan hier n a a r toe komt en bijvoorbeeld d e wijze waarop wij met bejaarden omgaan g a a t bekritiseren? Nee, tropengeneeskunde is vaak niets anders d a n het voortzetten van kolonialisme met andere middelen. 'Artsen zonder Grenzen is daarbij wel het ultieme voorbeeld van blanke superioriteit. Ongelooflijk. Ik heb heus niets tegen noodhulp, m a a r Artsen zonder Grenzen heef t inmiddels zo ongeveer de hele wereld tot noodgebied verklaard. Het bemoeit zich ook met structurele problemen. De manier ook waarop ik ze met lokale mensen zie omgaan: ze zetten met hulp van Veronica een kliniekje neer; dat roept natuurlijk heel veel verwachtingen op; d a n volgt de teleurstelling a l s blijkt dat ze met die benadering alleen de middenklasse bereiken en niet die behoeftige die je juist wilt helpen.' MCnr. 25-19juni 1992-47

Ivan Wolffers is verbonden a a n de vakgroep Sociale Geneeskunde van de VU. Hij wijst zijn studenten, en ieder ander die het wil horen, er sinds jaar en d a g op dat de traditionele tropengeneeskunde niet veel heeft opgeleverd en dat een andere a a n p a k nodig is. Al dertig jaar zwermen blanke artsen uit over de wereld om de gezondheidstoestand in ontwikkelingslanden op een hoger peil te brengen. Vijf procent van d e Nederlandse artsen werkt ooit een tijdje in een derde-wereldland. Het resultaat van die inspanningen is gering, wel bereikte mooie dingen niet te n a gesproken. Tropenartsen zouden de rol van gatenvullers vervullen in onaf hankelijke ontwikkelingslanden met acute tekorten a a n deskundigen. Na dertig jaar blijken er nog steeds tekorten te bestaan, en dit

J. J. F. Moens

ondanks dat een a a n t a l van d e genoemde landen, zoals Zimbabwe en Swazi, onderhand zelf over voldoende artsen beschikken. De traditionele a a n p a k van de tropengeneeskunde zet te weinig zoden a a n d e dijk. Wolffers: 'De grote vergissing is, dat gezondheid zou verbeteren door gezondheidszorg. Een onuitroeibare misvatting. Het eerste w a a r men zorg voor meet dragen zijn goede levensomstandigheden. En d a n moot je niet de manier waarop wij nu in het westen leven a l s voorbeeld nemen, m a a r eerder hoe wij honderdvijf tig jaar geleden leefden en veel derde-wereldlanden v a n d a a g de dag. Kijk d a n eens hoe toentertijd onze gezondheid is verbeterd: door betere voeding, sanitaire voorzieningen, betere woningen, emancipatie van de vrouw, en d a n p a s - en van minder belang - de gezondheidszorg. Het is al jaren terug goed in kaart gebracht. Al het voorh a n d e n zijnde wetenschappelijke materiaal wordt gewoon genegeerd: agrarische verbetering is belangrijker

dan gezondheidszorg, educatie belangrijker d a n medisch handelen. Waar het op neerkomt: we moeten niet altijd dat medische voorop stellen.' LUXE-OPLOSSING Wolffers: 'Er is niks tegen ontwikkelingssamenwerking. Niets tegen solidariteit. Maar waarom mensen n a a r die landen sturen die d a a r niet bij passen? Een arts is er een onhandig ding. Behoef te is er a a n organisatorische deskundigheid: dddr heb je geen artsen voor nodig. 'Het medische gedeelte is niet zo ingewikkeld a l s we vaak denken. De eigen medische zorg, zoals die er w a s voor al die blanke dokters, moet je a l s uitgangspunt nemen. Het is niet altijd ideaal, m a a r d a a r wringt hem de schoen niet het ergst. Dacht je nou echt dat a l s iemand ergens een been breekt, hij g a a t zitten wachten tot er een blanke arts voorbijkomt? In vrijwel de gehele wereld hebben ze geweldige beenbreukgenezers. Die leggen disposable, soepele b a n d a g e s a a n van klei en bladeren.' Het is niet moeilijk om voorbeelden te geven van typisch westers medisch handelen w a a r men in ontwikkelingslanden toch groot prof ijt van heeft. Wolffers: 'Natuurlijk. Denk a a n prenatale zorg. Heb je daarvoor dure blanke artsen nodig? Zo moeilijk is het niet. Je kunt iedereen met een beetje gezond verstand leren zwangerschapstoxicose te herkennen. En wat dacht je van diarree bij kinderen? Je hoef t geen dokter te zijn om uitdroging te behandelen met ORS. De meeste problemen vallen uitstekend op te lessen door l a a g opgeleide lokale krachten. Zij zeven de zware gevallen van de lichte. Wat d a a r n a overblijft, okay, daarbij komt westerse geneeskunde misschien goed van p a s . En d a n bedreven door een zwarte arts natuurlijk.' 'Blanke artsen, die zijn al verpest. De medische opleiding bestaat voor vijftig procent uit vorming van de geest: klinisch leren denken en werken. En de prioriteiten die daarbij horen neemt de arts mee n a a r de derde wereld. Maar a a n die denktrant is d a a r 775

m^ ©©K]m©¥_

niet in d e eerste p l a a t s behoefte. In een dorp in Bangladesh kom ik een vrouw tegen die telkens miskramen heeft gehad. Ik luister en zie met mijn westers geschoolde klinische blik dat het verhaal erg op cervixinsuf f icientie lijkt. I k d e n k a a n b e d r u s t . De vrouw lacht me vierkant uit: ze moet werken op het land. In een overlevingssamenleving kun je mensen niet immobiliseren: dat is een luxe-oplossing voor het westen. 'Je hebt meer a a n l a a g opgeleide mensen die meer maatschappelijk kijken. Distributie van schaarse middelen, educatie, preventie. Dat levert veel meer op d a n doktertje spelen.' MEDISCHEHEROIEK Artsen in ontwikkehngslanden moeten van alle markten thuis zijn, en medisch handelen is van ondergeschikt belang. De v r a a g dringt zich op of het nog wel artsen moeten zijn die zich bemoeien met ontwikkelingswerk? Wolf f ers: 'Geen artsen in de zin van arts-patientcontact, nee. Wel misschien health-managers.' 'Bij ontwikkelingshulp doemt al snel het beeld op van een arts die een behoeftig zwart kindje ausculteert. Maar gelukkig denken tegenwoordig niet alle organisaties nog zo. De Novib heeft op een gegeven moment toch maar besloten: we doen geen medische projecten meer. DGIS, niet de kleinste club, Danida en Sida steunen ook nauwelijks nog louter medische projecten. Maar de mafia van liefdadigheidsorganisaties bevestigt het ingesleten beeld; d a a r rukt de brandweer van Artsen zonder Grenzen al weeruit'. Het beeld van medische hero'iek blijf t trekken. Wolffers: 'Dat valt niet uit te roeien. Inzamelacties scoren nog altijd hoog bij de man in de straat. Dan haalt een hulporganisatie via een f oto van een zielig kind uit Af rika een tientje bij ons weg, zodat een dokter weer wat injecties kan geven, maar zoiets is niet opiossend denken: een kind inenten, zodat het a l s het wat groter is AIDS kan krijgen?' Desgevraagd stelt Artsen zonder Grenzen zich overigens op het standpunt, dat er in het geval van noodhulp wel degelijk p l a a t s is voor medische zorg met westerse middelen. Wel geef t het bij monde van Egbert Sondorp, hoofd van de medische afdeling Nederland, toe dat d e laatste jaren de grens tussen noodhulp en structurele 776

hulp wat onduidelijk is geworden. Men beperkt zich nu tot hulpverlening in 'chronische conf lictgebieden'. Noodhulp is het begin van structurele hulp, duidt Sondorp het moeilijke verschil a a n . In wezen is hij het niet oneens met Wolffers' kritiek: noodhulp moet zo verleend worden dat het later structurele opbouw van de gezondheidszorg niet in de weg zit. ZELFBESLISSEN (Door westerse organisaties betaalde) blanke artsen drukken de lokale artsen uit de markt, belemmeren zelf s de opleiding van lokale artsen en zijn bovendien niet de geschikte deskundigen om de problemen het hoofd te bieden. Misschien moeten ze voort a a n m a a r helemaal wegblijven uit ontwikkehngslanden. Opmerkelijk is, dat vorig jaar een Tanzaniaanse arts in Nederland artsen op een symposium moest komen vertellen: 'Jongens, blijf alsjeblief t thuis' (een verh a a l dat u verderop in dit nummer kunt lezen; Red.) Wolffers; 'Samenwerken a a n wereldproblematiek is mooi, maar doe het dan wel op de goede manier. Het is niet zo, dat ik vind dat de derde wereld h a a r problemen zelf maar moet zien op te lessen. Maar samenwerken is heel wat anders dan mensen voorschrijven hoe het moet. Je zou eens in een van die projecten moeten g a a n kijken en moeten zien hoe die witte artsen op de Af rikanen of Cambodjanen mopperen, om te weten dat ze ze nog steeds niet als gelijkwaardig zien. Laten de mensen ter plekke het zelf doen. Integreer de gezondheidszorg in andere ontwikkelingsactiviteiten. Dan loopt ze niet uit de p a s met de rest van de sociale structuur in het land.' Een goede gezondheidszorg als waterhoofd op een doodziek lichaam. De medische zorg op het peil van de twintigste eeuw, de rest van een land nog in de middeleeuwen. De Engelse arts Maurice King vreest voor een 'demograf ische val'; de situatie waarin de bevolking van verschillende ontwikkehngslanden, mede door een betere medische zorg, dusdanig groeit dat de middelen van b e s t a a n niet toereikend zijn en velen van honger omkomen. Dat kan niet de bedoeling van medische zorg zijn. Maar hoop gloort. Er is sprake van f undamentele veranderingen in het denken over gezondheidszorg in ont-

wikkehngslanden. 'Primary health care'is er een voorbeeld van. Wolffers; 'Dot functioneert vaak goed. Artsen spelen hierin een geringe rol. Ze zijn te duur. Aan dure blanke artsen is helemaal geen behoefte. Bij 'primary health care' beslist een gemeenschap zelf. Zelf in plaats van d e overheid, die dat overigens niet altijd leuk vindt. Een machthebber geef t niet g r a a g de touwtjes uit handen. Hij ziet liever TBC a l s doodsoorzaak opgevoerd worden d a n ondervoeding of AIDS. Maar 'primary health care' is een slap systeem als de macht niet is gedecentraliseerd. Alle leden van d e gemeenschap worden bij overleg betrokken. Dat g a a t op heel eenvoudige wijze. Men wordt gepolst over de dagelijkse noden en problemen. Inventariseren. Gewoon een lijstje opstellen; 'Wat wil je, mis je, als je's morgens wakker wordt?' Dan komen er toch lijsten! Voeding, schoon water, een schoolbus. En p a s een heel eind verderop op d e lijst verschijnen de snotneuzen.' 'Primary health care' richt zich op werken met wat a a n mensen, materiaal en mogelijkheden voorhanden is. Liever niet op redders van buitenaf. 'In Indonesie zijn mensen gek op loterijen. Als mensen daarop afkomen, dan kun je meteen van gedachten wisselen over het een of ander. Je kunt werken a a n verzekeringskaarten. Sparen vinden mensen vaak prachtig.' Werken met een verzekeringssysteem klinkt erg westers. Wolffers: 'Ik zeg niet dat de mensen van zo'n. . . project absoluut met hun vingers van een cultuur af dienen te blijven. Een cultuur is bovendien nooit homogeen. Wel moeten ze werken met d e middelen die een cultuur biedt. Je kunt je niet met medische zaken alleen bezighouden: ze moeten onderdeel zijn van de sociale en culturele structuur. Zo is de rol van vrouwen erg belangrijk; onderzoek toont dat bij elk jaar dat een vrouw langer onderwijs heeft gevolgd de kindersterfte significant daalt. Vrouwen moeten een grotere taak hebben, dan heb je meer rendement dan wanneer je witte dokters stuurt.' Dat is politiek. Wolffers; 'Nou? Wil je als arts in een ontwikkelingsland dromen dat je je louter met medische zaken kunt bezighouden, d a n vind ik dat heel legitiem. Maar blijf d a n in Nederland met je dromen en val er andere mensen niet meelastig.' MCnr.25-19junil992-47

yii[il

tQmf^cx.

De veranderende behoef te aan buitenlandse arisen in ontwikkelingslanden Men moet aan beide kanten anders gaan denken Medische ontwikkelingshulp die bestaat uit het zenden van gezondheidswerkers n a a r de derde wereld ondervangt de moeilijkheden die men d a a r ondervindt bij het b e m a n n e n van de gezondheidszorg niet, en het kost ook nog te veel. In Afrika heeft men zich in tijden van absolute schaarste altijd proberen te redden door specials cursussen voor de opleiding van eerstelijnswerkers te organiseren. De laatste jaren worden de omstandigheden waaronder de lokale artsen hun werk moeten doen steeds slechter: de ontwikkelingslanden g a a n gebukt onder een zware schuldenlast, de wereldeconomie is in recessie, de economie ter plaatse zakt in. Gevolg: een over de hele linie af nemende motivatie en een run n a a r d e stad ten koste van d e periferie. Tegelijk kan er in de meeste l a n d e n g e e n a r t s meer bij. Nodig is niet het aantrekken van mensen van buiten, m a a r het verbeteren van de arbeidsomstandigheden voor d e eigen mensen. Wat moet er gebeuren in de jaren '90? 1. E r z a l a l l e s a a n moeten worden ged a a n om een gezonder internationaal financieel-economisch milieu tot stand te brengen. 2. Kwaliteit en spreiding van de gezondheidszorg zullen moeten worden verbeterd door een beter management bij krimpende middelen. 3. Er moeten maatregelen worden getrof f en om de lokale bevolking meer te betrekken bij 'haar' zorg. 4. Op alle niveaus moet onderricht worden gegeven in de grondbeginselen van het medisch handwerk en de 'primary health care' (PHC), vooral in de manier waarop je mensen lets kunt bijbrengen; d a a r n a a s t moeten cursussen voor volwassenen worden opgezet en moeten mensen worden klaargestoomd voor het beheer en het beleid binnen de gezondheidszorg. Kortom: het g a a t er niet zozeer om MCnr. 25-19 juni 1992-47

DE CONTEXT

M. Matomorg De derde wereld heeft de zaken de laatste dertigjaar met kracht aangepakt. Toch schijnt er in de gezondheidszorg nog altijd behoefte te zijn aan de inzet van buitenlanders. In hoeverre die schijn bedriegt, beschrijft de Tanzaniaanse expert Dr. M. Matomora.

stelselmatig buitenlanders te werven als wel wegen te zoeken w a a r l a n g s (beter) kan worden samengewerkt tussen uitzendende organisaties, Internationale PHC-onderwijsinstellingen, departementen van Volksgezondheid en particuliere coordinerende instanties op het terrein van de ontwikkelingssamenwerking, alsmede de afdelingen Sociale Geneeskund e van d e medische f aculteiten in d e derde wereld. INLEIDING In de derde wereld is vaak een beroep g e d a a n op buitenlands personeel, vooral door landen die net onaf hankelijk waren geworden en kampten met een acuut gebrek a a n lokaal kader. Het gaat per definitie om tijdelijke hulp, om bijstand zolang er nog onvoldoende eigen kracht is opgeleid. Hoewel de zaken de laatste dertig jaar met kracht zijn aangepakt, schijnt er nog altijd behoefte te zijn a a n de inzet van buitenlanders. Hoe kan dat? In deze bijdrage wil ik - op geleide van gegevens ontleend a a n de Health Manpower Conferences van Acapulco (1986) en Berlijn (1987), rapporten van uitzendende instanties, literatuur, mededelingen a a n mijn adres en eigen ervaringen - laten zien wat er speelt en laten zien dat we a n d e r s zullen moeten g a a n denken over medische ontwikkelingssamenwerking.

De laatste drie decennia is men overal in de derde wereld meer artsen g a a n opleiden. In 1947 studeerden in India 2.000 mediciaf, in 1986 13.000, een stijging die vergelijkbaar is met die in Brazilie, waar in 1987 7.000 artsen afstudeerden. Het a a n t a l medische opleidingen in India nam tussen 1947 en 1986 toe van 20 tot 105, dat in Mexico tussen 1970 en 1986 van 27 tot 56. In de kleinere en armere landen in Afrika, waar de eerste 'medical schools' p a s n a het verwerven van d e onafhankelijkheid in de jaren '60 werden gesticht, zijn die cijfers lager. Zo ontvingen in 1979 in Sudan 175 studenten de artsenbul, in Zambia II, in G h a n a 56, in Kenya 72, in Senegal 34 en in Rwanda 12. Getroostte men zich dus veel moeite om het medisch onderwijs op poten te zetten, intussen vertrokken m a s s a ' s arisen n a a r betere oorden. Op die manier emigreerden in d e jaren '60 en '70 talloze artsen, voornamelijk n a a r de geindustrialiseerde wereld, later ook n a a r de olieproducerende landen. In 1972 n a m e n vijf westerse landen: de VS, het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, C a n a d a en Australie, bij elkaar 119.000 artsen van elders op, ofte wel 5% van alle artsen ter wereld; het a a n tal artsen uit de derde wereld dat in een industrieland werkte bedroeg 67.000. Door de wereldwijde recessie, een stijgend a a n t a l in eigen land opgeleide artsen alsmede maatregelen die de immigratie beperkten, is die trend gedurende de laatste tien jaren watafgeremd. De arbeidsmoraal in de derde wereld g a a t achteruit en de gezondheidstoestand van de mensen d a a r verslechtert. Dat komt, zoals blijkt uit een recent voor Unicef verricht onderzoek,' vooral doordat de economie ter plaatse tot op d e wortel is aangetast. In d e jaren '50 en '60 kenden de ontwikkelingslanden een bescheiden maar ge777

stage instroom van kapitaal. Na d e scherpe stijging van d e olieprijzen in 1973en 1979moesten veel landen zich diep in d e schulden steken e n was er over d e hele wereld een economische teruggang. Doordat d e prijzen voor hun produkten steeds maar zakten, zagen Afrikaanse staten hun uitvoerhandel inzakken. Zorgde d e export tussen 1968en 1978voor een koopkrachtvermeerdering van 8,5%,tussen 1980 e n 1986kelderde d e koopkracht met 15%. In 1979hadden d e ontwikkelingslanden nog een overschot op d e betalingsbalans ter waard e van 38 miljard dollar, in 1986een betalingsbalanstekost van 50 miljard dollar. Als gevolg van door het Internationaal Monetair Fonds opgelegde herstelbetalingen moest er worden gesneden in overheidsuitgaven, versmalde d e arbeidsmarkt en kwamen er minder subsidies en kredietfaciliteiten ter beschikking. Voor Latijns Amerika en d e Afrikaanse landen beneden d e Sahara betekende dit, dat het bruto nationaal produkt per hoofd van d e bevolking er omlaagging. Tweederde van d e betrokken landen waren gedwongen een lager bedrag per hoofd van d e bevolking uit te geven a a n gezondheidszorg en onderwijs. Zo besloegen d e volksgezondheidsbestedingen van d e Ghanese regering in 1982slechts 23% van die in 1975-1976.In Tanzania werd d e begroting van Sociale Zaken in d e loop van d e jaren tachtig met 40% gekort. Een en ander had uiteraard een ongunstig e uitwerking op d e gezondheidsvoorzieningen; organisatie en management van d e gezondheidszorg verslechterden en d e gezondheidstoestand van d e bevolking ging mee achteruit, evenals het moreel e n d e a r beidsmotivatie van het personeel in d e gezondheidszorg. Dat d e gezondheidstoestand verslechterde, kan worden ge'illustreerd a a n het feit dat, om het minst erge te noemen, in 70% van d e ontwikkelingslanden, geen vooruitgang meer te zien is op het vlak van d e gezondheidstoestand van 0- 1-jarigen. Op d e Filippijnen, in Chili en Costa Rica gaat het ineens veel minder goed met d e daling van d e zuigelingensterfte; in d e meeste landen beneden d e Sahara, net a l s in Brazilie en Bolivia, stijgt d e sterfte onder heel jonge kinderen weer. Hetzelfde geldt voor het geboortecijfer van kinderen met een laag ge-

Tabel 1. Vast inkomen per maand en uitgaven voor het hoofdvoedsel van een artsengezin in Tanzania, 1980-1990. maandsalaris ~nTsh.

tegenkosten waarde in mais US5 (in dat iaar)

percentage van het salaris

Tabel 2. Artsendichtheid in een aantal landen, midden jaren '80. aantal artsenl 10.000 zielen

landen (tussen haakjes het aantal artsen per 10.000 zielen)

< 2 .......... Ethiopie (0.1) Burkina Faso (0.2) Nepal (0.3) Malawi (0.4)Benln (0.6)Bangladesh (0.7)Togo (0.8) Sudan (1.0) Sri Lanka (1.2) Zambia (1.4) Thailand (1.6) 2 1 < 10 ... Egypte (2.0)Gabon (2.9)Pakistan (3.1)Vietnam (3.1) Guatemala (3.6) Bolivia (3.8) India (3.9) Algerije (4.3)China (9.1) > 10<20 .. Nicaragua (10.2) Peru (11.8)Ecuador (12.2)Libie (13.8)Brazilie (14,O)Groot-Brittannie (16,4) Mexico (19.5) 2 20 ..... ... Nederland (22.4)Mongolie (22.7)Noord-Korea (23.8)Duitsland (25.6)Verenigde Stoten (25.9) Frankrijk (31.9) Cuba (32.2) Argentinle (34.3) Italie (42.4) Bron: World Health Statistics Annual 1988. WHO

boortegewicht. In 23 landen is een toenemende ondervoeding waargenomen. De prevalentie van ziekten in d e totale bevolking wordt hoger e n ziekten die a1 waren 'uitgebannen' steken d e kop weer op. Dat het medisch personeel ter plaatse er onderhand geen zin meer in heeft, valt te begrijpen. In Brazilie, Jamaica en Peru e n op d e Filippijnen zijn d e lonen jaarlijks met 5% omlaaggegaan; d e werkomstandigheden in Afrika zijn in een woord onvoorstelbaar. In Ghana en Zambia was het arbeidsloon in 1982 een kwart van wat het was in 1974. Met wat een doorsnee-Ghanees verdient kan hij zijn gezin maar voor 30% onderhouden. Wat een medicus in Tanzania met zes mensen die voor hun levensonderhoud van hem afhankelijk waren respectievelijk in 1980,1986en 1990opzij moesten zetten om eten te kunnen kopen, is af te lezen uit tabel 1. Deze omstandigheden maken dat d e meeste mensen met werk daarnaast nog van alles ondernemen om zoveel binnen te brengen dat zij hun gezin enran kunnen onderhouden. Artsen verbouwen zelf voedselprodukten,

houden melk- en pluimvee, en verkopen wat ze niet zelf nodig hebben. Ze drijven in het klein handel in groenten, bananen, tarwemeel, enz. Ze verdienen bij a l s taxi- of buschauffeur, filmoperateur of molenaar. In veel landen draaien medici, full- of parttime, particuliere ziekenhuisjes ethisch gesproken is het allemaal op het randje. Aangezien d e meeste kansen op meer banen tegelijk zich voordoen in d e stad, proberen d e meeste artsen in d e (buurt van de)stad a a n werk te komen. Net a l s anderen zouden die artsen liever alleen maar dat doen waar ze voor zijn opgeleid, in plaats van een deel van hun tijd te verdoen met bijzaken a l s het concurreren met d e echte kooplui op d e groentemarkt. Er is hun alles a a n gelegen een baan te krijgen die en in het verlengde ligt van hun opleiding en hen in staat stelt in hun levensonderhoud te voorzien. HET PROBLEEM Ontwikkelingshulp in d e vorm van personele bijstand uit het buitenland zou moeten inspringen op bestaande problemen, zoals daar zijn: een gering e artsendichtheid, een slechte spreiding van artsen over het land en d e specifieke behoeften ter plaatse. De astsendichtheid (arts-bevolkingratio) midden jaren tachtig voor een aantal landen is weergegeven in tabe1 2. In Afrika bezuiden d e Sahara is die dichtheid bijzonder laag. Er zijn daar maar zes landen met 1tot 1,sarts per 10.000zielen; daaronder Kenya, Nigeria en Zambia. In achttien andere landen in d e regio zouden bij elkaar nog 9.358 artsen nodig zijn om op een cijfer van 1op 10.000 te komen. Voor een getal van 2 artsen per 10.000 zielen zouden in 24 landen 44.806 medici meer nodig zijn. Landen die het hardst om aanvulling zitten te springen zijn Ethiopie, Burkina Faso, Malawi, Niger en Rwanda, landen met minder d a n 0,s arts op 10.000zielen; in deze landen zouden er 6.985 medici bij moeten komen om een verhoudingsgetal van 1:10.000 te bereiken. Doordat steeds meer artsen proberen in d e grote stad a a n d e slag te komen, blijft d e rest van het land met een artsentekort zitten. Zoals uit een recent verschenen studie over 1989 blijkt,2was in dat jaar van 150 ziekenhuizen in 25 Afrikaanse landen d e helft met minder d a n drie artsen be-

mm©\^ ©@m/mY^

mand, terwijl 18 ziekenhuizen wel een arts konden gebruiken maar er geen konden krijgen. De artsendichtheid ter p l a a t s e bedroeg 0,24:10.000-over relatieve artsentekorten gesproken. Buitenlandse hulporganisaties blijven artsen uitzenden omdat de derde wereld erom blijft vragen, een vraag die vaak genoeg een reele behoef te weerspiegelt. Zo zouden bijvoorbeeld d e overheidsdistrictsziekenhuizen in afgelegen, ontoegankelijke en niet bijster gezochte streken a l s Lindi en Mtwara in Tanzania niet open kunnen blijven a l s er niet jaar n a jaar een half dozijn Duitse artsen-vrijwilligers zou werken. ARTSEN VAN BUITEN OF EIGEN? Artsen van buiten: dure

oplossing

Instanties die medisch personeel uitzenden n a a r ontwikkelingslanden zijn indertijd opgezet om voor recent onafhankelijk geworden landen buitenlandse krachten te werven. Instanties in Nederland die zich met de organisatie en coordinatie hiervan bezighouden zijn bijvoorbeeld het directoraat-generaal Internationale Samenwerking (DGIS) en de Stichting Nederlandse Vrijwilligers (SNV) van Buitenlandse Zaken en de non-gouvernementele of particuliere organisaties met a l s koepel d e PSO, d e Vereniging voor Personele Samenwerking met Ontwikkelingslanden, die door de overheid worden gesubsidieerd. Nederlandse organisaties die in 1989 meer d a n tien (para)medici 'in het veld' hadden, waren: Memisa Medicus Mundi (133), Dienst Over Grenzen (127), KZA(49), EMS (36), CMC (35), Tear Fund (21), de Nederlandse Stichting voor Leprabestrijding (20), de Raad voor d e Zending der Nederlands HervormdeKerk(14), BMGZ(12)en COOPIBO(12). I n d a t j a a r 1989kwamen alle bij d e PSO aangesloten organisaties samen op 518 'uitzendkrachten'."' Het totale a a n t a l artsen dot Nederland d e af gelopen dertig jaar n a a r Afrika heeft uitgezonden, beloopt over d e 2.000.'* De belangrijkste bemiddelingsbureaus voor medisch personeel in Duitsland zijn DED, AGEH, DU, GTZ, CIM en D I F A M . In de periode

1974-1991 zonden ze samen 1.166 gezondheidswerkers uit. Van dot personeel ging tussen 1974 en 1984 82% n a a r Afrika, 7% n a a r Azie en 12% n a a r Latijns Amerika; van d e 606 buitenland-

se medische ontwikkelingswerkers w a s 54% arts en 33% verpleegkundige.^ Italie heeft zijn CUAMM en LVIA. De nationale bureaus van Medicus Mundi hebben zich verenigd in Medicus Mundi Internationalis, met Brussel a l s hoof dzetel. Globaal vindt 70%-80% van de personele ontwikkelingssamenwerking p l a a t s met landen in Afrika bezuiden d e Sahara; de rest van de hulp goat n a a r d e armere gebieden in Azie en Latijns Amerika. Veel van de betrokken gezondheidswerkers zijn actief in afgelegen en achtergebleven streken, w a a r d e gevolgen van een verwaarloosde dienstverlening en een verreg a a n d gebrek a a n arbeidsmotivatie binnen d e zorgsector zich het levendigst doen gevoelen. Aan de inzet en de bekwaamheid van de buitenlandse hulpkrachten behoeft niet te worden getwijfeld, maar toch betekent hun overkomst niet een geschikt, gepast of bruikbaar antwoord op de b e s t a a n d e problemen. Wat is immers d e realiteit van de medische ontwikkelingssamenwerking? Landen waar veel medische ontwikkelingswerkers n a a r toe g a a n zijn precies die landen w a a r de behoef te het geringst is. In 1989 werkten de meeste via een PSO-organisatie uitgezonden artsen in Kenya (39), Tanzania (33), Zimbabwe (25), G h a n a (22) of Nigeria (22). Naar landen waar de behoefte groter was, Malawi uitgezonderd (16), ging haast niemand. Insgelijks werkten tussen 1974 en 1984 de meeste Duitse vrijwilligers in d e gezondheidssector in Tanzania (137), Burkina Faso(28), Lesotho (22), Zimbabwe (19), Rwanda (17), Transkei/Zuid-Afrika (16), Benin (15), Ivoorkust (12), Kenya (12) en Cameroun (10). Landen a l s Malawi, Niger Togo en Tsjaad, die kampen met een veel groter artsentekort.

Tabel 3. Minimaal benodigd aantal gezondheidswerkers in Afrika. bevolkingsomvang in miljoenen zielen 15

20

30

aantalartsen 489 638 894 1.064 1.500 a a n t a l hulpkrachten . 1.387 2.730 3.580 4.740 7.600 a a n t a l artsen + hulpkrachten/ 10.000 zielen

3.8

3,4

3,0

2,9

Naar gegevens, ontleend a a n Nhonoli.^

moesten het met twee of drie medici stellen; Ethiopie kreeg er negen. In Afrika heeft men vanouds lets a a n het zeer lage a a n t a l artsen per hoof d van d e bevolking proberen te doen. Dat gebeurde door middel van het wijdverbreide systeem van, meestal driejarige, opleidingen n a de middelbare school. Het produkt van die opleidingen w a s een medische hulpkracht die op de ene p l a a t s 'medical assistant' (MA) of 'aide' wordt genoemd, op een andere plaats 'clinical a n d health officer' en elders weer 'nurse-clinician' of simpel 'nurse'. Dit lokale kader houdt zich bezig met de diagnostiek en behandeling van patienten die zich melden bij de ziekenhuispoliklinieken ('hospital outpatient departments' of OPD's), d e gezondheidscentra ('health centres') en de dorpskliniekjes ('dispensaries'). Het werk dat deze hulpkrachten doen is te vergelijken met dat van een huisarts in West-Europa. De gezondheidszorg in Afrika gedijt bij een b e p a a l d e verhouding tussen het a a n t a l artsen en het a a n t a l hulpkrachten; cijfers met betrekking tot het a a n t a l artsen per hoof d van de bevolking alleen zijn wat dit betreft misleidend. Cijfers die een beter inzicht verschaffen in de reele behoefte kunnen worden afgeleid uit de recente studie van Nhonoli.^ Deze baseert zijn schatting van het a a n t a l en soort gezondheidswerkers dat in Afrika nodig is op de prevalentie en de incidentie van veelverbreide aandoeningen en gezondheidsproblemen, en een berekening van de workload bij een maximaal gebruik van de b e s t a a n d e gezondheidszorgvoorzieningen. De uitkomst staat in tabel 3. Uitgaande van de cijfers uit deze tabel komt een meerderheid van de landen net niet a a n het minimum toe. Sudan, Nigeria, Zambia, Kenya, Zimbabwe en Zaire hebben dokters 'te veel'. De verhouding tussen het a a n t a l artsen en medisch personeel en de omvang van d e bevolking is veel gunstiger: om en nabij 3/10.000. Zo'n 'gemengde benadering' is beter d a n alleen m a a r dokters erbij. Veel landen hebben een hulpkrachtenoverschot. Ervaren hulpkrachten kunnen diverse kanten uit. In Tanzania kunnen ze bijvoorbeeld 'assistant medical officer' (AMO) worden n a twee jaar scholing in de algemene geneeskunde; a l s AMO doen ze het werk van een arts in al zijn facetten. Hulpkrachten kunnen zich spe-

,-«.lisss v>*as»!s*ia«. MCnr. 25-ISjuni 1992-47

779

mmfe;\^ Qumfki^'L

cialiseren op gebieden a l s d e oogheelkunde, d e anesthesiologie, de kindergeneeskunde of KNO. Sinds kort kunnen ze ook o p g a a n voor het Public Health-diploma en daarin zelf s post-academisch onderwijs volgen. Personele ondersteuning uit het buitenland is duidelijk een heel dure manier om het probleem w a a r een arm land mee kampt op te lessen. Nemen we a a n dat een buitenlandse arts per m a a n d a a n salaris, toelagen, pensioenpremie, sociale en ziektekostenverzekeringen een $ 2.500 kost, d a n kost bijvoorbeeld d e 'hulp' door d e ongeveer tweehonderd buitenlandse artsen in Tanzania $ 6 miljoen, dat wil zeggen 40% van het Volksgezondheidsbudget($ 15,3 miljoen) in 1989, viermaal het jaarinkomen van alle uit het land zelf af komstige artsen bij elkaar (gemiddeld artsensalaris ges t e l d o p U S S 100 per maand). Niet dat ik wil betogen, dat buitenlands personeel minder zou moeten krijgen d a n het verdient. Wei, dat het is te betreuren dat men kiest voor een zeer kostbare interventie om de problemen van zeer arme landen te helpen oplossen. Bij wijze van verheldering: mensen die honger hebben, meet je geen gebak of vlees voorzetten; in hun geval moet je wat je wilt besteden uitgeven a a n een voldoende hoeveelheid basisvoedsel. Met het bedrag dot er nu in wordt gestoken om een buitenlander te laten overkomen, kun je vijf artsen uit eigen land viertot vijf maal hun huidige salaris uitbetalen. Van dat geld zouden die maar al te g r a a g n a a r de onderbemande buitengebieden g a a n . In geval van absolute schaarste binnenlands zou het nog altijd goedkoper zijn artsen in buurlanden te werven; voor zo'n vorm van zuid-zuidsamenwerking zouden f ondsen voor personele ontwikkelingshulp moeten worden vrijgemaakt.

Artsen uit eigen land: geen of onvoldoende werk Of er sprake is van een 'tekort' of van een 'overschot' wordt b e p a a l d door de algehele economische situatie, het a a n t a l artsen dat men a a n het werk zou kunnen hebben, de primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden in de medische sector, evenals d e wijze w a a r o p d e gezondheidsvoorzieningen zijn georganiseerd en worden beheerd (dat wil zeggen: door de poli780

tieke wil). Zo gedefinieerd, hebben landen a l s Bangladesh, Birma en India, w a a r maar weinig artsen werken (respectievelijk 1,1/10.000; 2,2/10.000 en 4,4/10.000), een artsenoverschot (ref. VS 25,9/10.000). Omgekeerd vinden we onder de landen met 'precies genoeg' artsen Noord-Korea (24/ 10.000), Mongolie (22,7/10.000) en Thailand 1,6/10.000). Veel ontwikkelingslanden kampen met werkloosheid onder hun medici. In 1986 waren er in Italie 45.000 artsen werkloos, in Spanje 23.000 en in Nederland 2.500. Het voor 1990 voor de Verenigde Staten g e r a a m d e getal w a s 70.000, en 150.000 voor het jaar 2000. Japan zou op dat moment een medisch werkloosheidspercentage van 10 hebben, en 40% rond 2025. In Duitsland worden op dit moment viermaal zoveel artsen opgeleid als er nodig zijn om de vrijkomende plaatsen te bezetten. Voor maar twee op de zeven van de 1.300 studenten die in 1981 in Mexico de artsenbul kregen, w a s er werk; in 1984 w a s het a a n t a l werkloze medici in Mexico opgelopen tot in totaal 39.139, dat wil zeggen 17,5 m a a l meer d a n er b a n e n waren. Naar verwachting zal het a a n t a l artsen in Latijns Amerika tussen 1986 en 1996 zijn verdubbeld, bij een onder d e huidige omstandigheden gelijkblijvende werkgelegenheid. Landen als Nederland, Argentinie, Boliva, Chili en Mexico kennen een vereniging van basisartsen zonder betaald werk. In India is het totaal a a n t a l werkloze artsen tussen 1980 en 1986gestegen van 10.000 tot 40.000; het land heeft werk voor niet meer dan een op de vier of vijf p a s af gestudeerde medici. Volgens berichten uit Bangladesh waren d a a r in 1986 5.000 artsen werkloos; Pakistan meldde 6.000 werkloze artsen, Marokko en Egypte respectievelijk 500 en 4.000. In de landen ten zuiden van de Sahara is geen sprake van werkloosheid, maar de artsen d a a r werken voor een hongerloontje; kennelijk hebben ze niet al te veel te doen, want zij hebben duidelijk tijd over om buiten de gezondheidszorg een extra inkomen te verwerven. In sommige landen wordt het steeds moeilijker medische hulpkrachten a a n werk te helpen; onderwijl g a a t de 'aanmaak' maar door. Er zitten, om kort te g a a n , twee kanten a a n medische ontwikkelingssamenwerking. Waar artsen uit het buitenland curatief werken op plaatsen

waar d a a r behoefte a a n is, maken ze het de autoriteiten ter plaatse zolang ze dat werk blijven doen gemakkelijk hun verantwoordelijkheid te ontlopen. Lastige m a a r noodzakelijke besluiten kan men zo eindeloos voor zich uit blijven schuiven. Over d e omstandigheden waaronder de artsen uit het land moeten werken hoef t men d a n niet zo hard n a te denken. En zo vertrekken grote aantallen artsen uit Zimbabwe, Swaziland en Basotho richting thuislanden in Zuid-Af rika, terwijl er niet genoeg mensen van buiten kunnen worden aangevoerd om de gaten die zo worden geslagen goed te dichten - een probleem dat op d e lange termijn zelf s niet wordt opgelost door artsen te verplichten direct na hun af studeren twee jaar in een ruraal gebied te g a a n werken: blijkens een recent persbericht zou de minister van Volksgezondheid van d e Kaapverdische Eilanden hebben gezegd, dat zijn land een beroep moet doen op het buitenland omdat alle eigen artsen hun medische dienstplicht in de buitengewesten al hebben vervuld.^ In de landen zelf wil men dus liever tropenartsen, of het nu g a a t om het departement van Volksgezondheid of om particuliere organisaties. Artsen van buiten worden verwelkomd als een gemakkelijke oplossing. Buitenlanders drukken niet alleen niet op de lokale begroting; ze kunnen ook op beperkte schaal over buitenlandse valuta beschikken, hetgeen in hun omstandigheden levensreddend kan zijn: daardoor kunnen ze veel sneller a a n onderdelen voor een af zuigapparaat, een stroomgenerator, een waterpomp of een 'bush ambulance' komen; ook kan de ziekenaf deling daardoor wat beter worden aangekleed. Buitenlanders mengen zich verder doorgaans niet in de lokale politiek en de lokale strijd om de macht. Veelal zijn ze q u a instelling goed voorbereid op het werk onder moeilijke omstandigheden. Doordat ze zo gemotiveerd zijn en zich zo sterk inzetten voor de mensen ter plaatse, zien die ze g r a a g komen. De tropenarts weet dat zijn kostje is gekocht; hij hoef t zich alleen maar te bekommeren om zijn werk. Met artsen uit het eigen land weten de hulporganisaties in het land eigenlijk niet zo goed raad. Deze instellingen werken vaak met een heel krap budget. Veel ervan werven liever niet onder d e medici uit het land zelf; het heet d a n dat d a a r bijvoorbeeld redenen

MCnr.25-19junil992-47

flm©Tr_

mm©^'

van godsdienstige overtuiging of kerkelijke binding voor zijn, zaken waara a n echter een relatieve schaarste heerst onder d e arisen uit het buitenland w a a r d e kerkeljke hulpinstanties een voorkeur voor hebben. Arisen van buiten moeten erop bedacht zijn dat ze in conf licten kunnen verzeilen. Niet iedereen vindt het even gemakkelijk samen met anderen onder een dak, op kantoor of in hetzelfde vervoermiddel te verkeren. Hulpkrachten die het werk al jaren doen en e e n heel groot gezin te onderhouden hebben krijgen soms geen ander huis, terwijl een vrijgezelle of p a s getrouwde jonge arts uit het buitenland op zijn wenken wordt bediend. Veel van die buitenlanders beginnen p a s n a een jaar of twee, drie ingewerkt te raken - a a n het eind van hun contractperiode. Er kunnen zich ook behoorlijke botsingen voordoen omdat buitenlandse artsen, in de korte tijd dat ze er zijn, resultaten willen zien, terwijl het personeel uit het land heel anders tegen het werk aankijkt. Buitenlanders kunnen zich hierdoor moreel en cultureel boven d e ander verheven g a a n voelen en zich arrogant g a a n gedragen. Ze kunnen zelf s een bonk f rustratie worden en al hun energie steken in het zoeken van fouten en het leggen van de schuld daarvoor bij de ander, bijvoorbeeld door vooroordelen over 'werkschuwe en corrupte inlanders' te cultiveren. Uiteindelijk verliezen ze d a n het vertrouwen dat ze eerst wel in de mensen stelden en geloven ze niet langer dat de mensen uit het land in staat zijn hun problemen zelf te onderkennen, te overzien en tot een oplossing te brengen. Hoe blijf je solidair, als je collega's d a g in d a g uit bezig zijn met hun hoofd boven water te houden, terwijl jijzelf tracht met alle kracht die in je is je hooggestemde idealen w a a r te maken, lets w a a r totaal geen interesse voor schijnt te bes t a a n ('Erst kommt d a s Fressen, d a n n die Moral', zoals de Duitsers zeggen)?

Schetna 1.

bemiddelende instanties internationale Public Healthcursussen en andere fora

X

departementen van Volksgezondheid en particuliere cobrdinerende instanties vakgroepen Sociale Geneeskunde in de ontwikkelingslanden

pulco International Health Manpower Conference (Mexico 1986) laat er geen misverstandoverbestaan:^ 'Veel ontwikkelde landen g a a n ervan uit dat (artsen) voor wie in eigen land geen werk is n a a r een ontwikkelingsland kunnen worden uitgezonden. (. . .)Dezevorm van'somenwerking' verdient het zeer kritisch te worden benaderd. (. . .)Immers, z e k a n e e n ernstigebedreigingvormenvoor, of een rem zetten op, het opbouwen van een eigen gezondheidszorgstelsel en beroepskrachtenplanning in de ontwikkelingslanden. 'Regeringen moeten er eveneens voor oppassen dat (artsen uit eigen land) die zij geen betaald werk kunnen verschaffen het land uitgaan, w a a r n a door anderen b e t a a l d e krachten uit het buitenland hun plaats innemen (. . .), (zoals gebeurt) in een land a l s Sri Lanka.' Door de ontwikkelingen die zich de beide laatste decennia hebben voor-

Schema 2.

zeer g e n n g a a n t a l artsen

opleiding

gering a a n t a l nieuwe artsen

NOODOPLOSSING

tropenartsen

1980-1990

HOEMOETHET? Een ding zal duidelijk zijn: de instanties die bemiddelen in het kader van de personele medische ontwikkelingssamenwerking zullen hun beleid moeten bijstellen. Het heeft geen zin zomaar artsen van de ontwikkelde n a a r d e ontwikkelingslanden te blijven sturen. Aanbeveling 9 van de AcaMCnr.25-19iuml992-47

- sterke motivatie - d e goede zaak (nationaal/professioneel) - gezonde economie, stabiele inkomens - 'adequate' beloning

'absolute schaarste'

- demotivatie - onduidelijk wie of wot ermee wordt gediend - verzwakte economie, sterk g e d a a l d e lonen - meer d a n een bron van inkomsten - toenemend te kort schietende medische zorg - emigratie 'relatieve schaarste'

g e d a a n , zijn artsen in toenemende mate a a n middelpuntvliedende krachten blootgesteld. In hun strijd om te overleven en hun families een in materieel opzicht veilig b e s t a a n te bieden, zijn ze genoodzaakt geweest zich te bewegen in de richting van gebieden, terreinen en activiteiten w a a r d e kans dat a a n hun gerechtvaardigde verlangens kan worden tegemoet gekomen groter is. Uitval van artsen die het f ysiek of psychisch niet kunnen bolwerken maakt dat een groeiend a a n t a l gebieden e n bevolkingsgroepen geen of een slechte gezondheidszorg kent. In de eerste a a n beveling a a n g a a n d e artsen van d e North-South Conference: Contact Berlin 1987 staat:^ 'Veel landen in de derde wereld hebben d e grenzen van hun opnamecapaciteit van artsen bereikt. Niettemin heersen d a a r schromelijke tekorten, met n a m e onder de armsten. Er is sprake van een permanent slechte verdeling. De steden hebben goede voorzieningen. Veel artsen hier hebben hun eigen praktijk; zij bekwamen zich in klinische superspecialismen. Aan de a n d e r e kant zijn er maar weinigen die doorgaan in de sociale geneeskunde. De medische basisopleiding lijkt niet erg doelgericht te zijn opgezet a l s het erom goat te voldoen a a n de behoef te van de meerderheid van de bevolking, die voornamelijk in de rurale gebieden woont, alsmede van de randgroepen binnen de steden.' Zinvol is een interventie die de middelpuntzoekende krachten versterkt, zodat artsen, de eigen artsen voorop, weer g a a n werken in de gebieden w a a r ze het hardst nodig zijn. Aan medisch personeel uit het buitenland - a r t s e n , verpleegkundigen, t e c h n i c i bestaat nauwelijks meer behoef te, zoals Bichmann terecht heeft opgemerkt, ^° of het moest zijn dat ze speciaal gekwalif eerd zijn voor en over ervaring beschikken op terreinen als organisatie, communicatie en management. Overal beschikt men over voldoende f ormeel gekwalif iceerd lokaal personeel, dat zich heel wel kan meten met welke buitenlandse hulpkrachten d a n ook, mits het beter wordt betaald. Wat fen eerste nodig is, is het best omschreven in de al genoemde studie voor Unicef, die door Stewart is samengevat:' 'Nodig zijn: het bevorde781

ren van d e economische groei, door middel van Internationale hervormingen; het voor derde-wereldlanden verlagen van de rente voor leningen, hetgeen voor die landen de toegang tot de internationals markt vergemakkelijkt; het vergroten van d e kapitaalstroom n a a r d e ontwikkelingslanden; en het verminderen van de terugbetaling van schulden. Zonder grote veranderingen in de internationale f inancieel-economischeconstellatie zullen n a a r valt a a n te nemen alle pogingen om de gezondheidstoestand van kinderen te verbeteren strandenop de economische recessie.' Wat er ten tweedemoeX gebeuren houdt verband met het verminderen van de f ondsen voor de nationale gezondheidszorg. Dit maakt een effectief management, met n a m e op districtsniveau, absoluut onmisbaar. Ervaren e n gemotiveerde lokale krachten moeten worden bijgeschoold, zodat zij leiding kunnen g a a n geven a a n een dienst of een programma in d e perif erie. Om veranderingen door te voeren en d e kwaliteit en spreiding van de zorg te verbeteren, dient gezondheidsonderzoek ('health systems research') te worden verricht met gebruikmaking van de methoden van toepassings- en beleidsgericht onderzoek. Ten derde, en volgend uit d e eis van een beter beheer van de gezondheidszorg op districtsniveau, is er d e noodzaak van gerichtheid op d e gemeenschap. Weliswaar is dat altijd al een vereiste geweest w a a r het erom ging d e gezondheidstoestand van de mensen te verbeteren, m a a r het heersende internationale klimaat maakt die nadruk op d e leefgemeenschap extra nodig om de gevolgen te verzachten van de rampen die dreigen. Er moet een netwerk komen van basisgezondheidsvoorzieningen en -programma's ('community-based health care/development (CBHC/D) activities'). O p die manier kan de gezondheidstoestand van de bevolking worden verbeterd en kunnen projecten worden opgestart, onder toezicht en met steun van deskundigen uit diverse sectoren.

Al deze doelstellingen kunnen slechts worden verwezenlijkt op voorwaarde dat de uitzendorganisaties en andere bij d e personele medische ontwikkelingssamenwerking betrokken instanties met d e autoriteiten in d e ontv a n g e n d e landen (Volksgezondheid, particuliere coordinerende b u r e a u s als CMBT, KZS, ZACH en PHAL) bindingen a a n g a a n en d e b e s t a a n d e bindingen verstevigen. Dat g a a t evenzeer op voor de vakgroepen Sociale Geneeskunde a a n de medische f aculteiten in ontvangende landen en de post-academische Public Health-opleidingen in de rijke wereld. Doel van dital: - Fora in het leven roepen voor onderzoek, discussie en uitwisseling van gegevens op het gebied van de gezondheidszorg en gezondheidszorgontwikkeling in hun nationale en mondiale economische context. - Steun bieden a a n kort- en langlopende cursussen in het beleid en beheer van de gezondheidszorg op landelijk en regionaal niveau. - Bruikbaarder wegen voor samenwerking zoeken. - Zoeken n a a r communicatiekanalen met regeringen en andere internation a a l opererende instanties om de eigen zaak te bepleiten(?). - Toegepast en beleidsonderzoek opzetten op het vlak van de organisatie en het m a n a g e m e n t van d e gezondheidszorg en gezondheidszorgonderzoek ontwikkelen. In een constellatie a l s hier bepleit moet het verplaatsen van personeel als zodanig niet worden gezien als een ontwikkelingsstrategie, maar veeleer a l s een manier om institutionele bindingen te verstevigen en een bodem te leggen onder het uitwisselen van ervaringen. Medische ontwikkelingssamenwerking in d e vorm van het zenden van personeel krijgt d a n meer het karakter van een'low key', tweerichtings-, langetermijn- en op gezondheidszorgonderzoek georienteerde activiteit.

Dank aan Prof. H. J. Diesield en Dr. Pitt Reitmaier, die mijmetraad en daad hebben bijgestaan bij het schrijven vanditartikel. Hetinitiatiefdaartoekwam van de organisatoren van het symposium: De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort?'('Dutch physicians in the tropics: an endangered species?'), eind vorigjaarin Nijmegen, met name van de coUegae Tom Heikens en Tom Puis, die me sterkhebben aangemoedigd om mijn ideeen desaangaande op schrift te stellen. Moge deze beschou wing bijdragen aan een constructieve en vruchtbare discussie over ditzo netelige en gevoelige onderwerp.

Litergtuur 1. Stewart F. Recession Structural Adjustment a n d Infant Health. The Need for Human Face: 49. 2. Leberghe V/ Van, Balen H Van, Kegels G. District a n d First Referral Hospitals in S u b s a h a r a n Africa. An Empirical Typology Based on MMI Mail Survey. Antwerp, 1991: 15-21. 3. PSO-Memisa Medicus Mundi Reports (communicated by Dr. T. Puis). 4. Persoonlijke mededeling Drs. G. T. Heikens. 5. Wolter S. Farnkopf B, Diesfeld HI. A Ten Year Report. Heidelberg: ITHOG, 1984. Andere (ongepubliceerde) verslagen over d e jaren 19841991. 6. Nhonoli AM. Primary Health Care Delivery in Africa. Dar-es-Salaam, 1982: 91. 7. Persoonlijke mededeling Dr. Pitt Reitmaier.

Nodig is fen vierde scholing in communicatie, op alle niveous, in volwassenenonderwijs en in m a n a g e m e n t en leiding geven. Kennis en vaardigheid ter zake vormen een voorwaarde voor het met goed gevolg doorvoeren van interventiestrategieen op het gebied van de gezondheid. 782

8. Bankowski Z, Fiilop T. Health Manpower Out of Balance, Conflicts a n d Prospects. Highlights of the Acapulco Conference, Mexico, 1986.

Auteur Matomora K. S. Matomora, Dr. med. MPH, lecturer MSc Course in Community Health, Institute of Tropical Hygiene and Public Health, Heidelberg University, Germany.

9. International Workshop, Advanced Training in the Health Professions for Developing Countries. Berlijn, oktober 1987. 10. Bichmann W. Personelle Zusammenarbeit in Prog r a m m e n der Primdiren Gesundheitsversorgung - Sinn und Unsinn. Erfahrung in der VR Benin. In: Moterialen Sammlung Nr. 6 November 1986 KIS, Bensheim.

MCnr.25-19iunil992-47

Hebben Nederlandse tropenartsen een plaats in het Nederlandse ontwikkelingsbeleid? In 1990 is de nota 'Een wereld van verschil' van minister Pronk uitgekomen. Hierin wordt het ontwikkelingsbeleid met betrekking tot gezondheidszorg nader uitgewerkt. Indeze bijdrage wil ik d e mogelijke consequenties van het beleid voor d e positie van d e Nederlandse tropenarts in d e ontwikkelingssamenwerking van de toekomst duidelijk maken. BELEID In d e af gelopen jaren is het beleid met betrekking tot gezondheidszorg in d e ontwikkelingslanden sterk veranderd. In d e jaren zestig, begin zeventig lag de nadruk op de curatieve behandeling inziekenhuizen. Erbestond nauwrelijks a a n d a c h t voor de noodzakelijke maatregelen cm ziektes te voorkomen. Pas tijdens d e WHO-Unicef-conf erentie 'Health for all by the year 2000'(Alma Ata, 1978) werd internationaal een strategic a a n v a a r d , gericht op 'primary health care' (PHC). De economische crisis in d e jaren tachtig gooide echter roet in het eten w a a r het erom ging dit beleid ook daadwerkelijk uit te voeren. In het kader van structurele a a n p a s s i n g s programma's (SAP's) w a s minder geld beschikbaar voor sociale programma's, waaronder gezondheid. Dot leidde vooral tot bezuinigingen in de basiszorg op het platteland, d a a r ziekenhuiszorg politiek meer opportuun bleek voor regeringen (lobby van artsen, behoeften stedelijke bevolking). Het Unicef-rapport 'Aanpassen met een menselijk gezicht' (1987) toonde duidelijk de negatieve gevolgen van deze a a n p a s s i n g s p r o g r a m m a ' s a a n : verslechtering van de gezondheid van de armste groepen, vooral die van kinderen en vrouwen. In zijn nota 'Een wereld van verschil' geef t minister Pronk a a n , dot de Nederlandse ontwikkelingshulp gericht wordt op duurzame aimoedebestnjding. Naast steun a a n de implementatie van een gezond macro-economisch beleid zijn ook sectorale programma's, direct gericht op de armen, van belang. PHCstaat hierbij centraal. MCnr.25-19junil992-47

Mw. J. M. H. van Hussen De interesse om als arts in een ontwikkelingsland te gaan werken lijkt tanende. Niet alleen het aanbod, ook de vraag naar tropenartsen verandert, kwantitatief en kwalitatiei. De traditionele, curatief georienteerde arts vervult op dit moment niet de werkelijke behoefte van de derde wereld. Een ontwikkelingswerker met een nadrukkelijke orientatie op ontwikkelingsprocessen des te meer. De visie van Ontwikkelingssamenwerking/BZ.

waarbij de verschillende componenten moeten worden geintegreerd; te denken valt a a n moeder- en kindzorg, essentiele medicijnen, vaccinatie, reproduktieve keuzes en promotie van de autonomic van vrouwen, zowel als a a n intersectorale verbeteringen in voeding, drinkwater en sanitatie en basisonderwijs. VRAAG EN AANBOD Aantal uitgezonden

arisen

De uitzending van artsen in het kader van de ontwikkelingssamenwerking n a m wat het directoraat-generaal Internationale Samenwerking (DGIS) betref t een a a n v a n g in d e jaren zestig. Oogmerk van deze eerste uitzendingen was, de zojuist onafhankelijk geworden landen van vooral Zuidelijk Af rika compensatie te bieden voor het vertrek van al te zeer met het koloniale tijdperk verbonden westerse artsen. Het w a s ook de bedoeling deze uitzendingen een tijdelijk karakter te doen hebben; n a een tiental jaren zouden immers lokale dokters het werk wel kunnenovernemen. Dezevlieger bleek niet op te g a a n . Na dertig jaar sturen we nog steeds Nederlandse tropenartsen via overheid e n particuliere organisaties n a a r ontwikkelingslanden.

Om hoeveel artsen g a a t het nu? Het evaluatierapport 'Primary Health Care' van de Inspectie te Velde (lOV) van oktober 1988 geeft enkele cijfers over de periode 1975-1984 met betrekking tot het a a n t a l plaatsen van Nederlandse gezondheidswerkers in d e derde wereld, intotaal 1.882: 29%PITDCG-artsen; 29%SNV'ers; 18% suppletiedeskundigen; 12% bilaterale deskundigen; 10% suppletieartsen (tot 1978 Sano-artsen geheten); 2% assistent-deskundigen. Meer d a n 1.500 van hen waren in Af rika werkzaam, tot 1985dusgemiddeld zo'n 180 Nederlandse gezondheidswerkers. Dit zijn echter niet allemaal artsen. Als we d e SNV'ers niet meetellen, komen we gemiddeld op zo'n 120 n a a r Af rika uitgezonden Nederlandse gezondheidswerkers per jaar. Cijfers per mei 1985:462 DGIS-deskundigen (bilateraal en suppletie), laten zien dot 71 (84%) van de 85 mensen werkzaam in d e sector gezondheidszorg een medische opleiding h a d d e n genoten. Ik heb geen cijfers over het totaal a a n tal door Nederland gef inancierde artsen die op dit moment werkzaam zijn in ontwikkelingslanden. Ik kan alleen een overzicht geven van het a a n t a l artsen dat via de hoofdafdeling Personele Zaken Ontwikkelingssamenwerking (APO) in 1991 in ontwikkelingslanden werkten; niet opgenomen zijn daarin dus artsen die door anderen werden uitgezonden, zoals particuliere organisaties, universiteiten en consultancy-bureaus. Sommigen van hen kunnen ook door DGIS (bijvoorbeeld landenbureaus) zijn gef inancierd. In november 1991 waren in totaal 98 artsen, door APO geworven en geselecteerd, in het veld: 61 suppletieartsen ('tropenartsen'); 8 assistent-deskundigen bij een UN-organisatie(WHO, Unicef); 6 bilaterale deskundigen; 22 suppletiedeskundigen ('specialisten'); 1 sectorspecialist(1992:4). Onder de suppletie- of tropenartsen 783

I®SS©IK] ©@im©T_

vallen zowel eerste-termijners ('medical officers', MO's)als tweede-termijners ('district medical officers', DMO's). Zi) zijn aangesteld in een streekziekenhuis. De eerste-termijners zijn voornamelijk curatief werkzaam om zo voor ontwikkelingssamenwerking relevante en a a n g e p a s t e technische ervaring op te doen. Het takenpakket van een tweede-termijner concentreert zich op activiteiten betreffende PHC en in mindere mate op de curatieve zorg. De suppletiedeskundigen of specialisten werken meestal binnen het ministerie van Volksgezondheid op nationaal of provinciaal niveau, of leiden artsen op in een ziekenhuis. De bilaterale deskundigen-aiXsen zijn projectleiders in Nederlandse eerstelijnsgezondheidszorgprojecten. De assistent-deskundigen werken voornamelijk in WHO-projecten over dehelewereld. De tropenartsen en suppletiedeskundigen zijn bijna alien werkzaam in Zuidelijk Afrika, vooral in Zambia en Malawi. Het DGIS-beleid is gericht op een toen a m e van het a a n t a l vrouwen in de groep uitgezonden (assistent-)deskundigen. In dit kader wordt ook a a n dacht geschonken a a n werkmogelijkheden voor beide partners. Dit beleid begint vruchten af te werpen: het a a n tal vrouwelijke artsen onder d e uitgezonden artsen is de laatste jaren sterk gestegen, nu ongeveer een derde van het totaal; ook zijn er nu enkele echtparen met beiden een APO-contract. Vraag van uiton twikkelingssam werkingsperspectiel

Coordinatie. Een gecoordineerde, indien mogelijk zelf s geintegreerde sectorale a a n p a k is essentieel. De verschuiving van d e a a n d a c h t van de curatieve zorg n a a r d e 'primary health care' en de 'public health' is een stap in d e goede richting, m a a r er is meer nodig, namelijk een optimale coordinatie tussen donororganisaties en ontvangende regeringen. In het verleden heef t het hieraan vaak ontbroken: concurrerende medische dienstverlening van overheid en particuliere organisaties in een dorp of streek, terwijl er elders schaarste heerst.

en -

Curatief. Vergelijking van d e cijfers vanaf 1975 tot november 1991 laat zien, dat het percentage tropenartsen is toegenomen in tegenstelling tot het beleid. Laten we het m a a r onder ogen zien: d e inzet v a n curatief georienteerde artsen dreigt een permanent karakter te krijgen en genereert afhankelijkheid van een gezondheidszorgconcept dat niet past bij de werkelijkheid van d e ontwikkelingslanden. 'Primaryhealth care'. Erzijndoelmatiger en doeltreffender manieren om de gezondheid van mensen in ontwikkelingslanden tebevorderen. Preventieve zorg is immers veel goedkoper en ef f ectiever d a n het dure tweede- en derdelijnswerk. Veel van d e in tropen784

landen voorkomende ziekten en oorzaken van sterf te kunnen worden geelimineerd door preventieve maatregelen als verbetering van de voeding, van d e hygienische omstandigheden, van vaccinaties, enz. Het is op deze reele behoeftes a a n preventieve gezondheidszorg dat ons toekomstig a a n b o d van gezondheidswerkers (inclusief tropenartsen) zich zou moeten richten. Beleidson twikkeling en planning. Een a n d e r e reele behoef te waarop zou moeten worden ingespeeld is de behoef te in ontvangende landen a a n ondersteuning op het gebied van beleidsontwikkeling en planning van d e beleidsuitvoering. Onderkenning van reele behoeftes is een ding, vertaling daarvan n a a r beleid is iets anders, een ordelijke uitvoering van dat beleid is weer een volgende stap. Het is met n a m e op deze punten dat de ontwikkelingslanden voor wat betref t d e gezondheidszorg onze steun nodig hebben.

Een goed voorbeeld van een land w a a r d e geintegreerde, sectorgewijze verandering van de gezondheidszorg met optimale coordinatie tussen donoren en ontvangende overheid recentelijk gestalte heeft gekregen is Bangladesh. In dit land is alle voor de gezondheidszorg beschikbare technische en f inanciele steun in een soort consortium samengebracht, in het kader w a a r v a n op een gecoordineerde en op de lokale behoef te af gestemde wijze bestedingsbeslissingen worden genomen. O p het centrale niveau wordt dit proces begeleid en ondersteund door Internationale deskundigen. De functies op uitvoerend niveau (waaronder die van curatief georienteerde artsen) worden vervuld door lokale gezondheidswerkers c.q. medici.

DE MODERNE TROPENARTS Moet de Nederlandse tropenarts blijven bestaan? Het antwoord lijkt mij duidelijk: 'Nee', a l s onder d e tropenarts wordt verstaan: een traditionele, curatief georienteerde arts die opereert vanuit een ziekenhuis c.q. vanuit een huisartspraktijk. Hoe nuttig dit type arts ook was, en in veel gevallen nog is, het is niet het type ondersteuning dat van ons wordt gevraagd. In de eerste plaats omdat d e behoef ten in de ontwikkelingslanden meer liggen op het terrein van de preventieve d a n op dat van d e curatieve zorg. In de tweede plaats omdat wat er nog nodig is a a n curatieve artsen door d e ontwikkelingslanden zelf kan worden geleverd of uit naburige landen zou kunnen worden aangetrokken. Moet d e Nederlandse tropenarts echt worden af geschaf t? Ik zou de t h a n s door DGIS uitgezonden artsen groot onrecht doen, a l s ik deze v r a a g bevestigend zou beantwoorden. Zij verrichten namelijk in de landen van hun plaatsing voortref f elijk en zeer nuttig werk. Wat ik bepleit is, dat zij zich blijven orienteren en her" orienteren op de werkelijke behoeiten van d e landen waarin zij werkzaam zijn. Ik wil hen uitnodigen om te groeien n a a r het geschetste proiiel van een ontwikkelingswerker die: - in staat is d e sector gezondheidszorg op geintegreerde wijze te ondersteunen; - daartoe vanuit depraktijk kan a b straheren n a a r beleid en vanuit het beleid kan terugkoppelen n a a r d e praktijk; - meer gericht is op preventieve d a n op curatieve aspecten van de zorg. Ik ben van mening, dat de tropenarts door deze prof ielschets niet wordt uitgesloten. De 'moderne' variant op d e tropenarts, d e ontwikkelingswerker met een nadrukkelijke orientatie op ontwikkelingsprocessen, is dus allerminst een bedreigde soort. Naar een toespraak op een studiedag: 'De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort?', Nijmegen 13 december 1991. Auteur MW.DTS. J. H. M. van Hussen, chef hoofdafdellng Personele Zaken Ontwikkelingssamenwerking, ministerie van Buitenlandse Zaken. MC nr. 25 -19 iunil992 - 47

•«ir^[

f] -

^ j j ^ ^ ^ I J 4^

Kansen op terugkeer van ex-tropenartsen in de Nederlandse gezondheidszorg Van alle afgestudeerde artsen in Nederland g a a t circa 5% enkele jaren in een ontwikkelingsland werken. Ofschoon niet alle ontwikkelingslanden in d e tropen gelegen zijn, wordt deze groep artsen meestal als tropenartsen a a n g e d u i d . De meesten zoeken n a drie, vier jaar weer een p l a a t s op de Nederlandse arbeidsmarkt. Uit een onderzoek in 1987 bleek dot een jaar na terugkeer nog 52% werkeloos w a s en n a twee jaar 23%.' Na een korte bespreking van de a a n tallen en categorieen tropenartsen om wie het gaat, wordt in deze bijdrage i n g e g a a n op d e problemen die zich voordoen bij terugkeer in de Nederlandse gezondheidszorg, w a a r n a mogelijkheden worden a a n g e g e v e n om deze te verminderen. AANTALLEN Per jaar vertrekken momenteel 50-60 nieuwe tropenartsen voor een eerste uitzending n a a r verre landen. In de jaren zeventig lag dit a a n t a l rond de 70. De laatste vijf jaren is het a a n t a l deelnemers a a n een van de drie jaarlijkse nationale tropencursussen voor artsen, die door de meesten voor hun uitzending wordt gevolgd, constant met circa 50 per jaar. In 1991 moest voor het eerst in ruim vijfentwintig jaar een cursus worden af gelast door gebrek a a n belangstelling. De indruk bestaat daarom dot d e interesse voor het werk als tropenarts afneemt. Na een eerste termijn van drie tot vier jaar keert circa 90% van de tropenartsen del initief n a a r Nederland terug (/iguur). Van hen wordt ruim een derde huisarts, een derde g a a t specialiseren en van de overigen worden de meesten sociaal-geneeskundige.' Circa tien procent van de teruggekeerde artsen (ongeveer 5 per jaar) gaat, meestal n a een aanvullende opleiding in Nederland of in een ander westers land, voor een tweede termijn van twee tot zes jaar n a a r de tropen terug. Veelal zijn zij tijdens deze tweed e periode werkzaam op 'public health'-gebied; een minderheid is als specialist en decent verbonden a a n een instelling van hoger onderwijs in het ontwikkelingsland. Na de tweede MCnr.25-I9juml992-47

Dr. W. M. V. Dolmans Nederlandse artsen die in de derde wereld hebben gewerkt, hebben bij terugkeer nogal eens problemen met het vinden van werk. Vooral eerstetermijns tropenartsen zijn in het nadeel ten opzichte van hun jaargenoten die hier zijn gebleven. Om hoevelen gaat het, watzijn de problemen en wat kunnen wij daaraan doen ?

termijn keren de meesten uit deze groep def initief terug in de Nederlandse samenleving, waar zij veelal werk zoeken in de sector sociale geneeskunde of in een van de (weinige) centra in Nederland die zich met tropische geneeskunde respectievelijk gezondheidszorg in ontwikkelingslanden bezighouden. Slechts zeer weinigen {1 tot 2 per jaar) g a a n , in het algemeen na verdere opleiding, voor nog een derde termijn n a a r de tropen, bijvoorbeeld in dienst van een Internationale instelling, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie. Na terugkeer in Nederland komen deze artsen meestal terecht bij d e overheid of een (academisch) instituut. Het volgen van een loopbaan in de tropen gedurende het gehele beroepsleven komt bij Nederlandse artsen slechts zeer zelden voor. Het totaal van eerste-, tweede- en derdetermijns tropenartsen dat op enig moment feitelijk in de tropen verkeert, bedraagt momenteel circa 300. PROBLEMEN BIJ TERUGKEER Problemen bij de herintreding doen zich vooral voor bij de (grootste) groep van artsen die n a een termijn van drie, vier jaar def initief terugkeren. Dit is het geval ondanks het f eit dat deze artsen een a a n t a l extra kwaliteiten hebben die hen goed inzetbaar zouden moeten maken in de Nederlandse gezondheidszorg; zij hebben op medisch gebied veel ervaring opgedaan, hebben vaak goed leren organiseren

en zijn door hun specif ieke ervaring goed toegerust voor het behandelen van importziekten bij allochtonen en reizigers n a a r de tropen. Niettemin zijn zij, mede gezien de krappe arbeidsmarkt, toch veelal in het nadeel ten opzichte van hun in Nederland gebleven jaargenoten, met n a m e a l s zij willen g a a n specialiseren. Een van de redenen is dat zij zo'n zes tot zeven jaar ouder zijn, omdat de voorbereiding op uitzending drie jaar duurt (momenteel b e s t a a n d e uit twee jaar - vroeger een jaar - assistentschappen chirurgie en verloskunde/ gynaecologie, tropencursus en wachttijd) en de eerste termijn drie tot vier jaar(ziefiguur). Mede gezien de huidige lange duur van d e specialistenopleidingen, is de hogere leeftijd een nadeel. De leef tijd waarop de ex-tropenarts bijvoorbeeld a l s specialist tot een m a a t s c h a p kan toetreden komt zo op minstens 38 jaar. Als er ook nog een proef schrift wordt bewerkt, komen hier nog vier tot vijf jaar bij (figuur). Een andere factor, die soms een negatieve rol speelt, is dat de ex-tropenarts - anders d a n de de collega die intussen in Nederland heef t gewerkt - niet de kans heef t g e h a d zich te prof ileren door bijvoorbeeld al op het beoogde vakgebied te werken. Dit geeft d e mogelijkheid goede referenties op te bouwen en eventueel een wetenschappelijke publikatie te schrijven. Vele specialisten-opleiders zien dit laatste immers als een verbetering van het curriculum vitae. MOGELIJKE OPLOSSINGEN De herintreding van ex-tropenartsen in d e Nederlandse gezondheidszorg kan worden vergemakkelijkt door op twee manieren hun concurrentiepositie op de Nederlandse markt te verbeteren. De tropenarts zou in het veld moeten kunnen rekenen op begeleiding vanuit Nederland vanuit een centrum dat zich met tropische geneeskunde respectievelijk gezondheidszorg in ontwikkelingslanden bezighoudt, en n a terugkeer d e gelegenheid moeten krijgen nog een a a n t a l m a a n d e n tot een 785

IPOSOBfl ©@Mm©¥_

half jaar a a n dat centrum te werken. Op die manier zou hij of zij in een deel van d e tijd in d e tropen ter p l a a t s e relevant onderzoek kunnen doen om dot n a terugkeer te bewerken tot een of meer publikaties. Evaluerend of beschrijvend onderzoek kan relatief eenvoudig van opzet zijn en is daarom onder de plaatselijke omstandigheden vaak wel mogelijk. Publikaties (samen met de collega's uit het ontwikkelingsland) in een internationaal tijdschrift maakt d e resultaten enerzijds toegankelijk voor het betrokken land; anderzijds geeft dit blijk van zekere kwaliteiten van de tropenarts, waarop deze kan wijzen bij sollicitaties in Nederland. Een tweede manier om herintreding te vergemakkelijken zou het geven van korting op de vervolgopleiding na terugkeer zijn. Men kan hierbij bij voorbeeld denken a a n een erkenning in het kader van het zogeheten vrije jaar in de opleiding tot internist. Deze mogelijkheid is steeds van de h a n d gewezen door d e Nederlandse colleges die verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van d e desbetreffende opleidingen, met het argument dot zij geen controle kunnen uitoef enen op de werksituatie in het ontwikkelingsland, waar ook van supervisie vaak

FiguuT. Overzicht van de aan fallen Nederlandse arisen die voor een eerste, tweede of derde termijn jaarlijks naar de tropen gaan en weer terugstromen in de Nederlandse gezondheidzorg.

^ wachttljd/voorberelding

De meeste f ropenarf sen komen na de eerste termijn van 34 jaar definitief terug. Tevens is, ols voorbeeld, het leeftijdstraject aangegeven van een tropenarts die afstudeert op 25-jarige leeftijd, vervolgens na drie jaar voorbereiding drie jaar in de tropen werkt en na terugkeer een vervolgopleiding volgt als huisarts of specialist.

m a a r weinig sprake is. Dit zou anders komen te liggen, als - binnen het zojuist genoemde plan voor begeleiding door een erkend centrum op het gebied van tropische geneeskunde in Nederland - een controleerbare en gestructureerde opzet van minstens een deel van het werk van de tropenarts in het veld zou worden gecreeerd. Voor de kwaliteit hiervan zou het begelei-

dende instituut in Nederland verantwoordelijk en a a n s p r e e k b a a r zijn. Om dit plan te realiseren dienen wel eerst de noodzakelijke voorwaarden te worden geschapen, onder a n d e r e het instellen van een 'feUowshiplonds', w a a r o p reeds meer d a n dertig jaar geleden werd aangedrongen.^ Daarnaast is behoud van voldoende expertise op het gebied van de tropische geneeskunde in Nederland een noodzakelijke voorwaarde.

Literatuur 1. Stolk RP, Valkenburg HA. De werksituatie voor artsen die uit de tropen zijn teruggekeerd. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132; 636-8. 2. Oomen HAPC. De toekomst van de Nederlandse tropenarts. Ned Tijdschr Geneeskd 1959; 103: 1536-9.

Naar een voordracht, gehouden op de studiedag 'De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort?', Nijmegen 13 december 1991. Auteur Dr. W. M. V. Dolmans, internist, hooid Instituut Gezondheidszorg Ontwikkelingslanden, Katholieke Universiteit Nijmegen.

Artsen zonder Grenzen en de nieuwe tropenarts Zendt Arisen zonder Grenzen iropenartsen uit? Niei volgens de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde (NVTG), zo lieizij ons onlangs weten. De vereniging dehnieeri een tropenarts als een basisarts die zich kwaliticeeit doormiddel van stages chirurgie en verloskunde en hei volgen van de Nederlandse Tropencursus voor Artsen. Toch zendt Arisen zonder Grenzen artsen naar de tropen uit: vanuit Nederland alleen al zo'n honderd per jaar, naastoverde twreehonderd verpleegkundigen en logistieke medevrerkers. Heimerendeel van die artsen heeit zich niei via stages chirurgie en verloskunde daarop voorbereid. 786

H. E. Sondorp Bij d e NVTG bestaat kennelijk enige somberheid over het voortbestaan van d e tropenarts, getuige d e onder h a a r auspicien gehouden studiedag 'De Nederlandse tropenarts: een bedreigde soort'. Dit in tegenstelling tot de ervaring bij Artsen zonder Grenzen, waar zich juist veel werk voor artsen in d e derde wereld (en elders) aandient, zij het met een ander takenpakket d a n dat van de 'klassieke' tropenarts. Is er dan misschien minder behoef te a a n de tropenarts zoals om-

schreven door de NVTG en meer a a n een a n d e r soort arts? Een stukje historie verheldert wel- ' licht: De 'klassieke' Nederlandse tropenarts, met chirurgie en obstetrie in zijn pakket, is altijd specifiek opgeleid om a a n d e slag te g a a n in een districtsziekenhuis op het Af rikaanse platteland. Juist die gedegen voorbereiding maakte d e Nederlandse tropenarts tot een zeer g e w a a r d e e r d e kracht in een dergelijke werkomgeving. De tijden zijn echter veranderd. Steeds meer vacatures in districtsziekenhuizen worden vervuld door artsen uit het land zelf of uit een ander MC nr. 25-19 juni 1992 - 47

derde-wereldland. Daarnaast is het denken over gezondheid en gezondheidszorg veranderd. 'Primary health care' (PHC) ward in d e tachtiger jaren het centrale begrip, in de praktijk vaak vertaald als: meer a a n d a c h t voor basisgezondheidszorg in de perif erie, dat wil zeggen in d e dorpen, dus buiten d e ziekenhuizen. Sindsdien is een poging ondernomen de klassieke, in principe curatief ingestelde tropenarts meer a a n d a c h t te laten geven a a n d e basisgezondheidszorg in het gehele district, met n a m e door het opzetten van de International Course on District Health Care op het Koninklijk Instituut voor de Tropen. Maar veel h e d e n d a a g s e vacatures voor PHC-projecten vragen om artsen, die een jarenlange ervaring in lief st meer d a n een land achter de rug hebben en minimaal een 'Master's degree' in Public Health. Maar weinig klassieke tropenartsen stromen uiteindelijk door in deze richting. Ondertussen vond nog een andere ontwikkeling plaats. Met n a m e door de oorlog in Biaf ra, begin jaren zeventig, begon het beset door te dringen dat a l s gevolg van langdurige, gewapende conf licten grote groepen van de burgerbevolking af gesneden konden raken van zelf s m a a r de meest elementaire medische voorzieningen, dat zelf s het bewust onthouden van deze voorzieningen een wapen werd in d e strijd. Tot op de d a g van vand a a g kent de wereld veel van deze conf licten. De Hoorn van Af rika geldt daarbij a l s een nog altijd actueel voorbeeld. Juist het willen verlenen van gezond-

heidszorg in dit soort gebieden vormt d e bestaansgrond van Artsen zonder Grenzen, meer nog d a n het populaire beeld van noodhulp bij acute rampen. Het verlenen en organiseren van basisgezondheidszorg in chronische conflictgebieden zelf, m a a r ook hulp a a n vluchtelingen als gevolg van zo'n conflict, vormen de meest voorkomend e projecten binnen Artsen zonder Grenzen. Het g a a t bij dit werk bijna steeds om relatief grote aantallen mensen en een zeer minimale medische inf rastructuur. Met betrekkelijk simpele middelen is in dit soort omstandigheden vaak veel te bereiken: zorgen voor behandelingsmogelijkheden voor de meest voorkomende ziektes (diarree, luchtweginfecties, malaria), vaccinatie (vooral tegen mazelen), zorgen voor zoveel en zo schoon mogelijk water, het verzamelen van epidemiologische gegevens, het vinden en eventueel bijscholen van lokaal gezondheidspersoneel, het voorzien in essentiele geneesmiddelen, soms het bestrijden van epidemieen. Specifieke chirurgische of obstetrische vaardigheden komen hier niet vaak a a n te p a s . Veeleer organisatorische vaardigheden, gerichtheid op 'public health' en het vermogen zich a a n te p a s s e n a a n snel wisselende omstandigheden. Tien jaar geleden voldeed vrij wel elke Nederlandse arts die in het buitenland ging werken a a n het beeld van de 'klassieke' tropenarts. Vandaag de d a g is dot beeld veel gevarieerder. Naast een teruglopend a a n t a l 'klassieke' tropenartsen ontstond er een

duidelijke toename van twee a n d e r e categorieen. Ten eerste d e vrij hoog gespecialiseerde artsen, die niet zelden hun verdere carriere in 'international health' proberen voort te zetten. Men vindt ze a l s teamleiders in 'primary health care'-projecten, als consultants of in een van de Internationale gezondheidsorganisaties (WHO, Unicef). Ten tweede d e relatief onervaren artsen, die werken in gebieden tijdens of n a een conflict of in vluchtelingenkampen. Hun werk, dat veelal plaatsvindt in teamverband, speelt zich al snel af op het snij vlak van medisch werk en management. Juist d e laatste categorie, die ook bij Artsen zonder Grenzen te vinden is, vormt in toenemende mate een kweekvijver'vooi de eerste categorie. Het opdoen van ervaring in verschillende settings, het volgen van toegespitste cursussen tussen uitzendingen door en a priori een grotere gerichtheid op 'public health' maken hen geschikt voor een voortgezette loopbaan in de Internationale gezondheidszorg. Er lijkt dus zeker behoef te a a n diverse soorten artsen die voor kortere of langere tijd in d e tropen willen werken. Het lijkt tijd te worden te erkennen dat deze grotere variatie een f eit is en de krachten te bundelen hen zo goed mogelijk te ondersteunen.

H. E. Sondorp is voormalig 'klassiek' tropenarts (Botswana, 1982-1986); Master of Public Health, Johns Hopkins University, 1988; en sinds 1988 werkzaam bij Artsen zonder Grenzen als medisch-wetenschappelijk medewerker.

De Stichting Gezondheid Derde Wereld Kind De Stich ting Gezondheid Derde Wereld Kind (Netherlands Foundation for International ChildHealth) werd in 1988 opgerich tdoorde Werkgroep/ Sectie Tropische Kindergeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde. De werkgroep is sinds 1981 actief. Zij bestaat uit ruim zeventig kinderartsen, alien met ervaring in de derde MCnr.25-19junil992-47

Dr. T. W. J. Schulpen wereld; een tiental van hen is d a a r op dit moment werkzaam. De secretaris van d e werkgroep f ungert een d a g per week als directeur van d e stichting. De Stichting Gezondheid Derde Wereld Kind heef t d e volgende doelstellingen: - het bevorderen van de gezondheid

van kinderen in de derde wereld en van kinderen uit de (sub)tropen in Nederland; - het bevorderen en bundelen van kennis, onderzoek en onderwijs over het voorkomen en behandelen van tropische ziekten bij kinderen in d e derde wereld en in Nederland; - het bevorderen en bundelen van kennis, onderzoek en onderwijs over d e epidemiologische, preventieve en sociale aspecten van de gezondheidszorg voor kinderen in d e derde wereld 787

fll^©f_

en uit de (sub)tropen in Nederland. BEHOEFTEPEILING Eind 1989werdeenbehoeftepeiling gehouden onder alle Nederlandse artsen die in het kader van ontwikkelingssamenwerking werkzaam zijn in de derde wereld. De gestructureerde vragenlijst ging in op de problemen die men op het gebied van kindergeneeskunde en jeugdgezondheidszorg tegenkwam, en op d e hiaten die men op dit gebied w a a r n a m . Van de aangeschreven 192 artsen, werkzaam in 120ziekenhuizen, vulden er 85, in totaal 75 ziekenhuizen vertegenwoordigend, de lijsten in. Er bleek een grote behoef te a a n ondersteuning op het gebied van kindergeneeskunde en jeugdgezondheidszorg te zijn. Vooral problematiek op het gebied van voeding, diverse infectieziekten en d e noodzaak van literatuurondersteuning werden genoemd. De grote vraag n a a r praktische adviezen, protocollen en literatuurservice w a s opvallend. PROJECTEN Naar aanleiding van d e enquete werd in 1991 gestart met enkele projecten, vooral gericht op d e perif eer werkende tropenarts en zowel curatieve als preventieve aspecten bevatten. Informatieproject Nadat de vele praktische vragen die d e invullers van d e enquete gelijk h a d d e n meegestuurd, waren beantwoord, werd gestart met het opzetten van een inf ormatiecentrum op het gebied van tropische kindergeneeskunde. Gezien de moeizame postverbindingen en de soms urgente problematiek w a a r m e e men te maken heeft, werd een begin gemaakt met f ax-f aciliteiten. Op dit moment kunnen d e ruim 200 Nederlandse artsen, werkzaam in 149 ziekenhuizen, verspreid over 32 landen, worden geinformeerd over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van gezondheidszorg voor kinderen in d e derde wereld. Naast praktische inf ormatie wordt ondersteuning gegeven bij het opzetten van wetenschappelijk onderzoek en bij literatuurstudie. Tropical Pediatric Update Vragen van algemeen belang van individuele vragenstellers worden niet 788

alleen beantwoord, m a a r o o k g e p u bliceerd in het sinds medio 1991 verschijnende Tropical Pediatric Update, dat n a a r alle betrokken ziekenhuizen wordt gezonden. Er zijn besprekingen g a a n d e met andere organisaties die eveneens inf ormatie a a n tropenartsen verstrekken, om de inhoud te verbreden en ook niet-pediatrische onderwerpen op te nemen. Project Deskundigheidsbevordering Het ministerie van Ontwikkelingssamenwerking verleende eind 1991 een subsidie voor het opzetten van een deskundigheidsbevorderingsproject vanuit het Kilimanjaro Christian Medical Centre te Moshi in Tanzania. Dit project, waarbij bijscholing en deskundigheidsbevordering worden gerealiseerd op districtsniveau, zal door een Nederlandse en een Tanzaniaanse kinderarts worden uitgevoerd. Samen met de lokale autoriteiten wordt gestart met 'outreach'-activiteiten n a a r omliggende ziekenhuizen en 'health centres'. Onderzoek thalassemie en sikkelcelanemie bij allochtonen in Nederland WVC verleende in 1991 een subsidie voor een landelijk vooronderzoek n a a r het probleem van hemoglobinopathieen bij allochtonen in Nederland. Aangezien ongeveer 5% van de allochtone bevolking drager is van deze afwijking, is besloten nader onderzoek te doen n a a r klinisch-genetische, hematologische, epidemiologische en transculturele aspecten. Nag e g a a n zal worden in hoeverre screening op hemoglobinopathieen wenselijk is en een landelijk advies kan worden geformuleerd. Dit onderzoek wordt verricht door het Klinisch Genetisch Centrum te Utrecht onder auspicien van de stichting. Congres 25 en 26 September 1992 In het kader van het eeuwf eest van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zal eind September een congres worden gehouden met als titel: 'Crippling disorders in children, a global problem.' Het verborgen probleem van de chronische ziekten en h a n d i c a p s zal onder de aandacht van een zo breed mogelijk publiek worden gebracht. Nadruk zal worden gelegd op de mogelijkheden van preventie en rehabilitatie, welke praktisch zullen worden uitgewerkt tijdens workshops.

Onderzoek en onderwijs De stichting ondersteunt leden van d e werkgroep die onderwijs en begeleiding geven bij wetenschappelijke stages en onderzoek op het gebied van kindergeneeskunde in d e tropen. Bij de Universiteit van Amsterdam is een a a n v r a a g ingediend tot vestiging van een bijzondere leerstoel in de tropische kindergeneeskunde. Jaarlijks houdt de Werkgroep Tropische Kindergeneeskunde een weekend-congres somen met de Belgische collega's. Binnen de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde worden diverse wetenschappelijke bijdragen geleverd. Advisering Hoewel het een moeizaam proces blijkt te zijn bekendheid te krijgen bij de vele organisaties op het gebied van ontwikkelingssamenwerking, is het toch mogelijk geweest diverse adviezen te geven op het gebied van gezondheidszorg voor kinderen in d e derde wereld. Ook de ontwikkelingen in Oost-Europa riepen vele vragen op het gebied van gezondheidszorg voor kinderen op; vijf leden van d e werkgroep n a m e n reeds deel a a n missies n a a r dit gebied. In Nederland worden veel activiteiten ondernomen, met n a m e in het Overleg Gezondheidszorg en Multiculturele Samenleving van het ministerie van WVC, dot zich voornamelijk op allochtonen richt. Daarnaast wordt a a n d a c h t geschonken a a n buitenlandse adoptiekinderen en kinderen van vluchtelingen.

De Stichting Gezondheid Derde Wereld Kind is te bereiken in het Ziekenhuis Overvecht, Paranadreef 2, 3563 AZ Utrecht/Postbus 9796, 3506 GT Utrecht, tel. 030-633322/ 621363.

Auteur Dr. T. W. J. Schulpen, kinderarts bij het Ziekenhuis Overvecht te Utrecht, directeur Stichting Gezondheid Derde Wereld Kind. De auteur vertegenwoordigt de KNMG in het Overleg Gezondheidszorg en Multiculturele Samenleving. MCnr. 25-19juni 1992-47

Mijmerend over Ethiopie Het is wennen, weer spreekuur doen hier in Holland. Waar de mensen a1 niet mee durven komen: hoesten sinds een dug of twee; koorts zonderziek te zijn; volgende week op vakantie, dus dun moet dit of dat we1 over zijn. Het valt me niet altijd mee serieus te blijven, maar ik doe mijn best en probeer me in te leven in de gewoonten en eisen die het luxe Nederlandse leven stelt en de problemen die dat met zich meebrengt. Dit neemt niet weg dat ik me een groot deel van de tijd meer een 'veredelde' en goed betaalde buurvrouw voel, die gedwongen is te luisteren naar een keur aan problemen. Voor deze functie had ik geen zeven tot acht jaar studie nodig gehad. Opgelucht ben ik als ik eens een echt ziek iemand tref of wanneer iemand serieus rnoet worden onderzocht of er iets te puzzelen valt: eindelijk kan ik mijn medische kennis en wetenschappelijke opleiding gebruiken.

waar druk met automatiseren en we hopen dat we dergelijke zaken over enige tijd uit de computer kunnen laten rollen, maar ook nu zouden we toch moeten weten wat we dagelijks 'verwerken'. De bezuinigingsplannen kunnen niet volledig zijn, indien onbekend is wat zich onderaan de piramide afspeelt.

Tijdens de coschappen hadden wij er a1 verhitte discussies over in hoeverre het de taak van de huisarts zou moeten zijn de sociale functie, die ooit door onder anderen de geestelijke van het dorp werd vervuld, over te nemen. De huisarts van nu heeft niet alleen die functie, maar ook nog de vervanging van het verder afkalvende sociale netwerk op zich genomen. En dun het selecteren voor de tweede lijn. Op dit moment houdt dat in dat ik, indien ik een patient binnen een week door een internist of binnen Ben maand door een orthopeed beoordeeld wil zien, dun zelf daarvoor moet gaan bellen. En veelal moet ik dun ook nog met de specialist zelf overleggen. Is dat onze tijd efficientgebruiken? Verrassend genoeg deden we in de tropen meer moeite om een beeld te krijgen van bet patientenaanbod en bet morbiditeitspatroon. Hoe druk we ook waren, eens per vier weken werden lzjsten ingevuld. Maar hier is dat een grijs gebied. We zijn welis-

recht op gezondheidszorg. Met a1 onze rechten neemt de 'onafhankelijkheid' toe en daarrnee de individualiteit. Wat echter funester is, is dat het ons lam legt. Het maakt ons minder (direct) verantwoordelijk. Van werkloos zijn en in een te duur huis wonen ondervind je minder consequen ties. Er heeftblijkbaar een mentaliteitsverandering plaatsgevonden. De media berichten ons over eisende en agressieve patienten en het 'burn-out'-syndroombij artsen. Hoe dit te keren? Essentieel hiertoe is de mensen de verantwoordelijkheid en daarmee de zeggenschap over hun lijf - gezond of ziek - weer terug te geven. Behalve dat wij, artsen, ermee moeten stoppen beslissingen voor de patient te nemen (overdiens lijf en wat daarvoor goed zou zijn), is een tweede vereiste een eigen bijdrage. Iemand mag best betalen voor verleende diensten en 'voelen'dat hij in bet weekend of op een werkdag een arts heeft geraad-

'Recht'is het woord van onze tijd. Rech t op een uitkering, recht op huursubsidie en

Jacqueline Langeslag

...

pleegd. Het brood bij de bakker, hoewel een meer primaire levensbehoefte, krijg je ook niet voor niks en bovendien moet je op tijd zijn, anders is het uitverkocht. In dit licht zou het aardig zijn het gedrag van ziekenfondspatienten a f te zetten tegen dat van particulier verzekerden. Mijn indruk is dat de laatsten zich we1 een keer extra bedenken voorzij een dokter raadplegen. Iets gratis' verstrekken schept ook afha~kelijkheid. Zie wat er bijvoorbeeld in Ethiopie is gebeurd met de voedselhulp. Je ontneemt mensen het initiatief hun eigen zaakjes te rooien. Schijn bedriegt in dezen; 'recht op'geeft op de langere termijn niet meer vrijheid, maar creeert afhankelijkheid. Van iedere tegenwoordig uitgezonden tropenarts wordt geeist dat hij een bepaald deel van zijn tijd besteedt aan primary health care'-activiteiten. Men kan immers zo gemakkelijk worden opgeslorpt doorpatienten die om curatieve zorg vragen. Om aan die vraag te voldoen, zullen er altijd te weinig uren in een dug blijven. Maar in Nederland hebben we speciale bureaus opgericht die zich bezighouden met bijvoorbeeld gezondheidsvoorlichtingen -opvoeding. Als curatief werkzaam arts kun je je er verre van verwijderd houden. Hoe vaak ik niet word geconfronteerd met patienten die koorts hebben en desondunks dik ingepakt zijn, of met patienten met diarree die nog nooit van ORS hebben gehoord. Daarentegen hebben ze we1 gehoord van de meest geavanceerde technieken als de scan en in vitro fertilisatie. Zit er hier niet iets scheef? Zijn we niet 10s van de basis?

Jacqueline Langeslag is huisarts. Ze werkte vanaf begin 1990 anderhalf jaar lang in Ethiopie.

Arts en recht

Reuma en 'reuma' In deze c a s u s behandelt het Centraal Medisch Tuchtcollege de vraag of het terecht is dat een arts iemand met een kortdurende monarthritis tweemaal per week testosteron en progesteron injecteert. Terecht verwijt het college d e collega dat deze de diagnose 'reumatoide arthritis' op ondeugdelijke gronden heef t gesteld en dat hij stof f en heef t geinjecteerd zonder dot de werkzaamheid hiervan (het college hanteert d e term 'bruikbaarheid') is komen vast te staan. Veel patienten weten niet dat de v a g e term 'reuma' of 'reumatische aandoening' slechts in een kleine minderheid van d e gevallen slaat op reumatoide arthritis. Juist v a n w e g e het schrikbeeld d a t 'reuma' bij het publiek oproept, is het noodzakelijk dat de diagnose 'reumatoide arthitis' op goede gronden wordt gesteld. Omdat serologische reumatesten ons in het begin van d e ziekte in d e steek kunnen laten, b e s t a a n er internationale af spraken om d e d i a g n o s e p a s te stellen als een patient voldoet a a n zes van elf welomschreven criteria.

Helaas schieten de gebruikelijke NSAID's soms te kort bij de behandeling van reumatoide arthritis. Dan moet n a a r ingrijpender middelen worden gezocht, zoals goud of celremmers. Het is duidelijk dot deze p a s mogen worden toegepast a l s hiervoor een goede indicatie bestaat. Er is geen aanwijzing dat geslachtshormonen een gunstig effect op reumatoide arthritis hebben. De casus geef t nog eens a a n dat een arts zwaarwegende redenen moet hebben om van door de beroepsgroep a a n v a a r d e s t a n d a a r d e n en protocollenaf tewijken.

Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege Soktober 1991

2. De mondelinge behandeling van het beroep heeft plaatsgevonden op donderdag 3 oktober 1991. Verschenen zijn de arts, bijgestaan door Mr. E, advocaat te N, klaagster, bijgestaan door Mr. K, advocaat te O, en de op verzoek van het Centraal College aanwezige deskundige Prof. Dr. S, verbonden aan het T.

Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door H, huisarts, wonende te U, appellant, hierna te noemen de arts, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Groningen van 2 juli 1990, waarbij aan hem op klachte van I, wonende te L, oorspronkelijk klaagster, te noemen klaagster, de maatregel van berisping is opgelegd. 1. Het Centraal College heeft kennis genomen van de beslissing waarvan beroep en de daarin vermelde stukken, van het proces-verbaal van het verhandelde ter zitting van het College van Eerste Aanleg, gehouden op 9 april 1990, het tijdig ingediende beroepschrift d.d. 18 juli 1990, brieven van de arts van 21 augustus 1990 en van 26 november 1990, het aanvullend beroepschrift d.d. 14 januari 1991 met bijlagen, alsmede het verweerschrift in beroep d.d. ISfebruari 1991. 790

Dr. C. Spreeuwenberg

3. Het College van Eerste Aanleg heeft als volgt overwogen: '4.1. Beoordeling van de klacht. 'De behandelingsmethode tegen reuma van de aangeklaagde arts. 'Het is duidelijk dat de aangeklaagde arts in de loop der jaren is geraadpleegd door tal van reumapatienten, die van hem een behandeling kregen door middel van injecties met testosteron in combinatie met progesteron. Volgens hem hebben vele patienten baat bij de behandeling. 'Naar het oordeel van het college is deze behandelingsmethode niet zonder meer aangewezen voor reumapatienten. Het is

niet uitgesloten, dat deze methode verantwoord zal blijken te zijn, maar dat kan eerst het geval zijn, wanneer na gedegen onderzoek deze methode voldoet aan wetenschappelijke criteria. Uit de overgelegde reacties, waaronder die van de reumatoloog Prof. G, blijkt dot thans nog geen afgerond wetenschappelijk onderzoek heeft plaatsgevonden, waaruit de waarde van deze behandelingsmethode kan blijken. Dit noopt derhalve tot uiterste behoedzaamheid. Daar komt nog bij, dat het injecteren van een mannelijk hormoon als testosteron bij personen van het vrouwelijk geslacht op zijn minst vragen oproept van ethische aard. Het is aan het college niet gebleken, dat de aangeklaagde arts zich de samenhang met ethische normen voor ogen heeft gehouden bij de door hem toegepaste behandelingsmethode. Het college is van oordeel dat de aangeklaagde arts bij het toepassen van de door hem gepropageerde reumabehandeling zich onvoldoende moeite heeft gegeven om deze te testen enerzijds aan wetenschappelijke criteria en anderzijds aan ethische normen. '4.2. De toepassing in het geval van klaagster. 'Uit hetgeen uit de stukken en de daarbij gegeven toelichting blijkt, is het aldus, dat de aangeklaagde arts reeds op 1 augustus 1986, toen klaagster nog maar hoogstens drie weken klachten over haar knie had, de diagnose heeft gesteld van reumatische arthritis en de door hem veelvuldig toegepaste reumabehandeling ook terstond op klaagster is gaan toepassen. 'Naar het oordeel van het college is daarmee de aangeklaagde arts er te snel van uitgegaan, dat bij klaagster reuma aanwezig was, te meer daar de reumaserologie volgens de laboratoriumuitslagen negatief was. Ook al zou later de juistheid van de diagnose zijn vastgesteld - hetgeen overigens voor het college niet is komen vast te staan - dan nog is de volgens de aangeklaagde arts bij reuma passende behandeling veel te vroeg ingezet. 'Het college acht het voorts verwijtbaar, dat de aangeklaagde arts klaagster niet heeft duidelijk gemaakt wat de aard van de stoffen was die hij inspoot en minimaal een kopie had moeten uitreiken van de bijsluitertekst van Neo-Hombreol. Verder had hij klaagster duidelijk moeten maken, dat toediening van testosteron gepaard dient te gaan met een voorafgaand duidelijk gesprek over anticonceptionele maatregelen. '4.3. De samenhang met de later gebleken maligne borstaandoening. 'In de klacht legt klaagster verband tussen MCnr. 25-19 juni 1992-47

.[l[iEo)0S©K] (£@K]m©¥_

de toegepaste injecties en de enkele maanden later door de reumatoloog gevonden borstaandoening. Naar het oordeel van het college is onvoldoende komen vast te staan, dot daartussen een rechtstreeks verband bestaat. Het w a s uiteraard gewenst geweest wanneer de a a n g e k l a a g d e arts zelf deze a a n d o e n i n g had vastgesteld, m a a r het door hem gestelde feit dat klaagster afwerend stond tegenover een onderzoek a a n h a a r bovenlichaam, kan daarbij een belemmerende rol hebben gespeeld. 'Het college acht dit onderdeel van de klacht daarom ongegrond. '4.4. De verwijzing n a a r fysiotherapeut en specialist. 'De lezingen van betrokkenen ter zake stemmen niet overeen. Volgens de a a n g e klaagde arts vond hij verwijzing naar een fysiotherapeut niet direct nodig, maar heeft hij zich daartegen ook niet verzet, terwijl hij evenmin verwijzing naar een specialist (reumatoloog, neuroloog) heeft tegengehouden. Het college kan slechts constateren, dat in elk geval de gewenste verwijzingen tot stand zijn gekomen. Het is voor het college onvoldoende komen vast te s t a a n dat in dit opzicht de klacht gegrond is, zodat ook dit onderdeel van de klacht a l s ongegrond moet worden beschouwd. '4.5. Het eindoordeel van de klacht. 'Met n a m e op grond van hetgeen onder 4.1 en 4.2 is overwogen, en in de onderlinge s a m e n h a n g beschouwd, acht het college de klacht gegrond. D a a r a a n doet niet af, dat op enkele onderdelen de klacht ongegrond is gebleken. 'Het college acht de ernst van het gebeurde van dien aard, dat op de a a n g e k l a a g d e arts een betrekkelijk ernstige maatregel dient te worden toegepast waarbij het college ervan uitgaat, dat de a a n g e k l a a g d e arts met dit oordeel rekening zal houden en in de toekomst zijn reumabehandeling slechts zal toepassen indien wetenschappelijk de juistheid d a a r v a n is komen vast te staan en hij ook de ethische aspecten daarvan grondig heeft overwogen. 'Thans zal het college volstaan met het opleggen van de maatregel van berisping.' 4. Het Centraal College zal eerst de vraag behandelen of vaststond dat klaagster reumatoide arthritis had. De arts is van oordeel dat hij ervan uit mocht g a a n dat zulks het geval w a s . Hij baseert zijn standpunt onder meer op de omstandigheid dat zijn waarnemer, de arts M, dat heeft geconstateerd. Deze heeft echter slechts vermeld: 'arthritis' en heeft daarachter met een vraagteken 'R.A.' geplaatst. De reuma-serologie w a s negatief. Op grond d a a r v a n kon de arts niet tot zijn oordeel komen. Dat een negatieve reumaserologie niet impliceert dat er (met n a m e in de beginfase) geen reuma is, doet hiera a n niet af. De gehoorde deskundige is van oordeel dat de arts te snel tot de waarschijnlijkheidsMCnr.25-19junil992-47

diagnose 'reumatoide arthritis' is gekomen en daarvoor is g a a n behandelen. In de eerste p l a a t s had klaagster slechts a a n een gewricht arthritis. In de tweede p l a a t s duurden de klachten nog geen drie maanden. Gebruik is die termijn af te wachten alvorens therapie toe te passen. Bovendien - aldus nog de deskundige - m a g een reumatherapie slechts worden toegepast a l s het chronisch blijkt te zijn en andere mogelijkheden die arthritis met zich brengen, bijvoorbeeld ontsteking niet veroorzaakt door reumatoide arthritis, uitgesloten zijn. Veel gevallen van arthritis g a a n vanzelf over. Het Centraal College, zich aansluitend bij het oordeel van de deskundige, is van oordeel dat onvoldoende is vastgesteld dot er sprake w a s van reumatoide arthritis. De arts heeft ter zitting wel verklaard dat er nog meer gewrichten warm en gezwoUen waren, doch het Centraal College is uit de gewisselde stukken niet gebleken dat er a a n andere gewrichten arthritis is geconstateerd. De arts heeft zich beroepen op zijn klinische blik. Het Centraal College acht het noodzakelijk dot voor het vaststellen van reumatoide arthritis en het beginnen van een niet-reguliere therapie de arts alle mogelijkheden die de huidige stand van de wetenschap geeft, had moeten benutten alvorens te g a a n behandelen. Zo heeft de arts onvoldoende laboratoriumonderzoek verricht en geen rontgenonderzoek gedaan. Het Centraal College kan zich d a n ook vinden in hetgeen het College van Eerste Aanleg heeft overwogen, dat de arts de therapie heeft ingezet voordat de reumatoide arthritis vaststond. De daartegen gerichte grief is dan ook niet gegrond. 5. Het College van Eerste Aanleg heeft voorts terecht overwogen dat de klaagster had moeten worden ingelicht over deze toegepaste niet-reguliere therapie. De daartegen gerichte grief faalt. Bovendien blijkt uit de stukken dot de arts de behandelende sector in het algemeen in het verleden niet heeft ingelicht over de door hem gebruikte testosteron in combinatie met progesteron. Het niet informeren van de behandelende sector is niet juist. 6. De arts heeft bezwaren tegen de overweging van het College van Eerste Aanleg, dat de door hem gebruikte methode onvoldoende is getest a a n wetenschappelijke normen. De door het Centraal College gehoorde deskundige is van oordeel, dat door de arts geen gefundeerde criteria zijn gehanteerd voor proefondervindelijke toepassing. Reumapatienten hebben wisselende klachten. De bevindingen van patienten die vaak in een slechte periode zijn als zij een arts bezoeken, kunnen niet zonder meer als juist worden a a n v a a r d . De arts m a g ervan overtuigd zijn dat de methode effectief was, zulks is wetenschappelijk niet aangetoond.

Indien bovendien niet wordt uitgesloten dat er een andere aandoening is doordat onvoldoende onderzoek vooraf is g e d a a n , dan is sprake van een behandeling die niet verantwoord is. Ter zitting heeft de arts nog vermeld, dat in een te verrichten wetenschappelijk onderzoek een geval a l s van klaagster niet onder dat onderzoek zou vallen. Alleen gevallen die onder speciale criteria vallen zouden in het onderzoek worden meegenomen. Zonder behoorlijk wetenschappelijk onderzoek noemde de deskundige het injecteren met twee stoffen als de onderhavige ter bestrijding van reumatoide arthritis wetenschappelijk niet verantwoord. De arts m a g ervan overtuigd zijn dat de middelen werken, op zich is dat onvoldoende basis om reumatoide arthritis te behandelen. Enerzijds is er de mogelijkheid dat er geen reumatoide arthritis was, anderzijds zijn de bevindingen van de arts niet gestoeld op objectief meetbare resultaten. Het Centraal College is van oordeel dat de arts geen stoffen m a g injecteren w a a r v a n het belang niet wetenschappelijk is aangetoond zonder zijn methoden met zijn patienten te bespreken. Bovendien heeft hij de bijsluiters niet verstrekt a a n patienten. Mogelijke bijwerkingen dienen te worden besproken. In dit geval had de arts, nu klaagster niet tot de groep van postmenopausale vrouwen behoorde, haar op anti-conceptionele maatregelen moeten wijzen. De omstandigheid dat er geen kinderwens was, is hierbij niet van belang. De grief tegen het oordeel van het College van Eerste Aanleg dienaang a a n d e treft d a n ook geen doel. Anders dan het College van Eerste Aanleg is het Centraal College van oordeel dat, gelet op de geinjecteerde medicamenten Neo-Hombreol (50 mg testosteron) en progestine (2,5 mg progesteron) per twee weken - niet kan worden gezegd dat de arts in strijd zou hebben gehandeld met ethische normen door een hormoon als testosteron te injecteren bij personen van het vrouwelijk geslacht. 7. De dosering van de geinjecteerde stoffen is zodanig dat schade daardoor onwaarschijnlijk is. Met de deskundige is het Centraal College van oordeel, dat er geen verband is tussen de geinjecteerde stoffen en het mammacarcinoom dat enkele m a a n d e n d a a r n a is geconstateerd. Wel is het Centraal College van oordeel, dat de arts een zodanig lichamelijk onderzoek had moeten verrichten dat hij dat carcinoom h a d kunnen constateren. 8. Klager heeft uitvoerig toegelicht, dat er een wetenschappelijk onderzoek naar de door hem gehanteerde behandelingsmethode zal plaatsvinden. Afgezien van het reeds gememoreerde aspect, dot slechts personen met b e p a a l d e criteria in dit onderzoek zullen worden betrokken, waardoor de door de arts behandelde grensge791

tfl[^^r:-orni'"H^'^^r^&r.

vallen - als klaagster - daarbuiten vallen, is het Centraal College van oordeel dat in beginsel pas nadat een dergelijk onderzoek heeft plaatsgevonden tot inspuiting van de door de arts gebruikte middelen mag worden overgegaan indien de bruikbaarheid is komen vast te staan: patienten worden anders afgehouden van de reguliere middelen ter bestrijding van reumatoide arthritis of de gevolgen daarvan. 9. Het Centraal College acht dan ook de grieven tegen de beslissing waarvan beroep ongegrond. Klaagster verzoekt verwijzing naar het Gerechtshof, aangezien de arts nog steeds een grote groep reumapatienten op dezelfde wijze behandelt als zij is behandeld. Het Centraal College - uitgaande van een wetenschappelijk nietverantwoorde behandeling door de arts van een relatief grote groep patienten die aan reumatoide arthritis lijdt - is met het College van Eerste Aanleg van oordeel dat thans kan worden volstaan met de maatregel van berisping, mede omdat is komen vast te staan dat de patienten thans worden geinformeerd over het niet-reguliere van de therapie en van de bijwerkingen, terwijl de behandelende sector wordt geinformeerd. 10. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt:

Duidelijk

Korte door arisen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

792

Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC.

RECHTDOENDE IN HOGER BEROEP:

Verwerpt het beroep; Bevestigt de beslissing waarvan beroep met wijzlging en aanvulling van gronden. Bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in art. 13b, eerste lid van de Medische Tuchtwet wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer op 3 oktober 1991 door: Mr. B. Pronk, voorzitter, E. C. M. Flag, Dr. A. P. M. Roodvoets, Prof.Dr. C. A. F. TuUeken, K. W. Woltering, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 23 januari 1992 door Mr. B. Pronk, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Mijn zuster is 91 l/2jaar oud. Ze is volkomen vergeetachtig, maar niet dement. Vrijwel haar hele leven lang al lijdt zij aan bloedarmoede. De laatste viji jaar kom t ze haar katner in het verzorgingsh uis niet meei uit en zelts haar kleren niet meer in. Op een dag voelde ze zich onrustbarend vermoeid en daarom vroeg ze haar dokter of die lets kon doen. Haar bloed werd geprikt en onderzocht: ze had een hemoglobinegehalte van maar 4,5. Haar huisarts besloot dat ze in het ziekenhuis een bloedtransfusie moest hebben. Hij stuurde een brief mee. Daarin vermeldde hij dat ze een grote niersteen had, waardoor een nier niet meer werkte, maar hij zette erbij dat ze hiervan geen last had. Ook maakte hij melding van een chronische blaasontsteking (idem). Wie schetst onze verbazing, toen bleek dat de specialisten bij deze doodvermoeide vrouw nog een nieronderzoek en een blaasonderzoek gingen doen en ook nog eens een onderzoek van de dikke darm ? Na nier- en blaasonderzoek belde ik de specialist en vroeg hem waarom die onderzoeken waren gedaan, waarop hij antwoordde: Ik zie dat het niet hoefde . . .' Toen daarna het darmonderzoek was gedaan en ik vroeg waarom men de huisarts of mij daarover niet had geinformeerd, kreeg ik als antwoord: 'Zijzelf gaf toestemming.' Mijn zuster heeft voor al die onderzoeken negen dagen in het ziekenhuis gelegen. Dat maakt 9 x f 768,70 = f 6.918,30. Daarbovenop kwamen nog de volkomen overbodige - rekeningen voor de specialist en de bijkomende onkosten. Nu is het me helemaal duidelijk waarom wij zoveel voor onze ziektekostenverzekeringmoeten betalen en hoe hetkomtdat ergeen geld overblijft voor de zo hard werkende en volstrekt onderbetaalde verpleegsters en verzorgsters.

MCnr.25-19junil992-47

OFFICIEEL

Besluit nr. 1-1992 - Cardiologie Ingevolge artikel 1008 lid 4 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst volgt hieronder publikatie van besluit nr. 1-1992 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten dat herziene opieidingseisen bevat voor het specialisme cardiologie. Het besluit treedt in working op 22 juni 1992. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris

** * Het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten in vergadering bijeen op 17 februari 1992; gezien het voorstel van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie tot herziening van de opieidingseisen voor het specialisme cardiologie; in aanmerking nemende dat de ledenvergadering van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie op 13 april 1991 haar instemmlng heeft betuigd met de voorgestelde opieidingseisen; gehoord de Specialisten Registratie Commissie; gelet op artikel 1007 lid 2 en artikel 1008 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; heeft besloten besluit nr. 3-1985 te doen vervallen en daarvoor in de plaats de navolgende bepalingen vast te stellen. A. Eisen met betrekking tot de opieiding A.I. Duur De duur van de opieiding voor het specialisme cardiologie bedraagt zes jaar. De opieiding bestaat, met inachtneming van hetgeen in het opieidingsschema wordt bepaald uit twee jaar opieiding in de inwendlge geneeskunde en vier jaar opieiding in de cardiologie. A.2. Voltijd-deeltijd a. De werkzaamheden van de assistent-geneeskundige in het kader van de opieiding dienen in het algemeen een voile dagtaak te omvatten. b. Indien de opleider(s) en de assistent-geneeskundige daartoe een gezamenlijk verzoek indienen bij de Specialisten Registratie Commissie (SRC) kan een deel van de opieiding in deeltijd worden gevolgd en wel onder de volgende voorwaarden: - het eerste jaar van de opieiding zai steeds in voile dagtaak dienen te worden gevolgd; dit geldt tevens voor het eerste jaar van de vervolgopleiding in de cardiologie. - het laatste jaar van de opieiding zaI in het algemeen eveneens in voile dagtaak dienen te worden gevolgd; in afwijking hiervan kan de SRC de assistent-geneeskundige toestemming verlenen het laatste jaar van de opieiding in deeltijd te volgen indien deze ten minste de helft van de totale opieidlngsduur in voile dagtaak heeft gevolgd. - de werkzaamheden van de assistent-geneeskundige dienen tijdens de periode van deeltijdopleiding ten minste overeen te

MCnr. 25-19 juni 1992-47

komen met een 50% dagtaak; de opieiding dient naar rate te worden verlengd en er dienen voldoende waarborgen te worden aangegeven met betrekking tot de continui'teitsaspecten van de opieiding zelf en van de patientenzorg. A.3. Salariering De assistent-geneeskundige dient voor zijn werkzaamheden tijdens de opieiding volgens de gangbare salarisnormen te worden gehonoreerd; op hem dient tevens de rechtspositieregeling van de opieidingsinrichting van toepassing te zijn. A.4. Indeling opieidlngsduur De opieiding dient hier te lande te worden gevolgd bij een voor het specialisme inwendlge geneeskunde erkende opieider in een daarvoor erkende opieidingsinrichting resp. bij (een) voor het specialisme cardiologie erkende opleider(s) in (een) daarvoor erkende opleidingsinrichting(en) zoals nader omschreven in CIO. Voor de opieiding in de inwendlge geneeskunde zijn van toepassing de eisen van besluit CC nr. 4-1987. De opieider inwendlge geneeskunde brengt de door hem afgegeven beoordeling niet alleen ter kennis van de SRC doch tevens van de opleider(s) in de cardiologie. A.5. Gedeelteiijke opieiding in het buitenland In afwijking van artikel A.4., kan met in achtneming van de bepalingen van besluit CC nr. 1-1989 een deel van de opieiding buiten Nederland worden gevolgd. A.6. Ononderbrol<en opieiding De opieiding dient ononderbroken te worden gevolgd. In bijzondere gevallen kan de SRC daarvan ontheffing verlenen en daaraan voorwaarden verbinden. Beoordelingen A.7. Aan het einde van het eerste opieidingsjaar in de cardiologie beoordeelt de opieider of de assistent-geneeskundige al dan niet geschikt en in staat is de opieiding voor het specialisme cardiologie voort te zetten. De opieider zendt zijn beoordeling door middel van een daartoe vastgesteld formulier aan de SRC. A.8. a. Met het oog op de in A.7. bedoelde beoordeling dient in het eerste jaar van de opieiding - eenmaal per kwartaal een voortgangsgesprek plaats te vinden tussen de opieider en de assistentgeneeskundige. De conclusies van deze gesprekken dienen -voor gezien mode ondertekend door de assistent-geneeskundige schriftelijk te worden vastgeiegd. b. De in A.7. bedoelde beoordeling aan het einde van het eerste opieidingsjaar, wordt gegeven gehoord de overige leden van het opieidingsteam. A.9. Behalve de beoordeling bedoeld in A.7. brengt de opieider aan het einde van elk volgend opieidingsjaar, met uitzondering van het laatste jaar, een beoordeling van de assistent-geneeskundige ter kennis van de SRC door middel van een daartoe vastgesteld formulier. A. 10. a. De in A.7 en A.9. bedoelde beoordelingen zijn vertrouwelijk; zij dienen steeds tijdig en behoorlijk toegelicht met de assistentgeneeskundige te worden besproken. b. De verslaglegging van de voortgangs- en beoordelingsgesprek-

793

C^MKffl( OFFICIEEL

Ken dient ter inzage aan de visitatiecommissie ikr beschikking te staan. All. Tegen het einde van de opieiding deelt de opieider door middel van een daartoe vastgesleld formulier de assistent-geneeskundige mede of deze naar zijn oordeel al dan niet geschikt en in staat moet worden geacht het specialisme cardiologie zelfstandig naar behoren uit te oefenen nadat de opieiding is beeindigd. De opieider zai dit formulier niet eerder dan drie en uiterlljk twee maanden voor het formele einde van de opieiding afgeven. B. Eisen met betrekking tot de opieider Erkenning van de opieider B.I. Voor de erkenning als opieider in de cardiologie is vereist, dat de specialist ten minste vijf jaar in het register van erkende specialisten is ingeschreven en in zijn vakgebied werkzaam is geweest, dan wel dat vast staat dat hij ten minste vijf jaar tevoren voor inschrijving in aanmerking had kunnen komen. B.2. De specialist moet na een open sollicitatie of daarmee gelijk te stellen procedure zijn aangesteld in of zijn toegelaten tot de opleidingsinrichting en aldaar in volledige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam zijn op een zodanige wijze dat hij zijn taak als opieider daadwerkelijk en naar behoren kan ven/ullen. a 3. De SRC kan, gehoord het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie een specialist die niet aan bovengenoemde eisen voldoet, als opieider erkennen op grond van bijzondere kwaliteiten en/of bijzondere omstandigheden. B.4. De erkenning als opieider voor de cardiologie kan slechts worden gegeven indien tevens de inrichting wordt erkend als opleidingsinrichting voor de cardiologie. Daartoe dienen de specialist en het bestuur en/of de directie van de inrichting de aanvraag gezamenlijk bij de SRC in. 8.5. De erkenning als opieider wordt verleend voor een periode van telkens ten hoogste vijf jaar en uiterlijk tot de datum waarop de opieider de 65-jarige leeftijd bereikt. B.6. Naast de opieider dienen op de opieidingsafdeling nog ten minste twee specialisten die voor de cardiologie zijn ingeschreven, evenals de opieider in volledige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam en bij de opieiding betrokken te zijn. B.7. De SRC kan tussentijds de erkenning intrekken indien zij, op grond van een door de visitatiecommissie ingevolge artikel 1029 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG uitgebracht rapport, van oordeel is dat de opieider niet meer aan de gestelde eisen voldoet. B.8. Indien de SRC, gezien het visitatierapport, besluit de erkenning niet opnieuw te verlenen of deze tussentijds in te trekken, deelt zij deze beslissing schriftelijk mede aan de opieider, het bestuur en/of de directie van de opieidingsinrichting en de betrokken assistentgeneeskundige(n). De erkenning vervalt dan zowel voor de opieider als voor de opieidingsinrichting een jaar na de dagtekening van deze mededeling. Het is de opieider niet toegestaan in deze periode nieuwe assistent-geneeskundigen in opieiding te nemen. Tegen deze beslissing van de SRC is binnen drie maanden beroep mogelijk bij de Commissie van Beroep. B.9. De erkenning van de opieider resp. opieidingsinrichting vervalt eveneens een jaar na de datum waarop aan de werkzaamheden van de opieider een einde is gekomen. In deze periode mogen

794

geen nieuwe assistent-geneeskundigen in opieiding worden genomen.^ B.10. Bij beeindiging van de erkenning van de opieider resp. opieidingsinrichting op grond van het bepaalde in B.8. of B.9. zaI de SRC, voor zover nodig in overleg met de in opieiding zijnde assistent-geneeskundigen nader bepalen op weike wijze zij hun opieiding kunnen voortzetten. De SRC kan hierbij in bijzondere gevallen van de voor de opieiding gestelde bepalingen afwijken. B.n. Indien een opieider gedurende twee achtereenvolgende jaren geen assistent-geneeskundige meer heeft opgeleid, vervallen de erkenningen van de opieider en de opieidingsinrichting voor het betreffende specialisme, tenzij de opieider voor het verstrijken van deze periode de SRC met redenen omkleed verzoekt de erkenning te handhaven en de SRC daarmee akkoord gaat.^ B.12. De erkenning als opieider wordt in het algemeen met betrekking tot een opieidingsinrichting gegeven; in bijzondere gevallen kan de SRC hiervan afwijken. B.13. a. Het aantal opnamen per jaar moet ten minste 1.000 zijn met inbegrip van het aantal dagbehandelingen en van voldoende varieteit. b. Er moet een polikliniek ter beschikking van de opieiding staan en het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten per jaar moet ten minste 800 zijn. c. Op de opieidingsafdeling moet een administratie worden bijgehouden bevattend: - opieidingsschema SRC; - chronologische volgorde van diverse stages; - overzichten van voortgang in stages, zoals hartcatheterisaties, echocardiografie, etc.; - overzicht van wetenschappelijke voordrachten en publikaties. Verplichtingen van de opieider B.14. De opieider dient: a. voldoende tijd aan de opieiding te geven en het daarmede samenhangende werk op zich te nemen; b. blijk te hebben gegeven en te geven van organisatorische kwaliteiten; c. blijk te hebben gegeven en te geven van wetenschappelijke activiteiten (het schrijven van een dissertatie of wetenschappelijke artikelen, het houden van voordrachten) en interesse (het volgen van wetenschappelijke vergaderingen en congressen) in het specialisme; d. lid te zijn van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie;^ e. met de assistent-geneeskundige regelmatig patientenbesprekingen, klinische conferenties en refereerbijeenkomsten te houden; f. er zorg voor te dragen dat er tussen de assistent-geneeskundigen en andere specialismen voldoende contact is;

' -

Beeindiging van de werkzaamheden van de opieider l
^ Redenen kunnen zijn: - reeds gemaakte afspraken met assistent-geneeskundigen: - deelname in een opieidingscircuit; - binnenkort te realiseren uitbreiding van de opieidingscapaciteit. ^ De SRC kan hiervan ontheffing verlenen, indien de opieider voldoende zwaarwegende argumenten heeft om geen lid van de Vereniging te zijn.

MCnr. 25-19 juni 1992-47

OFFICIEEL

g. le voldoen aan de geldende ethische normen op medisch gebied; h. er op toe te zien dat de assistent-geneeskundige tijdens de opieiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp de cardiologie betreffend, voor de wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie een voordracht lioudt of een artikel publiceert in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad; i. te bevorderen dat de assistent-geneeskundige behalve de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zo mogelijk een internationaal congres bijwoont; j. er op toe te zien dat de assistent-geneeskundige deelneemt aan de Opieidingscursus Cardiologie zoals die onder auspicien van de Nederlande Vereniging voor Cardiologie wordt gegeven en de daaraan verbonden toetsen aflegt; k. er op toe te zien dat de door de assistent-geneeskundige verzorgde ziektegeschiedenissen en medische correspondentie aan redelijke eisen voldoen; I. er op toe te zien dat de assistent-geneeskundige voldoende kennis verkrijgt van de gevaren verbonden aan het gebrulk van ioniserende stralen uitzendende toestellen en stoffen en de wijze waarop bescherming tegen die gevaren kan worden verkregen zulks met het oog op de eisen gesteld in het Besluit Stralenbescherming Kernenergiewet. De assistent-geneeskundige dient in de gelegenheid te worden gesteld de cursus 'stralingshygiene voor medial niveau 4 A' te volgen. B.I 5. De opieider meet bereid zijn medewerking te verlenen aan het onden/vijs aan co-assistenten, zulks in overeenstemming met de opieidingsinrichting. B.16. De opieider dient elk jaar, voor 1 maart, volgens een daartoe vastgesteld formulier, aan de SRC gegevens te verstrekken met betrekking tot zijn opieidingsafdeling. Deze gegevens dienen door de SRC als vertrouwelijk te worden beschouwd. De plaatsvervangend opieider B.I 7. De SRC kan een specialist die eveneens is ingeschreven voor het specialisme cardiologie, op dezelfde opieidingsafdeling evenals de opieider in volledige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam is en daadwerkelijk bij de opieiding is betrokken, erkennen als plaatsvervangend opieider. B.I 8. De erkenning als plaatsvervangend opieider geschiedt op dezelfde wijze als die van de erkenning van de opieider en onder dezelfde voorwaarden. De aanvraag tot erkenning dient vergezeld te gaan van de schriftelijke instemming van de opieider. S.79. De plaatsvervangend opieider treedt in de rechten en plichten van de opieider, indien deze gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden of langer zijn werkzaamheden niet zai kunnen verrichten en tevens indien de functie van opieider vacant komt, doch dan voor ten hoogste voor de in B.20. genoemde termijn. De erkenning van de opieidingsinrichting blijft voor dezelfde periode gehandhaafd. Uiterlijk binnen een maand na het vacant komen van de functie van opieider dient hiervan schriftelijk mededeling aan de SRC te worden gedaan. B.20. Met inachtneming van het bepaalde in B.5. en B.I9. vervalt de erkenning van de plaatsvervangend opieider resp. van de opieidingsinrichting uiterlijk twee jaar na de datum waarop de plaatsvervangend opieider de taak van de opieider heeft overgenomen. In het tweede jaar van deze periode mogen geen nieuwe assistentgeneeskundigen in opieiding worden aangesteld.

MCnr.25-19junil992-47

B.21. Indien geen plaatsvervangend opieider door de SRC is erkend en de opieider zijn werkzaamheden als opieider gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden niet kan of heeft kunnen verrichten, dienen de opieider en de directie van de opieidingsinrichting zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen een maand na het verstrijken van genoemde periode, schriftelijk aan de SRC mee te delen door wie de functie van opieider wordt waargenomen. Is de opieider hiertoe niet in staat dan zaI de directie van de opieidingsinrichting zorgdragen voor deze berichtgeving aan de SRC. De SRC kan aan de waarneming voonwaarden verbinden. Gedurende de periode van waarneming kunnen geen nieuwe assistentgeneeskundigen in opieiding worden aangesteld. B.22. Visitatievoorschriften Ter uitvoering van hetgeen betreft de erkenning van opieiders en plaatsvervangend opieiders zijn van toepassing de 'Voorschriften voor visitaties, visitatiecommissies en erkenning van opieiders en opieidingsinrichtingen' van de SRC (1982). 0. Eisen met betrekkening tot de opieidingsinrichting Erkenning van de opieidingsinrichting C.I. Voor de erkenning van een inrichting als opieidingsinrichting voor het specialisme cardiologie is vereist: a. dat in de inrichting werkzaam is een specialist die als opieider voor het specialisme inwendige geneeskunde is erkend. b. dat in de inrichting werkzaam zijn specialisten, die voor de specialismen anesthesiologie, cardiopulmonale chirurgie, heelkunde, kindergeneeskunde, longziekten en tuberculose, medische microbiologie, pathologic, radiodiagnostiek c.q. radiologie, verloskunde en gynaecologie, in het register van erkende specialisten zijn ingeschreven. c. dat regelmatig als consulent worden geraadpleegd specialisten die voor de specialismen keel-neus-oorheelkunde, neurologie'', oogheelkunde en psychiatrie c.q. zenuw- en zielsziekten, in het register zijn ingeschreven. d. dat in de inrichting gebruik kan worden gemaakt van de diensten van een pathologisch, een klinisch-chemisch en een bacteriologischserologisch laboratorium. De hoofden van deze diensten dienen bereid te zijn de assistent-geneeskundigen voor te lichten over de onderzoeksmethodieken, weike ten behoeve van hun patienten worden toegepast. e. dat het aantal op de opieidingsafdeling werkzame assistentgeneeskundigen in opieiding niet groter is dan het aantal specialisten van het betreftende specialisme dat aldaar de volledige of nagenoeg volledige dagtaak werkzaam is en bij de opieiding betrokken. De SRC kan, gehoord het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie voor een beperkte tijd en onder bepaalde voonwaarden hiervan ontheffing verlenen. f. dat in de inrichting een centrale opieidingscommissie functioneert.^ C.2. De erkenning als opieidingsinrichting voor de cardiologie kan slechts worden gegeven indien tevens de specialist wordt erkend als opieider. Daartoe dienen het bestuur en/of de directie van de " Hieronder wordt verstaan: een specialist die is ingeschreven in tiet specialistenregister voor of tiet specialisme neurologie, of fiet specialisme zenuw- en zielsziel
795

mBmi OFFICIEEL

inrichting en de specialist gezamenlijl< de aanvraag bij de SRC in. C.3. De erkenning wordt telkens verleend voor een periods van ten hoogste vijf jaar.

C.4. De SRC l
ten minste 1.000 zijn met inbegrip van het aantal dagbehandelingen en van voldoende varieteit. Het aantal assistent-geneeskundigen werkzaam op de cardiologische afdeling dient niet groter te zijn dan 1 assistent per 300 opnamen per jaar en 1 assistent per 2.000 poliklinische bezoekers per jaar. Het aantal nieuw ingeschreven poliklinische patienten dient per jaar ten minste 800 te zijn. Verplichtingen van de opieidingsinrichting

C.11. C.5. Indien de SRC, gezien het visitatierapport, besluit de erkenning niet opnieuw te verlenen of tussentijds in te trekken, deelt zij haar beslissing schriftelijk mede aan het bestuur en/of de directie van de inrichting, de opieider en de betrokken assistent-geneeskundigen. De erkenning ven/alt dan, zowel voor de opieidingsinrichting als voor de opieider, een jaar na de dagtekening van deze mededeling. Het is de inrichting niet toegestaan in deze periode nieuwe assistent-geneeskundigen vooropleiding in het betreffende specialisme toe te laten. Tegen deze beslissing van de SRC is binnen drie maanden beroep mogelijk bij de Commissie van Beroep. C.6. Voor het geval de erkenning van een inrichting als opieidingsinrichting niet is verlengd of is ingetrokken, zai de SRC, voor zover nodig, in overleg met degenen die in de inrichting in opieiding zijn, nader bepalen op weike wijze zij hun opieiding kunnen voortzetten. De SRC zaI hierbij in bijzondere gevallen van de voor de opieiding gestelde bepalingen kunnen afwijken. C.7. Indien zich tijdens de periode van erkenning belangrijke wijzigingen voordoen in de organisatie of structuur van de opieidingsinrichting, dient de SRC hiervan onverwijid in kennis te worden gesteld en dient conform C.2. opnieuw een visitatie te worden aangevraagd.^

C.8. Indien in een erkende opieidingsinrichting gedurende twee jaar geen opieiding heeft plaatsgevonden, vervalt de erkenning met inachtneming van het bepaalde in B.11.

C.9. De SRC kan een inrichting erkennen als opieidingsinrichting A voor de hele duur van de cardiologische opieiding of als opieidingsinrichting B voor een opieidingsduur van ten hoogste een jaar. B-opleidingen dienen een gestructureerd samenwerkingsverband met (een) A-opleiding(en) te hebben. In dit samenwerkingsverband dient expliciet te worden vermeld weIke stages de B-opleiding verzorgt, zonder dat dit leidt tot duplicatie van de A-opleiding of verlenging van de totale opieidingsduur. B-opleidingen mogen slechts assistent-geneeskundigen in opleidingen nemen als er vooraf met de opieiding A een afspraak gemaakt is omtrent het opieidingsschema. Indien een of meer stages uit het opieidingsschema worden gedelegeerd aan de B-opleiding, dan moet de B-opleiding voor deze stages voldoen aan de richtlijnen zoals vigerende voor de Aopleiding. In een opIeidingsinrichting-B behoeven geen specialisten werkzaam te zijn die voor de cardiopulmonale chirurgie zijn ingeschreven.

CIO. Het aantal opnamen per jaar moet voor het specialisme cardiologie

796

De opieidingsinrichting moet: a. in de toelatings- en/of aanstellingscontracten met de specialisten hun samenwerking t.b.v. de opieiding vastleggen; b. een goede, bij voorkeur centrale medische registratie bezitten, weIke voldoet aan de moderne eisen op dit gebied; c. over een bibliotheek beschikken waarin ten minste tien vaktijdschriften aanwezig zijn, weIke niet alleen de cardiologie betreffen, maar ook in voldoende mate de inwendige geneeskunde bestrijken, daarnaast tevens een aantal moderne naslagwerken en enkele bijzondere en algemene naslagwerken, weIke continu toegankelijk moeten zijn voor de assistent-geneeskundige; e.e.a. ter beoordeling van de visitatiecommissie; d. over voldoende instrumentarium beschikken voor een goede opieiding in de cardiologie, zulks ter beoordeling van de visitatiecommissie en gelet op de 'guidelines' gemaakt op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en zoals gepubliceerd in The Netherlands Journal of Cardiology. De beoordeling van de echocardiogrammen moet gecentraliseerd zijn onder supervisie van een cardioloog. Het geheel van instrumentarium van het niet-invasieve onderzoekingen (ECG, inspanningstesten, echo, ambulatoir ECG) moet ondergebracht zijn in een hartfunctieafdeling. In deze hartfunctie-afdeling moet ook apparatuur aanwezig zijn voor fonocardiografie. De nucleaire cardiologische onderzoekingen moeten centraal worden beoordeeld onder leiding van een nucleair deskundige; e. voor zover mogelijk bevorderen dat de assistent-geneeskundigen tijdens de opieiding deelnemen aan wetenschappelijke activiteiten in het vakgebied, zoals het bijwonen van wetenschappelijke vergaderingen en van een internationaal congres. In de opieidingsinrichting moet in het kader van de opieiding wetenschappelijk onderzoek worden verricht, hetgeen moet blijken uit publikaties; f. bevorderen dat de assistent-geneeskundige materiaal betreffende zijn patienten kan bestuderen. C.72. De opieidingsinrichting moet bereid zijn co-assistenten toe te laten, zulks in overeenstemming met de opieider.

C.I 3. Voor de erkenning als opieidingsinrichting is vereist dat de modelregeling betreffende de relaties tussen de assistent-geneeskundige in opieiding, de opieider en de opieidingsinrichting, in het kader van de opieiding, zoals door de Landelijke Vereniging van Arisen in Dienstverband, de Landelijke Specialisten Vereniging en de Nationale Ziekenhuisraad is vastgesteld, wordt toegepast.^ C.14. Visitatievoorschriften Ter uitvoering van hetgeen betreft de erkenning van opleidingsinrichtingen zijn van toepassing de 'Voorschriften voor visitaties'.

^ Te denken valt aan verhuizing van de inrichting of het instituut, fusies e.d. ' Hieronder worden tevens begrepen regelingen, well<e naar het oordeel van de SRC naar hun strel
MCnr.25-19junil992-47

OFFICIEEL

visitatiecommissies en erkenning van opieiders en opleidingsinrichtingen' van de SRC (1982).

voordracht te houden of een artikel te publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift of medisch vakblad.

D. Eisen te stellen aan de assistent-geneeskundige in opleiding

D.7. Administratie De assistent-geneeskundige dient de ziektegeschiedenissen van de door hem behandelde patienten goed, geregeld en nauwkeurig bij te houden.

D.I. Bevoegdheid De assistent-geneeskundige moet bevoegd zijn in Nederland de geneeskunst uit te oefenen.^ Verplichtingen van de assistent-geneeskundige D.2. - aan de SRC Bij de aanvang van de opieiding dient de assistent-geneeskundige het opieidingsschema, zoals dat in overleg met de opleider(s) is opgesteld, ter goedkeuring aan de SRC voor te leggen. Eventueie wijzigingen in dit schema dienen door de assistent-geneeskundige ter goedkeuring aan de SRC te worden voorgelegd; wijzigingen van administratieve aard dienen terstond te worden gemeld.^ Alvorens in het opieidingsregisterte kunnen worden ingeschreven, dient de assistent-geneeskundige het inschrijfgeld te hebben voldaan, overeenkomstig hetgeen daaromtrent jaarlijks door de KNMG wordt vastgesteld. D.3. -m.b.t. de opieiding in algemene zin De assistent-geneeskundige dient alle werkzaamheden die verband houden met de opieiding naar behoren te verrichten en de aanwijzingen te volgen die door de opieider, c.q. het hoofd van de afdeling waar hij werkzaam is, in het belang van de opieiding worden gegeven; een en ander met inachtneming van de opleidingsovereenkomst. D.4. - m.b.t. iiet onderbrel<en van de opieiding Indien de assistent-geneeskundige gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden door ziekte of andere omstandigheden de opieiding niet kan of heeft kunnen volgen, dient hij dit aan de SRC mee te delen. De SRC is bevoegd na overleg met de opieider, te bepalen of en zo ja op weike wijze, compensatie dient plaats te vinden; zij doet van haar beslissing mededeling aan de assistentgeneeskundige en aan de opieider. Indien de assistent-geneeskundige de opieiding nogmaals gedurende een aaneengesloten periode van drie maanden of langer moet onderbreken, zai daze periode steeds in zijn geheel gecompenseerd dienen te worden. D.5. - m.b.t. andere specialismen De assistent-geneeskundige dient zoveel mogelijk aanwezig te zijn bij klinische consulten die door andere specialisten worden gegeven, voor zover het patienten betreft die onder zijn directe verantwoordelijkheid vallen. D.6. Voordrachten en publikaties De assistent-geneeskundige dient tijdens de opieiding ten minste eenmaal over een wetenschappelijk onderwerp de cardiologie betreffend voor de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie een

^ Deze bevoegdheid wordt verkregen; a. door het behalen van het artsdiptoma in Nederland; b. voor onderdanen van een der lid-staten der E.G.: door het bezitten van een diploma van arts als omschreven in de E.G.-richtlijnen 75/362 en 75/363. Behalve de bevoegdheid weIke geldt voor de uitoefening van de geneeskunst in voile omvang, kan ook een zogeheten toelating voldoende zijn voor het volgen van een specialistenopleiding. De minister onder wie de volksgezondheid ressorteert kan aan buitentandse arisen onder bepaalde voon/vaarden en voor een bepaalde tijd toestemming verlenen in Nederland de geneeskunst uit te oefenen. ^ De SRC kan hier nadere uitvoeringsvoorschriften vaststellen.

MCnr.25-19junil992-47

D.8. Cursoriscli onderwijs De assistent-geneeskundige dient deel te nemen aan de Opleidingscursus Cardiologie zoals die onder auspicien van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie wordt gegeven en de daaraan verbonden toetsen af te leggen. D.9. Deelname aan besprekingen en vergaderingen De assistent-geneeskundige dient aan patientenbesprekingen, klinische conferenties en refereerbijeenkomst deel te nemen en in overleg met de opieider, ook aan die weIke worden gehouden in een opieidingsinrichting waarmee een samenwerkingsverband bestaat. Voorts dient de assistent-geneeskundige de wetenschappelijke vergaderingen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie te bezoeken en zo mogelijk een internationaal congres bij te wonen. D.10. Jaarlijkse evaiuatie SRC De assistent-geneeskundige dient jaarlijks een door de SRC uitgegeven evaluatieformulier in te vullen en dit, nadat het voor gezien is getekend door de opieider, aan de SRC toe te zenden; e.e.a. met dien verstande dat wanneer er meer dan een assistent-geneeskundige op de opieidingsafdeling werkzaam is door hen gezamenlijk een evaluatieformulier kan worden ingevuld en aan de SRC toegezonden. D.11. Stralenbescherming De assistent-geneeskundige dient kennis te nemen van het gebruik van ioniserende stralen uitzendende toestellen en stoffen en de wijze waarop bescherming tegen die gevaren kan worden verkregen zulks met het oog op de eisen gesteld in het Besluit Stralenbescherming Kernenergiewet. De assistent-geneeskundige dient de cursus 'stralingshygiene voor medici niveau 4 A' te volgen. D.12. Onderzoekmethodieken De assistent-geneeskundige dient zich voldoende te orienteren in de fysische, biochemische en andere onderzoekmethodieken, weIke ten behoeve van zijn patienten worden toegepast. D. 13. Taken ais docent De assistent-geneeskundige dient desgevraagd onderwijs te geven aan co-assistenten, (leerling) verpleegkundigen en paramedisch personeel een en ander in overleg met de opieider. D. 14. Ujst van verrichtingen etc. De assistent-geneeskundige is verplicht een lijst bij te houden van zijn verrichtingen, voordrachten, referaten en artikelen, een en ander conform in vorenstaande artikelen en in het opieidingsschema is bepaald. D.I5. Registratie Bij voltooiing van de opieiding kan de assistent-geneeskundige overeenkomstig de daartoe door de SRC gehanteerde uitvoeringsvoorschriften het verzoek indienen tot inschrijving als cardioloog in het register van erkende specialisten. De assistent-geneeskundige dient bij dit verzoek de onder A.11. genoemde verklaring en de

797

mim OFFICIEEL

onder D.I4. genoemde lijst te voegen met een overzicht van de door hem tijdens de opieiding gevolgde stages, uitgevoerde verrichtingen, met name betreffende invasieve onderzoeken, pacemakerbehandelingen en wetenschappelijke activiteiten, geparafeerd door de opieider en het voor de registratie verschuldigde bedrag, zoals dat jaarlijks door de KNMG wordt vastgesteld, te voldoen. D.I6. Opieidingsschema. I. De opieiding van zes jaar bestaat uit de volgende onderdelen: 1. twee jaar opieiding in de inwendige geneeskunde. 2. vier jaar opieiding in de cardiologie. De opieiding in de inwendige geneeskunde dient plaats te vinden onder verantwoordelijkheid van een voor dit specialisme erkende opieider. Tijdens de opieiding inwendige geneeskunde dient de assistent-geneeskundige het cursorisch (basis-)onden«ijs te volgen en de daaraan verbonden toetsen af te leggen, conform hetgeen onder auspicien van de Nederlandsche Internisten Vereeniging wordt georganiseerd. Tijdens de opieiding in de inwendige geneeskunde mag geen stage cardiologie worden gevolgd. De opieiding inwendige geneeskunde dient bij voorkeurvooraf te gaan aan de opieiding cardiologie, in elk geval dienen de laatste drie jaar van de opieiding aan de cardiologie te worden besteed. Op verzoek van de assistent-geneeskundigen en op aanvraag van de opieider in de cardiologie, eventueel in overleg met de opieider inwendige geneeskunde, kan de Specialisten Registratie Commissie toestemming verlenen een jaar van de opieiding (cardiologie) te besteden aan wetenschappelijke scholing verband houdende met de cardiologie. Deze toestemming dient tevoren te zijn verleend. 11.1. Tijdens de specifieke opieiding in de cardiologie dient de assistent-geneeskundige: a. gedurende ten minste twaalf maanden de zorg te hebben voor de behandeling van (niet op een hartbewakings-afdeling) opgenomen patienten met cardiovasculaire aandoeningen; b. gedurende zes maanden op een hartbewakingsafdeling werkzaam te zijn. De assistent-geneeskundige moet in deze periode ten minste 300 patienten behandelen; c. gedurende ten minste zes maanden de zorg te hebben voor de poliklinische behandeling van patienten met cardiovasculaire aandoeningen; d. gedurende zes maanden de echocardiografie te beoefenen. De assistent-geneeskundige besteedt tijdens deze periode minimaal 50% van zijn tijd aan het zelfstandig verrichten van echocardiografische-doppler onderzoeken, alsook de rapportage; e. gedurende zes maanden werkzaam te zijn op de hartcatheterisatiekamer; f. ten minste de volgende aantallen verrichlingen zelfstandig te hebben uitgevoerd: 10 implantaties van electroden van permanente pacemakers, 50 arteriele hartcatheterisaties met coronair angiografie en 30 rechter hartcatheterisaties. De assistentgeneeskundige dient voorts betrokken te zijn bij catheterinterventie voor obstructief coronarialijden doch hoeft deze niet zelfstandig uit te voeren; g. een stage te volgen met betrekking tot de voor- en nazorg van hartvaatchirurgische patienten; h. voldoende aandacht te besteden aan de problematiek van aangeboren hartziekten bij kinderen en adolescenten en aan de revalidatiemethoden bij hartpatienten. De assistent-geneeskundige moet betrokken worden bij de voorbereiding van grote operaties, zowel van cardiale als niet-cardiale patienten. 2. De assistent-geneeskundige dient: a. zich de volgende technieken eigen maken: electocardiografie, inspannings-electrocardiografie, pacemakertherapie, electroregulatie, het rontgenonderzoek van de thorax;

798

b. kennis te nemen van de invasieve methoden van diagnostiek van ritme- en geleidingsstoornissen; kennis te nemen van de diagnostiek en de behandelingsmogelijkheden van perifere vaatziekten. 3. De assistent-geneeskundige dient gedurende de opieiding regelmatig bij te wonen: - klinische besprekingen en bijeenkomsten, bij voorkeur tezamen met andere specialisten; - literatuurbesprekingen; - cursussen in praktische onderdelen van de cardiologie; - postmortaal en klinisch-pathologisch onderzoek, alsmede macroscopische en microscopische demonstraties door de patholoog. 4. De assistent-geneeskundige dient voorts: - mede te werken aan de patientenregistratie en -codering; - in de ziektegeschiedenissen tevens de ovenwegingen tot indicatiestelling en de decursus op te nemen; - in de door hem te schrijven en door of namens de opieider te controleren ontslagbrieven de anamnese, het onderzoek, de diagnose en de therapie te vermelden. E. Geschillen a. M.b.t. de beoordeling aan het einde van het 1e opieidingsjaar A.7. E.a.1. In geval de opieider in de A.7. bedoelde beoordeling te kennen heeft gegeven de assistent-geneeskundige niet geschikt en in staat te achten de opieiding voort te zetten en in aansluiting daaraan meedeelt hem niet verder te willen opieiden, kan de assistent-geneeskundige die van mening is dat dit oordeel procedureel onjuist tot stand is gekomen en die zich hierbij niet neerlegt, hiervan schriftelijk in beroep gaan bij de Commissie van Uitvoering der SRC (CvU). De opieider dient zijn beoordeling schriftelijk, met redenen omkleed en met vermelding van de datum waarop de opieiding wordt beeindigd, aan de assistent-geneeskundige ter kennis te brengen en hien/an een afschrift te zenden aan de secretaris der SRC. De assistent-geneeskundige dient het beroep binnen twee weken na ontvangst van het bericht van de opieider, bij de secretaris der SRC in te dienen; bij overschrijding van deze termijn zai de CvU het beroep niet in behandeling nemen. E.a.2. De CvU, waaraan toegevoegd de vertegenwoordiger van het betrokken specialisme in de SRC, onderzoekt zo spoedig mogelijk en uiterlijk binnen zes weken na ontvangst van het beroepschrift, of de voortgangsgesprekken op de voorgeschreven wijze hebben plaatsgevonden en voorts - zonodig - of de opieider op grond van deze gesprekken redelijkenwijze tot zijn oordeel is gekomen. E.a.3. Indien de CvU tot de conclusie komt dat de voorgeschreven procedure op juiste wijze is gevolgd en dat de opieider derhalve tot een beoordeling over het voortzetten van de opieiding kon komen, zaI de secretaris SRC dit schriftelijk meedelen aan de assistentgeneeskundige en de betrokken opieider. De opieiding van de assistent-geneeskundige wordt alsdan als beeindigd beschouwd. E.a.4. Indien de CvU tot de conclusie komt dat de voorgeschreven procedure niet juist of onvolledig is gevolgd, dan wel dat uit de schriftelijk vastgelegde voortgangsgesprekken niet blijkt dat de opieider redelijkenwijze tot een negatieve beoordeling kon komen m.b.t. het voortzetten van de opieiding, dan zaI de secretaris SRC

MCnr.25-19junil992-47

mm(^ OFFICIEEL

dit schriftelijk meedelen aan de assistent-geneeskundige en de betrokken opieider. De opieider zai in dat geval alsnog dienen te voldoen aan de voorschriften m.b.t. de voortgangsgesprekken, alvorens tot een definitief oordeel over het voortzetten door de assistent-geneeskundige van de opieiding te kunnen komen. De opieiding van de assistent-geneeskundige wordt alsdan voortgezet voor een zodanige periode dat wel de vereiste voortgangsgesprekken, die de basis vormen voor de beoordeling over het voortzetten van de opieiding, kunnen plaatsvinden. b. M.b.t. de eindbeoordeling - A.11. Onder Commissie van Onderzoek wordt hierna verstaan een door de SRC ingestelde commissie, bestaande uit vijf personen, geen leden van de SRC, van wie er twee worden aangewezen door de wetenschappelijke vereniging van het betreffende specialisme en twee door de SRC, alsmede een voormalig lid van de SRC als voorzitter. De Commissie van Onderzoek heeft tot taak het aan haar voorgelegde geschil te onderzoeken door de betrokken opleider(s), de assistent-geneeskundige en naar haar mening daarvoor in aanmerking komende andere personen en instanties te horen en haar bevlndingen en conclusies in de vorm van een zwaarwegend advies, aan de SRC mede te delen. E.b.1. Ingeval de opieider in de A.11. bedoelde beoordeling te kennen heeft gegeven de assistent-geneeskundige nog niet geschikt en in

\m

staat te achten het specialisme waarin deze is opgeleid, zelfstandig naar behoren uit te oefenen en de assistent-geneeskundige zich hierbij niet neerlegt, zaI de SRC, gelet op het zwaarwegend advies van een door haar ingestelde Commissie van Onderzoek, beslissen of en zo ja, onder weike voorwaarden de assistent-geneeskundige de opieiding meet voortzetten alvorens in het register van erkende specialisten te kunnen worden ingeschreven. E.b.2. De opieider dient de in artikel A.11. bedoelde beoordeling niet eerder dan drie en uiterlijk twee maanden voor het formele einde van de opieider ter kennis te brengen van de assistent-geneeskundige. De assistent-geneeskundige dient zijn eventuele bezwaren hiertegen binnen twee weken nadien schriftelijk ter kennis te brengen van de SRC. De door de SRC in te stellen Commissie van Onderzoek zaI uitspraak dienen te doen binnen twee maanden nadat de assistent-geneeskundige zijn bezwaren tegen de beoordeling aan de SRC heeft meegedeeld. E.b.3. Indien de SRC, gelet op het zwaarwegend advies van de Commissie van Onderzoek, weigert de assistent-geneeskundige in het register van erkende specialisten in te schrijven, dan kan deze binnen drie maanden nadat hem deze beslissing schriftelijk is meegedeeld, in beroep gaan bij de Commissie van Beroep ex artikel 1031 e.v. van het Huishoudelijk Reglement der KNMG.

Nieuwe inschrijving

Specialisten ingeschreven in het specialistenregister van de KNMG in de maand maart 1992 Anesthesiologie L T . B . L R e i n k e 1.1.1992 Mw. J. M. Thiol.10.1991 A.J. M. van Wijck 1.3.1992 R. M. A. W. van Wijk 1.3.1992 Cardiologie J.O.J. Peels 1.1.1992

Neurologie G. J. E.Rinkel 1.1.1992 Aantekening klinische neurofysiologie Mw. R, A. H. V. Dalen 1.2.1992 Nucleaire geneeskunde Mw. D. E. A. Zanin 1.9.1991 Oogheelkunde J. Cozijnsen 1.1.1992 Mw. M. M. de Groot-van Genderen 1.7.1991

Inwendige geneeskunde Mw. Y. v. Beek-Nieuwiand 1.1.1992 A. T. J. Lavrijssen 1.2.1992 Dr. P. L Rensma 1.10.1991 W. E.Terpstra 1.1.1992 J. Veenstra 1.1.1992

Orthopedie M. J. van Haeff 1.1.1992 G. R.Schaap 1.1,1992

Keel-neus-oorheelkunde M.M.B.Nijs 8.1.1992

Psychiatrie Mw, M, Broekman 1.10.1991 M. B. Mortens 13.10.1988

Kindergeneeskunde A. P. Hutter 1.1.1992 D. G. Markhorst 1.3.1992 C. A. deMeer 1.2.1991

MCnr. 25-19juni 1992-47

Pathologie Mw. Dr. V. F. E. Papaloulou 20.5.1987

Radiodiagnostiek P.J. M. Post 1.9.1991

Reumatologie M. Janssen 16.1.1988 Zijn inschrijving als internist per 1.2.1985 komt hiermede te vervallen. Revalidatiegeneeskunde Mw.M. A. Stibbe 1.12.1991 Urologie E. A. H. M. Joosten 1.1.1992 R.Laduc 1.1.1992 J. V.Zambon 23,2.1992

Verloskunde en gynaecologie P. J. Q. van der Linden 1.1.1992 Rectificatie: Op de lijst van ingeschreven specialisten in de maand januari 1992 staat abusievelijk vermeld dat Dr. B. D. Westerveld per 16.12.1991 is ingeschreven voor het specialisme Dermatologie en Venerologie. Dit moet zijn het specialisme Gastro-enterologie.

799

\mm OFFICIEEL

miim

Nieuwe inschrijvingen

De KNMG heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 januari t/m 31 maart 1922: UHI NIJMEGEN 1 januari 1992 Aben, mwG.A.H. Doorakkers, T.J.CM. Hagen, P.J.M.J. van Hilderink, P.N. Jansen, A.L. Koopman, mw R.M. Kuzinowicz, Z.E. Laat, F.L.M.A.H. de Pieters, J.H. Verheij, A.T.T. Vries, H.J. de Weerd B.G.J, van der 1 februari 1922 Cleef, mwS.A.E.M. van UHI ROTTERDAM 1 januari 1992 Grijseels, mw E.W.M. Kruythoff, D. Merwe, mw M.H. van de Moreel, mw J.C. Ong, I.R. Oortman, mw M.J. Schols, mw W. Smalen, R.C. de Visee-van Dijk, mw I. Voskamp, J.C. UHi LEIDEN 1 januari 1992 Bastiaans, J.F. Bloemen, mw J.CM. Feenstra, mw W.F.F. Heijmans, C. Hurk, mw H.A.M. van den

Jong, mw CE. de Kist, W.L. Jagroep-Asgarall, mw S. Oudshoorn, E.J. Roest, H.J. Verbeek, mw K. UHi UTRECHT 1 januari 1992 Boersma, H.G.M. Hendrikse, R.H.J. lest, CG. Keukens, J.R. Liere, P.J.A. van Meulemans, mw M.M.P. Ploeg-Groenen, mw CT. de Smits, mw M.C Trier, J.C.A.M. van Tuyll van Serooskerken-Stein, mw R. van Vermeulen, A.J.H.M. UHI GRONiNGEN 1 januari 1992 Bruins, J.K. Douma, H. Groenewold, mw C.J. Jansen, P.J.H.A. Jonge, M. de Klatte, J.E. Letsch, mw I.S. Metternicti, P.M. Roze, mw B.J. Voogt, N.W. Wessels, W.J.H. 18april1992 Jellema, mw J.G.

Garbe, T.C Hameleers, mw C.A.H. Heggen, W.J.M.

UHi AiVISTERDAM-VU 1 januari 1992 Bilsen, A.G.P.J.C van Bree, mw J.J.M. Heide-Visser, mw S. van der Hofstee, J.G. Kolder, R.M.M. Schenkels, E.B.C Sctiouten, H.G.J. Sctiumacher, T.J.M. Soestbergen, M.J.M. van Volman, mw H.G. Wind, J.A.

OPLEIDING IN BUITENLAND 26 februari 1992 Hellenberg Hubar, P.A.M. van UHi MAASTRICHT 3 oktober 1990 Dominicus, W.H.L.J. Knops, G.B.R.M. OPLEIDING IN BUITENLAND 10 maart 1992 Overstraten Kruijsse, A.R. Overgangsbepaling art. Hi HR KNMG 10 maart 1992 Rommens, B.J.C

EEG-richtlijn 75/362/363 20 januari 1992 Lamb, mw K.M. UHI UTRECHT 17 januari 1992 Oude Ophuis-van Dael, mw M.G. 6 September 1990 Riel, J. van I april 1992 Oosting-Benning, mw H. EEG-richtlijn 75/362/363 30 januari 1992 Kircher, M. UHi l\/IAASTRiCHT II September 1991 Goossens, W.J.H. Peerden, J.H.M. 1 januari 1992 Cottaar, mw C.A.M.

EEG-richtlijn 75/362/363 11 maart 1992 Krug, E. OPLEIDING IN BUITENLAND 11 maart 1992 Schleijpen, P.F.H.M.J. Spekhorst, W.J.M. Stadt, P.J. Veen, mw L.J. van der OPLEIDING IN BUITENLAND 12 maart 1992 Gerts, B.M.F.

Huipverlening aan artsen

Dr. \N. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tel. 053-351937

Mw. Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute, Psychotherapeutische Dagi
Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel. 043-685330

J. M. Komen, huisarts. Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengeio (Ov), tel. 074-912131/ 074-439046

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium', Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tei. 071-170661

Dr. M. J. van Trommel, psychiater, Psychiatrisch Ziekenhuis Veldwijk, Postbus 1000, 3850 BA Ermelo, tel. 03417-66911

W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tei. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel. 05496-74774)

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

J. J. C. Marlet, zenuwarts, Etnalaan27, 5801 KA Venray, tel. 04780-81610 Drs. W. H. Melles, theoioog, psychotherapeut, Groot Hertoginneiaan 5,1405 EA Bussum, tel. 02159-18361

800

OPLEIDING IN BUITENLAND 14 januari 1992 Delicaat, R.L.A.

K. Visser, psychiater, Middeistraat 9, 5176 NH, De Moer, gem. Loon op Zand, tei. 04245- ANONIEME DOKTERS

9550. Prof. Dr. W. J. Schudei, AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tel. 010-4633227; prive 0703550381

Werkgroep iJsselstein, tel. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tel. 070-3504601 Partnerwerkgroep Den Haag, tel. 0703463449

MCnr. 25-19juni 1992-47