buza000223
Aan de Voorzitter van de vaste commissie voor Buitenlandse Zaken ’s-Gravenhage, 1 mei 2001 Onder verwijzing naar de brief van de griffier van uw Commissie (Kamerstuknummer 22 112, nr. 178) met vragen over de rol van het Nederlandse ontwikkelingssamenwerkingsbeleid in de bestrijding van HIV/AIDS, heb ik de eer u als bijlage dezes het antwoord op de gestelde vragen te doen toekomen. Ik ga er van uit dat hiermee tevens is voldaan aan het eerste gedeelte van mijn toezegging, gedaan tijdens het AO over Zuid-Afrika, Tanzania en Zambia van 5 april, namelijk de aparte brief aan de Kamer over HIV/AIDSbeleid. De Minister voor Ontwikkelingssamenwerking, E. L. Herfkens
1
1 Wat is de rol die binnen het Nederlandse ontwikkelingsbeleid wordt gegeven aan de bestrijding van de belangrijkste infectieziekten? Kan de regering daarbij onderscheid maken tussen preventie en zorg voor reeds bestaande zieken? Het Nederlandse beleid voor ontwikkelingssamenwerking op het gebied van gezondheid stoelt op twee principes: i) een zo goed mogelijke gezondheid is een basisrecht ii) investeren in gezondheid van mensen is een economisch verantwoorde investering; het levert een wezenlijke bijdrage aan armoedebestrijding en aan ontwikkeling. Het gezondheidsbeleid wordt in ruime zin opgevat d.w.z. er is niet alleen aandacht voor beleidsontwikkeling en activiteiten m.b.t. gezondheidszorg maar ook voor beleid gericht op preventie van ziekten en voorlichting ter verbetering van gezondheid. Reproductieve gezondheid, voeding en drinkwater/sanitatie zijn daarbij specifieke aandachtspunten. Een goede voedingstoestand geeft immers de beste weerstand tegen (infectie)ziektes. In de bilaterale samenwerking wordt met 12 landen in de gezondheidssector samengewerkt volgens de sectorale benadering. Hierbij wordt het nationaal gezondheidsbeleid als uitgangspunt genomen, waarbij ondersteuning van de basisgezondheidszorg centraal staat. De bestrijding van infectieziektes zoals HIV/AIDS, malaria en tuberculose neemt hier een belangrijke plaats in. In een aantal landen bestaan specifiek door Nederland ondersteunde programma’s gericht op preventie zoals bijv. op het gebied van seksuele gedragsverandering ter preventie van HIV/AIDS en andere seksueel overdraagbare aandoeningen, of programma’s voor «social marketing» van condooms en geïmpregneerde bednetten tegen malaria. In multilateraal verband ondersteunt Nederland via Partnership Programma’s met de VN-organisaties een groot aantal activiteiten, waarbij curatieve en preventieve zorg niet los van elkaar staan. Een aantal richt zich specifiek op de preventie van de belangrijkste kinder- en armoedeziektes. Voorbeelden hiervan zijn de bijdragen aan het drinkwaterprogramma van het 2e World Water Forum, verschillende internationale programma’s op het gebied van borstvoeding en verbetering van kindervoeding, programma’s voor suppletie van micronutriënten zoals jodium, ijzer en vit.A. Tevens draagt Nederland bij aan programma’s op het gebied van reproductieve gezondheid, aan de Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) voor verbetering van toegang tot bestaande vaccins en de ontwikkeling van nieuwe vaccins, aan het International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) en aan het programma voor de uitroeiing van Polio. Via het Partnership Programma met WHO wordt aandacht besteed aan het programma voor Integrated Management of Childhood Illnesses (IMCI) en de behandeling en preventie van drie belangrijke armoedeziektes: HIV/AIDS, malaria en tuberculose. UNAIDS, geco-sponsored door de Wereldbank, WHO, UNDP, UNICEF, UNFPA, UNESCO en UNDCP coördineert de activiteiten van de verschillende UN-organisaties ter bestrijding van de AIDS-epidemie. UNICEF heeft de regie in handen van de meeste activiteiten ter bestrijding van kinderziekten en de WHO speelt een cruciale rol in de afstemming van interventies ter bestrijding van armoedeziektes als malaria en tuberculosis. 2 Wat zijn de concrete plannen van de regering voor de aanpak van de HIV/AIDS-problematiek in Afrika? 1
Voortgangsrapportage over het beleid m.b.t. AIDS en Ontwikkelingssamenwerking, 1998.
In algemene zin zal ik op basis van mijn vier beleidsuitgangspunten1: i) HIV-infectie preventie,
2
ii) iii) iv)
zorg voor getroffenen, bestrijding van discriminatie van besmette mensen en onderzoek, bestaande financieringen en activiteiten voortzetten. Waar mogelijk wordt voortgebouwd op ervaringen, «best practices», opgedaan in verschillende ontwikkelingslanden, zoals bijvoorbeeld in Thailand, Uganda en Ghana. Op hoofdlijnen zal het Nederlandse beleid zich richten op financiële ondersteuning van het International Partnership Against AIDS in Africa (IPAA) en UNAIDS, de start van het regionale aids-programma in Zuidelijk Afrika, waarover ik u tijdens het AO op 5 april jl.berichtte, AIDS in de bilaterale programma’s en twee onderzoeksprogramma’s (TANESA en ENARP). Daarnaast zal ik zelf, waar mogelijk, en met name bij Afrikaanse leiders er krachtig op aandringen dat HIV/AIDS door hen als een serieus probleem beschouwd moet worden, dat de bestrijding ervan geen uitstel duldt en hen vooral wijzen op de voorbeeldfunctie die zij als leiders in deze hebben. In de derde voortgangsrapportage, die omstreeks het einde van dit jaar zal uitkomen, zal ik meer in detail ingaan op mijn plannen. Daarin zal ik ook informatie verschaffen over de uitkomsten van de Speciale zitting van de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties (SAVVN – eind juni 2001) over de HIV/AIDS-problematiek. 3 Zijn er al concrete plannen opgesteld naar aanleiding van de Round Table discussie van 28 september 2000 van de Europese Commissie in samenwerking met WHO en UNAIDS, mede in het licht van de door de Raad voor Ontwikkelingssamenwerking van 10 december 2000 aanvaarde resolutie? Op 21 februari heeft de Commissie een Plan van Aanpak voor de bestrijding van overdraagbare ziekten gepresenteerd, in reactie op de resolutie van de Raad voor Ontwikkelingssamenwerking van 10 december 2000. Het plan van aanpak wordt vanaf 19 maart 2001 besproken in de Raadswerkgroep voor Ontwikkelingssamenwerking. De Commissie wil het Actieplan tijdens de derde MOL’s conferentie (14–20 mei) presenteren. Omdat de OS-Raad ná deze conferentie zal plaatsvinden (31 mei) wil men dat de Algemene Raad op 14 mei reeds een uitspraak doet over het Actieplan. Nederland heeft het Plan van Aanpak in beginsel verwelkomd. De Nederlandse inzet heeft zich vooral gericht op de expliciete stellingname ten aanzien van een flexibele interpretatie van het TRIPs verdrag, met name de clausules die landen de ruimte geven onder bepaalde omstandigheden (volksgezondheidsbelangen) dwanglicenties voor de productie van (goedkope) medicijnen af te geven en de mogelijkheid tot parallelle import van (goedkope) medicijnen die het verdrag open laat. Ook insisteert Nederland op het streven naar internationale consensus over de exacte interpretatie van deze clausules, zodat alle betrokken landen weten waar zij aan toe zijn. Daarnaast is Nederland van mening dat een dergelijk grootschalig en gericht initiatief goed moet aansluiten bij de bredere processen in de gezondheidssector in de ontvangende landen zelf. Dat wil zeggen dat de interventies aan moeten sluiten bij de prioriteiten van de overheden zelf en zeker niet in de plaats mogen komen van de bestaande aanpak die zich richt op duurzaamheid op de langere termijn. 4 In hoeverre wordt door de regering en vanuit de internationale gemeenschap aandacht besteed aan de onhaalbaarheid van de doelstelling dat in
3
2015 alle kinderen lager onderwijs kunnen volgen, gelet op het hoge sterftecijfer als gevolg van AIDS onder onderwijzers? AIDS treft alle sectoren en heeft ook een zeer negatief effect op de ontwikkeling van de onderwijssector. De internationale gemeenschap en nationale overheden zijn zich terdege bewust van de vernietigende werking van HIV/AIDS op de vraag, aanbod en kwaliteit van het onderwijs. Hierover is tijdens de Internationale Onderwijsconferentie in Dakar (April, 2000) uitgebreid gesproken. De doelstelling van «basis onderwijs voor iedereen in 2015» kan alleen bereikt worden door innovatie en creativiteit. In Dakar, en ook tijdens de AIDS conferentie in Durban (September 2000) is afgesproken gezamenlijk de gevolgen van HIV/AIDS op het onderwijssysteem aan te pakken en eventueel hiervoor additionele middelen ter beschikking te stellen. Nederland heeft hiertoe in Zuidelijk Afrika een regionaal HIV/AIDS programma opgezet, met name gericht op preventieve voorlichting en het verbeteren van de positie van mensen die leven met HIV/AIDS. Daarnaast stelt Nederland in de beleidsdialoog met nationale overheden de HIV/AIDs epidemie en mogelijke interventies aan de orde. Het gaat hier bijvoorbeeld om nieuwe vormen van leerkrachtenopleidingen, het roteren van leerkrachten of het inzetten van gepensioneerd personeel, maar ook om HIV/AIDS educatie op scholen en de noodzaak voor onderwijs aan Aids wezen. Verder ondersteunt Nederland de werkgroep voor onderwijsstatistieken van de Associatie voor Onderwijs Ontwikkeling in Afrika, die HIV/AIDS onderwijsindicatoren ontwikkelt, zodat effectieve maatregelen genomen kunnen worden. Ondanks al deze inspanningen is het onwaarschijnlijk dat de doelstelling behaald wordt in 2015. Dit wordt ook onderkend door veel ontwikkelingslanden zelf. 5 Ziet de regering mogelijkheden om meer geld ter bestrijding van HIV/AIDS aan Afrikaanse landen te doen toekomen, gelet op het feit dat in dat werelddeel slechts acht procent van het totale budget wordt besteed, terwijl er tweederde van alle geïnfecteerden woont? Helaas is het een algemeen verschijnsel dat slechts een fractie van de totale investeringen in gezondheid wereldwijd bestemd is voor gezondheidsproblemen in ontwikkelingslanden. Dit geldt ook voor HIV/AIDS: de beschikbare fondsen voor de bestrijding hiervan in Afrika staan niet in verhouding tot de omvang van de epidemie in dat werelddeel. Ter informatie, Nederland heeft recentelijk een regionaal programma voor zuidelijk Afrika goedgekeurd (58 miljoen voor de komende 5 jaar). Ook komt de Nederlandse bijdrage aan het International AIDS Vaccin Initiative (IAVI) (45 miljoen voor 3 jaar) voor een belangrijk deel ten goede aan Afrika. In landen waar de sectoren gezondheid en/of onderwijs geselecteerd zijn voor OS-samenwerking wordt er hard gewerkt om de bestrijding van de HIV/AIDS epidemie hierin onder te brengen. 6 In zijn «state to the nation» (9 februari 2001) heeft de Zuid-Afrikaanse president Mbeki een actieprogramma gelanceerd, gericht op het terugdringen van armoede. Daarin worden verschillende economische maatregelen voorgesteld, maar geen medische. Is dit volgens de regering tekenend voor de houding van veel Afrikaanse regeringen tegenover met name AIDS, namelijk het negeren van het bestaan van deze ziekte? Uit verschillende bronnen, waaronder de debriefing van het recente bezoek van Wolfensohn en Köhler aan Afrika en actuele informatie van
4
UNAIDS-Directeur Piot over de ontwikkelingen in de HIV/AIDS-bestrijding in Afrika, blijkt dat de aandacht voor HIV/AIDS bij Afrikaanse regeringen het laatste jaar duidelijk is toegenomen. Ook het IPAA heeft ertoe bijgedragen dat op nationale niveaus steeds vaker strategieën en plannen ontwikkeld en campagnes gestart worden ter bestrijding van HIV/AIDS. Vandaar dat van negeren van de ziekte, zoals enkele jaren geleden, over het algemeen geen sprake meer is. Wel moet de bestrijding over de hele linie nog sterk verbeterd worden om van een werkelijke doorbraak te kunnen spreken. Cruciaal is daarbij het doorbreken van het taboe dat rust op het bespreken van seksualiteit en man-vrouw verhoudingen. 7 Is een campagne gericht op het terugdringen van infectieziekten onderdeel van de PRSP’s? Een PRSP wordt ontwikkeld door het betrokken land zelf en is landenspecifiek. In verschillende PRSPs wordt bestrijding van infectieziekten en HIV/AIDS genoemd als onderdeel van armoedebestrijding. Door steeds meer landen wordt onderkend dat een effectieve AIDS-bestrijding een essentieel element is van armoedebestrijding. Ter illustratie enkele voorbeelden: In de PRSP van Tanzania geven de gezondheidsindicatoren de specifieke prestatie weer van de grote endemische ziektebestrijdingsprogramma’s zoals malaria, HIV/AIDS en tuberculose. In Kameroen heeft men in het PRSP opgenomen dat men ernaar streeft het besmettingspercentage in ieder geval onder de 10% te houden. In Uganda is in het PRSP een gehele pagina aan HIV/AIDS gewijd. In Ethiopië wordt uitgebreid de «Sector Wide Approach (SWAp)/Health» genoemd waarin het verbeteren van de basisgezondheidszorg en het bestrijden van besmettelijke ziekten centraal staan. In de context van HIV/AIDS staan de nationale HIV/AIDS Strategie en het nieuwe vijfjarenplan centraal. 8 Is de regering van plan bij de Ontwikkelingsraad het probleem van het niet besteden van beschikbare middelen aan te kaarten? Het probleem van de sterk achterblijvende uitgaven wordt deels veroorzaakt door interne problemen binnen de Commissie zelf zoals de recente reorganisatie, de ingewikkelde procedures en het gebrek aan menskracht. De ontoereikende uitvoeringscapaciteit is een punt van zorg voor Nederland, dat regelmatig aangekaart wordt. 9 Wil de Europese Commissie het budget voor de bestrijding van infectieziekten optrekken? Steunt de regering dit plan in het licht van het gegeven dat slechts 17% van de beschikbare 1,7 miljard Euro sinds 1995 is uitgegeven? De Commissie heeft geen specifiek budget voor de bestrijding van infectieziekten: Fondsen kunnen beschikbaar worden gemaakt vanuit thematische budgetlijnen, of geografische programma’s waaruit hulp aan gezondheidszorg kan worden verleend, of vanuit de budgetten voor onderzoek. De werkelijke besteding zal afhangen van de belangstelling uit de partnerlanden. Er is dus geen sprake van het optrekken van budgetten. Wel heeft de Commissie op 7 december te Okinawa aangekondigd dat de committeringen voor activiteiten op gebied van gezondheid, Aids en bevolking minimaal op het huidige niveau van 500 tot 700 miljoen euro per jaar zullen blijven. Verhoging is mogelijk indien de inspanningen om de uitgaven van de huidige committeringen te versnellen, effectief blijken.
5
10 Herinnert de minister zich nog het artikel van haar hand in Vrij Nederland van 20 april 2000? Kan de regering aangeven hoe zij tegenover het plan staat om schuldkwijtschelding tav ontwikkelingslanden te benutten voor de bestrijding van HIV/AIDS? Hoe wil de regering voorkomen, dat deze middelen niet op andere bestemmingen dan de bestrijding van AIDS/HIV terechtkomen? De schuldendienst van de 22 landen die eind 2000 hun HIPC-beslispunt hadden bereikt, daalt volgens berekeningen van de Wereldbank gemiddeld genomen met tweederde, inclusief traditionele kwijtschelding door de Club van Parijs. Gemiddeld genomen daalt de schuldendienst als percentage van de export hiermee naar 8 procent. In deze 22 landen zullen volgens een overzicht van de Wereldbank de sociale uitgaven als percentage van het BNP eind dit jaar gestegen zijn tot 6,9% gemiddeld, daar waar dit percentage in 1999 nog 5,8% was. Uitgaven in verband met HIV/AIDS maken hiervan deel uit. Tijdens de UNAIDS-subregionale conferentie in Addis Abeba (5 en 6 april) meldde een vertegenwoordiger van de International Partnership against AIDS in Africa (IPAA) dat bilaterale donoren hun fondsen t.b.v. de bestrijding van de HIV/AIDS epidemie sinds 1998 hebben verdubbeld. Tevens werd gemeld dat gemiddeld 5% van de HIPC-fondsen voor HIV/AIDS bestrijding wordt bestemd. 11 Kan de regering de consequenties voor de EG begroting, die op 7 december bekend zouden worden gemaakt, aangeven? Zie mijn antwoord op vraag 9. 12 Kan de regering nader aangeven hoe er invulling gaat worden gegeven aan het derde actiepunt van de mededeling van de commissie, te weten het vergroten van de investeringen in O&O van de medicijnen en vaccins gericht op de bestrijding van infectieziekten in ontwikkelingslanden? Welke rol ziet de regering voor Nederland in deze weggelegd? Onder het vierde Framework Programme voor Onderzoek (1993–1998) heeft de Commissie meer dan 80 miljoen Euro uitgegeven aan onderzoek naar HIV/AIDS, malaria en tuberculose. De Commissie verwacht onder het huidige, vijfde Framework Programme hiervoor meer dan 130 miljoen Euro te committeren. In het Plan van Aanpak stelt de Commissie de volgende activiteiten voor t.a.v. Onderzoek en Ontwikkeling van medicijnen en vaccins: 1. Versterken van de steun voor, en vergroten van de investeringen in onderzoek op het gebied van HIV/AIDS, malaria en tuberculose: verhogen van de ondersteuning voor fundamenteel en operationeel onderzoek, betere coördinatie op Europees en internationaal niveau en de creatie van een European Clinical Trials Platform t.b.v. het faciliteren en coördineren van veldtesten; 2. Opbouw van onderzoekscapaciteit in ontwikkelingslanden: ondersteuning van fundamenteel en operationeel onderzoek in ontwikkelingslanden, capaciteitsopbouw t.b.v. de uitvoering van veldtesten; 3. Creëren van incentives voor Onderzoek en Ontwikkeling via belastingmaatregelen, marktgaranties, risicodragend kapitaal, voordelige leningen etc. In samenhang hiermee heeft onlangs het Ministerie van Financiën van het VK een aantal belastingvoorstellen gedaan om de farmaceutische industrie te stimuleren enerzijds, medicijnen goedkoper ter beschikking te stellen, anderzijds om onderzoek naar medicijnen voor tropische ziektes te stimuleren
6
(evenals samenwerking met instituten in het zuiden). Daarnaast zal nauwer worden samengewerkt tussen het Aids Vaccine Task team van de Commissie enerzijds, en de lidstaten en andere partners zoals UNAIDS, International Aids Vaccine Initiative (IAVI) en de Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) anderzijds. Nederland verwelkomt de aankondiging van de Europese Commissie om met deze partners samen te werken – Nederland behoort immers vanaf de oprichting van deze partners tot de belangrijkste donoren/participanten hiervan. Overigens zijn Nederlandse onderzoekers en onderzoeksinstituten op dit moment al betrokken bij verschillende onderzoeksprogramma’s van de Commissie, waaronder het European Malaria Vaccine Initiative en de Aids Vaccine Task Force. Al naar gelang de meerwaarde en specifieke expertise van de Nederlandse onderzoekswereld zal hier in de toekomst verdere invulling aan gegeven worden. 13 Bestaan er cijfers omtrent het aantal mensen met infectieziekten dat Nederland per jaar bereikt? Zo ja, om hoeveel mensen gaat het? Antwoord (ministerie van VWS). Vreemdelingen die een verblijfsvergunning vragen worden – in het belang van de volksgezondheid – verplicht gescreend op tuberculose (tb). Dit is vastgelegd in de Vreemdelingenwet. In 1999 zijn 35 619 personen gescreend. Hiervan hadden er 84 tb. Van deze mensen was 23% (19 personen) besmettelijk voor anderen. Sinds de start van de screening in 1992 hadden gemiddeld 291 per 100 000 gescreende vreemdelingen een tb-infectie. Tb is behandelbaar door een langdurige antibioticakuur. Mensen bij wie een infectie wordt vastgesteld, worden behandeld en begeleid. Een tb-infectie is geen reden om een verblijfsvergunning te weigeren. Voor de overige infectieziekten is er in het kader van de bescherming van de volksgezondheid op dit moment geen aanleiding om vreemdelingen op een andere wijze te screenen dan de Nederlands ingezetenen. Er zijn wel enige cijfers bekend specifiek over asielzoekers met medische problemen (o.a. infectieziekten) vanuit de IND/BMA (Bureau Medische Advisering). De groep asielzoekers is met nadruk slechts een deel van de populatie mensen die jaarlijks naar Nederland reist. De cijfers hebben bovendien alleen betrekking op de medische adviezen die gevraagd zijn aan de IND/BMA in het kader van een aanvraag voor een vergunning tot verblijf op medische gronden. Het betreft de cijfers over een deel van het jaar 2000 (voorjaar 2000 tot en met 31 december 2000). Uit deze cijfers blijkt dat slechts 4% van 768 adviezen betrekking heeft op infectieziekten (30 gevallen). Specifiek kan gemeld worden dat IND/BMA ongeveer 25 keer in het jaar 2000 is gevraagd om advies uit te brengen in het kader van een aanvraag van een asielzoeker met HIV/AIDS voor een vergunning tot verblijf op medische gronden. Dit aantal is reeds jaren constant. 14 Welke afspraken zijn c.q. worden gemaakt met het bedrijfsleven over prijsdifferentiatie en onder welke condities wordt dit bereikt? Wat is de rol van de nationale overheid en de EU hierbij? De Europese Commissie wil actief invulling geven aan het gestelde in haar Mededeling om te komen tot afspraken met het betrokken bedrijfsleven over prijsdifferentiatie. Zij heeft daartoe contact opgenomen met de VS, gezien de noodzakelijke medewerking van de farmaceutische industrie in dat land om te komen tot de opzet van een effectief systeem voor prijsdifferentiatie. Dat systeem moet het mogelijk maken om medicijnen ter preventie of behandeling van tuberculose, malaria en HIV/AIDS (afkomstig van zowel de research-based als generieke farmaceutische
7
producenten) te exporteren naar ontwikkelingslanden tegen prijzen die ver onder de prijzen liggen die gevraagd worden in de «eigen» markten. Om de medewerking van de industrie te kunnen krijgen is het noodzakelijk dat geïndustrialiseerde en ontwikkelingslanden juridische en institutionele waarborgen scheppen tegen de parallelle herimport van de goedkope medicijnen, opdat prijserosie op de markten van ontwikkelde landen tegengegaan wordt. Nederland zal er bij de Commissie aandringen om met concrete voorstellen te komen om een dergelijk systeem vorm te geven en om dit in internationaal verband uit te dragen. De Commissie definieert prijsdifferentiatie als de verkoop van medicijnen ter preventie of behandeling van tuberculose, malaria en HIV/AIDS door zowel de research-based als generieke farmaceutische producenten, bestemd voor export naar ontwikkelingslanden tegen prijzen die ver onder de prijzen liggen die gevraagd worden in de «eigen» markten. Het is cruciaal tot duidelijke en exacte toezeggingen van de industrie te komen, die gepaard moeten gaan met de benodigde juridische en regulatieve maatregelen in zowel de geïndustrialiseerde als ontwikkelingslanden. Het belangrijkste knelpunt is parallelle herimport, waarbij de goedkope medicijnen via een sluiproute weer op de geïndustrialiseerde markt belanden. Maatregelen om dit te voorkomen omvatten: duidelijk aangeven van differentieel geprijsde producten door aparte labels, handelsmerken of verpakkingswijze, opstellen van speciale richtlijnen voor de in- en uitvoerende landen en contractuele overeenkomsten tussen uitvoerder, invoerder en distributeurs van medicijnen. Voor succesvolle prijsdifferentiatie is de volledige deelname en samenwerking nodig van geïndustrialiseerde en ontwikkelingslanden, van publieke en private sector en van NGO’s. De rol van de EU ligt met name op de raakvlakken tussen gezondheid en handel, en de dialoog met de handelspartners. 15 Wat is de inhoud van de verklaring die in Abuja voor akkoord zal worden voorgelegd en wat is de opvatting van de regering daaromtrent? De definitieve versie van de verklaring voor Abuja is nog niet beschikbaar. 16 Waarom zijn EU-middelen voor gezondheidszorg nauwelijks uitgegeven? De redenen voor de achterblijvende uitgaven zijn divers. Voor een deel van de uitgaven is de Commissie afhankelijk van initiatieven vanuit partnerlanden. Tevens zijn er belangrijke interne factoren, waaronder de recente reorganisatie, de ingewikkelde procedures en het gebrek aan menskracht waardoor de uitgaven sterk zijn achtergebleven. De ontoereikende uitvoeringscapaciteit van de Commissie is een blijvend punt van zorg voor Nederland. 17 Hoe kan een gedifferentieerd prijsstelsel worden bereikt en wat is de kans van slagen van het initiatief van Ontwikkelingscommissaris Nielson voor discussie binnen de WTO over het Trips-akkoord? Wat is het oordeel van de regering over dit oordeel? Zoals in het antwoord op vraag 14 gesteld is vergt een gedifferentieerd prijsstelsel de medewerking van overheden in geïndustrialiseerde en ontwikkelingslanden, alsmede van het betrokken bedrijfsleven. De wil van het bedrijfsleven om de medicijnen tegen de marginale kostprijs ter beschikking te stellen is afhankelijk van de zekerheid die het heeft dat «rijke» markten de normale prijs blijven betalen. De opzet van een systeem van prijsdifferentiatie staat los van de discussie over het TRIP’s-akkoord. Bij dat laatste gaat het om de vraag in hoeverre TRIP’s de
8
benodigde flexibiliteit biedt aan een overheid om in noodsituaties in de publieke gezondheidszorg over te gaan tot i) het afgeven van dwanglicenties om voor de lokale markt te produceren en/of ii) tot parallel-import van medicijnen die elders met toestemming van de rechthebbende op de markt zijn gebracht. Naar het oordeel van de regering en van de EU biedt TRIP’s reeds deze flexibiliteit en behoeft het akkoord geen bijstelling op dit punt. Thans is het zaak te bereiken dat over deze stelling politieke consensus in WTO-verband bestaat. Een spoedige politieke consensus is te verkiezen boven potentieel langslepende meningsverschillen die mogelijk pas beëindigd kunnen worden door te wachten tot het WTO-geschillenbeslechtingsmechanisme terzake een uitspraak kan doen. De Commissie zal zich beijveren om een dergelijke consensus te bereiken, niet alleen binnen de WTO maar ook via de G-7 en de EU-dialogen met de VS, Japan en Canada. Het nieuwe beleid dat de Commissie in het Plan van Aanpak presenteert, betekent een duidelijke beleidswijziging ten opzichte van eerdere uitspraken, met name de brief van voormalig Commissaris Sir Leon Brittan aan de Vice President Mkebi, waarin hij zijn bezorgdheid over de Zuid-Afrikaanse medicijnenwet uitsprak. Het recent gepresenteerde Plan van Aanpak vat ik op als een belangrijk politiek statement waarin de Commissie niet alleen streeft naar beleidscoherentie maar ook afstand neemt van eerdere uitlatingen over WTO/TRIPs, die aanzienlijk strakker waren ten aanzien van de mogelijkheden tot dwanglicenties en parallelle import. Dit Actieprogramma, en de daarin vervatte aandacht voor de handelspolitieke elementen van de toegankelijkheid van medicijnen voor arme landen, is mede door de actieve inzet van Nederland in deze tot stand gekomen. 18 Kan worden aangegeven wat de reden is dat een aantal landen beperkt vertegenwoordigd was tijdens de Conferentie? De Conferentie was voor en door Afrikaanse organisaties samen met UNAIDS georganiseerd. Het primaire doel was de eigen leiders te overtuigen van de noodzaak de HIV/AIDS problematiek serieus te nemen en eigen verantwoordelijkheid daarin te nemen. Terecht waren donoren derhalve in beperkte mate uitgenodigd en hadden geen doorslaggevende rol in de bijeenkomst. 19 Welke landen staan achter de uitlatingen van de Zuid Afrikaanse president Mbeki over HIV/AIDS in Afrika? Voor zover bekend heeft geen enkel Afrikaans land zich openlijk achter de uitlatingen van President Mbeki geschaard. 20 Wat is de gevolgtrekking van de regering met betrekking tot de kritiek op de positie van de Wereldbank in deze? Nederland heeft bij de lancering van het Wereldbank-Multi-Country Assistance Programme (MAP) zich tegenover de Wereldbank kritisch uitgelaten over het programma in Afrika. De belangrijkste zorg van Nederland was dat zonder concrete plannen en zonder veel afstemming met de ontvangende overheden grote bedragen aan geld toegezegd werden, waardoor m.n. de toch al zwakke absorptiecapaciteit van deze landen nog verder onder druk kwam te staan. In een aantal Afrikaanse landen, w.o. Burkina Faso, is de Nederlandse Ambassade in staat geweest
9
de allocatie van de financiële middelen op te schorten tot de nationale strategie en plannen in een verder gevorderd stadium gekomen waren. Zie voor de Nederlandse positie t.a.v. leningen voor HIV/AIDS het antwoord op vraag 22. 21 Hoe denkt de regering het probleem van gebrek aan commitment van belangrijke leiders aan te pakken? Vergt dit niet een duidelijk politiek gesprek met Afrikaanse leiders? Zoals onder 2 vermeld bespreek ik waar mogelijk met de Afrikaanse politieke leiders de HIV/AIDS problematiek en dring er ten stelligste op aan dat maatregelen genomen moeten worden en uitstel van bestrijding niet meer kan en wijs ik hen op het cruciale belang van hun eigen voorbeeldfunctie. Ook tijdens mijn dienstreizen stel ik publiekelijk de HIV/AIDS problematiek aan de orde, bijvoorbeeld tijdens mijn bezoek in Utsteinverband in Tanzania. In internationale fora laat ik niet na HIV/AIDS op de agenda te krijgen dan wel zelf aan te kaarten. Overigens heeft HIV/AIDS inmiddels op de agenda gestaan van de DC, de Veiligheidsraad, de Global Coalition for Africa, de ministeriële Economic Commission for Africa, etc. en komt het binnenkort op de agenda van de AVVN te staan. 22 Op welke wijze zal kunnen worden voorzien in de eigenlijke benodigde drie miljard US dollar voor de bestrijding van HIV/AIDS? Spelen de Internationale Financiële Instellingen hier ook een rol? Gaat het om leningen of schenkingen? Kan HIPC hieraan bijdragen? Is de drie procent target van de ODA-gelden haalbaar? Leidt dit tot aantasting van andere prioriteiten? Hoe beoordeelt de regering het verweer van de Wereldbank op de geleverde kritiek over leningen en te beperkte samenwerking met derden en overheden? De vaststelling van het bedrag van US$ drie miljard is geschied op een wat theoretische, econometrische wijze, m.n. om aan te geven hoe omvangrijk de financiële behoefte is. Inmiddels zijn van verschillende kanten soms grote bedragen voor de HIV/AIDS bestrijding beschikbaar gesteld. Problematisch is op dit moment het ontbreken van haalbare plannen op nationaal en lagere niveaus. Formulering ervan krijgt in Afrika momenteel veel aandacht. Het grote obstakel daarbij is de beperkte institutionele (w.o. de absorptie) capaciteit bij de ontvangende overheden. Oplossing daarvan vraagt helaas veel tijd. De IFI’s en met name de Wereldbank spelen een rol bij de financiering van de bestrijding van de HIV/AIDS epidemie. De financiële middelen die de Wereldbank in het kader van de Africa Multi-country HIV/AIDS Assistance Programme (MAP – US$ 500 000 000) beschikbaar stelt, zijn van groot belang voor Afrika. Tot nu toe gaat het hierbij om IDA-kredieten. Financieel gezien heeft Nederland geen probleem met IDA-kredieten: deze zijn hoog concessioneel; het schenkingselement is 90% en de zeer lage rentevoet dekt slechts de administratieve kosten. De drie procent target van de ODA-gelden was een berekening waarop tot nu toe door de internationale gemeenschap nauwelijks ingegaan is. Nederland is niet voornemens een streefcijfer te gaan hanteren voor deze problematiek. Dat is ook niet nodig, want waar mogelijk draagt Nederland financieel bij als zeer genereuze donor (bijvoorbeeld tweede grootste donor van UNAIDS, condooms via UNFPA, IAVI, etc.). Nederland hecht over het algemeen groot belang aan het versterken van «ownership» en participatie bij het ontwerp van OS-programma’s.
10
23 Hoe wil de regering in landen met conflicten «speciale» aandacht geven? Wat zijn de ideeën over een betere capacity building in de Afrikaanse landen zelf om AIDS effectiever te bestrijden? Welke culturele belemmeringen moeten daarvoor uit de weg worden geruimd? Is er ook aanleiding verder te kijken naar AIDS in conflicten en de rol van militairen? Landen in conflict worden door Nederland m.n. bereikt via multilaterale kanalen, NGO’s en VN-trust funds. De Wereldbank is in overleg met donoren hoe adequater en sneller gereageerd kan worden op financiële behoeften in conflictlanden. Capaciteitsopbouw heeft in het ontwikkelingsproces van Afrika grote prioriteit. Bij de bestrijding van HIV/AIDS is dit, gezien het urgente karakter van de problematiek en het feit, dat HIV/AIDS zelf de capaciteit negatief beïnvloedt, een nog grotere prioriteit. De belangrijkste, cruciale culturele belemmeringen voor de bestrijding van HIV/AIDS zijn i) het taboe dat bestaat op het bespreken van seksualiteit en ii) genderongelijkheid. Ter illustratie: mondiaal heeft 1 op de 3 vrouwen te maken met sexueel geweld. Het opheffen van deze culturele belemmeringen dient te leiden tot de noodzakelijke gedragsverandering ter bestrijding van de epidemie. Met betrekking tot AIDS in conflictgebieden en de rol van militairen kan ik u meedelen dat dit een belangrijk punt van zorg is. Binnen de legers en vredesmachten is het percentage mensen dat besmet is met het HIV-virus uitermate hoog in Afrika. Vandaar dat Nederland begin 2000 al interveniëerde in de Veiligheidsraad om deze kwestie aan de orde te stellen en op maatregelen aan te dringen. Mede daarom krijgen vredesmachten voor uitzending voorlichting over HIV/AIDS en worden zij uitgerust met condooms. Ikzelf heb er begin 1999 al voor gezorgd dat de Malinese soldaten die in Sierra Leone deel uitmaakten van de VN-vredesmacht voorzien werden van condooms. 24 Hoe is de relatie van de verschillende donorlanden ten opzichte van landen in conflict als het gaat om de beperkte financieringsmogelijkheden en uitvoering voor die landen? De relatie van donoren ten opzichte van landen in conflict verloopt in de meerderheid van de gevallen via multilaterale kanalen en NGO’s. Directe relaties zijn in deze omstandigheden niet tot nauwelijks aan de orde. 25 Alhoewel er zeker gesproken kan worden van een cirkel waarin HIV/AIDS en armoede elkaar wederzijds beïnvloeden, moet bij een van de twee begonnen worden met het doorbreken van deze cirkel. Kan de regering aangeven welke strategie zij meer succesvol acht, het bestrijden van HIV/AIDS zodat ook één van de oorzaken van armoede weggenomen wordt, of het bestrijden van armoede, zodat één van de oorzaken van HIV/AIDS wordt weggenomen? Armoedebestrijding is hoofddoelstelling van het Nederlandse OS-beleid. Armoedebestrijding zonder een effectieve HIV/AIDS bestrijding, schiet echter zijn doel voorbij. Deze stellingname is in overeenstemming met de DAC-guidelines «Political recognition of AIDS as an absolutely critical development issue and of importance of sexual and reproductive health and rights, are necessary ingredients in a poverty reduction strategy.» HIV/AIDS preventie en bestrijding dient in iedere OS-interventie als integraal onderdeel meegenomen te worden.
11
26 Welke voornemens heeft de regering als het gaat om belangrijke factoren bij preventie die tijdens de Conferentie werden genoemd, zoals bijvoorbeeld met betrekking tot de positie van vrouwen? Preventieve maatregelen ter bestrijding van HIV/AIDS, malaria en tuberculose nemen een belangrijke plaats in de gezondheidszorgprogramma’s in zowel de bilaterale samenwerking als in de programma’s met de VN instellingen (zie ook antwoord op vraag 1). Met betrekking tot HIV/AIDS zijn vooral programma’s gericht op het bespreekbaar maken van seksualiteit en seksuele gedragsverandering, inclusief het gebruik van condooms van belang. Zowel mannen als vrouwen vormen daarbij de doelgroep. De nadruk ligt op programma’s die bijdragen aan een grotere acceptatie van veilige seks en empowerment van vrouwen. De positie van vrouwen vormt een belangrijk aandachtspunt en programma’s worden in hun aanpak daarop beoordeeld. Daar vrouwen vaak economisch, sociaal en juridisch afhankelijk zijn van mannen, zijn zij immers vaak niet in staat veilige seks te eisen. In een aantal landen worden reeds programma’s uitgevoerd, die vrouwen en meisjes meer weerbaar moeten maken. Jongeren, meisjes en jongens worden middels «peer group» onderwijs bewust van het belang van veilig vrijen en de gevaren van HIV/AIDS. Jongeren vormen een belangrijke doelgroep mede omdat de besmettingsgraad binnen deze groep nog vaak laag is. Zoals bekend werd onlangs voor Zuidelijk Afrika een regionaal AIDS programma goedgekeurd. In dit programma zullen ondermeer preventie en de-stigmatisering centraal staan. Omdat in de praktijk blijkt dat veel onderwerpen nog in de taboesfeer liggen, wordt samengewerkt met NGOs die met resultaat blijk hebben gegeven van deskundigheid en ervaring met gender-sensitieve aspecten van HIV/AIDS en met beïnvloeding van gedrag ter bevordering van de-stigmatisering en verantwoord en veilig seksueel gedrag. Recentelijk is Nederland betrokken geweest bij de overeengekomen tekst «Women, the girl child and HIV/AIDS» van de Commissie voor de Status van Vrouwen (CSW). Ook tijdens de komende SAVVN in juni zal Nederland het belang van de empowerment van vrouwen benadrukken in de strijd tegen HIV/AIDS. 27 Wat is de opvatting van de regering over de speciale financiering van research naar medicijnen en hoe wordt aangekeken tegen de idee om voor deze problematiek een soort Jubilee 2000 te initiëren? Wat was de reactie van andere landen op dit initiatief? Meer onderzoek naar middelen die effectief kunnen bijdragen aan de bestrijding van de HIV/AIDS epidemie is zonder meer noodzakelijk. AIDS is tot nu toe een ongeneeslijke ziekte. Er bestaan wel AIDS-remmers, antiretrovirale middelen, die een bijdrage kunnen leveren aan het langzamer verlopen van het ziekteproces. De middelen zijn echter duur, de behandeling is ingewikkeld en patiënten houden de behandeling moeilijk vol vanwege de bijwerkingen. Zelfs in Nederland houdt maar 50% van de HIV+ mensen de behandeling vol, vanwege bijeffecten, geen effecten en de belasting van een streng behandelingsschema. Deze middelen kunnen dus in zeer beperkte mate soelaas bieden voor ontwikkelingslanden, zelfs indien de prijzen veel lager zouden zijn. Het is belangrijk dat verder onderzoek wordt gedaan naar middelen die beter toepasbaar zijn voor ontwikkelingslanden, zowel medicijnen als therapeutische vaccins. Nog belangrijker is het om te investeren in middelen die effectieve preventie mogelijk maken, zoals de ontwikkeling van microbiciden (virusdodende vaginale crème waarmee vooral vrouwen in staat worden
12
gesteld zichzelf te beschermen) en een preventief vaccin. Gezien de aard van de problematiek ligt het voor de hand te streven naar publiek-private samenwerkingsverbanden, waarbij de ontwikkelingslanden nauw betrokken moeten zijn. Dit is ook waar de heer Sachs, directeur van de «Harvard Center for International Development», op doelt in zijn oproep. Overigens bestaan er dergelijke initiatieven voor zowel de ontwikkeling van een preventief Aids-vaccin (International Aids Vaccine Initiative) als voor de ontwikkeling van microbiciden (via Population Council). Nederland ondersteunt beide organisaties. In hoeverre een grootschalig en breed initiatief, waarover de heer Sachs spreekt, meerwaarde heeft boven het intensiveren van de huidige programma’s die zich hiermee bezighouden is onduidelijk. Tijdens de conferentie hebben landen niet gereageerd op dit voorstel. Ik heb grote waardering (mede geuit middels financiële steun) voor de wijze waarop de Jubilee-campagne de schuldenproblematiek internationaal (juist ook in G7-landen) op de agenda wist te zetten. Een soortgelijke campagne op dit onderwerp zou ik zeker toejuichen en ik waardeer de initiatieven van WEMOS en AZG in deze richting. Zoals bekend probeer ik zelf sinds mijn aantreden hier aandacht voor te vragen onder meer door een publieke bijeenkomst met de heer Sachs (december 1999) en een internetdebat over medicijnen voor de armen (najaar 2000) te organiseren. 28 Kan de regering het plan van Eurocommissaris Nielson om de prijzen voor medicamenten omlaag te krijgen via meer concurrentie toelichten? Kan de regering in dit verband een reactie geven op de waarschuwende woorden van president Mbeki dat een te drastische prijsverlaging de noodzakelijke research in het gedrang kan komen? Kan de regering ander opties voor prijsverlaging geven waarbij de noodzakelijke research niet in het gevaar komt, bijvoorbeeld het afkopen van rechten van fabrikanten door «rijke» landen? Het is een economische wetmatigheid dat toenemende concurrentie leidt tot lagere prijzen. De medicijnenmarkt laat zien dat de prijzen van generieke geneesmiddelen – waar meestal sprake is van een groot aantal producenten en de daarmee samenhangende concurrentie – vaak zeer laag zijn. President Museveni van Uganda, en niet president Mbeki, waarschuwde dat te drastische prijsverlagingen de noodzakelijke research zouden kunnen ondermijnen. De achterliggende gedachte, is dat indien de farmaceutische producenten door de internationale samenleving zo onder druk worden gezet om de prijs voor Aids medicijnen te verlagen tot de fabricageprijs, zij hierdoor ontmoedigd raken om nog verder te investeren in onderzoek naar nieuwe middelen, er van uit gaande dat zij ook indien deze op de markt komen tot prijsverlagingen worden gedwongen. Het is nog te vroeg om te zeggen dat dit een juiste vaststelling is, het is echter niet ondenkbeeldig. Zie ook antwoord op vraag 17. Publiek private samenwerking kan een interessante optie zijn om prijsverlagingen te geven zonder dat het noodzakelijke onderzoek in gevaar komt. Bijvoorbeeld binnen het International Aids Vaccine Initiative – door Nederland gesteund met in totaal NLG 50 miljoen van 2000 tot en met 2003 – wordt onderzoek naar Aids-vaccin ondersteund met publieke fondsen in ruil voor prijsafspraken m.b.t. ontwikkelingslanden. Mocht de producent aan het eind van het onderzoekstraject niet bereid zijn om tegen de laagst mogelijke prijs (rond de fabricageprijs) aan ontwikkelingslanden te leveren, dan heeft IAVI het recht om het intellectueel eigendomsrecht over te hevelen aan een andere producent die wel bereid is tegen die voorwaarde te leveren.
13
29 Is de regering van mening dat voor een effectieve bestrijding van infectieziekten en met name HIV/AIDS in Afrika vooral preventie van belang is? Zo ja, wat kan en zal de regering doen om zaken als de positie van de vrouw, het voorkomen van stigmatiseren en isolatie van geïnfecteerden en het doorbreken van taboes met betrekking tot cultureel bepaalde seksuele gedragspatronen te bevorderen? Waar m.b.t. andere infectieziekten wel sprake is van mogelijkheden om via behandeling de verspreiding te verminderen, met name bij tuberculose, moet voor HIV/AIDS worden geconstateerd dat preventie middels gedragsverandering op dit moment het enige middel is om de epidemie in te dammen. Een vaccin is er nog niet. AIDS remmers en goede voeding kunnen bijdragen aan het langzamer laten verlopen van het ziektebeeld waardoor mensen langer kunnen functioneren. Zie ook antwoord op vraag 26. In het kader van de bestrijding van discriminatie van HIV+ mensen, onderneemt Nederland het volgende i) het ondersteunen van netwerken die zich inzetten voor HIV+ mensen (bijvoorbeeld, het Global Network of People Living with AIDS) ii) het aanmoedigen van een grotere betrokkenheid en participatie van mensen die besmet zijn in beleids-, besluitvorming, en uitvoering en iii) Naleving van internationaal gemaakte afspraken op het gebied van de mensenrechten. 30 Op welke termijn denkt de regering de achterstand op likeminded donoren in te halen als het gaat om de formulering van een geïntegreerd HIV/AIDS-beleid? Nederland is één van de eerste donoren geweest die HIV/AIDS als een ontwikkelingsprobleem heeft onderkend, maar Nederland loopt nog niet voorop waar het integratie van HIV/AIDS betreft in het totale buitenlands beleid. Er is regelmatig overleg met like-minded donoren over de wijze waarop HIV/AIDS het best geïntegreerd kan worden in OS-programma’s. Rond de volgende jaarwisseling zal de Tweede Kamer een voortgangsrapportage ontvangen over het beleid en de stand van zaken met betrekking tot AIDS en Ontwikkelingssamenwerking. In deze derde voortgangsrapportage wordt ingegaan op de formulering van een geïntegreerd HIV/AIDS-beleid. 31 Worden politieke doeleinden niet teveel vervuild met Aids-bestrijding? Heeft de Minister voor Ontwikkelingssamenwerking tijdens haar recente bezoek de premier van Ethiopië gewezen op de door hem gedane onaanvaardbare uitspraken over een overwinning op een agressor? Uit de gesprekken die ik op politiek niveau voer over HIV/AIDS krijg ik zeker niet de indruk dat politieke doeleinden teveel met AIDS-bestrijding vervuild worden. Overigens was het niet de premier van Ethiopië maar de president van dat land die de opmerking over de «overwinning op de agressor» tijdens de HIV/AIDS Conferentie in Addis Abeba maakte. Ik heb tijdens mijn verblijf in Ethiopië geen onderhoud gehad met de president, zodat ik bij hem het onderwerp niet aan de orde heb gesteld.
14
32 Wat is de rol van maatschappelijke organisaties (de «civil society») in relatie tot de HIV/AIDS-problematiek in Afrika? Maatschappelijke organisaties spelen een cruciale rol in de strijd tegen HIV/AIDS. Zij zijn beter in staat dan de overheid, gevoelige onderwerpen als seksualiteit en discriminatie van getroffenen bespreekbaar te maken, contact te leggen met specifieke groepen als sexwerkers en jongeren en het distribueren van condooms via «social marketing». Daarnaast spreken NGO’s vaak de politieke leiders aan op hun verantwoordelijkheden. Nederland steunt lokale en internationale NGO’s. Voorbeelden hiervan zijn: de stichting «STOP AIDS NOW!», het Global Network for People Living with HIV/AIDS, en Population Services International. Het regionale programma in zuidelijk Afrika zal voornamelijk door maatschappelijk organisaties worden uitgevoerd en beheerd.
15
