BUSINESSPLAN NIEUWBOUW RRR
Inleiding Het RRR is een gespecialiseerde leverancier van gezondheidsdiensten, die op effectieve wijze en in nauwe samenwerking met de veelal oudere cliënten de zorgvraag duurzaam vermindert. Het 40 jaar oude gebouw waarin het RRR, een revalidatiecentrum en verpleeghuis onder één dak, is gehuisvest voldoet niet langer aan de eigentijdse eisen van privacy en arbeidsomstandigheden. De huidige schaalgrote is weliswaar een onderscheidend kenmerk van het RRR maar maakt de organisatie ook kwetsbaar. De nieuwbouw die flexibel is ontworpen zowel met betrekking tot de vorm als de gebruiksaanwending draagt bij aan het verminderen van die kwetsbaarheid en daarmee aan de continuïteit van het RRR. De vermogenspositie op grond van het solvabiliteitspercentage van 18% wordt door de accountant (Deloitte) als goed gekwalificeerd. Het oordeel van de accountant met betrekking tot AO/IC is dat de organisatie “in control” is.
alle kamers zijn identiek en zo ontworpen dat zij door 1 of 2 personen kunnen worden gebruikt
Met de Gemeente Rotterdam is overeenstemming bereikt over de aankoop van 2 ha. grond waarop een nieuwe gecombineerde gezondheidsvoorziening mag worden gebouwd. Het nieuwe gebouw omvat 180 ruime kamers met sanitaire voorzieningen en een behandelcentrum met therapeutisch zwembad en SPA faciliteiten. Het nieuwe perceel grond grenst direct aan het RRR. Er behoeven daardoor geen tijdelijke voorzieningen te worden getroffen. De art 19 procedure is doorlopen en voor het Voorlopig Ontwerp is opdracht gegeven aan CEPEZED architecten. Het voorliggend businessplan dient als onderlegger voor de financiering en deelname aan het Waarborgfonds. 2
Overzicht van de belangrijkste parameters in procenten Rekenrente lang krediet 4,8 Investering fase 1 in mln € Rekenrente kort krediet 6,0 Investering fase 2 in mln € Indez investeringen 2,0 Inventaris fase 1 in mln € Prijsstijging opbrengsten 2,0 Inventaris fase 2 in mln € Prijsstijging personeelskosten 2,0 Investeringsjaar fase 2 Prijsstijging materiele kosten 2,0 Afschrijvingsduur in jaren Kapitaallasten ZZP 15,7 Restwaarde (= grond) in % Kapitaallasten DBC 11,3 Looptijd financiering in jaren Financierings % inventaris fase 1 60 Financierings % fase 1 Financierings % inventaris fase 2 60 Financierings % fase 2
41,9 10,4 1,3 0,3 2019 30 10 30 95 95
Het perspectief dat wordt geschetst is in velerlei opzicht, zowel bedrijfseconomisch als maatschappelijk, overtuigend. De voorgenomen investering is in omvang groot maar de rente en de afschrijvingen kunnen uit de kasstroom worden gefinancierd. Het RRR werkt samen met enkele organisaties op het vlak van ICT met als doel de administratieve belasting van de medewerkers terug te dringen. De positieve effecten die hiervan worden verwacht zijn niet in het voorliggend scenario verwerkt.
het nieuwe RRR zal worden omgeven door een stadspark met binnentuin ontworpen door Piet Oudolf
3
Het doel van deze notitie In overleg met mogelijke kapitaalverschaffers / investeerders wil het RRR naar oplossingen zoeken die de integrale realisatie van het businessplan mogelijk maken.
Toelichting op het businessplan Waarin het RRR zich onderscheidt van andere zorgaanbieders.. Het RRR neemt binnen de V&V branche een koplopers positie in waar het betreft de medewerkers tevredenheid en de bedrijfseconomische resultaten. Als enige zorgaanbieder in Nederland wordt op kwartaalbasis de cliënt tevredenheid (CQ index) gemeten. Het RRR heeft aanzienlijke investeringen gedaan om de huidige bijzondere positie waar te kunnen maken. Er is sprake van een effectief (Lean) werkende organisatie met veel gemotiveerde medewerkers. In de afgelopen 20 jaar heeft de organisatie op basis van marktonderzoek en in dialoog met patiënten en hun vertegenwoordigers in 3 fases een antwoord kunnen geven op belangrijke ontwikkelingen die de gezondheid van ouder wordende mensen ten goede zijn gekomen. Fase 1) In 1993 werd als eerste AWBZ gefinancierde instelling en in samenwerking met de afdeling neurologie van het SFG gestart met het intensief behandelen van oudere mensen die kort daarvoor door een beroerte waren getroffen. Deze aanpak is inmiddels gemeen goed geworden in Nederland. Fase 2) Vanaf 2001 werden naast deze ook patiënten met andere complexe aandoeningen kortdurend behandeld. Samen met o.a. het EMC, Rijndam en Laurens werd de Rotterdam Stroke Service (RSS) opgericht. In 2009 werd na onderzoek door ACHMEA erkend dat de behandeling die werd gegeven in het RRR niet onder doet voor de behandeling die deze doelgroepen krijgen in een revalidatiecentrum. Deze conclusie werd vervolgens gedeeld door DSW en ZN (Zorgverzekeraars Nederland). Het RRR werd daarmee naast somatisch verpleeghuis formeel erkend als revalidatie instelling (= ziekenhuisvoorziening). Fase 3) Vanaf het moment van erkenning als ziekenhuisvoorziening, met de daaraan verbonden declaratie methodiek, werden ingrijpende wijzigingen noodzakelijk op het vlak van logistiek, planning automatisering en administratie. Deze wijzigingen zijn inmiddels succesvol geïmplementeerd. De multidisciplinair samengestelde behandelteams kwamen onder leiding/supervisie te staan van revalidatieartsen en er is een start gemaakt met een polikliniek voor ouder wordende mensen.
4
Cliëntgerichte samenwerking met ziekenhuizen Wanneer een patiënt zijn huis moet verlaten om behandeld te worden in een ziekenhuis wil hij de zekerheid dat hij naar huis kan terugkeren en niet in een verpleeghuis beland. De gewijzigde opvattingen en financieringssystematiek heeft er toe bijgedragen dat ziekenhuizen zich zijn gaan concentreren op hun kerntaken. De belangrijkste ziekenhuizen waarmee het RRR samenwerkt zijn: Het Erasmus MC, het Havenziekenhuis, het SFG en het IJsselland ziekenhuis. Die onafhankelijke positie ten opzichte van één ziekenhuis komt de continuïteit ten goede. De opname duur in het zkh wordt verkort tot gemiddeld 4 dagen. Daarna wordt de patiënt in overleg overgedragen aan een andere zorgaanbieder binnen of buiten de eigen organisatie. De verbinding daartussen vormt een kwetsbaar punt in het zorgpad dat de patiënt doorloopt. Alle noodzakelijke informatie moet op het juiste moment op de juiste plaats aanwezig zijn en wachttijden moeten worden vermeden. Vanaf het begin af aan dient alle aandacht uit te gaan naar die beperkingen die terugkeer naar huis in de weg staan. Dit concept wordt aangeduid als “deur tot deur”. Wanneer patiënten uit het RRR worden ontslagen wordt hen begeleiding aangeboden om vanuit de thuissituatie zelf op zoek te gaan naar initiatieven en activiteiten die hen ondersteunen bij het behoud van de weer verworven gezondheid. Hiertoe is mede door het RRR zowel nationaal als regionaal een initiatief gestart: FIT FOR LIFE. Revalidatie van ouder wordende mensen ontwikkelt zich tot een nieuw specialisme Naarmate mensen ouder worden neemt de kans op multiple problematiek toe en schuilt het gevaar in een langdurig verblijf in bed waardoor de spierkracht afneemt en de patiënt immobiel wordt en zijn afhankelijkheid van zorg toeneemt. Dit inzicht dat door recent wetenschappelijk onderzoek van o.a. het Medisch Centrum Utrecht wordt bevestigd onderstreept het belang van de behandeling die het RRR aanbiedt. Samen met het inzicht, dat het herstellend vermogen van het lichaam en de plasticiteit van de hersenen tot op hoge leeftijd actief blijft, biedt dit perspectief voor revalidatie tot op hoge leeftijd. De behandeling, die het ziekenhuis aanbiedt is noodzakelijk maar niet voldoende voor een volledig en duurzaam herstel dat gericht is op het wegnemen van alle beperkingen die het zelfstandig functioneren in de weg staan. Het RRR ambieert een positie van "preferred supplier", zowel vanuit de optiek van de patiënt als vanuit de optiek van het ziekenhuis. De mogelijkheden en de faciliteiten die het RRR thans al heeft zijn onderscheidend, in het bijzonder op het vlak van de geboden therapie, maar niet op alle gebied (privacy), de mogelijkheden kunnen nog niet ten volle worden benut. Ook daarom is de nieuwbouw noodzakelijk. De gekozen richting maakt het soms noodzakelijk om subgroepen te onderscheiden die uit oogpunt van kennisontwikkeling en ervaring ook op hun beurt een minimale omvang vereisen. Ernstige cognitieve beperkingen die gepaard gaan met gedragsveranderingen bijvoorbeeld. Ook komt het voor dat patiënten naar het RRR worden overgeplaatst die nog niet voor behandeling in aanmerking komen omdat zij daar nog te zwak voor zijn in dat geval is er eerder sprake van “ziekenhuis verplaatste zorg”.
5
Capaciteitsplanning en logistiek Indien ontslag naar huis nog niet mogelijk is moet het RRR de patiënt zonder vertraging kunnen opnemen. Wanneer er geen plaats beschikbaar is gaat het ziekenhuis op zoek gaat naar een alternatief. Dit verzwakt de positie van het RRR als “preferred supplier”. In de huidige situatie doen zich grote schommelingen voor in de vraag naar revalidatiebedden waardoor er afwisselend sprake is van frictie leegstand of lange wachttijden in het ziekenhuis. Deze problemen worden opgevangen door het introduceren van een flexibele capaciteit bij het RRR. De 180 kamers zo zijn ontworpen en gedimensioneerd dat zij zowel door 1 als door 2 patiënten kunnen worden gebruikt, varieert de capaciteit van het RRR als een trekharmonica. Omdat ook de totale capaciteit toeneemt kan de effectiviteit van de organisatie nog verder worden verbeterd met een beperkte uitbreiding van het personeelsbestand. Op het vlak van bedrijfstijdverlenging, informatisering, automatisering, administratie en logistiek is in de afgelopen jaren aansluiting gerealiseerd bij het geen in de revalidatiesector gebruikelijk is en voor de financiële verantwoording noodzakelijk. Kwaliteit Het RRR werkt gestructureerd aan kwaliteit van zorg en bedrijfsvoering. Het kwaliteitsmanagementsysteem ondersteunt en borgt het beleid. In alle processen is de verbetercyclus van toepassing, ook op de bedrijfsvoering.
de ramen lopen door tot aan de grond zodat de cliënten een zo goed mogelijk zicht hebben op de tuin
6
Marktverkenning Er is geen strakke leeftijdsgrens maar duidelijk is dat de mensen die voor revalidatie in het RRR in aanmerking komen veel jonger zijn dan de traditionele verpleeghuis patiënt. Daarmee neemt ook hun aantal aanzienlijk toe. Het RRR ligt op de grens van Rotterdam en de omringende Gemeenten. In dit koopkrachtige gebied wonen 56.000 mensen die ouder zijn dan 65 jaar. Slechts 1 op de 6 van hen kan na een ziekenhuisopname worden behandeld in het RRR. De noodzaak om de somatische verpleeghuiscapaciteit niet al te zeer te reduceren is mede ingegeven door de door het TNO bereken tekort aan somatische verpleeghuisbedden in Rotterdam van 40%. De 4 ziekenhuizen waarmee het meest wordt samengewerkt bevinden zich allen op minder dan 8 km afstand van het RRR. Continuïteit In het RRR wordt hard en effectief gewerkt. De medewerkers zijn goed opgeleid en worden periodiek bijgeschoold. Zij verkeren in een goede lichamelijke en geestelijke conditie. Organisatie breed wordt gewerkt met Caretracker en Ecaris, softwareprogramma die inzicht bieden en de administratie vereenvoudigen. De productiviteit van de medewerkers is hoog. De medisch specialisten / behandelaren zijn gewend om waar dat mogelijk en verantwoord is taken te delegeren. Het RRR is een leerbedrijf waar jaarlijks ruim 100 stagiaires worden begeleid. De samenwerking met de verschillende opleidingsinstituten (ROC, Hogeschool en Universiteit) is goed. Het ziekteverzuim ligt met 5% onder het landelijk gemiddelde en er zijn geen onvervulbare vacatures. De instroom van nieuwe medewerkers behoeft weliswaar veel aandacht maar vormt geen onoverkomelijk knelpunt. Bij de uitwerking van de nieuwbouwplannen staat uitdrukkelijk voor ogen om ook voor de medewerkers een werkklimaat te creëren, waaraan zij hebben bijgedragen en dat door hen wordt gewaardeerd. Zowel de Raad van Bestuur als het Management zijn langdurig aan het RRR verbonden en hebben de intentie uitgesproken dat ook te blijven. Duurzaamheid Niet alleen het gebouw voldoet met betrekking tot energieverbruik en CO2 uitstoot aan duurzaamheid, maar ook de inrichting van de binnen en buitenruimten (healing environment) en de logistieke processen (afvalbeheersing en reststoffen beleid) maar bovenal de therapie die een efficiënt gebruik maakt van medisch specialisten / behandelaren. De duurzame revalidatie die het RRR aanbiedt vergroot de zelfredzaamheid en vermindert de zorgvraag. De maatschappelijke relevantie van de behandeling die het RRR aanbiedt is dan ook groot. Uit de prognoses van het SCP komt immers een beeld naar voren dat met het toenemen van het aantal ouderen en het bereiken van een hogere leeftijd hun zorgvraag dusdanig toeneemt dat het de vraag is " wie die taak gaat verrichten" en "wie de rekening gaat betalen". De behandeling die geen leeftijdsbeperking kent en groepsgewijze in een aangepast therapeutisch klimaat (healing environment) wordt gegeven is weliswaar innovatief maar is zoals eerder aangegeven het resultaat van een ontwikkeling van 20 jaar die zich inmiddels in de praktijk heeft bewezen. Bij een geplande medische ingreep kan ook daaraan voorafgaand de algehele conditie van de patiënt in het RRR klinisch of poliklinisch worden verbeterd.
7
Het realistische scenario Het scenario in het businessplan is er op gebaseerd dat de eerste fase van de nieuwbouw in het eerste kwartaal van 2014 in gebruik wordt genomen. De oplevering van de 2e fase vindt 5 jaar later plaats. Uit het businessplan blijkt dat dankzij de nieuwbouw de continuïteit wordt veilig gesteld. De nieuwe schaalgrote draagt daartoe bij, zelfs bij tegenvallende macroeconomische ontwikkelingen. Het scenario is gebaseerd op conservatieve aannames (w.o lineaire afschrijving in 30 jaar en geen restwaarde van het gebouw. Desondanks voldoet het scenario aan de eisen voor de verschillende ratio's zoals deze door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) worden gehanteerd (bron Finance Ideas Academy). Bij nieuwe aannames die een negatief effect hebben op de uitkomsten van het scenario (v.b. de kapitaallastenvergoeding) is er voldoende flexibiliteit in het ontwerp van de nieuwbouw om eventuele negatieve financiële gevolgen te compenseren (bijvoorbeeld door de behandel intensiteit per m2 te intensiveren of de capaciteit aan te passen).
Na ingebruikname 21,6 %
Norm**
19,0 %
Tijdens de bouw 22,6 %
1,60 4,5 % 1,4 22,7% -0,1%
1,80 8,4 % 3,0 32,1% 2,6%
3,67 2,4 % 1,3 12,8% 3,9%
> > > > >
Gemiddelde score per ratio per fase (in % / Eur)
Histori sch
Budget Ratio (eigen verm./opbrengsten) Liquide middelen 31/12 in € 1 mln Interest Coverage ratio Debt Service Coverage Ratio Solvabiliteit (EV/Balanstotaal) Performance *) *) exclusief normalisatie **) indicatief historisch = 2008 - 2011 Tijdens de bouw = 2012 - 2013 Na ingebruikname = 2014 - 2024
> 15 0 1,3 1,2 10 1,0
8
De ratio’s gevisualiseerd
het saldo van de kasstroom is minimaal in 2014/2015 maar blijft positief
ondanks de conservatieve afschrijving herstelt het eigen vermogen zich snel
de rentelasten kunnen ieder jaar uit de opbrengsten worden betaald
de huisvestingskosten drukken in de eerste jaren het resultaat daarna dragen zij er aan bij
het te verwachten netto resultaat is in 2014 negatief maar is gemiddels > 2%
gerelateerd aan de opbrengsten blijft deze ratio boven de 10%
de kapitaallasten dalen van 17% in het jaar van oplevering tot 10% na 10 jaar
in 2011 is sprake van een technische correctie. Alle verplichtingen kunnen worden nagekomen 9
Communicatie De beoogde nieuwbouw en de motivatie daartoe is gecommuniceerd naar de belangrijkste stakeholders en wordt onderschreven door zowel de Raad van Toezicht, de Cliëntenraad als de Ondernemingsraad van het RRR. Zij allen hebben enerzijds gefunctioneerd als klankbord en anderzijds als kritische volgers. Voor omwonenden en medewerkers zijn diverse goedbezochte voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd. Het nieuwbouwplan is gepubliceerd op de eigen WEB-site die publiekelijk toegankelijk is. Via de nieuwe sociale media wordt gelegenheid geboden om mee te denken. Tijdens de procedures, die zijn doorlopen in het kader van een art 19 procedure, is slechts één bezwaar ingediend. Dit bezwaar is naar het inzicht van de Gemeente Rotterdam niet ontvankelijk en niet gegrond.
Concurrentie Het RRR neemt een voorhoede positie in met betrekking tot het duurzaam revalideren van mensen die ouder worden. Inmiddels zijn verdeeld over Nederland een 12 tal proeftuinen gestart die een vergelijkbare doelstelling hebben als het RRR. Zij worden bij de overstap van AWBZ naar ZVW gefaciliteerd door de overheid, maar hun budgettaire ruimte om die behandeling te geven aan de patiënt die hij volgens internationale standaards nodig heeft is vooralsnog beperkter. Een integraal concept zoals het RRR met zijn nieuwbouw beoogt zal in de toekomst zeker navolging krijgen. Het RRR biedt hen aan om hierbij ondersteuning te bieden. Ook in revalidatiecentra kunnen ouder wordende mensen worden gerevalideerd maar die centra zijn veeleer gespecialiseerd in de behandeling van jongere patiënten met zeer complexe aandoeningen waarbij arbeids re-integratie een belangrijke rol speelt. Dat brengt een ander therapeutisch klimaat met zich mee als het RRR beoogt.
Verantwoording Het Businessplan is doorgerekend, gecontroleerd en op consistentie beoordeeld door zowel MAZARS (als onafhankelijk accountant) en de CORESTA GROUP. De CORESTA GROUP heeft een positief oordeel gegeven over het integrale rapport. Door Mazars is een goedkeurendonderzoeksrapport bij de prognose afgegeven. Dodo Cossee Jacqueline de Wit Joke van Nikkelen Kuijper René Lammens Wim de Wit Tom Bank Wim van Deventer Rotterdam, juni 2011
Centrum voor Reuma en Revalidatie Rotterdam Van Beethovenlaan 60 3055 JD Rotterdam
T 010 2781278 www.rrr.nl
[email protected] 10
