Capita selecta
Bupropion: een effectief nieuw hulpmiddel bij het stoppen met roken y.f.heijdra, p.i.van spiegel, g.p.bootsma, f.p.w.j.van den berkmortel en h.wollersheim Roken is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de totale ziekte en sterfte in Nederland. Kanker van lage en hoge luchtwegen, chronisch obstructieve longziekten (COPD), en hart-vaatziekten ontstaan mede als gevolg van roken. In 1997 zijn tenminste 22.926 mensen gestorven (49% van de totale sterfte) ten gevolge van met roken samenhangende aandoeningen. Bij mannen wordt 86% van de sterfte aan longkanker veroorzaakt door roken. Voor andere met roken samenhangende aandoeningen zoals COPD, coronaire hartziekten en cerebrovasculaire ziekten bedragen deze percentages respectievelijk 72, 36 en 45.1 Stoppen met roken reduceert het gezondheidsrisico aanzienlijk en is ook zinvol op oudere leeftijd en na reeds ontstane gezondheidsschade.2 3 Een aanzienlijk deel van de rokers blijkt te willen stoppen met roken. In Nederland rookt 34% van de bevolking. Van een steekproef rokers uit Nederland (n = 7067) verklaarde 34% te willen stoppen binnen een half jaar.4 Dat dit moeilijk is, blijkt uit het feit dat de gemiddelde ex-roker 5 of meer stoppogingen nodig heeft alvorens definitief te slagen.5 Ondanks alle inspanningen is het percentage rokers de afgelopen jaren niet verder gedaald. Onlangs is bupropion(chloride) (Zyban) voor de indicatie ‘stoppen met roken’ geregistreerd (een eerdere benaming was amfebutamon). In dit artikel bespreken wij onder andere de farmacokinetiek, de effectiviteit, de indicaties en contra-indicaties van bupropion. geschiedenis Bupropionchloride is sinds 1986 onder meer in de VS, maar niet in Europa, geregistreerd als antidepressivum. In 1994 werd beschreven dat patiënten die deze medicatie gebruikten wegens een depressie vaker spontaan stopten met roken.6 In 1997 werd bevestigd dat dit medicijn een hulpmiddel zou kunnen zijn bij het stoppen met roken.7 farmacologische eigenschappen Hoe bupropion werkt, is onbekend; er wordt gedacht dat het aangrijpt op het adrenerge en het dopaminerge
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Afd. Longziekten: mw.dr.Y.F.Heijdra en dr.G.P.Bootsma, longartsen. Afd. Algemene Interne Geneeskunde: F.P.W.J.van den Berkmortel, assistent-geneeskundige; dr.H.Wollersheim, internist. Commissie Anti-Rookbeleid van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. P.I.van Spiegel, longarts, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam. Correspondentieadres: mw.dr.Y.F.Heijdra, Apartment #1, 50 Undine Road, Newton, MA 02135, USA.
2138
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 november;144(45)
Zie ook het artikel op bl. 2157. samenvatting – Roken is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de totale ziekte en sterfte. In Nederland rookt 34% van de bevolking. – Het merendeel van deze rokers heeft geprobeerd te stoppen met roken, maar meestal zonder succes. – Sinds december 1999 is er een nieuw antirookmedicament op de markt; bupropion(chloride) (Zyban). – Met dit middel is een verschil in stopkans ten opzichte van placebo beschreven van 11-15% na 1 jaar, in een groep rokende proefpersonen met een goede lichamelijke gezondheid. Gecombineerd met nicotinepleisters was dit percentage 20. – Deze stoppercentages zijn hoger dan die met de tot nu toe beschikbare nicotinevervangingsmiddelen alleen (3-13%). – Het is erg belangrijk dat de werking van bupropion tevens wordt onderzocht bij de hoogrisicogroepen zoals patiënten met astma, chronisch obstructieve longziekte (COPD) of hart- en vaatziekten, omdat juist in deze groepen het stoppen met roken van essentieel belang is. – In de COPD-groep geldt zelfs dat het stoppen met roken een grotere bijdrage levert aan het stabiliseren dan wel terugdringen van de ziekte dan de medicatie die tot nu toe beschikbaar is. Daarom valt te overwegen bupropion reeds nu al onder strikte controle voor te schrijven in deze groep, nog voor definitieve onderzoeksresultaten bekend worden.
systeem, die beide betrokken zijn bij verslaving. Het zou de concentratie van deze stoffen in de hersenen verhogen door remming van de neuronale heropname van neurotransmitters.8 Daarnaast remt het middel op noncompetitieve wijze nicotine-acetylcholinereceptoren op spier- en ganglionniveau.9 Uit proefdieronderzoek zou een aanwijzing voor verslaving aan het geneesmiddel naar voren zijn gekomen. Bij de mens is dit in uitgebreide onderzoeken nooit naar voren gekomen. Bupropion is een racemisch mengsel. De biologische beschikbaarheid is bij de mens niet bekend, daar de stof niet intraveneus gegeven is. Bij de rat en bij de hond ligt deze tussen de 5 en 20%. Excretiedata in de urine tonen aan dat na orale inname tenminste 87% geresorbeerd wordt. De resorptie wordt niet beïnvloed door het gelijktijdig innemen van voedsel. De maximale spiegel (Cmax) van 1 tablet met vertraagde afgifte wordt bereikt na ongeveer 3 h. Na metabolisatie worden 3 actieve metabolieten gevormd. De effectiefste is het hydroxybupropion, hetgeen wordt gevormd door het cytochroomP450-isoënzym CYP2B6. Van deze stof wordt de Cmax na 6 h gemeten. De andere 2 metabolieten, treohydrobu-
propion en erytrohydrobupropion, zijn veel minder actief. Het oppervlak onder de plasmacurve (‘area under the curve’ (AUC)) en de Cmax-waarden van bupropion en de actieve metabolieten nemen proportioneel met de dosis toe bij een dosis van 50-200 mg bij enkelvoudige dosering, en over een dosisgebied van 300-450 mg bij chronische dosering. Bij langdurig gebruik van bupropion 150 mg 2 dd is de Cmax van bupropion en erytrohydrobupropion gelijk aan de waarde bij enkelvoudige dosering van 150 mg. Voor hydroxybupropion en treohydrobupropion zijn de Cmax-waarden respectievelijk 4 en 7 maal zo hoog wanneer een evenwichtstoestand (‘steady-state’) is bereikt dan bij enkelvoudige dosering. Het evenwichtsniveau van bupropion en zijn metabolieten wordt binnen 5-8 dagen bereikt. Bupropion wordt uitgebreid gedistribueerd en het schijnbare verdelingsvolume bedraagt ongeveer 2000 l. De gemiddelde klaring van bupropionchloride na orale toediening is 200 l/h en de gemiddelde eliminatiehalfwaardetijd is ongeveer 20 h, die van treohydrobupropion en erytrohydrobupropion zijn langer, namelijk respectievelijk 37 en 33 h. Bupropionchloride, hydroxybupropion en treohydrobupropion binden zich matig aan plasma-eiwitten, respectievelijk 84, 77 en 42%. Ze worden in de moedermelk uitgescheiden en passeren de placenta en de bloedhersenbarrière. Van de totale dosis wordt 0,5% onveranderd uitgescheiden. De uitscheiding van bupropion en zijn metabolieten geschiedt voornamelijk via de nier (87%) en de feces (10%).8 effectiviteit van bupropion voor stoppen met roken De effectiviteit van bupropion als hulpmiddel bij het stoppen met roken is in twee dubbelblinde multicentrische placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond. Eerste trial. Het eerste onderzoek is dat van Hurt et al.7 In dit onderzoek werden 615 personen geïncludeerd. Zij kregen placebo of bupropion in een dosering van 100, 150 of 300 mg per dag gedurende 7 weken. Inclusiecriteria waren een leeftijd 18 jaar, het roken van 15 sigaretten per dag gedurende het voorafgaande jaar, gemotiveerd zijn om te stoppen met roken en een algemeen goede gezondheid. Om te bewijzen dat mensen gestopt waren, werd koolmonoxide gemeten in de uitademingslucht; deze moest 10 ppm zijn. De deelnemers moesten stoppen met roken 7 dagen na het starten van de therapie. Uitkomstparameters waren de puntprevalentie van roken en de continue abstinentie. Onder de puntprevalentie werd verstaan dat er gedurende de voorgaande 7 dagen anamnestisch niet gerookt was en dat de koolmonoxidespiegel 10 ppm was. Onder continue abstinentie werd verstaan dat er vanaf de beoogde stopdatum niet meer gerookt was en dat de koolmonoxidespiegel bij elke controle 10 ppm was. Na 7 weken waren de stoppercentages met als uitkomstmaat de puntprevalentie: 19 in de placebogroep, 29 in de 100-mg-bupropiongroep (p = 0,04 versus pla-
cebo), 39 in de 150-mg-groep en 44 in de 300-mg-groep (beide groepen: p < 0,001 versus placebo). Na 1 jaar waren die percentages respectievelijk 12, 20, 23 en 23. Tussen de placebogroep en de 100-mg-groep bestond geen significant verschil meer. Met als uitkomstmaat de continue abstinentie waren de stoppercentages na 6 weken: 11 in de placebogroep, 14 in de 100-mg-groep (verschil met de placebogroep niet significant), 18 in de 150-mg-groep (p = 0,02 versus placebo) en 24 in de 300mg-groep (p < 0,001 versus placebo). Tweede trial. In het tweede onderzoek van Jorenby et al. werd gekeken naar de effecten van bupropion met vertraagde afgifte, nicotinepleister, de combinatie van deze twee vormen van therapie en placebo.10 In het onderzoek werden 893 personen geïncludeerd. De inclusiecriteria waren gelijk aan die in het onderzoek van Hurt et al.,7 maar bovendien moesten de proefpersonen minstens 45,4 kg wegen. Bupropion werd 9 weken gegeven in een dosering van in de eerste 3 dagen 150 mg 1 dd en daarna 150 mg 2 dd. Er werd begonnen 1 week voor de beoogde stopdatum met bupropion en op de stopdatum werd gestart met nicotinepleister (21 mg in week 2-7; 14 mg in week 8 en 7 mg in week 9). Na 12 maanden was bij puntprevalentieanalyse 16% gestopt in de placebogroep, 16% in de nicotinepleistergroep, 30% in de bupropiongroep (p < 0,001 versus placebo) en 36% in de combinatietherapiegroep (p < 0,001 versus placebo). Het verschil tussen de laatste twee groepen was niet significant. Met als uitkomst continue abstinentie waren de percentages 6 in de placebogroep, 10 in de nicotinepleistergroep, 18 in de bupropiongroep en 23 in de nicotinepleisters-bupropiongroep. In alledrie de interventiegroepen was het rookgedrag minder dan in de placebogroep (p < 0,001). Beide bupropiongroepen waren beter dan de nicotinepleistergroep (p < 0,001). Het verschil tussen bupropiongebruik met of zonder nicotinepleister was niet significant. Bespreking. In beide onderzoeken werden deelnemers bijgestaan met frequente persoonlijke counseling gedurende de hele onderzoekperiode. Dit hield in dat zij gedurende de interventie wekelijks individuele instructie en begeleiding kregen. Daarnaast werden zij gebeld 3 dagen na de beoogde stopdatum om te vragen of het stoppen gelukt was. Bovendien werden zij gezien 10, 12, 26 en 52 weken en gebeld in maand 3, 4, 5 en 7 tot en met 11 na het begin van het onderzoek om het gestopt-zijn verder te ondersteunen. Een bijkomend voordeel voor de deelnemers was dat in beide onderzoeken slechts een geringe gewichtstoename optrad: namelijk 2,1-2,9 kg in de placebogroepen ten opzichte van 1,1-1,7 kg in de bupropion- dan wel de combinatietherapiegroep (p < 0,05).7 10 Dit verschil was echter alleen significant in de eerste 6-7 weken van de onderzoeken. Na 6 maanden was er geen significant verschil meer in gewichtstoename tussen de deelnemers in de placebogroep (5,5 kg) en in de 300-mg-bupropiongroep die nog steeds niet rookten (4,5 kg).7 In beide onderzoeken werd gekeken naar de mate van depressiviteit van de deelnemers met behulp van de ‘Beck depression inventory’-score. De gemiddelde scoNed Tijdschr Geneeskd 2000 4 november;144(45)
2139
res waren alle niet afwijkend en veranderden ook niet in één van de onderzoekarmen. Mensen met een ernstige depressie werden echter wel bij voorbaat uitgesloten van de onderzoeken. In het onderzoek van Hurt et al.7 werd een subanalyse uitgevoerd11 bij patiënten met een depressie in de voorgeschiedenis. Dit bleek bij 95 patiënten het geval te zijn. Gemiddeld hadden zij een normale Beck-depression-inventory-score, maar die score was wel significant hoger dan in de groep zonder een depressie in de voorgeschiedenis. In de groep met een depressie in de voorgeschiedenis waren de percentages gestopt-met-roken niet verschillend van de groep die nooit een depressie had gehad. Het is nog onbekend of bupropion werkt in de groep van depressieve patiënten die roken. Wel is er in een multicentrisch onderzoek gekeken naar de veiligheid van het middel bij depressieve patiënten.12 Er werden geen verschillen gevonden wat betreft bijwerkingen en laboratoriumuitslagen tussen de groep die placebo gebruikte en de groepen met de verschillende bupropiondoseringen. Het effect op het rookgedrag werd in dit onderzoek helaas niet beschreven. bijwerkingen en interacties Er worden door de fabrikant veel bijwerkingen in de productinformatie van bupropion aangegeven. Ingedeeld naar lichaamsfunctie worden de volgende genoemd: algemene bijwerkingen (koorts, pijn op de borst en asthenie), cardiovasculaire (blozen, orthostatische hypotensie, tachycardie, vasodilatatie, verhoogde bloeddruk en collaps), centraalzenuwstelselbijwerkingen (insomnia, hoofdpijn, duizeligheid, agitatie, angststoornissen, tremor, concentratieverlies, verwardheid, depressie en convulsies), endocriene bijwerkingen (anorexia), gastro-intestinale bijwerkingen (droge mond, nausea en obstipatie), huidbijwerkingen/-overgevoeligheden (acuut exantheem, jeuk, zweten, overgevoeligheidsreacties, erythema multiforme en Stevens-Johnson-syndroom) en bijwerkingen van de zintuigen (tinnitus, visus- en smaakstoornissen). In de artikelen van Hurt et al.7 en Jorenby10 is systematisch naar bijwerkingen gekeken. Deze werden alleen beschreven als ze bij 10% of meer personen uit één van de behandelingsgroepen voorkwamen. Ten opzichte van placebo was er in de bupropiongroep alleen een significante toename van een droge mond (respectievelijk 8 en 6%) en insomnia (14 en 23%). Ook in het dosisbepalend onderzoek (‘dose-finding’) van de fabrikant zelf waren dit de enige 2 bijwerkingen die significant vaker voorkwamen dan in de placebogroep.13 Het merendeel van de bijwerkingen is waarschijnlijk toe te schrijven aan ontwenningsverschijnselen. Bupropionchloride en hydroxybupropion worden gemetaboliseerd door het reeds genoemde cytochroomP450-isoënzym CYP2B6. Daardoor kunnen er interacties verwacht worden met geneesmiddelen die het CYP2B6 induceren zoals sommige anti-epileptica of die dit enzym remmen zoals cimetidine. Bovendien remmen bupropionchloride en hydroxybupropion in vitro het CYP2D6 zodat er potentieel interacties zijn met genees2140
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 november;144(45)
middelen die door dit isoënzym gemetaboliseerd worden zoals de meeste antidepressiva, antipsychotica, bètablokkers en klasse-1c-antiarrhythmica. Daarnaast zijn interacties beschreven met monoamineoxidase(MAO)-remmers, levodopa en geneesmiddelen die kunnen leiden tot insulten doordat ze de insultdrempel verlagen zoals antidepressiva, antipsychotica, theofylline en systemische corticosteroïden.14 15 Het klinische belang van het interactierisico van bupropion is nog onduidelijk. indicaties en contra-indicaties Het effect van bupropion is alleen aangetoond in patiëntengroepen met een algemeen goede lichamelijke gezondheid. Er zijn nog geen onderzoeksresultaten bekend over de werking van bupropion bij rokende patiënten met astma, COPD of hart- en vaatziekten. Tevens zijn wij niet volledig op de hoogte van de interactie van bupropion met de door deze patiëntengroepen veel gebruikte andere medicatie. Voor astma- en COPD-patiënten die uitsluitend inhalatiemedicatie gebruiken, lijkt interactie onwaarschijnlijk. Daar het voor deze groep van patiënten van essentieel belang is om te stoppen met roken lijkt het verantwoord bupropion te proberen onder strikte begeleiding en controle. Wanneer deze patiënten tevens theofylline of orale corticosteroïden gebruiken, is in verband met mogelijke interacties extra oplettendheid geboden. Omdat roken de klaring van theofylline met minimaal 50% verhoogt, moet de dosering van dit middel verlaagd worden als de patiënt stopt met roken en moet controle van de theofyllinespiegel plaatsvinden.16 De veiligheid en de effectiviteit van bupropion bij patiënten die cardiovasculaire medicatie gebruiken zoals bètablokkers en klasse-1c-antiarrhythmica is niet systematisch onderzocht. In de grote onderzoeken waren de aantallen patiënten die deze medicatie gebruikten te klein om subanalysen uit te voeren. Bupropion wordt ontraden bij zwangeren en zogende moeders, daar het in de moedermelk wordt uitgescheiden. Absolute contra-indicaties bestaan voor patiënten met epilepsie, boulimia en anorexia nervosa en bij het gebruik van MAO-remmers. Tevens is het middel gecontraïndiceerd indien er overgevoeligheid voor bupropion of één van de andere bestanddelen van de tablet bekend is. ervaring Bupropionchloride is vanaf 1986 in de VS in de handel als antidepressivum onder de merknaam Wellbutrin. De onderhoudsdosering als antidepressivum is gemiddeld 300-450 mg, en maximaal tot 600 mg/dg. Sinds de registratie zouden er volgens de fabrikant circa 9,5 miljoen patiënten bupropionchloride hebben gebruikt als antidepressivum en 2 miljoen als antirookmiddel. Aanvankelijk was er alleen een toedieningsvorm waarbij de werkzame stof in korte tijd in het maag-darmkanaal kwam, hetgeen leidde tot hoge plasmaspiegels. Nu is er een preparaat met vertraagde afgifte, waarmee men piekconcentraties kan vermijden.
kosten en doseeradvies Bupropion is sinds 1 december 1999 in Nederland geregistreerd. De producent adviseert het middel een week voor het stoppen met roken te starten in de volgende dosering: de eerste 3 dagen 150 mg 1 dd, daarna 150 mg 2 dd in verband met het bereiken van een stabiele concentratie. Het advies is een kuur van 9 weken af te maken en daarna te stoppen. In de startverpakking zitten 30 tabletten voor de eerste 14 dagen en in de vervolgverpakking 100 tabletten voor de resterende 7 weken. Bij deze medicatie wordt een ondersteuningsboekje geleverd: Start nu. Bupropion wordt niet vergoed door de verzekering. Het kost de patiënt voor de 30- en de 100stuksverpakking respectievelijk ƒ 93,62 en ƒ 282,65. De kosten per dag komen ongeveer overeen met de verschillende vormen van nicotinevervangmiddelen (tabel). Nicotinevervangmiddelen worden echter over het algemeen langer gebruikt en langzaam afgebouwd. Een uitgebreide beschouwing over de medische kosten van roken in Nederland is onlangs gepubliceerd door Barendregt,17 met een dubbelpublicatie in dit tijdschrift.18 De uitkomst van dit economische berekeningsmodel was dat de mensen die stopten met roken op korte termijn een besparing opleverden van de gezondheidszorg. Uiteindelijk zou het stoppen echter tot hogere kosten leiden, vooral door de gewonnen levensjaren en daarmee de mogelijkheid tot het krijgen van nieuwe ziekten. conclusies Het nieuw geregistreerde antirookmiddel bupropion lijkt een effectiever middel om het roken te staken dan de tot nu toe gebruikte middelen zoals nicotinevervangmiddelen.19 20 Het verschil met placebo na 1 jaar bedraagt bij bupropion 11-15%7 10 en bij gecombineerd gebruik met nicotinepleisters 20%.10 Dit verschil bedraagt bij nicotinevervangmiddelen als monotherapie 3-13%.19 20 Het is duidelijk dat in de bupropiononderzoeken in de placebogroep eveneens een veel groter stoppercentage voorkomt (15-19%) dan bij het geven van een stopadvies tijdens een routinematig consult (3%).19 Dit onderstreept het belang van een goede en intensieve begeleiding. Hoewel er een aanwijzing is dat het gecombineerd gebruik van bupropion en nicotinepleisters mogelijk een groter effect heeft dan bupropion alleen, wordt dit niet geadviseerd omdat deze resultaten alleen werden beschreven in 1 onderzoek waarin geen significante verschillen werden gevonden tussen de groep die alleen bupropion gebruikte en de groep die bupropion en nicotinepleisters werd voorgeschreven.10 Er is echter nog een aantal onzekerheden. Bupropion werd in onderzoekverband slechts gedurende 7 en 9 weken gegeven,7 10 terwijl veel stoppogingen in een latere fase alsnog mislukken. Het is onbekend wat er gebeurt bij langer gebruik. Voor de hoogrisicogroepen zoals patiënten met astma, met COPD of met hart- en vaatziekten zijn nog geen data bekend over de effecten van bupropion. Het is echter juist in deze groepen erg belangrijk om patiënten te laten stoppen met roken. Voor de COPD-groep geldt zelfs dat dit een grotere bijdrage le-
Prijsvergelijking van nicotinevervangmiddelen, bupropion en roken aantal/dag
kosten/dag
nicotinepleister (1) nicotinekauwgum (8-12) nicotinetablet sublinguaal (8-12) nicotinezuigtablet (8-12) nicotine-inhalette (6-12) roken (1 pakje) bupropion (300 mg)
ƒ 3,47-3,68 ƒ 2,52-4,09 ƒ 3,02-4,54 ƒ 2,63-3,95 ƒ 5,22-10,44 ƒ 6,35-6,95 ƒ 5,47
vert aan het stabiliseren dan wel het verbeteren van het ziekteproces dan de medicatie die tot nu toe beschikbaar is.21 Het lijkt daarom verantwoord het middel onder strikte controle en begeleiding voor te schrijven aan astma- en COPD-patiënten die alleen inhalatiemedicatie gebruiken. Als patiënten tevens medicatie gebruiken waarmee interacties worden gezien zoals orale corticosteroïden en theofyllinepreparaten is extra oplettendheid geboden. Voor cardiovasculair belaste patiënten geldt eveneens dat er nog geen gegevens bekend zijn over de effectiviteit en risico’s in deze groep. Voorzichtigheid blijft geboden, gezien de mogelijke in-vivo-interactie met bètablokkers en klasse-1c-antiarrhythmica. Bij zwangeren en zogende moeders wordt het gebruik van bupropion afgeraden. Absolute contra-indicaties bestaan er voor patiënten met epilepsie, eetstoornissen en het gebruik van MAO-remmers. Het blijft daarnaast erg belangrijk dat de patiënt gemotiveerd is om te stoppen met roken. Bovendien moet de patiënt door de behandelende arts bij zijn of haar stoppoging intensief psychisch ondersteund worden.22
abstract Bupropion chloride: an effective new aid for those who want to stop smoking – Smoking is responsible for a substantial percentage of the total morbidity and mortality in western society. In the Netherlands 34% of the population smoke. – A considerable part of the smokers tried to stop smoking, but did not succeed. – Since December 1999 a new type of anti-smoke therapy is available; bupropion chloride (Zyban). – With this treatment an improvement in success ratio in comparison with placebo is described of 11-15% after a year in a healthy population. Combined with nicotine patches this percentage was 20%. – These percentages are higher than those of nicotine replacement therapy alone (3-13%). – It is very important that effects of bupropion are tested in high-risk patients with asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and cardiovascular diseases as these groups may benefit most from cessation of smoking. – Especially in the COPD group cessation of smoking makes a more substantial contribution to improvement of the disease process than the medication now available. Therefore, it might be considered to prescribe bupropion under strict control in this group even now, before definitive research results are obtained.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 november;144(45)
2141
1 2 3 4
5
6
7
8 9
10
11
literatuur Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro). Jaarverslag 1998. Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken; 1999. Deckers JW, Agema WRP. Effecten van stoppen met roken van sigaretten bij patiënten met coronairlijden. Hart Bulletin 1994;25:3-8. Roodenburg P. Roken en het stopadvies. Huisarts Wet 1987;30:2803. Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro). Roken de harde feiten: volwassenen ’97. Den Haag: Stichting Volksgezondheid en Roken; 1998. Eberman KM, Patten CA, Dale LC. Counseling patients to quit smoking. What to say, when to say it, and how to use your time to advantage. Postgrad Med 1998;104:89-94. Ferry L, Burchette R. Evaluation of bupropion versus placebo for the treatment of nicotine dependence. New research program and abstracts of the 147th Annual Meeting of the American Psychiatric Association 1994;NR554:199-200. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC, et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-202. Zyban (bupropionhydrochloride). Zeist: Glaxo-Wellcome; 2000. Fryer JD, Lukas RJ. Noncompetitive functional inhibition at diverse, human nicotinic acetylcholine receptor subtypes by bupropion, phencyclidine, and ibogaine. J Pharmacol Exp Ther 1999;288: 88-92. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-91. Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, Schroeder DR, Offord KP, Croghan IT, et al. Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry 1999;174:173-8.
12
13 14 15 16
17 18 19
20
21
22
Settle EC, Stahl SM, Batey SR, Johnston JA, Ascher JA. Safety profile of sustained-release bupropion in depression: results of three clinical trials. Clin Ther 1999;21:454-63. Goldstein MG. Bupropion sustained release and smoking cessation. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 4:66-72. Luërs JFL. Bupropion blue mood, blackened lungs. Pharm Sel 1999;15:76-9. Vincent FM. The neuropsychiatric complications of corticosteroid therapy. Compr Ther 1995;21:524-8. Miller LG. Recent developments in the study of the effects of cigarette smoking on clinical pharmacokinetics and clinical pharmacodynamics. Clin Pharmacokinet 1989;17:90-108. Barendregt JJ, Bonneux L, Maas PJ van der. The health care costs of smoking. N Engl J Med 1997;337:1052-7. Barendregt JJ, Bonneux L, Maas PJ van der. De medische kosten van roken. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:787-93. Law M, Tang JL. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Arch Intern Med 1995;155: 1933-41. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Database of abstracts of reviews of effectiveness. The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software; 1998. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation: evidence based recommendations for the healthcare system. BMJ 1999;318:182-5.
Aanvaard op 15 augustus 2000
Capita selecta
Prematuur ovarieel falen y.m.van kasteren Een vrouwelijke foetus heeft bij een zwangerschapsduur van 20 weken 5-6 miljoen eicellen in haar ovaria, een pasgeboren meisje 1 miljoen en een meisje rond de menarche nog slechts 300.000.1 Het grootste deel van het reproductieve kapitaal is zodoende reeds vernietigd voor het gebruikt kan worden; dit is een fenomeen waar de wetenschap geen verklaring voor heeft. Net zo min is er een verklaring voor het feit dat de ovariële functie stopt rond het 51e levensjaar bij een resterend aantal van ongeveer 1000 eicellen. De vruchtbaarheid eindigt echter ver daarvoor, aangezien de gemiddelde leeftijd van de geboorte van het laatste kind in populaties zonder anticonceptie rond het 41e jaar ligt. Veel vrouwen zijn zich bij de planning van carrière en gezin er niet bewust van dat de vruchtbaarheid afneemt vanaf het 30e jaar. Nog onverwachter is het wanneer de ovariële functie en dus de vruchtbaarheid uitvalt vóór het 30e of het 40e jaar. Doordat een aantal vrouwen de vervulling van hun kinderwens uitstelt tot na het 30e jaar, zoekt een deel van deze groep vanwege vruchtbaarheidsproblemen medische hulp.
samenvatting – Prematuur ovarieel falen wordt gedefinieerd als een secundaire oligo- of amenorroe voor of op het 40e jaar met een serumwaarde van follikelstimulerend hormoon (FSH) > 40 IU/l. De incidentie is 1:1000 bij vrouwen onder de 30 jaar en 1:100 onder de 40 jaar. De oorzaak is vaak onbekend. – De kans op een spontane zwangerschap nadat de diagnose ‘prematuur ovarieel falen’ gesteld is, is 5-10%. – Er is geen behandeling die de ovariële functie herstelt en de kans op zwangerschap met eigen eicellen vergroot. De enige zinvolle vruchtbaarheidsbehandeling is eiceldonatie. – Typische overgangsklachten vormen een indicatie voor hormonale suppletietherapie. Bij het ontbreken van klachten kan van deze suppletietherapie worden afgezien, mits er een normale botmineraaldichtheid bestaat. – In de nabije toekomst zal het invriezen van ovariumweefsel een optie worden voor vrouwen die een sterk verhoogd risico voor prematuur ovarieel falen hebben. Gedacht kan worden aan vrouwen uit families met familiair prematuur ovarieel falen op jonge leeftijd en vrouwen die chemotherapie of radiotherapie moeten ondergaan op jonge leeftijd.
Medisch Centrum Alkmaar, afd. Gynaecologie, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar. Mw.dr.Y.M.van Kasteren, gynaecoloog.
Prematuur ovarieel falen is de uitval van de ovariële functie voor of in het 40e levensjaar, nadat de vrouw een normale ontwikkeling en puberteit heeft gehad.2 Het
2142
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 november;144(45)
