B Lembar untuk Penyelenggan Negan
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA Jl. H.R. Rasuna Said Kav.C.1, Kuningan Jakarla 12920 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-B)
Atas Nama Jabatan Bidang
,.Den l-5$9_-t.xr<x*: ki.. , "i:=€?'6, _t-stsF_Ry'.e_*::.:.$_lay h tA"_V ;,\-":ii'r;tq'i|eci-i \t,*1a : Eksekutif/Legislatif/Yudikatif/BuMN-D1 \
r$s.$ t-.l.t
Lembaga
,
Tingkat
:flPusatnDaerah
Unit Kerja
,
.
r
1=.xsi3r{Rttf p-}$*..$
Ff, s
ri
r* * ""1
F.*I::r.Yr*:,.S:?s tts*ix
'1"""""""""""
i
yans menerii,n$llrF
Dr-t.EtilMA Dr Kl'oltAT Pl'} l.rlKPN KPK
R
menyerahkan,
tl%_
1 3 SEP 2016
_$ toa
Jabatan
ffiE
Alamat Kantor
, [L*..g..+. ry.n-..i *ii.*. r:rsr
? 9.1
-r.:.
0. h.!,f-ts . .S-F3.F
t..t"r . afO-.,,...
<:is.
e. $
ffi
s r o*9.
!*...
S*9.9|.*
!, i
i-
)
Corct yang tidak pedu
I
I I
v-1.01.2016
ITODEL BB.II(WI(
SURAT PERI\TYATAAN CALON WAKIL GUBER}TUR
Yang bertanda tangandi bawahini:
a.. Nama
H.Abdul Fatah
b. c. d.
NIK
1902010308540042
Jenis kelamin
Laki-laki
Pekerjaan
PegawaiNegerisipil @NS)
e-
Tempat dan tanggal lahir / umur
Belitung 03-Aug-1953 / 63 tahun
f.
Alamat tempat tinggal
Komplek Perum Debdagri 123 Rt.001 Rw.008 Karang Mulya, Karang Tengah, Kota Tangerang, Banten
menyatakan dengansebenarnya bahwasaya:
A.
UMTJM
1. 2.
Bertaqwa kepadaTuhanYang Maha Esa;
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negar4 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita+ita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3.
Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap;
4.
Belum pernah menjabat sebagai Gubernur, Bupati, serta Walikota selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal4 ayat (1) huruf m Peraturan KPU tentang Pencalonan
dalam Pemilihan;
5.
Belum pernah menjabat sebagai:
a.
Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;
b.
Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c.
Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;
6.
Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur, Bupati, serta Walikota KEPTILAUAN BANGKA BELITUNG;
B. KHUSUS Beri centang nada kolom ini
Uraian Status Khusus Terpidana karena kealpaan ringan (culpa levis).
Terpidana karena alasan politik
Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidanatidak di dalam penjara Mantan Terpidanayang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak
Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secaraterbuka danjujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah: mantan terpidana; dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur
/ Wakil
Gubemur
/ Bupati / Wakil
Bupati / Walikota / Wakil Walikota dari daerah lain-
bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama atau provinsi yang sama.
Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/?eqiabat Walikota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
Bersedia mengundurkan diri sebagai DPR / DPD / DPRD sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan sebagai Pasangan Calon.
diri
sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan
bersedia mengundurkan diri sebagai Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
v
bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan sebagai Pasangan Calon.
bersedia mengundurkan
diri
sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan
diri
sebagai Perangkat desa sejak dit€tapkan sebagai Pasangan
Calon.
bersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha
Milik
Negara atau Badan Usaha
Milik
Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU ProvinsiAilP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kot4 Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang,2l -09 - 2016 Yang membuaftrlernyataan, CALON WAKTL GT]BER}IUR
---
H. AMul Fatah
'a
U
UODEL BB.2 I(UIK
DAI*|AR RIWAYAT IIIDUP CALON WAKIL GUBERNUR
A.
Data Pribadi Nama Lengkap
H. Abdul Fatah
Tempat/Tanggal Lahir
Belitung, 03 Agustus 1953
NIK
1902010308540002
Usia
63 Tahun
Alamat Tempat Tinggal
Komplek Perum Debdagil23 Rt.001 Rw.008 Karang Mulya" Karang Tengah, KotaTangerang, Banten
Email
abdul_fatah3
Jenis Kelamin
Laki-laki
Status Perkawinan
Kawin
Agama
lslam
NPWP
s348259216
Hobi
JalanPagi
Moto Hidup
Ora Et Labora
B. Riwayat
08
@yahoo. com
Pendidikan **) Pendidikan Formal Institusi
Jenjang
Tahun ( Masuk
-
Lulus )
SD
1959
- 196s
SLTP Umum
SMP
1965
-
1969
SLTA Umum
SMA
1969:
1971
SarjanaMuda
UNPAD Bandung
1973
- 1976
Sarjana
UNPAD Bandung
1976
- t979
Universitas Indonesia
1995
-
PendidikanDasar
PascaSarjana
1997
Pendidikan Informal Jenjang
Bimbingan Analisis Jabatan
dan
Perencanaan Tenaga Keria
SEPADYA
Pemanfaatan Sistem Penilaian Pelaksanaan Pekeriaan PNS
Manajamen Puskesmas Pensadaan Dokter PTT
dan
Institusi
Tahun
Biro Kepegawaian Setjen Depdaeri
1984
Diklat Prov. DKI
1992
Menpan Menpan
SPAMEN
LAN RI
PolaUmum Kebinaan
Depdagri
1992 1994 1996 1997
Rencana Strategis
Bidang
Kenesawaian
IMP UU No. 22
I
Biro Kepegawaian Setjen
r999
Depdagri
1999 Tentang Depdagn
r999
Depdagri
2402
Depdagri
2004
Jabatan
Institusi
Tahun
PJ Kasubbag Statistik & Dokumentasi pada Biro
Depdagri
198 I
PJ Kabag Tata Naskah pada Biro
Depdagri
1987
Keoesawaian Kabag Pengembangan Pegar,vai pada Biro Keoesawaian
Depdagri
t98S
Depdagri
I
Depdagri
1997
Depdagri
1999
Depdagri
2000
Depdagri
2001
Plt. Kepala Biro Umum pada Setjen
Depdagri
2003
Staffpada Biro Kepegawaian Setjen
Depdagri
2005
StaffAhli Gubernur Papua Barat
Depdagri
20()5
Direktur Penata Daerah & Otonomi Khusus pada Ditien Otda
Depdagri
2007
pada
Depdagri
2009
Insoektorat Jendral Kemendasri Sekretaris Daerah Kabupaten
Depdagri
2Ar0
Depdagri
2013 - 2016
Institusi
Tahun
Pemda
& UU No. 25 /
L995 Tentang
KEUPUSDA Pengelolaan Perbatasan Negara Pembangunan yang berbasis nilai nilai Sosial Budava Banssa
C.
Pengalaman Pekerjaan
-
**)
Keoesa\,vaian
Kabag Perencutaan Pegawai pada Biro Kepegawaian Koordinasi Kepegau'aian Bidang Mutasi pada Biro Kepegenaian Kepala Biro Kepegar,vaian pada
994
Setien
lnspektur Wilayah
1
pada Itjen
Kepala Biro Kepegawaian pada Setien
Inspektur Wila,vah IV
-
20t3
Belituns
Lektor pada Institut Pemerintahan dalam Neseri
D,
Pengalaman Organisasi
**)
Jabatan
E. Publikasi **) Judul
Tahun,Terbit
F. Penghargaan
**)
Satya Lencana Karya Satya X Tahun
Presiden RI
1988
Satya Lencana Karya Satya
XX Tahun
Presiden RI
1998
Satya Lencana Karya Satya
XXX Tahun
Presiden
Rl
2008
G. Data Keluarga
ir, .If{i-qg# Istri/Suami
Hj. Laksmi Dharmayanti
Jumlah Anak
J
Anak
IbuRumahT,.ngga
Cindakasih
PNS
DiahCintani
PNS
Hikmah Kasigrahi
Peg. Kontrak Kerja
H. Lain-lain: Daftil riwayat hidup ini dibuat
dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya dan
bersedia dipublikasikan oleh KPU Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
2l - 09 - 2016 Yang membuat pernyataan, CALON WAKIL GUBERNUR Pangkalpinang,
'q -. H. Abdul Fatah
Mengetahui,
DPC Partai Politik atau sebutan lain/ Gabungan DPD/DPW Partai Politik atau sebutan lain
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
a
Yang Mengajukan Pasangan Calon Parlai Gerindra Sekretaris
H.ErzaldiRosman
Yang Mengajukan Pasangan Calon P artai Nasdem Sekretaris
,
'
D*u;;:n ii i;r;i ;,:;;l l'i,i...ya:t
Padai liasDem Provinsi Kep. Banqka Belitung
crr% Robert Aritonang
Yang Mengajukan Pasangan Calon Partai PKB
Ketua
Sekretaris
g
ffi
Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) dimulai dari tahun yang lebih awal. ***) diisi apabila calon diajukan oleh partai politivGabungan partai politik.
PENGADILAN NEGERI KLAS IA KHUSUS TANGERANG Jalan T.M.P. Taruna, Tangerang
-
15118, Telp. (021) 5524157 Fax. (021) 5524158,
Web : www.pn-tangeranq.qo.id, Email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA TINDAK PIDANA MAKAR DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA NOMOR : W29,U4
l973
/ AT.04,{2 / lX/ 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengadilan Negeri Tangerang, menerangkan bahwa
Nama lengkap
Tempat lahir Tanggal lahir Jenis kelamin Kebangsaan Pekerjaan
Agama Tempat tinggal
: : : : : : : :
Drs. H. ABDUL FATAH, M.Si, Belitung
;
;
03 Agustus 1953
Laki-laki
:
;
;
lndonesia; Pegawai Negeri Sipil;
lslam; Komp. Perum Depdagri/ 23, RT.001 RW.008, Kelurahan Karang Mulya, Kecamatan Karang Tengah, Kota Tangerang
;
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada register perkara pidana pada Pengadilan Negeri Tangerang dan Surat Pernyataan Pemohon tertanggal 29 September 2016 yang bersangkutan tersebut diatas sampai dengan keterangan ini dikeluarkan
1.
:
Tidak sedang dicabut hak pilihnya
2. Tidak pernah 3. Tidak
;
dihukum penjara karena tindak pidana makar
;
pernah drlatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling lama 5 tahun atau lebih
;
Surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan sebagai
:
CALON WAKIL GUBERNUR, PROVINSIKEP. BANGKA BELITUNG
;
Demikian surat keterangan inidibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: TANGERANG
PadaTanqqal : 3
tSeptember2016
.19620512 198803 2 005
PENGADILAN NEGERI KLAS IA KHUSUS TANGERANG 15118, Telp. (021) 5524157 Fax' (021) 5524158,
-
Jalan T.M.P. Taruna, Tangerang
Web : www.pn-tangeranq.qo.id. Email :
[email protected]
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI PERKARA PERDATA HUTANG PIUTANG
l9?,t
NOMOR : W29.U4
I
AT.04.12/ lX / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengadilan Negeri Tangerang, menerangkan bahwa
:
Nama lengkap
Drs, H, ABDUL FATAH, M.Si,
Tempat lahir
Belitung
Tanggallahir
03 Agustus 1953;
Jenis kelamin
Laki-laki
Kebangsaan
lndonesia;
Pekerjaan
Pegawai NegeriSipil
Agama
lslam;
Tempat tinggal
Komp. Perum Depdagri 123, RT.001 RW.008, Kelurahan Karang Mulya, Kecamatan
;
;
;
;
Karang Tengah, Kota Tangerang
;
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada register perkara perdata pada Pengadilan Negeri Tangerang sampai dengan keterangan ini dikeluarkan dan Surat Pernyataan Pemohon tertanggal 29 September 2016, bahwa
:
Drs. H. ABDUL FATAH, M.Si. Ternyata tidak memiliki perkara perdata menyangkut hutang piutang secara perseorangan dan / atau secara
badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya, yang terdaftar Tangerang, sehingga tidak merugikan keuangan Negara
di
Kepaniteraan Pengadilan Negeri
;
Surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan sebagai
:
CALON WAKIL GUBERNUR PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
;
Demikian surat keterangan inidibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat
di
:
PadaTanqqal
:
TANGERANG
/2
ILAN NEGERT
n
I I I I
I
September2016
rnr'rcrnnl\}
\/
Nonnor: 09-0256756
POLRI DAERAH METRO JAYA DIREKTORAT INTELIJEN KEAMANAN Jalan JenderalSudirman 55, Jakarta 12'!gg
SURALKETERANqAN CATATAN KEpOLtgtAN POLICE RECORD Ncmor: SKCI(yANMAS/ 6t o 3 ilxt2016/ DIT tNT€LlfiM Diteranokan bersama ini bahwq Ifrls rs to certify that: Nama Name Jenis Kelamin Sex Kebanqsaan
:
: DRS- H. ABDUL FATAH, M.Sl
:LAKI-LAKI :INDONESIA
Nationality Agama Religion
:ISLAM
Tqnpat dan tol lahir
: BELITUNG, 3 AGUSTUS 1953
Flace and date of birtlt Temoat tinsqal sekarang
: KOMP. PERUtul DEPDAGRI/ 23 RT.001/008 KEL.KAMNG MULYA
Current address KEC. KARANG TENGAH KOTA
Pekeriaan
TANGEMNG
: PNS
Accupation Nomor Kartu T_anda Penduduk :3671 1203085400fl5 Citizens card number Nomor Paspqr/KITASIKITAP* :Pass porUKlTAS/Kl TAP n u mber Rumus sidik iari : 19 fll 1_U,OOQ 14 Fingerpints Formula Setelah diadakan penelitiaghinqgA saat dikeluatkan surat keterqnoan ini ygncldi4gsarkan kepada As of screening through ffie issre hereof by viftue of :
$1UilO
:
Catatan Kepolisian vanq adg Existing Police record bahwa nama tersebut dialas tigak meJniliki catatan ataq keterlibatan dFlaq keqiatan kriminal apapun the bearer hereof proves notto be invalved ln any criminal cases qglama ia berada di lndonesia dari during hi{her stay in lndonesia from
:
sSSlF4idenoan
:
3AGUSTUS 1953
29 SEPTEMBER 2016
ta Keteranoan ini diberikan berhubunoan denoan oermohonan This certificate r's rssued at the requesf fo fhe applicant Untuk keperluan/menuiu*
For the purpose Berlaku daritanoqal Valid from Sampai denoan
:
Persyaratan SeleksiWakil Gubernur Provinsi Kep. Bangka Belitung
:
29 SEPTEMBER2016
:29MARET2017
To
Dikeluarkan di
lssued
rn
: 29 $EPTEMBFR 2016
Pada tanqoal On
'!
li
a-r.
\
4
POLDA METRO JAYA
oelanqqaran. SKCK ini dinyatakan tidak berlaku.
if the
fufure is concerned in fhe crime/
involveei
vialations, SKCK
is
declare
r\ nnrel vann tidak nertr
i'i3,1tilJJJlr" #,f
f fi$
{t!
KOIdIISAR
. [ilERDtSYAlU, M.Si
BESAR POLISI NRP 68050528
:l
XOTA
TAilERA|IG
?s09-2016
