SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN
IR, DLA, TKA, PK, CP
ID ANAK 6-15 TAHUN └─┴─┴─┘3 └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘
Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun yang tinggal di RT ini, atau anak yang berumur 13-15 tahun. Nama Responden:
No urut ART: └─┴─┘
Hubungan responden dengan [NAMA ANAK]
1. 2. 3.
Ibu Ayah Kakak
5. Kakek/Nenek 6. Famili lainnya 95. Lainnya, _________________
4.
Paman/Bibi
96. ANAK YANG BERSANGKUTAN
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas
Editor
Supervisor
__________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘
HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2007
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘: └─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.
Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi
Halaman 1 dari 8
PENGANTAR Berikut ini kami akan menanyakan kepada Ibu perihal riwayat pendidikan dan pekerjaan anak Ibu. Kami menjamin bahwa keterangan y ang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami mulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama anak / No. urut ART
________________________________________________________________ / └─┴─┘
IR02
Jenis kelamin [NAMA ANAK]
1.
IR03
Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) [NAMA ANAK]
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
IR04
Nama orang tua/dewasa yang bertanggung jawab terhadap [NAMA ANAK] / No. urut ART
________________________________________________________________ / └─┴─┘
Laki-laki
3.
Perempuan
DLA. PENDIDIKAN ANAK DLA01
Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman kanakkanak?
1.
Ya DLA03
DLA02
Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah?
A. B.
BELUM CUKUP UMUR G. SAKIT ATAU CACAT MEMBANTU ORANG TUA MENCARI H. SEKOLAH KEKURANGAN GURU UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN I. SEKOLAH DITUTUP TIDAK PUNYA BIAYA J. TIDAK MAU SEKOLAH TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH K. MEMBANTU DI RUMAH TIDAK MAMPU BELAJAR V. LAINNYA, ________________________ TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH SEKSI TKA
C. D. E. F.
3.
Tidak
DLA03
Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak?
1.
└─┴─┘ tahun
6.
TIDAK PERNAH TK
DLA04
Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]?
1. 2. 3. 4. 5.
SD MI SMP MTs SMA/SMK
6. 7. 95. 96. 98.
MA Pondok Pesantren Lainnya, _________________________ MASIH TK DLA28 TIDAK TAHU DLA06
DLA05
Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]?
1. 2. 3. 4.
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4
5. 6. 7. 98.
Kelas 5 Kelas 6 Tamat TIDAK TAHU
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
Halaman 2 dari 8
DLA06
Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar?
└─┴─┘tahun
DLA07
Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah ?
1. 3.
DLA08
Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut?
Ya Tidak DLA09
A. SD/MI Kelas 1
A.
└─┘kali
B. SD/MI Kelas 2
B.
└─┘kali
C. SD/MI Kelas 3
C.
└─┘kali
D. SD/MI Kelas 4
D.
└─┘kali
E. SD/MI Kelas 5
E.
└─┘kali
F. SD/MI Kelas 6
F.
└─┘kali
G. SMP/MTs Kelas 1
G.
└─┘kali
H. SMP/MTs Kelas 2
H.
└─┘kali
I. SMP/MTs Kelas 3
I.
└─┘kali
J. SMA/MA Kelas 1
J.
└─┘kali
K. SMA/MA Kelas 2
K.
└─┘kali
L. SMA/MA Kelas 3
L.
└─┘kali
DLA09
Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah?
1.
Ya DLA12
DLA10
Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah?
└─┴─┴─┴─┘
DLA11
Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah?
A. B. C. D. E.
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
8.
TIDAK TAHU DLA09
3.
Tidak
MEMBANTU ORANG TUA MENCARI F. SAKIT ATAU CACAT UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN G. SEKOLAH KEKURANGAN GURU TIDAK PUNYA BIAYA H. SEKOLAH DITUTUP TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH I. TIDAK MAU SEKOLAH TIDAK MAMPU BELAJAR J. MEMBANTU DI RUMAH TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH V. LAINNYA, ________________________ SEKSI TKA
Halaman 3 dari 8
DLA12
Apakah nama sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang?
1.
________________________________________________________________________ ID Sekolah: └─┴─┴─┘8 └─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
DLA13
Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah [NAMA ANAK]?
1.
└─┴─┘,└─┴─┘kilometer
8.
TIDAK TAHU
DLA14
Lama perjalanan (satu kali jalan)?
1.
└─┴─┘jam └─┴─┘menit
8.
TIDAK TAHU
DLA15
Alat transportasi apa yang digunakan [NAMA ANAK] untuk pergi ke sekolah?
A. B. C. D.
Ojek sepeda Ojek motor Angkutan umum roda 4 Kendaraan Pribadi
E. F. G. V.
Perahu tidak bermotor Perahu motor tempel/kapal motor Jalan kaki Lainnya, _________________________
DLA16
Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk pergi ke sekolah tersebut dalam satu kali jalan (termasuk biaya bensin)?
1.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
Sekarang kami ingin menanyakan kegiatan sekolah [NAMA ANAK] mulai dari hari Senin sampai hari Minggu dalam seminggu yang lalu. DLA1TYPE Hari
DLA17
DLA18
DLA19
DLA20
Apakah pada hari […] minggu lalu, sekolah tempat [NAMA ANAK] buka/aktif?
Apakah [NAMA ANAK] masuk sekolah pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] dimulai pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] berakhir pada hari […]?
a.
Senin
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
b.
Selasa
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
c.
Rabu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
d.
Kamis
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
e.
Jumat
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
f.
Sabtu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
g.
Minggu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
Halaman 4 dari 8
DLA21
Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu terakhir?
1.
└─┴─┘hari
8.
TIDAK TAHU
DLA22
Dalam 2 minggu terakhir tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]: a. Hadir sekolah
1.
└─┴─┘hari
8.
TIDAK TAHU
b. Absen karena sakit
1.
└─┴─┘hari
8.
TIDAK TAHU
c. Absen karena ijin
1.
└─┴─┘hari
8.
TIDAK TAHU
d. Alpa
1.
└─┴─┘hari
8.
TIDAK TAHU
a. Tahun Ajaran 2005/06
b. Tahun Ajaran 2006/2007
DLA23
Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa selain program BOS/BKM pada [...]?
1. Ya 3. Tidak DLA23b
8.TIDAK TAHU DLA23b
1. Ya 3. Tidak DLA28
DLA24
Dari mana sumber beasiswa tersebut?
A. Pemerintah B. GNOTA
E. Perorangan V. Lainnya, ______________
A. Pemerintah B. GNOTA
E. Perorangan V. Lainnya, ______________
C. Lembaga lain/swasta D. Sekolah
Y. TIDAK TAHU
C. Lembaga lain/swasta D. Sekolah
Y. TIDAK TAHU
A. B. C. D.
E. Pengurangan uang sekolah V. Lainnya, _________
A. B. C. D.
E.
DLA25
DLA26
Dalam bentuk apa beasiswa tersebut diberikan?
Berapa total uang beasiswa yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25)
DLA26a Berapa lama [NAMA ANAK] menerima beasiswa tersebut? DLA27
Untuk apa penggunaan uang beasiswa tersebut?
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
Uang Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Pembebasan uang sekolah
Uang Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Pembebasan uang sekolah
8.TIDAK TAHU DLA28
V.
Pengurangan uang sekolah Lainnya, _________
1. ADA A / D / E = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. ADA A / D / E = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
6. TIDAK ADA A / D / E DLA28 8. TIDAK TAHU
6. TIDAK ADA A / D / E DLA28 8. TIDAK TAHU
└─┴─┘ 1. Semester
└─┴─┘ 1. Semester
A. B. C. D. E. F. V.
3. Tahun Ajaran
Membayar uang sekolah Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Biaya Transportasi Belanja keperluan sehari-hari Ditabung Lainnya, _________________________
A. B. C. D. E. F. V.
3. Tahun Ajaran
Membayar uang sekolah Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Biaya Transportasi Belanja keperluan sehari-hari Ditabung Lainnya, _________________________ Halaman 5 dari 8
Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Juli-Desember 2006 untuk [NAMA ANAK] DLA2TYPE
DLA28
Jenis Pengeluaran
Besarnya Pengeluaran
DLA29 Frekuensi Pengeluaran: 1. per hari 4. per tahun ajaran 2. per bulan 5. per satu masa 3. per semester studi
a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
b. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
c. Praktikum/Keterampilan
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
d. Ekstrakurikuler
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
e. Iuran rutin lainnya
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
f. Evaluasi belajar/Ujian
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
g. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan prakarya, alat peraga, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
h. Seragam sekolah dan olah raga
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
i.
Buku pelajaran/panduan/diktat
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
j.
Alat tulis dan perlengkapan lainnya
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
k. Transportasi (termasuk biaya antar jemput)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
l.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
m. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
v. Lainnya,__________________________________________________________________
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1
2
3
4
5
Uang jajan
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
Halaman 6 dari 8
TKA. TENAGA KERJA ANAK TKA01
Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
Ya
3.
Tidak TKA08
TKA02
Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini?
1.
Ya
3.
Tidak TKA06
TKA03
Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini?
1.
└─┘minggu
8.
TIDAK TAHU
TKA04
Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu terakhir?
1. 3.
└─┴─┴─┘jam └─┴─┘menit
8.
TIDAK TAHU
TKA05
Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan yang lalu?
1.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
TKA06
Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
└─┴─┘tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA07
Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
└─┴─┘tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA08
Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar (termasuk kegiatan pertanian)?
1.
Ya
3.
Tidak TKA14
TKA09
Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar selama sebulan terakhir ini?
1.
Ya
3.
Tidak TKA12
TKA10
Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama sebulan terakhir?
1.
└─┘minggu
8.
TIDAK TAHU
TKA11
Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama seminggu terakhir ini?
1. 3.
└─┴─┴─┘jam └─┴─┘menit
8.
TIDAK TAHU
Tidak bekerja selama seminggu ini 8. TIDAK TAHU TKA07
Tidak bekerja selama seminggu ini TKA13
TKA12
Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu usaha keluarga?
1.
└─┴─┘tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA13
Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu usaha keluarga?
1.
└─┴─┘tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA14
Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)?
1.
Ya
3.
Tidak PK01
TKA15
Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir ini?
1. 3.
└─┴─┴─┘jam └─┴─┘menit
8.
TIDAK TAHU
Ya SEKSI CP
3.
Tidak
Tidak membantu selama seminggu ini
PK. Pengukuran Kemampuan PK01
APAKAH ANAK DIBERI TES KEMAMPUAN?
1.
PK02
ALASAN
1. ANAK TIDAK ADA DI RUMAH 2. ANAK TIDAK MAU/MENOLAK 3. ANAK SAKIT
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
4. ANAK TIDAK MAMPU (CACAT) 95. LAINNYA, ______________________ 96. USIA ANAK = 6 TAHUN
Halaman 7 dari 8
CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
1. 2. 3. 4.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?
A. B. C.
TIDAK ADA SUAMI/ISTRI ANAK BERUMUR ≥5 TAHUN
D. E. F.
ANAK BERUMUR < 5 TAHUN ORANG DEWASA, ART ORANG DEWASA, BUKAN ART
CP04
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?
1.
SANGAT BAIK
4.
TIDAK BAIK
2. 3.
BAIK CUKUP BAIK
5.
SANGAT TIDAK BAIK
CP05
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP06
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
SEKSI
NO PERTANYAAN
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN.
5. 6. 7. 8.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
9. 10. 11. 95.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 8 dari 8
