SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID ANAK 6-15 TAHUN
BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN
IR, DLA, TKA, CP
└─┴─┴─┘ 3 └─┴─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ EA
QX
DESA
RT
ART SPLIT
ART
Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun atau anak yang bersangkutan (umur >= 13). COV1. Nama Responden:
No urut ART: └─┴─┘
COV2. Hubungan responden dengan [NAMA ANAK]
1. 2. 3. 4.
Ibu Ayah Kakak Paman/Bibi
COV3.
1. 2.
RESPONDEN PANEL 2007 RESPONDEN PANEL 2008
PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR: STATUS [NAMA ANAK] UNTUK BUKU 1C?
(KODE “51” JIKA BUKAN ART) 5. 6. 7. 8.
Kakek/Nenek Famili lainnya Orang tua angkat Ibu Tiri
95. Lainnya, ________________ 96. ANAK YANG BERSANGKUTAN 3.
RESPONDEN BARU
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas
Enumerator
Editor
Supervisor
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
HASIL KUNJUNGAN Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2009
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.
Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi Halaman 1 dari 10
PENGANTAR: Berikut ini kami akan menanyakan kepada Ibu perihal riwayat pendidikan dan pekerjaan anak Ibu. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami mulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama anak / No. urut ART
________________________________________________________________ / └─┴─┘
IR02
Jenis kelamin [NAMA ANAK]
1.
IR03
Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) [NAMA ANAK]
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
IR04
Nama orang tua/dewasa yang bertanggung jawab terhadap [NAMA ANAK] / No. urut ART (KODE “51” JIKA BUKAN ART)
________________________________________________________________ / └─┴─┘
Laki-laki
3.
Perempuan
DLA. PENDIDIKAN ANAK DLA01
Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman kanak-kanak?
1.
Ya DLA03
DLA02
Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah?
A. B.
BELUM CUKUP UMUR I. SEKOLAH DITUTUP MEMBANTU ORANG TUA MENCARI J. TIDAK MAU SEKOLAH UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN K. MEMBANTU DI RUMAH TIDAK PUNYA BIAYA L. BARU DAFTAR TAHUN INI TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH M. BELUM BERANI TIDAK MAMPU BELAJAR N. BELUM DISEKOLAHKAN TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH O. SEKOLAH KEKURANGAN KELAS SAKIT ATAU CACAT V. LAINNYA, ________________________ SEKOLAH KEKURANGAN GURU DLA11a
C. D. E. F. G. H.
3.
Tidak
DLA03
Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak?
1.
└─┴─┘ tahun
6.
TIDAK PERNAH TK
DLA06
Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar?
1.
└─┴─┘ tahun
6.
BELUM MASUK SD
1.
Ya, ada
3.
Tidak ada
1. 2. 3. 4.
SD MI SMP MTs
DLA06a Sebelum [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar, apakah ada orang yang datang ke rumah mengajak [NAMA ANAK] supaya terdaftar di sekolah? DLA04
Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]?
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
5. SMA/SMK 6. MA 95. Lainnya, _____________
96. TK DLA28 98. TIDAK TAHU DLA07
Halaman 2 dari 10
DLA05
Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]?
1. 2. 3.
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
4. 5. 6.
Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
DLA07
Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah ?
1. 3.
Ya Tidak DLA09
DLA08
Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut?
7. Tamat 98. TIDAK TAHU 8.
TIDAK TAHU DLA09
A. SD/MI Kelas 1
A.
└─┘ kali
B. SD/MI Kelas 2
B.
└─┘ kali
C. SD/MI Kelas 3
C.
└─┘ kali
D. SD/MI Kelas 4
D.
└─┘ kali
E. SD/MI Kelas 5
E.
└─┘ kali
F. SD/MI Kelas 6
F.
└─┘ kali
G. SMP/MTs Kelas 1
G.
└─┘ kali
H. SMP/MTs Kelas 2
H.
└─┘ kali
I. SMP/MTs Kelas 3
I.
└─┘ kali
J. SMA/MA Kelas 1
J.
└─┘ kali
K. SMA/MA Kelas 2
K.
└─┘ kali
L. SMA/MA Kelas 3
L.
└─┘ kali
Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah?
1.
Ya DLA12
3.
Tidak
DLA09a Apakah [NAMA ANAk] sekarang terdaftar di sekolah?
1.
Ya DLA12
3.
Tidak
DLA10
Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah?
└─┴─┴─┴─┘
DLA11
Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah?
A.
DLA09
DLA11a Apakah ada orang datang ke rumah untuk mengajak [NAMA ANAK] supaya mendaftar di sekolah, termasuk Sekolah Jauh/Terbuka/Paket A atau B? BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
MEMBANTU ORANG TUA MENCARI UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN B. TIDAK PUNYA BIAYA C. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH D. TIDAK MAMPU BELAJAR E. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH F. SAKIT ATAU CACAT G. SEKOLAH KEKURANGAN GURU
H. I. J. K. I. J. N. V.
SEKOLAH DITUTUP TIDAK MAU SEKOLAH MEMBANTU DI RUMAH MELANJUTKAN KE PESANTREN MENCARI KERJA MENIKAH SUDAH CUKUP SAMPAI LEVEL TSB LAINNYA, ______________________
1.
3.
Tidak ada SEKSI TKA
Ya, ada SEKSI TKA
Halaman 3 dari 10
DLA12
Apakah nama sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang?
DLA12a Sebutkan lokasi sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang!
1.
____________________________ ID Sekolah: └─┴─┴─┘ 8 └─┴─┘
8. TT
1. Di desa/kelurahan ini 2. Di kecamatan ini, NAMA DESA : ____________________________________ └─┴─┴─┘ 3. Di kabupaten ini, NAMA KECAMATAN: _______________________________ └─┴─┴─┘ 4. Di kabupaten lain, NAMA KABUPATEN: ______________________________ └─┴─┘└─┴─┘
DLA13
Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah [NAMA ANAK]?
1.
└─┴─┘,└─┴─┘ kilometer
8.
TIDAK TAHU
DLA14
Lama perjalanan (satu kali jalan)?
1.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
DLA15
Alat transportasi apa yang digunakan [NAMA ANAK] untuk pergi ke sekolah?
A. B. C. D. E. F.
Ojek sepeda Ojek motor Angkutan umum roda 4 Kendaraan Pribadi Perahu tidak bermotor Perahu motor tempel/kapal motor
DLA16
Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk pergi ke sekolah tersebut dalam satu kali jalan (termasuk biaya bensin)?
1.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. H. I. J. K. V. 8.
Jalan kaki Angkutan Roda 3/Becak/Bentor Andong/Bendi/Dokar/Delman Menumpang Antar Jemput Sekolah Lainnya, ________________ TIDAK TAHU
DLA16a Berapa jumlah perlengkapan sekolah berikut yang dimiliki [NAMA ANAK] pada tahun ajaran sekarang? a.
Buku Text
a. └─┴─┘buah
b.
Lembaran kerja sekolah
b. └─┴─┘buah
c.
Buku tulis
c. └─┴─┘buah
d.
Seragam sekolah (atasan) : Putih/Batik
d. └─┴─┘potong
e.
Seragam sekolah (bawahan) : Putih/Merah/Biru/Abu-abu
e. └─┴─┘ potong
f.
Baju olahraga
f. └─┴─┘ set
g.
Sepatu
g. └─┴─┘ pasang
h.
Tas sekolah
h. └─┴─┘ buah
DLA16b Berapa set seragam sekolah yang dimiliki [NAMA ANAK] pada Juli 2007? a. Seragam sekolah (atasan) : Putih/Batik/Coklat
a.
└─┴─┘ potong
b. Seragam sekolah (bawahan) : Putih/Merah/Biru/Abu-abu/Coklat/Hijau
b.
└─┴─┘ potong
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Halaman 4 dari 10
Sekarang kami ingin menanyakan kegiatan sekolah [NAMA ANAK] mulai dari hari Senin sampai hari Minggu dalam seminggu yang lalu. DLA1TYPE Hari
DLA17
DLA18
DLA19
DLA20
Apakah pada hari […] minggu lalu, sekolah tempat [NAMA ANAK] buka/aktif?
Apakah [NAMA ANAK] masuk sekolah pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] dimulai pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] berakhir pada hari […]?
a.
Senin
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
b.
Selasa
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
c.
Rabu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
d.
Kamis
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
e.
Jumat
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
f.
Sabtu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
g.
Minggu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
a. Hadir sekolah
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
b. Absen karena sakit
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
c. Absen karena ijin
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
d. Alpa
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
DLA22a Apakah [...] mengikuti kegiatan kelompok belajar dlm TA 2008/2009 yang lalu?
1.
Ya
3.
TIDAK DLA22c
DLA22b Siapa yang mengelola kelompok belajar tersebut?
1. Siswa sendiri 2. Sekolah
DLA22c PEWAWANCARA PERIKSA: COV3 = RESPONDEN PANEL UNTUK BUKU 1C?
1. YA, RESPONDEN PANEL 2007 2. YA, RESPONDEN PANEL 2008 3. TIDAK DLA23 KOLOM A
DLA21
Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu yang lalu?
DLA22
Dalam 2 minggu yang lalu tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]:
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
3. Masyarakat 95. Lainnya, _________________________ DLA23 KOLOM A DLA23 KOLOM B
Halaman 5 dari 10
A. Tahun Ajaran 2007/08 DLA23
B. Tahun Ajaran 2008/09
Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa, bantuan, atau penghargaan untuk menyekolahkan anak selain program BOS/BKM pada [...]?
1. Ya 3. Tidak 6.TIDAK BERLAKU 8.TIDAK TAHU
DLA24
Dari mana sumber beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
A. B. C. D. E.
DLA25
Dalam bentuk apa beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut diberikan? [TULISKAN TOTAL NILAI DARI SETIAP BANTUAN ATAU PENGHARGAAN YANG DITERIMA PADA TAHUN AJARAN 2007/08 UNTUK KOLOM A DAN TAHUN AJARAN 2008/09 UNTUK KOLOM B]
A. Uang
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
A. Uang
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Pemerintah GNOTA Lembaga lain/swasta Sekolah Perorangan
DLA25a DLA23 KOLOM B DLA25a
F. G. H. V. Y.
PNPM PPK PNPM GENERASI PKH Lainnya, __________ TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak 6.TIDAK BERLAKU 8.TIDAK TAHU A. B. C. D. E.
Pemerintah GNOTA Lembaga lain/swasta Sekolah Perorangan
DLA25a DLA28 DLA25a
F. G. H. V. Y.
PNPM PPK PNPM GENERASI PKH Lainnya, __________ TIDAK TAHU
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
DLA26
Berapa total uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25)
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a 8. TIDAK TAHU
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a 8. TIDAK TAHU
DLA27
Untuk apa penggunaan uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
A. B. C. D. E. F. G. V.
A. B. C. D. E. F. G. V.
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Membayar uang sekolah Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Biaya Transportasi Belanja keperluan sehari-hari Ditabung Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah Lainnya, _________________________
Membayar uang sekolah Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Biaya Transportasi Belanja keperluan sehari-hari Ditabung Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah Lainnya, _________________________
Halaman 6 dari 10
A. Tahun Ajaran 2007/08 DLA27a Mengapa [NAMA ANAK] mendapatkan beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut? (SEBUTKAN ALASAN UTAMA)
1. 2. 3. 4. 95.
DLA25a Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa, bantuan atau penghargaan untuk menyekolahkan anak dari Program BOS/BKM pada [...]?
1. Ya 3. Tidak 8.TIDAK TAHU
DLA25b Dalam bentuk apa beasiswa, bantuan atau penghargaan dari Program BOS/BKM tersebut diberikan? [TULISKAN TOTAL NILAI DARI SETIAP BANTUAN ATAU PENGHARGAAN YANG DITERIMA PADA TAHUN AJARAN 2007/08 UNTUK KOLOM A DAN TAHUN AJARAN 2008/09 UNTUK KOLOM B]
A. Uang
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
A. Uang
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
DLA26a Berapa total uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan dari Program BOS/BKM yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25b)
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Prestasi belajar Prestasi tingkat kehadiran Bantuan untuk anak kurang mampu Santunan anak pegawai Lainnya, _____________________________________
B. Tahun Ajaran 2008/09
DLA23 KOLOM B DLA23 KOLOM B
1. 2. 3. 4. 95.
Prestasi belajar Prestasi tingkat kehadiran Bantuan untuk anak kurang mampu Santunan anak pegawai Lainnya, _____________________________________
1. Ya 3. Tidak 8.TIDAK TAHU
DLA28 DLA28
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G 8. TIDAK TAHU DLA23 KOLOM B
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G 8. TIDAK TAHU
Halaman 7 dari 10
Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Januari-Juni 2009 untuk [NAMA ANAK] DLA2TYPE
DLA28
DLA29
Jenis Pengeluaran
Besarnya Pengeluaran
Frekuensi
b. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
c. Praktikum/Keterampilan
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
d. Ekstrakurikuler
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
e. Iuran rutin lainnya
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
f. Evaluasi belajar/Ujian
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
g. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan prakarya, alat peraga, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
j.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
k. Transportasi (termasuk biaya antar jemput)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
l.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
m. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
n. Perayaan sekolah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
o. Raport/Ijasah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
q. Amal, qurban, sosial
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
r. Honor/insentif guru
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
s. Kegiatan Agama (PERAYAAN)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
t. Tabungan
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
v. Lainnya,__________________________________________________________________
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
Alat tulis dan perlengkapan lainnya
Uang jajan
Per bulan
Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada tahun 2008/09 untuk [NAMA ANAK] DLA3TYPE
DLA30
DLA31
Jenis Pengeluaran
Besarnya Pengeluaran
Frekuensi
a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per satu masa studi
h. Seragam sekolah dan olah raga
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
i.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
p. Rekreasi
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
u. Partisipasi orang tua
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
Buku pelajaran/panduan/diktat
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Halaman 8 dari 10
TKA. TENAGA KERJA ANAK TKA01
Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
Ya
3.
Tidak TKA08
TKA02
Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini?
1.
Ya
3.
Tidak TKA06
TKA03
Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini?
1.
└─┘ minggu
8.
TIDAK TAHU
TKA04
Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu terakhir?
1. 3.
└─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
TKA05
Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan terakhir?
1.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
TKA06
Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA07
Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA08
Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar (termasuk kegiatan pertanian)?
1.
Ya
3.
Tidak TKA14
TKA09
Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar selama sebulan terakhir ini?
1.
Ya
3.
Tidak TKA12
TKA10
Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama sebulan terakhir?
1.
└─┘ minggu
8.
TIDAK TAHU
TKA11
Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama seminggu terakhir ini?
1. 3.
└─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
Tidak bekerja selama seminggu ini 8. TIDAK TAHU TKA07
Tidak bekerja selama seminggu ini TKA13
TKA12
Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu usaha keluarga?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA13
Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu usaha keluarga?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA14
Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)?
1.
Ya
3.
Tidak SEKSI CP
TKA15
Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir ini?
1. 3.
└─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Tidak membantu selama seminggu ini
Halaman 9 dari 10
CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
1. 2. 3. 4.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?
A. TIDAK ADA B. SUAMI/ISTRI C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN
D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN E. ORANG DEWASA, ART F. ORANG DEWASA, BUKAN ART
CP04
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP05
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP06
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
SEKSI
NO PERTANYAAN
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
5. 6. 7. 8.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
9. 10. 11. 95.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 10 dari 10
