SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN ID ANAK 6-15 TAHUN
BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN
IR, DLA, TKA, CP
└─┴─┴─┘ 3 └─┴─┴─┘└─┴─┘ EA
QX
DESA
RT
└─┴─┘ └─┴─┘ ART SPLIT
ART
Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun yang tinggal di RT ini, atau anak yang berumur 13-15 tahun. COV1. Nama Responden:
No urut ART: └─┴─┘
COV2. Hubungan responden dengan [NAMA ANAK]
1. 2. 3. 4.
Ibu Ayah Kakak Paman/Bibi
1.
RESPONDEN PANEL
COV3.
PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR: STATUS [NAMA ANAK] UNTUK BUKU 1C?
(KODE “51” JIKA BUKAN ART) 5. 6. 7. 8.
Kakek/Nenek Famili lainnya Orang tua angkat Ibu Tiri
95. Lainnya, ________________ 96. ANAK YANG BERSANGKUTAN
3. RESPONDEN BARU
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Nama dan Kode Petugas
Enumerator
Editor
Supervisor
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
__________________________└─┴─┴─┴─┘
Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
HASIL KUNJUNGAN Tanggal
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008
└─┴─┘/└─┴─┘/ 2008
Jam Mulai / Jam Selesai
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘
Hasil Kunjungan
1. 2. 3.
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
Selesai Selesai sebagian, __________________ Responden menolak/tidak ada/ berhalangan
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Pengamatan oleh Supervisor 1. 3.
Ya Tidak
Pemeriksaan oleh Editor 1. 3.
Dientri,tanpa kesalahan Dientri dan dikoreksi Halaman 1 dari 9
PENGANTAR: Berikut ini kami akan menanyakan kepada Ibu perihal riwayat pendidikan dan pekerjaan anak Ibu. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami mulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01
Nama anak / No. urut ART
________________________________________________________________ / └─┴─┘
IR02
Jenis kelamin [NAMA ANAK]
1.
IR03
Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) [NAMA ANAK]
└─┴─┘/└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
IR04
Nama orang tua/dewasa yang bertanggung jawab terhadap [NAMA ANAK] / No. urut ART (KODE “51” JIKA BUKAN ART)
________________________________________________________________ / └─┴─┘
IR04a
PEWAWANCARA PERIKSA COV 3: APAKAH [NAMA ANAK] ADALAH RESPONDEN PANEL BUKU 1C?
1. YA
3.
IR04b
PEWAWANCARA PERIKSA BUKU 1A AR10-AR11:
1. BELUM BERSEKOLAH DLA02
3. BERSEKOLAH > KELAS 1 SD DLA04
2. BERSEKOLAH KELAS 1 SD DLA03
4. SUDAH TIDAK BERSEKOLAH DLA10
Laki-laki
3.
Perempuan
TIDAK DLA01
DLA. PENDIDIKAN ANAK DLA01
Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman kanak-kanak?
1.
Ya DLA03
DLA02
Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah?
A. B.
BELUM CUKUP UMUR I. SEKOLAH DITUTUP MEMBANTU ORANG TUA MENCARI J. TIDAK MAU SEKOLAH UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN K. MEMBANTU DI RUMAH TIDAK PUNYA BIAYA L. BARU DAFTAR TAHUN INI TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH M. BELUM BERANI TIDAK MAMPU BELAJAR N. BELUM DISEKOLAHKAN TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH O. SEKOLAH KEKURANGAN KELAS SAKIT ATAU CACAT V. LAINNYA, ________________________ SEKOLAH KEKURANGAN GURU SEKSI TKA
C. D. E. F. G. H.
3.
Tidak
DLA03
Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak?
1.
└─┴─┘ tahun
6.
TIDAK PERNAH TK
DLA06
Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar?
1. └─┴─┘ tahun
6.
BELUM MASUK SD
DLA04
Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]?
1. 2. 3. 4.
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
SD MI SMP MTs
5. 6. 7. 95.
SMA/SMK MA Pondok Pesantren Lainnya, _____________
96. MASIH TK DLA28 98. TIDAK TAHU DLA07
Halaman 2 dari 9
DLA05
Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]?
1. 2. 3.
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
DLA07
Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah ?
1. 3.
Ya Tidak DLA09
DLA08
Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut? A. SD/MI Kelas 1
A.
└─┘ kali
B. SD/MI Kelas 2
B.
└─┘ kali
C. SD/MI Kelas 3
C.
└─┘ kali
D. SD/MI Kelas 4
D.
└─┘ kali
E. SD/MI Kelas 5
E.
└─┘ kali
F. SD/MI Kelas 6
F.
└─┘ kali
G. SMP/MTs Kelas 1
G.
└─┘ kali
H. SMP/MTs Kelas 2
H.
└─┘ kali
I. SMP/MTs Kelas 3
I.
└─┘ kali
J. SMA/MA Kelas 1
J.
└─┘ kali
K. SMA/MA Kelas 2
K.
└─┘ kali
L. SMA/MA Kelas 3
L.
└─┘ kali
DLA09
Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah?
1.
Ya DLA12
DLA10
Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah?
└─┴─┴─┴─┘
DLA11
Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah?
A.
4. 5. 6.
Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
7. Tamat 98. TIDAK TAHU
MEMBANTU ORANG TUA MENCARI UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN B. TIDAK PUNYA BIAYA C. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH D. TIDAK MAMPU BELAJAR E. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH F. SAKIT ATAU CACAT G. SEKOLAH KEKURANGAN GURU
8.
TIDAK TAHU DLA09
3.
Tidak H. I. J. K. I. J. N. V.
SEKOLAH DITUTUP TIDAK MAU SEKOLAH MEMBANTU DI RUMAH MELANJUTKAN KE PESANTREN MENCARI KERJA MENIKAH SUDAH CUKUP SAMPAI LEVEL TSB LAINNYA, ________________________
SEKSI TKA
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Halaman 3 dari 9
DLA12
Apakah nama sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang?
1.
__________________________________ ID Sekolah: └─┴─┴─┘ 8 └─┴─┘
8.
DLA13
Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah [NAMA ANAK]?
1.
└─┴─┘,└─┴─┘ kilometer
8.
TIDAK TAHU
DLA14
Lama perjalanan (satu kali jalan)?
1.
└─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
DLA15
Alat transportasi apa yang digunakan [NAMA ANAK] untuk pergi ke sekolah?
A. B. C. D. E. F.
Ojek sepeda Ojek motor Angkutan umum roda 4 Kendaraan Pribadi Perahu tidak bermotor Perahu motor tempel/kapal motor
DLA16
Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk pergi ke sekolah tersebut dalam satu kali jalan (termasuk biaya bensin)?
1.
Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. H. I. J. K. V. 8.
TIDAK TAHU
Jalan kaki Angkutan Roda 3/Becak/Bentor Andong/Bendi/Dokar/Delman Menumpang Antar Jemput Sekolah Lainnya, ________________ TIDAK TAHU
Sekarang kami ingin menanyakan kegiatan sekolah [NAMA ANAK] mulai dari hari Senin sampai hari Minggu dalam seminggu yang lalu. DLA1TYPE Hari
DLA17
DLA18
DLA19
DLA20
Apakah pada hari […] minggu lalu, sekolah tempat [NAMA ANAK] buka/aktif?
Apakah [NAMA ANAK] masuk sekolah pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] dimulai pada hari […]?
Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] berakhir pada hari […]?
a.
Senin
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
b.
Selasa
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
c.
Rabu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
d.
Kamis
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
e.
Jumat
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
f.
Sabtu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
g.
Minggu
1.
Ya
3.
Tidak
1.
Ya
3.
Tidak
1.
└─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
1. └─┴─┘:└─┴─┘
8.
TT
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Halaman 4 dari 9
DLA21
Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu yang lalu?
DLA22
Dalam 2 minggu yang lalu tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]:
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
a. Hadir sekolah
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
b. Absen karena sakit
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
c. Absen karena ijin
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
d. Alpa
1.
└─┴─┘ hari
8.
TIDAK TAHU
DLA22a Apakah [...] mengikuti kegiatan kelompok belajar dlm TA 2007/2008 yang lalu?
1.
Ya
3.
TIDAK DLA23
DLA22b Siapa yang mengelola kelompok belajar tersebut?
1. Siswa sendiri 2. Sekolah
3. Masyarakat 95. Lainnya, _________________________
A. Tahun Ajaran 2006/07 DLA23
B. Tahun Ajaran 2007/08
Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa, bantuan, atau penghargaan untuk menyekolahkan anak selain program BOS/BKM pada [...]?
1. Ya 3. Tidak 8.TIDAK TAHU
DLA24
Dari mana sumber beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
A. B. C. D. E.
DLA25
Dalam bentuk apa beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut diberikan? [TULISKAN TOTAL NILAI DARI SETIAP BANTUAN ATAU PENGHARGAAN YANG DITERIMA PADA TAHUN AJARAN 2006/07 UNTUK KOLOM A DAN TAHUN AJARAN 2007/08 UNTUK KOLOM B]
A. Uang
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
A. Uang
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
B. Buku/peralatan sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
C. Seragam/sepatu
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
DLA26
Berapa total uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25)
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Pemerintah GNOTA Lembaga lain/swasta Sekolah Perorangan
DLA23 KOLOM B DLA23 KOLOM B
F. G. V. Y.
PNPM PPK PNPM GENERASI Lainnya, __________ TIDAK TAHU
1. Ya 3. Tidak 8.TIDAK TAHU A. B. C. D. E.
DLA28 DLA28
Pemerintah GNOTA Lembaga lain/swasta Sekolah Perorangan
F. G. V. Y.
PNPM PPK PNPM GENERASI Lainnya, ___________ TIDAK TAHU
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
D. Pembebasan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
E. Pengurangan uang sekolah : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
F. Tas sekolah
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
G. Uang transport
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
H. Sepeda
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
I. Makanan Tambahan
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
V. Lainnya, _________
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a KOLOM A 8. TIDAK TAHU
1. ADA A / D / E / G = Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a KOLOM B 8. TIDAK TAHU Halaman 5 dari 9
A. Tahun Ajaran 2006/07 DLA27
Untuk apa penggunaan uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
DLA27a Mengapa [NAMA ANAK] mendapatkan beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut?
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
B. Tahun Ajaran 2007/08
A. B. C. D. E. F. G. V.
Membayar uang sekolah Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Biaya Transportasi Belanja keperluan sehari-hari Ditabung Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah Lainnya, _________________________
A. B. C. D. E. F. G. V.
Membayar uang sekolah Buku/peralatan sekolah Seragam/sepatu Biaya Transportasi Belanja keperluan sehari-hari Ditabung Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah Lainnya, _________________________
1. 2. 3. 4. 95.
Prestasi belajar Prestasi tingkat kehadiran Bantuan untuk anak kurang mampu Santunan anak pegawai Lainnya, _____________________________________ DLA23 KOLOM B
1. 2. 3. 4. 95.
Prestasi belajar Prestasi tingkat kehadiran Bantuan untuk anak kurang mampu Santunan anak pegawai Lainnya, _____________________________________
Halaman 6 dari 9
Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Januari-Juni 2008 untuk [NAMA ANAK] DLA2TYPE
DLA28
DLA29
Jenis Pengeluaran
Besarnya Pengeluaran
Frekuensi
a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per satu masa studi
b. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
c. Praktikum/Keterampilan
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
d. Ekstrakurikuler
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
e. Iuran rutin lainnya
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
f. Evaluasi belajar/Ujian
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
g. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan prakarya, alat peraga, dsb.)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
h. Seragam sekolah dan olah raga
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
i.
Buku pelajaran/panduan/diktat
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
j.
Alat tulis dan perlengkapan lainnya
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
k. Transportasi (termasuk biaya antar jemput)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
l.
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
m. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
n. Perayaan sekolah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
o. Raport/Ijasah
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
p. Rekreasi
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
q. Amal, qurban, sosial
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
r. Honor/insentif guru
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
s. Kegiatan Agama (PERAYAAN)
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per semester
t. Tabungan
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
u. Partisipasi orang tua
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per tahun ajaran
v. Lainnya,__________________________________________________________________
Rp. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Per bulan
Uang jajan
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Per bulan
Halaman 7 dari 9
TKA. TENAGA KERJA ANAK TKA01
Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
Ya
3.
Tidak TKA08
TKA02
Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini?
1.
Ya
3.
Tidak TKA06
TKA03
Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini?
1.
└─┘ minggu
8.
TIDAK TAHU
TKA04
Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu terakhir?
1. 3.
└─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
TKA05
Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan terakhir?
1.
Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
TKA06
Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA07
Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA08
Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar (termasuk kegiatan pertanian)?
1.
Ya
3.
Tidak TKA14
TKA09
Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar selama sebulan terakhir ini?
1.
Ya
3.
Tidak TKA12
TKA10
Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama sebulan terakhir?
1.
└─┘ minggu
8.
TIDAK TAHU
TKA11
Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama seminggu terakhir ini?
1. 3.
└─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
Tidak bekerja selama seminggu ini 8. TIDAK TAHU TKA07
Tidak bekerja selama seminggu ini TKA13
TKA12
Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu usaha keluarga?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA13
Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu usaha keluarga?
1.
└─┴─┘ tahun
8.
TIDAK TAHU
TKA14
Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)?
1.
Ya
3.
Tidak SEKSI CP
TKA15
Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir ini?
1. 3.
└─┴─┴─┘ jam └─┴─┘ menit
8.
TIDAK TAHU
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
Tidak membantu selama seminggu ini
Halaman 8 dari 9
CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01
BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA?
1. 2. 3. 4.
INDONESIA BETAWI SUNDA JAWA
CP02
ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN?
1. 3.
ADA, └─┴─┘,____________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) TIDAK ADA
CP03
SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?
A. TIDAK ADA B. SUAMI/ISTRI C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN
D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN E. ORANG DEWASA, ART F. ORANG DEWASA, BUKAN ART
CP04
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP05
BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN?
1. 2. 3.
SANGAT BAIK BAIK CUKUP BAIK
4. 5.
TIDAK BAIK SANGAT TIDAK BAIK
CP06
PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA)
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
SEKSI
NO PERTANYAAN
BUKU 1C–ANAK 6-15 TAHUN
5. 6. 7. 8.
MADURA SASAK MANDARIN MANADO
9. 10. 11. 95.
GORONTALO BUGIS MAKASAR LAINNYA, ________________
CATATAN PEWAWANCARA
Halaman 9 dari 9
