Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Gyámhivatal 1153 Bp., Bácska u. 14. 1601 Bp. Pf. 46. Tel.: 305-3100 Fax.: 305-3211
[email protected] www.bpxv.hu Ügyfélfogadási idı: ● hétfı: 13:30-18:00 ● szerda: 8:00-16:30 ● péntek: 8:00-11:30
Tárgy: Kapcsolattartás szabályozására, újraszabályozására* vonatkozó kérelem kk. ................................................... ügyében
KÉRELEM Kérelmező adatai családi neve: ....................................................... utóneve: ........................................................ születési családi neve: ....................................... születési utóneve: ........................................ születési hely: ..................................................... születési idő: ................................................ anyja születési családi és utóneve: ...............................................................................................
állampolgársága: .......................................................................................................................... lakóhelye: .................................................................................... : tartózkodási helye: ....................................................................................................................... értesítési címe: .............................................................................................................................. A kapcsolattartás jogcíme: ........................................................................................................... Telefon/telefax:………………………………………………………………………………….. Gyermek(ek) adatai családi neve: ....................................................... utóneve: ........................................................ születési hely: ..................................................... születési idő: ................................................ anyja születési családi és utóneve: ............................................................................................... állampolgársága: .......................................................................................................................... lakóhelye: ..................................................................................................................................... tartózkodási helye: .......................................................................................................................
családi neve: ....................................................... utóneve: ........................................................ születési hely: ..................................................... születési idő: ................................................ anyja születési családi és utóneve: ............................................................................................... állampolgársága: ..........................................................................................................................
lakóhelye: ..................................................................................................................................... tartózkodási helye: .......................................................................................................................
családi neve: ....................................................... utóneve: ........................................................ születési hely: ..................................................... születési idő: ................................................ anyja születési családi és utóneve: ............................................................................................... állampolgársága: .......................................................................................................................... lakóhelye: ..................................................................................................................................... tartózkodási helye: ....................................................................................................................... A gyermek(ek) törvényes képviselőjének (gondozást ellátó szülő/gyám) adatai családi neve: ....................................................... utóneve: ........................................................ születési családi neve: ....................................... születési utóneve: ........................................ születési hely: ..................................................... születési idő: ................................................ anyja születési családi és utóneve: ............................................................................................... állampolgársága: .......................................................................................................................... lakóhelye: ..................................................................................... tel. szám: ............................ tartózkodási helye: ....................................................................................................................... értesítési címe: .............................................................................................................................. A kapcsolattartást korábban szabályozó bíróság vagy gyámhivatal: o megnevezése: ........................................................................................................ o ítélet/határozat száma, jogerőre emelkedésének időpontja: .................................. ............................................................................................................................... A kapcsolattartás eddigi rendje: 1. Folyamatos kapcsolattartás: ................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
2. Időszakos kapcsolattartás: ...................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... XV. ker. Gyámhivatal
2
A kapcsolattartás (új) rendjére vonatkozó kérelem: 1. Folyamatos kapcsolattartás -
-
-
a gyermek(ek) meghatározott időtartamra való elvitele: •
időtartama/időpontja: ...................................................................................
•
átadás/visszaadás helye: ...............................................................................
•
kapcsolattartás helye: ...................................................................................
•
pótlás rendje: ................................................................................................
a gyermek szokásos tartózkodási helyén való meglátogatása: •
időtartama/időpontja: ...................................................................................
•
helye: ............................................................................................................
levelezés, csomagküldés, telefonkapcsolat módja, gyakorisága: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
2. Időszakos kapcsolattartás -
-
-
nyári szünet idején: •
időtartama/időpontja: ...................................................................................
•
átadás/visszaadás helye: ...............................................................................
•
kapcsolattartás helye: ...................................................................................
egyéb tanítási szünetekben – iskolás korúaknál: •
időtartama/időpontja: ...................................................................................
•
átadás/visszaadás helye: ...............................................................................
•
kapcsolattartás helye: ...................................................................................
kettős ünnepeknél – karácsony, húsvét, pünkösd: •
időtartama/időpontja: ...................................................................................
•
átadás/visszaadás helye: ...............................................................................
•
kapcsolattartás helye: ...................................................................................
3. Értesítés módja a kapcsolattartás esetleges elmaradásáról: ................................................. .......................................................................................................................................................
Indokaim: .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... XV. ker. Gyámhivatal
3
....................................................................................................................................................... Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak – legjobb tudomásom szerint – megfelelnek. Mellékelten csatolom: ................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Tudomásul veszem, hogy az ügyintézési határidő: 22 munkanap. Az eljárás megindításáról értesítést kérek / nem kérek**. A gyámhivatallal az alábbi módon kívánok kapcsolatot tartani**: - írásban - telefaxon - személyesen – Jóváhagyó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok / nem mondok le**. ** A megfelelő rész aláhúzandó.
Kelt, ................................................................. ........................................................ kérelmező Figyelem! Ügyfél részéről csatolandó iratok: - megállapodás, döntés a szülői felügyeleti jog gyakorlására - kapcsolattartás szabályozására vonatkozó döntés/bírósági ítélet/gyámhivatali határozat - tanúnyilatkozat - egyéb bizonyítékok Irányadó jogszabályok: Csjt. 1952. évi IV. tv. a házasságról, a családról és a gyámságról: 92. §. Gyvt. 1997. évi XXXI. tv. a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról: 7. § (4), (5) bek., 9. § i. pont, Gyer. 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelet a gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról: 27.-33/B. § Gyár. 331/2006 (XII.23.) Korm. rendelet a gyermekvédelmi és a gyámügyi feladat- és hatáskörök ellátásáról, valamint a gyámhatóság szervezetéről és illetékességéről: 21.§ a.) pontja, 9.§ a.)b.) pontja. Ket. 2004. évi CXL. tv a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló: 33. §. (1) bekezdés,
XV. ker. Gyámhivatal
4
XV. ker. Gyámhivatal
5
