Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Igazgatási Osztály 1153 Bp., Bocskai u. 1-3. 1601 Bp. Pf. 46. Tel.: 305-3100 Fax.: 305-3194
[email protected] www.bpxv.hu Ügyfélfogadási idı: ● hétfı: 13:30-18:00 ● szerda: 8:00-16:30 ● péntek: 8:00-11:30
A kitöltés előtt kérjük olvassa el a tájékoztatót. A kérelmet NYOMTATOTT BETŰKKEL szíveskedjen kitölteni.
KÉRELEM Kérem, az üzletek működésének rendjéről, valamint az egyes üzlet nélkül folytatható kereskedelmi tevékenységek végzésének feltételeiről szóló 133/2007. (VI.13.) Korm. rendelet értelmében a működési engedély kiadását – módosítását. Az üzemeltető adatai Az üzemeltető neve:……….……………………………………………………………………. Az üzemeltető címe (levelezési):…………………………………………………….................. Székhelye: irányítószám…………… helység:……………………………..…………………... utca:……………..…………………………………………. házszám:……….………………... Cégjegyzékszáma, vállalkozói igazolvány száma:……………………………………………... Adószáma:……………….……………………………………………………………………… Statisztikai számjele:…….……………………………………………………............................ Az üzlet adatai Az üzlet címe: irányítószám:…………utca:………………………..házsz.:…………………… Üzletház esetén belső cím: ……………………………………………………………………... Az üzlet helyrajzi száma………………………………………………………………………... Eladótér alapterülete: …… m2 Vendéglátóüzlet ill. kereskedelmi szálláshely esetén az üzlet befogadóképessége:................ fő Mozgóboltot a következő területen kívánok működtetni:....……………………......................... …………………………………………………………………………………………………... Az üzlet tulajdonosa: .................................................................................................................... Az üzlet használatának jogcíme:………………………………………………………………... Az üzlet fő tevékenységére utaló elnevezés (cégfelirat):……………………………………….. A tevékenységet
- kiegészítő tevékenységként kívánom végezni.
Az illeték összege: 10.000,- Ft
2
Tevékenység Az üzletkör jelzőszáma
Az üzletkör megnevezése (fő üzletkör)
Üzlet nyitva tartása Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap Mozgóbolt esetén az árusítás napjai:…………………………………………………………… A nyitvatartási idő megváltozásáról a kereskedőnek a jegyzőt a változás előtt 5 munkanapon belül értesíteni kell. Adatlap* Az egyéni vállalkozó, illetve felelős cégvezető személyi adatairól a működési engedély kiállításához Név:....................................................................................... Anyja neve:........................................................................... Leánykori neve:.................................................................... Születési helye, ideje:............................................................ Lakóhelye:............................................................................ Telefonszám:……………………………………………… Ügyintéző telefonszáma: …………………………………. *A megjelölt rész kitöltése nem kötelező. Amennyiben az adatokat megadja, úgy kérjük – a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény 3. § (1) bekezdés a) pontja alapján – nyilatkozzon arról, beleegyezik-e abba, hogy azokat az eljáró hatóság a szakhatóságok részére, az eljárás gyorsabbá tétele érdekében megküldje. A fenti adatkezelésbe beleegyezem / nem egyezem bele.
3
Nyilatkozatok 1.)Az üzletem megszüntetése időpontjáról egy hónappal korábban köteles vagyok a vásárlókat és a jegyzőt tájékoztatni. Az üzletem megszűnése esetén a működési engedélyt haladéktalanul visszaadom. Tudomásul veszem, hogy a működési engedély adataiban bekövetkezett változást haladéktalanul köteles vagyok bejelenteni.
2.) A 2003. évi CXXXIII. tv. alapján: Az üzlet társasházban van:
igen
nem
Társasházi közös képviselő neve, címe, tel. száma:…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….
3.)Az engedélyezési eljárásban helyszíni szemle megtartását:
kérem
- nem kérem
4.) Vendéglátó üzlet üzemeltetése esetén az alábbi tevékenységeket kívánom folytatni (aláhúzással kérjük jelölni): Zeneszolgáltatás
Műsoros előadás, tánc rendezése
Szerencsejátéknak nem minősülő szórakoztató játék
5.) Az üzlet közterületen van:
igen
nem
6.) Az üzletben „A” és „B” tűzveszélyességi osztályba tartozó árut,
pirotechnikai terméket,
tüzelő- és „C” tűzveszélyességi osztályú építőanyagot
vegyi árut
festéket
veszélyes árut
növényvédőszert
kívánok – nem kívánok értékesíteni. (A megfelelő részt kérjük aláhúzni) Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, ….…..………………. ………………………………… aláírás
4
Tájékoztató A kérelemhez csatolandó iratok: Egyéni vállalkozói igazolvány; cégbejegyzést tanúsító végzés vagy cégkivonat másolata Aláírási címpéldány másolata Helyszínrajz Az üzlet használat jogcímére vonatkozó igazoló okirat (adásvételi szerződés, bérleti szerződés stb., kivéve tulajdoni lap), közterület esetén a közterület használatára vonatkozó határozat Közös tulajdon esetében a tulajdonostárs hozzájárulását igazoló okirat Haszonélvezet fennállása esetén a haszonélvező hozzájárulását igazoló okirat A szakhatósági hozzájárulásokhoz szükséges, külön jogszabályban előírt tervdokumentumok, dokumentumok Keletkező szemét elszállítását igazoló dokumentum Mozgóbolt esetében a működési terület, útvonal jegyzéke Környezetre veszélyes technológia alkalmazása esetén környezeti kárelhárítási terv
5
Pótlap
működési
engedély
kérelemhez
nem
veszélyes
hulladék
értékesítése,
motorkerékpár javítása esetében, továbbá amennyiben a kapcsolódó szolgáltatásként végzett tevékenység egyébként telepengedély-köteles tevékenység lenne:
A tevékenység végzéséhez szükséges veszélyes munkaeszközök:……………………………... …………………………………………………………………………………………………... .......................................................................................................................................................
Az üzletben, illetve a telepen lévő vagy felhasználandó, illetve alkalmazott technológia során keletkező hulladék, egészségre vagy környezetre veszélyes anyagok, azok gyűjtésének, kezelésének módja: ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………...……………………………………
Létesítendő munkahelyek (irodák, raktárak, műhelyek stb.):…………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………....
Üzemelési idő (műszakonként beosztásban): Hétfő: ………………………..
Csütörtök: ………………………………
Kedd: ………………………..
Péntek:…………………………………..
Szerda:………………………..
Szombat:………………………………..
Vasárnap:……………………………
Ivó- és iparivíz-ellátás megoldása:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..
Szennyvízgyűjtés elhelyezésének módja: ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...
Szennyvíztisztítás megoldása: ………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
6
Mesterséges szellőztetés módja munkahelyenként, illetve tevékenységenként:………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Szennyezett levegő elvezetésének és tisztításának helye és módja:…………………………… ………………………………………………………………………………………………….
Elszívott levegő utánpótlásának módja:……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….
A környezetre gyakorolt hatás (talaj, felszíni és felszín alatti vizek, zaj, bűz, füst, tűz- és robbanásveszély, üzemszerű szennyezés kibocsátása stb.): …………………………………… …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………...
Esetleges üzemzavar miatt várható környezeti hatások elkerülésének módja: ………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….......
Környezetvédelmi minősítéssel (ISO 14000) rendelkezik:
igen
-
nem
Budapest, ….…..………………. ………………………………… aláírás
