TBV (2002) 10:41–47 DOI 10.1007/BF03073691
ONDERZOEK
BSE als risico voor werknemers: Creutzfeldt-Jakob als beroepsziekte H.P.J. Stinis
Samenvatting De nieuwe variante vorm van Creutzfeldt-Jakob die mogelijk samenhangt met het optreden van BSE bij koeien, kan ook een risicofactor zijn in de arbeidsomstandigheden van werknemers in de vleesverwerkende industrie. Bij ieder nieuw ziektebeeld moet ook de bedrijfsarts zich afvragen of dit relevant is voor de eigen praktijk. Aan de hand van de beschikbare kennis over bronnen, transmissiewegen en ontvankelijkheid van de mens voor het prion worden argumenten aangedragen om te komen tot een risicoinschatting voor het mogelijk optreden van een beroepsgebonden Creutzfeldt-Jakob. De voorlopige conclusie is, dat de kans op ziekte weliswaar zeer gering is, maar door onbekendheid met alle eigenschappen van de ziekteverwekker, de transmissiewegen, de incubatietijd en de ontvankelijkheid van de mens, er een slag om de arm moet worden gehouden. Het opstellen van een risico-inventarisatie en de daarop gebaseerde uitwerking van het arbeidhygie¨nisch principe, waarbij zoveel mogelijk aan bronbenadering wordt gedaan, wordt sterk aanbevolen, tot dat meer gegevens bekend zijn. Keywords Creutzfeldt-Jakob BSE beroepsziekten risicoanalyse
H.P.J. Stinis (*) PersonaliaH.P.J. Stinis is gezondheidskundig adviseur bij de Arbeidsinspectie en specialist beroepsziekten bij het NCvB (Coronellaboratorium AMC, Universiteit van Amsterdam). CorrespondentieadresH.P.J. Stinis, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronelinstituut/AMC KO 78-1. Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. E-mail:
[email protected]
Inleiding Er lijkt een relatie te bestaan tussen de aan de bovine spongioforme encephalopathie (BSE) lijdende runderen en het optreden bij de mens van een nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. In de Engelstalige literatuur wordt deze new variant of variant (nv-CJD of vCJD) genoemd. 1 Dit kan bij bedrijfsartsen en andere betrokkenen de vraag oproepen of er ook een specifiek beroepsgebonden risico, bijvoorbeeld voor werknemers in de vleesverwerking of de veehouderij, bestaat. Het zal veel arbodeskundigen verbaasd hebben dat bij de slachting van tienduizenden runderen met mogelijk BSE, de slachtende werknemers in hun normale werkkleding rondliepen, terwijl daarnaast monsters runderhersenweefsel uit diezelfde karkassen door mensen met handschoenen, speciale gelaatsbescherming en speciale kleding werden genomen. Reeds langer wordt er een risico verondersteld bij werknemers in de gezondheidszorg die patie¨nten met Creutzfeldt-Jakob of een van de andere prionziekten begeleiden of onderzoek doen met besmette weefsels of lichaamsvloeistoffen. Het doel van dit artikel is het aanreiken van de tot nu toe bekende gegevens over de transmissie tussen dier en mens en zo te komen tot een aanzet voor het bepalen van de risico’s die werknemers kunnen lopen. Er is een uitgebreide literatuursearch gedaan in Medline (1966 tot en met januari 2001) en Embase (vanaf 1988 tot en met januari 2001) aan de hand van de trefwoorden BSE, TSE en (nv) Creutzfeldt-Jakob disease. Aandachtspunten 1. De nieuwe vorm van Creutzfeldt-Jakob die waarschijnlijk samenhangt met BSE bij koeien, is ook van belang voor de bedrijfsarts werkzaam voor de vleesverwerkende industrie in de ruimste zin
13
42
TBV (2002) 10:41–47
2. De vele onbekende variabelen maken een risicoinschatting niet gemakkelijk 3. Voorlopig lijkt het risico in theorie wel aanwezig, maar in de praktijk klein 4. De arbodienst dient adviezen gebaseerd op een risico-inventarisatie en het arbeidhygie¨nisch principe op te stellen.
Prionziekten Diverse voorkomende vormen Prionziekten vormen een groep van neurologische ziekten die bij mens en dier voorkomen en ook tussen beiden kunnen worden overgedragen en die leiden tot een dodelijke aandoening die bij de koeien BSE en bij de mens CJD wordt genoemd. In de hersenen ziet men sponsvormige veranderingen van het weefsel die al naar gelang het aangedane hersengedeelte tot specifieke uitval leiden. Tabel 1 geeft een overzicht van de syndromen en enige typische klinische kenmerken. Dit artikel beperkt zich tot een nieuw variante vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (nv- of v-CJD). Hiervan zijn in Engeland meer dan 100 (107 per begin juli 2001), in Ierland één en in Frankrijk twee gevallen bekend. Deze vorm wordt vanaf 1996 met BSE geassocieerd. Men legde dit verband omdat er enerzijds een epidemie was van de gekkekoeienziekte (BSE) en anderzijds de nieuwe CJD-ziektegevallen opvallend afweken van de andere CJD-gevallen. De nieuwe variant betreft vooral jonge mensen (gemiddeld 27,5 jaar (16-48)). De sporadische vormen van CJD (s-CJD) kennen een piek bij ca. 65 jaar en komen zelden voor bij mensen onder de 35 jaar. Er is ook sprake van een ander begin van de ziekte waarbij vooral psychiatrische symptomen als lichte geheugendefecten, depressie en veranderd sociaal gedrag opvallen. Het vroege optreden van sensorische verschijnselen als par- en dysesthesie is typisch voor deze vorm. Na de startsymptomen treden binnen enkele weken tot maanden ataxie, een snel progressieve dementie en myoklonie¨n op. De mediane overleving bedraagt ca. 14 maanden. Bij de s-CJD is het verloop sneller: 90% van de patie¨nten is binnen 1 jaar na het optreden van de eerste symptomen overleden. De incubatietijd bedraagt naar schatting 1,5 tot 10 jaar, maar ook 30 jaar is niet uitgesloten. Agens en pathofysiologie Het oorzakelijk agens wordt prion genoemd, een eiwit (PrPC) dat ook normaal in de natuur voorkomt, bijvoorbeeld in menselijke en dierlijke hersencellen. Het
13
Tabel 1 Overzicht van transmissible spongioforme encephalopathiee¨n bij mens en dier Eerst Typische klinische en andere beschreven kenmerken Syndroom in dieren: Scrapie (schapen en geiten)
circa 1750
Ataxie, pruritis
TME
1965
Ataxie, slaperigheid, insulten
Chronic wasting disease (hert, eland) (CWD)
1980
Gedragsveranderingen, speekselvloed, wegkwijnen, floride plaques
BSE (vee, dierentuin herkouwers)
1987
Ataxie, wegkwijnen
Feline spongiforme encephalopathie
1990
Veranderd gedrag, ataxie
Sporadische CJD (s-CJD)
1920
Dementie, myoclonus, ataxie, spongiotische veranderingen, variabele plaques (bij 15%)
Familiaire CJD
1924
Zelfde als CJD, een autosomaal-dominant expressie patroon, langer overleven, vaker plaques
GerstmannStra¨usslerScheinker (GSS)
1936
Familiair, autosomaaldominant patroon, ataxie, dementie, plaques bijna altijd
Kuru
1957
Ataxie, tremor, hersenzenuw afwijkingen, meestal plaques
???
autosomaal-dominant erfelijk, mutatie op PRNP codon 178 verbonden met 129 Met; slapeloosheid, dysautonomie, ataxie, myoclonus, geen plaques, Pr
nv-CJD
1996
Jonge mensen, psychiatrische presentatie, dysesthesie¨n, ataxie, PRNP codon 129 Met homozygoot, geen periodieke EEG complexen, bilateraal toegenomen thalamus densiteit MRI, floride plaques
Sporadische familiaire insomnie
1999
Zelfde als fatale familiaire vorm, maar negatieve familiegeschiedenis, geen mutatie waargenomen in PRNP-gen
Syndroom in de mens:
Fatale familiaire insomnie(FFI)
afwijkende eiwit wordt PrPSC genoemd. PrPSCwijkt slechts in de ruimtelijke vorm van PrPC af. Het afwijkende PrPSC heeft een aantal opvallende eigenschappen dat het normale PrPC niet heeft en waarvan er enkele in tabel 2 genoemd worden. Men neemt aan dat er op een bepaald moment PrPSCdeeltjes in een cel komen, die de normale PrPC-eiwitten dwingen tot het aannemen van de afwijkende vorm. Dit
TBV (2002) 10:41–47
43
Tabel 2 Enige eigenschappen waarin het afwijkende prion PrPSC verschilt van het gewone PrPC • PrPSC is resistent tegen afbraak door het proteinase-K-enzym en vele andere chemicalie¨n (zie ook bij transmissie)
Tabel 3 Infectiositeit van weefsels en lichaamsvochten van natuurlijk besmette schapen en geiten met klinische scrapie Klasse 1
• PrPSC heeft een starre beta-sheet vorm itt, de soepeler alfa-helix van het normale PrPC
Klasse 2
• PrPSC heeft het vermogen PrPC blijvend te dwingen in de PrPSC vorm • PrPSC vormt groeiende conglomeraten met een cytotoxisch effect voor zenuwcellen
Hoge infectiositeit Middelmatige infectiositeit
Transmissiewegen Men neemt aan dat nv-CJD ontstaat doordat het afwijkende prion op een of andere wijze in de menselijke hersencel geraakt. Om een inschatting van de risico’s te kunnen maken is kennis van de determinanten die de transmissie van het infectieuze agens mogelijk maken noodzakelijk. De volgende determinanten zijn bekend: De speciesbarrie`re – Er is een nog steeds groeiende lijst van diersoorten die besmet kunnen zijn met prionziekten: aap, hamster, marmot, muis, kat, fret, nerts, eekhoorn, schaap, koe, rat, stinkdier, geit, muilezel, rendier, wasbeer, etc. Het geringe aantal ziek geworden mensen in Engeland tot nu toe duidt op een moeizame besmettingsweg tussen rund en mens, maar de speciesbarrie`re is dus niet absoluut. De dosis van het agens – Hoe meer prionen men binnen krijgt, des de groter de kans op nv-CJD is. De aanwezigheid van het agens in organen van runderen– Bij aangedane dieren waarbij de eerste symptomen zichtbaar zijn, treft men de prionen voornamelijk in hersenen, zenuwweefsel en darmweefsel aan. Hoe langer de ziekte voortschrijdt hoe meer weefsel wordt aangetast. In Nederland wordt door de huidige strenge controle een aangetaste koe in een vroeg stadium gevonden. Dan valt te verwachten dat er alleen sprake is van aanwezigheid in hersen- en zenuwweefsel, ogen en eventueel darmweefsel. Bij sterk aangedane beesten zijn de prionen ook aangetoond in het bloed, spieren en botweefsel, dus eigenlijk overal. De hersenen bij schapen en geiten bleken 104 keer
ileum, lymfklieren, proximale dikke darm, milt, tonsillen, harde hersenvlies, epifyse, placenta, cerebrospinale vloeistof, hypofyse, bijnier
Klasse 3 Lage infectiositeit
heeft vervolgens een dominosteen effect, waarbij steeds meer afwijkende eiwitten worden gevormd, die steeds grotere conglomeraten vormen en de cel ten slotte ten gronde richten. Deze conglomeraten zijn na kleuring lichtmicroscopisch te herkennen als floride plaques, zo genoemd omdat ze een bloemvormige structuur hebben. Niet iedereen krijgt de ziekte. Zo blijkt dat tot nu toe alle Engelse nv-CJD patie¨nten homozygoot zijn voor een bepaald aminozuur (methionine). Deze homozygotie is slechts bij 36% van de normale bevolking aanwezig.
hersenen, ruggenmerg, ogen
distale dikke darm, neusslijmvlies, nervus ischiadicus, beenmerg, lever, longen, alvleesklier, thymus
Klasse 4 Agens niet detecteerbaar
bloedstolsel, feces, hart, nier, borstklier, melk, ovarium, speekselklieren, speeksel, zaadblaasje, serum, skeletspieren, testis, schildklier, uterus, foetaal weefsel, gal, bot, kraakbeen, bindweefsel, haar, huid, urine
zo infectieus als materialen waarin het agens nog net gedetecteerd kon worden. Zie tabel 3 voor een klasseindeling gebaseerd op schapen met scrapie. De blootstellingsroute bij de mens – Het overbrengen gaat bij proefdieren heel effectief door het inspuiten van prionen rechtstreeks in de hersenen. De voeding is waarschijnlijk een zeer inefficie¨nte weg. Er geldt een afnemende volgorde van efficie¨ntie bij de transmissiewegen, intracerebraal, intraperitoneaal, intramusculair, subcutaan en oraal. De intracerebrale route is bij schapen 105 maal zo efficie¨nt als de orale route. Het risico bij huidblootstelling bij intacte huid of slijmvlies (uitgezonderd het oog) is verwaarloosbaar klein, doch nog niet volledig uit te sluiten. Transcutane blootstelling, inclusief contact met niet-intacte huid of slijmvlies, spetters in het oog, inoculatie via naald of scalpel vormen een hoger risico. De aerogene route lijkt niet waarschijnlijk, maar is ook vooralsnog niet uit te sluiten. Directe blootstelling van het centrale zenuwstelsel, via inoculatie, oog of bij zenuwletsel, met infectieus materiaal vormt een serieus te nemen risico. De meest waarschijnlijke weg bij de bevolking lijkt tot nu toe de relatief inefficie¨nte orale route. Vatbaarheid gastheer – Dit wordt ook door andere dan genetische factoren bepaald. Er is een duidelijke invloed van de leeftijd. Dit kan misschien verklaard worden door verschillende incubatietijden per leeftijdsgroep of mogelijk door verschillende voedingspatronen. Zo veronderstelt men dat de jeugd meer afvalvlees met risicovolle dierlijke weefsels, in de vorm van frikadellen tot zich neemt, meer gelatinehoudende snoep eet en ook vaker cosmetica gebruikt. Al deze producten kunnen bestanddelen bevatten die van aan BSE-lijdende koeien afkomstig zijn.
13
44
TBV (2002) 10:41–47
Tabel 4 Resistentie en gevoeligheid van PrPSC Resistentie tegen Gevoelig voor autoclavering bij 121˚C Natrium hydroxide (NaOH) 1 N (2 uur) of 2 N (1 uur) aldehyden
Natriumhypochloriet (NaOCl) 5% bleekwater (2 uur)
fenolen
Guanidinethiocyanaat 4 N (2 uur)
ethanol
Stoomautoclavering bij 134˚C (1 uur)
Tabel 5 Overdrachtsrisiconiveaus per menselijk orgaan • Hoog risico: hersenen, ruggenmerg en oog • Laag risico: liquor, nier, lever, long, lymfeknopen / milt en placenta • Geen meetbare besmettelijkheid: vet, bijnieren, hartspier, darm, perifere zenuwen, prostaat, skeletspieren, testis, schildklier en lichaamsvochten (tranen, neusafscheiding, speeksel, sereus vocht, zweet, melk), semen, urine, feces
waterstofperoxide jodoforen conventionele detergentia (zepen) commercie¨le ontsmettingsmiddelen bestraling met ultraviolet licht
De resistentie van het infectieuze agens – Het is een zeer sterk en weerbarstig agens dat situaties kan overleven waar bijna ieder ander ziekmakend agens het loodje legt. Hierdoor heeft het agens een grote overlevingskans onderweg van dier naar mens. Zie voor de diverse (on) gevoeligheden tabel 4. Verder zijn nog voor zover bekend van belang: het genotype van de gastheer, de stam van het infectieuze agens en enige onbekende cofactoren. Humane diagnostiek van prionziekten Bij de mens is tot nu toe alleen post mortem zekerheid te verkrijgen. Nieuwe technieken kunnen bij dieren in de tonsillen en blinde darm reeds in de incubatieperiode, dus als er nog geen klinische verschijnselen zijn, de aanwezigheid van PrPSC aantonen. Non-invasieve methodes als een herhaald EEG en MRI (met DWI (diffusion-weighted imaging)), aangevuld met immunochemische methodes als het meten van 14-3-3-eiwit in de liquor geven, samen met het klinisch beeld, wel duidelijke aanwijzingen voor het al dan niet aanwezig zijn van CJD. Post mortem onderzoek, waarbij lichtmicroscopisch onderzoek aangevuld met histochemie en de Western blott analysetechniek worden toegepast, geeft pas 100% zekerheid.
Prionziekten als beroepsziekten Blootstelling van werknemers De kans op contact met BSE besmet vlees is in Nederland tamelijk laag vanwege het geringe aantal aangedane runderen (maximaal enkele tientallen in vergelijking met ca. 173.000 in Engeland). De kans op blootstelling bij werknemers zal wat hoger zijn omdat deze met zeer veel verschillende individuele beesten in aanraking komen en daarbij ook met de risicovolle organen contact hebben
13
tijdens het verwijderen ervan. Dit geldt zeker voor een deel der werknemers van destructiebedrijven die vooral met de zieke individuen in aanraking komen. In theorie is ook een mens-mens overdracht mogelijk, bijvoorbeeld tijdens het uitvoeren van een hersenonderzoek bij levenden of doden. Zie tabel 5 voor de risiconiveaus bij de mens gerelateerd aan de organen. Hierbij moet aangetekend worden dat er geen kwantitatieve metingen zijn gedaan. Bij een wat slordige verwijdering van de hoog-risicodelen is een contaminatie van de rest van het kadaver zeer wel denkbaar. Zo wordt voor een cluster van vijf besmettingen, opgetreden in Engeland in de omgeving van Queniborough, de oorzaak gezocht in de wijze van slachten door de lokale slachter. In tegenstelling tot de slachthuizen, waarbij de runderschedel met behulp van een pen doorboord wordt, werd bij deze slachter de ‘pithing’ methode gebruikt. Hierbij wordt de ruggenmergstreng met een mes doorgesneden. Zo vond klaarblijkelijk een flinke contaminatie van al het aanwezige vlees met prionen plaats. Accidentele ingestie moet niet uitgesloten worden als potentieel risico bij werknemers, zeker niet tijdens het slachten van besmet vee. Dierexperimenteel onderzoek suggereert dat nv-CJD mogelijk een risico is bij bloedtransfusies. Populatie at risk Theoretisch gezien komen alle vleesverwerkers in de ruimste zin (slachters, slagers, afval vervoerders, kadaver/diermeel vernietigers, etc.) in aanmerking. Ook andere werknemers die nauw contact met de besmette dieren hebben, zoals dierenartsen, veehouders en laboratoriumpersoneel, lopen risico. De werknemers die met organisch materiaal van zieke mensen van doen hebben zoals laboranten, operatie(kamer)personeel en de uitvoerders van obducties lopen een risico op mens-mens besmetting. Relatie prionziekten en werk Er is nog niet zo heel veel onderzoek naar deze relatie verricht. Wel is er een continu case-control onderzoek in Engeland 2 waarbij wel een relatie met het eten van vlees en wildbraad gevonden werd, maar geen consistente bevindingen bij medische of beroepsmatige blootstelling.
TBV (2002) 10:41–47
Er was ook een overmaat aan gevallen bij catering en verpleegkundig personeel, maar helaas waren er meer casussen dan controles. Bij gezondheidswerkers in Slowakije vond men geen verband. Drie patie¨nt-controle onderzoeken in Engeland, de VS en Japan lieten geen relatie zien bij beroepsmatige blootstelling aan runderen of schapen. Een onderzoek naar de beroepsmatige blootstelling aan de hand mortaliteitscijfers gaf ook geen aanwijzingen voor het optreden van nv-CJD als beroepsziekte. In diverse grote epidemiologische onderzoeken en in het Europese surveillance-project kon er geen relatie tussen uitoefening van een (para)medisch beroep en CJD vastgesteld worden. Casuı¨ stisch zijn in de grote review-studie van Hillier en Salmon 3 26 individuele gevallen bij gezondheidswerkers aangetroffen. Het ging hier om zeven artsen (waaronder een neuroloog, twee neurochirurgen, een orthopedisch chirurg, een patholoog-anatoom), drie tandartsen, een tandchirurg, negen verpleegkundigen, drie leerlingverpleegsters en twee technische assistenten. Het betreft hier echter wel de sporadische vorm van CJD! Het Environment-Agency in Engeland geeft aan dat bij het begraven of verbranden van besmette kadavers het risico voor de omwonende bevolking extreem laag is: lager dan 1 : 1.000.000 per blootstellingsjaar. Zij stelden relativerend, dat, althans in Engeland, de kans op een dodelijk auto-ongeval van 1 : 10.000 of de kans op kanker 1 : 300 per jaar, veel hoger ligt. The Advisory Committee on Dangerous Pathogens zegt expliciet dat het risico voor de werknemers die met vlees en beendermeel werken extreem laag is.
Preventieve maatregelen Wettelijke normen Via het Arbeidsomstandigheden-besluit van 15 januari 1997, hoofdstuk 4, gevaarlijke stoffen en biologische agentia, afdeling 9, biologische agentia, paragraaf 1, art. 4.84 lid 2d is de richtlijn 2000/54/EG van 18 september 2000 van toepassing. Art 4.85 van het Arbobesluit zegt dat: wanneer een werknemer een gerede kans loopt aan een meer specifiek bij zijn arbeid voorkomende of naar verwachting voorkomende biologische agentia te worden blootgesteld, in het kader van de in artikel 4 van de Arbowet bedoelde inventarisatie en evaluatie, de aard, de mate en de duur van de blootstelling wordt beoordeeld ten einde het gevaar voor de werknemer te bepalen. Het is duidelijk dat de wetgeving ook van toepassing is op werkzaamheden met (mogelijk) BSE besmet
45
materiaal. Of het materiaal van humane of animale oorsprong is, maakt niet uit. In het NTvG is door Van Everbroeck, Pals en Cras in 1999 reeds uitgebreid beschreven hoe in diverse medische risicosituaties om te gaan met (potentieel) besmet materiaal. 4 Dit kan als stand der techniek beschouwd worden. Prionen aanwezig in dieren of mensen vallen volgens bijlage III van de Europese richtlijn biologische agentia, in risicoklasse 3 met uitzondering van het scrapieprion dat in klasse 2 staat. Deze richtlijn beschrijft de bescherming van de werknemers tegen risico’s van blootstelling aan biologische agentia op het werk. Begin 2002 zal bij de Stichting Werkgroep Infectie Preventie de richtlijn: ‘Infectiepreventie met betrekking tot prionziekten’ verschijnen. Preventieve maatregelen in de praktijk Gezondheidswerkers – Ervan uitgaande dat er geen directe besmetting mogelijk is van mens op mens of van dier op mens, moet de aandacht zich richten op infectieus materiaal bijvoorbeeld bij een liquorpunctie. Maar ook hersenmateriaal en donorweefsel als dura mater en cornea moeten voorzichtig behandeld worden. Met formaline gefixeerde en in paraffine gebedde coupes blijven infectieus. Hoewel er geen gedocumenteerde overdracht heeft plaatsgevonden van transmissie door druppels bloed, of liquor op de intacte huid, of maagslijmvlies, wordt in de USA een risico niet geheel uitgesloten en stelt men voor de hier beschreven veiligheidsmaatregelen te treffen bij gezondheidswerkers. Voorzorgsmaatregelen zijn dan: dragen van handschoenen, en bescherming bij het transport door het gebruiken van gesloten en gemerkte containers. Bij onderzoek in het lab moeten weefselmonsters gedurende 1 uur in 98% mierenzuur gedompeld worden. Het gebruikte materiaal en instrumentarium moet steeds adequaat gedecontamineerd worden (zie hiervoor tabel 4). De gesealde zakken die de monsters bevatten, moeten aan de buitenkant als besmet beschouwd worden en derhalve opnieuw in een dichtgemaakte transportzak verpakt worden. Bij biosafety cabinetten wordt een decontaminatie met 1 N NaOH, gevolgd door 1 N HCl en naspoelen met water geadviseerd. Hepafilters moeten eerst geautoclaveerd en daarna verbrand worden. Vleesverwerking – De SSC stelt in oktober 2000 bij werknemers in verwerkingsbedrijven, slachterijen en transportbedrijven de volgende maatregelen voor 5 (hoewel er nooit enige relatie met de desbetreffende werkzaamheden is aangetoond, wordt er expliciet bij genoemd): 1. Persoonlijke besmetting door spatten moet vermeden worden door gebruik van waterdichte beschermende kleding en handschoenen en gezichtsmasker bijvoorbeeld tijdens het uitladen, schoonmaken en onderhoud
13
46
2. 3.
4.
5. 6.
TBV (2002) 10:41–47
van gebruikte voertuigen. Uittrekken tijdens maaltijden. Apart houden van andere kleding en adequaat wassen van de kleding goed regelen. Vermijd vorming van aerosolen en stof. Indien niet te vermijden: gelaatsschermen gebruiken. Was de handen en blootgestelde huiddelen voor eten, drinken, roken, medicijninname, telefoongebruik en toiletgang. Pas alle mogelijke veilige werkmethodes toe en vermijd of minimaliseer gebruik van snijdend, schurend en prikkend werkmateriaal. Bedek bestaande sneetjes, ontvellingen en huidwondjes met waterdicht materiaal. Als er onverhoopt toch verwondingen optreden, bevorder het bloeden. Naast de hierboven genoemde maatregelen worden aanbevelingen gegeven voor een veilig transport.
Discussie Gezien de vele onzekerheden en onbekende factoren is er nog niets definitiefs te zeggen. Dat brengt met zich mee dat al naar gelang van de aard van de onderzoeker men Tabel 6 De argumenten van optimistische onderzoekers • Overdracht blijkt tot nu toe zeer ineffectief: na 11 jaar expositie in Engeland van 60 miljoen personen zijn er ca. 107 patie¨nten met de nieuwe variant CJD (0,0000001pt/persoonjaar). Verder zijn er alleen maar gevallen bekend uit Frankrijk (2) en Ierland (1) • Zelfs bij injectie van besmet groeihormoon krijgt 1-5% i-CJD en 99-95% niet • De gevolgen die we nu zien zijn veroorzaakt in het verleden. Men spreekt wel van EEN BESMET VERLEDEN. Door de huidige maatregelen (in Nederland al enige jaren) lijkt het mogelijke ontstaan door exogene oorzaken bijna nihil te zijn geworden • Waarschijnlijk is niet de vleesconsumptie, maar het eten van andere runderdelen, zoals in worst, frikadellen verwerkt zijn, een belangrijke oorzaak • In Nederland en bijna alle andere Europese landen zijn nog geen nieuwe variant CJD gevallen (uitzondering Frankrijk en Ierland) bekend • Bij werkers als neurochirurgen, neuropatholoog-anatomen, vleesverwerkers, slagers etc. zijn er op statistische gronden geen aanwijzingen voor het bestaan van beroepsgebonden nv-CJD • Bij de nv-CJD gaat het om een veel jongere groep (gemiddeld 28 jaar) dan bij de sporadische vorm, hetgeen erop zou kunnen duiden dat bij ouderen de transmissie veel moeizamer is (pas 1 uitzondering, een Engelsman van 74) of mogelijk door andere eetgewoontes (fastfood, frikadellen) • Er zijn in Europa tientallen kleine en meeromvattende maatregelen genomen om te voorkomen dat de bevolking in aanraking komt met de bovine prionen. Zoals een lagere slachtleeftijd (koeien onder 3 jaar hebben nog geen BSE), bij een besmet dier de hele kudde slachten, het verwijderen van risicoorganen uit alle dieren bij elke slacht en het bewaken van een goede procesgang na het slachten
13
optimistische dan wel pessimistische argumenten benadrukt. Zie daarvoor respectievelijk de tabellen 6 en 7. De besmettingsmogelijkheden lijken toch tamelijk gering. Rechtstreekse besmetting via injectie in de hersenen mag dan wel heel effectief zijn, maar is niet erg waarschijnlijk in de werksituatie. De orale weg is zeer inefficie¨nt. Voedsel zou tot infectie kunnen leiden via verschillende wegen: via wondjes in de huid of via de oogslijmvliezen. Onbewuste opname via de mond of darm kan zelfs tijdens voedselbereiding plaatsvinden. Zelfs bij iatrogene toediening per injectie van met (sCJD) prionen verontreinigd groeihormoon bleken maar vijf op de 100 patie¨nten de ziekte te krijgen. Experimenteel is vastgesteld dat speeksel, tranen, urine en feces de ziekte niet overdragen. Er zijn wereldwijd zes gevallen bekend waarbij sprake is van een mogelijke mens tot mens overdracht buiten de iatrogene weg van s-CJD. Bij de iatrogene weg zijn transplantaties van met s-CJD besmet cornea weefsel en hersenvlies bekend. Vormt hematogene blootstelling een risico? Theoretisch wel maar dit is nog niet aangetoond in de praktijk, behalve waarschijnlijk bij schapen. Dieetfactoren komen steeds meer in de belangstelling, vroeger voornamelijk casuı¨ stisch, nu steeds meer Tabel 7 De argumenten van pessimistische onderzoekers • Er is nog veel onzekerheid over het transmissiemechanisme • Mogelijk bestaat er een sub-klinische vorm van BSE bij schapen • De incubatietijd is niet precies bekend, maar kan wel tot 30 jaar oplopen • Het biologisch gedrag van v-CJD is anders dan bij s-CJD; al onze kennis over s-CJD geldt niet voor v-CJD en nu de speciesbarrie`re eenmaal gepasseerd is, zal v-CJD gemakkelijker van mens op mens overgaan • De snelle testen (1 dag) die nu binnen de EU gebruikt worden geven noch vals positieve, noch vals negatieve resultaten althans bij dieren met BSE met klinische verschijnselen, maar voor dieren in de incubatietijd is de validatie nog niet gedaan • Er zijn verschillen in genetische gevoeligheid. Bij alle Engelse slachtoffers met nv-CJD komt alleen homozygotie voor. Maar het is niet uitgesloten dat de heterozygoten alleen maar een langere incubatietijd hebben zoals ook bij de iatrogene vorm in Frankrijk is gebleken • Er zijn nu ook al ziektegevallen van mensen buiten Engeland bijv. in Frankrijk en Ierland • In Engeland lijkt het hebben van vee een mogelijke risicofactor en deze is nog onvoldoende weersproken • Het aantal soorten dieren dat blijkt te kunnen worden aangetast wordt steeds groter (ook huisdieren als katten) • Er zijn al veel maatregelen genomen, maar iedere keer blijkt weer dat wettelijke maatregelen ontdoken worden, dat zal hierbij niet anders zijn • In de praktijk blijkt dat er bij het slachten slordig gewerkt wordt. In Nederland werd bij verschillende bedrijven op het geslachte vlees resten van risicovol zenuwweefsel aangetroffen
TBV (2002) 10:41–47
epidemiologisch. Zelfs is er een casus van een vegetarische vrouw met nv-CJD die het vlees voor haar man bereidde, bekend. Als zoo¨nose zijn voornamelijk geı¨ soleerde gevallen van s-CJD bekend, waarbij aan de kat, fretten en geiten gedacht werd. Een gezamenlijke besmettingsbron moet hierbij niet uitgesloten worden geacht. Een man die altijd met z’n kat in bed sliep, is evenals de kat aan een spongioforme encephalopatie overleden. Normaal intermenselijk lichamelijk contact is niet gevaarlijk. Uit geen enkel onderzoek tot nu toe blijkt dat werk een risicofactor vormt. Bij het houden van vee bestaat nog enige twijfel. Onderzoek bij gezondheidswerkers, vleesverwerkers, geeft tot nu toe aan dat hier van geen enkel extra risico sprake is. Liquor (en hersenweefsel) bevat het infectieuze agens zeker. Op theoretische gronden is het dus wel noodzakelijk om bij het omgaan met liquor en hersenweefsel (ook bij paraffinecoupes van met formaline gefixeerd hersenweefsel) goede beschermende maatregelen te nemen. Dat de genomen maatregelen niet altijd in de praktijk voldoen bleek uit een onderzoek naar weefselresten op gebruikte operatieinstrumenten. Aan vele, zelfs gesteriliseerde, instrumenten bleken nog weefselresten te zitten. Overigens kunnen menselijke prionen van de erfelijke en sporadische vormen ook overgedragen worden, zoals bij apen en muizen bewezen is.
Conclusie Het algemeen risico van BSE voor de volksgezondheid lijkt tot op heden erg klein te zijn. Hoewel er op theoretische gronden bij beroepsmatige blootstelling van een wat hoger risico sprake is, is dit in diverse onderzoeken niet gebleken. Alleen casuı¨ stiek en het reviewonderzoek naar risicofactoren voor s-CJD geven enige aanleiding voor het aannemen van een beroepsrisico bij gezondheidswerkers en bij het omgaan met sommige diersoorten. Contact met dieren kan ook een onderdeel van werkzaamheden uitmaken. Toekomstig onderzoek zal moeten aantonen of er een risico bestaat en hoe groot dit is. Gezien de ernst van de ziekte en de theoretische overdrachtsmogelijkheid is het aan te bevelen, en trouwens ook een wettelijke plicht, om bij werkzaamheden waar met enige zekerheid prionen kunnen vrijkomen,
47
zoals bij het werken met liquor en hersenweefsel van patie¨nten met CJD, bij het slachten van besmette dieren en bij het verwerken van mogelijk besmet diermeel, de genoemde maatregelen nauwgezet in acht te nemen. De tot nu toe genomen maatregelen ter voorkoming van besmetting van de algemene bevolking, zullen naast een gering toegenomen risico voor de werknemers in de afgelopen jaren, in de toekomst de kans op een beroepsziekte verder verkleinen.
Dankwoord Dank aan prof. dr. W.A. van Gool voor zijn kritisch commentaar.
Literatuur Will RG, Ironside JW, Zeidler M et al. A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 1996; 347: 921-925. Wientjes DWPM, Davanipour Z, Hofman A et al. Risk factors for Creutzfeldt-Jakob disease: a reanalysis of case-control studies. Neurology 1996; 46: 1287-1291. Hillier CEM, Salmon RL. Is there evidence for exogenous risk factors in the aetiology and spread of Creutzfeldt- Jakob disease? Q J Med 2000; 93: 617-631. Van Everbroeck B, Pals P, Cras P. Voorzorgsmaatregelen bij omgang met patie¨nten en laboratoriummonsters besmet met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1511-1514. Final opinion of the Scientific Steering Committee on the geographical risk of bovine spongiform encephalopathy (GBR) adopted on 6 July 2000. Rapport SSC.
Overige literatuur Borst P, Everdingen JJ van, Gool WA van. Vouwfouten. Uitgeverij Boom/Belvéde`re, Amsterdam/Overveen: 1998. ISBN 90 5352 414 2. Gezondheidsraad: Commissie prionziekten. Prionziekten. Rapport 1996/25. ISBN 90 5549 143 8. Stichting Werkgroep Infectie Preventie: http://www.wip.nl2 BMBL Section VII. Agent summary statements Section VII-D: prions. http://www.cdc.gov/od/ohs/biosfty/bmbl4s7d.htm Vademecum, information for consumers. Bovine spongiform encephalopathy (BSE), 3rd ed. Brussel: Europese Commissie 1998.
13
