op orde
Bronregistratie is een hot item in de ziekenhuiswereld. Ieder ziekenhuis werkt aan het op orde krijgen van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie en het doorvoeren van nieuwe zorgactiviteitencodes voor DOT: DBC’s Op weg naar Transparantie. Ook zijn sommige ziekenhuizen gestart met pilots voor het invoeren van de nieuwe diagnose-registratie (ICD-10). Kortom, het creëren van uniforme, eenmalige en correcte registratie aan de bron. Een optimale bronregistratie is noodzakelijk om voorbereid te zijn op de invoering van DOT, voor het berekenen van gedegen kostprijzen en voor een gezonde financiële organisatie. Hoe komt u tot een optimale bronregistratie? In dit artikel nemen wij u mee in de fases naar een optimale bronregistratie. Hieronder zijn de ervaringen van verschillende ziekenhuizen en onze eigen ervaringen met het verbeteren van de bronregistratie verwerkt. Hiermee geven wij u inzicht in de resultaten, knelpunten en kritische succesfactoren van het project en bieden handvatten voor succes in de praktijk.
10
In de eerste alinea’s schetsen we de basiskaders voor een project optimaliseren bronregistratie: het in kaart brengen van de huidige situatie, het belang van een goed registratiesysteem en de samenwerking tussen de verschillende functionarissen, zoals functioneel beheer, zorgadministratie en de vakgroepen. Vervolgens geven we een overzicht van veel voorkomende knelpunten en geven we handvatten voor de praktijk. Ook sommen we de kritische succesfactoren op. Maar eerst sommen we op wat een optimale bronregistratie kan opleveren.
Sandra Dahmen, Senior consultant bij Q-Consult te Arnhem
Anke Serrarens, Consultant bij Q-Consult te Arnhem
Bronregistratie
Anke Serrarens, Consultant bij Q-Consult te Arnhem
Sandra Dahmen, Senior consultant bij Q-Consult te Arnhem
Het inrichten van de registratie aan de bron moet zo eenvoudig en intuïtief mogelijk, vindt stafmedewerker zorgadministratie aPeter de Bruijn van het Alysis ziekenhuis Arnhem: we streven naar eenmalige vastlegging door specialist en ondersteuners, om deze informatie aan de achterkant voor meer doeleinden te gebruiken’.
Wat levert een optimale bronregistratie op? - flinke daling van de DBC-uitval; - flinke daling van het aantal zwevende zorgactiviteiten; - meer DBC-kennis bij de specialisten, arts-assistenten en ondersteuners. Dit verhoogt de betrokkenheid van deze groepen bij de registratie; - registratie aan de bron in plaats van registratie achteraf door zorgadministratie; - ontwikkelen van gedegen stuurinformatie op uitval door managementinformatie over de kwaliteit van registratie.
Van start met de nulmeting Voor het doorlichten van de bronregistratie gaat het ziekenhuis niet over één nacht ijs. DBC- en zorgactiviteitenregistratie vindt plaats in het hele ziekenhuis, waarbij veel verschillende functionarissen betrokken zijn. Een goede voorbereiding en een plan van aanpak voor het optimaliseren van de bronregistratie is daarom essentieel. De verschillende ziekenhuizen gebruiken vergelijkbare methodieken voor het optimaliseren van de bronregistratie. De basis hierbij is inzicht in de huidige kwaliteit van de bronregistratie, een zogenaamde nulmeting. 11
Een nulmeting bestaat meestal uit één of meer van onderstaande onderdelen: 1 interviews; 2 observeren op de poli/ afdeling; 3 dossieronderzoek; 4 analyse van de kwaliteit van registratie; 5 rapportage van de bevindingen. In het interview met Hans Dietvorst (Jeroen Bosch Ziekenhuis) in het NTMA van juni 2009 (p. 27-28) kunt u meer lezen over de onderdelen van een nulmeting. Wat levert de nulmeting op? ‘Het observeren op de (poli)klinieken heeft mij en mijn afdeling veel informatie opgeleverd’, vertelt Brigitta Quint (hoofd ZA&I van het St. Antonius ziekenhuis te Nieuwegein). ‘Ik heb alleen al door te observeren veel inzicht gekregen in de diverse werkwijzen op de (poli)klinieken en de knelpunten die medewerkers daarin ervaren.’ Ditzelfde geldt voor het uitvoeren van interviews. In de interviews kunnen specialisten en ondersteuners zelf aangeven hoe, wanneer, waar en waarom zij registreren. Het interview is een middel om de beweegredenen van specialisten boven tafel te krijgen en om af te stemmen welke knelpunten aangepakt moeten worden. Uit deze interviews komt vaak naar voren dat taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (tvb’s) in de DBC- en zorgactiviteitenregistratie niet bekend zijn bij medewerkers en specialisten. Afspraken over controlemomenten in de DBC- en zorgactiviteitenregistratie zijn niet vastgelegd. Controle vindt vaak ad hoc plaats door verschillende functionarissen. Dit veroorzaakt veel onnodige uitval. Peter van Druten, Clustermanager Diverse Specialismen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, geeft als mogelijke oorzaken het gebrek aan DBC-kennis bij specialist en ondersteuner en tijdgebrek. ‘Maak tijd (fte’s) op de poli vrij om de controlefunctie goed in te richten. Zo kun je de uitval van foute DBC’s, die daardoor niet-declarabel zijn op nul krijgen en tegelijkertijd structureel kennis vergroten’, is zijn advies. De ervaring in bronprojecten leert dat met het opfrissen van de basis DBC-kennis en ‘learning on the job’ de specialisten, artsassistenten en ondersteuners hun registratie al veel beter kunnen inrichten. ‘Blijf constant scholen’, is het advies van Brigitta Quint. ‘Mijn medewerkers van de zorgadministratie en DBCbeheer scholen regelmatig specialisten, artsassistenten, verpleegkundigen en polimedewerkers. Onderwerpen die aan bod komen, zijn dan de registratieregels van DBC Onderhoud, het afwerken van spreekuren en het omgaan met uitval. Deze onderwerpen moeten structureel worden opgenomen in het opleidingscurriculum van het ziekenhuis, niet alleen voor nieuwe medewerkers.’ Kortom, de nulmeting levert u het volgende op: inzicht in de werkwijze van diverse registreerders en waarom zij op deze wijze registreren, welke knelpunten zij ervaren, hoe controle op de registratie is vormgegeven en of er voldoende kennis aanwezig is over de DBC-spelregels en zorgactiviteiten. 12
Het vervolg: belang van een goed registratiesysteem Als het inzicht in verschillende werkwijzen en tvb’s, het inrichten van controle van de bronregistratie en de opleiding aanwezig zijn, is het belangrijk om de vervolgstap te maken: het meetbaar maken van de DBC-registratie. Denk bij meetbaar maken enerzijds aan inzicht in juistheid, tijdigheid en volledigheid van de registratie, en anderzijds aan het inzichtelijk maken van digitale processen zoals van opnames, OK-planning en agendabeheer. Aandachtspunt hierbij is dat veel ziekenhuizen met verschillende registratiesystemen werken, die vaak niet aan elkaar zijn gekoppeld. Achteraf wordt informatie uit de aparte systemen gekoppeld en/of met de hand ingevoerd, wat een flinke administratieve last met zich mee brengt. ‘Idealiter is het registratiesysteem zo ingericht dat de arts niet anders kan dan goed registreren’, aldus Hans van Belleghem (hoofd ZA&I UMCU). Een aantal ziekenhuizen geeft aan dat een goed ingericht EPD een voorwaarde is voor het optimaliseren van de bronregistratie. De afdeling automatisering en de functioneel beheerders moeten daarom vanaf het begin betrokken zijn bij een project voor het optimaliseren van de bronregistratie. Welke rol kan functioneel beheer vervullen? ‘Bij ons in het ziekenhuis werken we hard aan de communicatie tussen functioneel beheer en de zorgadministratie’, vertelt Peter de Bruijn. ‘Veranderingen in de bronregistratie zijn van invloed op de werkwijze van de zorgadministratie, maar ook op die van functioneel beheer. Door een kijkje te nemen in elkaars keuken, zoals de OK-ondersteuning, planning, agendavoering en het systeem van patiëntenlogistiek proberen we de ondersteuning van functioneel beheer zo goed mogelijk aan te laten sluiten op onze doelstellingen van een optimale bronregistratie. Alle functioneel beheerders gaan op een werkplek samen werken om dit te realiseren.’ Welke knelpunten kunt u tegenkomen? Bovenstaande schetst als het ware de kaders voor het onderzoeken van de bronregistratie. Als deze kaders staan, kunt u inzoomen op specifieke knelpunten in de DBC- en zorgactiviteitenregistratie. Onze ervaring is dat ziekenhuizen vaak dezelfde knelpunten ontdekken in de registratie. Hieronder volgt een overzicht: - Wie registreert wat wanneer? Er wordt steeds meer tijd besteed aan administratieve werkzaamheden, waaronder de DBC- en zorgactiviteitenregistratie. Om de registratielast te verlagen (en daarmee de hoeveelheid tijd voor de patiënt te vergroten) is het belangrijk vast te leggen wie verantwoordelijk is voor welk deel van de registratie. Zie ook ‘handvatten voor succes in de praktijk’. - Zwevende zorgactiviteiten. Herkent u de volgende situatie? De patiënt krijgt op dinsdag labonderzoeken in het ziekenhuis en
-
-
-
-
Ha i N e b p g s o m v
P -
-
-
-
-
-
komt vervolgens woensdag bij de specialist op het spreekuur voor het bespreken van de uitslag en het behandelbeleid. De arts opent een DBC op woensdag, waardoor de labverrichtingen van de vorige dag niet in de DBC komen en gaan zweven. Wel of niet clusteren van zorgactiviteitencodes. Welke keuze heeft u als ziekenhuis gemaakt in de clustering van zorgactiviteitencodes? Het risico van het niet clusteren van zorgactiviteitencodes is dat zorgactiviteiten worden gemist en dat wordt achteraf niet gecorrigeerd. Het wel clusteren van zorgactiviteitencodes brengt ook risico’s met zich mee: als er iets anders is gedaan dan de standaard geclusterde zorgactiviteitencodes, wie controleert dit en wie past dit dan aan? Koppelen van zorgactiviteiten aan afspraakcodes. Ook hier geldt dat het de registratie aan de bron lijkt te vereenvoudigen, maar het inbouwen van structurele controles is essentieel voor een juiste en volledige zorgactiviteitenregistratie. Zorgactiviteitenregistratie in de kliniek. Medewerkers zijn dag en nacht bezig met de patiënt. Weet u welke handelingen zij allemaal bij één patiënt uitvoeren? Op de kliniek worden veel (voorbehouden) handelingen verricht door verpleegkundigen en artsen. Veel van deze zorgactiviteiten worden niet geregistreerd. In het kader van DOT en voor juiste zorgprofielen is het raadzaam te bepalen welke essentiële en/of dure zorgactiviteiten het ziekenhuis in de kliniek wil registreren. Daarna bepaalt u hoe de registratie van deze zorgactiviteiten wordt vormgegeven. Methoden die nu hiervoor gebruikt worden, zijn registratie in het EPD of een zorgactiviteitenlijst in het verpleegkundig dossier, die later door een ondersteuner in het registratiesysteem wordt gezet. Registratie op de Spoedeisende Hulp (SEH). De SEH is de meest complexe afdeling om de DBC- en zorgactiviteitenregistratie te stroomlijnen.
Handvatten voor succes in de praktijk Na het bespreken van de mogelijke resultaten en knelpunten voor het project optimalisatie bronregistratie vraagt u zich natuurlijk af: hoe pak ik de verbetering aan? Vanuit onze ervaring geven wij u graag handvatten voor het optimaliseren van uw bronregistratie. Daarbij maken we onderscheid in handvatten voor goed projectmanagement en handvatten voor het inrichten van een goede bronregistratie. Projectmanagement - Zorg voor draagvlak en steun vanuit de Raad van Bestuur en het Medisch Stafbestuur. - Heeft u de juiste GOKIT? - Geld: meestal vraagt een project om een investering. Breng dus vooraf goed de verwachte kosten en het verbeterpotentieel in kaart, bijvoorbeeld met een kosten-baten analyse. - Organisatie: zorg voor voldoende draagkracht binnen de instelling en betrek de juiste mensen bij het project. Stel een
-
-
-
-
goede projectstructuur op, waarin duidelijke taken en verantwoordelijkheden en escalatielijnen zijn vastgelegd. Kwaliteit: het projectteam moet bestaan uit mensen die kunnen samenwerken en de juiste kennis en vaardigheden hebben. Denk hierbij aan juiste, duidelijke rapportage van resultaten en aan geborgde veranderingen. Informatie: wie communiceert wat, wanneer en hoe? Het is bijvoorbeeld essentieel dat het project op basis van juiste informatie wordt gestart en dat meetinstrumenten worden goedgekeurd, zodat geen twijfel ontstaat over de betrouwbaarheid en juistheid van de data. Tijd: maak voorafgaand aan de start van het project een realistische planning en schep voorwaarden om het project zo gestroomlijnd mogelijk te laten verlopen. Ook het inplannen van tijd om mensen te informeren over de voortgang en resultaten is een voorwaarde voor succes. Start met de zogenaamde ‘quick wins’. Door deze kortetermijnresultaten zichtbaar te maken, motiveer je specialist en ondersteuners om verbeteringen door te voeren.
Kritische succesfactoren voor goed projectmanagement: - draagvlak Raad van Bestuur en Medisch Stafbestuur; - een goed gevulde GOKIT; - duidelijkheid over wie de leiding heeft over het project; - goede escalatielijn.
Inrichting bronregistratie - Creëer accountmanagerschap binnen de zorgadministratie. Maak medewerkers vanuit de zorgadministratie verantwoordelijk voor de ondersteuning bij de optimalisatie van de bronregistratie. Hierdoor is er voor specialist, ondersteuner en manager één aanspreekpunt voor de registratie. Dit resulteert in meer betrokkenheid van de specialist bij het project en zo voer je sneller veranderingen door. - Goede managementinformatie over de kwaliteit van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie. Alle betrokkenen in het project moeten vanaf het begin van het project voldoende inzicht hebben in de verbetereffecten van de maatregelen. - Maak per vakgroep een dossier aan met daarin: knelpunten die de zorgadministratie signaleert, veranderingen in bijvoorbeeld de zorgactiviteitentabel, evaluatie van afspraken die zijn gemaakt over de registratie en verantwoordelijkheden. Door het vastleggen van deze punten borgt u afspraken en zorgt u voor een continu verbeterproces, ook wel de PDCA-cyclus, van Plan-Do-Check-Act genoemd. - Maak maandelijkse dashboards over de DBC- en zorgactiviteitenregistratie, waardoor het management, zowel zorgmanager als specialistmanager, stuurinformatie heeft op 13
het gebied van de bronregistratie. - Voer als accountmanager van de zorgadministratie periodiek gesprekken met het management over de dashboardgegevens en specifieke punten over de bronregistratie. Daarnaast bieden deze gesprekken ook de gelegenheid om bij te praten en je gezicht te laten zien. - Leg de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vast en maak een procesbeschrijving. Dit is een korte schematische beschrijving van wie, wat, wanneer en waar doet in de registratie. Let op: deze procesbeschrijving is geen doel op zich, het is een middel om met alle betrokkenen de inrichting van de registratie af te stemmen. Deze procesbeschrijving maakt onderdeel uit van je AO/IC (Administratieve Organisatie en Interne Controle). - Zet een ziekenhuisbreed opleidingsprogramma op voor het (bij)scholen van artsen, arts-assistenten en ondersteuners in DBC-kennis. Zorg daarnaast ook voor een gedegen inwerkprogramma op het gebied van DBC- en zorgactiviteitenregistratie voor nieuwe medewerkers. Kritische succesfactoren inrichten bronregistratie: - een goed ingericht EPD: simpele registratie
aan de bron; - goede managementinformatie over de kwaliteit van de DBC- en zorgactiviteitenregistratie; - accountmanager van de zorgadministratie ondersteunt vakgroepen met de registratie; - Samenwerking met functioneel beheer.
De PDCA-cyclus: het verbeteren van de bronregistratie is een continu proces van registreren, meten van de kwaliteit van de registratie, het monitoren van de knelpunten en het doorvoeren van verbeteringen. Tot slot Bij de nulmeting is inzichtelijk geworden welke knelpunten en verbeterpunten er zijn. Met deze informatie gaat u als ziekenhuismedewerker uw bronregistratie verbeteren. Hierbij is de vraag hoe u het verbeteren zo effectief mogelijk aanpakt, met als doel blijvende verbetering van de bronregistratie. In het volgend NTMA leest u hier
14
e nieuw !
TRAINING:
ZORGADMINIsTRATEuR VAN DE TOEKOMsT IN ZIEKENHuIZEN
data
3 en 31 maart 2011, 9 en 21 juni 2011
InGrIjpende veranderInGen als dOT, InvOerInG van lBZ en InTerne vraGen Over reGIsTraTIe en OpBrenGsTen ZOrGen ervOOr daT HeT admInIsTraTIeve en HeT prImaIre prOces sTeeds dIcHTer BIj elkaar kOmen. de ZOrGadmInIsTraTIe WOrdT In deZe nIeuWe sITuaTIe nIeT alleen veranTWOOrdelIjk vOOr HeT verWerken van de reGIsTraTIe, maar OOk vOOr HeT advIseren van de verscHIllende reGIsTraTIemOGelIjkHeden. Ingrijpende veranderingen als DOT, invoering van lBZ en interne vragen over registratie en opbrengsten zorgen ervoor dat het administratieve en het primaire proces steeds dichter bij elkaar komen. De zorgadministratie wordt in deze nieuwe situatie niet alleen verantwoordelijk voor het verwerken van de registratie, maar ook voor het adviseren van de verschillende registratiemogelijkheden. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de rol van de zorgadministrateur? De zorgadministrateur gaat de afdelingen proactief benaderen. samen met de medische professional, financiën en ICT vraagt de zorgadministratie zich af welke gegevens je moet registreren, welke je wilt registreren en welke mogelijkheden daartoe zijn. De zorgadministratie faciliteert daarbij dus het primaire proces en adviseert over de registratiemethode.
Maar hoe doe je dit? Waar vind je relevante informatie? Hoe ga je met deze informatie naar een afdeling? Wat communiceer je dan? Hoe zorg je ervoor dat men wat doet met jouw advies? Want uiteindelijk gaat het erom dat u uw baan met net zoveel plezier blijft doen als voorheen! Voor wie is deze training?
Zorgadministrateurs, medewerkers medische administratie, stafmedewerkers die zich bezighouden met het zorgadministratieproces, unitondersteuners. Van deelnemers wordt verwacht dat zij (basis)kennis hebben van medische terminologie. Datum en duur van de training De training vindt plaats op: - 3 en 31 maart 2011 - 9 en 21 juni 2011
InschrIjven op www.nvma.nl
m p g o
Sa E v h e s s
H o a k d l -
-
Z b e t g
