2010 | 7|8 MGv | 65 | 548 - 565
Brieven
Het dbc-ggz-systeem is mede door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) ontwikkeld om de volledige kosten van een behandeling van een patiënt
dbc’s nader ontleed (1)
inzichtelijk te maken, met als onvermijdelijke nevenwerking helderheid over of de
Reactie op Ronald van den Berg, ‘dbc’s nader ontleed. Falend systeem moet worden afgebouwd’ (MGv, 10-5)
behandelingen werken en of helpen. Van den Berg betoogt dat de dbc-systematiek met de introductie van marktwerking een paradigmafout is en moet wor-
De ontwikkeling van de diagnosebehan-
den afgewezen. In deze reactie gaan wij in
delcombinaties (dbc’s) voor de ggz en
op de principes (transparantie en beëindi-
daarmee productfinanciering kwamen
gen black box) van de dbc-ggz-systematiek
voort uit algemeen ongenoegen over het
tegen de achtergrond van de ontstaansge-
vorige financieringssysteem in de awbz,
schiedenis (namelijk een failliete awbz),
dat aanbodgestuurd was en zorgvernieu-
omdat Van den Berg deze achtergronden
wing belemmerende. Er was geen relatie
niet meeneemt in zijn overwegingen.
tussen wat men deed en de kosten, zoals
Daarnaast wijzen wij erop dat de introduc-
inmiddels wel in de Zorgverzekeringswet
tie van marktwerking waartegen Van den
was ingevoerd. De ggz werd door velen
Berg fulmineert, een politieke keuze is
ervaren als een black box. Dat ze in de awbz
geweest. De sector volgt dat kritisch maar
was ondergebracht, werd vanzelfsprekend
de ggz, en daarbinnen de NVvP, is geen
geacht. De ruim tien jaar dat de ggz in
politieke beweging die zich publiekelijk
de awbz zat (na het mislukken van een
mengt in dergelijke keuzes. Wel zijn we
plan voor stelselherziening), hoefde de
van mening dat de huidige gereguleerde
ggz zich in tegenstelling tot de rest van
marktwerking niet zozeer als concurrentie
de gezondheidszorg nauwelijks te verant-
over puur de prijs moet worden gezien,
woorden. Het is in onze optiek volstrekt
maar veel meer als een decentralisatie van
logisch dat een grote curatieve sector als
de besluitvorming over volume en kwali-
de ggz zich dient te verantwoorden en
teit in relatie tot de prijs, zoals dat nu bij
transparant dient te zijn in kosten en
het lokaal overleg van zorgverzekeraars en
baten, zoals we dat ook van de curatieve
zorgaanbieders is belegd (Zie blog Martin
somatische zorg normaal vinden. Ook de
van Rijn (voormalig DG van vws) in Skipr
psychiatrie, die we als een specifiek onder-
24-01-2010, http://www.skipr.nl/blogs/
deel van de ggz beschouwen, dient zich te
marktwerking-of-decentralisatie-48806.
verantwoorden.
html).
brieven
Producten of waarden?
zekeraars. De zorgverzekeraars krijgen
De grondgedachte van de dbc’s is te
maar zeer summiere informatie en mogen
komen tot productgroepen waaraan een
slechts vragen stellen over in benchmar-
prijskaartje hangt, die door Nederlandse
king gevonden geaggregeerde verschillen.
Zorg Autoriteit kunnen worden vastge-
Binnen de groep depressie bestaan
steld als vaste of maximumtarieven en
lichte, ernstigere en chronische vormen en
waarover onderhandeld kan worden tus-
daarvoor zijn een eigen producttypering
sen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
en prijskaartje ontwikkeld –inclusief de
Die productgroepen zijn ontwikkeld in
psychoanalytische behandeling. De dsm
een zeer brede commissie, op basis van
(met alle assen) is gebruikt als ordenings-
(tijds)registraties door collega’s. Ze blijven
systeem, of anders gezegd, als label. Wat
in ontwikkeling omdat de productom-
Van den Berg over dat systeem zegt is
schrijving en de financiering in principe
onvolledig. De dsm meet naast biologische
de praktijk volgen. Van den Berg heeft
veranderingen ook veranderingen door
zich niet verdiept in hoe die dbc’s ontwik-
psychotherapie, en het bewijs hierover is
keld zijn, maar wijst het systeem princi-
overweldigend. De dsm is geen diagnose
pieel af, omdat de gezondheidszorg een
maar een classificatie. Daarover is een gra-
‘capaciteit’ is en de ggz-instellingen dus
tis cursus te volgen bij de organisatie dbc
organisaties zijn die geen producten leve-
Onderhoud: ‘de dsm, classificeren en diag-
ren maar kwaliteiten c.q. waarden.
nosticeren’.
De ggz levert echter wel degelijk behandelingen die niet alleen gebaseerd
Evidence-biased
zijn op waarden. Het hele interactieve
Je kunt de dbc-systematiek manipuleren
proces en de verschillende beloopvormen
voor een hoger tarief, door langer door te
en ernst zijn bijvoorbeeld meegenomen
behandelen en dus meer tijd te registeren.
bij de productbeschrijvingen van een
Je kunt echter niet zomaar ‘kiezen’ voor
grote groep depressieve patiënten. De pro-
een andere dbc, tenzij je willens en wetens
ductgroepen beschrijven hoe er gewerkt
fraude pleegt en een totaal andere classifi-
wordt in Nederland en niet hoe er gewerkt
catie registreert dan je bij de patiënt hebt
zou moeten worden. Er is vervolgens een
aangetroffen.
kostprijs voor ontwikkeld, op basis van de
De ontwikkeling van de geregu-
registraties aangeleverd door instellingen
leerde marktwerking in de ggz is nog
en zelfstandig gevestigde psychiaters.
pril en ongewis, maar de producten zijn
In het dagelijks gebruik wordt bij ope-
gedefinieerd en zullen in de toekomst
ning van een dbc de vraag van de patiënt
gewaardeerd worden op nut, noodzaak
getypeerd en geclassificeerd. Vervolgens
en doelmatigheid. De dbc’s hebben geleid
wordt tijdens de behandeling geregistreerd
tot meer transparantie. Daardoor en door
wat gedaan is door wie en voor hoelang.
de richtlijnen is de ggz niet veel beter of
Dit alles bepaalt de gemiddelde kostprijs.
slechter dan de somatische gezondheids-
Al deze nauwkeurige gegevens zijn bekend
zorg. Dat deze productzorg nog door
bij de aanbieders en niet bij de zorgver-
de ‘trechter van Dunning’ moet om de
549
brieven
noodzakelijkheid, de werkzaamheid en de
jan swinkels
doelmatigheid ervan te bepalen, staat bui-
Psychiater en hoogleraar richtlijnontwikkeling
ten kijf, waarbij de zachte kanten van de
in de gezondheidszorg, voormalig voorzitter
geneeskunde als onlosmakelijk onderdeel
van de voorbereidingsgroep en de landelijke
van het vak niet mogen worden vergeten.
werkgroep dbc-ontwikkeling (lwdo) in de ggz,
Bij de doorontwikkeling van het dbc-
lid van de medisch wetenschappelijke advies
systeem krijgt ‘zorgzwaarte’ een belangrij-
raad van dbc Onderhoud
ke plek, waardoor het systeem passender wordt en aan kracht kan winnen. Met zijn evidence–biased stuk, gesterkt met resultaten uit niet representatieve
peter niesink Directeur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
enquêtes van de sp, zijn romantische overtuigingen over hoe artsen omgaan met
patrick knapen
kwaliteit en betaalbaarheid, zonder zich
Psychiater en vice-voorzitter van de
verdiept te hebben in het systeem zelf,
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,
doet Van den Berg de patiëntenzorg in de
voorzitter van de Klankbordgroep dbc
ggz geen goed. Aan de andere kant wijst
Ontwikkeling ggz van dbc Onderhoud
hij erop dat een vergoeding na procesanalyse op basis van meer dan alleen productgegevens nodig is. Veel verzekeraars doen dat ook al. Dat er ruimte moet blijven voor
dbc’s nader ontleed (2)
een professionele, verantwoorde autonomie en dat we moeten oppassen voor te
Na een langdurig proces van overleg, bin-
veel bureaucratie, daar zijn wij het van
nen de branche en daarbuiten, is (met
harte mee eens. Maar het dbc-systeem
politieke steun) in 2008 de curatieve ggz
verlaten, nu steeds inzichtelijker wordt
overgegaan van de awbz naar de in 2006
wat psychiaters (en andere collega’s) doen
ingevoerde Zorgverzekeringswet. Het
en welke kosten dit met zich meebrengt,
motief voor deze overstap was de nood-
wijzen wij ten sterkste af.
zaak om de somatische gezondheidszorg
De discussie over (het verder verbete-
en de geestelijke gezondheidszorg dichter
ren van) de dbc-systematiek moet geschei-
bij elkaar te brengen. Voor de ggz was een
den worden van de discussie over markt-
bijkomend argument het verminderen van
werking. Maar bovenal nemen wij onze
stigma: ggz is gewoon verzekerde zorg.
patiënten niet serieus als wij nu zouden
De komst van de basisverzekering maakte
stoppen met de dbc-ggz-systematiek. Het
dit mogelijk.
Landelijk Platform ggz betoogt terecht
De curatieve zorg in de basisverze-
dat inzicht in de financiering van de zorg
kering wordt bekostigd in dbc’s. Met
en in het individuele behandeltraject een
de introductie van dbc’s in de ggz is de
recht van de patiënt is. Daar horen wij als
gewenste verbinding tussen geleverde
psychiaters en vereniging aan mee te wer-
zorg en bekostiging versterkt. Dit is goed
ken en zeker niet tegen te werken, zoals
in meerdere opzichten: voor de cliënt, voor
Van den Berg c.s. al van begin af aan doet.
brieven
de behandelaar en voor de verantwoor-
is goed om de zaken nog eens op een rij
ding. Op de hulpvraag van de cliënt volgt
te zien. Deze reactie gaat eerst in op het
de (werk) diagnose, het behandeltraject en
nip-standpunt over de dbc’s. Vervolgens
de uitkomsten daarvan.
plaatsen we enkele kanttekeningen bij de
De functiegerichte bekostiging kende slechts een zeer beperkte relatie met de
oplossingen die Van den Berg ziet. In het begin van zijn artikel scheidt
zorg. Met de invoering van dbc’s als
Van den Berg al snel de dbc-bokken van
bekostigingsvehikel wordt een relatie
de -schapen. Het nip heeft volgens hem
gelegd tussen bekostiging en geleverde
een ‘pro-dbc-standpunt’ ingenomen en
zorg. Medisch herkenbaar en een realisti-
zal daarmee ongetwijfeld bij de bokken
sche kostenopbouw. Geen verrichtingen-
horen (of zijn we in zijn ogen juist makke
systematiek met gemiddelde tarieven,
schapen?). Maar daarmee doet hij ons
maar een bekostigingssystematiek met
standpunt tekort. Het nip heeft zijn bij-
(kosten)effectieve behandelingen.
drage geleverd aan de totstandkoming van
Natuurlijk zijn er veel invoeringsperi-
de dbc-structuur voor de ggz. Dat was
kelen. Zo willen wij de dubbele registratie
voor een groot deel eigenbelang en niet
afschaffen; deze leidt tot onnodige en
zonder succes: dankzij het nip is de moge-
ongewenste bureaucratie. Intussen steken
lijkheid om dbc’s te openen en te sluiten
wij onze tijd in de doorontwikkeling van
niet alleen voorbehouden aan psychiaters,
het bekostigingssysteem: een verbinding
maar ook aan gezondheidszorgpsycholo-
met richtlijnen en richtlijntoepassing, een
gen, klinisch psychologen en psychothe-
adequate vertaling van zorgzwaarte, een
rapeuten. Daarmee hebben onze leden,
relatie met de uitkomsten van behande-
zowel als zelfstandig gevestigde als in de
ling en een passende en meer eigentijdse
ggz-instellingen, een positie verworven
verantwoording van de resultaten van ons
die recht doet aan hun professionele ver-
werk.
antwoordelijkheid en deskundigheid. Ook heeft het nip de plaats
jos de beer
van de ggz-verstrekkingen in de
Directeur ggz Nederland, Amersfoort
Zorgverzekeringswet toegejuicht. Een betere bereikbaarheid van deze zorg is het resultaat (zie ook de evaluatie van het Trimbos-instituut, F. van Hoof e.a,
dbc’s nader ontleed (3)
Trendrapportage ggz 2009, Utrecht 2009.) en er is ruimte gekomen voor de gz-psycholo-
Het betoog van Ronald van den Berg
gen, klinisch psychologen en psychothera-
is niet nieuw. Wie de website van de
peuten om hun diensten als zelfstandige
VrijePsych heeft bestudeerd, weet al lan-
aan te bieden.
ger waar de pijn zit. Het bestuur van het Nederlands Instituut van Psychologen
Kritische partij
(nip) heeft eerder met hem van gedachten
Maar het nip is wel een kritische partij
gewisseld over deze materie. Maar het
in het geheel. Onze leden steunen gro-
551
brieven
tendeels de kritiek die Van den Berg naar
heid tot tussentijds declareren gereali-
voren brengt. Daarom heeft het bestuur
seerd.
van het nip besloten tot een evaluatieonderzoek onder de leden waarbij drie
In tegenstelling tot het pleidooi van
onderwerpen centraal staan: de profes-
Leffers en Emons (in MGv, 64, 624-637), is
sionele kritiek van de leden op het dbc-
voor het nip-bestuur een terugkeer naar
systeem, de borging van het beroepsge-
de oude awbz-bekostiging geen optie. De
heim binnen de ggz-verstrekkingen en
nadelen daarvan, niet alleen van die bekos-
de gelijke kansen voor alle zorgaanbieders
tiging als zodanig maar ook van de nieuwe
in de ggz. Dit onderzoek loopt nu. De
administratieve ellende die dat geeft,
uitkomsten zullen bepalend zijn voor het
wegen niet op tegen de huidige situatie.
nip-beleid in de nabije toekomst.
Maar, anders dan Van den Berg suggereert,
Intussen kiest het nip er echter voor om zijn inbreng te leveren op de daartoe
is er van een kritiekloos pro-dbc-standpunt van het nip geen sprake.
geëigende plaatsen. Daartoe rekent het nip:
•
•
verbetering van de productstructuur
De oplossing die Van den Berg aandraagt,
van de dbc’s. Het zogenaamde spoor-
kan ons nog niet overtuigen. Van de vier
boekje van dbc Onderhoud bevat voor
componenten van het alternatieve bekos-
ons waardevolle aanpassingen zoals
tigingssysteem dat hij voorstelt (kwaliteit,
zorgzwaarte-inbouw;
deskundigheid, ervaring en tijd) lijken er
de borging van het beroepsgeheim van
drie nauwelijks objectief neer te zetten als
de psycholoog en de privacy van de cli-
norm. De discussie over dbc’s zal vervan-
ent, door de leden te ondersteunen bij
gen worden door een discussie over pbk’s
geschillen en door de discussie aan te
(Persoonlijke Behandel Kenmerken). En
gaan met de overheid en de zorgverze-
of de patiënt er wijzer van wordt? Ook de
keraars. Met name de aanlevering van
benchmark kan het nip niet bekoren. Waar
gegevens aan het dis wordt door het
mogelijk trachten we nu in de discussies
nip als niet zinvol ervaren en de wei-
met zorgverzekeraars te voorkomen dat de
gering daartoe zou niet als economisch
psychologen de maat gemeten wordt aan
delict moeten worden aangemerkt.
de hand van behandelgemiddelden. Over
Ook de juiste toepassing van de zoge-
professionele beroepseer gesproken!
naamde materiële controle op basis
•
dbc’s of pkb’s
We kunnen meegaan in Van den Bergs
van een door het College Bescherming
stelling dat in elk geval de bekostiging
Persoonsgegevens (cpb) goedgekeurd
afhankelijk zal moeten zijn van een vooraf
protocol is een vereiste in de ogen van
gestelde diagnose. Maar die mogelijk-
het nip;
heid zou ook binnen het dbc-systeem
het terugdringen van de administra-
gerealiseerd kunnen worden, bijvoorbeeld
tieve lasten voor zowel de instellingen
door loskoppeling van de diagnose en de
als de zelfstandig gevestigden. Mede
behandelvorm.
op initiatief van het nip is de mogelijk-
brieven
hans kombrink
delingen. De overheid heeft haar verant-
Voorzitter van het Nederlands Instituut van
woordelijkheid gedelegeerd en verwacht
Psychologen (nip)
dat genoemde partijen ervoor zorgen dat de geboden zorg transparanter, effectiever
nelly altenburg
en doelmatiger zal worden. Voor zover
Vice-voorzitter van het Nederlands Instituut
aan deze modieuze, vaak wat uitgeholde
van Psychologen (nip)
begrippen nog inhoud kan worden gegeven moeten we constateren dat er weinig van terecht is gekomen, integendeel. Zo langzamerhand denk ik dat het tijd wordt
dbc’s nader ontleed (4)
dat het parlement eens onderzoekt welk effect het invoeren van marktwerking op
Het gebruik van dbc’s voor de financie-
de gezondheidszorg heeft.
ring van behandelingen in de gezondheidszorg blijft de gemoederen bezighou-
Sabotage
den. Dat het systeem nog niet op de schop
Het dbc-systeem is inderdaad een regel-
is gegaan, is merkwaardig. De argumenten
rechte ramp, maar treft met name de
die Van den Berg opsomt, lijken overtui-
behandelaars. De andere partijen verwach-
gend, maar kennelijk zijn ze onvoldoende.
ten er heil van (zorgverzekeraars) of mer-
Daarom zal ik proberen te beschrijven wat
ken de nadelen niet zo direct (patiënten).
mijns inziens veranderingen belemmert.
En daar zit de kern van het probleem.
Ik zal mij beperken tot twee redenen,
Want behandelaars blijven zich actief
waarvoor de beroepsgroepen en behan-
of slechts lijdelijk verzetten tegen het
delinstellingen in de ggz in hoge mate
systeem met argumenten die de andere
verantwoordelijk zijn. Soms loont het
partijen meestal onvoldoende aanspre-
de moeite om, als argumenteren met een
ken. Verder wordt het systeem heimelijk
‘tegenpartij’ niet meer werkt, ons eigen
gesaboteerd, wat de geloofwaardigheid
functioneren als gesprekspartners kritisch
van behandelaars niet ten goede komt.
onder de loep te nemen. Overigens viel
Het meest vertroebelende argument dat
me op dat in het nummer waarin Van den
behandelaars hanteren vind ik de consta-
Berg’s bijdrage is gepubliceerd diverse
tering dat de privacy onvoldoende gewaar-
artikelen staan die gerelateerd zijn aan de
borgd is. Dit lijkt me in eerste instantie
problemen die ik zal beschrijven. Ik zal
een verantwoordelijkheid van het cbp dat
ernaar verwijzen.
er samen met de patiënten moet uitko-
Door de invoering van de markt-
men. Op dit moment lijkt dat te lukken.
werking in de gezondheidszorg moeten
Pas als deze partijen daar niet in slagen,
drie partijen, te weten de patiënten, de
kunnen behandelaars in actie komen.
behandelaars/behandelinstellingen en de
Bemoeienis op voorhand vind ik betutte-
zorgverzekeraars, er met behulp van dbc’s
lend en lijkt ook niet te werken.
gezamenlijk uitkomen voor wat betreft de prijs-kwaliteitverhouding voor behan-
Mijn voornaamste kritiek op de dbc’s is dat die berust op de dsm-classificaties,
553
brieven
die voor zoiets nooit zijn bedoeld en er
classificatie wordt vastgelegd. Nu ben ik
ook totaal ongeschikt voor zijn. Dat kan
zeker niet tegen de dsm, maar voorlopig
niet genoeg benadrukt worden. Van den
alleen voor wetenschappelijke en vakin-
Berg noemt dit wel, maar is in zijn kritiek
houdelijke toetsing en niet voor gebruik
weinig fundamenteel omdat hij dbc’s wel
door derden (zorgverzekeraars) die ervan
relevant vindt voor psychofarmacalogische
uitgaan dat classificaties goed afgrensbare
behandelingen. Dat is op niets gebaseerd
diagnostische eenheden zijn.
en het ontkracht zijn stellingname. De dsm is ooit ontwikkeld als weten-
Effectief
schappelijke methode om te proberen een-
En dan is er een tweede fenomeen belang-
heid te krijgen in de beschrijving van psy-
rijk waarom de huidige dbc-systematiek
chische stoornissen, met name voor onder-
door behandelaars (en onderzoekers)
zoeksdoeleinden. Consensus is echter nog
wordt gestimuleerd. Steeds nadruk-
steeds niet bereikt. Geregeld komen er
kelijker wordt geëist dat aangeboden
nieuwe versies met vaak ingrijpende wij-
behandelingen voor een groot aantal
zigingen. Binnenkort verschijnt de dsm-5
dsm-categorieën empirisch ondersteund
met belangrijke classificatieveranderingen
dienen te zijn (zie ook Keijsers e.a. over
op het gebied van het autismespectrum
empirisch ondersteunde psychologische
en het onderdeel persoonlijkheidsstoor-
behandelingen, in dezelfde aflevering van
nissen. De vraag rijst wat we dan op dit
MGv, 364-376). Uiteraard ben ik voorstan-
moment in feite aan het doen zijn als we
der van zulk onderzoek, maar meer en
behandelingen en betalingen afstemmen
meer blijkt dat de kracht van est’s wordt
op arbitraire classificaties waarvoor wij-
overschat. Ook vind ik de dichotomie
zigingen al in zicht zijn. Het klakkeloos
die Keijsers veronderstelt – est versus
toepassen van de dsm als diagnosticum,
individu-specifieke behandeling – onzin.
juist op een moment waarop vaak kennis
Deze methoden vallen vaak goed te com-
ontbreekt om een functionele diagnose te
bineren, wat het effect ervan vergroot.
stellen (aan het begin van de behandeling),
Richtlijnen voor protocollaire behandelin-
lijkt me principieel en wetenschappelijk
gen ontberen vaak aandacht voor een opti-
onjuist. Toch blijven onze beroepsgroe-
male werkalliantie die meer kan bijdragen
pen er – zij het met kanttekeningen – aan
tot het therapie-effect dan de specifieke
meewerken. Hengeveld (over psychiatri-
methode. Eenzijdig ‘est-denken’ houdt
sche diagnostiek, in dezelfde aflevering
dus niet alleen in dat het dbc-systeem
van MGv, 377-387) stelt wel vast dat
hierdoor in stand blijft, maar patiënten
(onze drang tot) classificatie ten koste is
komen er ook door tekort! Tegenwoordig
gegaan van de klinische werkelijkheid,
wordt steeds duidelijker dat er nauwelijks
maar wijst het doorgeschoten gebruik
verschillen in effectiviteit zijn tussen de
voor oneigenlijke doelen niet duidelijk
diverse psychotherapiemethoden Cuijpers
af. Behandelinstellingen hebben er ook
e.a. in Gedragstherapie, 43, 79-113). Het zou
aan meegewerkt, door aan het begin van
goed zijn als de beroepsgroepen die bij
elke behandeling al te eisen dat er een
psychotherapie betrokken zijn (psycho-
brieven
therapeuten, leden van specialistische psy-
werking, de toenemende vraag naar zorg,
chotherapieverenigingen; psychologen;
zorgen over de privacy, stigmatisering,
psychiaters) eens ophouden (met name als
professionele autonomie en trots, de spe-
het licht van de brede publiciteit op hen
cialistenopleidingsplaatsen en nog meer.
valt) elkaar vliegen af te vangen over wat
Alle onderwerpen hebben volgens Van den
de beste behandeling is. Psychotherapie
Berg gemeen dat zij door het verschijn-
is een zeer effectieve behandelvorm en
sel dbc in gang zijn gezet of versterkt.
dit uitgangspunt zou misschien kunnen
Van den Berg is van mening dat door de
leiden tot betere samenwerking in het for-
introductie van de dbc’s het tegenoverge-
muleren van een gezamenlijk standpunt
stelde is bereikt van wat oorspronkelijk de
waarmee de desastreuze effecten van dbc’s
bedoeling was: het verkrijgen van transpa-
en marktwerking aangepakt worden. Dat
rantie, marktwerking en dus concurrentie
hoeft op zich niet zo moeilijk te zijn; maar
en kostenbesparing. Hij vindt dat de dbc’s
nu beconcurreren groepen elkaar in diver-
moeten worden afgeschaft, omdat het doel
se overlegstructuren in plaats van samen
niet gehaald is. ‘Nu kunnen we nog terug’.
te werken.
Heeft Van den Berg gelijk met zijn kritiek?
Maar dan zijn we er nog niet helemaal.
De dbc werd al onder minister Borst
We weten nog steeds niet hoe psychothe-
geïntroduceerd om marktwerking te
rapie werkt (zie ook Huibers ‘Beproefd’,
bevorderen. Roerigheid in de markt is
MGv, 388-390)); anders gezegd: welke
er inderdaad van gekomen, maar echte
behandeling bij welke persoon onder
marktwerking niet, want er is sprake van
welke omstandigheden en door welke
een vorm van geleide markteconomie.
behandelaar uitgevoerd is nu precies
En verder is de dbc-systematiek onnodig
effectief? Hier moeten we naar op zoek in
complex (wat moet je met 33.000 produc-
plaats van de suggestie wekken dat we het
ten/diensten?), en – nog belangrijker –
al weten.
zegt een dbc niet veel over de aard van de behandeling en dus ook niets over hoeveel
arend veeninga
die behandeling kost. Dus is de hoogte van
(op persoonlijke titel) Voorzitter Dagelijks
de kosten moeilijk in de hand te houden,
Bestuur Nederlandse Vereniging voor
en dat is des te meer het geval wanneer de
Psychotherapie, Utrecht
vraag naar zorg toeneemt, en de overheid en de zorgverzekeraars allerlei kleine partijen op de markt toe laten zonder zich te
dbc’s nader ontleed (5)
realiseren wat de betekenis daarvan is voor het hele zorgpalet. Er ontstaat een groot
In zijn artikel ‘dbc’s nader ontleed’ behan-
aanbod aan eenvoudige behandelingen,
delt Ronald van den Berg tal van onder-
dat echter ten koste gaat van de behande-
werpen, zoals de dbc zelf, de psychiatri-
ling van complexe patiënten met comorbi-
sche diagnose, schaamtevolle fantasieën
diteit.
van patiënten, fraude door hulpverleners, bureaucratisering, postcodebeleid, markt-
555
brieven
Kosten
dat het onmogelijk is geworden in deze
De kosten van psychiatrische behan-
ondragelijke lichtheid van het bureaucra-
delingen worden in belangrijke mate
tische zorgbestaan nog iets van contouren
bepaald door twee factoren: de duur van
te zien. En de oplossing is nog ver weg.
de behandeling, en de intensiteit van de
Een ding is duidelijk: de dbc-financiering
behandeling. De psychiatrische diagnose
helpt op dit moment niet mee om de
sec is hierbij nauwelijks van belang, want
relatie tussen het probleem, de geleverde
die voorspelt namelijk noch de duur noch
inspanning, het resultaat en de kosten
de intensiteit van de te bieden behande-
inzichtelijk te maken. Het instrument
ling. De ene patiënt met schizofrenie
is te grof en de patiënten worden in het
wordt intensief verpleegd op een gesloten
ongewisse gelaten. Ik ben ervan overtuigd
afdeling terwijl een ander onder een brug
dat inzicht in de kosten een behandeling
slaapt en zo af en toe door een medewer-
direct veel goedkoper zou maken. Leg
ker van een act-team wordt bezocht. De
iemand maar eens uit waarom een ingreep
duur van een behandeling hangt af mede
die vijf minuten duurde 350 euro moet
van het hebben van werk, geld, een relatie
kosten.
en eigen woonruimte, en de aanwezigheid
Een andere vorm van transparantie
van comorbiditeit. De intensiteit van de
betreft het vermelden van de diagnose. Ik
behandeling hangt grotendeels af van de
begrijp niet waarom het opgeven van een
aanwezigheid van gedragstoornissen. Of
psychiatrische diagnose de privacy van
die nu worden veroorzaakt door schizofre-
een patiënt meer schaadt dan het opgeven
nie, een bipolaire stoornis of persoonlijk-
van een somatische diagnose als ovarium-
heidstoornissen doet er niet zoveel toe.
carcinoom of levercirrose. En ik begrijp helemaal niet waarom het vermelden van
Transparantie
de diagnose er voor sommige behandela-
Voor de psychiatrie geldt hetzelfde als
ren toe moet leiden dat zij het beroep niet
voor andere maatschappelijke sectoren.
meer kunnen uitoefenen. Ik ben er name-
Het is van belang zichtbaar te maken wat
lijk van overtuigd dat het niet nodig is in
de relatie is tussen een probleem, de oplos-
de dis de schaamtevolle fantasieën van de
sing voor dat probleem en de daaraan ver-
patiënten op te nemen. Dus het opgeven
bonden kosten. Van den Berg zegt terecht
van de diagnose depressie bedreigt de
dat dit met de introductie van de dbc’s
vertrouwelijkheid van de behandelrelatie
niet gelukt is, maar vergeet uit te leggen
niet. En verder meen ik dat het krampach-
waarom niet. Het gebrek aan homogeni-
tig niet vermelden van een psychiatrische
teit van de zorgcategorieën die op basis
diagnose de stigmatisatie van psychia-
van diagnosen zijn ingedeeld, is alleen te
trische patiënten juist in de hand werkt.
compenseren door het enorme volume aan
Want een ziekte moet wel heel erg zijn,
dbc’s. Of dat er 30.000 of 3000 zijn, maakt
wil men die niet hardop kunnen zeggen of
in feite niets uit. Als gevolg van dergelijke
opschrijven. Vroeger was dat met de ziekte
aantallen is de financiering zo gedetail-
K en nu is het nog met de ziekte G(ekte).
leerd, zeg maar transparant geworden
brieven
Kwik-fit
groot genoeg zijn om winst te kunnen
De psychiatrische diagnose als ordenings-
maken en er moeten niet te veel ingewik-
principe voor de financiering van de zorg
kelde keuringen gedaan hoeven worden.
voegt dus alleen onduidelijkheid toe. Dit
Het alternatief is dat actuele kosten van
was al bekend toen er in Nederland met
iedere behandeling in kaart gebracht moet
dit systeem begonnen is, maar er is niet
worden. Dat zal de bureaucratie slechts
geluisterd naar verhalen uit het buiten-
doen toenemen en ook de fraude – behalve
land. Diagnosegerelateerde bekostiging
natuurlijk als de patiënt weet waarvoor hij
was tenslotte al in meer dan twintig lan-
betaalt.
den geprobeerd maar volledig mislukt. De diagnose zou moeten helpen om homo-
Fraudegevoeligheid
gene groepen patiënten samen te stellen
Van den Berg wijst terecht op de fraudege-
waaraan min of meer dezelfde behande-
voeligheid van het systeem. De verschillen
ling kan worden geboden. Uit diverse
in de te bieden behandeling binnen één
onderzoeken blijkt echter dat de indeling
bepaalde categorie kunnen enorm zijn en
in psychiatrische categorieën slechts 2 tot
daardoor nemen de financiële risico’s voor
8% verklaart van de totale variantie van
de behandelaar onevenredig toe. Het risico
de verblijfsduur en ook slechts 4 tot 5%
kan nu alleen worden beperkt door steeds
van variantie van de totale kosten. Dat wil
te kiezen voor de zwaarst denkbare catego-
niets anders zeggen dan dat de spreiding
rie. Dat maakt het systeem fraudegevoelig,
binnen de diagnosegroepen zo groot is
want waarom zou je 5000 minuten beste-
dat de voorspellende waarde van een der-
den aan een behandeling wanneer je voor
gelijke indeling zeer klein is (Burgmer
3500 dezelfde vergoeding krijgt, of 4500
e.a., in Nervenarzt 74 [2003], 204-210). Van
minuten aan een behandeling waarvoor je
den Berg heeft gelijk met zijn stelling dat
er 3000 vergoed krijgt? Dit probleem kan
er vanuit een diagnose niet vanzelf een
alleen ‘opgelost’ worden door te kiezen
behandeling komt rollen. Iedere patiënt is
voor de zwaarst denkbare categorie, en
immers uniek, met zijn eigen verhaal en
tegelijkertijd lijkt het opwaarderen van een
ziektegeschiedenis. Toch is het niet nuttig
dbc nodig om te voorkomen dat de toe-
het systeem nog verder te verfijnen. Het
gang tot zorg wordt bemoeilijkt voor men-
lijkt verstandig het aantal behandelcate-
sen die het meest bij de zorg gebaat zijn. Zo
gorieën te verkleinen, op geleide van de
snijdt het mes aan twee kanten. Aan deze
inspanning die in een bepaalde fase van
oneffenheid is het dbc-systeem in de vs
een behandeling geboden moet worden
uiteindelijk ook bezweken. (English e.a. in
(en dus over de kosten), en niet gekoppeld
The American Journal of Psychiatry, 143,2, 131-
aan de diagnose maar aan de mate van
139; Blackman e.a., in The American Journal
disfunctioneren. Dat leidt onvermijdelijk
of Psychiatry, 143,10, 317). Het zou dus beter
tot een gemiddelde-tarievensysteem, maar
zijn het bovengenoemde gemiddelde-tarie-
zo werkt het ook bij Kwik-fit wanneer een
vensysteem in te voeren met dien verstande
apk-keuring tegen 19 euro wordt aange-
dat er onderscheid gemaakt moet worden
boden. Het volume moet in dat geval wel
tussen enkelvoudige en complexe proble-
557
brieven
men, en dat het volume dus groot genoeg is
niet alles is de schuld van de dbc’s. Van
om financieel uit te komen. Er is nog geen
den Berg haalt ten onrechte van alles en
systeem waarmee de werkelijke kosten van
nog wat uit de kast om zijn ongenoegen te
een behandeling in beeld kunnen worden
illustreren. Zo wordt het – niet bestaande
gebracht. Systemen die de kostprijs van de
– postcodebeleid niet veroorzaakt door
zorg op voorhand precies willen bepalen
de dbc’s en bestond bureaucratie in de
hebben overal gefaald. Zeker als ze geba-
zorg al zolang de overheid de aanbieders
seerd waren op diagnoses. Aan de hand van
van zorg niet vertrouwt. En dat is al een
enkele parameters (in plaats van duizenden
hele tijd het geval. En natuurlijk helpt het
categorieën) is goed te beschrijven welke
niet mee dat de instellingen nu al in het
zorg een patiënt daadwerkelijk geboden
vierde overgangsjaar zitten en alles dubbel
krijgt, en nodig heeft. Te denken valt aan
moeten registreren, en als de dot (dbc’s
de mate van toezicht/begeleiding, de fre-
op weg naar transparantie) wordt geïntro-
quentie van de medisch/psychiatrische
duceerd op drie verschillende manieren
bemoeienis, het therapieprogramma, en
moeten declareren. Dat geeft veel romp-
somatische verzorging. Het kunstmatige
slomp, irritatie, demotivatie en brengt
onderscheid dat tegenwoordig gemaakt
enorme bedrijfsrisico’s met zich mee. Maar
wordt tussen cure en care kan zodoende
zonder een of ander systeem waarmee
worden vervangen door het formuleren
wij verantwoording afleggen over wat we
van behandeldoelen op korte en op lange
doen kunnen we niet. Een systeem van
termijn.
benchmarking waarin wordt getoetst op deskundigheid, ervaring en geïnvesteerde
Inzicht in kostprijs
tijd, lijkt me niet genoeg. En de vraag
Tegenwoordig zegt iedere zichzelf respec-
is natuurlijk waarom het er niet allang
terende instelling dat de patiënt centraal
is. Er is behoefte aan een goed systeem
staat. Een dbc-systeem kan dus slechts een
dat transparant is, fraude voorkomt, en
succes worden wanneer die patiënt weet
behandelaren voldoende prikkelt om de
wat hem wordt geboden en wat hij daar-
goede zorg te bieden; niet meer dan nodig
voor betaalt. Dat vraagt een bepaalde vorm
en niet minder dan noodzakelijk. Om dat
van samenspraak die ondanks de wgbo
te bereiken heeft de gebruiker van de zorg,
lang niet alledaags is en het gaat ervan
de patiënt inzicht nodig in de opbouw van
uit dat een patiënt over voldoende kennis
de kostprijs. Pas als dat bereikt is, zal er
beschikt om met zijn behandelaar te kun-
iets veranderen. Maar hoe het ook zij: we
nen beoordelen wat er nodig is, in welk
kunnen niet meer terug, als het er om gaat
tempo en in welke intensiteit. Zover is het
inzicht te geven in wat we doen.
nog niet, maar pas als dat de dagelijkse praktijk is, kan er concurrentie optreden
wouter van ewijk
en zal de kwaliteit stijgen en zullen de
Psychiater, lid raad van bestuur VUmc,
kosten dalen.
Amsterdam
Er is van alles aan de hand in de psychiatrie en met het dbc-systeem, maar
Met dank aan Peter Hermans, GGZinGeest, partner van VUmc
brieven
dbc’s nader ontleed (6)
kwaliteiten – dus moeten deze twee soorten organisaties anders worden behandeld
‘dbc’ s kloppen vaak niet met de feitelijke
en beoordeeld. Maar er is waar het gaat
diagnose’, aldus Ronald van den Berg in
om psychotherapie en misschien ook wel
zijn kritische artikel over de zogenoemde
in de somatische sector nog iets anders
dbc-systematiek. Dat alleen al zou naar
aan de hand. Van den Berg zegt terecht:
mijn stellige overtuiging een overwegende
‘Behandeling komt tot stand in de inter-
reden moeten zijn om met dit systeem te
actie tussen behandelaar en patiënt.’ Als
stoppen, want was dit systeem nu juist
je in Wikipedia zoekt naar psychotherapie
niet bedoeld om inzicht te krijgen in de
kun je stuiten op onderzoek waaruit kan
geleverde dienstverlening van de arts en
worden opgemaakt dat het niet zoveel
psychotherapeut en daarmee ook een ver-
uitmaakt welke therapievorm men kiest.
antwoording van de kosten?
‘De effectiviteit is vooral afhankelijk van
Dit systeem leidt tot een verschil tus-
de zogenaamde werkrelatie tussen the-
sen bureaucratisch competente artsen/
rapeut en patiënt/cliënt. Daarbij speelt
therapeuten en hun organisaties die de
de persoonlijkheid van de therapeut een
dbc ’s weten aan te wenden in hun voor-
rol. Goede therapeuten zijn warm, empa-
deel (Van den Berg spreekt over upcoding),
thisch, begripvol, ondersteunend, vertrou-
en aan de andere kant degenen die er niet
wenwekkend en hoopvol. Ze houden zich
mee kunnen omgaan omdat zij geen leu-
niet strikt aan hun handboek maar stem-
gens of halve waarheden willen verkopen,
men de behandeling af op de doelen en
geen tijd en gelegenheid hebben om zich
opvattingen van de cliënt.’ Het gaat hier
te bekwamen in deze bureaucratische
in feite om de (mede)menselijkheid van de
vaardigheden, en moeite hebben met het
therapeut en de mate waarin deze in staat
uitleveren van persoonsgegevens van hun
is het menszijn van de ander in zijn/haar
cliënten. Een dergelijk onderscheid brengt
diagnose en behandeling te betrekken.
een schifting van artsen/therapeuten met zich mee, die niets te maken heeft met de
De ondeelbare mens
kwaliteit van deze professionals maar met
Querido sprak al in 1955 en 1962 over
hun bureaucratische vaardigheden. Kortom:
integrale geneeskunde en een integrale
vertrekt men vanuit de vraagkant dan is de
benadering, en hij wees op het grote
dbc-verantwoordingssystematiek ondoel-
gevaar van specialisering in de zin van
matig en leidt ze tot extra kosten in plaats
het afzonderen van bepaalde facetten en
van minder kosten en meer efficiency.
bepaalde onderdelen van de ondeelbare eenheid mens, een proces waarbij het
Relatie hulpverlener-cliënt
mensbeeld in fragmenten uiteenvalt. Ik
Van den Berg maakt in zijn stuk onder-
ontwikkelde een model waarin een per-
scheid tussen productorganisaties en
sonalistische benadering gesteld wordt
capaciteitsorganisaties. De klanten van de
tegenover een directieve top down-benade-
eerste organisaties kopen een product, de
ring in de welzijnssector/hulpverlening.
klanten van capaciteitsorganisaties kopen
(Recht doen aan de buurt, Dordrecht, smvp,
559
brieven
p. 114) In de personalistische benadering
De Amerikaanse psychiater Dumont
staat vertrouwen voorop en een open hou-
waarschuwde al in 1974 tijdens hoorzit-
ding, gericht op persoonlijke ontmoeting.
tingen in de Amerikaanse senaat over het
Bij een top down-benadering is de basisno-
privacyvraagstuk voor drie preoccupaties
tie wantrouwen, de houding gesloten en
in de geneeskunde: die met pathologie,
gericht op een abstract systeem, regels, tar-
die met labelling en die met technologie.
gets et cetera. De dbc-systematiek beves-
Het lijkt er vooralsnog op dat het in dit
tigt en stimuleert in hoge mate een derge-
geval de Nederlandse administratie en
lijke benadering van de cliënt, waarin deze
niet de geneeskunde is die meer dan dertig
wordt opgesplitst in deelonderwerpen, die
jaar later middels de dbc-systematiek en
geen recht doen aan zijn ‘totale’ mens-zijn.
-verantwoording meer dan voldoet aan de
En juist in de geestelijke gezondheidszorg
genoemde preoccupaties.
lijkt deze benadering behoorlijk desastreus. Immers van categorisering naar stigmatisering is slechts een kleine stap.
joyce hes (op persoonlijke titel) Voorzitter Platform Bescherming Burgerrechten, Amsterdam
Stigmatisering Van den Berg signaleert al dat het kiezen van een ruimere dbc in het belang van
dbc’s nader ontleed (7)
de cliënt kan zijn want dan kun je tenminste met de therapie ook wat ruimer
Het probleem dat Ronald van den Berg
je gang gaan. Daar staat tegenover dat in
aansnijdt, is even oud als actueel. Al bij
de psychiatrie het zieker verklaren van
de invoering van de dbc-systematiek is
een patiënt dan hij in werkelijkheid is wel
gesteld dat dit complexe systeem nooit
stigmatisering in de hand werkt, aldus Van
zou gaan werken. Sweder van Wijnbergen,
den Berg. Maar een beperktere dbc doet
toch een econoom met veel beleidserva-
weer geen recht aan de werkelijkheid van
ring, stelde indertijd dat het beter was
een verweven problematiek, zodat ook
het niet in te voeren. Dat bleek geen optie
daar het risico van vertekening en stigma-
meer te zijn, want vws had zich er al
tisering aanwezig is. Je zou kunnen zeggen
geheel aan gecommitteerd. Nu kunnen
dat hier sprake is van een top down admini-
we concluderen dat uitkomt wat eerder
stratieve ordeningsdwang met negatieve
was voorzien. Dit uiterst genuanceerde en
effecten op de beeldvorming van de cliënt.
complexe systeem werkt niet!
Wanneer je hier aan toevoegt dat de
De weinig consistente hantering
gegevensverwerking en opslag in het
van dbc’s in de praktijk valt ten dele te
dis-databestand volstrekt onvoldoende
herleiden tot strategisch gedrag van zie-
beschermd is, dan duiken grote risico’s op
kenhuizen en zorgverleners. Dat laat zich
voor degenen die zich in vertrouwen laten
begrijpen, omdat de inrichting, de wijze
behandelen door een psychiater of psycho-
van tariefdifferentiatie, en de complexiteit
therapeut.
van het systeem daartoe aanzetten. De beoogde kostenbeheersing is niet gereali-
brieven
seerd: integendeel, in de ziekenhuiszorg
met een complex, pervers prikkelsysteem
is sprake van kostenoverschrijdingen die
dat wordt gekenmerkt door hoge admini-
nu alleen met ‘klassiek budgetbeleid’ weer
stratieve lasten, gekoppeld aan averechtse
onder controle kunnen worden gebracht.
effecten op kostenbeheersing en transpa-
Het systeem dat ‘markt’ werd genoemd
rantie? Er is noch sprake van een enigszins
heeft gefaald, de overheid grijpt terug
transparante en evenwichtige marktcon-
op klassieke controle-instrumenten. Van
ditie, noch van enig zegenrijk effect van
meer transparantie in de zorg, een rand-
wat marktwerking genoemd zou kunnen
voorwaarde voor de gedroomde marktwer-
worden.
king, is ook al niets geworden; hoe kan het ook in een bureaucratisch gedefinieerde
Herbezinning is herziening
‘markt’ met 30.000 ‘productomschrijvin-
We moeten ideologisch geladen begrippen
gen’. Sweder van Wijnbergen zag het pro-
als marktwerking niet langer de discussie
bleem, maar niemand wilde luisteren.
laten beheersen over de vormgeving van een realistisch systeem voor verantwoor-
Pervers prikkelsysteem
ding, controle, kwaliteit- en kostenbeheer-
Marktwerking in de zorg, het was de
sing in de zorg. Voor de ggz betekent dit
noemer waaronder het nieuwe zorg-
onder meer dat onderkend moet worden
verzekeringbestel werd gepresenteerd
dat met de bestaande dbc-systematiek
Marktwerking was echter op geen enkel
geen realistisch inzicht kan worden ver-
moment een realistisch perspectief. Gezien
kregen in de feitelijke behandelpraktijk.
de fusies die zich voltrokken tussen zorg-
dbc-informatie is daarmee ook onbruik-
verzekeraars twijfelde de Raad van State al
baar voor beleidsondersteuning.
bij de invoering van het zorgverzekeringbestel aan marktwerking in de zorg. De concentratie van macht bij zorg-
Het overleg over een ander systeem, dat beter aansluit op de behandelpraktijk in de ggz, is nooit volledig en goed afge-
verzekeraars is in de praktijk nog groter
rond, omdat de acceptatie van het huidige
gebleken dan bij de invoering door de
dbc-systeem een voorwaarde werd voor
Raad van State werd voorzien. Als we ons
het opnemen van de ggz in het zorg-
realiseren dat de meeste verzekerden een
verzekeringbestel. Dit overleg moet nu
naturapolis hebben, dat zorgverlening op
weer worden opgepakt. Laten we hopen
basis van een restitutiepolis plaatsvindt op
dat nu een eenvoudiger en realistischer
basis van een veel lagere vergoeding door
systeem ontwikkeld kan worden, dat ook
de verzekeraar, en dat het de verzekeraars
minder administratieve lasten met zich
zijn die de zorginkoop willen sturen op
meebrengt. Als dat gebeurt, dan zijn de
grond van eigen (kwaliteits-?) standaar-
eerste zinvolle bezuinigingen in de zorg al
den, dan is nog slechts de vraag aan de
gevonden.
orde: wie zegt als eerste dat deze ‘marktwerking’ geen kleren aan heeft? Wie durft
Pseudoniem
nu eens te zeggen dat van een zorgmarkt
Helaas heeft invoering van de even ‘genu-
geen sprake is, dat we zitten opgescheept
anceerde’ als complexe dbc-systematiek
561
brieven
ook de nodige onbedoelde neveneffecten
Bloedlink
gehad, zoals Van den Berg beschrijft. De
Overigens beschikt het Centraal Bureau
verplichte uitwisseling van behandelgege-
voor de Statistiek (cbs) ten onrechte over
vens is zo georganiseerd dat het medisch
een sleutel waarmee de gegevens in het dis
beroepsgeheim is uitgehold. Opslag,
kunnen worden herleid tot persoonsgege-
gebruik, uitwisseling en koppeling van
vens. Alleen dit laatste gegeven al maakt
behandelgegevens die door zorgverleners
dat aanlevering van gegevens aan het dis
verplicht worden aangeleverd bij verze-
moet voldoen aan alle vereisten van de
keraars en het dis, vinden geheel plaats
Wet Bescherming Persoonsgegevens. Het
buiten de beschikkingsmacht van de
College Bescherming Persoonsgegevens
behandelende zorgverlener. Net als bij het
(cbp) heeft bij de instelling van het dis
Elektronisch Patiënten Dossiervoorstel (dat
echter al geoordeeld dat het geen per-
nu voorligt bij de Eerste Kamer), is bij de
soonsgegevens mag verwerken. Wanneer
opzet van het systeem voor de verwerking
dit wel gebeurt, dan is dit tevens in strijd
van medische gegevens in het zorgverze-
met het Europees Verdrag voor de Rechten
keringbestel geen rekening gehouden met
van de Mens. Zorgverleners moeten besef-
het vereiste dat patiënten moeten kunnen
fen dat het aanleveren van gegevens aan
aangeven of zij de uitwisseling van bepaal-
het dis in strijd is met het beroepsgeheim
de medische gegevens willen blokkeren.
en dat patiënten hen daarop kunnen aan-
Waar de verwerking van behandelgegevens
spreken. De opslag van behandelgegevens
ooit beheerd werd door de partijen die de
in de landelijke databank dis is dus niet
bron zijn van deze gegevens, de combina-
legitiem en wel bloedlink.
tie patiënt-zorgverlener, is deze nu vrijwel
Als bij de ontwikkeling van het
geheel onttrokken aan de beschikkings-
zorgverzekeringbestel van meet af aan
macht van deze ‘bronpartijen’.
rekening was gehouden met privacy en
De slecht beveiligde landelijke data-
beroepsgeheim, dan had men controle
bank van het dbc-InformatieSysteem
en verantwoording kunnen baseren op
(dis), waar de behandelgegevens van alle
een ‘bronsysteem’, waarbij de verwerking
Nederlanders verplicht in worden opge-
van behandelgegevens plaats kon blijven
slagen, zou met onmiddellijke ingang
vinden zonder de beschikkingsmacht van
moeten worden opgeheven omdat de
patiënten en zorgverleners te doorbreken.
pseudonimisering van deze data onvol-
In de ggz, waar vertrouwelijkheid
komen is en er geen veilige verwerking
essentieel is voor de behandeling, zou de
gegarandeerd kan worden. Deze tekort-
toegang tot goede zorg dan niet opgeof-
schietende beveiliging is een gevolg van
ferd zijn aan doorgeschoten controle-
de keuze voor een methode van pseudo-
drang. Die doorgeschoten controledrang
nimisering die het mogelijk maakt dat de
heeft ook de doelstelling van kosten-
opgeslagen medische gegevens gekoppeld
beheersing op voorhand tot een illusie
kunnen worden aan persoonsgegevens van
gemaakt. Ook de nagestreefde transparan-
andere organisaties en diensten, zoals de
tie niet is gerealiseerd. Je zou kunnen stel-
belastingdienst en het uwv.
len dat het grote voordeel van de huidige
brieven
situatie is dat het systeem integraal op
van het nip (verbetering van de product-
de helling moet en dat daarmee ruimte
structuur van de dbc’s) verwezenlijkt
ontstaat voor een andere benadering
kan worden. Behandelingen zijn niet in
waarbij controle, verantwoording en kwa-
productstructuren te vatten dus ook niet
liteitszorg weer kunnen plaatsvinden met
in ‘verbeterde’ productstructuren: de knop
respect voor burgerrechten en beroepsge-
moet echt om!
heim.
Wouter van Ewijk stelt dat ik de dbcsystematiek vanuit verschillende gezichts-
ab van eldijk
punten benader. Men zou uit zijn woor-
Jurist, juridisch adviseur van de Stichting
den kunnen lezen dat ik heb beweerd dat
Koepel van dbc-vrije Praktijken (kdvp)
de ‘dbc’s door de dbc’s zelf in gang zijn gezet of versterkt’. Dit sofisme heeft een kern van waarheid, het is echter niet van
Antwoord
mij afkomstig maar van de briefschrijver. Hij noemt enkele buitenlandse publica-
Ik dank degenen die hebben gereageerd
ties: een goed idee om eens over de grens
op mijn artikel. Ab van Eldijk, Joyce Hes en
te kijken. Met mijn kritiek op het dbc-
Arend Veeninga geven waardevolle aanvul-
systeem is hij het grotendeels eens. Hij
lingen op mijn betoog. Arend Veeninga’s
stelt nog dat schaamtevolle fantasieën niet
voorstel een parlementair onderzoek te
in dbc’s behoeven te worden opgenomen.
houden over het effect van ‘marktwerking’
Dat klopt. Ik heb in mijn artikel slechts
op de gezondheidszorg zal echter een
betoogd dat het elektronisch melden van
Babylonische spraakverwarring veroor-
diagnoses aan het dis en aan administra-
zaken. ‘Marktwerking’ is een container-
ties van verzekeraars een belemmering
begrip geworden dat door iedereen met
kunnen vormen voor patiënten die bij hun
eigen semantiek wordt ingevuld. Zo wor-
behandeling strikt vertrouwen willen. Dat
den dbc’s door velen ten onrechte vereen-
geldt mijns inziens óók bij veel somatische
zelvigd met marktwerking. Zelfverklaarde
diagnoses.
voorstanders van marktwerking spreken
Van Ewijks mening dat de schaamte
zelfs over ‘gereguleerde’ marktwerking;
over psychiatrische diagnoses zou verdwij-
van marktwerking blijft daarbij niets over,
nen als behandelaars maar allemaal net
wel van regulering.
zouden doen of er een doodgewone ziekte
Het nip (Hans Kombrink en Nelly
in het spel is, is een idee dat regelmatig
Altenburg) deelt mijn kritiek op het dbc-
opduikt in de psychiatrie. In de jaren
systeem meer dan ik mij realiseerde. Ik
zeventig, toen alles nog maakbaar leek,
betreur het, dat ik in mijn artikel het nip
dacht ik hetzelfde als Van Ewijk. Ik heb
– te kort door de bocht – heb gerangschikt
mijn mening herzien.
als pure voorstander van de dbc-systema-
Jos de Beer verklaart dat de invoering
tiek. Ik begrijp dat het nip zo pragmatisch
van het dbc-systeem plaatsvond na een
mogelijk te werk wil gaan. Maar ik ver-
‘langdurig proces van overleg binnen de
wacht niet dat het eerste programmapunt
branche en daarbuiten’. Dat was overleg
563
over werk in ons vakgebied, maar top-
kennelijk dat zulke onwaarheden, door
down en goeddeels buiten professionals
ze maar te herhalen, vanzelf wel waarheid
om. Er is bij mijn weten in de nvvp nooit
worden.
een discussie, een stemming, of zelfs maar
Swinkels c.s. koesteren, net als De
een opiniepeiling aan de invoering van
Beer, de mantra’s van het dbc-geloof: het
de dbc’s voorafgegaan. Enkele collegae
systeem is transparant, eerder was de ggz
zagen er, wellicht vanwege het ‘innova-
een black box, er is een relatie gevestigd
tieve’ karakter (ict), een niche in en heb-
tussen wat men doet en wat het kost,
ben zich met financiering van buitenaf
wij moeten ons net als de somatici kun-
geweldig ingezet voor het doorduwen van
nen verantwoorden. Ik verzoek lezers,
het systeem. Later werden er commissies
die recentelijk somatisch onderzoek en
gerekruteerd om de dbc’s nader vorm
behandeling hebben ondergaan, bij hun
te geven. Daaruit vond – ondanks goede
verzekeraars te checken hoe transparant
betaling – nogal wat leegloop plaats,
die rekeningen zijn en hoe zij werden ver-
omdat het commissieleden duidelijker
antwoord.
werd wat dbc’s werkelijk zouden gaan inhouden.
Over de mening van Swinkels c.s. lezen we ‘Wel zijn we van mening dat de
In plaats van inhoudelijk overleg was
huidige gereguleerde marktwerking niet
er bij de nvvp sprake van een marketing-
zozeer als concurrentie over puur de prijs
circus. In peptalks vanuit het Bestuur van
moet worden gezien, maar veel meer als
de Orde van Medisch Specialisten werd
een decentralisatie van de besluitvorming
gegarandeerd dat psychiatrische honora-
over volume en kwaliteit in relatie tot de
ria nu eindelijk gelijkgeschakeld zouden
prijs, zoals dat nu bij het lokaal overleg
worden aan die van somatische medisch
van zorgverzekeraars en zorgaanbieders is
specialisten, als er maar meegedaan werd
belegd’ Ik begrijp deze woordsalade niet,
aan de dbc’s. Aan psychiaters die inhoude-
maar ik moet natuurlijk nodig naar ‘een
lijke bezwaren maakten, werd geadviseerd
gratis cursus’.
dbc-cursussen te gaan volgen omdat ze
Swinkels c.s. hebben veel energie
al die nieuwigheid natuurlijk nog niet
gestoken in het dbc-project. Het faalt en is
begrepen. Er waren ook voorlichtingsbij-
te duur. Dat wordt in steeds meer gremia
eenkomsten waarbij onder auspiciën van
met toenemende kritiek bezien. Zij heb-
een collega trainingen door ict-aanbieders
ben er kennelijk behoefte aan om stoom af
waren georganiseerd. Die hoopten klanten
te blazen. Daardoor verruwt hun betoog.
te werven voor hun software. De beloofde
Zo ‘fulmineerde’ ik bijvoorbeeld nergens
gelijkschakeling met andere specialisten-
over marktwerking. Mits in het juiste
honoraria vond overigens geen doorgang.
kader toegepast ben ik er juist erg vóór.
De Beer stelt dat de ‘gewenste verbin-
Mij wordt ook nog romanticisme verwe-
ding tussen geleverde zorg en bekostiging’
ten, hoewel iedereen uit het artikel juist
met de dbc’s als bekostigingsvehikel ver-
mijn scepsis kan lezen. Mij wordt ook een
sterkt zou zijn, medisch herkenbaar, met
politieke vooringenomenheid toegedicht
een realistische kostenopbouw. Hij meent
die ik niet heb en er wordt gesteld dat ik
een enquête heb geciteerd, die ik niet geciteerd heb. De keuze voor het dbc-systeem zou overigens volgens Swinkels c.s. een politieke keuze zijn geweest waar de ggz en de nvvp ‘dus’ niets mee van doen zouden hebben. Die opvatting is op zich al een politieke keuze. Zij wijden geen woord aan de privacyschendende aspecten van de dbc-systematiek. Wel stellen Swinkels c.s. dat het patiëntenbelang niet serieus genomen wordt als we het dbc-systeem overboord zouden gooien. Hun zorg om het patiëntenbelang is verheugend, maar nieuw. In Vrij Nederland van 14 april 2009 stelt Niesink nog: ‘Geld gaat boven een principe als privacy’, en vervolgens: ‘Wie bewaakt dan nog een principe?’ En Swinkels: ‘Als je niet geregistreerd wilt worden, ga je toch in een ander land wonen?’ ronald van den berg
n
565
