Brandwondencentrum
STUDENTENBROCHURE
September 2012
1
INHOUD VOORWOORD ......................................................................................................................................................... 4 Het Brandwondencentrum ..................................................................................................................................... 5 Voorstelling van het centrum.............................................................................................................................. 5 Het team ............................................................................................................................................................. 7 Organisatie .......................................................................................................................................................... 7 Bestaffing ........................................................................................................................................................ 7 Dagplanning .................................................................................................................................................... 8 Multidisciplinair overleg .................................................................................................................................. 8 Opname van een brandwondenpatiënt .......................................................................................................... 9 Verzorging van een brandwondenpatiënt ...................................................................................................... 9 Elektronisch patiëntendossier ....................................................................................................................... 10 Patiënten ............................................................................................................................................................... 10 Brandwonden ........................................................................................................................................................ 11 Oorzaken ........................................................................................................................................................... 11 Diepte ................................................................................................................................................................ 12 Algemeen ...................................................................................................................................................... 12 Indeling in graden ......................................................................................................................................... 12 Uitgebreidheid .................................................................................................................................................. 15 Pathofysiologie .................................................................................................................................................. 16 Lokale veranderingen .................................................................................................................................... 16 Inhalatieletsel ................................................................................................................................................ 16 Cardiovasculair – circulatoir .......................................................................................................................... 17 Metabool ....................................................................................................................................................... 17 Hematologisch .............................................................................................................................................. 17 immunologisch .............................................................................................................................................. 17 Behandeling ...................................................................................................................................................... 18 conservatieve behandeling ........................................................................................................................... 18
September 2012
2
Chirurgische behandeling.............................................................................................................................. 18 Ernst en prognose ............................................................................................................................................. 19 Enkele praktische afspraken ................................................................................................................................. 19
September 2012
3
VOORWOORD
Beste student, Met deze brochure willen we je laten kennismaken met onze afdeling, medewerkers en patiënten. We hopen je hiermee voldoende informatie mee te geven om goed geïnformeerd en voorbereid aan je stage in het Brandwondencentrum (BWC) te beginnen. Uiteraard kunnen we in deze brochure niet alles vermelden, aarzel dan ook niet om tijdens je stage bijkomende informatie te vragen aan je mentor, de hoofdverpleegkundige of een ander lid van ons multidisciplinair team. We willen je dan ook een aangename, boeiende maar vooral leerrijke stage in het BWC toewensen. Succes!
Het brandwondenteam.
Contact: Pieter Lafaire, hoofdverpleegkundige Brandwondencentrum
[email protected] of 09/332 34 53
September 2012
4
HET BRANDWONDENCENTRUM
VOORSTELLING VAN HET CENTRUM
Het Brandwondencentrum –kortweg BWC- van het UZ Gent is één van de zes Belgische brandwondencentra en werd opgericht in 1985. Sinds januari 2005 is het BWC ondergebracht in een volledig nieuwe afdeling op de eerste verdieping van polikliniek 8 (1P8). Deze ligging garandeert de nabijheid van allerlei andere afdelingen waar het BWC nauw mee samenwerkt zoals bijvoorbeeld het operatiekwartier, de spoedgevallendienst en de afdeling Intensieve Zorg. Bijzonder aan het BWC is de integratie van het André Scheers Huis. In het André Scheers Huis kunnen (ex-)patiënten, familie en bezoekers terecht om even tot rust te komen of voor een gesprek met een psycholoog, arts of andere medewerker van het BWC. Het is ook de uitvalsbasis van de “Vriendenkring van brandwondenpatiënten van het UZ Gent”, een vereniging die exbrandwondenpatiënten ondersteunt en die in 2012 zijn 20-jarig bestaan viert. In het BWC worden zowel volwassenen als kinderen opgenomen en is er plaats voor maximum 6 patiënten. Dit kunnen zowel patiënten zijn die zeer zwaar verbrand zijn en in kritieke toestand verkeren waardoor ze nood hebben aan gespecialiseerde intensieve zorg (Intensive Care patiënten) alsook patiënten met uitgebreide brandwonden van wie de toestand stabieler is (Mid Care patiënten). Patiënten met beperkte, lokale brandwonden (Low Care patiënten) worden doorgaans gehospitaliseerd op de afdeling plastische heelkunde (5K12B) of de hospitalisatie pediatrie (4K12D). Alle patiëntenkamers in het BWC zijn gesloten isolatiekamers die elk beschikken over hun eigen douche-installatie voor de verzorging van de brandwondenpatiënten. Naast de douche-installatie voor de wondverzorging is elke kamer standaard ook uitgerust met alle apparatuur die nodig is voor de opvang en observatie van patiënten in kritieke toestand (monitoring, aspiratietoestel, beademingstoestel,…). Naast de 6 isolatiekamers is er eveneens een opnamezaal waar nieuwe patiënten gestabiliseerd worden en een eerste keer volledig verzorgd worden. Omwille van het verhoogde risico op infecties die (ernstige) brandwonden met zich meebrengen gelden er strikte regels voor de verzorging van de patiënten. Een goede handhygiëne (handontsmetting met alcohol!) is daarbij onontbeerlijk om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen, naast allerlei andere voorzorgsmaatregelen zoals het dragen van schort, handschoenen, masker en muts. Door het verhoogde infectierisico wordt ook het bezoek aan de patiënten beperkt en wordt aan de bezoekers gevraagd om eveneens de nodige beschermingsmaatregelen te respecteren. Bezoek voor volwassen patiënten is mogelijk tussen 15u-17u en 18u-20u. Bezoek voor kinderen is voor de ouders mogelijk van 13u tot 20u. Ouders laten overnachten in het BWC is omwille van praktische en hygiënische bezwaren (nog) niet mogelijk. Jonge kinderen (<12 jaar) mogen in principe niet op bezoek komen tenzij na overleg met het team van het BWC en mits goede voorbereiding van het bezoek.
September 2012
5
Isolatiekamer
Opnamezaal
Verpleegpost
September 2012
6
HET TEAM Bij de behandeling en verzorging van brandwondenpatiënten worden tal van verschillende disciplines betrokken. Deze multidisciplinaire benadering van de brandwondenpatiënt zorgt ervoor dat brandwondenzorg bij uitstek een zeer complex gebeuren is. Het vaste team van het BWC bestaat uit volgende disciplines: • • • • • • • • •
Plastisch chirurgen Intensieve Zorg artsen (“intensivisten”) Pediaters-Intensieve Zorg artsen Verpleegkundigen Kinesitherapeuten Zorgcoördinatoren Psychologen Sociaal verpleegkundigen Logistiek medewerkers
Naast de vaste teamleden van het BWC kunnen we uiteraard steeds beroep doen op alle andere disciplines die ter beschikking zijn in het UZ Gent. Volgende medische en paramedische disciplines worden vaak bij de behandeling/verzorging van onze patiënten betrokken: • • • • • • • •
Neus, keel en oor Oogheelkunde Logopedie Ergotherapie Dermatologie Psychiatrie Diëtisten …
Het diensthoofd van het BWC is Prof. Dr. S. Monstrey. Als plastisch chirurg is hij –samen met zijn team plastisch chirurgen- verantwoordelijk voor het opstellen van het wondzorgbeleid, de operatieve behandeling van brandwonden en de coördinatie van het beleid in het BWC. Het beleid op het vlak van Intensieve Zorg valt onder de verantwoordelijkheid van dr. K. Colpaert. Zij volgt samen met haar collega-intensivisten en de assistenten in opleiding alle volwassen patiënten van het BWC op. Pediatrische brandwondenpatiënten worden opgevolgd door dr. A. de Jaeger en haar collega’s pediaters-intensivisten van de afdeling Intensieve Zorg Pediatrie. Hoofdverpleegkundige van de afdeling is dhr. Pieter Lafaire.
ORGANISATIE BESTAFFING In het BWC wordt door de verpleegkundigen gewerkt volgens het systeem van de patiëntentoewijzing. Dit houdt in dat elke verpleegkundige tijdens zijn/haar shift verantwoordelijk is voor de totaalzorg bij 2 patiënten (3 tijdens de nachtdienst). Concreet betekent dit dat er tijdens de vroegdienst (7u-15u) 3
September 2012
7
verpleegkundigen aan het werk zijn, in de laatdienst (14u-22u) 3 en ’s nachts (22u-07u) 2 verpleegkundigen. Omwille van de intensieve en lange ochtendverzorging van de brandwondenpatiënten is er tijdens de vroegdienst nog een extra verpleegkundige aanwezig die hoofdzakelijk de patiëntenzorg zal ondersteunen waar nodig. Daarnaast neemt deze extra verpleegkundige nog een aantal specifieke taken op zich zoals oa. opname- en ontslagcoördinatie, beheren van het telefoonverkeer,… In het BWC zijn er 2 zorgcoördinatoren werkzaam die instaan voor de algemene coördinatie van het zorgtraject van de brandwondenpatiënt. Hun takenpakket is zeer divers en omvat oa. adviesverstrekking ivm brandwondenzorg op het BWC/Spoedgevallen/hospitalisatieafdeling, het uitvoeren van de Laser Doppler Imaging (LDI), organisatie van de brandwondenpoli, operatieplanning, opvolging van de brandwonden,… . Op weekdagen kunnen zij steeds gecontacteerd worden mocht dat nodig zijn. Op weekdagen is er in de vroeg- en laatdienst telkens 1 logistiek medewerker aanwezig die oa. instaat voor het onderhoud van de patiëntenkamers, de logistieke ondersteuning van de verpleegkundigen en de voeding van de patiënten. In het weekend is dit beperkt tot 1 dagdienst (8u-18u). Dagelijks is er ook een kinesitherapeut aanwezig die verantwoordelijk is voor de mobilisatie van de brandwondenpatiënten. Voor psychologische en emotionele ondersteuning van de patiënten en hun familie kan er beroep gedaan worden op één van onze twee psychologen. Ondersteuning op het vlak van administratie, hospitalisatieverzekering,… kan gevraagd worden bij de sociaal verpleegkundige van het BWC.
DAGPLANNING 6u45-07u00:
overdracht tussen nachtdienst en vroegdienst
07u00-13u00:
ochtendverzorging, artsentoer, kinesitherapie,…
13u00-17u00:
onderzoeken, technische handelingen,…
13u45-14u00:
overdracht tussen vroegdienst en laatdienst
15u00-17u00:
bezoek voor volwassenen
13u00-20u00:
bezoek voor kinderen
17u00-18u00:
namiddagverzorging, artsentoer,…
18u00-20u00:
bezoek voor volwassenen
21u45-22u00:
overdracht tussen laatdienst en nachtdienst
MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG Elke week wordt op dinsdagnamiddag tussen 14u en 15u een multidisciplinaire patiëntenbespreking gehouden in de vergaderzaal van het André Scheers Huis.
September 2012
8
Hierbij zijn alle teamleden die betrokken zijn bij de verzorging en behandeling van de brandwondenpatiënt aanwezig: verpleegkundigen, (pediaters-) intensivisten, plastisch chirurgen, kinesitherapeuten, sociaal verpleegkundigen en psychologen. Na een korte voorstelling van elke patiënt door de verpleegkundige die die dag verantwoordelijk was voor die patiënt, worden alle aspecten van de totaalzorg bij die patiënt in groep besproken waarbij elke gezondheidswerker vanuit zijn/haar achtergrond de nodige toelichting verstrekt. Volgende items komen zeker aan bod: wondzorg, operatieplanning, mobiliteit, psychische/familiale situatie en eventuele sociale problematiek. Ook de ontslagplanning van de patiënten komt hier aan bod. Studenten zijn eveneens uitgenodigd om te participeren in dit multidisciplinair overleg.
OPNAME VAN EEN BRANDWONDENPATIËNT Brandwondenpatiënten komen op verschillende manieren in het UZ Gent terecht: ofwel komen ze op eigen initiatief naar het UZ, ofwel worden ze door onze eigen ambulance of MUG binnengebracht of worden ze doorverwezen vanuit een ander ziekenhuis. Doorverwijzingen vanuit andere ziekenhuizen kunnen onmiddellijk na het oplopen van de brandwonden gebeuren, maar ook als de brandwonden reeds enkele uren/dagen oud zijn en men de patiënt voor verdere gespecialiseerde verzorging naar ons centrum wenst door te sturen. Alle brandwondenpatiënten worden steeds opgenomen via de Spoedgevallendienst. Hier gebeurt een eerste triage en wordt bepaald of de patiënt inderdaad op het BWC gehospitaliseerd moet worden of dat een opname op de afdeling Plastische Heelkunde meer aangewezen is. Ook wordt de patiënt hier verder gestabiliseerd en worden eventuele extra consulten aangevraagd en uitgevoerd (bv. Oftalmoloog, ORL,…). Eens de patiënt afgewerkt is op de Spoedgevallendienst wordt hij/zij naar het BWC gebracht alwaar hij/zij in de opnamezaal een eerste keer volledig verzorgd zal worden door de verpleegkundigen van het BWC. De opname van een brandwondenpatiënt gebeurt altijd door minstens 2 verpleegkundigen die instaan voor de verbandzorg en een derde verpleegkundige die het nodige materiaal aanbrengt en de overige patiënten blijft monitoren.
VERZORGING VAN EEN BRANDWONDENPATIËNT De verzorging van een brandwondenpatiënt is een complex en veelzijdig gebeuren en is veel meer dan alleen maar de verzorging van de brandwonden. Patiënten die kritiek ziek zijn hebben vaak nood aan ondersteunende therapieën (beademing, vasopressoren, dialyse,…) en monitoring van de vitale parameters. Het spreekt voor zich dat de verzorging van een dergelijke patiënt volledig anders verloopt dan de verzorging van een stabiele brandwondenpatiënt. De lokale wondbehandeling is zeer wisselend en is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder: •
Diepte van de brandwonden
September 2012
9
• • • • •
Lokalisatie van de brandwonden Conservatieve vs chirurgische behandeling Stadium van behandeling Stadium van wondheling …
Al deze factoren zullen er toe bijdragen dat brandwondenpatiënten met veel verschillende verbanden en zalven verzorgd worden. Vaak gebeurt het dat bij eenzelfde patiënt verschillende verbrande zones op een andere manier verzorgd worden wat het er voor de verantwoordelijke verpleegkundige natuurlijk niet eenvoudiger op maakt. Een goede rapportage in het elektronisch patiëntendossier van de uitgevoerde wondzorg en de observatie van de wonden is dan ook onontbeerlijk. Voor uitgebreidere informatie met betrekking tot de verzorging van brandwondenpatiënten en de verschillende behandelingsmethoden van brandwonden verwijzen we u naar de procedure brandwondenzorg die u in het BWC kan raadplegen.
ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER Het klassieke papieren verpleegdossier werd in het BWC reeds vele jaren geleden ingeruild voor een volledig elektronisch patiëntendossier dat specifiek is voor de diensten Intensieve Zorg en het Brandwondencentrum. Dit Intensieve Zorg Informatie Systeem –kortweg IZIS- bevat alle gegevens met betrekking tot de opname, lokalisatie van de brandwonden, wondzorginstructies, vitale parameters, infusietherapie, medicatievoorschriften,… Het is één van de belangrijkste werkinstrumenten van de artsen en verpleegkundigen van het BWC. Naast het specifieke IZIS wordt ook het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) dat in de rest van het ziekenhuis gebruikt wordt, in het BWC gebruikt. Voornamelijk artsen en psychologen gebruiken dit voor de opvolging van de brandwondenpatiënten.
PATIËNTEN In het Brandwondencentrum worden voornamelijk patiënten gehospitaliseerd met brandwonden. Maar daarnaast zijn er ook nog een aantal specifieke huidaandoeningen of wondzorgproblemen waarvoor patiënten in het BWC terechtkomen. Het percentage verbrande oppervlakte is de enige parameter die bepaalt of je al dan niet op het BWC opgenomen wordt. Zo zijn ook leeftijd, lokalisatie en geassocieerd trauma naast een aantal andere factoren bepalend voor de opname in het BWC. De criteria waaraan je moet voldoen om in het BWC opgenomen te worden zijn gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad en zijn als volgt: •
Verbrand lichaamsoppervlak van > 10 % indien jonger dan 10 jaar of ouder dan 49 jaar
•
Verbrand lichaamsoppervlak van > 20 % tussen 10 en 49 jaar
•
Verbrand lichaamsoppervlak > 5% 3°: alle leeftijden
•
Brandwonden van aangezicht, handen, genitalia, perianale streek of gewrichten
•
Ernstige brandwonden van elektrische of chemische oorsprong
September 2012
10
•
Ernstige beschadiging van het longweefsel door inhalatie
•
Brandwonden en zware medische antecedenten
•
Brandwonden en psychosociale antecedenten (inclusief mishandelde kinderen)
•
Brandwonden, gecompliceerd met belangrijke traumatische letsels
•
Syndroom van Lyell, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome
•
Ernstige weefselafsterving door verwonding of medische oorsprong over een totale lichaamsoppervlakte > 10 %
Naast patiënten die aan één of meerdere van bovenstaande criteria voldoen worden er ook af en toe Intensieve Zorg patiënten opgenomen op het BWC. Dit kan enkel bij plaatsgebrek op de dienst Intensieve Zorg Heelkunde (1K12C). De opname van een IZ-patiënt op het BWC is echter geen reden om de opname van een nieuwe brandwondenpatiënt op het BWC te weigeren. De oorzaken van de brandwonden zijn vaak erg divers: ongevallen thuis (frietketel, heet water, brand,…), arbeidsongevallen (ontploffing, chemische producten,…), poging tot zelfdoding, geassocieerd met ander trauma (verkeersongevallen,…), … Jaarlijks worden ongeveer 120 à 130 patiënten met ernstige brandwonden opgenomen in het Brandwondencentrum. Onder hen ongeveer 30 à 40 kinderen.
BRANDWONDEN OORZAKEN De oorzaken van brandwonden worden meestal in volgende categorieën onderverdeeld: •
Thermische brandwonden: hitte of bevriezing
•
Elektrische brandwonden: elektrocutie
•
Chemische brandwonden: zuren of basen
•
Radiogene brandwonden: radiotherapie of zon
De meest voorkomende brandwonden zijn de brandwonden van thermische oorsprong. In deze groep zien we dan nog de volgende oorzaken: •
• •
•
Hete vloeistoffen (water, stoom, olie,…): dit zijn de meest voorkomende brandwonden, vooral bij kinderen. De diepte van de brandwonden is erg variabel en onder andere afhankelijk van de contacttijd, de temperatuur, de mate van spoelen met water,… Een andere naam voor deze brandwonden is “scalds”. Vlammen (woningbrand, autobrand,…): hierbij komt het slachtoffer rechtstreeks met het vuur in contact wat meestal resulteert in erg diepe brandwonden. Flashburn (ontploffingen): hier is er geen rechtstreeks contact met vlammen maar wel met de stralingshitte die erg hoog kan zijn. Meestal is de contacttijd eerder beperkt waardoor de diepte van de brandwonden meevalt. Contact met hete voorwerpen (strijkijzer, oven,…): ernst van de brandwonden is afhankelijk van de temperatuur van het voorwerp, de contactduur en het al dan niet aanwezig zijn van bv bijkomende druk.
September 2012
11
DIEPTE ALGEMEEN De diepte van de brandwonden is afhankelijk van een aantal factoren, namelijk: • • • • •
Temperatuur van het voorwerp, de vloeistof,… Duur van blootstelling (contactduur) Geassocieerd met het uitoefenen van druk Leeftijd: de huid van kinderen en bejaarden is doorgaans dunner Lokalisatie: de huid is dikker ter hoogte van de handpalm, de voetzool en de rug. Meestal zien we op die plaatsen dan ook minder diepe brandwonden
INDELING IN GRADEN Reeds meer dan 30 jaar worden brandwonden traditioneel ingedeeld in 3 graden: eerste graads, tweede graads en derde graads brandwonden.
Maar omwille van de therapeutische consequenties worden brandwonden tegenwoordig ook ingedeeld in “oppervlakkig” (superficial of partial thickness) of “diep” (full thickness). De oppervlakkige brandwonden hebben het potentieel om spontaan te genezen, diepe brandwonden vereisen chirurgische behandeling. Het inschatten van de diepte van de brandwonden is vaak erg moeilijk, zelfs voor artsen en verpleegkundigen met reeds vele jaren ervaring. Om die reden wordt in het BWC gebruik gemaakt van Laser Doppler Imaging (LDI) waarbij men de doorbloeding van de brandwonden exact in kaart kan brengen en zodoende de diepte van de brandwonden veel nauwkeuriger bepaald kan worden. Afhankelijk van de doorbloeding kan men inschatten of de brandwonde het potentieel heeft om spontaan te genezen of dat chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zal zijn.
September 2012
12
1. Eerstegraads brandwonden (epidermale brandwonden) • Anatomisch: enkel beschadiging van het epiderm • Klinisch: hevige pijn, droog erytheem zonder blaren • Genezing: spontaan, binnen enkele dagen en zonder litteken
2. Tweedegraads brandwonden (dermale brandwonden) i)
Oppervlakkig tweedegraads • Anatomisch: enkel verbranding tot in de oppervlakkige dermale papillen met nog intacte diepe epidermale elementen, haarfollikels, zweet- en talgklieren. • Klinisch: dikwijls zijn de bullae nog intact; na accidenteel openen van de blaren is het oppervlak vochtig, glanzend en hyperaemisch. Er is prikpijn en de capillaire refill is normaal. • Genezing: vanuit de vele nog resterende epitheliale elementen volgt spontane reepithelialisatie met genezing binnen 2 à 3 weken.
ii)
Diep tweedegraads • Anatomisch: coagulatie van een groot deel van het derm met alleen nog behoud van de basis van de haarfollikels evenals de zweetklieren. • Klinisch: deze brandwonden hebben een meer wasachtig aspect, door de uitbreiding tot diep in het derm. De huid is wel nog zacht en elastisch, geen of minder prikpijn en vertraagde capillaire vulling na compressie. Kan evolueren naar graad III brandwonde bij uitdroging of infectie. • Genezing: spontane re-epithelialisatie is enkel nog mogelijk uit de diepte of door het opschuiven van epitheliale elementen vanuit de randen van de wonde. Deze wondheling kan meer dan 30 dagen duren en kan
September 2012
13
resulteren in een huid van mindere kwaliteit met risico op hypertrofische littekenvorming en/of contracturen.
3. Derdegraads brandwonden • Anatomisch: coagulatie en necrose van alle epidermale elementen en het volledige derm. • Klinisch: deze brandwonden zijn beige, bruin perkamentachtig tot zwartverkleurd; de huid is inelastisch ("escharre") en avasculair (geen capillaire refill). Derdegraads brandwonden zijn pijnloos door vernietiging van de zenuwuiteinden. • Genezing: spontane re-epithelialisatie is niet mogelijk, tenzij vanuit de wondranden. Wonden die meer dan enkele cm² groot zijn moeten dus chirurgisch gesloten worden.
September 2012
14
UITGEBREIDHEID De uitgebreidheid of omvang van de brandwonde wordt uitgedrukt als het percentage van het totale lichaamsoppervlak dat tweede- of derdegraads verbrand is: het "% TBSA" (= Total Body Surface Area”). Voor het vaststellen hiervan wordt, bij patiënten ouder dan 15 jaar, gebruik gemaakt van de zgn. "Regel van 9" van Wallace. Het lichaam wordt hierbij ingedeeld in zones die 9% of een veelvoud van 9% van het lichaamsoppervlak innemen.
Een gemakkelijke vuistregel is dat een handpalm (met de vingers bijeengehouden) overeenkomt met ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak. Dit is uiteraard een ruwe schatting. Er bestaan echter nauwkeuriger formules en schema's waarbij het oppervlak van de verschillende lichaamsdelen wordt berekend in functie van de leeftijd. Bij het kind is het hoofd relatief veel groter en kan het ten opzichte van de rest van het lichaam, v.b. op 1 jarige leeftijd, tot 19% van de TBSA bedragen. Bij het registreren van de verbrande zones moet behalve de lokalisatie ook een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende dieptegraden. Onderstaande figuur toont aan hoe op een eenvoudige manier zowel de plaats als de diepte van de brandwonden kunnen aangeduid worden in het dossier.
September 2012
15
PATHOFYSIOLOGIE LOKALE VERANDERINGEN Bij brandwonden is er een verhoogde permeabiliteit van de bloedvaten door enerzijds de warmte en anderzijds door het optreden van diverse inflammatoire reacties. Als gevolg hiervan treden allerlei stoffen uit de bloedvaten zoals water, eiwitten en zelfs rode bloedcellen. Dit leidt tot het ontstaan van extravasculair extracellulair oedeem. De omvang van dit oedeem is afhankelijk van het % TBSA. Bij uitgebreide brandwonden (>20%) zal het oedeem uitgebreider zijn dan enkel de verbrande zones.
INHALATIELETSEL Luchtwegverbranding bij brandwondenpatiënten kan op 2 manieren veroorzaakt worden, namelijk enerzijds door inademing van hete gassen of stoom en anderzijds door inademing van toxische verbrandingsproducten die vrijkomen bij het verbranden van bv synthetische stoffen. Een inhalatieletsel kan zich op verschillende manieren manifesteren. Bij aantasting van de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen kan reeds binnen enkele uren acute ademnood met stridor ontstaan. Ernstige respiratoire insufficiëntie kan eveneens ontstaan (tussen 6 en 72 uur na het incident) door bv longoedeem, pneumonie of –frequent- ARDS. Deze patiënten worden vaak geïntubeerd en kunstmatig beademd. Indien men tijdens de intubatie de aanwezigheid van bv. roet vaststelt ter hoogte van de larynx of trachea, kan een broncho-alveolaire lavage (BAL) noodzakelijk zijn. Omwille van de ernst van een inhalatieletsel wordt voor dergelijke patiënten 15% bijgeteld bij het % TBSA.
September 2012
16
CARDIOVASCULAIR – CIRCULATOIR Het verlies van vocht zorgt voor een beeld van hypovolemische shock dat gepaard gaat met een daling van het hartdebiet (“cardiac output”) en een perifere en splanchnische vasoconstrictie wat resulteert in een verminderde doorbloeding van lever, nieren, darm en de skeletspieren. Als gevolg hiervan is er een risico op oa: • • • •
acute tubulaire necrose door vrijkomen van myoglobine uit de spieren stijging van leverenzymes door een verminderde leverfunctie stress ulcus …
METABOOL Het verhoogd waterverlies via de brandwonden en de verdamping ervan vergt enorme hoeveelheden energie. Daarenboven verliest het lichaam veel eiwitten ter hoogte van de wonde met een negatieve stikstofbalans tot gevolg. Dit resulteert dan ook in een toestand van hypermetabolisme (evenredig met de ernst van de verbranding) waarbij zo snel mogelijk hoog-calorische, eiwitrijke voeding dient verstrekt te worden, liefst per os. Extra inspanningen van diëtisten en verpleegkundigen, zijn nodig om het gewichtsverlies bij zwaarverbranden zoveel mogelijk te beperken. Tijdens de initiële shockfase wordt de productie van insuline geïnhibiteerd en die van glucagon gestimuleerd en ziet men een hyperglycemie met glucose-intolerantiecurven analoog aan diabetes. Tijdens deze fase kan dan ook een glucosurie optreden.
HEMATOLOGISCH Brandwondenpatiënten zijn at risk voor het ontwikkelen van anemie als gevolg van 3 mogelijke oorzaken, nl.: • • •
Hemolyse Bloeding (stressulcus, debridement van de brandwonde,…) Beenmergsuppressie
Men moet steeds indachtig zijn dat de anemie –zeker in de beginfase- gemaskeerd kan worden door een ernstige hemoconcentratie die het gevolg is van het belangrijk vochtverlies.
IMMUNOLOGISCH Brandwonden hebben een immunodepressief effect door oa een aantasting van de groei, ontwikkeling en functie van de witte bloedcellen.
September 2012
17
BEHANDELING De behandeling van brandwonden kan onderverdeeld worden in een chirurgische en een conservatieve behandeling.
CONSERVATIEVE BEHANDELING Conservatieve behandeling van brandwonden bestaat uit het lokaal aanbrengen van allerlei topica (zalven) in combinatie met vetverbanden of het aanbrengen van actieve wondverbanden. De meest gebruikte wondbehandeling in het BWC is de combinatie van een zalf (Flaminal Forte®) en een vetverband (Jelonet®). Dit wordt afgedekt met steriele compressen en gefixeerd met zwachtels of verbandnetjes. Deze verbanden worden in principe dagelijks ververst tijdens de hydrotherapie. Naast de zalven en verbanden die dagelijks gewisseld moeten worden, zijn er ook verbanden die gedurende meerdere dagen ter plaatse kunnen blijven zoals bv Mepilex Ag® of Aquacell Ag®.
CHIRURGISCHE BEHANDELING Indicaties om over te gaan tot een chirurgische behandeling zijn oa: • • • • •
3° graads brandwonden Uitgebreide diep 2° graads brandwonden (>10 %TBSA) Brandwonden tgv elektrocutie Chemische brandwonden Uitblijven van wondheling na 2-3 weken
In urgentie kan het bij (bijna) circulaire 3° graads (of diep 2° graads) brandwonden ter hoogte van hals, thorax, abdomen of extremiteiten nodig zijn om over te gaan tot het uitvoeren van een escharotomie of fasciotomie. • •
Escharotomie: insnijding in de verbrande (genecrotiseerde) huid om de door het oedeem veroorzaakte druk op de omringende weefsels te verminderen. Fasciotomie: diepere insnijding doorheen de spierfascia om compartimentsyndroom te voorkomen.
Chirurgische behandeling bestaat in de eerste plaats uit het debrideren van de verbrande huid tot op een goed doorbloede onderlaag waarna (meestal) allografts (“lijkenhuid”) aangebracht worden als een soort biologisch verband ter voorbereiding van het wondbed. Na een periode van ongeveer 5-7 dagen worden de allografts verwijderd en wordt de patiënt geënt met eigen huid (“autografts”). Er zijn verschillende technieken om de huid te enten, de meest gebruikte zijn de Split Tickness Grafts (partiële dikte huidenten) of de Full Thickness Grafts (volledige dikte huidenten). De laatste decennia zijn er een aantal bijkomende chirurgische technieken beschikbaar geworden zoals bv het gebruik van flappen, keratinocyten of dermale substituten. Voor uitgebreidere informatie met betrekking tot de verzorging van brandwondenpatiënten en de verschillende behandelingsmethoden van brandwonden verwijzen we u naar de procedure brandwondenzorg die u in het BWC kan raadplegen.
September 2012
18
ERNST EN PROGNOSE De ernst van de brandwonden en de algemene prognose van de brandwondenpatiënt zijn afhankelijk van een aantal factoren zoals onder andere: • % TBSA •
Diepte van de brandwonden
•
Leeftijd van de patiënt
•
Eventuele geassocieerde inhalatieletsel
•
Eventuele reeds vooraf bestaande comorbiditeit
•
…
Om de prognose van een patiënt met ernstige brandwonden te berekenen werd vroeger enkel rekening gehouden met de uitgebreidheid van de brandwonden en de leeftijd van de patiënt: •
leeftijd + % TBSA < 75 = optimale overlevingskansen
•
leeftijd + % TBSA > 100 = hoge mortaliteit
•
leeftijd + % TBSA 75 - 100 = onzeker
Tegenwoordig is door de grote vooruitgang in de behandeling van de “brandwondenshock” en de infectiepreventie en –behandeling, de grens van overleving nu zelfs een stuk boven het cijfer 100 komen te liggen. Tegenwoordig blijkt vooral het al dan niet aanwezig zijn van een inhalatieletsel de bepalende factor te zijn bij de prognosebepaling. De mortaliteit bedraagt hier 20 tot zelfs 84%. De incidentie van inhalatieletsels bij patiënten met uitgebreide brandwonden is ongeveer 30%. Daarom werd een nieuwe score ontwikkeld (=Abbreviated Burn Severity Index) waarbij leeftijd, geslacht, aanwezigheid van full thickness burn, inhalation injury en % TBSA in rekening gebracht worden. Elke factor krijgt een bepaalde numerieke score waarvan de som accuraat gecorreleerd is aan de overlevingskans.
ENKELE PRAKTISCHE AFSPRAKEN •
Eerste stagedag:
U wordt op de afdeling verwacht om 8u voor een introductie door de hoofdverpleegkundige. De eerste stagedag werkt u van 8u tot 16u.
•
Gebruik tikklokken:
Aan de studenten wordt gevraagd om gebruik te maken van de zwarte tikklokken die op verschillende lokaties in het ziekenhuis terug te vinden zijn. U dient vóór en ná uw shift te badgen door uw badge kort voor de tikklok te houden.
September 2012
19
Op het einde van de stageperiode kan u desgewenst bij de hoofdverpleegkundige een overzicht van uw gepresteerde uren bekomen.
•
Kledij:
U kan zich omkleden in de kleedkamer van het BWC zelf. Een sleutel van de kastjes kan men vinden in de patiëntenkeuken van het BWC. Eventueel kan een waarborg van € 20 gevraagd worden voor het sleuteltje. Om hygiënische redenen wordt er gevraagd om dagelijks een vers wit UZ-pakje te dragen. Pakjes van school worden in het BWC niet gedragen.
•
Eten en drinken:
Door het fysiek belastende karakter van de (ochtend)verzorging van de brandwondenpatiënten is het sterk aangeraden om tussendoor voldoende te eten en te drinken. Zorg er dus steeds voor dat u eten en drinken meebrengt op stage. Maaltijden worden in de pauzes (die overigens niet op vaste tijdstippen genomen worden) genuttigd in de keuken van het BWC.
•
Uurrooster:
De eerste stagedag zal de hoofdverpleegkundige -in onderling overleg- een uurrooster voorstellen met een evenwichtig aantal vroeg- en laatdiensten. Afhankelijk van de afspraken en regels die vanuit de hogescholen worden opgelegd kan er eventueel gekeken worden om weekends en/of nachtdiensten op te nemen in het uurrooster.
•
EPD:
Zorg ervoor dat u vooraleer u de stage in het BWC aanvangt toegang hebt tot het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Dit bevat allerlei medische informatie die handig kan zijn om door te nemen vooraleer u aan de verzorging van een patiënt begint. Het is eveneens noodzakelijk om een login voor het EPD te hebben om een login aan te maken voor IZIS, het elektronisch patiëntendossier van Intensieve Zorg/Brandwondencentrum.
September 2012
20
