p. 1/8
brand woning en kantoor voorstel
VIVIUM home solutions
VIVIUM home solutions plus 2007
Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%)
Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Bemiddelaar Naam
Kenm.
Adres
Telefoonnr. Faxnr.
E-mail NIEUWE ZAAK
Rekeningnr.
WIJZIGING AAN POLIS NUMMER
Identiteit van de kandidaat-verzekeringnemer Naam
Voornaam
Geboortedatum
•
Handelsnaam
•
Woonplaats Straat
Nr.
Bus
Plaats
Postnummer Nationaliteit
Beroep
E-mail
Telefoonnr.
B.T.W.-nummer
Faxnr.
IBAN Rekening
Algemene inlichtingen jaarlijks
Betaling van de premies
zesmaandelijks (+3%)
driemaandelijks (+5%)
! OPSPLITSING VAN DE PREMIE = enkel mogelijk als de jaarlijkse premie 250 EUR bereikt ! dag
maand
jaar
dag
Aanvangsdatum ja
Gebouw in opbouw
2.133 N - 09.2010
Indexatie
maand
Jaarlijkse vervaldatum
neen
ja
neen ABEX
Zo ja, beëindiging van de werken
•
•
p. 2/8
Ligging en gebruik van de verzekerde goederen Nr.
Straat Postnummer
Bus
Plaats
Aard gebouw
huis
appartement
building
andere : (te verduidelijken) Bouwjaar van het gebouw
Datum nazicht elektrische installatie
•
•
(het controleattest bijvoegen) Hoedanigheid van de kandidaat-verzekeringnemer eigenaar
huurder/bewoner geheel
Gebruik v/h risico voor de kandidaat-verzekeringnemer
huurder/bewoner gedeelte woning
bewoond
kantoor
vrij beroep
In geval van appartement, welke verdieping Bestaan er
kelder(s)?
ja
neen
garage?
ja
neen
zo ja,
ondergronds
ondergrondse goederenopslag?
gelijkvloers ja
andere verdieping
neen
Heeft het verzekerde gebouw, of de omgeving ervan, de laatste 5 jaren schade geleden van - een overstroming?
neen
ja, hoeveel
- een opstuwing van riolen?
neen
ja, hoeveel
mede-eigenaar onbewoond
p. 3/8
Verklaring van de kandidaat-verzekeringnemer A. Te verzekeren GEBOUW en/of datgene waarin de te verzekeren goederen zich bevinden GEBOUW Conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden (onbrandbare materialen) Constructie waarvan de buitenmuren meer dan 25 % brandbare materialen bevatten Constructie conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden maar waarvan de buitenmuren voor meer dan 50% van hun totale oppervlakte samengesteld zijn uit lichte materialen of dergelijke Houten constructie DAK Conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden (alle materialen, uitgezonderd stro) Constructie conform aan de definitie «gebouw» van de algemene voorwaarden maar waarvan de dakbedekking voor meer dan 20 % samengesteld is uit lichte materialen of dergelijke Strodak Strodak met onderdak in onbrandbaar materiaal Strodak op een gebouw, met ongebruikte dakkamers, waarvan het laatste niveau in beton is en dat bereikbaar is via een trap in onbrandbare materialen. B. Antecedenten van het risico Heeft het bedoelde risico reeds schade geleden in verband met één van de te verzekeren gevaren ?
ja
neen
ja
neen
Zo ja : - datum(s)
- aard
- kostprijs
Is het bedoelde risico reeds verzekerd geweest, bij VIVIUM of bij een andere maatschappij ? Zo ja : - naam van de maatschappij
- polisnummer
- verzekerde kapitalen en gevaren
(de polis bij dit voorstel voegen)
Werd het bedoelde risico ingevolge bovenvermelde schadegeval(len) aan een sanerings- of opzeggingsmaatregel onderworpen? ja neen Zo ja : aard van de maatregel : C. Diefstal WONING Het risico is regelmatig bewoond en is de hoofd- en gewoonlijke verblijfplaats van de verzekeringnemer
ja
neen
Het risico is volledig aanpalend Zo niet : gedeeltelijk aanpalend bevindt zich op maximum 15 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 25 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 50 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 100 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op meer dan 100 meter van een bewoond gebouw
ja
neen
ALLE buitendeuren zijn voorzien van veiligheidssloten
ja
neen
ALLE zeldzame of waardevolle voorwerpen en inzonderheid bont, juwelen, zilverwerk, antieke meubels, kunstvoorwerpen en verzamelobjecten hebben een éénheidswaarde die niet hoger is dan 7.500 EUR (ABEX 469) ja neen Zo niet - beschrijving en waarde
Beschrijving van de aanwezige preventiemaatregelen
p. 4/8 Evaluatie
systeem
Gebruikscriteria Het evaluatiesysteem wordt enkel toegepast op gebouwen die in hun geheel verzekerd zijn, hetzij door de eigenaar, hetzij door de huurder, hetzij door de gebruiker en die: - uitsluitend dienst doen als woning (waarin evenwel een vrij beroep uitgeoefend kan worden, uitgezonderd een apotheek) - beantwoorden aan de bouw- en bedekkingscriteria van de algemene voorwaarden
Evaluatierooster Voorafgaande opmerking : 1. Om het te verzekeren kapitaal gebouw te bepalen werd in het Vivium rooster veel aandacht gegeven aan de muren. 2. De plaatsen van minder dan 4m2 worden niet meegerekend (uitgezonderd bad- of douchekamer). 3. Het rooster wordt niet toegepast als het woonhuis meer dan 25 kamers telt. Voornaamste woonkamer
< of = 40 m2
x 70
> 40 < of = 70 m2
x 104
> 70 m2
x 174
1
Woonkamer: vallen onder deze benaming de living, het salon en/of de eetkamer Voor het aantal vierkante meter - telt u de plaatsen afzonderlijk als ze door deuren gescheiden zijn; - als de plaatsen dooreen lopen: de cliënt raadplegen en nazien of de lange ruimte door zijmuren onderbroken wordt. Naar de breedte van deze muren vragen: indien smal de ruimte als één enkele plaats beschouwen.
Keuken
uitgerust
x 52
niet uitgerust
x 35
Uitgeruste keuken: keukenmeubels (werkblad, opbergkasten, rekken, ingebouwde of geïntegreerde vaatwasmachine). Niet uitgeruste keuken: omvat een dubbele spoelbak + kast onderaan om de leidingen te verbergen en geen ingebouwde of geïntegreerde kasten.
Slaapkamer - -
Als er een computer in de kamer staat, deze ruimte niet als bureau beschouwen. Als er een scheidingswand met doorgang is, de ruimte b.v. als kantoor of douche beschouwen (in de rubriek kantoor of badkamer en in de rubriek slaapkamer aankruisen)
2
x 30 3
Garage Aantal staanplaatsen per garage (1plaats = 1 garage; 2 plaatsen = 2 garages).
Bad- of douchekamer x 15 Er moet minimum een douche of een bad zijn.
Veranda Constructie die het hoofdgebouw uitbreidt
x 35 4
5
x 35 6
(geen luifel of een zonnetent).
Kantoor
x 26
Plaats waar men privé- of beroepshalve werkt. Indien er boekenrekken zijn, kantoor aankruisen en niet bibliotheek.
Bibliotheek
x 26
Speelkamer
x 15
Enkel aan te kruisen als het een aparte kamer betreft (als een deel van de keuken als speelruimte werd ingericht moet men keuken aankruisen). Een in de kelder ingerichte speelruimte is een aparte speelkamer en moet onder die benaming aangekruist worden.
p. 5/8 Evaluatie
systeem (vervolg)
Beroepslokaal
x 26
Wachtkamer
x 26
x 10
Knutselatelier
Het moet een aparte kamer zijn. Indien gereedschap in de garage, niet als atelier aankruisen.
Wasplaats
x 10 7
Wassen en/of drogen van linnen. Op een aparte plaats: als wasplaats aankruisen. In de garage: als garage beschouwen en niet als wasplaats.
Andere dan de hoger vermelde plaatsen
x 10 8
vb.: dressing, fitness room, ...
Bijgebouwen (apart of niet) > 12 m2 x5 Apart
vb.: berghok, tuinhuisje, …
Niet apart
vb.: lokaal voor vuilnisbakken, ...
9
1+2+3+4+5+6+7+8+9 =
Kelder
A
neen = 0
ja = 10
10
neen = 0
ja = 5
11
Meer dan één deur hoger dan 2,10 m
neen = 0
ja = 5
12
Aanwezigheid van smeedwerk (venster, deur, trap)
neen = 0
ja = 5
13
Aanwezigheid van een open haard of cassette
neen = 0
ja = 5
14
Aanwezigheid van marmer (vloer, schouw, trap, muur, …)
neen = 0
ja = 5
15
Aanwezigheid van massief parket
neen = 0
ja = 5
16
Zijn er al dan niet kelders (d.w.z. ondergrondse plaatsen).
Toegankelijke zolder Er rekening mee houden als hij als zolderkamer dient om oude spullen op te bergen. Indien hij als slaapkamer ingericht is, hem als zodanig beschouwen.
(metalen elementen van een constructie die smeedijzeren versieringen omvat)
10+11+12+13+14+15+16 = A + B (percentage van A) =
Volledig aanpalend
=C
3 gevels
= C + 6%
4 gevels
= C + 12%
B
%
C . . . . . . , . .
D . . . . . . , . . totaal (D x index ABEX) =
E . . . . . . , . . EUR
Kapitaal op gebouw als eigenaar (EUR)
=E
E . . . . . . , . . EUR
Kapitaal op gebouw als huurder (EUR)
= E x 0,88
F . . . . . . , . . EUR
p. 6/8
Te verzekeren gevaren en kapitalen – premies Risico’s die gebruikt worden als woning, kantoor of die dienen voor de uitoefening van een vrij beroep (behalve dat van apotheker). GEGROEPEERDE FORMULE
Brand en aanverwante gevaren Arbeidsconflicten en aanslagen Storm en hagel, sneeuw- en ijsdruk Waterschade en schade door minerale oliën Glasbraak Natuurrampen BA gebouw Bijkomende waarborgen Dodelijk ongeval Woningbijstand Bedragen ‰ (EUR)
GEBOUW
in eigendom
E
in aansprakelijkheid als huurder (of als gebruiker)
F
INBOEDEL
Jaarlijkse nettopremie (EUR)
(1ste risico indien kapitaal op inhoud = of > 30% van het kapitaal op gebouw in eigen-
dom)
MATERIEEL UITBREIDINGEN
DIEFSTAL
VIVIUM home solutions
in totale waarde
in gedeeltelijke waarde 50% van de inhoud
VIVIUM home solutions plus 2007
in totale waarde
ONRECHTSTREEKSE VERLIEZEN: 10%
ENGELSE VRIJSTELLING: 10%
SUPPLEMENTEN B.A. GEBOUW : uitbreiding tot de B.A. lift(en) Aantal liften : merk Maken deze het voorwerp uit van een onderhoudscontract en van minstens één controle per jaar door een erkend organisme ?
ja
AFSTAND VAN VERHAAL
van de verhuurder tegen de huurder of de gebruiker (+50 %)
van de huurder of de gebruiker tegen de verhuurder
indien het huurcontract die afstand van verhaal voorziet (gratis)
indien het huurcontract die afstand van verhaal niet voorziet (+25 %)
OPSPLITSING VAN DE PREMIE = enkel mogelijk als de jaarlijkse premie 250 EUR bereikt
semestrieel (+3%)
trimestrieel (+5%)
Totale premie : (zonder belastingen en bijdragen)
neen
p. 7/8
Opmerkingen
p. 8/8
Afschaffing van de evenredigheidsregel
De evenredigheidsregel wordt afgeschaft:
A. indien de verzekering op het geheel van het gebouw slaat, als zij door de eigenaar, door de huurder of door de gebruiker wordt afgesloten en het contract geïndexeerd is: 1. als het gebouw enkel als woning dient waarin evenwel een vrij beroep kan uitgeoefend worden (apotheker uitgesloten), als het verzekerde bedrag minstens het bedrag bereikt dat voortvloeit uit de correcte toepassing van het EVALUATIE SYSTEEM of 2. als het evaluatiesysteem niet van toepassing is of de kandidaat-verzekeringnemer het niet wenst te gebruiken, voor zover het verzekerd bedrag minstens de waarde van het gebouw bereikt zoals zij voortvloeit uit de EXPERTISE die op kosten van de kandidaat-verzekeringnemer verricht wordt en waarvan het verslag aan de maatschappij wordt overhandigd; B.
indien de verzekering op een DEEL van het gebouw slaat en zij door de huurder of de gebruiker afgesloten wordt: als het verzekerde bedrag overeenstemt met minstens 20 maal: - de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten, of - de jaarlijkse huurwaarde van de gebruikte delen, verhoogd met de lasten deze lasten mogen de verbruikskosten van water, gas of elektriciteit of de verwarmingskosten niet omvatten.
Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer * Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft u de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer, onder identificatienummer 4.001.320. * In het belang van een snel beheer van het dossier schadegevallen, verstrekt u bij deze uw specifieke en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de u aanbelangende medische informatie. DATASSUR U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico’s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerking * Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel Tel: (02) 547 58 71). Het neerleggen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te ondernemen. * De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract.
Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. De Maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat zij dit document ontvangen heeft - tenzij een latere datum werd vastgesteld - als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaatverzekeringnemer betekend heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat.
Te
• • , op
Handtekening van de verzekeringnemer,
Vivium N.V. Lid van de P&V groep
Koningsstraat, 153 - 1210 Brussel Tel. +32 (0)2 406 35 11 - fax +32 (0)2 406 35 66 www.vivium.be
IBan
BE42 3101 8020 3454 - BIC BBRUBEBB 0404 500 094 - rpR Brussel
btw be
Onderneming toegelaten onder code 0051
