POLISREFERENTIE
VERZEKERINGNEMER REFERENTIE
HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER
NIEUWE EIGENAAR
AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO
BESCHRIJVING VAN HET RISICO
BRAND WONING PLUS Nr. Naam
CBFA-nr.
Nieuwe zaak Zo ja, naam mij. Bijakte polisref.
Referentie Telefoon
Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Polisref. Gemeen met polisref.
Voor bestaande klanten: klantnr. Naam en voornaam of firmanaam Straat Postnr. Gemeente Geboortedatum Telefoon Fax Nr. financiële rekening BTW-plichtig: Ja Neen BTW-nr. Eigenaar Volledig in eigen gebruik
Polisref. Nr.
Bus Land
Geboorteplaats Taal:
N
F
Nationaal nr. Aftrekpercentage
%
Huurder Indien niet volledig in eigen gebruik, waartoe dient het overige gedeelte?
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sluit u deze polis af naar aanleiding van de aankoop van het risico dat u wenst te verzekeren? Ja Neen Zo ja, is de eigendomsoverdracht reeds gebeurd? Ja Neen Hebt u de sleutel reeds in uw bezit? Ja Neen Wie is uw notaris? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vervaldag jaarlijks Straat Postnr.
zesmaandelijks
driemaandelijks Nr.
Bus
Gemeente
Land
woning appartement kantoor woning + kantoor/vrij beroep (apotheek uitgezonderd) omschrijving: andere:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Moet er een hypothecaire verklaring afgeleverd worden? Naam en adres van het organisme: Dossiernr.:
Ja
Neen
...................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BEMIDDELAAR
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
REGIO
VOORSTEL
WAARDERINGSSTELSELS
BIJPREMIES
VERMINDERINGEN
(Bijv. steen, beton, hout, ...): Indien prefab, naam constructeur en/of BUTGB-nr.:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gebouw bedekt met riet of stro?
Ja
Neen
Globale onderschrijving (Brand en aanverwante gevaren, Waterschade en schade door stookolie, Storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk, Natuurrampen, Glasbreuk, BA Gebouw)* • Woning al dan niet met uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor: GEBOUW: EUR INBOEDEL: MOTORVOERTUIGEN AANTAL: Nummerpla(a)t(en) .......................................................................................................
...........................................................................................................
EUR
...........................................................................................................
EUR
...............................................................
• Building: GEBOUW:
.......................................................................................................
EUR
INBOEDEL:
* Voor de modaliteiten van deze waarborgen verwijzen wij naar de Algemene Voorwaarden van de polis.
Eigenaar of volledige huurder van het gebouw? Plus-Plaatsenplan* (zie invulblad) Rooster woning Expertise Gudrun/Axios
Eigenaar Eigenaar Eigenaar
Is de expertise reeds aangevraagd? Zo ja, datum Dossiernr. Zo neen, moet de expertise door ons aangevraagd worden?
Huurder Huurder Huurder Ja
Neen
Ja
Neen
Eerste risico • het gebouw is verzekerd in eerste risico indien het totaal verzekerde kapitaal (Gebouw + Inboedel) minstens 175.000 EUR bedraagt; • de inboedel is verzekerd in eerste risico indien het verzekerde kapitaal minstens 35.000 EUR bedraagt. Eigenaar Huurder van een volledig gebouw Huurder van een gedeelte van het gebouw? Heeft de verzekeringnemer het gebouw verzekerd voor een bedrag dat overeenstemt met 20 keer de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten? Ja Neen Plus-Plaatsenplan* (zie invulblad) * Het Plus-Plaatsenplan is enkel van toepassing voor een woning opgetrokken en gedekt in harde materialen, al dan niet met uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor.
Afstand van verhaal eigenaar t.o.v. huurder: indien niet-building + 25 %
indien building
+ 50 %
10 % onrechtstreekse verliezen
20 % onrechtstreekse verliezen
+ 20 %
+ 10 %
Aanvaarding Plus-Plaatsenplan: premie Gebouw –5% Vrijstelling 625 EUR gekoppeld aan het indexcijfer van de consumptieprijzen met als basisindexcijfer 119,64 (basis 1981) – 20 % Vrijstelling 1.250 EUR gekoppeld aan het indexcijfer van de consumptieprijzen met als basisindexcijfer 119,64 (basis 1981) – 30 % Gebouw in opbouw eerste 6 maanden gratis 5 volgende verzekeringsjaren – 10 % op gebouw Huurder en eigenaar van hetzelfde risico zijn bij Mercator Verzekeringen NV verzekerd en de inboedel van de huurder is eveneens bij ons verzekerd: premie huurgevaar: – 25 % Polisnr. van de eigenaar: Lid van Gezinsbond VZW (Spaarkaartnr.
...........................................................................................
)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VERZEKERDE BEDRAGEN
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BOUWAARD
Waarborg Diefstal Onderstaande vragen met betrekking tot de waarborg Diefstal moeten worden ingevuld indien het totaal aanwezige kapitaal Inboedel maximaal 75.000 EUR bedraagt en het risico regelmatig bewoond is. Regelmatige bewoning: binnen eenzelfde verzekeringsjaar is de niet-bewoning toegestaan gedurende maximaal 60 opeenvolgende nachten of 90 niet-opeenvolgende nachten. Onder nacht wordt verstaan: de periode tussen 22.00 uur en 06.00 uur. INCERT- of BVVO-erkende alarminstallatie (met onderhoudscontract) - 25 % Inbraakwerende deur van een appartement (norm CTK 3.1 van BOSEC) - 15 % • Bewoning: regelmatige bewoning onregelmatige bewoning • Vergoedingsgrens: 25 % 50 % 100 % • Belending: aanpalend (geheel of gedeeltelijk) alleenstaand Onderstaande vragen met betrekking tot de waarborg Diefstal moeten worden ingevuld indien het totaal aanwezige kapitaal Inboedel zich bevindt tussen 75.001 EUR en maximaal 175.000 EUR en het risico regelmatig bewoond is. Regelmatige bewoning: binnen eenzelfde verzekeringsjaar is de niet-bewoning toegestaan gedurende maximaal 60 opeenvolgende nachten of 90 niet-opeenvolgende nachten. Onder nacht wordt verstaan: de periode tussen 22.00 uur en 06.00 uur. INCERT- of BVVO-erkende alarminstallatie (met onderhoudscontract) aanwezig? Ja Neen Indien ja, naam + adres van de installateur: ...........................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Inbraakwerende deur van een appartement (norm CTK 3.1 van BOSEC) aanwezig? Bewoning: regelmatige bewoning onregelmatige bewoning Vergoedingsgrens: 25 % 50 % 100 % Belending: aanpalend (geheel of gedeeltelijk) alleenstaand Zijn er rolluiken of sluitbare luiken aanwezig? Indien ja: voor het volledige risico voor een gedeelte van het risico • Indien er vaste ramen aanwezig zijn, zijn deze dan voorzien van traliewerk? Indien ja: voor het volledige risico voor een gedeelte van het risico • Zijn de vensters voorzien van inbraakwerend glas INCERT- of BVVO-gecertificeerd en geplaatst in een metalen omkadering? Indien ja: voor het volledige risico voor een gedeelte van het risico • Zijn er onder de inboedel voorwerpen aanwezig die meer dan 10.000 EUR/stuk waard zijn? Indien ja, aard, aantal en waarde opgeven • • • •
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
Ja
Neen
..........................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
• Zijn er onder de inboedel collecties die meer dan 10.000 EUR/collectie waard zijn? Indien ja, aard, aantal en waarde opgeven
Ja
Neen
..........................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Collectie: een geheel van voorwerpen die een eenheid vormen en die verzameld worden omwille van hun zeldzaamheid, eigenheid, esthetische waarde of documentatiewaarde en waarvan de eenheid en volledigheid een meerwaarde aan het geheel geven.
• Zijn er onder de inboedel juwelen aanwezig met een totale waarde van > 10.000 EUR? Indien ja, aard, aantal en waarde opgeven
Ja
Neen
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Voor hogere kapitalen en/of onregelmatige bewoning: maatschappij raadplegen. Rechtsbijstand Euromex:
uitgebreide formule
beperkte formule
• Heeft de verzekeringnemer de laatste 5 jaar schade geleden met betrekking tot het te verzekeren risico of gelijk welk ander risico? Ja Neen Hoeveel schadegevallen? Aard van de schade? Hoeveel bedroeg de totaal geleden schade? EUR Hoeveel schadegevallen hadden betrekking op het te verzekeren risico? ..................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................
..........................................................................................................
• Heeft op de ligging van het te verzekeren risico gedurende de laatste 10 jaar een overstroming plaatsgevonden? Ja Neen Wanneer? Onder welke omstandigheden? Hoeveel bedroeg de geleden schade? EUR ................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................
• Werd de voorgestelde verzekering reeds geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? Ja Neen Indien ja, om welke reden?
....................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTEN
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
FACULTATIEVE WAARBORGEN
Mercator Verzekeringen NV
Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018 Antwerpen Tel.: 03 247 21 11 Fax: 03 247 27 77
RPR Gent BTW BE 0400 048 883 Mercator Bank 880-2785111-94 IBAN: BE87 8802 7851 1194 BIC: HBKABE22 KBC 410-0000711-55 IBAN: BE31 4100 0007 1155 BIC: KREDBEBB Lid van de Baloise-Groep www.mercator.be
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
• Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Mercator Verzekeringen NV tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. • Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. • U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. • De door u verstrekte persoonsgegevens worden opgeslagen in het databestand van Mercator Verzekeringen NV, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent, in het kader van het globale beheer van de klantrelatie. Zij kunnen ook worden gebruikt binnen de Mercator-groep. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren via fax (09 242 31 88), per brief (Mercator Verzekeringen NV, Secretariaat-Generaal, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent) of per e-mail aan
[email protected]. Uw gegevens kunnen ook - behalve als u zich schriftelijk verzet - gebruikt worden voor eigen marketingdoeleinden of voor die van de Mercator-groep. U kunt op ons Secretariaat-Generaal een lijst van de vennootschappen van de groep verkrijgen. Als u geen commerciële informatie van de Mercator-groep wenst, kruis dan het volgende vakje aan. Ik wens hierna geen verdere informatie. Met het oog op een vlot beheer van uw dossier geeft u ons, overeenkomstig artikel 7, paragraaf 2 en artikel 8, paragraaf 2b van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, uitdrukkelijk toestemming om de betrokken diensten uw medische en gerechtelijke gegevens te laten verwerken. U stemt er verder mee in dat uw persoonsgegevens, uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan organisaties waarmee wij contractueel verbonden zijn, zoals experten en advocaten, of derden. In dat kader bent u het ermee eens dat wij uw persoonsgegevens, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en desbetreffende schadegevallen, doorgeven aan het economische samenwerkingsverband Datassur. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren door een gedateerd en ondertekend schrijven samen met een kopie van uw identiteitskaart, op te sturen naar: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. • U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. • Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Mercator Verzekeringen NV brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien wordt de betrokkene in dat geval opgenomen in het bestand van het economische samenwerkingsverband Datassur, dat de aangesloten leden–verzekeraars herinnert aan speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s.
Gedaan in
....................................................................................................................................................................................................................
De verzekeringnemer
, op
......................................................................................................................
Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar
Verzekeringsonderneming toegelaten in België onder codenr. 0096 met CBFA-nr. 24.941 om de tak 8 ‘Brand’ te beoefenen (KB van 04/07/1979 - BS van 14/07/1979) – 0271.BRA.09.04.20-488.CON
VERKLARINGEN
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
AANVULLENDE INLICHTINGEN
Verzekeringnemer Ligging van het risico Straat Postnr.
Nr. Gemeente
Bus Land
Wat is het Plus-Plaatsenplan?
Dit is een plaatsenstelsel tot afschaffing van het evenredigheidsbeginsel voor een gebouw dienend tot woning, eventueel in combinatie met de uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor dat op basis van het aantal plaatsen de te verzekeren waarde voor het gebouw bepaalt. Wat is een plaats?
De volgende plaatsen moeten altijd meegerekend worden ongeacht waar deze zich bevinden, zelfs indien geheel of gedeeltelijk ondergronds. – Woonkamer (living, salon en eetkamer = samen 1 plaats) – Keuken (ook een open keuken moet meegerekend worden) – Slaapkamer – Bureau voor privé-doeleinden – Speelkamer – Hobbykamer – Veranda – Lokalen die dienen tot uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor – Garage (indien er een garage aanwezig is (zelfs een aparte garage) moet deze als 1 plaats meegerekend worden, ongeacht het aantal garages of staanplaatsen). Volgende plaatsen moeten enkel worden meegerekend indien zij gelegen zijn op het gelijkvloers en/of op de verdiepingen. M.a.w. indien zij zich geheel of gedeeltelijk ondergronds bevinden: niet meerekenen. – Wasplaatsen, bergingen, stookplaatsen, voorraadruimtes, dressings (indien een of meerdere van deze plaatsen aanwezig zijn, voor de totaliteit samen 1 plaats tellen) De kelder moet enkel worden meegerekend indien het een open bebouwing betreft. De kelder moet als 1 plaats geteld worden ongeacht het aantal. Kruipkelders moeten niet meegerekend worden. Met welke plaatsen moet u geen rekening houden?
– – – – – –
Badkamer Hal Trapzaal Toiletruimte Zolders voorzover niet in gebruik als een van de hierboven vermelde plaatsen Bijgebouwen (tuinhuis, carport of andere) Opgelet: woningen/appartementen met een of meerdere bijgebouwen (tuinhuis, carport of andere) waarvan minstens één bijgebouw een oppervlakte heeft > 40 m² komen NIET in aanmerking voor het Plus-Plaatsenstelsel.
Welke risico’s komen niet in aanmerking? – Woningen/appartementen met meer dan 1 woonkamer – Woningen/appartementen met een binnenhuiszwembad, Turks bad, sauna en/of fitnessruimte – Woningen/appartementen met meer dan 10 en minder dan 3 plaatsen – Woningen/appartementen met een of meerdere bijgebouwen (tuinhuis, carports of andere) waarvan minstens één bijgebouw een oppervlakte heeft > 40 m² – Eengezinswoningen met een lift – Gebouwen die geheel of gedeeltelijk gebruikt worden als studentenkamers – Gebouwen uitsluitend dienend tot kantoor/vrij beroep – Gebouwen met meer dan 2 badkamers/douchekamers.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BRAND PLUS-PLAATSENPLAN
Totaal Te verzekeren bedrag voor het gebouw Hoedanigheid van de verzekeringnemer: Type van gebouw: eengezinswoning Aantal plaatsen:
eigenaar huurder appartement
Basisbedragen in EUR tegen ABEX 540 EENGEZINSWONING AANTAL PLAATSEN
APPARTEMENT
EIGENAAR
HUURDER
EIGENAAR
HUURDER
3
97.500
85.800
76.050
66.924
4
120.000
105.600
94.800
83.424
5
142.500
125.400
114.000
100.320
6
162.500
143.000
131.625
115.830
7
182.500
160.600
149.650
131.692
8
200.000
176.000
166.000
146.080
9
217.500
191.400
182.700
160.776
10
235.000
206.800
199.750
175.780
Aanpassing tegen de huidige ABEX Basisbedrag naargelang het aantal plaatsen: Geactualiseerd bedrag =
...............................................................................................
basisbedrag x huidige ABEX
=
EUR
......................................................................................................
EUR
Basis ABEX (540) Gedaan in
................................................................................................................................................................................................................
De verzekeringnemer
, op
......................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Aantal plaatsen? Aantal Woonkamer (living, salon en eetkamer samen) 1 Keuken(s) Slaapkamer(s) Bureau(s) voor privé-doeleinden Speelkamer(s) Hobbykamer(s) Veranda(’s) Wasplaatsen, bergingen, stookplaatsen, voorraadruimtes, dressings (0 of 1) Lokalen die dienen tot de uitoefening van een vrij beroep (uitg. apotheek) of kantoor Garage(s) (0 of 1) Kelder(s) (0 of 1)
