Brand in de Kerkstraat in Veendam Onderzoek naar het brandweeroptreden Arbeidsinspectie Inspectie Openbare Orde en veiligheid
juni 2010
Voorwoord In de vroege ochtend van maandag 8 maart 2010 komt bij de bestrijding van een brand in Veendam een brandweerman om het leven bij de uitoefening van taken. Een tweede brandweerman raakt hierbij gewond. Deze gebeurtenis is de reden voor onderzoek dat de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Arbeidsinspectie samen hebben uitgevoerd. De inspecties zijn ieder vanuit een eigen wettelijke taak betrokken bij dit onderzoek. Naast dit rapport heeft de invulling van de eigen taak van de Arbeidsinspectie geleid tot een apart opgeleverd ongevalsrapport. De rapportage die nu voor u ligt komt voort uit een gedeelde motivatie van de inspecties om uit dergelijke droevige gebeurtenissen lessen te trekken die, op termijn, moeten leiden tot terugdringen van de kans op herhaling. Een zo veilig mogelijke werkomgeving, een goede opleiding en daarop aansluitende oefenvaardigheid zijn onderwerpen die in de onderzoeken van de inspecties belangrijk zijn. Dit onderzoek richt zich in de eerste plaats op de feiten en omstandigheden tijdens het ongeval. Hiervoor is een minutieuze reconstructie gemaakt van de gebeurtenissen in die nacht. In de tweede plaats wordt de scholing, oefening, en algemene voorbereiding op de gevaren van instorting behandeld. De analyse leidt tot een aantal aanbevelingen die, naar mening van de inspecties, een andere benaderingswijze van dit soort incidenten rechtvaardigt. De inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Arbeidsinspectie zijn van mening dat met dit ongevalsonderzoek een bijdrage wordt geleverd die de veiligheid tijdens de taakuitoefening van het brandweerpersoneel kan vergroten.
Manager Inspecties Arbeidsinspectie Noord Hoofd Inspectie Openbare Orde en Veiligheid M.B. Berndsen
J.G. Bos
5
Onze missie De Inspectie OOV levert een bijdrage aan de veiligheid van de samenleving. Zij oefent daartoe toezicht uit op besturen en organisaties die verantwoordelijk zijn voor de openbare orde en veiligheid en stelt hen daarmee in staat de veiligheid te verbeteren. De Inspectie OOV houdt, onder de verantwoordelijkheid van de ministers van BZK en van Justitie, toezicht op de kwaliteit van de taakuitvoering van zowel de verantwoordelijke bestuursorganen als de operationele diensten die op de verschillende onderdelen van het OOV-terrein actief zijn (politie, brandweer, GHOR). De Inspectie OOV laat zich leiden door enerzijds de inschatting van maatschappelijke veiligheidsrisico’s en anderzijds door de vraag waar zij met haar toezicht maximaal kan bijdragen aan het realiseren van beoogde beleidseffecten. In haar werkplannen, jaarverslagen en rapportages worden de gemaakte keuzes en gevolgde werkwijzen verantwoord. Het oordeel van de Inspectie OOV komt onafhankelijk tot stand. De Inspectie OOV draagt haar bevindingen actief uit. Zij geeft daarmee de ministers en de onder toezicht staande organisaties inzicht in hun bijdragen aan de kwaliteit van het veiligheidsniveau en de praktische uitwerking van het gevoerde beleid. De Inspectie OOV beoogt daarmee bij betrokkenen een oriëntatie op permanente aandacht voor verbetering tot stand te brengen. De Inspectie OOV zoekt actief samenwerking met andere partijen van beleid, uitvoering en toezicht, zowel op het OOV-domein als op aanverwante terreinen.
De Inspectie OOV weet wat er leeft en toetst of het werkt.
6
Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4 4.1 4.2 4.3
Voorwoord Inleiding Aanleiding van het onderzoek Context van het onderzoek Onderzoeksdoelstelling Het onderzoek en de rapportage Uitvoering van het onderzoek Organisatie van de brandweerzorg in Veendam Brandweer Veendam Brandweer in de regio Groningen Opleiden en oefenen van de brandweer in Veendam Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) Reconstructie van de brand bij Scheer en Foppen op 8 maart 2010 Inleiding Eerste melding en uitruk brandweer Veendam Ter plaatse melding en nader bericht Opschaling grote brand Het ongeval en nadere opschaling Vervolg brandbestrijding en voorbereiding aflossing Analyse, conclusies en aanbevelingen Analyse Conclusies Aanbevelingen
5 9 9 10 10 11 11 13 13 14 14 20 25 25 26 28 32 34 39 43 43 48 50
Bijlagen I II III IV V
Lijst van gebruikte afkortingen Tijdlijn van de reconstructie van het incident Lijst met geraadpleegde documenten Lijst met geïnterviewden Overzicht van betrokken voertuigen en functionarissen
55 56 58 60 61
7
1 8
Inleiding 1.1 Aanleiding van het onderzoek In de ochtend van maandag 8 maart 2010 om 03:16 uur wordt de gemeentelijke brandweer Veendam gealarmeerd voor een brand in het filiaal van Scheer en Foppen in de Kerkstraat te Veendam. Bij aankomst van de brandweer blijkt de brand uitslaand te zijn in het magazijn van de winkel en de bevelvoerder kiest de buitenaanval ter bestrijding van de brand. Hij schaalt op naar “grote brand”. Een kwartier na aankomst van de brandweer valt de topgevel van een buitenmuur van het magazijn om waardoor een brandweerman om het leven komt en een andere gewond raakt. Op basis van de wettelijke taak in artikel 19, lid 1b van de Brandweerwet 1985 stelt de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) een incidentonderzoek in. Op basis van de wettelijke taak uit de Arbeidsomstandighedenwet stelt de Arbeidsinspectie (AI) een onderzoek in naar de oorzaken van dit ernstige arbeidsongeval.
9
1.2 Context van het onderzoek De laatste zes jaren is er toenemende aandacht binnen het brandweerveld voor de veiligheid van brandweermensen binnen het repressief optreden en voor het vermogen van de brandweer om te leren van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden. Drie eerdere rapporten van de Inspectie OOV: “Brand in de Koningkerk te Haarlem”1, “Vakbekwaamheid Brandweer”2 en “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”3, hebben daarbij een rol gespeeld. Ook de rapportages van de Onderzoeksraad voor Veiligheid4 en de commissie Helsloot5 over de brand in de scheepsloods bij De Punt, bevatten aanbevelingen voor de veiligheid bij het repressief optreden en het lerend vermogen van de brandweer. De brancheorganisatie Nederlandse Vereniging voor Brandweer en Rampenbestrijding (NVBR) heeft in haar programma “Lerend Vermogen Brandweer” doelstellingen geformuleerd om aan deze aanbevelingen tegemoet te komen.
1.3 Onderzoeksdoelstelling De centrale vragen in het onderzoek naar de brand bij Scheer en Foppen in Veendam waren: 1 Hoe kon het gebeuren dat een brandweerman is omgekomen en een andere brandweerman gewond is geraakt tijdens het bestrijden van de brand in Veendam op 8 maart 2010? 2 Welke rol heeft risicobewustzijn gespeeld bij de wijze (op zowel leidinggevend als uitvoerend niveau) waarop men bij de bestrijding van de brand te werk is gegaan? Uit deze vragen komen de volgende deelvragen voort: a Wat was het verloop van de gebeurtenissen tijdens de desbetreffende brand? b Wat waren de oorzaken van het instorten van de muur? c Welke relatie was er tussen de aanwezigheid van de brandweermensen bij de muur en het instorten daarvan? d Op welke manier is risicobewustzijn in het algemeen en het gevaar van instorten of bezwijken van muren in het bijzonder in de les- en leerstof aan de orde geweest? e Op welke manier is risicobewustzijn in het algemeen en het risico van instorten of bezwijken van muren in het bijzonder in de oefeningen van de brandweer Veendam aan de orde geweest? f In welke mate heeft het personeel van de brandweer Veendam het risico op het instorten of bezwijken van muren al eerder onderkend en welke maatregelen zijn genomen om dit risico te verkleinen?
1 Inspectie OOV, maart 2004 2 Inspectie OOV, september 2004 3 Inspectie OOV, december 2004 4 Brand, De Punt, Onderzoeksraad voor Veiligheid, oktober 2009 5 Verkennend onderzoek brand De Punt, commissie Helsloot, april 2008
10
1.4 Het onderzoek en de rapportage Het onderzoek valt uiteen in drie delen: 1 De beschrijving van de brandweerzorg in Veendam en (voor zover relevant) de regio Groningen; 2 De reconstructie van het brandweeroptreden; 3 De samenvattende analyse en conclusies. De rapportage is een co-productie van de Inspectie OOV en de Arbeidsinspectie die onderzoek heeft gedaan naar het arbeidsongeval dat respectievelijk de dood en verwondingen van twee brandweermannen tot gevolg hadden. De Arbeidsinspectie heeft hiernaast nog een formeel ongevalsrapport opgemaakt. Waar in de tekst van dit rapport wordt gesproken over “de Inspecties” worden dan ook de Arbeidsinspectie en de Inspectie OOV bedoeld.
1.5 Uitvoering van het onderzoek De Inspectie OOV en de Arbeidsinspectie hebben dit onderzoek grotendeels gezamenlijk uitgevoerd. Bijzondere aandacht is daarbij besteed aan het zo beperkt mogelijk belasten van de betrokkenen. Voor de reconstructie van het brandweeroptreden en voor het beschrijven van de organisatie van de brandweerzorg in Veendam en (voor zover relevant) in de regio Groningen is gebruik gemaakt van een groot aantal bestanden en documenten dat ter beschikking is gesteld door de regionale brandweer Groningen, zie bijlage III. Daarnaast zijn elf interviews gehouden met de betrokkenen bij het brandweeroptreden en rondom het incident, zie bijlage IV. De Arbeidsinspectie en de Inspectie OOV hebben een gezamenlijk feitenoverzicht gemaakt dat als uitgangspunt functioneert voor zowel het ongevalsrapport6 van de AI als voor dit gezamenlijke rapport.
6 Dit rapport is niet openbaar en uitsluitend aan de direct betrokkenen overhandigd.
11
2 12
Organisatie van de brandweerzorg in Veendam 2.1 Brandweer Veendam De brandweer in Veendam is georganiseerd in een samenwerkingsverband van de gemeenten Menterwolde, Pekela en Veendam (MPV). Dit samenwerkingsverband staat onder leiding van een intergemeentelijke commandant brandweer. Daarnaast zijn binnen dit samenwerkingsverband drie (gemeentelijke) postcommandanten actief die elk een aandachtsgebied voor het samenwerkingsverband aansturen. Deze vier personen zijn allen beroepsfunctionarissen en formeel in dienst van de gemeente Veendam. De functie van commandant van het samenwerkingsverband is op het moment van het ongeval vacant en wordt waargenomen door de postcommandant van de gemeente Pekela die tevens afdelingshoofd Operationele Voorbereiding van het samenwerkingsverband is. De postcommandant Veendam is daarnaast afdelingshoofd Materiële Zaken van het samenwerkingsverband. 13
In Veendam bestaat de brandweer uit drie blusploegen van elk 10 à 11 personen. Elke blusploeg staat onder leiding van een ploegchef. In een blusploeg zijn daarnaast meerdere opgeleide bevelvoerders aanwezig die bij toerbeurt de functie van “bevelvoerder van dienst” (BvD) vervullen. De “standaard”-uitruksterkte (bij gebouwenbranden) van de brandweer Veendam bestaat uit een tankautospuit (TS) en een hoogwerker (HW). Daarnaast beschikt het korps over een tweede TS en enkele regionale voertuigen die in Veendam zijn ondergebracht. Dit is onder meer een haakarmvoertuig met diverse bakken, waaronder een dompelpomp en een slangenbak met drie kilometer slangen. Bij een alarmering gaan de vrijwilligers van de dienstdoende ploeg naar de brandweerkazerne vanwaar uitgerukt wordt. De bevelvoerder van dienst verdeelt de taken en neemt de operationele leiding van de uitrukkende voertuigen op zich. Dit blijft hij houden tot een officier van dienst (OvD) dat, eventueel, van hem overneemt. De brandweer Veendam rukt gemiddeld 140 maal per jaar uit7.
2.2 Brandweer in de regio Groningen De brandweerkorpsen in de provincie Groningen zijn verdeeld over 40 brandweerposten. De brandweer in Groningen is niet geregionaliseerd, maar de provincie is verdeeld in vier rayons. Het samenwerkingsverband MPV maakt deel uit van het rayon Oost8. In Groningen vallen de rayons samen met de OvD-gebieden. De OvD komt ter plaatse vanaf het niveau van “middelbrand”, maar kan, op basis van eigen inschatting, ook bij een kleine brand met een slachtoffer ter plaatse komen, of op verzoek van een bevelvoerder. Vanaf het niveau “grote brand” komt een Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen (ROGS) ter plaatse. Deze piketfunctie is beschikbaar voor de hele regio. De ROGS kan ter plaatse (naar behoefte) ook de functie van Hoofdofficier van Dienst (HOvD) vervullen.
2.3 Opleiden en oefenen van de brandweer in Veendam De brandweer Veendam leidt het brandweerpersoneel op om hen de vaardigheden te laten verkrijgen die nodig zijn voor het repressief optreden en oefent het personeel om die vaardigheden op peil te houden.
7 Bron: Risico Inventarisatie en -Evaluatie MPV 2009 8 Bron: http://brandweer.groningen.nl
14
2.3.1 Opleiden De brandweer Veendam leidt het personeel op aan de hand van de opleidingsvereisten van het Besluit brandweerpersoneel9. Daarin is per brandweerrang vastgelegd welke opleiding(en) men gevolgd moet hebben om voor de betreffende rang in aanmerking te komen. Het Nederlands Bureau Brandweerexamens (NBBe) sluit de opleidingen met een examen af. De manschappen en bevelvoerders in Veendam voldoen aan de landelijke eisen die zijn vastgelegd in het Besluit Brandweerpersoneel. Dit besluit, waarin een aantal elementen van de kwaliteit van het brandweerpersoneel is geregeld wordt, naar verwachting, binnenkort vervangen door het Besluit personeel veiligheidsregio’s en de daarbij horende Regeling personeel veiligheidsregio’s. Dit hangt samen met de inwerkingtreding van de Wet Veiligheidsregio’s per 1 oktober 2010. Het Besluit personeel veiligheidsregio’s is een functiegericht besluit, in tegenstelling tot het Besluit brandweerpersoneel dat een rangsgericht besluit is. Les- en leerstof met betrekking tot instortingen Om brandweermensen op te leiden maakt men in Groningen gebruik van de les- en leerstof die daarvoor door het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid10 (NIFV) wordt aangeboden. Dit is een gebruikelijke situatie in Nederland. De les- en leerstof bestond tot voor kort uit (een aantal) modules voor de brandweerrangen brandwacht, brandwacht 1e klas, hoofdbrandwacht, onderbrandmeester en brandmeester. In 2009 is de gehele les- en leerstof herzien als voorbereiding op het functiegerichte opleiden conform het Besluit personeel veiligheidsregio’s. Deze les- en leerstof bestaat nu uit (een aantal) modules voor de functies Manschap a, Manschap b, Bevelvoerder en Voertuigbediener. De regionale brandweeropleidingsinstituten maken deels nog gebruik van de oude les- en leerstof en deels al van de nieuwe stof, anticiperend op de inwerking treding van het Besluit personeel veiligheidsregio’s. In de “oude” lesstof wordt slechts in twee modules de gevaren van instortingen benoemd. Dit gebeurt in de module “Brandwacht – Repressie” en in de module “Onderbrandmeester – Repressie”. In de module “Brandwacht – Repressie” staan de gevaren bij repressief optreden in hoofdstuk 6 opgesomd. Bij “instortingsgevaar” staan de verschijnselen benoemd waaraan instortingsgevaar te herkennen is. Daar staat ook dat men minstens zo ver van het gebouw moet blijven als de muren hoog zijn. In de module “Onderbrandmeester – Repressie” staat in hoofdstuk 6 het gedrag van bouwconstructies bij brand beschreven. Naast de oorzaken voor het begeven van muren en wanden wordt over het gedrag van muren en wandconstructies gesteld dat buitenmuren
9 Algemene Maatregel van Bestuur van 3 mei 1991, stb. , houdende regels betreffende de aanstelling en bevordering, de rangen en de keuring en de controle op lichamelijke en geestelijke geschiktheid van het brandweerpersoneel 10 Voorheen het Nederlands Instituut voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (Nibra)
15
meestal naar buiten toe instorten en dat de instortingsschaduw ongeveer eenderde tot de helft van de hoogte van de muur bedraagt. Het Nederlands Instituut Brandweer en Rampenbestrijding (het latere NIFV) heeft in 2005 in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een bijscholingscursus voor bevelvoerders “Veilig repressief optreden” uitgebracht. Aanleiding daarvoor vormden twee rapporten van de Inspectie OOV, “Vakbekwaamheid brandweer” en “Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel”. Deze rapporten wezen op de noodzaak van het bijscholen van brandweermensen in het algemeen en op de belangrijke rol die de bevelvoerder heeft in het veilig repressief optreden. Een belangrijk uitgangspunt in de bijscholingscursus is dat er nooit meer risico’s genomen moeten worden dan het doel van de inzet rechtvaardigt. In de lesstof11 wordt, ruimer dan in de “normale” modulen, stilgestaan bij de oorzaken en de manieren van instorten van muren, de indicatoren die op mogelijk instortingsgevaar wijzen en een veilige afstand van 1,5 maal de hoogte van de muur. Daarnaast wordt gewezen op de gevaren van losstaande of scheefstaande muren, het aantasten van de stabiliteit van een bouwconstructie door het losraken, beschadigen of verdwijnen van de dakconstructie. Dit zijn verschijnselen die ook bij deze brand een rol hebben gespeeld en dus op een mogelijk gevaar van instorting wezen. Ook het ontbreken van de (weggebrande of ingestorte) kapconstructie, gaten in het dak of kapconstructie en horizontale scheurvorming worden als indicatoren benoemd voor instortingsgevaar. Daarbij wordt vermeld dat muren geheel of gedeeltelijk naar buiten vallen. De lesstof van deze cursus heeft als voorbeeld gediend voor de delen over veilig repressief optreden in de in 2009 verschenen nieuwe les- en leerstof voor bevelvoerders. De regionale brandweer Groningen meldt dat alle bevelvoerders in 2007 hebben deel genomen aan de bijscholing Veilig Repressief Optreden12 zodat deze kennis bekend verondersteld mag worden. De “nieuwe” lesstof (2009) spreekt op manschapniveau in de module “Manschap a – Brandbestrijding” onder andere over de gevaren van instortingen van muren. De stof benoemt afspringend pleisterwerk, scheurvorming (vooral horizontale scheuren) en doorzakken van de ondersteunende constructie als indicatoren die op instortingsrisico’s wijzen. De lesstof stelt dat men zo ver van een gebouw moet blijven als de muren hoog zijn. De module “Manschap a – Persoonlijke bescherming” haalt in de inleiding de brand in de Koningkerk te Haarlem aan, maar spreekt verder niet over de gevaren van het instorten van muren. Op het bevelvoerderniveau spreekt de nieuwe les- en leerstof in de module “Bevelvoerder – Brandbestrijding” op verschillende plaatsen over de risico’s en gevaren van het instorten van muren: 11 Veilig repressief optreden, Bijscholing van bevelvoerders, Nibra 2005, pag. 56 t/m 61 12 Actualisering en prioritering maatregelen n.a.v. warme RI&E, Regionale Brandweer Groningen, 6 november 2008
16
• In deel A, hoofdstuk 5, onder 4.2 is in de lesstof sprake van manieren van instorten van muren, indicatoren van het instortingsgevaar en een veiligheidsafstand van 1,5 maal de hoogte van de muur. • In deel C, hoofdstuk 3, onder 3 wordt het gedrag van muren en wandconstructies bij brand behandeld en de oorzaken van het bezwijken van een muur of wand. • In deel D, hoofdstuk 12, onder 3 worden de gevaren bij nabluswerkzaamheden besproken. Daar staat dat “het grootste gevaar bij brand in gebouwen het instortingsgevaar als gevolg van het verzwakken van constructiedelen is” en “Metselwerk kan als gevolg van de hitte losgeraakt zijn, waardoor hele delen los kunnen staan en zonder enig teken vooraf kunnen instorten”. • In deel D is hoofdstuk 13 gewijd aan “Risico’s van brandbestrijding”. • Daarin staat onder 1.1 over de risico’s van blussing van buitenaf, dat dit tot een instorting kan leiden. “De kant van de muur die wordt gekoeld gaat als gevolg van de koeling krimpen, terwijl de binnenkant als gevolg van de brand uitzet. Een muur die door de brand al ernstig verzwakt is, kan daardoor naar buiten toe omvallen. Het is dan ook beter om bij een blussing van buitenaf het water via ramen of gaten naar binnen te spuiten”. • In hetzelfde hoofdstuk, onder 2.3, staat over de veiligheidsmaatregelen bij het forceren van toegang: “Vóór de toegang tot een gebouw of een ruimte te maken, moet er een complete risicoscan worden gemaakt, waarin zowel de constructieve aspecten als de kans op plotselinge branduitbreiding meegenomen worden”. Het personeel van de brandweer Veendam is vrijwel uitsluitend opgeleid met behulp van de oude les- en leerstof. Inmiddels is de regionale brandweer Groningen gestart met opleiden volgens de nieuwe les- en leerstof. Men onderkent dat er de komende jaren nog een aanzienlijke inspanning verricht moet worden in omvangrijke bijscholingsprogramma’s om de nieuwe inzichten hieruit ook te onderwijzen aan de mensen die volgens de oude leerstof zijn opgeleid. Analyse De Inspecties stellen vast dat in (vooral de oude maar ook de nieuwe) les- en leerstof geen eenduidigheid is in de standaard veiligheidsafstand die brandweermensen zouden moeten hanteren bij dreigende instortingen van buitenmuren. Daarnaast is sprake van een grote versnippering van aandacht voor risico’s van instortingen in de les- en leerstof. De in de les- en leerstof benoemde indicatoren van instortingsgevaar kunnen de indruk wekken dat dreigende instortingen altijd vooraf te herkennen zijn. Dit is beslist niet altijd het geval. Slechts later in de stof staat dat muren ook zonder waarschuwing vooraf in kunnen storten. De Inspecties vragen zich af of de “complete risicoscan” die in de nieuwe lesstof wordt benoemd en waarin zowel de constructieve aspecten als de kans op plotselinge branduitbreiding meegenomen worden, wel een praktisch uitvoerbare optie is voor een bevelvoerder van een blusvoertuig. Deze heeft, tijdens de inzet, weinig tot geen zicht op de omvang van de feitelijke vuurbelasting waardoor de kans op plotselinge branduitbreiding niet adequaat in te schatten valt. 17
De bevelvoerder heeft van buitenaf maar een beperkt beeld van de (inpandige) constructie van het bouwwerk. Hierdoor is de invloed van de constructie op de ontwikkeling van het incident ook slechts zeer beperkt te voorspellen. Daarbij komt dat metselwerk als gevolg van de hitte los kan raken waardoor hele delen los kunnen staan en zonder enige waar schuwing kunnen instorten. De waarde van zo’n scan is dan ook zeer beperkt. De Inspecties stellen vast dat de nieuwe les- en leerstof het plotseling zonder waarschuwing instorten van (delen van) buitenmuren vooral koppelt aan de nablusfase. Deze omstandigheid blijkt zich echter in de praktijk ook voor te doen in eerdere fasen van een brand.
2.3.2 Oefenen Het oefenen gebeurt in Veendam aan de hand van twee plannen. Ten eerste op basis van het “Monodisciplinair Oefenbeleidsplan 2009-2012” van de Regionale Brandweer Groningen13. Dit plan schetst in grote lijnen de uitgangspunten voor het oefenen binnen de hele regio Groningen. In dit plan wordt de zogenaamde “Groninger oefennorm” geïntroduceerd die in de volgende paragraaf wordt beschreven. Ten tweede is er een “Opleiding en Oefenbeleidsplan MPV 2009-2012”14. Dit benoemt weliswaar de verbondenheid tussen het opleiden en oefenen, maar is toch vooral een op de Groninger oefennorm gebaseerde lokale uitwerking van het regionale oefenbeleidsplan. De Groninger oefennorm De Groninger oefennorm is een handreiking aan de lokale korpsen in de regio Groningen om de herziene Leidraad Oefenen op lokaal niveau te implementeren. De handreiking heeft tot doel om te komen tot een praktische invulling met minimale belasting en maximale kwaliteit. Het voornemen is dat alle korpsen in Groningen conform deze norm gaan werken binnen de planperiode van het Monodisciplinair Oefenbeleidsplan 2009-2012 van de Regionale Brandweer Groningen. In MPV wordt, volgens het Opleiding en Oefenbeleidsplan brandweer MPV 2009-2012, al deels voldaan aan deze norm. Binnen de Groninger oefennorm worden de manschappen primair op lokaal niveau geoefend. De herziene Leidraad Oefenen gaat uit van een oefencyclus van 90 uren in maximaal 1,5 jaar. Deze wordt in Groningen toegepast in een driejaarlijks oefenrooster. Daartoe organiseren de korpsen per jaar 22 oefenavonden van 2 à 2,5 uur. Tijdens deze avonden vinden de elementaire oefeningen plaats waarbij een minimaal aanwezigheids percentage van 75% geldt. Een overzicht van de geoefendheid van de brandweer Veendam over 2007 geeft aan dat 87% van het personeel van het korps hier ruimschoots aan voldoet. Naast deze oefenavonden organiseert de regionale brandweer Groningen twee regionale oefendagen van elk acht uren. Aanwezigheid is daarbij verplicht. 13 Vastgesteld door de Bestuurscommissie Regionale Brandweer & GHOR Groningen op 28-02-2008. 14 Vastgesteld door het college van burgemeester en wethouders van Veendam in het tweede kwartaal 2009.
18
Bevelvoerders worden extra geoefend onder regionale regie. Zij nemen, naast de lokale oefenuren voor de elementaire oefeningen, ook deel aan twee regionale oefenavonden/dagen. Daarnaast volgen zij, eens per vier jaar, een meerdaagse, realistische training op een oefencentrum. Binnen MPV oefenen de manschappen gemiddeld 62 uur per jaar en alle bevelvoerders nemen deel aan de regionale oefenavonden/-dagen. R&B-sessies De regionale oefenavonden/-dagen voor bevelvoerenden worden in Groningen “R&Bsessies” genoemd, omdat zij in het teken staan van Risicoherkenning en Bewustwording. Tijdens deze bijeenkomsten is bijvoorbeeld uitvoerig stil gestaan bij de aanbevelingen die de commissie Helsloot, naar aanleiding van de brand bij De Punt, heeft opgesteld over de inzetstrategie bij bedrijfspanden. Een ander behandeld onderwerp is de veiligheids maatregelen rondom treinincidenten. De risico’s van instortingen zouden in 2010 op het programma komen en gekoppeld worden aan de inzetstrategie voor de brandweer bij bedrijfshallen. Kwaliteit van oefenen De brandweer Veendam registreert het aantal oefeningen dat het personeel bijwoont. Men verwacht van het personeel dat aan ten minste 75% van het aantal aangeboden oefenavonden wordt deelgenomen. De regionale oefendagen zijn verplicht. De kwaliteit van de uitvoering van oefeningen wordt beoordeeld en geregistreerd. Dit gebeurt bij de regionale oefeningen voor bevelvoerenden. Deze “scoren” daarbij een V (voldoende), A (aandachtspunt) of O (onvoldoende). Indien een O wordt gescoord, biedt de brandweer Veendam de betrokkene extra oefeningen aan om alsnog het vereiste niveau te kunnen behalen. Bij een A gebeurt dat (nog) niet. Het registreren van de kwaliteit van de oefeningen van manschappen vindt nog niet plaats. In het Opleiding en Oefenbeleidsplan brandweer MPV wordt wel gesproken om het registreren van de oefenkwaliteit stapsgewijs uit te breiden. In de regio Groningen worden binnenkort stappen gezet om te investeren in de kwaliteit van de lokale oefenleiders. Door gerichte aandacht op houding en gedrag tracht de regionale brandweer middels deze “blijvend vakbekwame” oefenleiders de totale kwaliteit van het oefenen in de regio op een hoger plan te brengen. Analyse De Inspecties stellen vast dat in de regio Groningen en in het samenwerkingsverband MPV een aantal stappen is gezet om de kwaliteit van het oefenen op het niveau van de herziene Leidraad Oefenen te brengen en dat ook te borgen. Dit zal in de nabije toekomst nog een verder vervolg krijgen. Het aantal oefenavonden is aan de lage kant maar blijkt, binnen de randvoorwaarden van de gehanteerde opkomstpercentages, voldoende te zijn om aan de herziene Leidraad Oefenen te voldoen.
19
In de regio Groningen wordt bewust aandacht besteed aan risicoherkenning en –bewustwording. De beschikbare oefentijd maakt dat men niet alles direct en gelijktijdig aan de orde kan laten komen. Daardoor worden jaarlijks keuzes gemaakt in de te behandelen onderwerpen. Instortingsgevaar is nog niet aan de orde geweest. Het gevolg is dat de inhoud van de les- en leerstof de laatste informatie is dat men aangeboden heeft gekregen over dit specifieke gevaar.
2.4 Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) De Arbo-wet schrijft voor dat een organisatie een RI&E moet uitvoeren15. Voor een brandweerorganisatie is deze te onderscheiden in een “koude” en een “warme” RI&E. De “koude” RI&E omvat de werkzaamheden die in niet-operationele omstandigheden worden uitgevoerd (in en om de kazerne en tijdens oefeningen). De “warme” RI&E omvat de werkzaamheden tijdens de operationele omstandigheden brandbestrijding en technische hulpverlening. De Regionale brandweer Groningen heeft in 2007 het initiatief genomen om een “warme” RI&E uit te voeren. Gericht op de operationele taakuitvoering van de brandweerkorpsen in de regio. De regio heeft de plannen van aanpak en de rapportages vervaardigd op basis van een regionaal format. Daarmee kregen de korpsen een maatwerkrapportage voor het eigen korps op basis van een uniforme regionale aanpak. Deze “warme” RI&E is opgezet en uitgevoerd aan de hand van de “Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden” van de NVBR16. De RI&E heeft geresulteerd in een Plan van Aanpak (PvA) waarin de geprioriteerde maatregelen en acties beschreven staan om de geconstateerde risico’s te beperken. Eind november 2009 is het definitieve PvA van het samenwerkingsverband MPV aangeboden aan de korpsleiding. Dit plan zal nog ter goedkeuring worden voorgelegd aan de gemeentebesturen in het samenwerkingsverband en ter instemming worden aangeboden aan de ondernemingsraden van de deelnemende gemeenten. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het PvA ligt bij de commandant brandweer MPV. De postcommandanten worden betrokken bij de daadwerkelijke uitvoering. De uitvoering van het PvA is, hoewel het nog niet formeel is vastgesteld, al wel gestart. Als een van de primaire activiteiten van waaraan risico’s verbonden zijn wordt in de RI&E van MPV “brandbestrijding met bijbehorende risico’s als een flash over en instorting” genoemd. De RI&E bevat, een belevingsonderzoek. In de bevindingen uit het belevingsonderzoek en de checklist wordt het verhoogde risico “bij een binnenaanval en het blussen in de directe omgeving van panden” genoemd. 15 Arbo-wet, art. 5 16 Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, NVBR, oktober 2006
20
Het belevingsonderzoek is door vrijwel alle korpsleden ingevuld. Daarnaast bevat de RI&E een veiligheidschecklist die is ingevuld door de commandant brandweer en zijn plaatsvervanger. In het belevingsonderzoek wordt door 90% van de 27 respondenten ingevuld dat men zich bewust is van de gevaren en risico’s die verbonden zijn aan het uitvoeren van (verkennings) activiteiten rondom het incident en dat men daarover voldoende voorlichting krijgt, 8% vindt dit onvoldoende. De gevaren en risico’s van deze activiteit zijn daarbij niet verder gespecificeerd, bijvoorbeeld naar instortingsgevaar. In de veiligheidschecklist worden de gevaaraspecten wel verder gespecificeerd in risico’s als gevolg van instorting/omvallen of bezwijken van een constructie. Over deze risico’s wordt o.a. vermeld dat deze activiteit niet is vastgelegd in een veiligheidsprocedure of -instructie, dat weer zou moeten leiden tot het regelmatig beoefenen van deze procedure en dat de korpsleden structureel voorlichting krijgen over de daaraan verbonden risico’s. Het korps MPV heeft in dit verband aandacht gegeven aan de aanbevelingen uit het rapport van de Inspectie OOV over de brand in de Koningkerk te Haarlem. Daarnaast is gesproken over het ongeval dat in 2007 in de voormalige ijzerwarenwinkel Carel Windt in Veendam plaatsvond. Tijdens dit ongeval stortte een muur in en raakte een brandweerman gewond door wegspringende stenen. In het Plan van Aanpak is vervolgens het verminderen van risico’s als gevolg van instortingen niet meer als activiteit of als te nemen maatregel genoemd. Als uitvloeisel van de RI&E’s van de (samenwerkende) gemeenten, is in regionaal verband een groot aantal procedures opgesteld dat invulling geeft aan gelijksoortige maatregelen die in diverse RI&E’s genoemd worden. Zo is er ook een procedure “verkenning rondom incident” opgesteld op basis van het Werkblad nr. 006: “Optreden in nabijheid object”, dat in september 2003 is vastgesteld door het College van Commandanten Regio Groningen (CCRG). Analyse De Inspecties zijn van oordeel dat het, gezien de systematiek van de Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, logisch lijkt dat in de “warme” RI&E van MPV geen specifieke aandacht meer is gegeven aan maatregelen die de risico’s van instortingen moeten beperken. Het merendeel van de korpsleden geeft immers aan dat de risico’s bekend zijn en dat men daarover voldoende voorlichting krijgt, wat bevestigd wordt door de korpsleiding. Deze voorlichting vindt plaats binnen de oefencyclus waarbij de DVD bij het rapport van de Inspectie OOV over de brand in de Koningkerk te Haarlem een belangrijke rol speelt. In dergelijke gevallen behoeft dit aspect, volgens de gehanteerde werkwijze, geen specifieke aandacht meer binnen het Plan van Aanpak.
21
De Inspecties merken op dat in de Leidraad inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden van de NVBR het gevaar van instortingen is ondergebracht binnen de activiteit “het uitvoeren van (verkennings)activiteiten rondom het incident”. Daarmee is geen gerichte focus meer aanwezig op het specifieke risico van instortingen (dit geldt overigens ook voor de eveneens onder deze activiteit genoemde risico’s van een explosie, flash over, vallende voorwerpen, inademing schadelijke dampen of contact met chemicaliën). De Inspecties vinden dat maatregelen om de risico’s van instortingen te verkleinen te allen tijde in een “warme” RI&E thuis horen. Het verkleinen van de kans op een instorting is vrijwel onmogelijk. Het verkleinen van het effect, door maatregelen gericht op het vermijden van de aanwezigheid van personen nabij muren die om zouden kunnen vallen, vooral in situaties waar bewust voor een buitenaanval is gekozen, had wel kunnen plaatsvinden. Bevelvoerders zouden, naar de mening van de inspecties, in dergelijke situaties zonder uitzondering moeten besluiten geen personen meer in de nabijheid van (gedeeltelijk) vrijstaande muren toe te staan. Daarbij kan in Groningen de van toepassing zijnde procedure K02 “Afzetlint bij gevaarlijke situaties” een rol spelen. In deze procedure staat genoemd dat het rood/gele afzetlint gebruikt wordt in situaties waarbij bijvoorbeeld instortingsgevaar dreigt. Het is voor zowel publiek als hulpverleners verboden dit lint te passeren.
22
23
3 24
Reconstructie van de brand bij Scheer en Foppen op 8 maart 2010 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt het brandweeroptreden beschreven in de ochtend van maandag 8 maart. De reconstructie is geen letterlijke detailweergave van het incident. Er is een keuze gemaakt om enkele feitelijke gegevens niet te vermelden als deze geen meerwaarde hadden voor de beantwoording van de gestelde onderzoeksvragen.
25
Het startmoment van de reconstructie is het tijdstip van de eerste melding bij de alarm centrale. Centraal in deze reconstructie staat het ongeval waarbij een brandweerman om het leven komt. De reconstructie eindigt op het moment dat de eenheid waartoe de omgekomen brandweerman behoorde, wordt afgelost en de brandbestrijding na het ongeval min of meer weer overgaat op het ‘normale’ verloop. De reconstructie is gebaseerd op de banden van de meldkamer, de uitdraai van het GeÏntegreerd Meldkamer Systeem (GMS) en de getuigenverklaringen van de direct betrokkenen. Dit zijn de mensen die op de eerste tankautospuit zaten en op de eerste hoogwerker. Het komt voor dat getuigenverklaringen op onderdelen elkaar tegenspreken. Dit is een normaal verschijnsel. Mensen houden verschillende herinneringen over aan eenzelfde gebeurtenis. Uitgangspunt is dan ook dat de Inspecties zich baseren op gegevens die afkomstig zijn van verschillende bronnen. Dit kunnen verklaringen zijn, maar ook meldkamergegevens. Informatie afkomstig van getuigenverklaringen gaan vergezeld van een voetnoot. Als gegevens worden beschreven die in tegenspraak zijn met andere informatie, dan wordt dit in de tekst of in de voetnoot vermeld. Dit geldt vooral voor gegevens die relevant zijn voor het ongeval. Informatie afkomstig van de banden van de meldkamers wordt niet met een voetnoot aangegeven. Het halen van informatie uit verschillende bronnen (triangulatie) komt de kwaliteit van het rapport ten goede. Het is niet mogelijk om de tijdstippen van gebeurtenissen en/of informatie uit de interviews exact te bepalen. Hier zit altijd een bepaalde mate van onzekerheid in, zeker wanneer verklaringen elkaar tegenspreken. De Inspecties zijn desondanks toch van oordeel dat dit geen afbreuk doet aan de feitenreconstructie. Een grafische weergave van de tijdlijn van deze reconstructie is opgenomen in bijlage II.
3.2 Eerste melding en uitruk brandweer Veendam In de nacht van zondag zeven maart op maandag acht maart 2010, wordt om 03.15 uur de alarmcentrale van de Regionale Brandweer Groningen gebeld. Een vrouw vertelt het volgende (sic): ‘Wij wonen boven Scheer en Foppen en de achterkant staat bij Scheer en Foppen op het dak in brand’. De centralist vraagt verder naar nadere gegevens en hieruit blijkt dat het gaat om het pand van Scheer en Foppen in de Kerkstraat te Veendam.
Scheer en Foppen is een winkelketen die consumentenelektronica verkoopt waar onder wit- en bruingoed. Het filiaal in Veendam bestaat uit een winkelgedeelte met de ingang aan de Kerkstraat met aansluitend daarachter, onder een hoek een opslagloods van ongeveer twintig meter diep. Op de eerste etage bevindt zich, boven het winkelgedeelte, een woning.
26
De melder vertelt dat zij aan de achterzijde bij dit adres op een schuin dak een brand ziet. Daarnaast heeft ze een knal gehoord en haar man daarvoor nog een knal. In het gesprek geeft ze later nog aan dat de brand die zij ziet niet geheel aan de achterzijde van Scheer en Foppen is, maar enigszins halverwege het dak. Op basis van deze melding worden om 03.16 uur de tankautospuit en de hoogwerker van Veendam gealarmeerd. Daarnaast wordt de Officier van Dienst Oost (OvD) in kennis gesteld. De vrijwilligers, die zijn gealarmeerd, komen naar de kazerne. Tegelijkertijd worden via de meldkamer van de politie twee eenheden naar het bewuste adres gestuurd. Terwijl deze eenheden aanrijden wordt hen door de meldkamer verteld dat het om de achterzijde van het pand gaat. De OvD Oost neemt om 03.19 uur telefonisch contact op met de alarmcentrale. De alarmcentrale vertelt hem dat het dak in brand staat bij Scheer en Foppen. Hij besluit om mee te luisteren en nog niet ter plaatse te gaan. Om deze tijd komen de eenheden van de politie ter plaatse. Het personeel van de eenheid die naar de achterzijde is gegaan meldt dat zij op dat moment nog niets zien. Echter een minuut later (03.20 uur) meldt men dat zij inderdaad rook uit de bovenkant van het pand zien komen. Zij melden dat ze naar de voorzijde van het pand gaan en dat zij een ‘plof’ horen. De andere eenheid staat dan al aan de voorzijde en meldt dat zij, waar zij staan, geen rook zien. Ondertussen neemt de alarmcentrale van de brandweer contact op met de eerste melder. De alarmcentrale vertelt de melder dat de politie in de Kerkstraat ter plaatse is, maar nog geen vlammen ziet. De centralist vraagt daarop aan de melder of zij de politiemensen kan aanwijzen waar de vlammen zijn. Er wordt afgesproken dat de politie zich meldt op het adres van de melder zodat zij hen de brand kan wijzen. Om 03.22 uur neemt de eenheid van de politie aan de achterzijde contact op met de eenheid aan de voorzijde waarin zij elkaar informeren over de situatie die ze zelf waarnemen. De eenheid aan de achterzijde geeft dan aan dat ze vlammen uit het dak zien komen. De eenheid aan de voorzijde hoort, wat zij omschrijven als, ‘knappende’ geluiden. Om 03.23 uur meldt een eenheid van de politie aan de meldkamer: ‘HB, het wordt een uitslaande brand.’ De politie gaat daarna meteen zorg dragen dat alle bedreigde woningen worden ontruimd. De alarmcentrale van de brandweer informeert daarop de OvD Oost dat het om een uitslaande brand gaat. De OvD vraagt naar de stand van zaken met betrekking tot de omliggende woningen en krijgt van de centralist te horen dat de politie bezig is de bewoners wakker te maken om te ontruimen. Op hetzelfde tijdstip (03.23 uur) rukt de 843, de tankautospuit van de brandweer Veendam, uit met aan boord ondermeer de twee latere slachtoffers. Even daarvoor is de bevelvoerder van de eerste tankautospuit als laatste op de kazerne aangekomen en ziet dat hij ‘zijn wagen vol heeft’. Hij wijst verder twee mensen aan voor de aanvalsploeg. Met in totaal zeven 27
mensen wordt uitgerukt naar het bewuste adres. Zij krijgen van de alarmcentrale mee dat het om een uitslaande brand gaat in een schuur met platdak aan de achterzijde van Scheer en Foppen. De melding dat de brand uitslaand is, gecombineerd met de situatie ter plaatse (Kerkstraat, oude panden, dichte bebouwing) geeft bij de bevelvoerder het beeld dat hij straks ter plaatse snel de waterwinning moet regelen. De manschappen die tot de waterploeg behoren zoeken de brandkranen op in het kranenboek. Door de informatie van de alarmcentrale rijden ze meteen naar de achterzijde van het pand.17 De alarmcentrale vertelt hen eveneens dat de politie inmiddels ter plaatse is om de omliggende panden te ontruimen. De bemanning van de hoogwerker 853 bevestigt, desgevraagd, dat zij deze informatie hebben ontvangen en vat samen dat het gaat om een uitslaande brand bij Scheer en Foppen in de Kerkstraat. De hoogwerker 853 rukt een minuut later uit dan de tankautospuit 843. Het is gebruikelijk dat de bemanning op de hoogwerker een minuut of twee drie wacht voordat er wordt vertrokken. Dit is om iedereen meteen mee te kunnen nemen zodat niemand op eigen gelegenheid naar de brand gaat.18 De alarmcentrale meldt hen daarna nog het huisnummer en de locatie van de brandkraan voor de waterwinning. Rond deze tijd komen er verschillende meldingen van omwonenden binnen die de brand zien.
3.3 Ter plaatse melding en nader bericht Om 03.27 uur melden de tankautospuit 843 en de hoogwerker zich ter plaatse. De bevelvoerder stapt uit en geeft zijn aanvalsploeg meteen de opdracht een rondom verkenning te doen. Hij is bekend met de aard van de winkel van Scheer en Foppen. Ook ziet hij al vlammentongen op het dak over een oppervlakte van naar schatting ongeveer één vierkante meter. Aangezien het midden in de nacht is houdt de bevelvoerder geen rekening met slachtoffers in de loods en besluit tot een defensieve buitenaanval. Hij besluit om direct het nader bericht ‘middelbrand’ aan de alarmcentrale door te geven.19 Dit is kort na het moment dat de bevelvoerder twee mensen met ademlucht naar de voorkant van het pand heeft gestuurd.20 De chauffeur rijdt, na overleg met de bevelvoerder, de tankautospuit iets terug en zet hem voor de flat naast de brandende loods.21 Op basis van het nader bericht ‘middelbrand’ vraagt de alarmcentrale aan de OvD of hij deze melding heeft gehoord. Op basis van de opschaling besluit de OvD om uit te rukken (03.27 17 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit 18 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker. 19 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 20 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit. 21 Getuigenverklaring chauffeur eerste tankautospuit.
28
uur). Nog steeds wordt de alarmcentrale door verschillende omwonenden gebeld die de brand melden. De hoogwerker is iets na de tankautospuit vertrokken en in eerste instantie de Kerkstraat ingereden. Maar na kort overleg tussen de bevelvoerder van de tankautospuit en de bevelvoerder van de hoogwerker wordt het besluit genomen om de hoogwerker door te laten rijden richting het gemeentehuis om uiteindelijk de hoogwerker aan de achterzijde van Scheer en Foppen op te stellen.22 Ondertussen is de politie verder gegaan met het ontruimen van de omliggende panden. De meldkamer van de politie vertelt ÈÈn van de eenheden dat men hotel Parkzicht in Veendam gaat bellen om te proberen daar de opvang voor de geÎvacueerde te organiseren. Tegelijkertijd neemt de alarmcentrale van de brandweer nogmaals contact op met de OvD om hem te informeren dat de politie aan het ontruimen is. De OvD vraagt daarop aan de alarmcentrale of daar al opvang voor is geregeld. De alarmcentrale antwoordt dat dit bij hen nog niet bekend is. De OvD geeft daarop (03.31 uur) de alarmcentrale opdracht om daar actie op te ondernemen. Om 03.32 uur belt de alarmcentrale van de brandweer hotel Parkzicht met de vraag of dit als opvanglocatie zou kunnen worden gebruikt. Het hotel reageert hier positief op. Nadat zij ter plaatse zijn gekomen laat de bevelvoerder van de tankautospuit 843 direct de waterwinning in orde maken. Een lid van de waterploeg verklaart het volgende: “Onderweg heb ik samen met een collega al de waterwinningspunten doorgenomen. Het waterwinpunt bleek op het Kerkplein te zitten. We zijn vervolgens via de achterzijde aangereden. Ik heb samen met een collega de brandkraan opgezocht. We hebben de standpijp en de sleutel gepakt en zijn daar naar toe gelopen. Daarna hebben we de toevoerslangen in orde gemaakt. Vervolgens ontmoet ik de bevelvoerder weer en die vertelt me dat hij mij op de hoogwerker wil inzetten, samen met de chauffeur van de hoogwerker. Daarna zijn we (bevelvoerder tankautospuit, bevelvoerder hoogwerker en lid waterploeg) op een stalen trap van de carport naar boven gegaan om van bovenaf een beeld van de brand te krijgen. Als we de trap weer afkomen, waarschuwt een collega (het latere slachtoffer) ons voor scheurvorming in de witte zijmuur naast de carport.23 Even daarvoor doet de bevelvoerder zelf een verkenning aan de achterzijde van het pand. Hij schat in dat het grootste uitbreidingsgevaar naar rechts en naar de winkel aan de voorzijde zit. Naar links toe (geredeneerd vanuit de positie van de bevelvoerder aan de achterzijde van het pand) is een leegstaande carport en is het uitbreidingsgevaar dus minder. De bevelvoerder maakt op basis van deze informatie een inzetplan om aan de rechterzijde van de loods zo snel mogelijk een straal in te zetten. Voor de uitbreidingsmogelijkheden naar de winkel toe heeft hij de hoogwerker in gedachten. Ondertussen is de aanvalsploeg teruggekomen en meldt aan de bevelvoerder dat zij de politie hebben geholpen met het ontruimen van de woning aan de voorzijde. Ook hebben ze een verkenning gedaan aan de voorzijde en waargenomen dat bij de ramen al waterdamp en lichte rook zichtbaar is. De bevelvoerder concludeert op basis hiervan dat de uitbreiding naar de winkel toe al gaande is. Hij loopt daarna met een manschap van de tankautospuit en de bevelvoerder van de hoogwerker 22 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 23 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit.
29
een stalen trappetje op dat in de carport zit. Hier heeft hij een goed zicht op het dak van de schuur en kan hij tevens bepalen waar de hoogwerker moet komen te staan.24 Bij deze verkenning neemt de bevelvoerder van de hoogwerker waar dat de brand ongeveer in het midden van het pand over een meter of tien uit het dak slaat. Hierbij wordt het beeld bevestigd dat van een binnenaanval absoluut geen sprake meer kan zijn.25 In het midden van het dak was een groot gat gebrand. De enige optie die resteert is het scenario buitenaanval.26 Hiermee ondersteunen zij de mening van de bevelvoerder van de tankautospuit om de inzet te richten op een buitenaanval.
Afbeelding 1 Overzicht brandweervoertuigen van linksboven met de klok mee achtereenvolgens 836, 851, 833, 853, 843 en de commandohaakarmbak (CoPI) De zwarte rechthoek geeft de locatie van de opslagloods van Scheer en Foppen aan.
Om 03.33 uur geeft de bevelvoerder van de tankautospuit 843 een volgend nader bericht aan de alarmcentrale. Hij meldt dat de achterzijde van Scheer en Foppen in brand staat en dat het om een uitslaande brand gaat in een grote schuur met waarschijnlijk opslag. De bevelvoerder van de tankautospuit 843 meldt dat hij eerst rondom het pand is gelopen om de beste opstelplaatsen voor de voertuigen te bepalen. De centralist informeert daarna naar enkele explosies die zijn gemeld. De bevelvoerder meldt daarop dat hij de explosies verder gaat onderzoeken. Hij geeft als mogelijke oorzaak
24 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 25 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker. 26 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit.
30
dat het om allerlei elektrische apparaten in de opslag gaat maar noemt ook de mogelijkheid van asbest op het dak. Om dezelfde tijd (03.33 uur) meldt de tankautospuit 833 zich bij de alarmcentrale om uit te rukken naar een middelbrand bij Scheer en Foppen. De alarmcentrale vraagt aan de bevelvoerder van de tankautospuit 833 om contact op te nemen met de bevelvoerder van de tankautospuit 843. Om 03.34 uur krijgt de OvD van de alarmcentrale te horen dat de bewoners van de ontruimde huizen terecht kunnen in hotel Parkzicht. De bevelvoerder van de tankautospuit 833 legt vervolgens contact met de bemanning van de tankautospuit 843 en krijgt van hen te horen dat ze waarschijnlijk aan de voorzijde van het pand een opstelplaats moeten zoeken. Ook wordt hen de melding gedaan dat de achterzijde volledig in de brand staat. De bevelvoerder van de tankautospuit 833 doet daarna de suggestie om de dompelpomp te alarmeren mocht er te weinig water zijn. Onmiddellijk hierna meldt de bevelvoerder dat de dompelpomp al wordt meegenomen door andere collega’s (03.36 uur). Om 03.36 uur meldt de bemanning van de dompelpomp 810 aan de alarmcentrale dat ze richting de Kerkstraat gaan. De alarmcentrale reageert hierop door te zeggen dat vanuit de meldkamer nog niet om een dompelpomp is gevraagd. De bemanning geeft daarop aan dat het niet ondenkbeeldig is dat een dompelpomp nodig is waarop de alarmcentrale aangeeft dat ze begrijpen dat de dompelpomp 810 ter plaatse gaat met de slangenbak met drie kilometer slangen. Tegelijkertijd hebben de bevelvoerder van de tankautospuit 843 en de bevelvoerder van de hoogwerker 853 naar aanleiding van hun gezamenlijke verkenning op het dak van de carport overleg gehad. Een lid van de waterploeg is ook hierbij aanwezig. Hierin is besproken dat ze verder gaan opschalen en dat er een tweede hoogwerker moet komen die zich aan de voorzijde op gaat stellen. Ook dient de dompelpomp 810 te worden gealarmeerd. De dompelpomp 810 kan op die manier beide hoogwerkers voeden als het verdeelstuk van de dompelpomp voor het gemeentehuis wordt gelegd. Hierdoor kunnen de beide hoogwerkers zowel aan de voorzijde als aan de achterzijde worden gevoed. Daarbij wordt afgesproken dat de bevelvoerder van de hoogwerker 853 deze voeding samen met de dompelpomp 810 gaat regelen.27 Bij hun verkenning op de trap in de carport lopen de betrokkenen langs een witte muur. Dit is de zijmuur van de schuur van Scheer en Foppen die in de brand staat. Zij merken op dat er scheuren in de zijmuur lopen. Dit wordt later ook gezien door een manschap van de aanvalsploeg (dit is het slachtoffer dat later omkomt). Hij merkt nog op om niet onnodig langs de muur te lopen. Dit wordt bevestigd door andere verklaringen.
De Inspecties kunnen niet beoordelen of de scheuren in de zijmuur zijn veroorzaakt door de brand of dat ze zijn ontstaan ten gevolge van een jarenlange verzakking.
27 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit en bevelvoerder hoogwerker.
31
Ondertussen hebben de manschappen, volgens opdracht van de bevelvoerder van de 843, de aanvalskorf en het verdeelstuk voor de eigen tankautospuit geplaatst en drie lage druk stralen ingezet. Twee stralen zijn ingezet op de scheiding van de schuur en de belendingen aan beide zijden en ÈÈn straal is in het midden van de schuur ingezet. Deze spuit over de gevel in het gat van het dak dat door de brand is ontstaan. De bevelvoerder heeft de drie manschappen per persoon laten weten wat hun opdracht is en gaat later ook terug ter controle.28 EÈn lid van de aanvalsploeg en twee leden van de waterploeg staan aan de drie stralen. Het latere, dodelijke, slachtoffer heeft daardoor de handen vrij. Ze hebben allen de opdracht om uitbreiding te voorkomen en worden ten minste ÈÈn keer gecontroleerd door de bevelvoerder. Op de scheiding tussen straat en plantsoen staan enkele betonnen paaltjes die door hen worden gebruikt om de slang tegen aan te leggen.29 De bevelvoerder heeft omstreeks deze tijd contact met de politie over de ontruiming van een flat links naast de carport. Hij laat een lint spannen ongeveer vanaf de flat, via het grasveld naar de hoogwerker 853. Hij doet dit op basis van het vermoeden van de aanwezigheid van asbest omdat de dakbeplating nogal knalt. Omdat hij op dat moment niet zelf kan bepalen of het inderdaad asbest is, besluit hij te wachten met verdere actie op de komst van de OvD. Deze moet het dan, volgens hem, verder oppakken. Ook vraagt hij zijn manschappen om ademluchtapparatuur om te doen zodra ze daar de tijd voor hebben. De wind staat op zich gunstig maar hij neemt het zekere voor het onzekere.30
3.4 Opschaling grote brand Om 03.37 uur geeft de bevelvoerder van de tankautospuit 843 het nader bericht ‘grote brand’ aan de alarmcentrale en vraagt om de dompelpomp 810 te sturen. Deze is dan al onderweg. Op hetzelfde moment komt de tankautospuit 833 ter plaatse. In het overleg tussen de bevelvoerders van tankautospuit 843 en van hoogwerker 853 is de aanpak besproken en is afgesproken dat de bevelvoerder van de hoogwerker 853 de voeding van de beide hoogwerkers voor zijn rekening neemt. Dit is mogelijk omdat al eerder is besproken dat een lid van de bemanning van de tankautospuit 843, van de waterploeg, de chauffeur van de hoogwerker 853 gaat assisteren. Door deze werkwijze heeft de bevelvoerder van de hoogwerker 853 zijn handen vrij en is de hoogwerker toch bemand met twee personen. Na het overleg en de afspraak over de taakverdeling loopt de bevelvoerder van de hoogwerker 853 naar de chauffeur/pompbediener van de tankautospuit 843 om te overleggen.31 Om 03.38 uur meldt de alarmcentrale de brand bij de Piketvoorlichter HVD 775 Die geeft in zijn bevestiging van het bericht aan uit te rukken naar een grote brand in de Kerkstraat te Veendam.
28 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit en lid aanvalsploeg. 29 Getuigenverklaring lid aanvalsploeg en twee leden waterploeg. 30 Getuigenverklaring bevelvoerder eerste tankautospuit. 31 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker.
32
De bevelvoerders van de tankautospuiten 833 en 843 gaan met elkaar in overleg via de portofoon om de taakverdeling verder af te stemmen. De bevelvoerder van de 843 geeft aan dat de tankautospuit 833 moet zorgen voor de voeding van de hoogwerker 853 aan de achterzijde en dat zij water kunnen halen via het gemeentehuis bij het Oosterdiep. De bevelvoerder van de tankautospuit 843 zegt dat de bevelvoerder van de hoogwerker 853 hen op zal vangen. Vervolgens vertelt hij dat hij in een nader bericht ìgrote brand heeft gemaaktî. De bevelvoerder van de tankautospuit 833 geeft aan dat zij aan de voorzijde van het pand staan en grote rookontwikkeling waarnemen. Zij zullen wachten met slangen uitgooien totdat de bevelvoerder van de hoogwerker hen nader heeft geÏnformeerd. Ondertussen is het lid van de waterploeg dat is toegevoegd aan de hoogwerker 853 bezig geweest om zijn harnas/valbeveiliging aan te trekken en de platen te plaatsen voor de afstempeling van de hoogwerker.32 Om 03.39 uur neemt de dompelpomp 810 contact op met de bevelvoerder van de tankautospuit 833 en vraagt om een opstelplaats. De 810 krijgt het advies om richting het Oosterdiep te rijden en de slang uit te rijden naar de achterzijde van Scheer en Foppen. Iets later (03.40 uur) meldt een eenheid van de politie dat het gebied in de buurt van de brand, op aangeven van de brandweer, moet worden ontruimd vanwege de aanwezigheid van asbest.33 De meldkamer waarschuwt daarop de andere eenheden van de politie die bij de brand betrokken zijn. Om 03.42 uur neemt de bevelvoerder van de tankautospuit 833 contact op met de bevelvoerder van de hoogwerker 853 met de mededeling dat de brand aan de voorzijde ook al bijna uitslaand is en dat zij geen waterwinning hebben. Daarom kan de tankautospuit 833 beter aan de voorzijde blijven staan en moet de dompelpomp 810 de voeding van de hoogwerker voor zijn rekening nemen en de voeding van de tankautospuit 833. De bevelvoerder van de hoogwerker 853 zegt daarop dat de dompelpomp moet ìafleggenî op het Oosterdiep en het verdeelstuk voor het gemeentehuis moet worden gelegd. Hierdoor wordt zowel de hoogwerker als de tankautospuit gevoed. De bevelvoerder 833 meldt tevens dat ze alvast een straal gaan inzetten ter bescherming van de andere winkels. Enkele seconden daarna neemt de bevelvoerder van de hoogwerker 853 contact op met de bevelvoerder van de dompelpomp 810 om met hem af te stemmen. Om 03.44 uur meldt de tankautospuit 836 zich in als derde tankautospuit. Zij zijn gealarmeerd als gevolg van het nader bericht ‘grote brand’. Van de alarmcentrale krijgt deze eenheid mee dat hij zich dient te melden bij de tankautospuit 843. Om 03.45 uur rukt de HOVD 795 uit. Hij is automatisch gealarmeerd bij de opschaling naar grote brand. Één minuut later (03.46 uur) vraagt de bevelvoerder van de tankautospuit 843 een extra 32 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit. 33 Dit is de letterlijke tekst die binnenkomt bij de meldkamer. Of hiermee bedoeld wordt ‘op last van de brandweer’ of dat dit ten dienste van de brandweer moet, is onduidelijk. AI/IOOV
33
hoogwerker aan de alarmcentrale. Hij geeft daarbij aan dat de hoogwerker zich moet opstellen in de Kerkstraat waar hij verder zal worden opgevangen. Op hetzelfde tijdstip laat de commando haakarmbak (789) weten richting Veendam te rijden.
3.5 Het ongeval en nadere opschaling Nadat de stralen van de eerste tankautospuit zijn ingezet komt het latere slachtoffer bij de chauffeur vragen om een puntijzer (breekijzer of koevoet).34 Op een gegeven moment ziet de bevelvoerder hem lopen met het puntijzer. Tot dat moment ziet de bevelvoerder geen aanleiding om specifieke gevaren te veronderstellen op het gebied van instorting en dergelijke. Alles lijkt op een normale brand. Hij vraagt hem wat hij gaat doen. Het ploeglid antwoordt dat er in de achtergevel een deur zit met panelen. Hij wil die panelen eruit tikken zodat via de gaten in de deur nog een extra straal kan worden ingezet. Indien dat zou gebeuren dan zou de bevelvoerder maximaal (vier stralen) hebben ingezet in een korte tijd. Het ploeglid doet dit op eigen initiatief maar de bevelvoerder vindt het zelf ook een goed plan. Vanuit zijn taak als bevelvoerder loopt hij mee en gaat achter hem staan bij de deur in de gevel. Hij ziet niets aparts aan de gevel; er komt ook geen rook uit of iets dergelijks. Er staan een aantal bomen voor de gevel waardoor een deel wordt ontrokken aan het zicht. Het ploeglid tikt met opvallend gemak twee paneeltjes uit de deur. Opeens voelt de bevelvoerder een enorme dreun. Het wordt hem even zwart voor de ogen. Hij stommelt terug van de muur en grijpt naar de helm op zijn hoofd. Hij roept nog naar zijn collega. De bevelvoerder van de hoogwerker 853, die achter de tankautospuit staat, ziet hem verdwaasd rond lopen en gaat meteen naar hem toe. De bevelvoerder van de tankautospuit antwoordt op de vraag wat er is gebeurt, dat hij een steen op zijn hoofd heeft gekregen omdat er een deel van de muur is omgevallen. Hij vertelt er meteen bij dat het andere ploeglid nog onder het puin ligt. De bevelvoerder van de hoogwerker ontfermt zich over de bevelvoerder van de tankautospuit, fixeert zijn nek en brengt hem bij de chauffeur van de tankautospuit. Hij neemt de portofoons over.35 “Het heeft mij echt verbaasd hoe snel nadat wij ter plaatse waren het bovendeel van de muur is ingestort. Dit was volkomen onverwacht. De scheurvorming was aan de zijkant en niet bij de muur die is ingestort. Wij zijn daar ook niet meer geweest. Het dak was wel ingestort maar je verwacht in dit stadium dat dan de muren blijven staan. Als het een half uur of een uur later was gebeurd dan kan ik mij het voorstellen. Maar niet zo snel.” 36 De chauffeur geeft de bevelvoerder een plaats achter de tankautospuit en zorgt er voor dat zijn nek gefixeerd blijft.37
34 Getuigenverklaring chauffeur eerste tankautspuit. 35 Getuigenverklaring bevelvoerder tankautospuit, bevelvoerder hoogwerker en lid waterploeg nummer vier. 36 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker. 37 Getuigenverklaring chauffeur eerste tankautospuit.
34
De brandweermensen die aan de stralen staan zien het ongeval gebeuren, draaien hun straal dicht en rennen meteen naar de plek van het ongeval. Net als de bemanning van de hoogwerker. De vijf collega’s proberen het slachtoffer onder het puin vandaan te halen. Vier mensen halen de brokstukken weg. Dat lukt in eerste instantie niet goed. Een vijfde persoon probeert hem te koelen. Uiteindelijk bevrijden ze hem. Hij heeft zijn ademluchtfles nog om. Zijn jas wordt losgemaakt en zijn ademlucht wordt afgedaan. Het slachtoffer ademt slecht en schokkerig.38 Om 03.43 uur wordt door de bevelvoerder van de hoogwerker in naam van de tankautospuit 843 aan de alarmcentrale gevraagd om met spoed een ambulance te sturen vanwege een gewonde brandweerman die onder een ingestorte muur is gekomen. De alarmcentrale laat weten dat er een ambulance in de buurt moet staan bij de SNS bank. De bevelvoerder begeeft zich naar de SNS bank maar daar aangekomen laat hij weten dat hij nog geen ambulance ziet staan. “De ambulance stond aan de overkant bij een lunchroom. Ik heb de twee medewerkers geroepen en zij zijn ook meteen gekomen. Ze hebben de auto in de buurt van de tankautospuit 843 geparkeerd en zijn in eerste instantie naar de bevelvoerder gegaan. Ik heb ze toen aan de mouw getrokken en hen naar het andere slachtoffer gebracht. Ze zijn met hem toen aan de slag gegaan. Ook zij hebben hierna opgeschaald.” 39 De alarmcentrale licht meteen de OvD in die op dat moment nog steeds aanrijdend is (03.50 uur). De OvD vraagt of de brandweerman nog bekneld ligt of dat hij al bevrijd is maar de alarmcentrale kan hier geen antwoord op geven. De postcommandant van Veendam die op dat moment onderweg is naar Groningen als tactisch officier alarmcentrale, vraagt aan de alarmcentrale toestemming te mogen omkeren vanwege het ongeval. De centralist geeft aan dat dit geen probleem is. Om 03.52 uur wordt door de alarmcentrale contact gelegd met de OvD met als voorstel om GRIP 1 te starten, dit wordt direct overgenomen door de OvD. Onmiddellijk hierna krijgt een centralist telefonisch contact met de loco-burgemeester. De centralist licht de loco-burgemeester in met betrekking tot de brand bij Scheer en Foppen, de ontruiming en het feit dat er zojuist GRIP 1 is gemaakt. In het gesprek wordt verder opgemerkt dat de burgemeester is gewaarschuwd maar nog geen contact heeft gehad met de alarmcentrale. De loco burgemeester spreekt af dat hij de burgemeester gaat bellen. Om 03.53 uur neemt de bevelvoerder van de hoogwerker 853 (die net na het ongeval het commando heeft overgenomen van de oorspronkelijke bevelvoerder van de tankautospuit 843) contact op met de waarnemend commandant MPV. De bevelvoerder van de hoogwerker 853 geeft aan dat er twee brandweermensen gewond zijn, de ambulance opgeschaald is en dat er aan de voorzijde van het pand moet worden ingezet. Hij zegt daarbij dat hij zo meteen naar de voorzijde komt maar dat hij het nu heel erg druk heeft. De waarnemend commandant begrijpt dit en doet het voorstel om ‘zeer grote brand’ te maken. De bevelvoerder 853 vindt dit een goed idee waarop de waarnemend 39 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker en chauffeur eerste tankautospuit.
35
commandant dit meldt aan de alarmcentrale, echter dit bericht wordt niet bevestigd door de alarmcentrale. Op dit zelfde tijdstip komt de OvD ter plaatse. Terwijl de ambulancemedewerkers het slachtoffer behandelen, vinden een aantal gebeurtenissen plaats. De OvD komt ter plaatse evenals de tankautospuit 836. De bevelvoerder van de hoogwerker krijgt het voor zijn gevoel erg druk. Hij zet daarom veel taken weg bij de OvD. De afspraak die hij met hem maakt is dat de OvD de inzet voor zijn rekening neemt en dat de bevelvoerder zich concentreert op het ongeval en de slachtoffers. Daarna wordt het slachtoffer op de brancard gelegd en in de ambulance gelegd. Daar gaan de ambulancemedewerkers verder met hem te behandelen. De bevelvoerder ziet dat ze hem reanimeren.40 Als de bevelvoeder hoogwerker en de OvD de taken hebben verdeeld, komt de OvD de waarnemend commandant en de postcommandant tegen. Hij vraagt ze zich te bemoeien met het gewonde personeelslid zodat hij zich kan concentreren op de brandbestrijding.41 “Nadat het slachtoffer in de ambulance is gelegd gaan de directe collega’s, hoe raar het mag lijken, weer aan het werk. De brand woedt nog steeds en moet worden bestreden maar de collega’s kunnen zich niet meer concentreren door wat ze hebben meegemaakt. Er heerst een nare stemming.” 42 Later komt er een derde ambulance. De bemanning onderzoekt de bevelvoerder en besluiten hem mee te nemen naar het ziekenhuis. Op verzoek van de bevelvoerder gaat de chauffeur mee.43 Om 03.54 uur neemt de burgemeester contact op met de alarmcentrale hij wordt door een centralist ingelicht over de stand van zaken. Daarbij wordt ook verteld dat er twee brandweermensen gewond zijn geraakt. Om 03.56 uur meldt de waarnemend commandant van Menterwolde-Pekela-Veendam (de 804) zich bij de alarmcentrale en geeft aan dat hij het nader bericht ‘zeer grote brand’ had doorgegeven. De centralist reageert hierop door te zeggen dat er wel GRIP 1 is gemaakt maar nog niet ‘zeer grote brand’. De 804 geeft daarop de opdracht aan de centralist om in verband met de problemen met het eigen brandweerpersoneel op te schalen naar ‘zeer grote brand’. Omstreeks deze tijd (03.57 uur) is het op de meldkamer van de politie duidelijk dat het GRIP 1 is, maar dit is nog niet bij iedere functionaris doorgekomen. Om 03.59 uur neemt de bemanning van de tankautospuit 836 contact op met de bevelvoerder 853. In dat gesprek licht de bevelvoerder 853 nogmaals toe dat de 836 de hoogwerker (die op dat moment onderweg is) van water moet gaan voorzien. Daarvoor kan het water gehaald worden bij het verdeelstuk van de dompelpomp 810 bij het gemeentehuis.
40 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker. 41 Getuigenverklaring eerste Officier van Dienst. 42 Getuigenverklaring drie leden waterploeg en lid aanvalsploeg. 43 Getuigenverklaring chauffeur eerste tankautospuit.
36
De container waarin het Commando Plaats Incident (CoPI) wordt ingericht is net ter plaatse als een minuut later (04.00 uur) door de alarmcentrale aan hen wordt gevraagd wat de opstelplaats is. De chauffeur van de haakarmbak antwoordt dat hij op een plein nabij de kerk staat. Een minuut daarna meldt de VC 891 zich in bij de alarmcentrale en meldt dat hij onderweg is. De VC krijgt dezelfde opstelplaats als de CoPI bak. (De VC is een Verbindingscommandowagen die de communicatie ter plaatse en van het incident naar de alarmcentrale organiseert). Om 04.02 uur meldt de tankautospuit 545 dat hij uitrukt richting de Kerkstraat. Op hetzelfde tijdstip wordt in een onderling overleg tussen de bevelvoerder 853 en de bevelvoerder 810 duidelijk dat het verdeelstuk voor het gemeentehuis ligt. De bevelvoerder 853 geeft in dit gesprek nogmaals aan dat de hoogwerkers aan de voor- en achterzijde moeten worden voorzien van water. Om 04.05 hebben beide bevelvoerders wederom contact. De bevelvoerder 810 meldt dat hij water op het verdeelstuk heeft maar vraagt om 75 mm slangen (zogenaamde drieduimers) om de bluswatervoorziening te organiseren van het verdeelstuk naar de beide hoogwerkers. De bevelvoerder 853 reageert hierop door te zeggen dat hij het hier te druk voor heeft omdat hij met twee slachtoffers bezig is. Hij verwijst daarna door naar de OvD. Om 04.06 uur legt de bevelvoerder 810 contact met de OvD en meldt dat hij ìdrieduimersì nodig heeft. De OvD stelt dan voor om te wachten op de vierde tankautospuit omdat al het andere materieel al is ingezet. Om 04.07 meldt de 2e hoogwerker 851 zich middels de mobilofoon bij de OvD en vraagt om een opstelplaats. De OvD zegt dat hij zich moet opstellen in de Kerkstraat aan de voorzijde van het pand. Twee minuten later meldt, eveneens via de radio, de tankautospuit 545 zich bij de OvD met de mededeling dat zij aanrijdend zijn en een slangenwagen bij zich hebben met 400 meter slang. De OvD vertelt dan waar het verdeelstuk ligt zodat zij daar op aan kunnen sluiten. Om 04.09 uur vraagt de tankautospuit 836 aan de alarmcentrale de locatie van een ondergrondse brandkraan in de buurt. De alarmcentrale geeft een tweetal locaties. Om 04.11 uur vraagt de tankautospuit 545 die nog steeds aan het aanrijden is, een nadere plaatsbepaling van het verdeelstuk van de 810. Deze wordt door de OvD gegeven. Twee minuten later vindt de alarmering behorende bij GRIP 1 plaats. Tot dan toe had die alarmering niet plaats gevonden. Op datzelfde moment komt bij de politiemeldkamer een aanvraag binnen voor een wegafsluiting (Julianalaan, bocht Oosterdiep) in verband met de waterwinning. De politie besluit met een geluidswagen door de omgeving van de Kerkstraat te rijden om mensen te bewegen ramen en deuren te sluiten. Om 04.13 uur meldt de HOvD/ROGS zich ter plaatse.
37
Om 04.15 uur meldt de OvD aan de alarmcentrale dat hij is aangesproken door een voorbijganger die op steenworpafstand nog een andere brand heeft waargenomen in een ander gebouw. De OvD wil daar een aparte tankautospuit voor laten komen. De alarm centrale geeft aan dit te gaan regelen. Een minuut later doet de HOvD hetzelfde verzoek omdat hij de OvD niet te pakken krijgt. Om 04.16 uur neemt de alarmcentrale telefonisch contact op met de regionaal commandant. De centralist vertelt dat hij via de collega’s van de meldkamer ambulancezorg heeft gehoord dat één getroffen brandweerman wordt gereanimeerd. Daarna wordt een voorlopig plan gemaakt voor het geval het korps Veendam van het incident moet worden gehaald mocht het slachtoffer overlijden. Om 04.19 uur neemt de alarmcentrale contact op met de OvD met de vraag of één tankautospuit genoeg is voor de andere brand. De OvD antwoordt dat hij twee mensen naar de brand heeft gestuurd om te verkennen en dat, zodra hij meer weet, hij contact zal opnemen. Tegelijkertijd loopt via de alarmcentrale ook het contact met de HOvD over dezelfde brand. De HOvD geeft de locatie aan waar de tankautospuit heen moet rijden. In dit gesprek wordt duidelijk dat de HOvD weet dat de OvD op de hoogte is van de brand. Om 04.21 uur nemen de twee brandweermensen die op verkenning zijn gestuurd telefonisch contact op met de meldkamer en geven de exacte locatie van de brand aan. Onderling wordt een afspraak gemaakt over de wijze waarop de tankautospuit moet aanrijden en hoe ze worden opgevangen. Tevens vertelt één van de verkenners wat er brandt en hoe er bij te komen. Tegelijkertijd wordt de brand ook gemeld bij de meldkamer van de politie. Om 04.23 uur meldt de tankautospuit 839 zich en deze wordt door de alarmcentrale naar de tweede brand in een horecagelegenheid gestuurd. Ze krijgen tevens een aanrijroute mee. Om 04.24 uur wordt de HOvD door de alarmcentrale ingelicht over de aanpak van de tweede brand. De HOvD gaat hiermee akkoord. Een minuut later komt bij de meldkamer van de politie het bericht binnen dat een eenheid van politie de kruising Julianalaan, bocht Oosterdiep afsluit voor het grootschalig watertransport. Tevens wordt er een andere eenheid richting de andere brand gestuurd. Om 04.27 uur vraagt de postcommandant nog een tweede eenheid aan voor de brand in de horecagelegenheid. In feite wordt opgeschaald naar een middelbrand. Dit doet hij op basis van een eigen visuele waarneming. De brand is inmiddels uitslaand geworden. één minuut later (04.28 uur) vraagt de HOvD aan de OvD waar ze elkaar kunnen treffen. Tegelijkertijd vraagt de postcommandant aan de alarmcentrale een tweede OvD te alarmeren in verband met de opschaling naar middelbrand.
38
Om 04.29 uur meldt de alarmcentrale aan de HOvD dat een tweede peloton wordt gewaarschuwd in verband met de middelbrand situatie. Het peloton ‘Midden’ wordt gealarmeerd. Dit wordt tegelijkertijd gemeld aan de tankautospuit 839 die aanrijdend is. In de tijd daarna melden de verschillende eenheden van het peloton zich bij de alarmcentrale en krijgen dan hun opstelplaats. De tankautospuit 839 vraagt aan de alarmcentrale of de dompelpomp is gewaarschuwd. De centralist geeft aan dat alleen voor de andere brand de dompelpomp is gewaarschuwd en geeft de locatie van de dichtstbijzijnde brandkranen. Om 04.35 uur geeft de pelotonscommandant aan dat hij uitrukt naar de opstelplaats die de alarmcentrale hem toewijst. Om deze tijd komt het bericht binnen bij de politiemeldkamer dat één brandweerman is overleden. Na het bericht van overlijden loopt de overgebleven bemanning terug naar de kazerne. De manschap die aan de hoogwerker is toegevoegd blijft nog even achter maar wordt later afgelost.44
3.6 Vervolg brandbestrijding en voorbereiding aflossing Om 04.36 uur is de toevoerslang vanaf het verdeelstuk van de dompelpomp naar de tankautospuit 833, de tankautospuit die in de Kerkstraat staat, gereed en kan deze van verder bluswater worden voorzien. Om 04.37 vraagt een politie eenheid aan de meldkamer of zij bemanning van de 810 (dompelpomp) van een portofoon kunnen laten voorzien. De bevelvoerder van de hoogwerker 853 heeft zijn taken voor wat betreft de brandbestrijding aan de OvD overgedragen. Hij besluit alle ploegleden van de tankautospuit mee te nemen, weg van de ongevallocatie. De twee bemanningsleden van de hoogwerker blijven achter. Bij wijze van afleiding loopt men een rondje door de Kerkstraat. Op een gegeven moment worden ze bij de tankautospuit 843 geroepen. Daar ontvangen ze het bericht dat hun collega is overleden.45 Om 04.38 uur wordt door de waarnemend commandant aan alle bevelvoerders gevraagd met spoed te verzamelen achter de tankautospuit 843. Hij verklaard hierover: “Via de porto heb ik alle bevelvoerders achter de tankautospuit 843 laten verzamelen om de boodschap met elkaar te delen. Op dat moment kwam ook de Hoofdofficier van Dienst en deze heeft de Officier van Dienst-taak overgenomen. Daarna was ook de tweede Officier van Dienst vrij snel ter plaatse. Ik heb de eenheid van Nieuwe Pekela de taak van Veendam laten overnemen.” 46
44 Getuigenverklaring lid waterploeg, nummer vijf eerste tankautospuit. 45 Getuigenverklaring bevelvoerder hoogwerker, drie leden waterploeg en één lid aanvalsploeg. 46 Getuigenverklaring waarnemend commandant MPV.
39
Eén minuut later wordt door de meldkamer aan alle voertuigen die aanrijdend zijn om het tweede peloton te vormen, gevraagd om met spoed naar de uitgangsstelling te rijden. De pelotonscommandant wordt apart geïnformeerd. Hem wordt als reden gegeven dat het korps Veendam naar verwachting aflossing nodig zal hebben. Ook het CoPI wordt geïnformeerd over de komst van het peloton. Om 04.41 uur meldt de meldkamer aan de tankautospuit 839 dat een tweede tankautospuit naar hen onderweg is. De tankautospuit 839 antwoordt dat hij inmiddels ter plaatse is en gaat beginnen met het bestrijden van de brand. Om 04.45 gaan de bevelvoerder van beide tankautospuiten, die de tweede brand in de horecagelegenheid moeten bestrijden, portofonisch in overleg over de aanpak van de brand. Om 04.46 uur vraagt de alarmcentrale via de Verbindingscommandowagen aan de commandant van dienst (de regionaal commandant) om met spoed telefonisch contact op te nemen met de tactisch officier van de alarmcentrale (de TOA). Vervolgens geeft de alarmcentrale het verzoek door om een portofoon te regelen voor de dompelpomp 810. Op hetzelfde tijdstip vindt overleg plaats via de portofoon tussen de HOvD en de pelotonscommandant. In dit overleg wordt afgesproken dat het tweede peloton inclusief de commandant de tweede brand in de horecagelegenheid gaat bestrijden. Tevens wordt afgesproken dat de pelotonscommandant zich vooraf meldt bij het CoPI. Om 04.49 uur wordt de OvD door de bevelvoerder van de 545 ingelicht dat de hoogwerker aan de achterzijde van de Kerkstraat van bluswater wordt voorzien en dus ingezet kan worden voor de brandbestrijding. De OvD reageert hierop dat de hoogwerker niet bemenst wordt omdat het korps van Veendam ‘er helemaal uit gaat’. Om 04.50 uur wordt de pelotonscommandant 794 geïnformeerd dat het peloton compleet is. Echter om 04.52 uur vraagt een centralist aan de bevelvoerder van de 566 dat de dompelpomp voor het tweede peloton zich niet meldt. De bevelvoerder geeft aan dat dit klopt omdat zij met een tankautospuit en een hoogwerker zijn uitgerukt. Voor de dompelpomp dient een extra chauffeursgroep te worden gealarmeerd. De centralist antwoordt hierop dat deze zal alarmeren. Om 04.54 uur vraagt een bemanningslid van de 851 aan de alarm centrale of de 831 zich al heeft ingemeld. Hij wil weten of zich hier een extra chauffeur op bevindt die de taken van de hoogwerker van Veendam kan overnemen. Een minuut later meldt de tankautospuit 831 zich bij de alarmcentrale met het bericht dat zij ter plaatse zijn op de uitgangsstelling. Zij zijn de tweede tankautospuit. Om 04.58 uur meldt de bevelvoerder 545 zich met de opmerking dat zij eventueel de auto van Veendam over zouden kunnen nemen. De OvD antwoordt hierop dat Veendam de auto nog even zelf bemenst en dat de 545 daar tot nader order niet voor nodig is. Op hetzelfde tijdstip neemt de bevelvoerder 853 contact op met de OvD en meldt dat aan de voorzijde van het pand de eenheid van Veendam graag zou worden afgelost. Hij geeft daarbij aan dat de eenheid uit Menterwolde daarvoor kunnen worden gebruikt. De OvD zegt dat hij bezig is het te regelen. 40
Om 05.00 uur meldt de tweede, nieuw opgekomen, OvD dat hij aan de voorkant de eenheid van Veendam gaat laten vervangen door een andere ploeg. Om 05.03 uur bereikt het bericht de alarmcentrale dat de tweede brand ‘in principe is ingepakt’. Een minuut later meldt de 520 dat men op de uitgangsstelling is aangekomen. Tegelijkertijd krijgt de pelotonscommandant 794 te horen dat de dompelpomp behorende bij het peloton, aanrijdend is vanuit Hoogezand. Ook meldt de alarmcentrale de aanwezigheid van drie tankautospuiten op de uitgangsstelling. Omstreeks deze tijd wordt ook gestart met de verzorging van de manschappen.
41
4 42
Analyse, conclusies en aanbevelingen 4.1 Analyse De hoofdvragen van dit onderzoek zijn: 1 Hoe kon het gebeuren dat een brandweerman is omgekomen en een andere brandweerman gewond is geraakt tijdens het bestrijden van de brand in Veendam op 8 maart 2010? 2 Welke rol heeft risicobewustzijn gespeeld bij de wijze (op zowel leidinggevend als uitvoerend niveau) waarop men bij de bestrijding van de brand te werk is gegaan?
Het ongeval en verder verloop van de gebeurtenissen tijdens de betreffende brand De Inspecties stellen vast dat, rekening houdend met de huidige maatstaven, de twee brandweerlieden die getroffen zijn door de vallende muur zich op dat moment op een bijzonder risicovolle plaats bevonden zonder dat daar een directe reden voor aanwezig was, gezien de eerdere keuze van de bevelvoerder voor een buitenaanval. De Inspecties begrijpen de overwegingen die een rol hebben gespeeld in het voornemen en het uitvoeren van de 43
actie om de panelen uit de deur te willen tikken en de impliciete goedkeuring van de bevelvoerder daarvoor. De betrokkenen hadden geen idee van het feit dat de constructie van het gebouw zó snel aan het verzwakken was dat bezwijken van de desbetreffende muur aanstaande was. De combinatie van de snelle brandontwikkeling en de snel verzwakkende dakconstructie is door de bevelvoerder vooraf niet ingeschat als risicofactor. Gezien vanuit de bevelvoerder ligt een afweging tussen rendement van de inzet (te weten de extra straal door de paneeldeur) en het daarmee gepaard gaande risico, rekening houdend met de thans gangbare procedures, dan ook niet voor de hand. De Inspecties uiten wel hun twijfels bij het te verwachten rendement van de extra straal. De Inspecties stellen vast dat tijdens het ongeval sprake is geweest van het wettelijk voorgeschreven gebruik van adequate persoonlijke beschermingsmiddelen, de getroffen brandweerlieden in voldoende mate waren opgeleid, voorgelicht en geoefend en beschikten over de noodzakelijke kennis om hun specifieke taken veilig te kunnen uitvoeren. Tevens stellen zij vast dat in het algemeen gesteld, is voldaan aan de verplichting om bestaande (veiligheids-) instructies en -procedures op te (laten) volgen, maar desondanks het noodlottig ongeval niet is voorkomen. De Arbeidsinspectie heeft geen verband vastgesteld tussen een door de werkgever begane overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet en de oorzaak van het ongeval. Los van het ongeval dat een centrale rol heeft gespeeld in dit onderzoek kan over de brandbestrijding nog het volgende worden opgemerkt. De gevolgde tactiek door de eerste bevelvoerder is juist geweest. De eerste zorg is naar de omwonenden gegaan. De aanvalsploeg heeft de politie nog geholpen met de ontruiming van een aanliggende woning. Ook is vrijwel direct besloten om een defensieve aanpak te volgen. Een binnenaanval was niet meer aan de orde en de terechte keus is gemaakt om in te zetten op het behoud van de belendingen. De opschaling is vlot verlopen. Meteen bij het ter plaatse komen wordt al middelbrand gemaakt en niet veel later wordt opgeschaald naar grote brand. Gezien het feit dat het hier ging om een complexe situatie van ingesloten bebouwing die moeilijk bereikbaar is en dus met veel uitbreidingsmogelijkheden is de snelle opschaling een terechte keus. In eerste instantie is het risico van de mogelijke aanwezigheid van asbest opgemerkt door de bevelvoerder van de brandweer. Het idee was om deze verantwoordelijkheid over te dragen aan de OvD zodra die ter plaatse zou zijn, maar om begrijpelijke redenen is het daar nooit van gekomen. De Inspecties hebben geen beeld hoe dit in een latere fase is opgepakt. Dit valt, gelet op de doelstelling, buiten de scope van dit onderzoek.
Mogelijke oorzaken van de instorting van de muur Reconstructie van de directe aanleiding, reden of oorzaak van het instorten van de desbetreffende muur is helaas niet meer mogelijk. De muur is kort na de brand gesloopt en ook is maar weinig meer bekend van de exacte (draag)constructie van de muren en het dak van het betreffende bouwdeel en het verband daartussen. Opmerkelijk is dat in vrijwel alle interviews die zijn afgenomen, de geïnterviewden 44
aangaven dat zij niet verwacht hadden dat deze muur, zo snel na het ter plaatse zijn van de brandweer, in zou storten. Dat hij om zou vallen werd niet uitgesloten, maar het was vooral het onverwachte snelle moment waarop dit gebeurde dat voor verwondering zorgde. Voor het omvallen van buitenmuren kan in het algemeen een aantal oorzaken worden aangewezen die, afhankelijk van de bouwkundige toestand van de betreffende muur, een groter of kleiner effect zullen hebben: • Het begeven van (een deel van) de dakconstructie waardoor de muur (of topgevel) aan een binnen- of buitenwaarts gerichte kracht wordt blootgesteld; • Langdurige blootstelling aan de hitte van een brand waardoor de specie in het metselwerk van een muur poreus gaat worden en het metselwerk zijn samenhang gaat verliezen; • Windbelasting op een losstaande gevel waardoor deze (naar buiten of binnen) valt; • Druk van brandweerstralen op een losstaande gevel waardoor deze om kan vallen; • Andere mechanische belastingen ten gevolge van het brandweeroptreden waardoor een muur kan gaan wankelen of omvallen; • Blootstelling van de binnenzijde van een muur aan de hitte van een fors ontwikkelde brand, terwijl de buitenzijde gekoeld wordt door bluswater. Hierdoor kan de muur naar buiten toe “buigen” en uiteindelijk omvallen, zeker in combinatie met een van de eerder genoemde oorzaken. Bij deze brand is windbelasting uit te sluiten, het was die nacht vrijwel windstil. Druk van brandweerstralen is niet geheel uit te sluiten, maar ook niet waarschijnlijk. Hoewel er drie lagedrukstralen van buitenaf waren ingezet die de muur wellicht aan het wankelen gebracht zouden kunnen hebben, blijkt uit de videobeelden die van de brand beschikbaar zijn dat deze stralen vooral over de muur spoten. Drukbelasting door deze stralen is dus niet waarschijnlijk. Ook waren de waterkanonnen van beide hoogwerkers nog niet ingezet. Mechanische belastingen ten gevolge van het brandweeroptreden zijn ook niet waarschijnlijk. Hierbij zou gedacht kunnen worden aan het uitdrukken van de deurpanelen, maar getuigenverklaringen geven aan dat dit al met zeer geringe kracht mogelijk was. Foto’s van de desbetreffende deur voordat de muur omgevallen was wijzen ook uit dat de omlijsting van de panelen ten gevolge van het inbranden al zo dun was geworden dat de brand er doorheen zichtbaar was. Ook dit wijst erop dat het uitdrukken van die panelen met geringe kracht mogelijk moet zijn geweest wat geen grote mechanische belastingen op de muur tot gevolg heeft gehad. Uit de reconstructie van de gebeurtenissen blijkt dat de betrokken brandweermensen elkaar hebben geattendeerd op scheuren die zich in de zijmuur, in de tekst aangeduid als de muur van de carport, van het pand zouden bevinden. Op 2 juni 2010 is navraag gedaan bij medewerkers van het betreffende filiaal van Scheer en Foppen naar de bouwkundige staat van deze muur van het pand. Zij gaven in dat gesprek 45
aan dat zij, voorafgaand aan de brand, geen scheurvorming in die muur hebben waargenomen. Zij gaven verder aan dat aan de binnenzijde van het dak van het magazijn witte isolatieplaten met aan één zijde een gladde afwerking tegen het beschot waren aangebracht. Deze isolatieplaten hebben brandversnellend kunnen werken Dan resten nog de oorzaken “blootstelling van de muur aan de hitte van een brand” met diverse mogelijke gevolgen en het “begeven van een (deel van de) dakconstructie” waardoor de muur zou kunnen omvallen. Deze beide oorzaken komen, naar de aard van het verschijnsel, vaker (maar dus niet altijd) voor in een later tijdstip van een brand dan in een zo vroeg stadium als bij deze brand in Veendam. Het is hier echter waarschijnlijk dat het toch een van deze oorzaken is geweest die de muur heeft doen omvallen, in een relatief vroeg stadium van de brand. De bouwkundige toestand van de gevel kan hierin ook nog een rol gespeeld hebben. De VROM-Inspectie heeft onlangs een onderzoek uitgevoerd naar de bouwkundige staat van gevels in Nederland. Hoewel het rapport nog gepubliceerd moet worden, blijkt daaruit dat de kwaliteit van vele gevels en overkappingen onvoldoende is, waardoor ze dreigen in te storten als eigenaren niet snel renoveren47. Een brand zal op een dergelijke “slechte” gevel een extra negatief effect hebben. Dit pleit des te meer voor een permanente aandacht van de brandweer op het gevaar van instortingen. Ook de bouwkundige toestand van de omgevallen muur in Veendam moet, zo blijkt uit foto’s, als slecht aangemerkt worden wat zonder twijfel heeft bijgedragen aan het omvallen van de muur in dit stadium van de brand. Gezien het grote aantal variabele redenen en factoren die een rol kunnen spelen bij het omvallen van een muur, vragen de Inspecties zich af of de betrokken brandweermensen in alle redelijkheid hadden kunnen onderkennen dat de betreffende muur in dat stadium van de brand op het punt stond om te vallen.
Opleiden en oefenen De Inspecties vinden dat de les- en leerstof de brandweermensen onvoldoende voorbereidt op de gevaren en omstandigheden zoals aanwezig bij dit incident. Er bestaat in de les- en leerstof geen eenduidigheid in de veiligheidsafstanden die gehanteerd moeten worden bij dreigende instortingen en er is grote versnippering van aandacht voor de risico’s van gevolgen van instortingen en in de manier waarop dit wordt beschreven. De benoemde indicatoren die kunnen wijzen op instortingsgevaar kunnen de indruk wekken dat instortingen altijd vooraf te herkennen zijn, terwijl dat beslist niet zo is. Op andere plaatsen in de les- en leerstof wordt het, zonder waarschuwing vooraf, in kunnen storten van muren weliswaar benoemd, maar vooral gekoppeld aan de nablusfase van een brand, terwijl dit ook in eerdere stadia voor blijkt te komen.
47 Bron: VROM-Inspectie, mei 2010
46
De Inspecties vinden de “complete risicoscan” die in de nieuwe lesstof benoemd wordt en waarin zowel de constructieve aspecten als de kans op plotselinge branduitbreiding meegenomen moeten worden, slecht uitvoerbaar is voor een bevelvoerder van een blusvoertuig. Deze heeft weinig tot geen zicht op de omvang van de feitelijke vuurbelasting waardoor de kans op plotselinge branduitbreiding niet adequaat in te schatten valt. De bevelvoerder heeft van buitenaf ook maar een gering beeld van de (inpandige) constructie van het bouwwerk zodat de invloed daarvan op de ontwikkeling van het incident ook maar beperkt voorzien kan worden. Daarbij komt dat (zoals gesteld) metselwerk als gevolg van de hitte losgeraakt kan zijn waardoor hele delen los kunnen staan en zonder enige waarschuwing kunnen instorten. Een dergelijke scan is, zowel ten behoeve van de binnen- als buitenaanval, slecht uitvoerbaar. De Inspecties stellen vast dat de nieuwe les- en leerstof het plotseling zonder waarschuwing instorten van (delen van) buitenmuren vooral koppelt aan de nablusfase, terwijl deze omstandigheid in de praktijk ook blijkt voor te komen in eerdere fasen van een brand. De Inspecties zien dat in de regio Groningen en in het samenwerkingsverband Menterwolde-Pekela-Veendam een aantal stappen is gezet om de kwaliteit van het oefenen op het niveau van de herziene Leidraad Oefenen te brengen en dat ook te borgen. Ook in de nabije toekomst zal dit nog een vervolg krijgen. Het aantal oefenavonden lijkt aan de lage kant maar blijkt, binnen de randvoorwaarden van de gehanteerde opkomstpercentages, voldoende om aan de herziene Leidraad Oefenen te voldoen. In de regio Groningen wordt bewust aandacht besteed aan risicoherkenning en bewustwording, maar men kan helaas niet alles direct en gelijktijdig aan de orde laten komen. Daardoor moeten jaarlijks keuzes gemaakt worden in de te behandelen onderwerpen. Instortingsgevaar is daarbij nog niet aan de orde geweest, zodat wat daarover behandeld is in de les- en leerstof het laatste is geweest dat men heeft geleerd over dit specifieke gevaar.
Risico-Inventarisatie en –Evaluatie De Inspecties vinden dat in de “warme RI&E” onvoldoende prioriteit is gegeven aan de risico’s van gevolgen van instortingen. De systematiek van de “Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden” van de NVBR werkt dat ook in de hand. Het merendeel van de korpsleden geeft immers aan dat de risico’s bekend zijn en dat men daarover voldoende voorlichting krijgt, wat bevestigd wordt door de korpsleiding. Dan krijgt deze activiteit in het Plan van Aanpak geen specifieke aandacht meer. De Inspecties vinden echter dat maatregelen om de risico’s van gevolgen van instortingen te verkleinen te allen tijde in een “warme” RI&E thuis horen. Deze kunnen bestaan uit het verkleinen van enerzijds de kans of anderzijds de effecten van instortingen. Het verkleinen van de kans op een instorting is vrijwel onmogelijk. Het verkleinen van het effect door maatregelen op het vermijden van de aanwezigheid van personen nabij muren die om zouden kunnen vallen, vooral in situaties waar bewust voor een buitenaanval is gekozen, had wel kunnen gebeuren.
47
Bevelvoerders zouden in dergelijke situaties altijd moeten besluiten geen personen meer in de nabijheid van (gedeeltelijk) vrijstaande muren toe te staan. In de regio Groningen kan de daar van toepassing zijnde procedure K02 “Afzetlint bij gevaarlijke situaties” een rol spelen. De Inspecties merken op dat in de Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden van de NVBR het gevaar van instortingen is ondergebracht binnen de activiteit “het uitvoeren van (verkennings)activiteiten rondom het incident”. Daarmee is geen gerichte focus meer aanwezig op het specifieke risico’s van gevolgen van instortingen (dit geldt overigens ook voor de eveneens onder deze activiteit genoemde risico’s van een explosie, flash over, vallende voorwerpen, inademing schadelijke dampen of contact met chemicaliën).
4.2 Conclusies Op basis van de feiten en gegevens gecombineerd met de analyse komen de inspecties tot de volgende conclusies. De conclusies volgen daarbij de vragen zoals in onderzoeksdoelstelling zijn geformuleerd. • De Inspecties concluderen dat de huidige les- en leerstof brandweermensen onvoldoende voorbereiden op de gevaren en omstandigheden zoals aanwezig bij dit incident. • Het korps MPV voldoet aan de opleidingsnorm en oefennorm (Besluit brandweerpersoneel en herziene Leidraad oefenen). • Uit het onderzoek blijkt dat de getroffen brandweerlieden – rekening houdend met de huidige maatstaven - in voldoende mate waren opgeleid en voorgelicht en beschikten over de noodzakelijke kennis om hun specifieke taken veilig te kunnen uitvoeren. • Uit het onderzoek blijkt dat beide getroffen brandweerlieden in voldoende mate voor de uitoefening van hun specifieke taak waren geoefend. Conform de landelijk geldende Brandweerrichtlijnen en – procedures. • De Inspecties concluderen dat de systematiek van de Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden, ertoe heeft geleid dat in de “warme” RI&E van MPV geen specifieke aandacht meer is gegeven aan maatregelen die de risico’s van instortingen moeten beperken. • Het is de Inspecties onduidelijk wat nu precies de lessen zijn die MPV hebben geleerd van het ongeval bij de Koningkerk en lokaal, van het eerder beschreven, incident bij Carel Windt. Beide incidenten zijn behandeld op oefenavonden maar hier is geen schriftelijke rapportage van. Uit de interviews komt een beeld naar voren dat tijdens de oefenavonden de hieruit te trekken leermomenten niet expliciet zijn benoemd.
48
• De procedure ‘K02, afzetlint bij gevaarlijke situaties’ is op zichzelf een goede procedure die helpt om een gevaarlijk gebied te markeren waardoor het voor iedereen duidelijk is waar men wel en niet veilig kan verblijven. De procedure is goed toepasbaar indien gevaarlijke situaties van te voren kunnen worden herkend. Uit de interviews blijkt dat niemand had verwacht dat de muur al zo snel zou instorten. De procedure is daarom, om begrijpelijke redenen, niet toegepast. • Tijdens de brandbestrijding is door de bevelvoerder van de tankautospuit snel opgeschaald. • In het begin is naar het oordeel van de Inspecties de juiste tactiek gevolgd. Eerst is prioriteit gegeven aan de redding van omwonenden. Daarnaast is vrijwel meteen gekozen voor een defensieve brandbestrijding waarbij het redden van de belendingen centraal stond. Geen moment is overwogen om een binnenaanval toe te passen. • In het begin van de inzet is bij een verkenning geconstateerd dat er een groot gat in het dak is gebrand. Dit is op zich een aanwijzing dat de constructie van het gebouw is verzwakt. Dit heeft echter niet geleid tot het besef dat de constructie het zou kunnen begeven. • Ondanks het feit dat is gekozen voor het scenario buitenaanval heeft brandweerpersoneel zich toch dicht bij het pand begeven. • De Inspecties zetten hun vraagtekens bij de meerwaarde van een straal door de paneeldeur. De straal had geen ongehinderd toegang tot de brand kunnen hebben en zou slechts dienen om de brand mogelijk te temperen, niet om een belending te beschermen. • De muur is ingestort zonder dat dit voor de betrokkenen is voorzien. • De impact van de brokstukken was zodanig groot dat de door het slachtoffer, op een juiste wijze, gedragen persoonlijke beschermingsmiddelen hem hier geen bescherming tegen konden bieden. • De Inspecties stellen vast op basis van dit onderzoek en eerdere onderzoeken (Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, Koningkerk) dat ondanks de aanwezigheid van indicaties van instortingsgevaar fatale ongevallen zich blijven voordoen. • Een soortgelijke ongeval kan zich, met de huidige stand van zaken met betrekking tot lesstof, risicobewustzijn en risicomanagement bij de brandweer, opnieuw voordoen.
49
4.3 Aanbevelingen Van een bevelvoerder kan en mag niet verwacht worden dat hij bij een incident, alle (variabele) factoren die een instorting van een muur kunnen veroorzaken van buitenaf op hun waarde kan schatten en zo een gefundeerde analyse kan maken over het risico van instorting. Hij kan wel een inschatting maken van de taak die de brandweer op dat moment heeft en aan de hand daarvan bepalen aan welk risico zijn mensen blootgesteld kunnen en mogen worden. Brandweermensen zijn gericht op het redden van mens en dier, het veiligstellen van grote maatschappelijke belangen en het beperken van de schade bij brand. Het redden van mensen rechtvaardigt het nemen van grotere risico’s dan bij de andere doelen. Op deze situaties ziet ook de vrijstelling van bepaalde artikelen van de Arbeidsomstandighedenwet. Dit geldt ook, zij het meer beperkt, voor het veiligstellen van grote maatschappelijke belangen. Daar waar het echter uitsluitend gaat om het beperken van de schade van een brand is geen enkel valide argument meer aanwezig om dusdanige risico’s te nemen dat brandweermensen ernstig gewond kunnen raken of zelfs overlijden bij de brandbestrijding. In die gevallen dient de veiligheid van het optreden voorop te staan en niet, zoals in de hoofden van vele brandweermensen, het bestrijden van de brand. De denkrichting in deze situaties moet naar oordeel van de inspecties fundamenteel om. Van “het bestrijden van een brand op een zo veilig mogelijke manier” naar “primair veilig optreden en zien wat er dan nog aan brandbestrijding te doen is”. Levensbedreigende risico’s dienen hierbij in alle omstandigheden vermeden te worden. Lichtere risico’s kunnen onder voorwaarden worden geaccepteerd. Dit betekent dat een bevelvoerder, in een situatie waarin het voor hem duidelijk is dat het slechts om schadebeperking (aan het brandende pand of de belendingen) gaat, expliciet kiest voor een defensieve strategie waarin geen risico genomen wordt en daarover direct en dwingend communiceert met zijn manschappen. De Inspecties bevelen het brandweerveld daarom aan: 1 De doctrine bij een buitenaanval fundamenteel te veranderen en primair te richten op veilig optreden; 2 Ter ondersteuning daarvan de nodige maatregelen te nemen op het gebied van opleiden, oefenen en bijscholen van brandweermensen; 3 Maatregelen om de effecten van instortingen te verkleinen (zoals het in acht nemen van veiligheidsafstanden en het aangeven daarvan middels afzetlint) altijd op te nemen in het plan van aanpak in een “warme” RI&E; 4 De systematiek van de “Leidraad Inventarisatie veiligheidsaspecten bij repressief optreden” zodanig aan te passen dat daarin de risico’s verbonden aan instortingen, maar ook aan die van explosie, flash over, vallende voorwerpen, inademing schadelijke dampen of contact met chemicaliën, een prominentere plaats krijgen en daardoor de expliciete aandacht krijgen die horen bij deze onverwachte gebeurtenissen in het repressief optreden. 50
51
52
Bijlagen
53
54
Bijlage I Lijst van gebruikte afkortingen AI Arbeidsinspectie BvD Bevelvoerder van dienst CCRG College van Commandanten Regio Groningen CoPI Commando Plaats Incident GMS Geïntegreerd Meldkamer Systeem GRIP 1 Gecoördineerde regionale IncidentbestrijdingsProcedure HOvD Hoofdofficier van Dienst HW Hoogwerker Inspectie OOV Inspectie Openbare Orde en Veiligheid MPV Samenwerkingsverband van de gemeenten Menterwolde, Pekela en Veendam NBBe Nederlands Bureau Brandweerexamens Nibra Nederlands Instituut voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding NIFV Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid NVBR Nederlandse Vereniging voor Brandweer en Rampenbestrijding OvD Officier van dienst PvA Plan van Aanpak R&B-sessies Risicoherkenning en Bewustwording sessies RCVD Regionaal Commandant van Dienst RI&E Risico Inventarisatie & -Evaluatie ROGS Regionaal Officier Gevaarlijke Stoffen TOA Tactisch Officier Alarmcentrale TS Tankautospuit VC Verbindingscommandowagen
55
Bijlage II Tijdlijn van de reconstructie van het incident 03:53 N.B. Zeer grote brand
03:27 N.B. Middelbrand
03:27 T.P. TS 843 en HW 853 03:16 Alarmering TS 843 HW 853 OvD 898 03:15 Melding
03:10
56
03:27 Uitruk OvD 898
03:23 03:24 Uitruk Uitruk TS 843 HW 853
03:37 N.B. Grote brand 810 meesturen
03:33 N.B. Achterzijde uitslaand Grote schuur met opslag
03:49 TS 843: Melding BRW man gewond onder muur, met spoed ambulance 03:46 Verzoek 2e HW door TS 843
03:33 Uitruk TS 833
03:37 T.P. TS 833
03:43 Uitruk HOvD 795
03:53 T.P. OvD 898
03:53 Melding 2 gewonden BRW
03:52 GRIP 1
04:15 Reanimatie 1 persoon
04:13 T.P. HOvD/ ROGS 795
04:12 Opschaling / alarmering GRIP 1
04:08 1 persoon stabiel 1 persoon instabiel
04:35 Melding persoon overleden
04:45
57
Bijlage III Lijst met geraadpleegde documenten Ten behoeve van de reconstructie van het brandweeroptreden: - - - - - - - - - - - - - - -
de geluidsbestanden van de brandweermeldkamer Groningen; de geluidsbestanden van de politiemeldkamer Groningen; de GMS-bestanden van het betreffende incident; een situatieschets van de Kerkstraat en Julianapark te Veendam; de bouwvergunning en -tekening van Scheer en Foppen; de incidentrapportage van de meldkamer; het feitenrelaas van de brandweer Veendam (gemaakt n.a.v. de meldkamerbestanden); het verslag van de brand bij Scheer en Foppen van de brandweer Veendam; het feitenrelaas van de Officier van Dienst - Oost (OvD-Oost) van 8 maart 2010; het verslag van de Hoofdofficier van Dienst (HOvD) van 8 maart 2010; het verslag van het Commandoteam Plaats Incident (CoPI) van 8 maart 2010; het verslag van het voorbereidend Operationeel Team (OT) van 8 maart 2010; het feitenrelaas van de gemeente Veendam over de brand Kerkstraat; het verslag van het driehoeksoverleg van 8 maart 2010 om 10:15 uur; de besluiten- en actielijst van het Gemeentelijk beleidsteam (GBT) Veendam van 8 maart 2010, om 11:30 uur; - de besluiten- en actielijst van het Gemeentelijk beleidsteam (GBT) Veendam van 8 maart 2010, om 16:30 uur.
58
Ten behoeve van de beschrijving van de brandweerzorg in Veendam en (voor zover relevant) in de regio Groningen: - het monodisciplinair oefenbeleidsplan regio Groningen 2009 - 2012; - het opleiding en oefenbeleidsplan brandweer Menterwolde, Pekela en Veendam (MPV) 2009 - 2012; - de oefenschema’s en –registratie brandweer MPV 2007 - 2009; - de aanwezigheidslijsten regionale oefeningen 2006 - 2010; - de aanwezigheidslijsten en programma’s van de theoriesessies Risicoherkenning en -Bewustwording (R&B) 2007 - 2010; - de aanwezigheidslijsten en programma’s Veilig Leidinggeven 1 en 2 (VL1 en VL2) 2007 en 2009; - Indelingen beoordelingsformulieren bevelvoerdersweken 2007 - 2009; - Indeling RISC-oefeningen 2006 en 2008 - De huidige en de voorgaande les- en leerstof die gehanteerd wordt in brandweeropleidingen; - De volgende protocollen en procedures: • Protocol Ongevallen met eigen personeel; • Procedure A06, Noodprocedure; • Procedure I01, Ernstig letsel of overlijden eigen personeel; • Procedure K02, Afzetlint bij gevaarlijke situaties; - Het Arbowerkblad 006, Optreden in nabijheid object; - Het overzicht van besluiten van het College Commandanten Regio Groningen (CCRG) 2008; - Het overzicht van besluiten van het College Commandanten Regio Groningen (CCRG) 2009; - Het voorstel voor de inrichting van het Leeragentschap in de regio Groningen; - De concept voortgangsrapportage Leeragentschap; - De aanbevelingen van de regionale werkgroep De Punt van de regionale brandweer Groningen; - Het Eindrapport De Punt van de regionale brandweer Groningen; - De aanbevelingen n.a.v. Eindrapport De Punt van de regionale brandweer Groningen; - De nota van burgemeester en wethouders van Veendam: “Aanbevelingen commissie Helsloot naar aanleiding brand De Punt” en de besluitvorming daarop; - Het incidentmeldingsformulier van de brandweer Veendam van een incident met een omvallende muur in mei 2007.
59
Bijlage IV Lijst met geïnterviewden - - - - - - - -
M. Jalving, bevelvoerder tankautospuit 843 E. Hensens, aanvalsploeg tankautospuit 843 C. Muurman, waterploeg tankautospuit 843 B. Bosscher, chauffeur tankautospuit 843 E. Blik, waterploeg tankautospuit 843 J. Kuiper, waterploeg tankautospuit 843 J. Schoonbeek, chauffeur hoogwerker 853 P. Schoonbeek, bevelvoerder hoogwerker 853, tevens ploegchef B-ploeg brandweer Veendam - O. de Boer, Officier van Dienst - R. Lubben, postcommandant Veendam - H. Hulzebos, waarnemend commandant Menterwolde, Veendam, Pekela
60
Bijlage V Overzicht van betrokken voertuigen en functionarissen Veendam
• TS 843 • TS 833 • HW 853 • HA 810 + dompelpomp
Nieuwe Pekela
• TS 836
Oude Pekela
• TS 839
Zuidbroek
• TS 545
Hoogezand
• TS 566 • HW 556 • HA 582 + dompelpomp
Harkstede
• TS 529
Ten Boer
• TS 520
Bedum
• TS 530
Winschoten
• TS 831 • HW 851
Haren
• VC-2
Groningen
• HA 783 + CoPI-container
Regionale Brandweer Groningen, Commandovoering
• OvD Oost 898 • OvD Midden 794 • HOvD/ROGS 795 • TOA 797 • RCvD 61
Colofon Dit rapport is een uitgave van: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Schedeldoekshaven 200 | 2511 EZ Den Haag Postbus 20011 | 2500 EA Den Haag T 070 426 8571 F 070 ? www.minbzk.nl en Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Juliana van Stolberglaan 148 | 2595 CL Den Haag Postbus 20011 | 2500 EA Den Haag T 070 426 7343 F 070 426 6990 www.ioov.nl Lay out: Grafisch Buro van Erkelens | Den Haag Foto: Michael Huising / Stichting VIP © Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en Inspectie Openbare Orde en Veiligheid | juni 2010 Aan deze publicatie kunnen geen rechten worden ontleend. Vermenigvuldigen van informatie uit deze publicatie is toegestaan, mits deze uitgave als bron wordt vermeld.
62
