brand in gebouw zorg & welzijn

Scenario’s

brand in gebouw zorg & welzijn 5 september 2012

Hier kan uw naam ook staan! Hoe? Kijk snel in het rapport!

Bronckhorst | Doetinchem | Oude-IJsselstreek | Montferland

1

Scenario’s

brand in gebouw zorg & welzijn 5 september 2012

6 scenario’s “Brand in gebouw zorg en welzijn” Datum : 5 september 2012 Versie : 1 Samenstelling werkgroep Agnes Eikema Annemiek de Graaf Carolien te Winkel Dennis Hermsen Hannie Bulten Henk Heusinkveld Jaap Sprey Jan Hesselink Jan van der Aart Jimmy Korswagen Johan Seij Muhammed Ünlü Robert Wassink Ronald Kraan Theo Besselink Theo Klein Bleumink Theo Terra Wilfried Huinink

2

Beste lezer, Regelmatig is er ergens in Nederland wel een klein of groot incident. Hierbij wordt ook de sector zorg en welzijn getroffen. De ene keer gelukkig met weinig schade en slachtoffers, een andere keer helaas veel meer dan dat. Denk bijvoorbeeld aan Rivierduinen in Oegstgeest1. Hoe krijgen we het samen voor elkaar om incidenten terug te dringen? Het bestuur van de Veiligheidsregio Noord- en Oost Gelderland (VNOG) heeft hier een aanzet voor gegeven. Werk de verschillende incidenttypes van het vastgestelde regionale risicoprofiel2 uit in scenario’s. Voor u ligt het rapport waarin zes mogelijke incidentscenario’s binnen zorg en welzijn zijn uitgewerkt. De scenario’s in dit rapport zijn het resultaat van intensieve samenwerking in een multidisciplinaire groep. De groep werd vertegenwoordigd door een groot aantal zorgpartijen, de GHOR en medewerkers van de brandweren Achterhoek Oost (BWAO) en Achterhoek West (BAW). Het maken van deze scenario’s heeft ons als deelnemers al veel bewustwording van risico’s opgeleverd. Bijvoorbeeld de samenhang tussen de verschillende aspecten: Bouwkundig, Installatietechnisch, Organisatorisch en de Brandweer is veelvuldig aan bod gekomen. Regels als referentiekader en denkend in risico’s! De boerenrockgroep Normaal zong het al ergens in 1987: Wi-j doet ’t samen! Dat is ook zeker van toepassing voor het bouwen aan een brandveilige situatie. Dit kunnen we alleen samen! Kennis zit op veel plekken. En al op net zoveel plekken is men bezig met brandveiligheid. Door het, net als bij de totstandkoming van de scenario’s, samen te doen kunnen we het aantal slachtoffers bij brand verminderen. Graag wil ik Allard van Gulik bedanken voor het denken in scenario’s. Ben Römgens voor de overtuiging dat het proces belangrijker is dan het resultaat. En als laatste maar zeker niet de minste alle deelnemers tot nu toe voor de inbreng. Tot nu toe, want we hebben geprobeerd met zoveel mogelijk verschillende mensen de scenario’s op te stellen en te valideren, maar beseffen dat het nooit genoeg kan zijn. Vandaar dat ik u ook van harte uit wil nodigen met aanvullingen en opmerkingen te komen. Dit kan op [email protected] Met uw aanvullingen houden we het document dynamisch! Alvast bedankt voor uw suggesties!

Dennis Hermsen Teamleider Risicobeheersing Brandweer Achterhoek West

1 2

http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/onderzoeken/brand-ggz-instelling-rivierduinen-oegstgeest-12-maart-2011/ http://www.vnog.nl/index.php/organisatie/risicoprofiel.html

3

Inleiding “Scenario’s zijn geen doel op zich, maar een hulpmiddel om het samen over brandveiligheid te hebben én te zoeken naar oplossingen” Begin 2012 is het kernteam begonnen met het zoeken naar partners waarmee de scenario’s ontwikkeld zouden kunnen worden. Hiermee is een zo multifunctionele groep samen te stellen. Voor “de eerste ronde” is de huidige groep ontstaan. Deze had zeker breder gekund, laat dit ook vooral de uitdaging voor u als lezer zijn. Mochten er zaken ontbreken, onduidelijk zijn of discussie oproepen, neem dan contact met ons op zodat we er samen een “tweede ronde” van maken. In de werkgroep hebben we in 5 workshops gezocht naar voorstelbare scenario’s, met mogelijke “zwarte zwanen” (toevallige gebeurtenissen die bepalend zijn). Dit heeft geresulteerd in de risico’s van de thuiszorgsituatie, verwerkt in het eerste scenario. Het was voor de werkgroep een eyeopener, in elk geval een waar nu weinig aandacht naar lijkt uit te gaan. Wordt er bijvoorbeeld nagedacht bij het plaatsen van een traplift hoe de bewoner weg komt bij brand? Tijdens de workshops hebben we gezocht naar het onverwachte en gezamenlijk alle stappen doorlopen. Op bepaalde momenten gekozen opdrachten te verdelen onder de werkgroepleden Na elke workshop is het kernteam bezig geweest met het clusteren en analyseren van de input uit de workshops. Tussendoor heeft er ook interactie plaatsgevonden tussen het kernteam en stakeholders. We denken dat deze werkwijze de betrokkenheid heeft vergroot. Ook was de herkenbaarheid van de geschreven stukken voor de stakeholders belangrijk voor het kernteam. We denken dat deze werkwijze heeft geleid tot realistische scenario’s, mede door het raadplegen en interviewen van vakspecialisten. Laat dit rapport stof tot discussie zijn, en daarmee nog completere, realistischer, bruikbaarder scenario’s. Met u als lezer kunnen we er alleen dan een beter product van maken! Om dit te stimuleren hebben we nog een aantal vragen die volgens de werkgroep aandacht nodig hebben, bijvoorbeeld: • De hulpdiensten pakken de spullen in, en dan? Hoe borgt u in uw eigen werken/ of leefomgeving de maatregelen? • • Welke rol heeft een verzekeringsmaatschappij in de scenario’s?

4

Samenvatting In het • • • • • •

rapport zijn 6 scenario’s uitgewerkt: Brand in thuiszorg Brand in een groepszorgwoning Brand in een psychogeriatrische inrichting Brand in een verpleegtehuis Brand in een ziekenhuis Brand in een asielzoekerscentrum

Tijdens de workshops is bewust gekozen om niet 1 of 2 zorggebieden te kiezen en uit te werken. Volgens de deelnemers zou dit onvoldoende de lading dekken. Bewust zijn 6 zorggebieden geselecteerd met voor elk zorggebied 1 scenario. Deze laatste keuze is bewust om het traject beheersbaar te houden, en met een eerste product te komen. Dagelijks zijn er ontwikkelingen die vragen om een aanpassing van de scenario’s of de opzet van geheel nieuwe scenario’s. De belangrijkste conclusie vanuit de workshops: ga vooral zelf met scenario’s aan het werk! Door het er samen over te hebben, volgen mogelijke oplossingen. Vaak zelfs sneller dan vooraf bedacht. De uitgewerkte scenario’s zijn als handvat, of zelfs als uitgangspunt te gebruiken. Elk scenario is op een gelijke manier opgebouwd. De scenariobeschrijvingen moeten overkomen als een script voor een film. Hiervoor moet bij iedereen uiteraard wel hetzelfde beeld worden gecreëerd. De inleiding bij elk scenario verwoord waarom juist dat scenario is opgenomen. In de context wordt een omschrijving gegeven van de ontstane situatie voor de gebeurtenis. Dit is bedoeld als inleving voordat het daadwerkelijke scenario zich daadwerkelijk af gaat spelen. Het verloop van het scenario neemt u mee in een mogelijk incident. Hierbij is gebruik gemaakt van gevalideerde gegevens om te zorgen dat de scenario’s aannemelijk en realistisch blijven. Het is ook geschreven in de vorm van een boek of film. Hiervoor is bewust gekozen om het als een daadwerkelijke gebeurtenis te ervaren. In een matrix zijn vervolgens de mogelijke gevolgen vanuit de vitale belangen beschreven. De vitale belangen zijn: • Territorium • Fysiek • Economisch • Ecologisch • Sociaal (verstoring dagelijks leven) • Sociaal psychologisch (woede angst) • Politiek Als laatste worden er per scenario mogelijke maatregelen meegegeven. Zowel de gevolgen als de maatregelen zijn bedoeld als indicatie, met name tweede en derde orde effecten kunnen erg specifiek zijn. Er is getracht een zo breed mogelijk beeld neer te zetten. Kom vooral met uw aanvullingen en opmerkingen zodat we het rapport dynamisch kunnen blijven houden én dat het breed inzetbaar is en blijft!

5

Inhoudsopgave Voorwoord

3

Inleiding

4

Samenvatting

5

Inhoudsopgave

6

Scenario 1: Brand in Thuiszorg Inleiding Context Scenarioverloop Gevolgen Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg

7 7 7 8 10 12

Scenario 2: Brand in Groepswoning Inleiding Context Scenarioverloop Gevolgen Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg

13 13 13 14 16 19

Scenario 3: Brand in Psychogeriatrische inrichting Inleiding Context Scenarioverloop Gevolgen Maatregelen scenario Brand in Psychogeriatrische inrichting

21 21 21 22 24 26

Scenario 4: Brand in Verpleeghuis Inleiding Context Scenarioverloop Gevolgen Maatregelen scenario Brand in Verpleeghuis

27 27 27 28 30 32

Scenario 5: Brand in Ziekenhuis Inleiding Context Scenarioverloop Gevolgen Maatregelen scenario Brand in Ziekenhuis

34 34 34 35 38 40

Scenario 6: Brand in Asielzoekerscentrum (AZC) Inleiding Context Scenarioverloop Gevolgen Maatregelen scenario Brand in Asielzoekerscentrum (AZC)

42 42 42 43 44 46

Borging

47

Literatuurlijst/Bronnen

48

Bijlage 1: Risicomatrix Incidenttype ‘Brand in gebouwen Zorg en Welzijn’

50

Bijlage 2: Maatregelen per scenario, geïnventariseerd tijdens de workshops Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg Maatregelen scenario Brand in Groepszorgwoning Maatregelen scenario Brand in Psychogeriatrische inrichting Maatregelen scenario Brand in Verpleeghuis Maatregelen scenario Brand in Ziekenhuis Maatregelen scenario Brand in Asielzoekerscentrum (AZC)

52 52 54 55 56 58 59

Bijlage 3: Bevolkingsprognoses 2008-2050

60

Bijlage 4: GRIP-opschalingsniveaus

61

Bijlage 5: Checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores

63

6

Scenario 1: Brand in Thuiszorg Inleiding Voor dit scenario is gekozen omdat thuiszorg als een soort ‘zwarte zwaan’ (toevallige gebeurtenis) naar boven kwam tijdens de workshops. Er is namelijk een trend waar te nemen in de groei naar de vraag om thuiszorg.3 Dit heeft te maken met de vergrijzing waar Nederland mee te maken heeft. De vraag naar thuiszorg neemt vaak toe naarmate de leeftijd stijgt. Een andere oorzaak is dat er lange wachtlijsten zijn bij verzorgingshuizen. Hiervoor biedt de thuiszorg namelijk een prima alternatief. Op deze manier kunnen ouderen langer thuis blijven wonen en tegelijkertijd gebruik maken van de zorg die zij nodig hebben. Voor een steeds grotere groep ouderen is thuiszorg (financieel en sociaal) een prima alternatief voor verzorgingshuizen. De verwachting is dat met de vergrijzing de thuiszorg groeit. Hieronder volgt een mogelijk scenario waarbij sprake is van thuiszorg bij een vermindert zelfredzaam persoon. Context Thuiszorg is verzorging en verpleging die bij patiënten thuis wordt geleverd.4 Het doel van de aangeboden zorg, is dat ouderen met een verzorgingshuisindicatie zodanig zorg te bieden, zodat verhuizing naar een verzorgingshuis kan worden uitgesteld of worden voorkomen. In Nederland hebben we te maken met een stijgende vraag naar thuiszorg. Dit komt door de vergrijzing en het ruimtegebrek bij verzorgingshuizen waar we mee te maken hebben.3 Na de Tweede Wereldoorlog was er sprake van de zogenaamde baby boom. Deze mensen hebben allemaal de leeftijd van 65 bereikt.5 Deze mensen kunnen niet altijd verhuizen naar verzorgingshuizen door de lange wachtlijsten. Vandaar dat intramurale instellingen steeds meer thuiszorg leveren in de vorm van ‘vliegende’ zusters. De betreffende zusters komen dan langs om te helpen bij bepaalde activiteiten die de zorgafnemer niet zelfstandig kan. Meneer Janssen woont sinds het overlijden van zijn vrouw in een kleine woning. Deze staat in een vooroorlogse woonwijk met rijtjeswoningen. De woningen worden verhuurd door de plaatselijke woningbouwcorporatie. De woningen in deze wijk zijn in de jaren ’80 gerenoveerd. De woningen hebben allemaal een nieuwe keuken gekregen. Ook zijn de toilet en badkamer gemoderniseerd. De bestaande houten verdiepingsvloeren met zachtboardplafonds zijn toen niet vervangen. Ze waren nog goed genoeg. Het plafond is destijds alleen geschilderd. Wel heeft de woningbouwcorporatie rookmelders aangebracht. Eén in de hal van het woonhuis en één aan het plafond op de overloop. De straat waar meneer Janssen woont is een smalle straat met aan de linker- en rechterzijde rijtjeswoningen. Verder staan er veel geparkeerde auto’s langs de weg. Overdag staan er minder auto’s geparkeerd. Dit komt doordat de meeste bewoners dan op het werk zijn. In de avonden is het een chaos. Bewoners kunnen vaak geen parkeerplek vinden. Als alternatief kunnen de bewoners een straat verderop parkeren. Dit zorgt voor veel frustratie. De wijk heeft weinig groenvoorziening. Meneer Janssen krijgt sinds hij verhuisd is zorg aangeboden in de vorm van thuiszorg. In de ochtend krijgt hij hulp bij het douchen en in de avond wordt hij geholpen bij het naar bed gaan. Meneer Janssen verplaatst zich door de woning met een rollator. Lichamelijk wil het allemaal niet meer. Maar verstandelijk heeft hij alles nog op een rijtje. Wel staat hij op de wachtlijst bij een verpleeghuis. Hoe lang het gaat duren voordat hij een plek krijgt is nog maar de vraag. Er is namelijk sprake van een lange wachtlijst. Zelfstandig de trap op en af lukt meneer Janssen niet meer. Hij maakt hiervoor gebruik van een traplift. Deze heeft hij van de gemeente gekregen. De gemeente zorgt hiervoor via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Mensen met een beperking kunnen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen en meedoen in de samenleving. 3 4 5

Prof. Dr. D.L. Knook, Vergrijzing zet de thuiszorg onder druk Motivatie thuiszorg stichting MEE Zie bijlage 3

7

Domotica is de laatste jaren een trend in de thuiszorg. Domotica zijn elektronische voorzieningen in de woning en woonomgeving die wooncomfort, veiligheid, communicatie en dienstverlening ten goede komen.6 Zo heeft meneer Janssen van de thuiszorginstelling een halsalarm gekregen. In nood kan hij hier gebruik van maken. Deze is doorverbonden naar de thuiszorginstelling. Na het indrukken van het halsalarm wordt de spreek –en luisterverbinding tussen het huis van meneer Janssen en de thuiszorginstelling geactiveerd. Daarnaast heeft de thuiszorginstelling het telefoonnummer van de buurman van meneer Janssen. De buurman heeft namelijk een huissleutel van meneer Janssen. De thuiszorginstelling vraagt de buurman via de telefoon om een kijkje te nemen bij meneer Janssen. Mocht er echt wat aan de hand zijn, dan komt er een zuster langs. In het ergste geval kan de buurman het alarmnummer bellen. Deze afspraak is gemaakt met de buurman en meneer Janssen. Ze hebben namelijk een goede band. De buurman komt regelmatig op de koffie. Het huis is ingericht met veel oude spullen. In de woonkamer staat onder andere een oude radio en televisie. Verder staat er een oude staande halogeenlamp met dimmer in de zithoek van meneer Janssen. Omdat meneer Janssen erg gevoelig voor kou is, heeft hij ook een oude elektrische kachel bij zijn zitstoel staan. Scenarioverloop Het is half januari. Buiten is het guur en koud. Meneer Janssen heeft de thermostaat van de verwarming een graadje hoger gezet. Toch heeft hij het nog koud. Hij zet zijn oude elektrische straalkacheltje aan. Dit doet hij wel vaker. Zoals altijd kijkt meneer Janssen voor het slapen gaan naar het late nieuws van 22:00 uur. De zuster van de thuiszorginstelling komt meestal rond dit tijdstip. Voordat meneer Janssen de televisie aanzet, doet hij zijn mobiele telefoon in de lader. Hij gebruikt hiervoor de lader die is aangesloten in zijn zithoek, naast de boekenkast. Het is al een oude lader. De bedrading is op enkele plaatsen beschadigd. Om goed zijn krant te kunnen lezen heeft hij ook zijn staande halogeenlamp aangezet. De zuster heeft zelf een sleutel en komt rond 22:00 uur binnen. Ze groet meneer Janssen en vraagt hoe het met hem gaat. Vervolgens gaat ze naar de keuken en maakt thee voor haar en meneer Janssen. Samen kijken ze het late nieuws. Na afloop begeleidt de zuster meneer Janssen naar boven. Ze zet de televisie nog op stand-by. Ook gaat de elektrische kachel uit. De telefoon in de lader wordt echter vergeten. Hier komt meneer Janssen pas achter als hij al in bed ligt. De zuster is alweer weg. Meneer Janssen besluit niet naar beneden te gaan. Dit kost hem teveel moeite. Na een klein uur ontstaat er kortsluiting in de telefoonlader. Meneer Janssen is in diepe slaap. De telefoonlader is aangesloten aan dezelfde stekkerdoos als de halogeenlamp en elektrische kachel. In korte tijd ontwikkelt zich een brand. Deze slaat over naar de boekenkast en het bankstel. Ook ontstaat er veel rook. De deur van de woonkamer is dicht, maar de rook perst zich door de naden en kieren naar de hal. De rookmelder in de hal gaat af. Korte tijd later ook de rookmelder op de overloop. Meneer Janssen schrikt wakker van het gepiep van de rookmelder en kijkt in het rond. Inmiddels heeft de rook zijn kamer al bereikt. De slaapkamerdeur is dicht, maar door de naden en kieren komt er lichte rook naar binnen. In het begin heeft hij nog niet door wat er precies aan de hand is. Maar door de geur van de rook beseft hij dat er brand is. Hij besluit zijn halsalarm te gebruiken. Door het indrukken van zijn halsalarm wordt de spreek– en luisterverbinding geactiveerd. Zelf kan hij de alarmlijn niet bellen, omdat hij zijn telefoon in de woonkamer heeft laten liggen.

6

Bron: Domotica, ir. Grootveld Architekt+Adviseur, 30-5-2012

8

De spreek- en luisterverbinding is geactiveerd. De medewerkster van de thuiszorginstelling kan meneer Janssen niet horen of verstaan. De reden is dat de microfoon en luidspreker in de woonkamer zitten. Wel hoort ze veel geruis. Waarschijnlijk is dat de brand. De medewerkerster besluit de buurman te bellen. Meneer Janssen probeert eerst zelf te vluchten. Met veel moeite bereikt hij de traplift. Hij ontdekt dat deze niet meer werkt. Door de ontstane kortsluiting heeft de aardlekschakelaar de stroomtoevoer afgesloten. Meneer Janssen gaat terug naar zijn kamer. Hij doet de deur dicht om de rook zoveel mogelijk buiten zijn kamer te houden. Intussen zijn er al een paar minuten verstreken en heeft de brand zich al behoorlijk ontwikkeld. De buurman is gevraagd of hij een kijkje wil nemen bij meneer Janssen. De buurman lag zelf ook te slapen. Dus het kost weer enkele minuten voordat hij beneden is. Als de buurman zijn deur open doet en voor de deur bij meneer Janssen staat, merkt hij de brand op. Hij belt snel de 112alarmlijn. Ook belt hij met de thuiszorginstelling om de situatie door te geven. In minder dan 5 minuten staat de hele woonkamer in brand. De buurman besluit om niet naar binnen te gaan voor eigen veiligheid. De buurman rent uit paniek naar zijn eigen huis om zijn vrouw en kinderen te wekken en in veiligheid te brengen. Hierna stormt hij weer na buiten om de andere buren te waarschuwen. Dit doet hij door op de deuren te bonken en te schreeuwen. Binnen enkele minuten staan een aantal buren op straat. De gewekte buren proberen de andere buren weer te waarschuwen. Inmiddels is de politie ter plaatse. Door de sirene van de politieauto worden de nog niet gewekte buren wakker. De hele buurt is inmiddels wakker en staan allemaal buiten geshockeerd te kijken. Allemaal kennen ze meneer Janssen goed. De politie wordt de opdracht gegeven het ‘publiek’ op afstand te houden en plaats te maken voor de hulpdiensten. De brandweer is ongeveer 10 minuten na de melding ter plaatse. Dit is twee minuten langer dan de wettelijk geldende norm van 8 minuten (Wet veiligheidsregio 2010). Dit komt door de slechte bereikbaarheid van het huis van meneer Janssen. De tankautospuit van de brandweer moet namelijk stapvoets rijden langs de geparkeerde auto’s langs de weg. De bevelvoerder stapt uit en neemt de situatie waar. De buurman rent naar de brandweer en roept dat meneer Janssen nog binnen is. De bevelvoerder vraagt de buurman rustig te blijven en vraagt naar informatie. De buurman geeft aan dat meneer Janssen hoogstwaarschijnlijk op zijn kamer is. Ook geeft de buurman aan dat de slaapkamer niet boven de woonkamer zit, waar de brand woedt, maar aan de achterkant van de bovenverdieping. De bevelvoerder neemt op dat moment contact op met de meldkamer. Hij geeft aan dat het gaat om een uitslaande woningbrand met een nog vermist persoon. De meldkamer schaalt op naar middelbrand. Dit betekent dat er een tweede tankautospuit gealarmeerd en onderweg is. Ook de Officier van Dienst wordt gealarmeerd. De bevelvoerder besluit alles op redding in te zetten. Twee brandwachten krijgen de opdracht om via de voorzijde de woning binnen te gaan en te blussen. Twee andere brandwachten krijgen de opdracht om naar boven te gaan en meneer Janssen te redden. De kans dat meneer Janssen nog gered kan worden acht de bevelvoerder klein. De brand is immers al een kleine 15 minuten aan de gang. Hij gaat ervan uit dat er mogelijk al branddoorslag vanuit de woonkamer naar de verdieping is. Het zachtboardplafond in combinatie met de houten vloer begeven het over het algemeen na ongeveer 15 tot 20 minuten na het ontstaan van de brand. Vandaar dat hij alles op de redding inzet. Meneer Janssen heeft zich ondertussen teruggetrokken in zijn kamer en de deur gesloten om zich te beschermen tegen de rook. Hij is toen naar zijn raam gelopen en heeft deze geopend om hulp te roepen. Na een paar keer geschreeuwd te hebben is meneer Janssen buiten adem geraakt en in elkaar gestort op de vloer van zijn slaapkamer. Door de verdere toename van de rook is zijn situatie verslechterd en is hij op een gegeven moment buiten bewustzijn geraakt. De brandwachten die op de redding zijn ingezet, treffen meneer Janssen buiten bewustzijn aan op de vloer van zijn slaapkamer. Ondertussen is de ambulance al gearriveerd. Meneer Janssen is door de brandweer snel aan de ambulancemedewerkers overhandigd. De Officier van Dienst heeft de leiding inmiddels overgenomen en zet op dat moment alles in op het blussen van de brand om verdere uitbreiding te voorkomen. Hij waarschuwt de dienstdoende gemeentelijke AOV-er (Ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid). Mede dankzij de tweede tankautospuit is de brand snel onder controle.

9

Gevolgen Meneer Janssen is onderweg naar het ziekenhuis in de ambulance overleden. Hij had te veel rook ingeademd en is overleden aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging. De brandweer heeft het sein brandmeester gegeven. Het nablussen duurt tot ongeveer 10:00 uur in de ochtend. Het huis van meneer Janssen is volledig verwoest en kan niet meer worden bewoond. De woningen van de buren worden door de brandweer geventileerd. Hierna begint het opruimen, slangen oprollen en het inpakken voor de brandweer. Bij nacontrole van de aangrenzende woningen meet de brandweer geen overschrijding van de Co-grenswaarde. Het gemeentelijk bouwen woningtoezicht constateert dat er geen bouwen/of installatietechnische gebreken zijn. De gedupeerde buren kunnen weer veilig terug naar hun woning. Stichting Salvage is gealarmeerd en heeft er voor gezorgd dat er snel een coördinator ter plaatse is. Hij zorgt voor persoonlijke hulp aan de gedupeerden, beperkt de schade zoveel mogelijk en treedt op namens de gezamenlijke brandverzekeraars. Hij inventariseert bij de gedupeerden de schade en informeert hierover hun verzekeringsmaatschappijen. Zorgt er ook voor dat de aangrenzende woningen door een schoonmaakbedrijf worden schoongemaakt. Samen met de eigenaar zorgt hij ook voor het afzetten en dichttimmeren van de door brand getroffen woning. De brandweer draagt de door brand getroffen woning over aan de politie. De politie merkt de woning aan als plaats delict. Nader justitieel onderzoek is nodig. De reden hiervan is dat als gevolg van de brand meneer Janssen is overleden. Dit onderzoek doet de politie in samenwerking met het Team Brand Onderzoek (TBO). Zij onderzoekt het ontstaan van de brand en het brandverloop. Nabestaanden en de buurt reageren geschokt op de dood van meneer Janssen. De burgemeester spreekt met hen. Dezelfde dag nog organiseert de gemeente een informatiebijeenkomst in het buurtcentrum. Nabestaanden, de buurt, maar ook de medewerkers van de thuiszorginstelling worden hiervoor uitgenodigd. Tijdens de bijeenkomst maakt de burgemeester de laatste stand van zaken bekend. De aanwezigen zitten met veel vragen. Medewerkers van gemeente, politie, brandweer en GHOR geven waar mogelijk antwoord. De thuiszorginstelling organiseert een bijeenkomst voor haar medewerkers. De betrokken medewerkers uiten hun emoties. Dit geldt vooral voor de medewerkster die het alarm van meneer Janssen heeft aangenomen. Al haar inspanningen heeft niet het leven van meneer Janssen gered. Had ze meer kunnen doen? De nabestaanden van meneer Janssen zijn druk doende met het verzorgen van de uitvaart. Enkele dagen later is de uitvaart van meneer Janssen. De uitvaartdienst wordt door een groot aantal belangstellenden gevolgd. De woningbouwstichting kan de woning voorlopig niet meer verhuren. Voordat de woning wordt herbouwd, gaan ze eerst na of de brandveiligheid van het complex woningen verbetert kan worden. Hierin nemen zij mee de resultaten van het TBO-onderzoek. Toch de zachtboardplafonds vervangen die tijdens de renovatie in de jaren ’80 zijn blijven zitten?

10

Vitaal belang

Indicatoren

Territorium (aantasting integriteit grondgebied en internationale positie van Nederland)

Overstroming en brand Demonstraties tegen Nederland en EU Uitwijzing diplomaten Handelsbeperkingen Teruglopen toerisme

Fysiek

Doden, gewonden, lichamelijk lijden

1 dodelijk slachtoffer

Economisch (kosten)

Materiële schade gebouwen Reconstructiekosten Uitval van vraag of grondstoffen Bestrijdingskosten Ziekte/arbeidsongeschiktheid

€ 100.000,-- tot € 1.000.000,-(zie bijlage 5, checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores en toelichting impactscores VNOG)

Geen

Geen

Ecologisch (aantasting flora en fauna) Sociaal (verstoring dagelijks leven)

Gevolgen/impact brand thuiszorg

Geen onderwijs Geen sport en cultuur

Sociaal (woede en angst)

Onrust in de buurt Angst bij families in vergelijkbare thuiszorgsituaties Traumatische ervaring medewerkster thuiszorg Opvang en nazorg hulpdiensten

Politiek (aantasting democratische rechtstaat)

Geen openbaar bestuur Openbare orde en veiligheid Financiële stelsel aangetast Vrijheden, normen en waarden

Snelle verspreiding via social media Geen

Overzichtsmatrix gevolgen/impact in relatie tot vitale belangen

11

Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg De maatregelen voor het scenario brand in thuiszorg worden vooral gekenmerkt door het positieve effect van relatief eenvoudige maatregelen op de omvang van de risico’s. Tijdens de workshops is een scala aan maatregelen geïnventariseerd. Deze zijn te vinden in bijlage 2. In de thuiszorgsituatie is een vorm van toezicht op risico’s vrij eenvoudig te realiseren. Functionarissen die indicatieonderzoeken verrichten of verzorgend personeel kunnen bijvoorbeeld ook een checklist nalopen en zo een indruk krijgen van - bovengemiddelde risico’s - en deze melden. Hierop kan doelgericht actie worden ondernomen om de risico’s en (brand)gevaarlijke situaties te verminderen. In een sterk individualistisch ingestelde maatschappij is ‘sociale controle’ een belangrijk aspect. Soms is dat vanzelfsprekend, in andere gevallen zal een gericht beleid op meer maatschappelijke samenhang tussen bewoners in een buurt of wijk ook bijdragen aan een hogere brandveiligheid. Zorgkoepels, woningbouwcoöperaties, (lokale) overheid en brandweer zouden hiervoor de handen ineen moeten slaan. In de USA zijn positieve ervaringen opgedaan met het gebruik van woningsprinklers. Ondanks veel innovatieve ideeën voor blusinstallaties in woningen, worden deze in Nederland amper toegepast. De overheid zou dit met gericht beleid kunnen stimuleren. Voor toepassing van deze systemen is veel informatie beschikbaar via www.brandveiligwonen.org

Quick wins Pro-actie: Preventie: Repressie: Nazorg: -

Uitvoeren checklist “hoe veilig bent u thuis?” (mogelijke combi met inbraakpreventie) verbeteren communicatiemogelijkheden / beschikbaarheid communicatiemiddelen (telefoon / internetverbindingen) plaatsen rookmelders (evt. gekoppeld aan pers. alarmsysteem) om brand in een vroegtijdig stadium te ontdekken en alarm te kunnen slaan. inrichting aanpassen op beperking (-slaapkamer voorzien van vluchtmogelijkheid, bijv. gebruik de benedenverdieping) alarmering/inschakelen buurtbewoners (SMS-alert) t.b.v. snelle eerste hulp inschakelen gemeente t.b.v. handhaven toegankelijkheid (bestrijden parkeeroverlast) opvang familie door bijvoorbeeld ‘calamiteitenteams’ inschakelen slachtofferhulp buurt opvang of het inschakelen van het sociale netwerk van slachtoffers /gedupeerden.

Midden- en langere termijn Pro-actie Preventie Repressie -

ontwikkelen / intensiveren brandveiligheidsbeleid thuiszorg met behulp van de zorgkoepels en (lokale)overheid. bevorderen participatie buurthulp (maak gebruik van bestaande netwerken) bevorderen maatschappelijke samenhang (buurtzorg, et cetera) ontwikkelen aanvullende technische voorzieningen gericht op het verlagen van risico’s. ontwikkelen/toepassen woningsprinklers / alternatieve blusmiddelen

12

Scenario 2: Brand in een Groepszorgwoning Inleiding In Nederland groeit het aantal kleinschalige zorgwoningen voor ouderen en voor mensen met een beperking.7 Dit komt onder andere door de wens om zo lang mogelijk een normaal leven te leiden. De cliënten in zo’n betreffende zorgwoning zijn verminderd zelfredzaam. Zelfstandig vluchten bij brand is ondenkbaar. Uit de workshops is gebleken dat er grote risico’s zijn in groepszorgwoningen. Vooral tijdens de nachten, wanneer slechts één medewerker voor ontdekking en verkenning van de brand, alarmering en ontruiming moet zorgen. Context Een groepszorgwoning is iets tussen een gewone woning en een verzorgingshuis in. De laatste jaren heeft de gezondheidszorg, met name voor ouderen en gehandicapten, zich steeds meer bewogen in de richting van de gewone woning. Ouderen en gehandicapten worden bij voorkeur niet opgenomen in een gezondheidszorggebouw zoals een verzorgings- of verpleeghuis. Zij blijven zo lang mogelijk ‘thuis’ wonen. Als deze ‘zorgontvangers’ verspreid wonen, is dat minder efficiënt voor de zorgverlening. Er is daarom een trend waar te nemen om zorgontvangers te concentreren. Vaak hebben deze woningen extra voorzieningen met het oog op de zorgbehoefte van de cliënten. Enkele kilometers buiten de rand van het dorp ligt in het bos een groepszorgwoning. Het betreft een intramurale voorziening met 24-uurs zorg. Het maakt deel uit van een grotere zorgverleningorganisatie. Het complex biedt ruimte voor 6 tot 25 cliënten. In de betreffende woning verblijven 25 cliënten met een verstandelijke beperking. Deze cliënten zijn verminderd zelfredzaam. Zij zijn niet in staat om zichzelf in veiligheid te brengen. De woning is bereikbaar via een zandweg. Door achterstallig onderhoud is de weg, vooral in de wintermaanden, moeilijk begaanbaar. In de zomer verminderen de grote kuilen een snelle doorgang. Taxibedrijven en familie hebben daarover geklaagd bij de wegbeheerder. Tot nu toe heeft deze nog geen actie ondernomen om de situatie te verbeteren.

De woning is een grote monumentale villa met drie bouwlagen. De villa is gebouwd rond 1900. In de jaren vijftig is deze omgebouwd tot een zorginstelling. De woning heeft een vergunning brandveilig gebruik en is voorzien van een brandmeldinstallatie (BMI) met een rechtstreekse doormelding naar de brandweeralarmcentrale. De woning heeft een centraal trappenhuis die in open verbinding staat met de kamers op de begane grond en verdiepingen. Aan de zijkant van de woning is een noodtrappenhuis met een smalle spiltrap. De cliëntenkamers hebben geen zelfsluitende deuren. Het zijn nog de originele houten paneeldeuren. In verband met de aard van de cliënten is destijds gekozen voor zogenaamd ‘stil alarm’. Het personeel krijgt een brandmelding door op hun Dect-telefoon. Zo kunnen zij direct zien waar een brand zich voordoet. Op elke verdieping is een brandslanghaspel aanwezig. Alle cliënten hebben een eigen kamer. Zij mogen deze inrichten zoals ze dat zelf graag willen. De familie van de cliënten zorgen er voor dat de cliënten zich daarin prettig voelen. Eigen spulletjes zijn daarvoor belangrijk. 7

Bron: ‘Brandveilige zorgwoning vereist maatwerk’, Afhankelijk van zorg en zelfredzaamheid

13

Naast de cliëntenkamers heeft de woning op de begane grond een gemeenschappelijke woonkamer, een professionele keuken en een (hobby-)ruimte voor dagbestedingactiviteiten. De slaapwacht heeft een kamer op de zolderverdieping. Op deze verdieping zitten ook enkele kantoorruimten. Overdag werken er vier personeelsleden: een kok en drie verzorgenden. In de nacht is er één slaapwacht. Door de krappe personeelsbezetting wordt het ontruimingsplan nauwelijks geoefend. Zes cliënten worden tijdens een normale werkweek dagelijks opgehaald voor dagbesteding in het nabij gelegen dorp. De andere cliënten blijven in de woning. Zij die daar behoefte aan hebben krijgen hun dagbesteding in de woning. Verschillende activiteiten worden georganiseerd. Van wandelingen in het bosgebied tot knutselactiviteiten. Scenarioverloop Het is een zwoele zomernacht. De hittegolf duurt nu al bijna twee weken. Door de hoge bomen vlak bij de woning is er nog enige verkoeling. De ramen en deuren staan zoveel mogelijk open. Hierdoor probeert men de warmte uit de woning te houden. Maar ook met screens voor de ramen blijft de warmte buiten. Een groepje cliënten heeft de afgelopen dagen in de hobbyruimte gewerkt aan een papieren lampenkap. Iedere cliënt heeft daar zo z’n eigen creativiteit op los gelaten. Prachtige werkstukken zijn het resultaat. Enkele zijn al zover dat ze opgesteld kunnen worden. De lampvoet met lamp zijn al klaar. Vol trots wordt de stekker in het stopcontact gedaan. Het is een prachtig resultaat. Om trots op te zijn. Na het avondeten gaat een deel van de cliënten nog even een avondwandeling maken. De andere groep doet spelletjes in de woonkamer of kijkt nog even televisie. Rond 22:00 uur gaan de cliënten naar hun kamer en gaan ze slapen. Tot 23:00 uur zijn er twee verzorgenden aanwezig die de cliënten helpen bij het naar bed gaan. Om 23:00 uur komt de slaapwacht. Tijdens de overdracht zijn er geen bijzonderheden. De slaapwacht kan een rustige nacht tegemoet zien. De cliënten zijn allemaal thuis. Ze liggen in diepe slaap. De warmte van de afgelopen weken eist zijn tol. De slaapwacht heeft nauwelijks een zorgvraag. Het rondje toiletbezoek is voor middernacht afgerond. Ze laat de ramen en deuren zoveel mogelijk open. Door de luchtverplaatsing is er enigszins verkoeling in de woning. Na een uurtje woelen valt ook zij in een diepe slaap. In de nacht om 02:30 uur gaat de Dect-telefoon van de slaapwacht. Ze schrikt wakker. Op haar telefoon ziet ze dat er vanuit de hobbykamer een brandmelding komt. Ze schiet nog gauw haar kleding en schoenen aan. In de nacht zit er geen vertraging op de doormelding van de brandmeldinstallatie. De brandmelding gaat rechtstreeks door naar de meldkamer van de brandweer. De slaapwacht snelt van de zolderverdieping naar de hobbykamer op de begane grond. De deur is gesloten maar niet op slot. Ze kent de ‘deurprocedure’. Ze kijkt naar binnen en ziet dat een papieren lamp in brand staat. Ook hebben inmiddels de andere lampenkappen vlam gevat. Door alle materialen in de hobbyruimte breidt de brand zich razendsnel uit. Ze ziet geen kans meer om de brand te blussen. Ze rent naar de kamers van de cliënten op de eerste verdieping om hen te waarschuwen. Hierbij vergeet ze de deur van de hobbyruimte te sluiten. De rook verspreidt zich hierdoor snel door de hele woning en naar de kamers. Intussen belt de meldkamer naar de slaapwacht. Ze neemt op maar bewaart niet de rust om goed te luisteren. Ze geeft verwarrende informatie door. Hierdoor krijgt de brandweer de indruk dat het om klein beginnend brandje gaat en dat alle cliënten gewaarschuwd zijn. Ze verbreekt de verbinding. De brand ontwikkelt zich snel. De hobbyruimte staat ongeveer drie minuten na het ontstaan volledig in brand. Als gevolg hiervan staat een groot gedeelte van de woning inmiddels al onder de rook. Alle ramen en deuren staan open vanwege de zwoele nachttemperatuur. Enkele cliënten raken in paniek. Ze proberen een veilig heenkomen te zoeken. Hiervoor kruipen ze in kasten of sluiten ze zich op in de douche of toiletten. De slaapwacht ziet deze cliënten over het hoofd. Ze ziet nog kans om drie cliënten uit hun kamer op de eerste verdieping weg te halen. Vanwege de rookontwikkeling kan ze hiervoor de hoofdtrap niet meer gebruiken. Ze gebruikt de smalle vluchttrap. De cliënten worden buiten alleen achtergelaten. De rookontwikkeling en hitte is inmiddels zo hevig dat ze geen mogelijkheid meer heeft om nog hulppogingen te ondernemen. Van de drie cliënten die zij in veiligheid heeft gebracht, blijken er twee weg te zijn. Ze weet niet of ze weer naar binnen gegaan zijn of dat ze het bos in gelopen zijn. De brandweer is aanrijdend. De bevelvoeder krijgt aanvullende informatie van de meldkamer die zij heeft gekregen van de slaapwacht. Met deze informatie en de informatie van de bereikbaarheidskaart bereidt hij zich voor op een aanvalstactiek. De bereikbaarheidskaart geeft

14

belangrijke informatie voor het repressief optredend brandweerpersoneel. Hierop staat onder andere dat er een bluswatervoorziening direct bij de woning aanwezig is. Maar deze voorziening heeft een beperkte capaciteit. Voor een brand van grote omvang is bluswater nodig van een verderop gelegen brandkraan. Hiervoor moet een afstand van ongeveer 700 meter overbrugd worden. Ook geeft de bereikbaarheidskaart aan dat er minder zelfredzame cliënten verblijven en dat het gaat om een monumentaal gebouw. De bouwkundige voorzieningen zijn van een laag brandveiligheidniveau. Deze voldoen nog net aan de wettelijke voorschriften voor bestaande gebouwen. De woning ligt op grote afstand van de uitrukpost. Daarnaast heeft de weg naar de woning veel (grote) gaten. Een snelle aanrijdtijd is hierdoor niet mogelijk. In verband met deze omstandigheden heeft de brandweer een zogenaamd ‘repressief advies’ opgesteld. Dit geeft aan dat er direct opgeschaald wordt. Meer mensen en materieel worden direct naar de brand gestuurd. Om 02:43 uur is de brandweer ter plaatse. Dit is 13 minuten na de alarmering. Dat is aanzienlijk langer dan de norm van acht minuten die is vastgelegd in de Wet Veiligheidsregio. Dit komt door de slechte bereikbaarheid van het gebouw. Het bevindt zich namelijk in een buitengebied aan een moeilijk begaanbare weg. De brandweer treft op de begane grond aan de achterkant van de woning een uitslaande brand aan. Uit bijna alle ramen kolkt de rook naar buiten. Op de tweede verdieping staan nog enkele cliënten voor het open raam. Zij proberen de rook te ontwijken en snakken naar adem. De bevelvoerder besluit, na het waarnemen van de situatie, direct op te schalen. Om 02:45 uur wordt opgeschaald naar grote brand met slachtoffers. De bevelvoerder vraagt tijdens het opschalen ook om een slangenwagen. De tweede brandkraan bevindt zich namelijk op 700 meter afstand. Hier is een slangenwagen voor nodig. De slaapwacht is nergens te bekennen. Later blijkt dat ze op zoek is naar de verdwenen (geredde) cliënten. De brand heeft zich al zodanig ontwikkeld dat een binnenaanval niet meer mogelijk is. De bevelvoerder besluit zijn inzet te richten op het redden van de cliënten die op de verdieping voor het raam staan. Daarnaast geeft hij opdracht om bluswater van grote afstand te halen. Dit is nodig om branduitbreiding naar het droge bosgebied te voorkomen. Uiteindelijk ziet de brandweer kans om nog twee cliënten uit hun benarde positie te bevrijden. Beiden hebben fikse brandwonden opgelopen. De ambulance is aanrijdend. Eén van de brandweermensen houdt zich bezig met beide gewonde cliënten. Hierna neemt het ambulancepersoneel het over. De aard van de verwondingen is dusdanig dat zij besluiten direct op te schalen. Ze richten op veilige afstand van de brandende woning een gewondennest in. De gewonden krijgen eerste hulp en worden klaargemaakt voor vervoer naar het ziekenhuis. De politie houdt nieuwsgierigen op afstand. Zij voorkomen hiermee dat de toch al moeizame bereikbaarheid van de woning nog verder onder druk komt te staan. Desondanks weten ‘ramptoeristen’ in het holst van de nacht via binnenweggetjes en paden de brandende woning te bereiken. Ze belemmeren hiermee de bluswateropbouw en de bluswerkzaamheden. De kortste aanrijroute voor de tweede ambulance is geblokkeerd. Niet alleen door de ramptoeristen, maar ook door een spaghetti aan slangen die over de weg liggen. Via een omweg weet de ambulance uiteindelijk het gewondennest bij de brandende woning te bereiken. De bluswerkzaamheden beginnen 02:50 uur. Er kan op dat moment alleen nog maar gebruik gemaakt worden van de brandkraan die vlakbij de woning ligt. Om 02:58 uur is de tweede tankautospuit ter plaatse. De Officier van Dienst (OvD) is op dat moment nog aanrijdend. Dus de bevelvoerder van de eerste tankautospuit neemt, totdat de OvD ter plaatse is, de leiding over. De bevelvoerder geeft de tweede tankautospuit de opdracht uitbreiding te voorkomen. Om 03:58 uur is de OVD ter plaatse. Hij neemt de leiding over. Hij vraagt de bevelvoerder van de eerste tankautospuit om informatie en de genomen besluiten. Vijf minuten later, om 03:05 uur, is de slangenwagen ter plaatse. Dit duurde aanzienlijk lang. Dit komt omdat de slangenwagen achterin de garage stond in de kazerne. Er moesten allemaal wagens worden verzet zodat de slangenwagen weg kon. Het duurt dan nog minimaal 20 minuten totdat de slangenwagen operationeel is. Dit heeft te maken met het uitrollen en aansluiten van de slangen. Ondertussen gaan de werkzaamheden door. Om 03:28 uur gebeurt er iets vreselijks. De brandweer kan niet voorkomen dat al een deel van de woning instort. De hitte is zo intens en de rookontwikkeling groot. Het besef dringt door dat een groot aantal dodelijke slachtoffers zijn te betreuren. Redding van hen is niet meer mogelijk. Blussen gaat onverminderd door. De situatie is inmiddels zodanig dat Grip 2 8 wordt gegeven. 8

Zie bijlage 4

15

Door de vonkenregen ontstaan er echter in het kurkdroge bosgebied in de directe omgeving van de woning op verschillende plekken secundaire branden. Bestrijding is uiterst moeizaam. Dit omdat er veel naaldbomen zijn rondom het brandend gebouw. De branden zijn moeilijk te bereiken. Daarnaast is het aanwezige bluswater in de omgeving ingezet om de woningbrand te bestrijden. Buurtkorpsen zijn gealarmeerd. Deze extra inzet is nodig om verdere uitbreiding van de bosbrand te voorkomen. De vermiste slaapwacht is inmiddels terug op de plaats van de brand. Ze heeft twee van de vermiste cliënten weten te achterhalen. Ze hadden zich verstopt in de struiken vlakbij de brandende woning. De twee ernstig gewonde cliënten zijn overgebracht naar het dichtstbijzijnde streekziekenhuis. Intussen is het Operationeel Team (OT) ingesteld. De leider COPI neemt de leiding over alle aanwezige disciplines. De kernstaf van het Regionaal Operationeel Team (ROT) komt bijeen in het regionaal kantoor. Zij leiden de inzet van de hulpdiensten op afstand. De burgemeester van de getroffen gemeente is inmiddels gealarmeerd. Hij laat de kernstaf van het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) alarmeren om hem bij te staan. In allerijl regelt de gemeente opvang voor direct bij de brand betrokkenen. Het dichtbij gelegen café stelt hiervoor ruimte beschikbaar. Buurt, familie en anderen worden hier regelmatig op de hoogte gebracht van de situatie. Het aantal vermisten blijft na enige tijd staan op 20 personen. Uiteindelijk is de brand van de woning evenals de secundaire branden in het bos om ongeveer 04:30 onder controle. Het nablussen duurt nog enkele dagen. Van de 25 cliënten zijn er vijf gered waarvan twee met ernstige brandwonden. Na de eerste hulp in het streekziekenhuis zijn zij overgebracht naar het Brandwondencentrum in Beverwijk. Voor hun leven wordt gevreesd. De slaapwacht heeft rookvergiftiging en lichte brandwonden opgelopen. Ook zij is opgenomen in het ziekenhuis. Ze blijft nog lange tijd in behandeling voor haar traumatische ervaringen. Het trieste resultaat van deze brand is dat 20 cliënten om het leven zijn gekomen. De woning is volledig uitgebrand. Er is ongeveer 1,5 ha bosgebied verloren gegaan. Gevolgen Het zoeken en bergen van de slachtoffers kan pas later gestart worden. Eerst moet de door brand getroffen woning afgekoeld zijn. Ook mag er geen instortingsgevaar meer zijn. Om dit te kunnen beoordelen is ook de hulp van het gemeentelijk bouwen woningtoezicht ingeroepen. De volgende dag is het gevaar geweken. Gebouwdelen die op instorten stonden zijn weggehaald. De temperatuur is voldoende gezakt. De brandweer draagt het gebouw over aan de politie. De politie merkt de woning aan als plaats delict. Het gruwelijke resultaat van deze brand is aanleiding voor een justitieel onderzoek. Een eerste onderzoek doen zij in samenwerking met het Team Brandonderzoek (TBO). De politie is de bevoegde instantie als het gaat om (het bergen van) dodelijke slachtoffers. Het bergen van menselijke resten wordt landelijk gecoördineerd door een callcentrum van de zorgdienstgroep (ZDG). De politie geeft hen opdracht om de dichtstbijzijnde rouwvervoerder te alarmeren om de omgekomen cliënten te bergen. De gecertificeerde rouwvervoerder mag deze werkzaamheden uitvoeren. Op verzoek van de rouwvervoerder assisteert de brandweer hen bij het doorzoeken van de woning. De vermiste cliënten blijken allemaal te zijn omgekomen. De lichamen van de 20 omgekomen cliënten worden geborgen. De lichamen worden afgevoerd naar verschillende mortuarium in de omgeving. Specialisten van de politie identificeren de lichamen. Als zij hun taak afgerond hebben, worden de overledenen overgedragen aan de nabestaanden. Via social media zijn de meeste nabestaanden al op de hoogte van de gebeurtenis. De definitieve bevestiging dat hun dierbare is omgekomen laat diepe sporen na. De nabestaanden bereiden zich voor op de uitvaart. Voor de drie geredde cliënten blijkt het lastig om hen elders onderdak te bieden. De eigen organisatie heeft in het nabij gelegen dorp nog een groepszorgwoning. Maar er is geen plaats meer voor opvang. Voor hen wordt uiteindelijk plek gevonden buiten de eigen organisatie. Verspreid over de regio en verschillende organisaties. De GHOR zorgt voor spreiding van gewonden en coördineert de overplaatsing van cliënten naar andere instellingen. Zonodig zetten ze hiervoor een traumahelikopter in. De gemeente en GHOR hebben in het naburige café ook opvang ingericht voor psychosociale hulpverlening (PSHOR). Nabestaanden, buurtbewoners, maar ook andere belangstellenden maken

16

hier ruim gebruik van. Bij veel mensen is er sprake van langdurige traumaverwerking. De gemeente stelt het nazorgplan op voor de betrokken van de brand. De gemeente organiseert een persconferentie in het gemeentehuis. De burgemeester geeft een verklaring van het gebeurde. De massaal toegestroomde pers uit binnen- en buitenland vuren scherpe vragen af op de burgemeester en vertegenwoordigers van de hulpdiensten en justitie. De plaatselijke politiek stelt tijdens een ingelaste raadsvergadering kritische vragen aan het college van burgemeester en wethouders. Waren de vergunningen in orde? Werd er voldoende toezicht gehouden op het naleven van de vergunning? Hoe is het naleefgedrag van de zorgorganisatie? Ook de landelijke politiek stelt vragen aan de verantwoordelijk ministers. Zij willen op korte termijn antwoord. De Onderzoeksraad voor veiligheid doet een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van het voorval. Zij zoekt naar structurele veiligheidstekorten en rapporteert daarover aan de betrokken partijen en de samenleving. Voor het onderzoek gaat het om waarheidsvinding. De resultaten van het onderzoek zijn voor de tweede kamer onverteerbaar. Voor de verantwoordelijk minister is dit aanleiding om zijn portefeuille ter beschikking te stellen. Hij treedt af. Zijn aftreden leidt tot de val van het kabinet. Het bestuur van de zorgverleningorganisatie is zeer aangedaan door de gebeurtenis. Ze gingen er vanuit dat ze toch alles goed voor elkaar hadden. Wat is er dan zo mis gegaan? Niet alleen het bestuur vraagt zich dit af, maar ook de medewerkers. Het bestuur organiseert een bijeenkomst voor alle medewerkers. De opkomst is groot. Velen hebben behoefte aan uitleg van hetgeen er is gebeurt. Zij maken zich zorgen ook voor de andere locaties. Kan het hen ook daar overkomen? Enkele nachtdienstmedewerksters komen in opstand. Zij willen ’s nachts niet alleen de verantwoording meer dragen over de (brand-)veiligheid van zo’n groot aantal cliënten. Een stortvloed van frustratie en ergernissen worden richting het bestuur afgevuurd. De emoties lopen daarbij hoog op. De woning is volledig verwoest. Nadat alle onderzoeken zijn afgerond, wordt de woning gesloopt. De zorgverleningorganisatie overweegt herbouw van de woning. Maar, eerst wil zij onderzoek doen naar de (brand-)veiligheid van hun andere bestaande locaties. Welke maatregelen zijn nodig om dezelfde gebeurtenis in de toekomst te voorkomen.

17

Vitaal belang

Indicatoren

Gevolgen/impact brand groepszorgwoning



Geen

Fysiek


20 dodelijke slachtoffers 2 personen ernstige brandwonden 1 persoon lichte brandwonden

Economisch (kosten)


1,5 ha bosgebied verloren





Nabestaanden. Ingrijpende veranderingen in hun dagelijks leven Woede bij nabestaanden slachtoffers Angst bij families in vergelijkbare zorgverleningsituaties Traumatische ervaringen medewerkers zorgverleningorganisatie Traumatische ervaringen hulpdiensten



Snelle verspreiding via sociale media Vragen aan college b&w Kamervragen n.a.v. resultaten onderzoeksrapporten Verantwoordelijk minister treedt af Kabinet valt


18

Maatregelen scenario Brand in een Groepszorgwoning De maatregelen voor het scenario brand in een groepszorgwoning zijn vooral gericht op het toepassen van preventieve bouwkundige en installatietechnische voorzieningen en de interne organisatie. Tijdens de workshops is per scenario een scala aan maatregelen geïnventariseerd. Deze zijn te vinden in bijlage 2. Een landelijke trend is het uitgebreide aanbod van zorg in groepszorgwoning. Huisvesting van groepen cliënten met uiteenlopende beperkingen gebeurt in een verscheidenheid aan gebouwen, variërend van moderne nieuwbouwwoningen tot grote, vooroorlogse villa’s en boerderijen. Ze zijn gevestigd in stadswijken tot in een bosachtig gebied op het platteland. Het spreekt voor zich dat de laatste categorie wellicht meer aandacht vraagt, maar ook een nieuwbouw in de stad biedt geen garantie voor brandveiligheid. De combinatie gebouw en gebruik zijn bepalend voor de (brand)veiligheid van de gebruikers. De brandweer is een betrouwbare gesprekspartner in het geven van een vakinhoudelijk advies en een antwoord op de vraag naar mogelijkheden en beperkingen voor het gebruik van een gebouw. Het is van belang dat partijen elkaar weten te vinden en op basis van gelijkwaardigheid komen tot gedragen oplossingen. Naast het bouwkundige- en installatietechnische deel, speelt de interne organisatie een zeer belangrijke rol. (BHV)personeel wordt veelvuldig geoefend op een breed scala aan onderwerpen. Ontruiming komt vaak maar mondjesmaat aan bod terwijl dat het meest essentiële onderdeel is bij het ontvluchten tijdens de ontwikkeling van een brand. Een heldere afweging van de belangrijkste taken en deze vervolgens beoefenen is essentieel. De gevolgen van een openstaande deur naar een ruimte waarin een brand zich ontwikkeld zijn enorm. Ze spelen dan ook een grote rol in brandscenario’s met een dramatische afloop. Een gesloten deur voorkomt verspreiding van rook en brand voor bepaalde tijd. Ontruimen kan daardoor in betere condities en daarmee veiliger plaatsvinden. Met beperkte voorzieningen zoals een ‘vrijloopdeurdranger’ is een deur eenvoudig zelfsluitend te maken. Een voorbeeld: http://www.architectenweb.nl/aweb/producten/product_detail.asp?productID=16063

19

Quick wins Pro-actie: -

Preventie: Repressie: -

Een gebouw moet geschikt zijn voor de huisvesting van specifieke doelgroepen. De mate van zelfredzaamheid moet daarbij een belangrijk uitgangspunt zijn. Informeer bij de ontwikkeling van huisvestingsplannen vooraf bij de brandweer over de (on)mogelijkheden. Ga over op de aanschaf van brandvertragende inventaris. De kans op een snelle brandontwikkeling in het beginstadium van een brand wordt hiermee verkleind. Oefen het zorgpersoneel in ontruiming op locatie. Het is van groot belang om het ontruimen van dergelijke gebouwen frequent te beoefenen. Maak deuren van ruimten met een bovengemiddeld risico zelfsluitend Inrichting en gebruik aanpassen (stel u zelf de vraag: hoe breng ik cliënten zo snel mogelijk in veiligheid, rekening houdend met de beperkingen van bewoners)

-

Onderzoek mogelijkheden SMS-alert. Indien een gebouw ontruimd moet worden, kan via een sms beroep gedaan worden op buurtbewoners om te assisteren. inschakelen gemeente t.b.v. verbeteren toegankelijkheid /bereikbaarheid afstemmen en uitwisselen informatiebehoefte tussen brandweer en zorgaanbieder /gebouwbeheer. Overweeg het toepassen van woningsprinklers.

-

opvang familie door bijvoorbeeld ‘calamiteitenteams’ Via de zorgkoepels is vaak passende hulp beschikbaar. inschakelen slachtofferhulp.

-

Nazorg:


ontwikkelen / intensiveren brandveiligheidsbeleid met behulp van de zorgkoepels en (lokale)overheid. bevorderen participatie buurthulp (maak gebruik van bestaande netwerken) bevorderen maatschappelijke samenhang (buurtzorg, et cetera) ontwikkelen aanvullende technische voorzieningen gericht op het verlagen van risico’s. ontwikkelen/toepassen woningsprinklers / alternatieve blusmiddelen

20

Scenario 3: Brand in een Psychogeriatrische inrichting Inleiding Cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) tonen aan dat Nederland te kampen heeft met vergrijzing (zie bijlage 3). Dit probleem lijkt de komende jaren alleen maar toe te nemen. De meest voorkomende vorm van ouderdomsziekte is dementie. Door de vergrijzingdruk neemt ook de behoefte aan professionele zorg toe. Het aantal mensen met dementie dat behoefte heeft aan psychogeriatrische zorg in verpleeghuizen groeit van 44.600 in 2005 naar ruim 72.442 in 2030 (Wonen met Dementie, 2006).9 Bijna het dubbele dus. Dit betekent een toename van Psychogeriatrische inrichtingen. Vaak gaat het om kleinschalige verzorgingshuizen met maar één medewerker in de nacht. Context Een psychogeriatrische inrichting ligt in een goed bereikbaar woongebied. Er verblijven in totaal 20 cliënten met aandoeningen die gepaard gaan met beperkingen van geestelijke vermogens op hogere leeftijd. Het gaat voornamelijk om dementerende cliënten die symptomen vertonen van de eerste orde. Dit wil zeggen dat ze last hebben van geheugenstoornissen die gepaard gaan met apraxie. Dit houdt in dat ze geen complexe handelingen kunnen uitvoeren.10 Zij zijn niet in staat om zichzelf in veiligheid te brengen. Hulp van anderen hebben zij daarvoor nodig.

Het gebouw is gebouwd in 2006. Het voldoet aan de destijds geldende bouwregelgeving. Het bestaat uit één bouwlaag. De inrichting heeft twee afdelingen. Elke afdeling is een afzonderlijk brandcompartiment. Per afdeling verblijven er 10 cliënten. Elke cliënt heeft een eigen kamer. Enkele cliënten kunnen niet meer lopen. Zij zijn grotendeels van de dag aan bed gebonden. De afzonderlijke kamers liggen niet in een afzonderlijk sub-brandcompartiment en hebben geen zelfsluitende deuren. Buiten beide afdelingen is er een gemeenschappelijke woonkamer met open keuken. Daarnaast zijn er enkele bergruimten en was- en droogruimte. In deze keuken wordt gekookt voor de cliënten. Waar mogelijk helpen zij met de ‘dagelijkse huishouding’. Het gebouw heeft een brandmeldinstallatie met rechtstreekse doormelding naar de meldkamer van de brandweer. In verband met de aard van de bewoners is destijds gekozen voor zogenaamd ‘stil alarm’. Het personeel krijgt een brandmelding door op hun Dect-telefoon. Zo kunnen zij direct zien waar een brand zich voordoet. De inrichting heeft een gesloten karakter. Deuren van de afdelingen zijn op slot. Hiermee wordt voorkomen dat de cliënten gaan dwalen. Activiteiten voor de cliënten worden gehouden in de gemeenschappelijke woonkamer. In elke afdeling en in de gemeenschappelijke ruimten is een brandslanghaspel aanwezig. Overdag zijn er twee medewerkers (verzorgenden). Om de exploitatie mogelijk te maken is in de nacht één wakend personeelslid aanwezig. Er is wel een ontruimingsplan. Maar is nog niet toegesneden op de nachtsituatie. De ontruiming van een afdeling wordt één keer per jaar geoefend.

9

Wonen met Dementie, Prognose behoefte aan zorg in psychogeriatrische verpleeghuizen, 2006 Bron: website Mens-en-gezondheid.infonu.nl, 11-6-2012

10

21

Scenarioverloop De decembermaand is bij uitstek de tijd voor gezelligheid. Samen met de cliënten wordt op een avond een diner bereid. Het is al donker. De tafel wordt gedekt. De waxinelichtjes zorgen voor nog eens extra sfeer. De cliënten zijn enthousiast en genieten. De feestvreugde wordt nog eens verhoogd. Na het afsluitende ‘toetje’ krijgt iedere cliënt een cadeau. De cadeaus worden snel uitgepakt. Allemaal tevreden gezichten. Eén van de cliënten is zo enthousiast dat hij buiten het zicht van de verzorgende een waxinelichtje meeneemt. Het inpakpapier heeft allerlei mooie kleuren. Ook dat is interessant om mee naar zijn kamer te nemen. Tussen 20:00 uur en 22:00 uur helpen de verzorgenden de cliënten naar hun bed. De ene bewoner kan het met bijsturing grotendeels zelf. Anderen zijn helemaal afhankelijk van de verzorgenden. Om 23:00 uur dragen beide verzorgenden hun taak over aan de verzorgende voor de nacht. Deze verzorgende krijgt geen bijzonderheden mee. Alleen dat de cliënten erg genoten hebben van het diner en de ontvangen cadeaus. Om 23:45 uur krijgt de verzorgende een brandalarm op haar Dect-telefoon. Er wordt een brand gemeld in de andere afdeling dan waar zij op dit moment werkt. Zij verzorgt op dat moment een cliënt. De cliënt is uit bed gevallen. Het lijkt er op dat de heup gebroken is. Zij moet een keus maken. Direct reageren op het brandalarm of de cliënt verder helpen. Ze twijfelt. De brandmeldinstallatie geeft wel vaker een nodeloos alarm. Dat zal het deze keer ook wel weer zo zijn. Ze verzorgt daarom eerst de cliënt. Direct daarna gaat ze naar de kamer waar het brandalarm vandaan komt. Om 23:48 uur treft ze inderdaad een brand aan. De automatische brandmelding is rechtstreeks zonder vertraging doorgegaan naar de meldkamer van de brandweer. Nu ze de brand heeft geconstateerd slaat ze direct de handbrandmelder in. Voor de meldkamer brandweer een teken dat er echt iets aan de hand is. De meldkamer probeert telefonisch contact te krijgen met de instelling. Zonder resultaat. Uit voorzorg alarmeert de meldkamer twee tankautospuiten van de brandweer. Ook probeert de meldkamer de andere contactpersonen te bellen. Helaas zijn deze gegevens sterk verouderd, en zijn twee oud-werknemers wakker gebeld. Eén van de twee heeft nog wel wat nummers in zijn telefoon staan en gaat bellen. Bij het vierde nummer heeft hij iemand te pakken. Die persoon woont op ruim een kwartier afstand, maar schiet zijn kleren aan en gaat onderweg. De cliënt heeft het waxinelichtje aangestoken en het inpakpapier gebruikt om de ‘feestvreugde’ te vergroten. De brand heeft zich in deze korte tijd al uitgebreid naar de gordijnen en de zitbank op de kamer. De verzorgende probeert nog de cliënt uit de brandende kamer te halen. Maar deze stribbelt tegen. De rookontwikkeling en hitte wordt zo intens dat de verzorgende niet meer in staat is om de cliënt in veiligheid te brengen. Ze sluit de deur. In allerijl probeert ze rest van de cliënten op de afdeling in veiligheid te brengen. Ze gebruikt hiervoor de aangeleerde procedure. Eerst de aangrenzende kamers, daarna de tegenoverliggende kamers. De familie heeft zelf de kamers ingericht, inclusief de bedden. Dit houdt in dat er verschillende bedden en matrassen zijn gebruikt. Een zwaarlijvige cliënt, naast de brandende kamer kan ze niet met bed naar buiten rijden. Het bed staat voor het raam. Midden in de kamer staat een zware eikenhouten tafel met stoelen. Snel verplaatsen gaat niet. Ze probeert de cliënt van bed te krijgen. Dit lukt haar ook niet omdat de cliënt veel te zwaar is. Naar een veilige plaats brengen is daardoor niet mogelijk. Omdat het vuur en de rook snel om zich heen grijpt, kiest ze er voor om eerst anderen in veiligheid te brengen. De rook gaat ondertussen vanuit de brandende kamer de gang in. Rechtop lopen is hierdoor voor haar onmogelijk. Ondertussen heeft ze al wel vier personen buiten gekregen. Terwijl ze met de vijfde cliënt naar buiten komt, rijdt om 23:55 uur de eerste tankautospuit van de brandweer voor. Op haar laatste krachten rent ze door naar de wagen en begint zwaar hijgend haar verhaal. Ze is echter door de rook bevangen en zodanig gedesoriënteerd dat ze niet meer weet op welke kamers nog cliënten verblijven. Zo goed mogelijk probeert ze de brandweer vlot bij te praten, maar eigenlijk wil ze weer naar binnen. De rook komt echter op dat moment op verschillende plekken uit het pand zetten. Het lijkt de brandweer verstandiger dat ze buiten blijft en de cliënten buiten in de gaten houdt. Ze wil hier niet veel van weten waardoor één persoon de verzorgster in de gaten moet houden. De chauffeur bekommert zich om haar en de cliënten die buiten zijn. Bij de rondom verkenning heeft de brandweer een aantal kamers aangetroffen waar nog personen aanwezig lijken. Deze ramen worden ingetikt om op deze manier de kamers snel te doorzoeken. Op deze manier krijgen ze nog drie personen naar buiten. De extra toevoer van lucht zorgt er echter ook voor dat de brand zich sneller ontwikkelt. Hierdoor staan zowel de kamer waar de brand

22

ontstaan is als de kamer er naast waar de zwaarlijvige meneer ligt, volledig in brand. Omdat de brandweer bezig is met het evacueren van de cliënten kan er nog niet worden geblust. De eerste ambulance is net ter plaatse. Die inventariseert eerst de aard en ernst van de verwondingen, en schalen snel groots op. Zeker vijf cliënten moeten worden vervoerd naar het ziekenhuis, dit is inclusief de verzorgster. Zij heeft teveel rook ingeademd. Vanwege de koude decembernacht geven de ambulance medewerkers aan dat snel opvang voor alle anderen geregeld moet worden. Om 00:05 uur arriveert de medewerker die via allerlei omwegen uit bed gebeld is. Op dat moment arriveert ook de tweede tankautospuit van de brandweer. De brandweer gaat samen met buurtbewoners de aangrenzende afdeling ontruimen. Vanuit de bereikbaarheidskaart is bekend dat er een brandwerende scheiding tussen beide afdelingen aanwezig zou moeten zijn. Maar bij een eerste rondgang lijken er toch naden en kieren aanwezig waardoor de rook zich langzaam kan verspreiden richting de andere afdeling. De centralist schaalt op voorhand op naar grote brand en GRIP 1. De Officier van Dienst (OvD) van de brandweer is inmiddels ter plaatse. De OvD vraagt de medewerker die via allerlei omwegen uit bed gebeld is bij hem te blijven als aanspreekpunt én om de crisiscoördinator van de instelling te bellen en te vragen ter plaatse te komen. De medewerker geeft aan dat hij dit al gedaan heeft en dat hij hem elk moment verwacht. De medewerker weet wel de afgesproken plek uit het ontruimingsplan waar de patiënten opgevangen kunnen worden. Het betreft een nabij gelegen sporthal. De dienstdoende crisiscoördinator heeft daarvan de sleutel, en die komt net aanrijden. Samen rennen ze naar de sporthal, de medewerker praat hem ondertussen bij. De eerste eenheid heeft alle ruiten van buitenaf eruit getikt en is om 00:10 uur begonnen met een bluspoging van beide kamers die ondertussen volledig in brand staan. De ene eenheid is bezig met de ontruiming van een afdeling. De andere eenheid heeft hierdoor slechts beperkte bluscapaciteit, waardoor de brand zich via het dak over de gehele afdeling verspreidt. Vanwege instortingsgevaar is het voor de brandweer niet mogelijk een binnenaanval te doen. Het crisiscoördinator en de medewerker komen terug van de sporthal en geven aan de OvD door dat de hal open is en ze cliënten daar naartoe gaan brengen. In het multidisciplinaire wordt de situatie besproken. Het is de bedoeling alle cliënten over te brengen, maar bij de eerste cliënt gaat het al mis. Deze cliënt heeft zoveel indrukken opgedaan dat ze bij binnenkomst van de sporthal om zich heen begint te meppen. De ontruiming is nooit eerder met cliënten tot in de sporthal geoefend. De aard en omvang van de brand is zodanig dat coördinatie tussen de verschillende hulpdiensten nodig is. Ter plaatse wordt het Commando Plaats Incident (COPI) samengesteld uit de operationeel leidinggevenden (Officieren van Dienst) van de verschillende hulpdiensten. De burgemeester van de gemeente is gewaarschuwd. Dit geldt ook voor de directeur brandweer, directeur GHOR en de Districtschef van de politie. Om 00:15 uur arriveert de derde brandweereenheid, samen met de hoogwerker. Deze eenheid gaat de eerste eenheid ondersteunen bij de bluswerkzaamheden. Zij beginnen op de grens tussen de twee afdelingen. De tweede eenheid heeft ondertussen bevestigd dat er alleen rook op de andere afdeling komt. Er is nog geen sprake van zoveel hitte dat daar materialen kunnen ontbranden. De brand breidt zich niet verder uit. Het sein brand meester wordt gegeven. Het nablussen duurt nog tot de volgende ochtend. Er arriveren ondertussen meerdere medewerkers. Ze bekommeren zich allemaal om de cliënten. Ze proberen hen te vervoeren naar de sporthal. De politie assisteert ondertussen ook met de evacuatie. Ook hebben zij de persvoorlichting op zich genomen. De eerste berichten zijn via Twitter al verzonden. Vanwege het tijdstip krijgen niet veel ouders het mee, maar zoon Jan leest de berichten en springt op de fiets. Het is toch niet mijn vader…? Op de fiets probeert hij nog wat andere kinderen te sms-en. De familie en kennissen verzamelen zich in de sporthal. Het is voor de politie een behoorlijke klus om hen te scheiden van de “ramptoeristen”. Zij zijn, ondanks het tijdstip in grote getale op de brand en sirenes afgekomen. De eerste gewonde cliënten zijn vervoerd naar het ziekenhuis. Eén van deze cliënten is in het ziekenhuis alsnog overleden.

23

Op de afdeling waar de brand heeft gewoed, verbleven 10 cliënten. Zeven van hen zijn gered waarvan twee overgebracht zijn naar het ziekenhuis. Drie cliënten zijn als gevolg van de brand overleden. De verzorgster is met ademhalingsproblemen naar het ziekenhuis gebracht. Gevolgen Het zoeken en bergen van de twee slachtoffers kan nog niet beginnen. Eerst moet het door brand getroffen gebouw afgekoeld zijn. Ook mag er geen instortingsgevaar meer zijn. De volgende ochtend is het gevaar geweken. Gebouwdelen die op instorten stonden zijn weggehaald. De temperatuur is voldoende gezakt. De brandweer draagt het gebouw over aan de politie. Zij merken het gebouw aan als plaats delict. De drie dodelijke slachtoffers is aanleiding voor een justitieel onderzoek. Dit wordt gedaan in samenwerking met het Team Brandonderzoek (TBO). Ook de Onderzoeksraad voor veiligheid doet onderzoek. Doel van dat onderzoek is lessen te trekken voor de toekomst. Het terrein wordt afgezet en bewaakt. Na enkele dagen zijn de onderzoeken afgerond. De politie geeft de plaats delict vrij. De politie is de bevoegde instantie als het gaat om (het bergen van) dodelijke slachtoffers. Het bergen van menselijke resten wordt landelijk gecoördineerd door een callcentrum van de zorgdienstgroep (ZDG). De politie geeft hen opdracht om de dichtstbijzijnde rouwvervoerder te alarmeren om de omgekomen cliënten te bergen. De gecertificeerde rouwvervoerder mag deze werkzaamheden uitvoeren. Op verzoek van de rouwvervoerder assisteert de brandweer hen bij het doorzoeken van de afdeling. In de uitgebrande afdeling van de PG-inrichting treffen ze twee lichamen aan. Eén van de cliënt aan in de kamer waar de brand is ontstaan en de andere van de zwaarlijvige cliënt in de kamer ernaast. Beide lichamen worden geborgen en door de rouwvervoerder overgebracht naar het mortuarium. Hier worden de overledenen door specialisten van de politie geïdentificeerd. De lichamen worden hierna vrijgegeven aan de nabestaanden. De afdeling waar de brand heeft gewoed is verwoest. De andere afdeling heeft rook- en waterschade opgelopen. De cliënten van deze afdeling kunnen voorlopig niet terug. Ook kunnen ze niet opgevangen worden binnen de eigen organisatie. Zij worden ondergebracht over meerdere organisaties, locaties en plaatsen. Dit heeft een complexe organisatie van de zorg tot gevolg. De GHOR zorgt voor spreiding van gewonden en coördineert de overplaatsing van cliënten naar andere instellingen. Vanuit de GHOR wordt de nazorg georganiseerd. Er is veel aandacht voor de psychosociale problemen als gevolg van deze brand. Dit geldt zowel voor de cliënten die de brand hebben overleeft als het personeel die deel uitmaken van de bedrijfshulpverleningsorganisatie. Er is sprake van langdurige traumaverwerking. De eerste verzorgster heeft tijdens de brand verschillende keuzes moeten maken. De gevolgen daarvan drijven haar tot waanzin. Uiteindelijk zoekt ze de pers op en vertelt haar verhaal. Dit laat landelijk bij haar collega’s zoveel indruk achter dat massaal stakingen ontstaan. Voor medewerkers is vaak niet duidelijk voor welke keuzes zij komen te staan, waar de verantwoordelijkheid ligt en wat de gevolgen zijn. Enkele directies van zorginstellingen proberen de onrust weg te nemen door tijdelijk het aantal medewerkers in de nachtdienst te vergroten. De medewerkers reageren hierop. Moet er eerst iets ernstigs gebeuren voordat de directie met plannen komt? Bij nabestaanden en families in andere PG-inrichtingen is veel onrust. Ze maken zich ernstige zorgen over de veiligheid van hun dierbaren. Zijn zij wel veilig in de instelling waar ze verblijven? De landelijke politiek pakt het signaal op. Een aantal politieke partijen verenigen zich. Ze stellen kritische vragen aan de verantwoordelijk minister. Hebben de instelling op de juiste manier invulling gegeven aan hun verantwoordelijkheid ten aanzien van de (brand-)veiligheid? Heeft de lokale overheid op de juiste manier vergunningen verleend en deze gecontroleerd en zonodig gehandhaafd?

24

Vitaal belang

Indicatoren

Gevolgen/impact brand Psychogeriatrische inrichting



Geen

Fysiek


3 dodelijke slachtoffers 2 personen ernstige brandwonden 1 persoon ademhalingsproblemen

Economisch (kosten)




Geen Geen onderwijs Geen sport en cultuur

Nabestaanden. Ingrijpende veranderingen in hun dagelijks leven Tijdelijke opvang cliënten Stakingen verzorgend personeel


Woede bij nabestaanden slachtoffers Angst bij families in vergelijkbare zorgverleningsituaties Traumatische ervaringen medewerkers zorgverleningorganisatie Traumatische ervaringen hulpdiensten



Snelle verspreiding via social media Kamervragen


25

Maatregelen scenario Brand in een Psychogeriatrische inrichting De maatregelen voor het scenario brand in een in een Psychogeriatrische inrichting zijn vooral gericht op het toepassen van preventieve bouwkundige-, installatietechnische voorzieningen en de interne organisatie. Tijdens de workshops is per scenario een scala aan maatregelen geïnventariseerd. Deze zijn te vinden in bijlage 2. Met de voorziene grote toename van het aantal cliënten met een behoefte aan psychogeriatrische zorg, is het zaak om naast maatregelen voor de korte termijn, ook goed na te denken over de toekomstige huisvesting van mensen met deze zorgvraag. De meeste winst op het gebied van brandveiligheid kan worden behaald door in een vroegtijdig stadium te komen met integrale advisering naar de beleidsbepalende instanties. Het is daarbij van eminent belang dat betrokken partijen elkaar weten te vinden. De brandweer is een betrouwbare gesprekspartner in het geven van een vakinhoudelijk advies en een antwoord op de vraag naar mogelijkheden en beperkingen voor het gebruik van een gebouw. Het is van belang dat partijen elkaar weten te vinden en op basis van gelijkwaardigheid komen tot gedragen oplossingen. Oefenen maakt preventief optreden mogelijk. Zo krijgt men een beeld van de (on)mogelijkheden voor een snelle ontruiming van het object, het aantal personen dat moet worden verplaatst en de wijze waarop bijvoorbeeld met bed en al, door plaatsing in een rolstoel, of door tillen. Door te oefenen vallen verbeteringen voor het ontruimingsplan op. Zo blijken vluchtdeuren vaak niet geopend te kunnen worden of deurenopeningen te smal.

Quick wins Pro-actie: Preventie: Repressie: -

Ga over op de aanschaf van brandvertragende inventaris en gebruiksartikelen. De kans op een snelle brandontwikkeling in het beginstadium van een brand wordt hiermee verkleind. Oefen het zorgpersoneel in ontruiming op locatie. Het is van groot belang om het ontruimen van dergelijke gebouwen frequent te beoefenen. Voorkom nodeloze meldingen die grotendeels worden veroorzaakt door activiteiten zoals koken en werkzaamheden waarbij stof vrijkomt. Gebruik hulpmiddelen t.b.v. snelle evacuatie van bedgebonden cliënten door hulpmiddelen onder matrassen (bijv. rescue sheets) Maak deuren van ruimten met een bovengemiddeld risico zelfsluitend inrichting aanpassen op beperking (-slaapkamer voorzien van vluchtmogelijkheid, bijv. gebruik de benedenverdieping)

-

Onderzoek mogelijkheden SMS-alert. Indien een gebouw ontruimd moet worden, kan via een sms beroep gedaan worden op buurtbewoners of medewerkers in de buurt om te assisteren. afstemmen en uitwisselen informatiebehoefte tussen brandweer en zorgaanbieder /gebouwbeheer. oefenen met brandblusmiddelen zoals het bedoeld is, kan vaak voorkomen dat een kleine brand zich uitbreidt tot onwenselijke proporties. Overweeg het toepassen van woningsprinklers.

-

opvang familie door bijvoorbeeld ‘calamiteitenteams’ inschakelen slachtofferhulp

-

Nazorg:


ontwikkelen / intensiveren brandveiligheidsbeleid met behulp van de zorgkoepels en (lokale)overheid. bevorderen participatie buurthulp (maak gebruik van bestaande netwerken) ontwikkelen aanvullende technische voorzieningen gericht op het verlagen van risico’s. ontwikkelen/toepassen woningsprinklers/ alternatieve blusmiddelen

26

Scenario 4: Brand in een verpleeghuis Inleiding De intentie van een verpleeghuis is dat ouderen hier hun leven kunnen continueren zoals ze dat thuis gewend waren. Hierbij kun je denken aan zelf koken, een moestuintje bijhouden, maar ook mailen en contacten onderhouden via social media behoort tot de trends. Er is namelijk een ‘moderne groep’ ouderen op komst.11 In de betreffende zorgvraag zijn vier trends waar te nemen. Allereerst willen ouderen tussen de 55 en 75 jaar zo lang mogelijk in hun eigen huis blijven wonen. Als ze behoefte aan zorg hebben, willen ze die dan ook het liefst thuis ontvangen. Een andere trend is dat het aantal 75 plussers tot het jaar 2040 meer dan verdubbelt. Een groei van verpleeghuizen lijkt onvermijdelijk. Een derde trend is dat mede door de onbeperkte toegang tot internet, mensen snel informatie kunnen verschaffen (informatisering).11 Men kan de mogelijkheden onderzoeken voordat ze een besluit nemen. Een gevolg is dat de concurrentie tussen zorginstellingen steeds verder toeneemt. Een laatste trend is dat algemene ziekenhuizen zich meer richten op langdurige en speciale medische behandelingen.11 De behoefte aan verpleeghuizen lijkt hierdoor ook toe te nemen. Context Een verpleeghuis (ook: verpleegtehuis) is in Nederland een instelling waar patiënten kunnen worden verpleegd die niet langer voor een medische behandeling opgenomen moeten zijn in een ziekenhuis. Op een revalidatieafdeling kan men dan werken aan verder herstel en/of aanpassing aan de veranderde gezondheidssituatie. Er verblijven ook veel mensen die door ernstige belemmeringen langdurig niet in staat zijn om thuis of in een verzorgingshuis te verblijven. De beschikbaarheid van onvoldoende mantelzorg in de thuissituatie kan daarop van invloed zijn. Verpleeghuizen beschikken vaak over een of meerdere psychogeriatrische afdelingen. Er zijn ook gespecialiseerde psychogeriatrische verpleeghuizen. In een verpleeghuis zijn onder andere artsen, verpleegkundigen, ziekenverzorgenden, logopedisten, ergotherapeuten en fysiotherapeuten werkzaam. Ook kunnen er gespecialiseerde maatschappelijk werkers en psychiaters beschikbaar zijn.12 Omdat de patiënten over het algemeen voor langere tijd in een verpleeghuis verblijven, wordt een dergelijke inrichting vaak "tehuis" genoemd, de patiënten "bewoners" en de verblijfsvertrekken "huis-" of "woonkamers". De privacy is echter beperkt in instellingen waar patiënten nog op meerpersoonskamers verblijven. In steeds meer verpleeghuizen beschikken patiënten over een eigen (slaap)kamer. Aan de rand van de stad ligt een verpleeghuis. Het verpleeghuis bestaat uit twee vleugels die worden gedeeld door een centrale hal met trappen en drie liften. Aan de uiteinden van de vleugels is een vluchttrappenhuis. Het geheel telt drie bouwlagen en biedt somatische verpleeghuiszorg voor 250 patiënten en ligt in een prachtige, bosrijke omgeving. Het gebouw stamt uit de jaren zestig. Hierna is het gebouw verschillende keren uitgebreid en verbouwd. De brandmeldinstallatie (BMI) is in 2007 volledig vernieuwd en voldoet aan het opgestelde Programma van Eisen (PvE). Op de begane grond van het gebouw is de receptie. Deze is 24 uur per dag bezet. Hier is ook de BHV-post (BedrijfsHulpVerlening) ingericht. Van het aanwezige (dag)personeel (18 medewerkers) zijn 12 opgeleid tot BHV’er. Daarnaast zijn tussen 8:00 en 20:00 uur gemiddeld zo’n 10 vrijwilligers actief die ondersteuning bieden aan het dagpersoneel.

11 12

Bron: website Wikistedia, samen werken aan het wonen, werken en winkelen van 2030, 12-6-2012 Bron: [http://nl.wikipedia.org/wiki/Verpleeghuis] 12-6-2012

27

Na wijziging in het zorgaanbod van de instelling is besloten om de deel van de tweede verdieping te verbouwen. De laatste meerpersoonskamers en de zusterpost (op dezelfde verdieping) worden ook betrokken in de verbouwing. De oorspronkelijke personeelsruimte doet tijdelijk dienst als huiskamer. Vanwege de verbouwingsactiviteiten is een deel van de patiënten gehuisvest in een tijdelijke woonvoorziening, elders op het terrein. Ook zijn diverse maatregelen getroffen om de (stof)overlast tot een minimum te beperken. Hiervoor zijn diverse stofwanden geplaatst. Ondanks deze voorzorgmaatregelen was nog steeds sprake van stof en geluidsoverlast. Na klachten heeft de aannemer daarop langs de gehele gang bouwzeilen aangebracht. Om loze meldingen als gevolg van de werkzaamheden te voorkomen worden in de dagsituatie op werkdagen de secties van de brandmeldinstallatie op de tweede verdieping uitgeschakeld. Met het hoofd BHV zijn hierover procedurele afspraken gemaakt en vastgelegd in het calamiteitenhandboek. Scenarioverloop Het is een regenachtige dinsdagmorgen in augustus, 7:10 uur. Een medewerker van het installatiebedrijf is al vroeg in de ochtend begonnen met zijn werk in de nieuw aangelegde sanitaire/toiletruimte. Deze ligt aan het begin van de gang, naast het centrale deel op de tweede bouwlaag. Een deel van het verzorgend personeel is al bezig met de patiënten uit bed te helpen. Een ander deel bespreekt in de vervangende personeelsruimte op de derde verdieping de dagelijkse overdracht en bijkomende bijzonderheden. Drie timmerlieden zijn bezig met het plaatsen van nieuwe raam- en deurkozijnen in twee van de acht nieuwe kamers. Het overgrote deel van de 14 achtergebleven patiënten op dit deel van de tweede verdieping is verminderd zelfredzaam en wacht op de dagelijkse start van de verzorging. De installatiemonteur is bezig met het aansluiten van de waterleiding. Op veel plekken moeten nieuwe leidingen worden aangesloten op oudere delen. Dat vergt soms het nodige geduld, vindingrijkheid en vakmanschap. Zijn jarenlange ervaring doet hem besluiten om met een soldeerbrander een slecht passend onderdeel te ‘verwarmen’ om daarmee het materiaal wat soepeler te maken. Gedurende de daarop volgende handeling legt hij de brander weg zonder daarbij goed te letten op de directe omgeving. De vlam komt dan ook direct in contact met een aantal dozen, gestapeld tegen de provisorisch aangebrachte houten afscheiding in de leidingschacht. Al snel vliegt één van de dozen in brand. De monteur doet enkele verwoede pogingen om de beginnende brand te doven. Hij stopt hiermee zodra hij de eerste brandwonden heeft opgelopen aan zijn handen. Blusmiddelen zijn niet aanwezig in de directe omgeving. Al hoestend rent de monteur de gang op. De drie timmerlieden hebben inmiddels in de gaten dat er wat aan de hand is. Ze komen kijken naar wat er zich afspeelt in de gang. De brand en rook breiden zich intussen snel uit in de betreffende ruimte. Eén van de timmerlieden bekommert zich om de gewonde monteur. De andere twee willen een bluspoging ondernemen. Ze kunnen echter geen blusmiddel vinden. De dichtstbijzijnde brandslanghaspel is namelijk aan het zicht ontrokken door de bouwzeilen. De poging strandt en de prikkelende en stekende rook verspreidt zich inmiddels over de gang. Twee verpleegsters zijn getuige van de ontwikkelingen. Zij zijn bezig de eerste patiënt in een rolstoel en een ander te voet naar de centrale hal te verplaatsen. De verpleegsters vinden het vreemd dat de deuren (brandcompartimentscheiding) nog niet automatisch sluiten. De reden hiervan is dat twee secties van de brandmeldinstallatie van de tweede verdieping zijn uitgeschakeld. De in het voorbijgaan ingeslagen handmelder blijkt eveneens (per ongeluk) uitgeschakeld te zijn. Een adequate alarmopvolging blijft daardoor uit. Inmiddels verschijnen meer verpleegsters op de tweede verdieping om te helpen bij de ontruiming. Ook wordt door de rookverspreiding een rookmelder in de actieve sectie van de brandmeldinstallatie geactiveerd. De verstikkende rook en de hitte en het ontbreken van een deur in de brandruimte, maakt al gauw het voorbijgaan van de brandhaard onmogelijk. Na de ingestelde vertragingstijd (één minuut acceptatietijd en twee minuten zoektijd) komt de melding van de brandmeldinstallatie binnen bij de alarmcentrale van de brandweer. De centralist

28

van de alarmcentrale belt met het verpleeghuis en krijgt geen gehoor. Hij alarmeert vervolgens de eerste tankautospuit van de dichtstbijzijnde brandweerkazerne. De receptionist is ook BHV’er. Hij heeft inmiddels de taak van hoofd BHV op zich genomen. Hij instrueert de opkomende BHV’ers, overeenkomstig het calamiteitenplan. Drie BHV’ers gaan via de eerste verdieping en het vluchttrappenhuis aan de kop van de vleugel naar de tweede verdieping. Ze halen, gebukt onder de rooklaag, nog vier patiënten van hun kamer. Daarna zijn de omstandigheden zodanig dat verder (onbeschermd) optreden niet meer mogelijk is. Hierdoor blijven zes patiënten achter in hun benarde positie. De brandweer arriveert negen minuten na het eerste alarm. Zij hebben tot het moment van aankomst geen nader bericht gekregen over de situatie ter plekke. Bij aankomst wordt de bevelvoerder van de brandweer ingelicht door een BHV-er. Hij vertelt waar de brand is en dat er nog zes patiënten achtergebleven zijn. De bevelvoerder schaalt direct op naar grote brand en vraagt om een hoogwerker. Met de beschikbare middelen kan hij de aangetroffen situatie niet beheersen. Hij zet zijn mensen direct in voor de redding van de zes achtergebleven patiënten. Maar ook zij kunnen zonder inzet van een straal de brandhaard niet passeren. Waarop zij via de eerste verdieping en het vluchttrappenhuis op weg gaan naar de betreffende kamers. Onderweg ondervinden ze op deze smalle trappen veel hinder van de BHV’ers. Zij dalen met een zogenaamde evacchair (evacuatiestoel) af naar de eerste verdieping en twee matrassen met bedlegerige patiënten op het trapbordes.

Ondertussen raken ook de aanwezige (PVC)bouwzeilen in brand. Dit zorgt voor een uiterst giftige rook die door de leidingschacht inmiddels ook de derde verdieping heeft bereikt. De bevelvoerder geeft daarop opdracht dat de deuren van de kamers op de bovenste verdieping moeten worden gesloten. Iedereen zonder adembescherming moet de betreffende bouwdelen verlaten. Een overzicht van het ingezette personeel en het aantal patiënten op de derde etage ontbreekt op navraag van de bevelvoerder. Alles is er nu op gericht om de achtergebleven patiënten te bereiken. Na vijf minuten arriveert de tweede tankautospuit die zich richt op blussen en redden. De primaire bluswatervoorziening ligt op 30 meter afstand van de ingang van het verpleeghuis. Vanaf deze voorziening wordt de waterwinning opgebouwd. Het duurt ongeveer zeven minuten voordat er ‘water op het vuur’ is. Via een ladder en een raam wordt een eerste lagedrukstraal ingezet op de vuurhaard. Deze inzet vermindert de omvang van de brand aanzienlijk. De kamers naast de vuurhaard worden bereikt. Voor vier patiënten komt de hulp te laat. De andere twee hebben achter een gesloten deur op de komst van de brandweer gewacht en hebben een rookvergiftiging opgelopen. De bemanning van de derde tankautospuit richt zich volledig op de bestrijding en uitbreiding van de brand. Zij hebben binnen 10 minuten de brand onder controle. Door de gezamenlijke inspanningen van de timmerlieden en verplegend personeel, zijn er van de 14 patiënten, acht gered en in veiligheid gebracht. Vier patiënten hebben de brand niet overleefd. Twee patiënten hebben rookvergiftiging opgelopen. Zij zijn overgebracht naar het ziekenhuis.

29

Gevolgen De instelling heeft een zorgcontinuïteitsplan opgesteld. Hiermee gaan ze op een gestructureerde manier om met de gevolgen van de calamiteit binnen hun zorginstelling. Zij zet het crisismanagement (een tijdelijke structuur) in om het incident en de gevolgen ervan te bestrijden. Het crisismanagement sluit aan op de bestaande dagelijkse organisatiestructuren van de instelling. Het sluit ook aan op de werkwijze van de hulpdiensten en overheid. De brand heeft grote schade aangericht in de sanitaire ruimte en een gedeelte van de gang. Ook grote rook- en waterschade op deze afdeling. De afdeling kan lange tijd niet gebruikt worden. Een klein deel van de patiënten wordt ondergebracht binnen de eigen organisatie. Zij het op andere locaties. De anderen worden verdeelt over meerdere organisaties, locaties en plaatsen binnen de regio. Dit is een complexe organisatie voor de zorg. De GHOR zorgt voor spreiding van gewonden en coördineert de overplaatsing van patiënten naar andere instellingen. De brandweer draagt het door brand getroffen deel van het gebouw over aan de politie. Het is voldoende veilig. De politie merkt dit deel van het gebouw aan als plaats delict. De vier dodelijke slachtoffers is aanleiding voor een justitieel onderzoek. Dit wordt gedaan in samenwerking met het Team Brandonderzoek (TBO). Ook stelt de Arbeidsinspectie een onderzoek in naar de arbeidsomstandigheden en –veiligheid van de medewerkers van het verpleeghuis, installateur en aannemer. De politie zet het door brand aangetaste gebouwdeel af en bewaakt dit. De onderzoeken zijn de volgende dag afgerond. De politie geeft de plaats delict vrij. De politie is de bevoegde instantie als het gaat om (het bergen van) dodelijke slachtoffers. Het bergen van menselijke resten wordt landelijk gecoördineerd door een call-centrum van de zorgdienstgroep (ZDG). De politie geeft hen opdracht om de dichtstbijzijnde rouwvervoerder te alarmeren om de omgekomen cliënten te bergen. Deze gecertificeerde rouwvervoerder mag deze werkzaamheden uitvoeren. Op verzoek van de rouwvervoerder assisteert de brandweer hen bij het doorzoeken van de afdeling. In het door brand aangetaste bouwdeel treffen ze vier lichamen aan. De lichamen worden door de rouwvervoerder geborgen en overgebracht naar het mortuarium. Hier worden de overledenen door specialisten van de politie geïdentificeerd. De lichamen worden hierna vrijgegeven aan de nabestaanden. Zij treffen voorbereidingen voor de uitvaart. De gemeente en GHOR richten een opvanglocatie in voor psychosociale hulpverlening (PSHOR) voor de nabestaanden, familie en bewoners. Velen maken hier gebruik van. Ze hebben te maken met langdurige traumaverwerking. De instelling neemt kennis van de onderzoeksresultaten. Ze evalueren wat er mis is gegaan. Er staan nog een aantal verbouwingen van het verpleeghuis in de planning. In de voorbereidingen en uitvoering is brandveiligheid een vast onderdeel.

30

Vitaal belang

Indicatoren

Gevolgen/impact brand verpleeghuis



Geen

Fysiek


4 dodelijke slachtoffers 1 persoon brandwonden 2 personen rookvergiftiging

Economisch (kosten)





Nabestaanden. Ingrijpende veranderingen in hun dagelijks leven Tijdelijke opvang patiënten


Woede bij nabestaanden slachtoffers Angst bij families in vergelijkbare verpleeghuizen Traumatische ervaringen medewerkers verpleeghuis, installateur en aannemer (schuldgevoel) Traumatische ervaringen hulpdiensten Snelle verspreiding via social media




31

Maatregelen scenario Brand in een verpleeghuis De geïnventariseerde maatregelen voor het scenario brand in een in een verpleeghuis zijn divers en voor een groot deel gericht op het toepassen van procedures. De ervaring leert dat dit op papier meestal goed geregeld is, maar in de praktijk telkens tot problemen leidt. Daarbij verwijzen we – wellicht ten overvloede- naar het rapport van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) over de brand in de GGZ instelling Rivierduinen in Oegstgeest: De zinsnede ‘veronderstelde veiligheid’ in de titel geeft aan dat uitsluitend voldoen aan de regels niet ‘vanzelfsprekende brandveiligheid’ opleveren. Zo hebben verschillende onderzoeken inmiddels duidelijk gemaakt dat er we gezamenlijk nog een verbeterslag kunnen behalen. Deze verbeterslag begint met bewustwording. In de workshops zijn veel praktijkvoorbeelden besproken waarbij de uitvoering van renovaties en verbouwingen ineens de dagelijkse ‘gang van zaken’ in instellingen verstoren en voor de hand liggende maatregelen niet of nauwelijks de aandacht krijgen die ze verdienen. Brandgevaarlijke werkzaamheden mogen in bepaalde sectoren alleen onder scherp toezicht worden uitgevoerd. Bij veel zorginstellingen zijn dergelijke procedures ongebruikelijk en/of niet bekend, terwijl juist bij renovatie en verbouw de risico’s aanzienlijk kunnen toenemen, zo blijkt uit de vele praktijkvoorbeelden. Een gewijzigd gebruik van ruimten en voorzieningen kunnen bij calamiteiten immers voor onverwachte situatie leiden. Indien ruimten anders gebruikt worden dan de oorspronkelijke bestemming of werkzaamheden worden uitgevoerd moet na gegaan worden of de veiligheidsvoorzieningen ook aan gepast moeten worden (b.v. een tijdelijke extra rook- of handmelder). Een overzicht van alle geïnventariseerde maatregelen is opgenomen in bijlage 2.

32


Betrek de relevante veiligheidsfunctionarissen (o.a. BHV) bij verbouw- of renovatieplannen, branden vluchtveiligheid zijn belangrijke onderwerpen. Maak van brandveiligheid een vast agendapunt bij besprekingen over de uitvoering van werkzaamheden in de instelling Zorg voor een goede communicatie over gemaakte afspraken naar alle betrokken partijen (bewoners / personeel / bedrijven) Maak bij inhuur gebruik van bedrijven, waarvan de medewerkers tenminste beschikken over het erkende diploma Basisveiligheid VCA. Bekijk of de vluchtroutes kunnen blijven zoals ze zijn of dat er (tijdelijke) aanpassingen noodzakelijk zijn. Zorg voor een goed geprojecteerde, werkende detectie en brandmeldcentrale, test deze regelmatig en maak zonodig afspraken met de brandweer. Betrek het aspect brandveiligheid bij materiaalkeuze Tijdens werkzaamheden (bv. dakbedekking, lift-, leidingschacht) moeten voldoende blusmiddelen in de directe omgeving van de werkzaamheden aanwezig zijn. Zorg ervoor dat de brandweer op de hoogte is van de werkzaamheden en eventueel aangebrachte wijzigingen

Nazorg: -

Inschakelen slachtofferhulp Hergroeperen bewoners/personeel Zorg voor voldoende psycho sociale hulpverlening


Maak op bestuurlijk niveau werk van een integraal brandveiligheidbeleid om tot een brandveilige omgeving te komen. Verricht onderzoek naar het effect van de actuele bouwkundige, gebruiks- en installatietechnische aspecten van brandveiligheid die in de bouwregelgeving zijn belegd. Verbeter het integraal toezicht op de naleving van de brandveiligheidvoorschriften. Betrek de specifieke kenmerken voor het optreden bij calamiteiten in zorginstellingen bij de vakbekwaamheidseisen voor de brandweer.

33

Scenario 5: Brand in een ziekenhuis Inleiding De ziekenhuissector bevindt zich op dit moment in een dynamische omgeving. In de komende jaren gaat er namelijk veel veranderen in deze sector. Zo krijgt de sector te maken met de gevolgen van de vergrijzing, de veranderingen in weten regelgeving en andere maatschappelijke ontwikkelingen op de inrichting van het ziekenhuisaanbod.13 De effecten van weten regelgeving op het ziekenhuisaanbod worden steeds zichtbaarder. Sommige ziekenhuizen dreigen failliet te gaan, anderen zijn weer in de problemen geraakt doordat hun kwaliteit onder de maat blijkt te zijn. Eén van de trends is dat zorg niet langer alleen gemeten wordt op basis van het kostenplaatje. De ‘zorginstelling nieuwe stijl’ is volgens onderzoekers een onderneming die zich moet positioneren op basis van een specifieke balans tussen prijs en kwaliteit. Hiermee hangen ook twee andere trends samen: de verschuiving van producten naar diensten, en de toenemende bereidheid van mensen om voor aanvullende zorg te betalen. Het biedt ruimte aan geheel nieuwe concepten. Dat betekent volgens de onderzoekers ook dat zorgaanbieders veel actiever naar buiten treden. Zij profileren zich daarmee op hun specifieke, onderscheidende diensten. In de studie is de verschuiving van instituut naar merk als belangrijke trend genoemd.14 Context Een ziekenhuis is een instelling waar mensen verpleegd, behandeld en verzorgd worden. Dit gebeurt door medisch specialisten, verpleegkundigen en overige hulpverleners. Op klinische afdelingen worden patiënten opgenomen, verpleegd en verzorgd door diverse hulpverleners en ondersteunende diensten. Patiënten worden geconcentreerd op basis van ziektebeeld en dus bijhorend specialisme. Zo is er in een ziekenhuis bijvoorbeeld een afdeling cardiologie, kraamafdeling, longgeneeskunde, chirurgie en orthopedie. De opnameduur van patiënten is afhankelijk van de aard van het ziektebeeld en de behandeling. Zo is de opnameduur bij een CVA (Cerebro Vasculair Accident, bijvoorbeeld een beroerte) aanzienlijk langer dan bij een liesbreuk. Een ziekenhuis bestaat uit verschillende afdelingen. Die kunnen in één gebouw gehuisvest zijn, maar bij sommige ziekenhuizen zijn, door fusies of door praktische noodzaak, de afdelingen verspreid over meerdere gebouwen. − De poliklinieken voor het behandelen van patiënten binnen het spreekuur van de arts. Elk specialisme heeft zijn eigen polikliniek. − Klinische afdelingen voor het opnemen van patiënten als een patiënt voor observatie of behandeling in bed ligt. Als een patiënt meerdere dagen moet blijven, is hij "klinisch" opgenomen. Is het een behandeling waarbij de patiënt wel in bed ligt, maar geen nacht overblijft, dan betreft het een dagbehandeling of daghospitalisatie. − Een spoedeisende hulp afdeling (EHBO of SEH). Dit is formeel een van de poliklinieken. Op deze afdeling worden patiënten, met bijvoorbeeld verwondingen en breuken, met spoed geholpen. Vanuit de spoedeisende hulp worden patiënten soms direct klinisch opgenomen, als dit nodig blijkt. De ambulancedienst, meestal een zelfstandige dienst, brengt patiënten op de spoedeisende hulp binnen, als zij de patiënten niet zelf kunnen helpen. − Sommige ziekenhuizen hebben een standplaats voor een regionaal werkende traumahelikopter, die als een speciale ambulancedienst werkt. − Operatiekamers. − Intensive care en hartbewakingsafdelingen. Dit zijn klinische afdelingen voor "intensieve zorg", als de gezondheidssituatie van de patiënt zorgelijk is. − Ziekenhuislaboratoria. De meeste ziekenhuizen hebben een klinisch-chemisch, een medisch microbiologisch, een farmaceutisch toxicologisch en een pathologisch-anatomisch laboratorium om bloed, urine, ontlasting, sputum en weefsels te onderzoeken. − Apotheek voor het verspreiden en controleren van alle medicamenten. Ziekenhuisapothekers zijn apothekers die een specialisme hebben waarbij ze bevoegd zijn tot het maken en controleren van medicatie voor bijvoorbeeld chemotherapie. Tevens zijn ze samen met de arts verantwoordelijk voor het medicijnbeleid (goed kiezen en het uitvoeren van de therapie met medicijnen).

13

Bron: Aanbod ziekenhuiszorg in 2020, J.L.T. Blank en M.G. Wats, Willem Dreesstichting, 12-6-2012 Bron: Trends in European health care – How to create value in a dynamic environment, een Europese trendstudie uitgevoerd door Roland Berger Strategy Consultants.

14

34

−

Diverse ondersteunende afdelingen, zoals het opnamebureau en de afsprakenbalie, de technische dienst, (nood)stroomvoorziening, ict, wasserij, keuken en financiële administratie.

In het ziekenhuis is men afhankelijk van veel factoren. Er wordt met een elektronisch patiëntendossier gewerkt, waar alle relevante informatie over patiënten te vinden is. Daarnaast is de elektriciteitsvoorziening van vitaal belang voor het verlenen van patiëntenzorg. Zo kan diagnostiek niet plaatsvinden zonder elektriciteit en zijn er patiënten in het ziekenhuis opgenomen die afhankelijk zijn van apparatuur. Het ziekenhuis waar het in dit scenario om gaat bevindt zich aan de rand van een stad, tegen een bosrijk gebied. De bereikbaarheid is voor de hulpverleningsdiensten via drie toegangswegen geborgd. Rondom het hoofdgebouw zijn parkeervakken aangebracht. Het ziekenhuis heeft een capaciteit van 400 bedden. In de dagsituatie is het ziekenhuis volop in bedrijf, er zijn medewerkers, bezoekers en poliklinische patiënten aanwezig. In de nacht is het meestal rustiger; zo zijn de poliklinieken vaak onbemand, het operatiecomplex is niet volop in bedrijf. De

verpleegafdelingen hebben een minimum aantal verpleegkundigen aan het werk. Het vooroorlogse gebouw heeft vijf verdiepingen. Het is ongeveer 10 jaar geleden helemaal gerenoveerd en voldoet aan alle hedendaagse (brandveiligheids)normen. Het ziekenhuis heeft in een bedrijfsnoodplan vastgelegd welke acties zij onderneemt bij calamiteiten. Iedere afdeling heeft een bedrijfsnoodplan speciaal afgestemd op die afdeling en mogelijke calamiteiten. De afdelingen oefenen minimaal één keer per jaar. Het ziekenhuis heeft een team van ruim 40 bedrijfshulpverleners (BHV’ers). Dit team is opgeleid om onder andere een beginnende brand te blussen en te zorgen voor een veilige ontruiming. In het geval van een calamiteit komt dit team gelijk in actie totdat er hulp van buitenaf is gearriveerd (politie en brandweer). De receptie krijgt jaarlijks een communicatietraining, omdat zij de spin in het web is als het gaat om het informeren van externe hulpdiensten en contacten onderhouden met de interne organisatie. De Raad van bestuur van het ziekenhuis heeft pas geleden besloten om een ziROP (ziekenhuizen Rampen OpvangPlan) op te stellen. De GHOR heeft hiervoor met hen een convenant afgesloten. Het door de GHOR opgestelde handboek helpt hen daarbij. Het bestuur heeft ook besloten dat uiterlijk een jaar na hun besluit het ziROP is geïmplementeerd. Met een ziROP gaat het ziekenhuis op termijn op een gestructureerde manier om met de gevolgen van de calamiteit binnen hun instelling. Zij zet dan het crisismanagement (een tijdelijke structuur) in om het incident en de gevolgen ervan te bestrijden. Het crisismanagement sluit dan aan op de bestaande dagelijkse organisatiestructuren van de instelling. Het sluit ook aan op de werkwijze van de hulpdiensten en overheid. Scenarioverloop In de technische ruimte op de derde verdieping op de afdeling hart- en longaandoeningen ontstaat ’s nachts een brand. Naast schakelkasten en transformatoren staan in de betreffende ruimte ook enkele servers. Van de vier, in de nacht op deze afdeling aanwezige, verpleegkundigen zijn er twee opgeleid tot BHV’er. De rookmelder in de ruimte slaat aan en de brandmeldinstallatie (BMI) geeft de automatische brandmelding zonder vertraging door aan de dienstdoende BHV’ers op hun Decttelefoon en de alarmcentrale van de brandweer. De centralist van de alarmcentrale alarmeert niet direct de dichtstbijzijnde brandweerpost. Hij belt eerst naar het ziekenhuis om te vragen wat er aan de hand is. In de dagen voorafgaand aan dit brandalarm zijn namelijk verschillende meldingen van dit adres afkomstig. Ze waren allemaal loos en veroorzaakt door een stroomstoring. Van de receptioniste van het ziekenhuis hoort hij dat het dit keer wel om een ‘echte’ brand gaat. Hij alarmeert meteen de brandweerpost. Dit is ongeveer drie minuten nadat het automatisch brandalarm is binnengekomen. De aanwezige BHV’ers van het ziekenhuis hebben de brandmelding op hun Dect-telefoon ontvangen. De BHV’ers van de afdeling stoppen met hun verpleegkundige taken en rennen naar de

35

locatie waar het brandalarm vandaan komt. Aan de nevenindicator van de brandmeldinstallatie zien ze uit welke ruimte de melding komt. Ze openen de deur volgens de aangeleerde procedure. Ze zien een hevige rookontwikkeling en vuurverschijnselen. Op basis van hun bevindingen besluiten ze geen bluspoging te ondernemen en sluiten daarop de deur. Ze informeren de receptie via de portofoon van de aangetroffen situatie. Maar, ze vergeten de handbrandmelder van de brandmeldinstallatie in te drukken. De receptioniste weet niet goed met de portofoon om te gaan. Ze krijgt de informatie van de BHV’er maar gedeeltelijk door. De penetrante geur van verbrand isolatiemateriaal verspreidt zich op de gang. Patiënten die nog niet slapen worden onrustig van het nachtelijke rumoer en doen via de ‘bel’ een beroep op de nachtverpleging. De eerste sussende woorden worden gesmoord in de geur van rook. Enkele patiënten beginnen te roepen om hulp. Met mondjesmaat komen de andere gealarmeerde BHV’ers naar de afgesproken centrale plek bij de receptie. Daar wordt het betreffende noodplan gepakt en geraadpleegd. Ze worden geïnformeerd door de receptioniste. Het hoofd van de BHV besluit op basis van deze informatie in te zetten op de ontruiming van de afdeling. Door een plotselinge knal in de brandruimte slaat intussen de deur deels uit de sponning. Hierdoor ontsnapt aan de bovenkant dikke zwarte rook. De poging van een BHV’er om de deur weer te sluiten, mislukt. De omgeving van de brandruimte is nauwelijks meer begaanbaar vanwege de zware rookontwikkeling. De coördinator van de ontruiming van de afdeling informeert via de portofoon de receptiemedewerkster over de situatie. Zij geeft dit telefonisch door aan de centralist van de meldkamer. Met deze informatie schaalt de centralist op voorhand op naar grote brand en GRIP 3. De toenemende paniek op de afdeling, de beperkte verlichting van de noodverlichtingarmaturen en het aantal bedgebonden patiënten met een aansluiting op medische gassen vormen een groot probleem bij de ontruiming. De coördinatie van de ontruiming verloopt stroef. De verpleegkundigen van de afdeling hart- en longaandoeningen weten ondanks de jaarlijkse oefeningen niet goed wat zij moeten doen. De coördinator van de ontruiming heeft daardoor geen overzichtelijk beeld van de situatie. Welke patiënten zijn al geëvacueerd en welke niet. Over het centraal afsluiten van de medische gassen ontstaat discussie. Wanneer kan dit wel en wanneer kan dat niet? Wie is verantwoordelijk voor de patiënten? De BHV’ers kunnen geen inschatting maken wat er met de patiënt gebeurt als de medische gassen eraf gehaald worden. Het centraal afsluiten van medische gassen heeft namelijk voor meerdere patiënten direct gevolgen. De BHV’ers durven geen beslissing te nemen over de situatie. Ze besluiten de medische gassen niet centraal af te sluiten. Het contact met de receptie verloopt moeizaam. De receptiemedewerkster kan niet goed met de portofoon overweg en heeft geen volledig beeld van de situatie op de afdeling hart- en longaandoeningen. De geringe informatie die zij wel heeft, geeft zij door aan de centralist van de meldkamer. Ongeveer elf minuten nadat de brand (automatisch) is gemeld arriveert de eerste tankautospuit van de brandweer. Tijdens het aanrijden neemt de bevelvoeder kennis van de gegevens op de bereikbaarheidskaart. De centralist van de alarmcentrale geeft door welke brandweeringang hij moet gebruiken. Ook meldt hij dat op voorhand opgeschaald is naar ‘grote’ brand.

36

De brandweer wordt echter niet opgevangen door een BHV’er. Hierdoor is er geen informatie over de situatie en wie de ontruiming coördineert. De bevelvoeder besluit samen met twee brandwachten een verkenning uit te voeren. De chauffeur/pompbediender en twee brandwachten geeft hij opdracht om intussen voorbereidingen te doen om de waterwinning op te bouwen. Op de derde verdieping aangekomen vraagt de bevelvoeder de coördinator van de ontruiming uit over de situatie. Hij krijgt geen duidelijk beeld over het aantal geëvacueerde patiënten. Vanwege de sterke rookontwikkeling zijn de BHV’ers gestopt met hun ontruimingsacties. Ze staan allemaal veilig achter de scheiding van het brandcompartiment in afwachting van verdere opdrachten. Op basis van de informatie op de bereikbaarheidskaart besluit de bevelvoerder in te zetten op het bestrijden van de brand in de technische ruimte. De patiëntenkamers zijn zogenaamde subbrandcompartimenten met zelfsluitende deuren. Dit houdt in dat de patiënten gedurende 30 minuten relatief veilig op hun kamers kunnen blijven. De bemanning van de tweede tankautospuit krijgen opdracht om de patiëntenkamers te doorzoeken op achtergebleven personen. Zij halen de patiënten uit hun benarde positie. Op één van de patiëntenkamers blijken twee patiënten bewusteloos te zijn. Mogelijk als gevolg van de ingeademde rook. De deur van deze kamer staat nog open. De rookontwikkeling tijdens de ontruiming door de BHV’ers was zo hevig dat zij het bed met de patiënt in de deuropening achter hebben moeten laten. Met ingehouden adem zijn ze gevlucht achter de scheiding van het brandcompartiment. De bemanning van de derde tankautospuit assisteert bij de reddings- en blusacties. Eén van de geredde patiënten overlijdt binnen korte tijd. Dit blijkt het gevolg te zijn van het niet op de juiste manier loskoppelen van de medische apparatuur. De beide bewusteloze patiënten hebben teveel rook ingeademd. Ze overlijden korte tijd later. De brand is inmiddels geblust. Er hangt nog steeds een zware rooklaag op de gang. De brandweer ventileert het brandcompartiment via de grote ramen aan weerskanten van de derde verdieping.

De inmiddels toegestroomde pers maakt opnames van het incident en de grote rookontwikkeling uit de ramen. Al gauw verschijnen op Twitter en andere social media de meest uiteenlopende berichten en geruchten. Dit varieert van ‘grote brand’ tot ‘ramp door nalatigheid’ verwijzend naar de eerder opgetreden stroomstoringen.

Gevolgen De brand heeft tot gevolg dat de afdeling hart- en longaandoeningen lange tijd niet meer te gebruiken is. De rook en het bluswater heeft op de afdeling veel schade aangericht. Ook is veel apparatuur beschadigd. De patiënten kunnen niet meer naar deze afdeling terug. Voor hen worden alternatieven gezocht. Voor deze complexe categorie patiënten is er weinig capaciteit in andere ziekenhuizen. Behalve het calamiteiten hospitaal in Utrecht. Deze kan binnen 24 uur operationeel zijn. Het ziekenhuis besluit de patiënten zoveel mogelijk bij andere ziekenhuizen over het hele land onder te brengen. Dit is een complexe organisatie voor de zorg. De GHOR zorgt voor spreiding van gewonden en coördineert de overplaatsing van patiënten naar andere instellingen. Met de komst van de complexe categorie patiënten lopen de andere ziekenhuizen tegen organisatieproblemen

37

aan. Waar halen ze zo gauw extra personeel vandaan voor de behandeling en verpleging deze categorie patiënten? Spoedoperaties worden in het getroffen ziekenhuis nog wel uitgevoerd. Andere operaties worden uitgesteld. De brandweer draagt het door brand getroffen deel van het gebouw over aan de politie. Het is voldoende veilig. De politie merkt dit deel van het gebouw aan als plaats delict. De vier dodelijke slachtoffers is aanleiding voor een justitieel onderzoek. Dit wordt gedaan in samenwerking met het Team Brandonderzoek (TBO). De politie zet het door brand aangetaste gebouwdeel af en bewaakt deze. De onderzoeken zijn de volgende dag afgerond. De politie geeft de plaats delict vrij. De lichamen worden de rouwvervoerder overgebracht naar het mortuarium. De politie geeft de lichamen vrij aan de nabestaanden. Zij treffen voorbereidingen voor de uitvaart. De gemeente en GHOR richten een opvanglocatie in voor psychosociale hulpverlening (PSHOR) voor de nabestaanden, familie en bewoners. Velen maken hier gebruik van. Dit geldt ook voor de BHV’ers van de afdeling. Ze hebben te maken met langdurige traumaverwerking. De Raad van bestuur van het ziekenhuis neemt kennis van de onderzoeksresultaten. Ze evalueren wat er mis ging. Ze trekken er lering uit. Alle afdelingen krijgen opdracht om de conclusies te verwerken in acties en procedures. Ook geven zij opdracht om de implementatie van het zorgcontinuïteitsplan te vervroegen tot maximaal een half jaar.

38

Vitaal belang

Indicatoren

Gevolgen/impact brand ziekenhuis



Geen

Fysiek


4 dodelijke slachtoffers

Traumatische impact Economisch (kosten)


< € 7.500.000,-(zie bijlage 5, checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores en toelichting impactscores VNOG) Claims Imagoschade Geen



Nabestaanden. Ingrijpende veranderingen in hun dagelijks leven Tijdelijke opvang patiënten.


Woede bij nabestaanden slachtoffers Angst bij families in vergelijkbare zorgverleningsituaties Traumatische impact en schuldgevoel medewerkers ziekenhuis Traumatische ervaringen hulpdiensten Snelle verspreiding via social media




39

Maatregelen scenario Brand in een ziekenhuis Brand in een ziekenhuis heeft altijd een grote impact. Gelukkig is het aantal calamiteiten en branden in dit soort instellingen beperkt. Dit gegeven is eveneens de reden dat de hoeveelheid geïnventariseerde maatregelen tijdens de workshops schaars zijn. Het aantal ‘ervaringsdeskundigen’ is immers beduidend minder dan in andere zorgsectoren. Desondanks hebben we met de deelnemers aan de workshop een redelijk beeld van mogelijke problemen en passende maatregelen in het kader van brandveiligheid verkregen. De specifieke omstandigheden op verschillende afdelingen in een ziekenhuis vragen ook om specifieke kennis op het gebied van de bedrijfshulpverlening (BHV). De zelfredzaamheid en lichamelijke conditie van patiënten kan sterk variëren. Patiënten op een operatietafel verkeren immers in een volstrekt andere positie, als patiënten in een polikliniek. Een noodzakelijke ontruiming is derhalve geen eenvoudige opgave. (Bedrijfs)hulpverleners moeten de juiste afwegingen kunnen maken in geval van brand. Verder is een ziekenhuis sterk afhankelijk van de continuïteit die het kan bieden aan de patiënten. (Kortstondige) uitval van systemen en/of voorzieningen vormen al snel een bedreiging voor deze continuïteit, vervangende voorzieningen zijn bovendien ook schaars. Klein brandje grote gevolgen: Een recent voorbeeld betreft een brandje op het dak van het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Eindhoven 24 augustus jl. Bij een reparatie op het dak werd gebruik gemaakt van onder meer een brander. Er ontstond brand, die door de aanwezigen zelf werd geblust. Door het ventilatiesysteem kwam de rook in de poliklinieken. Het MMC besloot daarom tot een evacuatie over te gaan. Werknemers van de poliklinieken en mensen die een afspraak hadden, werden naar huis gestuurd of afgebeld. Extra toezicht op de uitvoering van deze (brandgevaarlijke)werkzaamheden had wellicht de gevolgen aanzienlijk kunnen beperken. Een overzicht van alle geïnventariseerde maatregelen is opgenomen in bijlage 2.

40

Quick wins Pro-actie: -

Preventie: Repressie: -

Zorg voor een goede organisatie voor onderhoud en beheer van installaties. Personele invulling van rooster kan lacunes veroorzaken in een optimale ‘spreiding’ van BHV’ers op een. Zorg voor voldoende (afdelings-specifiek) opgeleide en geoefende BHV’ers, betrek daarbij ook het overige personeel. Overweeg de mogelijkheden voor gerichte blussing van (een begin van) brand in technische ruimten. (o.a. toepassing aerosol blussysteem) Zorg voor een goed geprojecteerde, werkende detectie en brandmeldcentrale, test deze regelmatig en maak zonodig afspraken met de brandweer. Betrek het aspect brandveiligheid bij materiaalkeuze Oefen het ontruimingsplan regelmatig (ook onaangekondigd) Tijdens werkzaamheden (bv. dakbedekking, lift-, leidingschacht) moeten voldoende blusmiddelen in de directe omgeving van de werkzaamheden aanwezig zijn. Bevorder de samenwerking tussen brandweer en ziekenhuisorganisatie.

Nazorg: -

-

Inschakelen slachtofferhulp Maak afspraken in een ‘nazorgplan’ en integreer dit in de noodplannen


Denk bij nieuwbouw aan de situering van risicodragende processen en installaties. Maak op bestuurlijk niveau werk van een integraal brandveiligheidbeleid om te komen tot een brandveilige omgeving en de continuïteit zo goed als mogelijk te borgen. Verricht onderzoek naar het effect van de actuele bouwkundige, gebruiks- en installatietechnische aspecten van brandveiligheid die in de bouwregelgeving zijn belegd. Verbeter het integraal toezicht op de naleving van de brandveiligheidvoorschriften. Betrek de specifieke kenmerken voor het optreden bij calamiteiten in zorginstellingen bij de vakbekwaamheidseisen voor de brandweer.

41

Scenario 6: Brand in een Asielzoekerscentrum (AZC) Inleiding Brand in een asielzoekerscentrum (AZC) valt ook onder het incidenttype brand in een gebouw zorg en welzijn uit het risicodiagram van de VNOG. Een AZC is wel heel anders dan een zorginstelling met bijvoorbeeld verminderd zelfredzame personen. Gemiddeld verblijven er tussen de 250 en 300 asielzoekers met 28 verschillende nationaliteiten in een AZC. Een taalbarrière tussen bewoners onderling en personeel is dan ook niet vreemd. De bewoners van het AZC spreken niet of nauwelijks Nederlands. Daarnaast heeft de asielzoeker zowel in allerdaagse maar ook in niet allerdaagse situaties vaak te maken met de onderlinge cultuurverschillen. Een trend wat heel actueel is, is de afname van het aantal asielzoekers dat in Nederland asiel aanvraagt.15 Dit heeft deels te maken met de afname van de asielaanvragen, maar ook met de bezuinigingen. Er moet namelijk 51 miljoen euro bezuinigd worden op de asielopvang.16 Hierdoor gaan steeds meer asielzoekerscentra sluiten en verhuizen de asielzoekers naar bestaande asielzoekerscentra. Dit zorgt ervoor dat veel asielzoekers, uit verschillende landen met verschillende culturen, bij elkaar komen te wonen. Dit kan voor verschillende problemen zorgen. Context Een asielzoekerscentrum, afgekort AZC (ook wel opvangcentrum genoemd), is een opvangcentrum voor asielzoekers die tijdelijk in een land verblijven tot over hun asielaanvraag is beslist. Het aanbieden van deze opvang wordt in Nederland gedaan door het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Nederland heeft in totaal 50 asielzoekerscentra verspreid over het hele land. Gemiddeld biedt een AZC onderdak aan ongeveer 500 tot 600 mensen. De eerste twee asielzoekerscentra werden geopend in 1987 door Minister Brinkman van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur in Luttelgeest en Slagharen. Een asielzoeker die asiel aanvraagt in Nederland, meldt zich bij een aanmeldcentrum van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). De vreemdelingenpolitie doet identiteitsonderzoek, controleert documenten en neemt vingerafdrukken af. Ook krijgen de asielzoekers een verplichte tbc-screening. Als de asielzoeker verder de asielprocedure in gaat, verhuist hij/zij van de centrale ontvangstlocatie naar een opvanglocatie van het COA. In de AZC’s krijgen de asielzoekers begeleiding, gericht op de fase waarin zij in de asielprocedure zitten. Zo krijgen de bewoners bijvoorbeeld begeleiding bij de oriëntatie in Nederland, de inburgering in Nederland of de voorbereiding op terugkeer. Na de asielprocedure verlaat de asielzoeker de opvanglocatie van het COA. Als een asielzoeker geen verblijfsvergunning krijgt, dan heeft hij/zij nog maximaal vier weken recht op opvang bij het COA. Daarna dient hij/zij Nederland en dus ook de opvang van het COA te verlaten. Bij een positief besluit, komt de asielzoeker in aanmerking voor een eigen woonruimte in Nederland. Tussen twee kerkdorpen ligt een AZC. Het AZC is sinds 2002 gevestigd in een voormalig recreatiecentrum, bestaande uit kleine, vrijstaande bungalows. Met de uitbreiding van de capaciteit van het centrum naar 300, zijn in 2008 een dertigtal geprefabriceerde units geplaatst op een klein stuk grond op het middenterrein van het centrum. Het centrum is voorzien van volledige detectie met doormelding van de brandmeldinstallatie (BMI) naar de brandweeralarmcentrale. Handbrandmelders zijn uitsluitend aangebracht in personeelsruimten vanwege het vele misbruik.

15 16

Bron: Sterke afname aantal asielaanvragen 1ste kwartaal 2011, door Flip Vandijke, 12-6-2012 Bron: Drie asielzoekerscentra moeten deuren sluiten, website Zorg+Welzijn,12-6-2012

42

Het centrum heeft verschillende faciliteiten. Zo is er ondermeer een gebedsruimte, zwembad en sportaccommodatie. Dagelijks worden door vrijwilligers tal van activiteiten georganiseerd om de asielzoekers te vermaken. De uitbreiding van het AZC leidde tot veel weerstand in de beide dorpen. Vanuit deze dorpen is het AZC goed te bereiken. Zij het dat de wegen erg smal zijn. Gemiddeld verblijven er tussen de 250 en 300 asielzoekers met 28 verschillende nationaliteiten op het centrum. Met regelmaat moet de politie optreden om opstootjes in de kiem te smoren. Ook het beveiligingspersoneel heeft de handen vol aan cultuur gerelateerde problemen. Daar komt bij dat pas geleden door bezuinigingen bij het COA, het beveiligingspersoneel is teruggebracht van vijf naar drie overdag en ’s nachts van twee naar één. Scenarioverloop Op een zonnige junimiddag heerst er een gespannen sfeer in het centrum. De oorzaak is de ontwikkelingen in centraal Afrika. De rebellen in Angola hebben weer van zich doen spreken door een grote moordpartij. Een Angolese asielzoeker in het centrum volgt de ontwikkelingen in zijn vaderland op de voet. Vandaag echter met groot interesse, want aan het einde van de week gaat hij terug naar Ter Apel als voorbereiding op zijn terugkeer naar Afrika. Zijn asielaanvraag is namelijk voor de derde keer afgewezen. Ondanks de intensieve begeleiding en goede vooruitzichten is de man uiterst depressief. Mensen uit rivaliserende stammen, die ook in het centrum verblijven, bedreigen hem. De man besluit ten einde raad een eind aan zijn leven te maken. Hij plakt een plastic kapje over de enige rookmelder in zijn woonunit. Daarna pakt hij alle brandbare spullen bij elkaar en legt dit in het midden van de kamer. Hij blokkeert de toegangsdeur van binnen, pakt een fles spiritus en giet deze leeg over de grote stapel spullen. Een lucifer doet de rest…….. Al snel slaan de vlammen aan een kant uit het raam. Verschillende bewoners beginnen te roepen, een enkeling bonst op de deur en wanden van de unit om de bewoner te waarschuwen. De deur blijkt echter afgesloten. Een beveiligingsmedewerker ziet op een afstand een rookkolom. De BMI is echter niet geactiveerd. Hij besluit ter plaatse polshoogte te gaan nemen. Op het buitenterrein is immers wel vaker sprake van brandjes die uit baldadigheid worden gesticht door de bewoners. De beveiliger denkt dat dat nu ook het geval is. Als hij dichterbij komt ziet hij echter dat er sprake is van een uitslaande brand. Hij loopt terug en drukt een handbrandmelder in. Deze meldt de brand rechtstreeks en zonder vertraging door naar de brandweeralarmcentrale. Intussen heeft zich al een grote menigte gevormd rond de betreffende woonunit die steeds feller gaat branden. Het besef ontstaat dat de bewoner nog binnen moet zijn. Bij enkele omstanders ontstaat de indruk dat de man met opzet is opgesloten in zijn unit en daarna brand is gesticht. Dit zorgt voor de eerste opstootjes. De straffe westenwind zorgt er inmiddels voor dat de vlammen en de stralingshitte de gevel van de buurunit bereiken. De brandweer arriveert ongeveer 12 minuten na de melding van de handbrandmelder het AZC. De chaos op het terrein is op dat moment compleet. De brandweerlieden worden zowaar uit hun voertuig gesleurd en gemaand tot snelle actie. Echter, in een taal die de hulpverleners niet begrijpen. Al snel is duidelijk dat voor eventuele mensen in de unit alle hulp te laat komt. De brand heeft zich ondertussen verder uitgebreid naar de tweede unit. Er is niemand aanwezig. De man die buiten staat is de bewoner van deze woonunit. Hij voelt zich bedreigd en trekt in paniek een mes. Hiermee bedreigt hij enkele omstanders. Dit wakkert de onderlinge strijd tussen de rivaliserende stammen in dit AZC nog meer aan. De brandweer besluit zich terug te trekken. Ze wachten op versterking van de politie. Ook de arriverende surveillanceauto wordt belaagd.

43

Toegesnelde personeelsleden van het COA proberen de opgebrachte menigte tot bedaren te brengen. Uiteindelijk lukt hen dit samen met de politie. Hierna kunnen de politie en brandweer hun werk weer hervatten. De brandweer gaat over tot het afblussen van de brand in beide units. Verder uitbreiding heeft gelukkig niet plaatsgevonden. Gevolgen De korte maar hevige brand heeft één dodelijk slachtoffer geëist. Van beide woonunits is nagenoeg niets meer over. Het nablussen is na korte tijd afgerond. De brandweer draagt het door brand getroffen deel van het asielzoekerscentrum over aan de politie. Het is voldoende veilig. De politie zet het terreingedeelte af en bewaakt het. Ook merken zij het aan als plaats delict. Het dodelijk slachtoffer is aanleiding voor een justitieel onderzoek. Dit doen zij samen met het Team Brandonderzoek (TBO). De onderzoeken zijn de volgende dag afgerond. De politie geeft de plaats delict vrij. De politie is de bevoegde instantie als het gaat om (het bergen van) het dodelijke slachtoffer. Het bergen hiervan wordt landelijk gecoördineerd door een call-centrum van de zorgdienstgroep (ZDG). De politie geeft hen opdracht om de dichtstbijzijnde rouwvervoerder te alarmeren om het omgekomen slachtoffer te bergen. Deze gecertificeerde rouwvervoerder mag deze werkzaamheden uitvoeren. In de door brand verwoeste woonunit treffen ze het verkoolde lichaam van de Angolees aan. Het lichaam wordt door de rouwvervoerder geborgen en overgebracht naar het mortuarium. Hier wordt de overledene door specialisten van de politie geïdentificeerd. Het lichaam wordt hierna vrijgegeven. De nabestaanden van de Angolees zijn in zijn land van herkomst niet te bereiken. De gemeente zorgt daarom voor de begrafenis of crematie. De gemeente en GHOR richten op het centrum een opvanglocatie in voor psychosociale hulpverlening (PSHOR). Veel bewoners van het asielzoekerscentrum maken er gebruik van. Ook de beveiligers zoeken hulp. Na de berging van het slachtoffer lopen de gemoederen weer op. Er ontstaat er weer een gespannen sfeer. De pers heeft inmiddels ook lucht gekregen van de brand en de spanningen op het terrein. De NOS meldt in hun journaal en op de website de brand. Verschillende organisaties betichten de gemeente en het COA van wanbeleid. Een dagblad kopt op de voorpagina: ‘Vreemdelingen gehuisvest in hondenhokken’……….

44

Vitaal belang

Indicatoren

Gevolgen/impact brand asielzoekerscentrum



Geen

Fysiek


1 dodelijk slachtoffer

Economisch (kosten)


< € 750.000,-(zie bijlage 5, checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores en toelichting impactscores VNOG). Imagoschade





Spanningen tussen de verschillende bevolkingsgroepen Traumatische impact en schuldgevoel medewerkers



45

Maatregelen scenario Brand in een Asielzoekerscentrum (AZC) In de workshops zijn geen ‘ervaringsdeskundigen’ vertegenwoordigd. Desondanks hebben we met de deelnemers een redelijk beeld van mogelijke problemen en passende maatregelen in het kader van brandveiligheid verkregen. De diversiteit aan bevolkingsgroepen hun herkomst, gebruiken en achtergronden maakt het communiceren met de bewoners van AZC’s buitengewoon lastig. De tijdelijke aard van de huisvesting in deze centra spelen eveneens een belangrijke rol. Deze specifieke omstandigheden vragen ook om specifieke kennis op het gebied van de bedrijfshulpverlening (BHV). De zelfredzaamheid is doorgaans goed en zijn de maatregelen vooral gericht op ontruiming en het beheersen van brand. Een overzicht van alle geïnventariseerde maatregelen is opgenomen in bijlage 2.


Voorzie bewoners van passende informatie (in verschillende talen) over hulpverleningsprocessen (politie/ ambulance / brandweer) Personeel en bewoners op de hoogte brengen en waar nodig te trainen in "wat te doen bij brand". Voer steekproefsgewijs controles uit op het brandveilige gebruik van de woonvoorzieningen. Zorg voor een goed geprojecteerde, werkende detectie en brandmeldcentrale, test deze regelmatig en maak zonodig afspraken met de brandweer. Bevorder de samenwerking tussen brandweer en organisatie van het COA / AZC. Beoefen het ontruimingsplan met personeel en bewoners

Midden- en langere termijn Pro-actie -

Maak op bestuurlijk niveau werk van een integraal brandveiligheidbeleid om te komen tot een brandveilige omgeving.

Preventie Repressie

-

Verbeter het integraal toezicht op de naleving van de brandveiligheidvoorschriften.

46

Borging. Hoe nu verder? Borging is op dit moment nog niet vastgelegd. Hier zijn we wel mee bezig, bijvoorbeeld via het veiligheidsbureau van de VNOG. Zodra details bekend zijn dan passen wij het rapport hier op aan. Het rapport en de scenario’s komen volgens ons het meest tot zijn recht als iedereen dit uitdraagt. Mocht er ook maar één enkele reden zijn waarom u het rapport niet uitdraagt, laat het ons dan weten. Wij zorgen dat uw opmerkingen verwerkt worden. Hiermee houden wij het rapport dynamisch, actueel en bruikbaar. Dit kan altijd op: [email protected] Het rapport is beschikbaar voor iedere geïnteresseerde. Als lezer kunt u het rapport gebruiken om bijvoorbeeld het risicobewustzijn te vergroten. Niet alleen binnen uw eigen organisatie maar ook in uw thuis en/of privé-situatie. Stelt u zichzelf eens de vragen ‘Kan dit ook bij ons gebeuren? Hoe erg is dat? Wat kan ik doen om dat te voorkomen? Ontdek zelf waar u nu en in de toekomst risico’s loopt. In dit rapport zijn zes scenario’s beschreven van branden in verschillende gebouwen zorg en welzijn. Ze geven inzicht in de risico’s, het verloop, de gevolgen en de mogelijke maatregelen. De beschreven scenario’s zijn geen doel op zich, maar een hulpmiddel. De basis voor een gedegen en gedragen veiligheidsbeleid. Bedoeld om incidenten te voorkomen. Als ze dan toch nog gebeuren, de gevolgen en effecten beperken. Betrokken partijen zijn elk op hun eigen vlak verantwoordelijk voor het veiligheidbeleid en het nemen van maatregelen. De scenario’s versterken de bewustwording van en inzicht in risico’s. Hierdoor ontstaat draagvlak. Zij vertalen het veiligheidsbeleid actief naar actieplannen. Bent u één van deze partijen?

47

Literatuurlijst/Bronnen

Prof. Dr. D.L. Knook, Vergrijzing zet de thuiszorg onder druk, 30-5-2012 Wat is thuiszorg? MEE Amstel en Zaan & Isatis, 30-5-2012 Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio, 31-5-2012 Domotica, Ir. Grootveld Architekt+Adviseur, 31-5-2012 Brandveilige zorgwoning vereist maatwerk, Afhankelijk van zorg en zelfredzaamheid, LBP|SIGHT, 7-6-2012 Wonen met Dementie, Prognose behoefte aan zorg in psychogeriatrische verpleeghuizen, 2006, InfoNu, 11-6-2012 Trends in de zorgvraag, Wikistedia, 22-11-2011, Mirjam, 12-6-2012 Wat is een verpleeghuis? Wikipedia,12-6-2012 Aanbod ziekenhuiszorg 2020, Willem Dreesstichting, J.L.T. Blank en M.G. Wats, 12-6-2012 Sterke afname aantal asielzoekers 1e kwartaal 2011, Flip Vandijke, 12-6-2012 Drie asielzoekerscentra moeten deuren sluiten, Zorg+Welzijn, 8-3-2012, Platform voor sociale professionals, 12-6-2012

48

49

Bijlage 1: RISICOMATRIX Incidenttype 'Brand in gebouw Zorg en Welzijn' Soort instelling

Omgeving Ziekenhuis Verstandelijke beperking Verpleeghuis Penitentiaire inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS AZC Verslavingszorg Cultuurhuis

Stedelijk Goed Slecht X X X X X X X X X X X X

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Verpleeghuis Penitentiaire inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS AZC Verslavingszorg

X X X X X X X X X X

X

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Penitentiaire inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Medisch kinderdagverblijf Groepswoningen TBS Verpleeghuis Cel Zorgboerderij

X X X X X X X X X X

X

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Cel Penitentiaire inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS Verpleeghuis Seniorenwoningen

X X X X X X X X X X

Bereikbaarheid>

Dagopvang

Zelfredzaam

Nachtopvang

Dagopvang

Niet zelfredzaam

Nachtopvang

X X X X X X X X X

Landelijk Goed Slecht X X X X X X

X X X X X

X

X

X X X X X X

X X X X X

X

X

X X X X

X X

X

X

X

Bosrijke Goed Slecht

X X X X X X

X X X X X X

X

X X X X X X X

X X X X X X X X

X

X X X X X X X

X X X X X X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X X X X

X X X X X X

X X X X

X X X

X

X

Woon Goed X X X

Slecht X X X

X

X

X

X

X X

X X

X X X

X X X

X

X

X

X

X

X

X X

X X

X

X

X X

X X

X X

X X

X X X

X X X

X X X

X X X

X X

X X

Industrie Goed Slecht X

X

X

Waterrijke Goed Slecht X X X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X X X X X X X

X X X X X X X

X

X X

50

Dagopvang

Niet aanspreekbaar

Nachtopvang

Dagopvang

Aanspreekbaar

Nachtopvang

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Verpleeghuis Cel Penitentiaire inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS AZC

X X X X X X X X X X

X

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Verpleeghuis Cel Penitentiaire inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS AZC

X X X X X X X X X X

X

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Verpleeghuis Cel Penitentiare inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS AZC Medisch kinderdagverblijf Verslavingszorg Zorgboerderij Cultuurhuis

X X X X X X X X X X X X

X

X X X

X

X

Ziekenhuis Verstandelijke beperking Verpleeghuis Cel Penitentiare inrichting Thuiszorg Psychogeriatrische inrichting Groepswoningen TBS AZC Verslavingszorg Zorgboerderij

X X X X X X X X X X X

X

X X

X

X

X X X X

X X X

X

X

X X

X X

X X X X

X X X

X

X

X X

X X

X X X X

X X X

X X X X

X X X X

X X

X X

X X

X X

X X X X

X X X

X X X

X X X

X

X X X

X X X X X X

X X X X X X

X

X X

X X X X X X

X X X X X X

X

X X X

X X X X X X

X X X X X X

X X

X X

X

X X X

X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X X X

X X X X

X

X

X

X

X

X

X X X X

X X X X

X

X

X

X

X

X

X X X X

X X X X

X

X

X

X

X X X

X X X

X

X

X X X X

X X X X

X

X

X

X

X X

X X

X X

X

X X X

X X X

X

X

X X X

X X X

X

X

X X X

X X X

X

X

X

X

X X X

X X X

X

X

X X

X

X X

X

X X

X

X X

51

Bijlage 2: Maatregelen per scenario, geïnventariseerd tijdens de workshops

Maatregelen scenario Brand in Thuiszorg

Technisch Proactie

• • • • • • • • •

Preventie

• • • • • •

Plafond vervangen Deugdelijk materiaal BMI inrichten met een doormelding evt. via het halsalarm Controle elektrische apparaten door bijv. technische dienst thuiszorg Accu op traplift Risico’s uit woning verwijderen Woningen met een zorgfunctie controleren op brandveiligheid Standaard rookmelder Thuiszorg cliënten boven ook een telefoon

Branddeken aanschaffen Slaapkamer beneden maken Alarmering koppelen aan rookmelder Spreek/luisterverbinding in halsalarm Deugdelijk apparatuur ----------------------------Toegang tot woningen simpel/standaard

Organisatorisch • • • • • • •

Preventieve huisbezoeken (brandveiligheid) oftewel Arbo Check Voorlichtingscampagnes voor ouderen (bewustwording vergroten) Via regelgeving woning veiligheidscertificaat Parkeerverbod 1 kant straat (Gemeente) Info wat te doen bij brand Opleiden van thuiszorgmedewerkers tot BHV’ers Vluchtwegaanduiding

Procedureel • • • •

•

•

• • • • • •

Bij ernstige constatering onveilige situaties, sancties kunnen toepassen Voorlichting aan medewerkers van zorgmeldbureau over brandveiligheid Via regelgeving Jaarlijks ‘droog’ oefenen hoe te handelen Zorgen voor beschikbaarheid nummers familie Bereikbaarheid vergroten

• •

• •

Voorlichting aan bewoners met thuiszorg Bij zorgovereenkomst aandacht voor brandveiligheid ECD-informatie (b.v. familie/mantelzorg) Bij indrukken halsalarm, mogelijkheid tot direct opschalen Jaarlijkse brandveiligheidsonder zoek door brandweer (o.a. materiaal) en eisen stellen Verplichte voorlichtingsfolder met noodzakelijke maatregelen Voorlichting bewoner ‘hoe te handelen bij brand’ Politie geen sirenes gebruiken voorkomt ramptoerisme Woningen controleren op brandveiligheid + certificaat Woninginspectie door BHV’ers

Anders… • • • • •

• • • • • •

•

Preparatie

• • •

Wachtlijsten Domotica Beneden slapen, elektra etc. boven

•

Mogelijkheden wachtlijsten zo kort mogelijk houden via overheid

•

Meer voorlichting naar iedereen bewustwording Risicoacceptatie Uitschrijven prijsvraag aan bewoners/familie, oplossing bij brand Voorlichting en risicocommunicatie Risicobewustwording

Wegnemen vuurlast Gebruik maken van LEDverlichting Plaatsen rookmelders Vermindert zelfredzame personen verplichten gelijkvloers te wonen Hoe te handelen bij brand, voorlichtingskaart Bevorderen van mantelzorg; combinatie ouderen/jongeren in een wijk Reken niet te veel/altijd op de buurt!

Pictogrammen als hulpmiddelen herinnering

52

•

Repressie

• • •

Thuiszorg d.m.v. camerabewaking Bereikbaarheidskaart omgeving Informatie/risico’s objecten zichtbaar via info systemen en middelen (tablet/smartphone) Sms-alert bewoners

• • •

Alarmering van burenhulp/omstanderhulp Info beschikbaar van familie + mantelzorgers Label of keurmerk aan de deur

•

Evacuatiesysteem bij stroomuitval

•

Nazorg • • • •

Slachtofferhulp/BOT voor hulpverleners Opvang buren/familie Bouwval herstellen of afbreken Regelgeving vervangende tijdelijke huisvesting

Familie betrekken en ‘doorpakken’ eventueel gedwongen met maatregel

53

Maatregelen brand in een Groepszorgwoning Technisch

Proactie

• •

• •

Preventie

• •

Brandwerende scheidingen afstemmen op de patiëntencategorie Afspraken maken over materiaal in huis, voorwaarden stellen. Denk bijvoorbeeld aan CE bij bijvoorbeeld kerstverlichting Zelfsluitende deuren in complex plaatsen Toegangswegen tot dergelijke instellingen moeten verhard zijn Toetsing op naleving gebruiksvergunning Jaarlijkse technische en op materiaal gerichte ‘veiligheidscheck’

Organisatorisch • •

BHV- organisatie Directe doorverbinding met centrale van de organisatie. In geval van hoge nood direct opschalen naar brandweer/ambulance

•

Twee maal per jaar oefenen met bewoners Veiligheidsrondes introduceren, waarbij ook brandveiligheid een vast onderdeel is (vluchtroutes, bereikbaarheids blusmiddelen) Oefeningen jaarlijks verplichten en toetsen bij jaarlijkse controle brandweer Een veilige verzamelplaats voor cliënten had geregeld moeten zijn Er moet altijd een achterwacht beschikbaar zijn

•

•

Preparatie

Repressie Nazorg

•

•

Brandweer moet weten van brandput op 700 meter afstand (had de slangenwagen direct al mee moeten nemen of al stand-by moeten zetten bij de melding) Ventilatiesysteem

• •

Procedureel

Anders… • •

•

Jaarlijks ‘brandje blussen’ organiseren

•

Afdelingsprotocollen

Bewustwordingscampag ne Kleding, materieel (zoals dekens, tafellakens etc.) vervangen door brandwerend materieel.

54

Maatregelen Brand in een Psychogeriatrische inrichting

Technisch

Organisatorisch

Proactie

•

Brandwerende scheiding niet in orde

•

BHV- organisatie

Preventie

•

Toetsing op naleving gebruiksvergunning Evacuatiemiddelen onder de matrassen van de patiënten, zodat ontruimen vergemakkelijkt wordt

•

Jaarlijkse technische ‘veiligheidscheck’ introduceren op afdelingsniveau Afdelingen verplichten ongeplande ontruimingsoefeningen twee keer per jaar uit te voeren Veiligheidsrondes introduceren, waarbij ook brandveiligheid een vast onderdeel is (vluchtroutes, bereikbaarheids blusmiddelen) Rookverbod/rookbeleid handhaven (misschien aanpassen naar aanleiding van het scenario)

•

•

•

•

Procedureel

•

•

•

• •

Preparatie

• • •

Repressie Nazorg

•

Telefooncirkel niet bijgehouden door management Sleutel sporthal moet op locatie aanwezig zijn Oefeningen houden tot en met de sporthal

Anders…

•

Noodplannen koppelen aan ziROP, zorgcontinuiteitsplann en en andere gerelateerde plannen. Hierdoor wordt er op eenduidige wijze gewerkt conform één praktisch en duidelijk plan Denk bijvoorbeeld aan verwarrende terminologie (crisisteam, rampenstaf, BHV-staf) Jaarlijks ‘brandje blussen’ organiseren Periodieke actualisatie persoonsgegevens (naar aanleiding van het scenario) Afdelingsprotocollen

•

Kleding, materieel (zoals dekens, tafellakens etc.) vervangen door brandwerend materieel Bewustwordingscampag ne

Uitzoeken waarom de brandweer de locatie niet bereiken kon

55

Maatregelen Brand in Verpleeghuis

Technisch Proactie

• • • • • • •

Preventie

•

• • • • • •

Preparatie

• •

Voorkom loze meldingen BMC tijdens verbouwing actueel houden Brandwerende prevapwanden tussen woon en bouwgedeelte Compartimentering BMI installatie Calamiteitenkast Brandblussers/bluswatervoor zieningen dichterbij

BMC en materiaal in orde, risico’s in kaart brengen tijdens de verbouwing (inspectie) Evt. extra blusmateriaal in verbouwgebied hangen Blusmiddel bij bouwmensen ----------------Geen vertraging bij gedeelte dat verbouwd wordt Brandweer al informatie verstrekken Geen ondeugdelijk materiaal gebruiken Hulpmiddelen om mensen snel uit een pand te krijgen Niet brandbare bouwzeilen (ander materiaal) Noodbedden etc.

Organisatorisch • • • • • • •

• • • • • •

•

• • •

Risicocommunicatie en bewustwording instelling Goede communicatie vooraf vastleggen Goede info bewoners Netwerkgebouwen regionale crisisorganisatie en verpleeghuizen Bereikbaarheidsgegevens/telefo onnummers en contactpersonen uitwisselen Oefenen van afspraken Alle personeel,bewoners,bouwperso neel voorlichten wat te doen bij…. Beschikbaarheid ECD BHV-organisatie (oefenen) Contacten met GHOR/VR/BRW onderhouden Materiaalkeuze vastleggen in aanbesteding Vastleggen als voorwaarde Extra personeel inzetten als melders uitgezet worden, in die gedeelten brandwachten inzetten

Piketfunctionaris 24/7 bereikbaar uit het crisisteam of bestuur van de instelling in het geval van calamiteiten Voldoende aan- en afvoerroutes (hulpdiensten/gewonden) Risicobewust van incidenten bij verbouwingen c.q. werkzaamheden Externe opvang geregeld (opvangcentrum)

Procedureel • • •

•

• • • • •

Anders…

Opstellen zorgcontinuïteitsplan BHV,ontruimings-, instellingsnood- plan Plan brandveiligheidsmaatr egelen maken en borgen. Ook tijdens bouw iemand verantwoordelijk maken controles Verplicht oefenen communicatie BHVBW

• • •

Geografische ligging Opleiden BHV’ers Risico’s in kaart brengen afsluiten rookmelders,handmelde rs communicatie intern

Kunnen beschikken over voldoende opgeleide BHV’ers Periodieke inspectie op veiligheid en op hulpmiddelen BHV-plan Voorlichtingsinstructie voor medewerkers Beschikbaarheid ECD (beveiligd)

•

Verplichte deelname aan periodieke voorlichting en instructie Communicatieplan Kennismaken BRW met gebouw Oefenen met communicatie m.b.v. porto

• • •

•

Niet werken met brandbaar materiaal

56

• •

Repressie

• •

Aanwezigheid bereikbaarheidskaart Horizontale evacuatie

• • • •

Nazorg

• • • • • • • •

Kennis actueel houden bij de zorgorganisaties door brandweer Samenwerking tussen profs onderling Vooraf ‘evalueren’ Defensief blussen, minder rood Zorgen voor voldoende middelen om te koelen en brandwonden te behandelen Samenwerking brandweer + BHV-organisatie Slachtofferhulp (personeel/bewoners/familie) Pers te woord staan (ondersteuning communicatie Registratie bewoners en medewerkers Voldoende psycho sociale hulpverlening Implementatie en evalueren verbeteringen Hergroeperen bewoners/personeel Informeren van verwanten Evaluatie met alle betrokkenen, dus niet alleen intern

• • •

•

•

Communicatie tussen BRW + BHVorganisatie Externe opvangplaats geregeld?

•

Afspraken over externe communicatie o.a. met familie/pers enz.

Plan maken met maatregelen m.b.t. op evt. volgende verbouwing Lijst met contactpersonen/lever anciers om verpleeghuis in korte tijd ‘up and running’ te hebben Media

57

Maatregelen Brand in ziekenhuis Technisch

Proactie

• •

Preventie

•

•

Preparatie Repressie Nazorg

•

Organisatorisch

Toetsing op naleving gebruiksvergunning Brandwerende scheidingen afstemmen op de patiëntencategorie

•

BHV- organisatie

Jaarlijkse technische 'veiligheidscheck' introduceren op afdelingsniveau Evacuatiemiddelen onder de matrassen van de patiënten, zodat ontruimen vergemakkelijkt wordt

•

Afdelingen verplichten ongeplande ontruimingsoefeningen uit te voeren Veiligheidsrondes introduceren, waarbij ook brandveiligheid een vast onderdeel is (vluchtroutes, bereikbaarheids blusmiddelen) Rookverbod/rookbeleid handhaven

Aanwezigheid mobiele o2 apparatuur op de afdeling

•

•

•

Coördinatie moet per dienst duidelijk zijn bij receptie

Procedureel

•

Noodplannen koppelen aan ziROP, zorgcontinuiteitsplann en en andere gerelateerde plannen. Hierdoor wordt er op eenduidige wijze gewerkt conform één praktisch en duidelijk plan. Denk bijvoorbeeld aan verwarrende terminologie (crisisteam, rampenstaf, BHV-staf) • Jaarlijks 'brandje blussen' organiseren • Externen dienen bij het uitvoeren van brandgevaarlijke werkzaamheden in het bezit te zijn van een zgn. vergunning. In deze vergunning zijn afspraken opgenomen welke veiligheidsmaatregele n genomen dienen te worden indien er brandgevaarlijke werkzaamheden worden uitgevoerd. • Afdelingsprotocollen

•

Anders…

•

Bewustwordingscampag ne

Afspraken in nazorgplan vastleggen en integreren in de noodplannen

58

Maatregelen Brand in Asielzoekerscentrum Technisch

Proactie

•

Stil alarm i.p.v. melders

Organisatorisch • •

Risicocommunicatie BHV-organisatie stamhoofd

Procedureel • • • • • •

Preventie

• • • • • • •

Tafeltje dekje, stem woning af op gebruiker Zelfstandige woningen Kinderen betrekken Materiaalkeuze inrichting Elektra Koken (niet meer) Ontstekingsbronnen wegnemen

Preparatie Repressie

•

Blussen

Nazorg

•

AZC betrekken in proces

•

Ontruimingsoefeningen met tolken

• • •

Directe melding Oefenen AZC’ers Voorlichting ‘wat doet de brandweer?’

Anders…

COA Zelfde rechten? Slachtoffers accepteren Bewustwording ‘bestuurders’ Voorlichting in elke taal (beelden) Iconen voor wat te doen bij brand i.v.m. vele talen

•

Samenwerken GGZ

•

Wie heeft ’t voor het zeggen?

59

Bijlage 3: Bevolkingsprognoses 2008-2050

bevolkingsprognoses 2008-2050 20000000 18000000

aantallen

16000000 14000000

Totaal

12000000

0-20

10000000

20-64

8000000

65+

6000000

80+

4000000 2000000

20 08 20 11 20 14 20 17 20 20 20 23 20 26 20 29 20 32 20 35 20 38 20 41 20 44 20 47 20 50

0

jaartallen

Figuur 1. Veranderingen in de Nederlandse bevolking in absolute aantalen (Bron: CBS prognoses 2008-2050, bewerkt door R. Perenboom, TNO KvL , 2009)

60

Bijlage 4: GRIP-opschalingsniveaus In 2006 heeft de toenmalige Veiligheidskoepel een landelijk Referentiekader GRIP opgesteld. De op 1 oktober 2010 in werking getreden Wet veiligheidsregio’s stelt wettelijke eisen aan de inrichting van de regionale crisisorganisatie, de samenstelling van de crisisteams en de opkomsttijden. In deze brochure worden het Referentiekader GRIP en deze wettelijke eisen nader toegelicht. Wat is GRIP? Bij een incident moeten hulpverleners en hulpverleningsdiensten vanuit de dagelijkse werkzaamheden snel kunnen omschakelen naar één organisatie die het incident bestrijdt. Dit wordt opschalen genoemd. Om snel te kunnen opschalen is de Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure ontwikkeld, de zogenoemde GRIP-procedure. Eenheid in procedures Om meer eenheid aan te brengen in de verschillende GRIP-procedures die in het land zijn ontwikkeld, heeft de toenmalige Veiligheidskoepel, voorloper van het Veiligheidsberaad, in 2006 een landelijk Referentiekader GRIP opgesteld. Vervolgens heeft het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) in 2006 aan de veiligheidsregio’s in oprichting gevraagd het referentiekader te implementeren. Met het van kracht worden van de Wet veiligheidsregio’s in oktober 2010 worden specifieke wettelijke eisen gesteld aan de inrichting van de regionale crisisorganisatie, de samenstelling van de crisisteams en de opkomsttijden. Brongebied en effectgebied Binnen het Referentiekader GRIP komen de begrippen ‘brongebied’ en ‘effectgebied’ een aantal keren terug. Het brongebied is het gebied waar de hulpverleningsdiensten uitvoering geven aan de directe bestrijding van het incident. Het effectgebied is het gebied buiten het brongebied, waar het incident effecten heeft op de omgeving. Wanneer er bijvoorbeeld een explosie bij een chemisch bedrijf plaatsvindt waarbij gevaarlijke stoffen vrijkomen, dan is het brongebied het gebied waar de explosie heeft plaatsgevonden. Het effectgebied is het gebied dat benedenwinds ligt en waar de gifwolk een gevaar vormt voor de gezondheid van de bewoners. GRIP-opschalingsniveaus Het Referentiekader GRIP gaat uit van vier opschalingsniveaus, ook wel coördinatiealarmen genoemd: GRIP 1, GRIP 2, GRIP 3 en GRIP 4. GRIP 1 Wanneer bij de bestrijding van een incident in het brongebied meerdere disciplines betrokken zijn en structurele coördinatie tussen de disciplines noodzakelijk is, wordt opgeschaald naar GRIP 1. Er wordt op de plaats van het incident een team ingericht, het commando plaats incident (COPI). Dit team wordt geleid door een leider COPI. GRIP 2 Wanneer ook structurele coördinatie buiten het brongebied, dat wil zeggen in het effectgebied, noodzakelijk is, wordt opgeschaald naar GRIP 2. Naast het COPI wordt een regionaal operationeel team (ROT) ingericht. Dit team wordt geleid door een leider ROT. De leider ROT wordt ook wel (regionaal) operationeel leider genoemd. GRIP 3 Wanneer er sprake is van een bedreiging van het welzijn van (grote groepen van) de bevolking en bestuurlijke coördinatie of besluitvorming noodzakelijk is, wordt opgeschaald naar GRIP 3. Naast het COPI en het ROT wordt een gemeentelijk beleidsteam (GBT) gevormd, onder voorzitterschap van de betrokken burgemeester. GRIP 4 Wanneer er sprake is van een gemeentegrensoverschrijdend incident, de hulpdiensten in meerdere gemeenten moeten optreden en bestuurlijke coördinatie van betrokken gemeenten aan de orde is, wordt opgeschaald naar GRIP 4. Het GBT komt te vervallen en er wordt een regionaal beleidsteam (RBT) gevormd, onder voorzitterschap van de voorzitter veiligheidsregio.

61

Referentiekader GRIP Niveau

Reikwijdte incident

1 2 3

Brongebied Bron- en effectgebied Bedreiging van het welzijn van (grote groepen van) de bevolking Gemeentegrensoverschrijdend, eventueel schaarste

4

Invulling regionale hoofdstructuur COPI COPI + ROT COPI + ROT + GBT COPI + ROT + RBT

bron: Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio’s, Infopunt Veiligheid NIFV, 31-5-2012

62

Bijlage 5: Checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores

Vitaal belang

Indicatoren


Overstroming en brand Demonstraties tegen Nederland en EU Uitwijzing diplomaten Handelsbeperkingen Teruglopen toerisme Doden, gewonden, lichamelijk lijden Materiële schade gebouwen Reconstructiekosten Uitval van vraag of grondstoffen Bestrijdingskosten Ziekte/arbeidsongeschiktheid

Fysiek Economisch (kosten)

Ecologisch (aantasting flora en fauna) Sociaal (verstoring dagelijks leven) Sociaal (woede en angst)

Scores VNOG

Scores NRB

A< € 75.000,-B< € 750.000,-C< € 7,5 miljoen D< € 75 miljoen E> € 75 miljoen

A< € 50 miljoen B< € 500 miljoen C< € 5 miljard D< € 50 miljard E> € 50 miljard


Politiek (aantasting Geen openbaar bestuur democratische rechtstaat) Openbare orde en veiligheid Financiële stelsel aangetast Vrijheden, normen en waarden

Checklist vitale belangen met indicatoren en impactscores

Impactscores VNOG

Voorbeelden

A< € 75,000,-B< € 750.000,-C< € 7,5 miljoen D< € 75 miljoen

Gemiddelde woningbrand Boerderijbrand Gammabrand Doetinchem Brand in papierfabriek/loods

E> € 75 miljoen

Moerdijkbrand, Brand TU Delft

Toelichting impactscores VNOG (bron: VNOG-team begeleiders incidentscenario's)

63

brand in gebouw zorg & welzijn

Recommend Documents