Klinische lessen
Braken na het eerste trimester van de zwangerschap: een alarmsymptoom r.l.braam, h.seinen, v.m.blom, p.e.reenalda en r.a.m.niekel Dames en Heren, Veel zwangere vrouwen hebben klachten van misselijkheid en braken: bij respectievelijk ongeveer 80 en 50% van alle zwangerschappen worden deze klachten genoemd.1-3 Misselijkheid en braken beginnen kort na het uitblijven van de menstruatie, met een piek in de derde maand (negende week). De klachten treden vooral in de ochtend op en verdwijnen gewoonlijk rond de vierde maand.3 4 Alhoewel de precieze oorzaak van de misselijkheid en het braken gedurende de zwangerschap onbekend is, lijken hormonale veranderingen in combinatie met psychologische factoren een rol te spelen. De hormonen progesteron, waarvan bekend is dat het een remmende werking heeft op de motiliteit van het maagdarmkanaal, en humaan choriongonadotrofine zouden een rol kunnen spelen bij het ontstaan van de klachten.3 4 Indien de klachten echter ook na de 4e maand blijven bestaan, in een later stadium terugkomen of na de 4e maand voor het eerst optreden, moet men bedacht zijn op een andere oorzaak. Dit willen wij duidelijk maken met de volgende ziektegeschiedenissen. Patiënt A, een 27-jarige vrouw, gravida II, para I, zagen wij in de 33e week van haar zwangerschap in verband met klachten van misselijkheid en gallig braken sinds één week. Op 24-jarige leeftijd was zij na een ongecompliceerde zwangerschap, zonder noemenswaardige klachten van misselijkheid en braken bevallen van een gezonde jongen van 4100 g, die met behulp van een forcipale extractie ter wereld was gekomen. Patiënte had geen buikpijn. De laatste defecatie was één week geleden. Wegens genoemde klachten bezocht patiënte tweemaal haar verloskundige, die haar homeopathische middelen voorschreef. Vervolgens raadpleegde zij de huisarts, die een anti-emeticum (cyclizinesuppositoria) voorschreef. Geen van beide had enig effect. Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënte een weinig zieke indruk. De buik was opgezet, met normaal klinkende peristaltiek, en er waren geen tekenen van peritoneale prikkeling. De hoogte van de uterus was conform de zwangerschapsduur met een kind in hoofdligging. Streekziekenhuis Zevenaar, Postbus 9000, 6900 GA Zevenaar. R.L.Braam, student geneeskunde Katholieke Universiteit Nijmegen. Afd. Interne Geneeskunde: H.Seinen, internist. Afd. Gynaecologie en Obstetrie: V.M.Blom, gynaecoloog. Afd. Chirurgie: P.E.Reenalda, chirurg. Afd. Radiodiagnostiek: R.A.M.Niekel, radiodiagnost. Correspondentieadres: R.L.Braam.
Bij echografisch onderzoek van kind, uterus en placenta werden geen afwijkingen geconstateerd. De foetale conditie was blijkens het biofysisch profiel (echoscopisch waargenomen adembewegingen, lichaamsbewegingen en tonus, het volume van het vruchtwater en het cardiotachogram) goed. Laboratoriumonderzoek leverde geen essentiële afwijkingen op. Bij echografisch onderzoek van de bovenbuik werd een beeld gezien verdacht voor een proximale ileus met een dilatatie van de maag en het pars descendens van het duodenum (figuur 1). Bij gastroscopie werd een aanzienlijke retentie in maag en duodenum gevonden met een zeer nauwe doorgang in de flexura duodenojejunalis. Bij röntgenonderzoek van de maag zagen wij een ongestoorde passage van de maag met vlotte vulling van het duodenum. Ter hoogte van de flexura duodenojejunalis bestond een totale obstructie en verder werd vervorming van het plooienpatroon in het duodenum vastgesteld (figuur 2). Mede gezien de zwangerschapsduur en het ontbreken van buikpijn en duidelijke temperatuurverhoging, werd gekozen voor een conservatief beleid. Patiënte kreeg een maagsonde met zuigdrainage en verder totale parenterale voeding. Er ontstonden echter piekende temperaturen en pijn in de bovenbuik en rug, terwijl de misselijkheid bleef bestaan, zodat besloten werd tot een primaire sectio caesarea met laparotomie bij een amenorroeduur van 33 weken en 1 dag. Daarbij werd een jongen geboren van 2220 g; de Apgar-score na 5 min was 9. Bij inspectie bleek het coecum links in de buikholte te liggen. Het dunnedarmpakket lag geroteerd in de bovenbuik. De dunne darm werd door het mesocolon vlak onder het ligament van Treitz (M. suspensorius duodeni) dichtgetrokken. Na derotatie, waarbij het coecum weer rechts in de buikholte werd gebracht, liep de darm direct vol. Het postoperatieve beloop was verder ongestoord. Bij de pasgeborene werden geen congenitale afwijkingen vastgesteld en het kind kon de 22e dag post partum ontslagen worden. Patiënt B, een 25-jarige vrouw, gravida I, para 0, zagen wij in de 29e week van haar zwangerschap wegens klachten van progressief braken, pijn in de onderbuik en gewichtsafname. Bij lichamelijk onderzoek maakte de vrouw een zieke indruk. De tensie bedroeg 100/40 mmHg en de pols 110 slagen/min. De buik was diffuus drukpijnlijk beiderzijds, met geringe maar normaal klinkende peristaltiek. Er bestond evident loslaatpijn. De hoogte van de uterus was conform de zwangerschapsduur. Het laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose Ned Tijdschr Geneeskd 1998 4 april;142(14)
753
lever
rechter nier
duodenum
figuur 1. Patiënt A. Transversaal echobeeld van de rechter bovenbuik waarop dilatatie van het duodenum te zien is.
(15 × 109/l) met een sterke linksverschuiving (13% staven). Bij echografisch onderzoek werden uitgezette dunnedarmlissen zonder peristaltiek gezien. Rechts in de onderbuik was een abcesholte zichtbaar met een diameter van 4 × 4 × 7 cm. Verder was er vrij vocht in de buikholte. Onder verdenking van een appendiculair abces met perforatie volgde spoedlaparotomie rechts (pararectaal). Bij inspectie en mobilisatie van het coecum werd een appendix sana gevonden en verwijderd. In de ileocoecale hoek bevond zich een infiltraat met centraal een
abces van 6 cm doorsnede dat gedraineerd werd. De terminale ileumlis was ‘verbakken’ in het kleine bekken. Een duidelijke verbinding tussen abces en darm kon niet gevonden worden. Er werd volstaan met uitgebreid spoelen van de buikholte. Na het aanleggen van drains werd de buikwond in lagen gesloten. Postoperatief werd patiënte behandeld met antibiotica en kreeg zij als tromboseprofylaxe heparine subcutaan, en ranitidine ter voorkoming van stressulcera, alsook totale parenterale voeding. De zwangerschap bleef ongestoord. Cardiotocografie en auscultatie van de foe-
duodenum pars superior
duodenum pars descendens
antrum pyloricum
duodenum pars horizontalis
figuur 2. Patiënt A. Röntgencontrastfoto waarop de obstructie ter hoogte van de flexura duodenojejunalis te zien is en vervorming van het plooienpatroon in het duodenum. 754
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 4 april;142(14)
tale harttonen toonden geen veranderingen; de tweede dag postoperatief voelde patiënte weer leven. Er ontwikkelde zich echter een paralytische ileus met opnieuw een leukocytose met linksverschuiving (36% staven) en peritoneale prikkeling. Omdat relaparotomie met sectio caesarea werd overwogen bij 30 2/5 week, werd patiënte overgeplaatst naar een centrum met neonatologische faciliteiten. Aldaar vond drainage plaats van een subfasciaal abces; het antibioticabeleid werd aangepast aan de hand van de inmiddels binnengekomen kweekuitslagen. Het conservatieve beleid werd voortgezet en nadat de paralytische ileus was verdwenen, werd patiënte weer teruggeplaatst naar ons ziekenhuis. Bij een amenorroeduur van 37 weken kwam patiënte spontaan in partu. Wegens het niet vorderen van de uitdrijving werd een vacuümextractie verricht, waarbij een meisje geboren werd (gewicht: 2735 g; Apgar-score na 5 min: 9; pH in navelstrengbloed: 7,11). Bij patiënte werd met röntgencontrastopnamen een passageonderzoek van de dunne darm verricht, waarbij het typische beeld gezien werd van de ziekte van Crohn met sacculatie aan de antimesenteriale zijde van de laatste ileumlis over een lengte van 40 cm en twee stenosen en een fistel tussen ileum en rectum. Patiënte werd behandeld met sulfasalazine. Later vond een ileocoecale resectie met fistulectomie plaats. Het pathologisch-anatomische beeld van het resectiepreparaat kwam overeen met een actieve vorm van de ziekte van Crohn. Patiënt C, een 28-jarige vrouw, gravida II, para 0, zagen wij in de 28e week van haar zwangerschap. De voorgeschiedenis vermeldde een spontane abortus bij 14 weken zwangerschapsduur ongeveer een jaar eerder. Een week voor opname begon patiënte te braken, gevolgd door diarree en temperatuurverhoging. Gedurende de eerste 4 maanden van haar zwangerschap had zij veel last van braken gehad, waardoor een gewichtsvermindering van 7 kg was opgetreden. De laatste 2 maanden was zij weer op haar oude gewicht gekomen. Er waren klachten van pollakisurie en dysurie. Patiënte vertelde pijn laag in de rug te hebben vrijwel vanaf het begin van de zwangerschap. Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënte een matig zieke indruk. De temperatuur was 39,5ºC. De buik was licht drukpijnlijk zonder loslaatpijn. Het psoassymptoom was beiderzijds afwezig. Er was slagpijn in de rechter nierloge. De hoogte van de uterus was conform de zwangerschapsduur. De foetale conditie was blijkens het biofysisch profiel goed. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose (22,4 × 109/l) met linksverschuiving (17% staven), een verlaagde kaliumconcentratie (2,8 mmol/l) en een verhoogde concentratie C-reactieve proteïne (277,2 mg/l). Het urinesediment bevatte veel leukocyten en zeer veel bacteriën. Uit zowel urine als bloed werd Escherichia coli gekweekt. Bij echografisch onderzoek werd uitzetting van het bekkenkelkensysteem van de rechter nier gevonden. De rechter ureter was te volgen tot de plaats waar deze de iliacale vaten kruiste en werd daar gecomprimeerd door de uterus (deze afklemming wordt het
V.-ovaricasyndroom genoemd). Er waren geen slagschaduwen. De diagnose ‘pyelonefritis’ werd gesteld en patiënte werd behandeld met antibiotica (cefuroxim intraveneus). Wegens onvoldoende effect van de behandeling werd besloten een dubbele-J-katheter, tussen blaas en rechter pyelum, in te brengen. Daarna deden zich geen problemen meer voor tot patiënte bij 34 weken en 5 dagen amenorroeduur spontaan beviel, waarbij een jongen geboren werd (gewicht: 2510 g; Apgar-score na 5 min: 9). Er werden bij het kind geen congenitale afwijkingen geconstateerd. De dubbele-J-katheter werd spontaan met de urine geloosd. Zes weken post partum liet een intraveneus pyelogram geen afvloedbelemmering meer zien. Klachten van misselijkheid en braken concentreren zich gewoonlijk in het eerste trimester van de zwangerschap en kunnen dan meestal als fysiologisch beschouwd worden. Wanneer deze klachten echter aanhouden tot na het eerste trimester, zijn deze altijd een indicatie tot nader onderzoek.5 Het zonder meer voorschrijven van antiemetica moet dan ook als een kunstfout worden gezien. De differentiële diagnose bij braken in de zwangerschap is vrij uitgebreid (tabel). Zowel aandoeningen van Differentiële diagnose bij braken in de zwangerschap6 (hyper)emesis gravidarum gastro-intestinale oorzaak achalasie7 gastritis ulcus ventriculi, pylori, duodeni3 appendicitis8 pancreatitis9 galblaasaandoening hepatitis acute leververvetting10 ileus paralytische ileus5 mechanische ileus5 11 12 adhesies volvulus invaginatie carcinoom (colon, dunne darm) hernia diaphragmatica13 inflammatoire darmziekten3 14 15 de ziekte van Crohn colitis ulcerosa intestinale tuberculose retroperitoneale oorzaak pyelonefritis16-18 niersteenziekte metabole oorzaak uremie diabetische keto-acidose bijnierinsufficiëntie hypercalciëmie zwangerschapstoxicose neurologische oorzaak andere oorzaak voedselintolerantie alcohol geneesmiddelenintoxicatie
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 4 april;142(14)
755
a
b
A. mesenterica superior
V. mesenterica superior
figuur 3. Patiënt A. Transversaal echobeeld (b) van de bovenbuik en Doppler-registratie (a) van een bloedvat daarin met een constant signaal (van 0,29 m/s), wijzend op een veneuze bloedstroom; de V. mesenterica superior ligt links boven de A. mesenterica superior, hetgeen wijst op een volvulus van de dunne darm.
intestinale als van niet-intestinale aard komen in aanmerking. Bij de trias ‘braken, buikpijn en uitblijven van defecatie’ moet aan een intestinale obstructie gedacht worden.11 12 19 20 Een volvulus, zoals bij patiënt A werd gevonden, is een zeldzame complicatie van de zwangerschap.3 21 De volvulus is in 47% van de gevallen gelokaliseerd in het sigmoïd, in 25% elders in het colon en in 28% in de dunne darm.5 Een volvulus komt vooral voor in het laatste trimester van de zwangerschap, waarschijnlijk ten gevolge van de dan relatief snel groeiende uterus.3 21 Laboratoriumonderzoek levert vaak weinig nuttige informatie op. Een lichte leukocytose komt fysiologisch voor in de zwangerschap.12 Een intestinale obstructie is aan te tonen met behulp van één of meer buikoverzichtsfoto’s; soms is een serie nodig. In de zwangerschap heeft in eerste instantie echografisch onderzoek echter de voorkeur.19 De aanwezigheid van verwijde darmlissen of van vloeistofspiegels wijst dan op een obstructie.19 Ook kan (mal)rotatie bij een volvulus van de dunne darm echografisch worden aangetoond: de V. mesenterica superior ligt in dat geval voor of links van de A. mesenterica superior.5 Dit was ook bij patiënt A het geval (figuur 3). De in de literatuur vermelde maternale sterfte bij een intestinale obstructie in de zwangerschap is 6-20% en de foetale 26-50%.12 19 20 Wanneer de diagnose ‘volvulus’ eenmaal gesteld is, moet de behandeling gericht zijn op snelle detorsie van de volvulus. Bij patiënt B werden de klachten van misselijkheid en braken veroorzaakt door een obstructie ter hoogte van het terminale ileum op basis van de ziekte van Crohn. Hoewel aangenomen wordt dat bij de ziekte van Crohn de fertiliteit verminderd is, is zwangerschap bij een patiënte met deze aandoening geen zeldzaamheid. Het is echter uitzonderlijk dat de ziekte zich presenteert tijdens een zwangerschap, zoals bij onze patiënte.3 14 15 De behandeling van de ziekte van Crohn tijdens de zwangerschap is medicamenteus (sulfasalazine, mesalazine, corticosteroïden). Chirurgische behandeling komt in aanmerking bij ernstige intestinale bloedingen, perforatie, peritonitis, abcedering en bij ernstige obstructie.14 15 756
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 4 april;142(14)
Bij patiënt C ging het om braken op basis van acute pyelonefritis. De prevalentie van bacteriurie tijdens de zwangerschap is even hoog als bij niet-zwangere vrouwen, namelijk 4-7%. Van de zwangeren met bacteriurie krijgt uiteindelijk 30% een pyelonefritis, vooral in het derde trimester. Ongeveer 80% van de infecties wordt veroorzaakt door E. coli.16-18 De verwijding van de ureters en de afname van de peristaltiek ervan in de zwangerschap dragen bij aan het optreden van urineweginfecties in de graviditeit. Behandeling van de bacteriurie vermindert het optreden van pyelonefritis met 90%.17 Dames en Heren, aanhoudend braken na het eerste trimester van de zwangerschap moet gezien worden als een alarmsymptoom en vereist altijd verdere diagnostiek. Zowel aandoeningen van intestinale als van niet-intestinale aard komen dan in aanmerking. Vooral een intestinale obstructie moet snel worden uitgesloten vanwege het levensbedreigende karakter ervan, voor zowel moeder als kind. abstract Vomiting after the first trimester of pregnancy: an alarm symptom. – Nausea and vomiting are common problems of pregnancy. Three pregnant women, 27, 25 and 28 years of age, presented with vomiting in the third trimester. The causes appeared to be maternal small bowel volvulus, which was derotated after primary caesarean section, an ileocecal abscess, which was the first manifestation of Crohn’s disease, and acute pyelonephritis, treated with cefuroxim. The second and third babies were born spontaneously; no maternal or foetal mortality occurred. Persistent vomiting after the first trimester of pregnancy should be considered an alarm symptom which always requires further investigation.
1
2
literatuur Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract 1993;43:2458. Tierson FD, Olsen CL, Hook EB. Nausea and vomiting of pregnancy and association with pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1986;155:1017-22.
3 4 5 6
7 8 9 10
11 12 13
Singer AJ, Brandt LJ. Pathophysiology of the gastrointestinal tract during pregnancy. Am J Gastroenterol 1991;86:1695-712. Baron TH, Ramirez B, Richter JE. Gastrointestinal motility disorders during pregnancy. Ann Intern Med 1993;118:366-75. Liddicoat AJ, Lloyd DCF. Case report: small bowel volvulus presenting during pregnancy. Clin Radiol 1992;46:286-7. Mulder CJJ. Symptomen en ziekten die samenhangen met het maagdarmkanaal. In: Reitsma WD, Elte WF, Overbosch O, redacteuren. Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994:162-3. Satin AJ, Twickler D, Gilstrap 3d LC. Esophageal achalasia in late pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79(5 Pt 2):812-4. Cunningham FG, McCubbin JH. Appendicitis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1975;45:415-20. Scollo P, Licitra G. Pancreatite acuta e gravidanza. Minerva Ginecol 1993;45:643-6. Schueler JA, Lubbe PAHM van de, Erp EJM van, Smith SJ, Holm JP. Acute leververvetting in de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1558-61. Harer WB. Intestinal obstruction associated with pregnancy: report of ten cases. Obstet Gynecol 1962;19:11-5. Perdue PW, Johnson jr HW, Stafford PW. Intestinal obstruction complicating pregnancy. Am J Surg 1992;164:384-8. Fardy HJ. Vomiting in late pregnancy due to diaphragmatic hernia. Case report. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:390-2.
14 15 16
17 18
19 20
21
Martimbeau PW, Welch JS, Weiland LH. Crohn’s disease and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1975;122:746-9. Sorokin JJ, Levine SM. Pregnancy and inflammatory bowel disease: a review of the literature. Obstet Gynecol 1983;62:247-52. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history and management of urinary tract infections in pregnancy. In: Kaye MD, editor. The Medical Clinics of North America. Urinary tract infections. Philadelphia: Saunders, 1991;75-2:359-73. Meijer S. Zwangerschap en de nier. In: Hem GK van der, redacteur. Nefrologie. Utrecht: Bunge, 1983:309. Bacheler CD, Bernstein JM. Urinary tract infections. In: Saklayen MG, editor. The Medical Clinics of North America. Renal disease. Philadelphia: Saunders, 1997;81-3:719-30. Meyerson S, Holtz T, Ehrinpreis M, Dhar R. Small bowel obstruction in pregnancy. Am J Gastroenterol 1995;90:299-302. Martin JN, Martin RW, Morrison JC. Acute intestinal obstruction. In: Pernoll ML, editor. Obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Norwalk: Appleton & Lange, 1991:486-7. Harer sr WB, Harer jr WB. Volvulus complicating pregnancy and puerperium: report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1958;12:399-406.
Aanvaard op 9 september 1997
Commentaren
Kanttekeningen bij de onderwijsvisitatie geneeskunde 1997 j.van der meer Het symfonieorkest bestaat uit circa 100 topmuzikanten die dagenlang intensief gerepeteerd hebben. De muziekcriticus geeft circa 120 minuten zijn oren de kost en schrijft dan zonder verder overleg zijn lovende/afkeurende recensie. De Onderwijsvisitatiecommissie Geneeskunde 1997 heeft honderden pagina’s facultair proza moeten lezen en heeft daarna een rondreis van 24 dagen door het land gemaakt.1 Het resultaat is een rapport van 350 pagina’s.2 In alle acht faculteiten hebben besturen en onderwijscommissies de visitatie voorbereid, hoorzittingen gehouden en tientallen pagina’s tellende ‘zelfstudies’ geschreven. Met veel respect voor al het denk- en drukwerk geef ik hierbij mijn recensie. de opdracht aan de commissie was een onmogelijke De visitatiecommissie had de opdracht gekregen zich een oordeel te vormen over het niveau van het onderwijs, de kwaliteit van het onderwijsproces en het niveau van de afgestudeerden. Bij de eerste twee punten kan ik mij iets voorstellen, maar hoe kan het niveau van basisartsen worden vastgesteld? De commissie weet beter dan wie ook dat dit voor haar een onmogelijke opgave is. Niet voor niets vraagt zij in het rapport meer aandacht voor toetsing van kennis en vaardigheden van co-assisAcademisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Inwendige Geneeskunde, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Prof.dr.J.van der Meer, internist.
Zie ook het artikel op bl. 802.
tenten en voor verbetering van de kwaliteit van het basisartsexamen. De beoordeling van het ‘eindproduct’ viel dus buiten het gezichtsveld van de commissie en daarom heeft zij zich vooral beziggehouden met het onderwijsproces in de verwachting dat verbetering van het proces een hoogwaardiger product zal opleveren. Deze begrijpelijke, maar onbewezen stelling vormt de basis van het rapport. de werkwijze was zorgvuldig en rechtvaardig In De revisor van de Russische schrijver Gogol raakt een provinciestadje in rep en roer bij het bericht van de naderende inspectie. De (pseudo-)inspecteur-generaal wordt vorstelijk onthaald en voortdurend verwend om de schreeuwende misstanden binnen de gemeente te verdoezelen. In het programma van de visitatiecommissie waren weliswaar diners met de lokale bestuurders opgenomen, maar van enige ongeoorloofde beïnvloeding is in het rapport niets te vinden. De commissie heeft zo goed mogelijk alle betrokkenen om informatie en hun oordeel gevraagd. Wanneer de gegevens tegenstrijdig leken, heeft zij verdere navraag gedaan. Faculteiten die ondermaatse zelfstudies hadden vervaardigd, hebben ongezouten kritiek gekregen. De commissie is niet Ned Tijdschr Geneeskd 1998 4 april;142(14)
757
