Borderline vandaag, de grens overschreden? Een literatuurstudie over de vermaatschappelijking van een diagnostisch label

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2007-2008

Borderline vandaag, de grens overschreden? Een literatuurstudie over de vermaatschappelijking van een diagnostisch label.

Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie klinische psychologie door Virginie De Langhe

Promotor: Prof. P. Verhaeghe Begeleiding: Vicky Palmans

Ondergetekende, Virginie De Langhe, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.

Dankwoord

Vooraleerst een dankwoord. Hiermee kan ik de kans aangrijpen om iedereen te bedanken die mij geholpen heeft bij het tot stand brengen van deze licentiaatscriptie.

In de eerste plaats wil ik mijn begeleidster, Vicky Palmans, bedanken. Haar enthousiasme, begeleiding, en het doornemen en corrigeren van mijn literatuur, waren voor mij een onmiskenbaar gegeven in het realiseren van dit werk.

Ook wil ik mijn familie, en in het bijzonder mijn moeder, bedanken voor de financiële en morele steun die ze me gaven tijdens mijn studie.

Tot slot wil ik mijn vriend bedanken voor zijn steun, aanmoedigingen en praktische hulp tijdens mijn studie en deze thesis in het bijzonder.

Abstract Borderline is tegenwoordig een van de meest gestelde diagnoses en de vraag is waarom de diagnose nu zo een toename kent. In deze literatuurstudie gaan we daarbij op zoek naar de effecten van bepaalde maatschappelijke en economische veranderingen in de samenleving. In het eerste deel wordt het concept borderline uitvoerig besproken. In het tweede deel gaan we zien of de kenmerken die borderline veroorzaakt, kunnen worden teruggevonden in de huidige maatschappij. Ten laatste, in het derde deel, zal een besluit worden gegeven. Algemeen wordt er gesteld dat de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis een weerspiegeling lijken van de hedendaagse maatschappij. .

INHOUDSTAFEL I.

BORDERLINE

1.1 Inleiding

1

Probleemstelling

1

Illustratie

1

1.2 Omschrijving van het concept borderline

2

Historiek

2

Voorgeschiedenis

2

Kernberg en de DSM IV

3

1.3 Hechting

7

Het hechtingssysteem, de -stijlen en hun prevalentie

7

De reflectieve functie

9

Onderzoek naar trauma

10

1.4 Freudo-lacaniaanse visie

12

Borderline als aktuaalpathologie

12

De Subjectwording

15

Achtergrondtheorie

15

Het borderline subject

17

Relatie met trauma

21

II.

MAATSCHAPPIJ

2.1 Verlatingsangst

24

Omschrijving

24

Individualistische maatschappij

25

Implicaties Eenzaamheid en het verlangen naar geborgenheid

25

2.2 Instabiele en intense relaties

26

Liefde à la carte

26

Wegwerpmaatschappij Tijdelijkheid Dood van het hiernamaals

27 28 28

2.3 Identiteitsstoornissen

28

De kijk op onszelf en lichaam, mode en looks

28

Een gevolg van de optionele wereld : depressie psychoanalytisch belicht

30

De betekenis van het vaderschap binnen een context van veranderde rollenpatronen

31

2.4 Impulsiviteit

33

Inleidend

33

Definitie

33

Impulsiviteit als normaliteit

34

Klinische beelden en maatschappelijke tendensen

36

Seksuele stoornissen

36

Middelengebruik en –misbruik

36

Voeding en eetstoornissen

37

Geld

38

Autorijden

38

2.5 Automutilatie en suïcide

39

Automutilatie

39

Definitie

39

Automutilatie binnen de (lichaams)cultuur

40

Automutilatie als emotiehantering binnen verschillende psychoanalytisch theorieën

41

Zelfmoord

44

Prevalentie en definitie

44

Risicofactoren

45

Psychiatrische factoren

45

Depressie

46

Alcohol en middelengebruik

46

Psychosociale factoren

47

Verlies en rouw

47

Beschikbaarheid van middelen

47

Effect van de media

48

Familiale risicofactoren

48

2.6 Affectlabiliteit

49

Ontbreken van diepte

49

Genotscultuur/-economie

50

Nu of nooit

50

2.7 Zinloosheid en leegte

52

Het verloren gezag

52

Implicaties Binnen gezin en opvoeding

53

Binnen de discourstheorie

55

Binnen de religiositeit

55

2.8 Agressie

56

Agressie als normaliteit

56

Spanning en stress als oorzaken van agressie

57

Werkstress

57

Oorzaken van stress

58

Demografische variabelen

3. Algemeen besluit

59

61

Borderline vandaag, de grens overschreden? Een literatuurstudie over de vermaatschappelijking van een diagnostisch label.

I. Borderline

1.1 Inleiding

Probleemstelling: de ‘moeilijke borderline patiënt’ Een

populaire

diagnose

in

de

hedendaags

psychiatrische

kliniek

is

de

borderline

persoonlijkheidsstoornis (Verhaeghe, 2007). Het is een relatief recente diagnose, waarvan de frequentie alleen maar toeneemt. Vraag: Waarom? Is er iets veranderd in de kliniek of heeft het te maken met een verhanging van de bordjes? Waarschijnlijk heeft het met de twee te maken. Ten eerste is het duidelijk dat de problematiek meer voorkomt. De vraag blijft wat er dan veranderd is. Wat is er nieuw? Ten tweede is het zo dat borderline altijd al een soort vuilbakcategorie geweest is. Alles wat men niet onder een duidelijke noemer kan brengen, vliegt daarin. Enkele van die vuilbakken zijn nu alweer verlaten, hysterie (’80) en schizofrenie (’90) vervulden ook al die rol.

Borderline lijkt een fenomeen van deze tijd, het is tegenwoordig een van de meest gestelde diagnoses (Verhaeghe, 2007). De hamvraag blijft waarom borderline nu zo een toename kent. Komt borderline nu plots meer voor dan vroeger, en is dit een effect van bepaalde maatschappelijke en economische veranderingen? Deze vragen zal ik verder onderzoeken. Ik ga op zoek naar verklaringen en oplossingen, die ik tracht te vinden in de huidige maatschappij. Eerst en vooral zal ik een beeld schetsen van het concept borderline, vervolgens gaan we zien of de kenmerken die borderline veroorzaakt, kunnen worden teruggevonden in de huidige maatschappij. Ten laatste, in het derde deel, zal een algemeen besluit geschetst worden.

Illustratie In Borderline: Vision and Healing, psychoanalyst Nathan Schwartz-Salant beschrijft een vrouw wiens conditie hij had gediagnosticeerd met borderline (Wirth-Cauchon, 2001):

2 There is a strange, uncomfortable, somewhat inhuman feeling to her. It feels somewhat like having a dream with an archaic figure who speaks in a stilted language from a distant century, yet carries a strong affect. She speaks to me in plain English, has affects I Clearly recognize, is suffering, yet also seems inhuman, of a different species. Her words carry a fullness that feels like they each link to greater whole, yet they are expressed in a strangely shallow manner. Alternatively, she has great depth and insight. But each moment is strained, too fulll and also too empty. She seems an outcast, living on the fringes of the world, cast into a dark shadow of inhuman, archetypal processes and speaking through them as if she were partaking of a human dialogue. She seems a princess, a witch, a clown, a trickster. We are in a fairy tale world of abstract characters which quickly turn back to flesh and blood reality. I am left feeling guilty for ever thinking of her as anything other than genuine (1989, 9).

1.2 Omschrijving van het concept borderline De borderline persoonlijkheidsstoornis is een van de meest omstreden diagnoses in de hedendaagse psychiatrie en is in het verleden gebruikt in verschillende betekenissen (Borderline Persoonlijkheidsstoornis, n.d.). Daarom begin dit deel met een historiek van het concept borderline. Vooraleerst begin ik met de voorgeschiedenis van het concept. Daarna wordt een overzicht gegeven van de descriptieve kenmerken die met de borderlinepathologie geassocieerd zijn, om daaruit te kunnen besluiten er de noodzaak is aan een structurele invalshoek.

Historiek Voorgeschiedenis De term borderline werd voor het eerst gebruikt in 1938 door Stern, een Amerikaans psychoanalyticus (Verhaeghe, 1993). Hij geeft een invulling aan het concept dat heel dicht staat bij

3 de actuele opvatting. Hij hanteert het begrip zeer ruim, want hij heeft het over een groep van neurosen. Voor Stern (1938 in Verhaeghe, 1993) betreft dit patiënten die moeilijk te diagnosticeren zijn, in die zin dat hun problematiek te zwaar is voor een neurose (angst- en stemmingsstoornissen), maar daarentegen niet zwaar genoeg om hen in de groep der psychosen (verwardheid) onder te brengen. Vandaar ook de benaming van ‘grens’, die deze patiënten plaatst tussen de twee grote erkende groepen van geestesziekten. Hij situeert aldus de borderline tussen de neurose en de psychose, met die particulariteit dat patiënten met deze diagnose moeilijk te behandelen zijn. Met name de overdracht verloopt zeer moeilijk. Zo gezien wordt borderline beschouwd als een zware vorm van neurose.

Tien jaar later werd de term hernomen. Borderline vindt nu zijn ingang in de Amerikaanse psychoanalytische literatuur (Verhaeghe, 2007). Het gaat om beschrijvingen van patiënten met een schijnbaar neurotische problematiek die onder de overdracht, tijdens de behandeling, evolueren naar een psychose. Men gaat er van uit dat het patiënten zijn die descriptief gezien wel neurotisch zijn, maar een psychotische kern bezitten die zich onder de overdracht vertoont. De term ‘pseudoneurotische schizofrenie’ (Hoch & Polatin, 1949) is dan ook een voorloper van de borderline.

Kernberg en de DSM IV Kernberg Hoewel een louter descriptieve (beschrijvende) benadering tekortschiet om de structuur

(de

verhouding subject-Ander) te vatten (Verhaeghe, 2007), wordt hier een beknopt overzicht gegeven van de wijze waarop de borderlinepathologie zich presenteert in de kliniek. We beperken ons tot de descriptieve analyse van Kernberg en de DSM-benadering.

Een scriptie over het borderline fenomeen, kan niet voorbij gaan aan de geschriften van Otto Kernberg. In de jaren ’60 wordt borderline een aparte persoonlijkheidsstoornis (los van neurose en psychose) (Verhaeghe, 2007). Kernberg ~ de promotor van de categorie borderline, stuurde het begrip de wijde wereld in. Hij zorgde voor een goede theorievorming en een ander jargon. Hij maakte een onderscheid tussen de descriptieve en de structurele diagnostiek en bemerkte dat loutere beschrijving niet voldoende was.

4 Kernberg - de grondlegger van het begrip Borderline Personality Organisation (BPO) conceptualiseert BPO als een specifieke, stabiele, pathologische persoonlijkheidsorganisatie, gesitueerd tussen neurose en psychose (Verhaeghe, 2007). Hierbij heeft hij het niet over een tijdelijke toestand, maar een pathologische egostructuur.

De descriptieve analyse van Kernberg (1975) luidt als volgt: - Opvallende aanwezigheid van chronische, diffuse, vrij vlottende angst; vooral betekenisvol wanneer vele andere symptomen of pathologische karaktertrekken aanwezig zijn. - Enorme variatie inzake neurotische symptomen, o.a. meervoudige fobieën, ‘bizarre’ conversiesymptomen, hypochondrie, paranoïde trekken etc. - Seksuele en agressieve acting outs, met nadruk op het impulsieve karakter en het feit dat dit weliswaar tijdelijke, maar onmiddelijke bevrediging verschaft.

Kernberg besloot dat je via een descriptieve analyse slechts tot een vermoedelijke diagnose kon komen en dat de definitieve conclusie moet afhangen van de structurele diagnostiek (Verhaeghe, 2007). Met de term ‘structureel’ wenst Kernberg deze zaken aan te duiden die stabiel en pathologisch zijn binnen de persoonlijkheid. Een structurele diagnose is volgens hem de enige manier om een duidelijk zicht te krijgen op een pathologie die zich kenmerkt door discontinuïteiten en incoherentie (Kernberg, 1984).

De diagnostiek die Kernberg hanteert is drieledig (Van Compernolle, 2003). 1. Centraal: De notie van identiteitsdiffusie (ego-zwakte), zijnde voor Kernberg, gebrekkige of ontbrekende integratie van representaties van zelf en de ander. 2. Dominerend gebruik van archaïsche defensiemechanismen (splitsing en andere primitieve verdedigingsmechanismen). De resultante van splitting zou bestaan uit het hanteren van een rigide denkpatroon, een zogenaamd zwart-wit denken. In het criterium met betrekking tot de defensiemechanismen, ziet Kernberg het diagnostisch argument om borderline van neurose te onderscheiden. Immers, de neurose wendt uitsluitend het mechanisme van de verdringing aan. 3. Behoud van capaciteit tot realiteitstoetsing, dit in verschil met de psychotische organisatie.

5 Borderline kreeg een eigen conceptualisering, gearticuleerd rond de notie van ‘zwak ik’ en rond het mechanisme van splitsing, als typisch defensiemechanisme bij borderline (Verhaeghe, 2007). Hij stelt dat borderline geen tussencategorie is omwille van het behoud van de realiteitstoetsing. Deze is bij borderline aanwezig op vlak van objectmatige realiteit en niet aanwezig op vlak van sociale realiteit. Iemand met borderline heeft vaak vreemde opvattingen over de Ander, ofwel positief ofwel negatief, maar op cognitieve basis niet uit het hoofd te spreken. Er is dus geen sociale realiteit, maar wel een objectmatige, waardoor we dus niet kunnen spreken over psychose. Kernberg spreekt over identiteitsproblematiek, namelijk de identiteitsdiffusie en het ‘zwak ik’, wat als illustratie kan dienen van het effect van woorden in de realiteit (Verhaeghe, 2007). Als oplossing dienen we het ego te versterken, maar mensen met borderline hebben geen zwak ego, eerder dissociatie, snelle wisselingen en een lege identiteit. Dus in plaats van de behandeling te richten op een versterken van het ego, dient men de behandeling eerder te definiëren in termen van identiteitsontwikkeling, symbolisatie (Verhaeghe, 2007).

DSM-IV: Borderline persoonlijkheidsstoornis Bij de DSM-benadering daarentegen zien we hoe de invoering van het concept borderline (1980) – overigens onder invloed van Kernberg – als ‘borderline persoonlijkheidsstoornis (BDP)’ de diagnosevorming ervan wel reduceerde tot een verzameling van beschrijvende kenmerken (Verhaeghe, 2007). Zoals bekend worden persoonlijkheidsstoornissen binnen deze benadering op de as-II

gesitueerd,

en

worden

ze

ingedeeld

in

drie

grote

clusters.

De

borderline

persoonlijkheidsstoornis wordt – samen met de antisociale, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen – binnen cluster B gecategoriseerd en wordt gedefinieerd als “een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende” (APA, 2OO1, 351):

1. Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door wisseling tussen overmatig idealiseren en kleineren 3. Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld en zelfgevoel

6 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkene zelf kunnen schaden (bijvoorbeeld geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, vreetbuien) 5. Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie 6. Affectlabiliteit als gevolg van de duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en slechts zelden langer dan een paar dagen) 7. Chronisch gevoel van leegte 8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, aanhoudende woede of herhaaldelijk vechtpartijen) 9. Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen (APA, 2OO1, 351-352)

Deze descriptieve kenmerken kunnen gegroepeerd worden in drie gebieden: een affectieve cluster – ongepaste intense woede, affectieve labiliteit en onstabiele, intense relaties -, een cluster in verband met de identiteit – chaotische representaties, leegheid, verlatingsangst en paranoïde verstoringen -, en tenslotte een cluster in verband met de impulsiviteit – zelfdestructief gedrag, roekeloosheid en middelenmisbruik (Verhaeghe, 2004).

Bij 15 tot 40% van de patiënten met een psychische stoornis kan de diagnose ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’ worden gesteld: dit percentage geldt voor zowel ambulante als klinische settings. Schattingen van het aantal patiënten in Vlaanderen lopen uiteen van 60.000 tot 80.000 patiënten (Borderline, als het evenwicht zoek is, n.d.)., waarvan meer vrouwen dan mannen (Derksen, 1994). De stoornis komt meestal in volle omvang tot uiting aan het begin van de volwassen leeftijd, tussen het zeventiende en vijfentwintigste levensjaar. De borderline persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door een uiterst grillig beloop met pieken en dalen, ups en downs. Een aantal patiënten komt vroegtijdig te overlijden door zelfdoding. Het is echter ook zo dat het na het dertigste à veertigste levensjaar met ongeveer de helft van de patiënten beter gaat. Het is alsof de stoornis uitdooft (borderline persoonlijkheidsstoornis, n.d.)

7 Concluderend, het concept borderline is dus eigenlijk een antwoord van de Amerikaanse analytici op een probleem waarmee ze in de kliniek werden geconfronteerd. Ze werden geconfronteerd met schijnbaar neurotische patiënten die fenomenen vertoonden die niet meer correspondeerden met de gekende kliniek van de neurose en die ervoor zorgden dat er zo goed als geen overdracht tot stand kwam (Verhaeghe, 1993). Zo moest borderline een concept zijn dat deze nieuwe patiënten kon diagnosticeren tussen neurose en psychose. Borderline is dus als concept ontstaan binnen de Amerikaanse psychoanalyse, en nadien geëxporteerd in de psychiatrische nosografie (DSM). Later zal die hernomen worden in de psychoanalytische attachmenttheorie, wat vervolgens zal besproken worden.

1.3 Hechting In de literatuur wordt hechting omschreven als een mediërende factor tussen aanleg- en omgevingsfactoren, die de kwetsbaarheid voor psychopathologie potentieel kan vergroten (Nicolai, 2001). Dit voor ogen houdend, stellen we ons de vraag welke rol de hechting speelt binnen het borderlineverhaal, dat vaak gelinkt wordt aan trauma. We zullen zien dat vanuit een hechtingstheoretisch perspectief het gebrek aan reflectieve functie hier een scharnierpositie inneemt.

Het hechtingssysteem, de –stijlen en hun prevalentie Het hechtingssysteem is een dynamisch systeem dat in de vroegste ontwikkeling de nabijheid tot de verzorger regelt. Bowlby, de grondlegger van de hechtingstheorie (Verhofstadt, 2004), stelt dat vroege hechtingservaringen langdurige effecten hebben. Bovendien zouden deze effecten over het hele leven een rol blijven spelen. De hechtingservaringen behoren volgens hem dan ook tot de grootste determinanten van de persoonlijkheidsorganisatie en psychologische verstoring. Bowlby geloofde dan ook dat hechtingsmoeilijkheden de kwetsbaarheid tot psychopathologie deden toenemen en dat verschillende types van onzekere hechtingspatronen gelinkt zouden zijn aan specifieke types moeilijkheden die kunnen opduiken in de ontwikkeling.

8 Het hechtingssysteem bestaat uit niet-bewuste innerlijke werkmodellen, die het beeld van zichzelf en van anderen sturen (Fonagy, Target, Gergely, Allen & Bateman, 2003). Het leidt tot strategieën van denken, voelen en gedrag. Daar waar het hechtingssysteem in eerste instantie een functie heeft ter overleving, zal het doel er van in de loop van de ontwikkeling verschuiven naar de interne affectregulatie. We kunnen de hechtingsrepresentaties opdelen in verschillende classificaties, waarbij er drie georganiseerde hechtingsrepresentaties te onderscheiden zijn. Daar waar de verzorger sensitief tegemoet komt aan de hechtingsbehoefte van het kind, aan de behoefte van troost en bescherming, aan de nood aan exploratie en aan de nood aan autonomie, kent het kind een veilige hechtingsbasis. Binnen de onveilige groep is er een vermijdende/gereserveerde categorie, waarbij

alle

hechtingservaringen

bij

het

kind

gedeactiveerd

zijn,

naast

een

ambivalent/gepreoccupeerde categorie, waarbij alle hechtingservaringen overgeactiveerd zijn. Vervolgens onderscheidt men nog een vierde categorie: gedesorganiseerd/ gedesoriënteerd, die in combinatie kan voorkomen met eender welk van de drie andere classificaties. Gedesorganiseerd gedrag toont zich onder de vorm van gelijktijdige toenadering en vermijding, waarbij het kind bijvoorbeeld wel naar de moeder toekruipt, maar het hoofdje afwendt. Deze laatste hechtingsstijl treft men vaak aan wanneer er sprake is van traumatische ervaringen of verlies. Longitudinale studies hebben uitgewezen dat er 68 tot 75% overeenkomst is tussen de hechtingsclassificatie in de kindertijd en de hechtingsclassificatie in de volwassenheid (Fonagy, Target & Gergely, 2000) Algemeen zijn er dus twee grote hechtingscategorieën, namelijk veilig gehecht en onveilig gehecht. Uit longitudinaal onderzoek bleek de hechtingsstijl trouwens opmerkelijk stabiel te zijn. Bovendien blijkt er een intergenerationele overdracht te zijn van hechtingsrepresentaties. Nicolai (2001) rapporteert hierbij een correspondentie tussen de hechtingsstijl van het kind en de hechtingsrepresentatie van de ouders, die varieert van 69% (vaders) tot 75% (moeders). Deze cijfers wijzen erop dat wanneer de ouders veilig gehecht zijn, de kans groot is dat het kind eveneens veilig gehecht is. Bovendien blijkt een gepreoccupeerde ouder vaak een ambivalent gehecht kind te hebben en een gereserveerde ouder vaak een vermijdend gehecht kind. Uit onderzoek blijkt de verdeeldheid van hechtingsstijlen over de normale en de klinische populatie te verschillen. Het team van Mary Ainsworth (1978) vond dat in een normale populatie 58% van de volwassenen veilig gehecht is, 24% gereserveerd gehecht en 18% gepreoccupeerd of ambivalent

9 gehecht. Het team van Van Ijzerdoorn (1996) vond een andere verdeling binnen een klinische populatie: 8% is veilig gehecht, 26% vermijdend, 25% gepreoccupeerd en 40% heeft de classificatie onverwerkt (Nicolai, 2001; Eurelings-Bontekoe en Snellen, 2003).

De reflectieve functie: spiegeling, inzicht en symbolisering Het biosociaal perspectief op de emotionele ontwikkeling stelt dat zowel moeder als kind van begin af aan geëngageerd zijn in een affectieve communicatie, waarbij de moeder een vitale rol invult in het moduleren van de emotionele gemoedstoestanden van het kind om deze hanteerbaarder te maken (Fonagy et al., 2003). De subjectieve ervaringen van het kind worden hierbij gespiegeld door de eerste verzorger, wat als sleutel gezien wordt in de ontwikkeling van het zelf bij het kind, zowel door psychoanalytische ontwikkelingstheoretici als door ontwikkelingspsychologen. Representaties van emoties worden op deze manier primair gebaseerd op stimuli ontvangen uit de externe wereld, meer bepaald op basis van de interacties met de eerste verzorger (Gergely & Watson, 1996, 1999 in Fonagy et al., 2003) Onder de reflectieve functie wordt de mogelijkheid tot symbolisatie begrepen, verworven via de spiegeling van de eerste verzorger. Fonagy en medewerkers (2003) onderstrepen hierbij het belang van de capaciteit van de hechtingsfiguur om het kind te leren denken over zijn gedachten en die van anderen, opdat het kind een zekere veerkracht zou kunnen ontwikkelen. Een grotere capaciteit van de reflectieve functie bij de verzorger van het kind vergroot de kans op een veilige hechting en dit faciliteert de ontwikkeling van mentalisatie: “My caregiver thinks of me as thinking and therefore I exist as a thinker” (Fonagy, 2000, p. 1129). Het vermogen om het kind te zien als iemand met een innerlijke wereld van verlangens, gevoelens, gedachten, overtuigingen, wensen, … is doorslaggevend bij de ontwikkeling van de reflectieve functie bij het kind. Het kind ziet in de voorgehouden spiegel immers niet enkel zijn eigen gevoelens zoals deze gespiegeld worden door de verzorger. Het ziet zichzelf eveneens benaderd en gespiegeld als een persoon die denkt, voelt en verlangt. De reflectieve functie of mentaliseringscapaciteit zorgt voor de ontwikkeling van het vermogen om zichzelf en anderen te zien als wezens wiens gedrag bepaald wordt door gevoelens, gedachten en verlangens. Dankzij deze functie wordt het gedrag van de ander voorspelbaar en kan men afstand nemen van de onmiddelijkheid van waarnemingen, gedachten en realiteit (Van Gael, 2002).

10 Sommige moeders vinden de negatieve affectexpressie van de baby zo overweldigend dat ze moeilijkheden ondervinden om de gevoelens van de baby adequaat te spiegelen (Fonagy et al., 2003). Het spiegelen komt in dit geval vaak neer op het internaliseren van de gemoedstoestand van de ouder dan van die van het kind zelf, met als gevolg het ontstaan van een ‘alien’ ervaring in het zelf: ideeën of gevoelens worden ervaren als een deel van het zelf, die eigenlijk niet tot het zelf behoren1. Het vermogen om de intentionaliteit van de ander te kunnen erkennen, blijft hierdoor grotendeels uit. Het ervaren van een onafgebakende ouderlijke spiegeling in de kindertijd speelt een belangrijke causale rol in het ontstaan van projectieve identificatie, een karakteristiek voor personen met een borderlinepersoonlijkheid. Een coherentiegevoel van het zelf kan onder deze conditie enkel door een constante en intense projectie hersteld worden, opdat er een continuïteit in de zelfbeleving zou zijn. De ‘alien’aspecten van het zelf worden hierbij geëxternaliseerd. Op korte termijn biedt dit voordelen. Op lange termijn wordt de ontwikkeling van de mentaliseringscapaciteit hierdoor verhinderd. De prijs die men hiervoor betaalt, is een blijvend tekort aan inzicht in de teleologische principes die oorzaak en gevolg kaderen van het eigen handelen en van intenties van het gedrag van anderen. Dit zorgt voor een inadequaat begrip van de eigen subjectiviteit in interpersoonlijke situaties. Daarnaast kan intens affect maar pover gelabeld worden, waardoor het verwarrend blijft en bijgevolg moeilijk te regulieren is. Verder blijkt de capaciteit tot aandachtscontrole die impulsiviteit kan modereren, hier eveneens door aangetast te zijn. Het reeds geschetste beeld van borderline doet vermoeden dat deze populatie erg kwetsbaar is op vlak van mentalisering. Het verwondert dan ook niet te lezen dat deze populatie bijzonder laag scoort op de Reflective Functioning Scale, waarbij een relatie vastgesteld wordt tussen een beperkte reflectieve functie, een onveilige hechting en persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen (Nicolai, 2001).

Onderzoek naar trauma Bij een onderzoek naar trauma binnen de borderline persoonlijkheidsstoornis, blijkt in een ruime meerderheid van de gevallen (81%) sprake te zijn van een trauma in de kindertijd (Herman, 1993). Zannarini (1997) rapporteert hierbij cijfers die reiken tot 90% aanwezigheid van trauma binnen een onderzochte populatie borderlinepatiënten (in Vermote, 2005). Daarnaast toont onderzoek aan dat 1

Tot op zekere hoogte geldt dit voor elk van ons, maar de mate waarin verschilt (Fonagy et al., 2003). In Lacaniaanse termen uitgedrukt, spreekt men over de aliënatie, Freudiaans verwijst het begrip identificatie naar dit gegeven.

11 trauma, bij fysieke mishandelde of (psychisch) verwaarloosde kinderen, samengaat met een overheersend gebruik van primitieve defensiemechanismen, die de kwetsbaarheid voor psychopathologie op latere leeftijd vergroot (Finzi, Har-Even & Weizman, 2003). De aanwezigheid van trauma is echter geen voldoende, noch noodzakelijke voorwaarde om te kunnen besluiten tot borderlinepathologie (Van Gael, 2002). Paris (1998 in Van Gael, 2002) stelt hierbij temperament en constitutie als mediërende factoren voorop. Zonder de biologische factoren te negeren, ziet Sabo (1997 in Van Gael, 2002) de afwezigheid van een empathische, steunende volwassene als dominant in het ontwikkelen van psychopathologie bij trauma. We brachten reeds aan hoe Fonagy de ontwikkeling van de mentaliseringscapaciteit of de reflectieve functie, die afhankelijk blijkt te zijn van de mentaliseringsmogelijkheden van de primaire verzorger, hierbij als veerkracht beschouwt (Fonagy & Target, 1993 in Van Gael, 2002; Fonagy et al. 1996 in Eurelings-Bontekoe & Snellen 2003). Vanuit een freudo-lacaniaanse invalshoek maakt de onmogelijkheid om een gegeven gebeuren psychisch te bewerken het gebeuren traumatisch. “Een gebeurtenis of fantasma heeft een traumatische waarde voor zover er geen woorden zijn waardoor dit gegeven zou kunnen worden afgereageerd, dit wil zeggen in de betekenaarsketting worden afgevloeid” (Freud, 1992 in Declercq, 2000, p. 159). Bij het schetsen van het attachmenttheoretisch perspectief op het borderlineverhaal zijn we vooral ingegaan op de mediërende rol en het belang van de reflectieve functie. Vertaald in freudo-lacaniaanse termen betekent een gebrekkige reflectieve functie dat de normale ontwikkeling van de mentalisatie, het vermogen tot psychische bewerkingsmogelijkheden of symbolisatie door een vroegkinderlijke traumatische verhouding ten opzichte van de Ander verhinderd wordt (Verhaeghe, 2002).

Samenvattend kunnen we stellen dat het falen van de reflectieve functie centraal staat binnen de borderlinepathologie. Een onstabiel zelfgevoel overheerst, waarbij de aanwezigheid van de ander noodzakelijk is om via projectieve identificatie een stabiel zelfbeeld te kunnen ervaren. Elke mogelijkheid tot reële relatie gaat hierbij verloren, wat vaak leidt tot in de steek gelaten worden, iets wat het subject net ten allen tijde wil vermijden. Impulsiviteit ontstaat uit het tekort aan symbolische representaties van emotionele arousal. Binnen deze arm-mentalistische wijze van functioneren domineren actiegerichte strategieën, waarbij het gedrag van de ander geïnterpreteerd

12 wordt in termen van observeerbare gevolgen en niet in termen van intenties of verlangen. Fysieke actie en intimiderende woorden zijn hier een logische gevolg van. Het gebrek aan mentalisatie zorgt eveneens voor emotionele instabiliteit. Binnen de gefantaseerde destructie van de ‘alien-ander’ in het zelf of een wanhoopsdaad ter verhindering dat men in de steek gelaten wordt, kan suïcidaliteit zich voordoen. Daarnaast houdt splitsing in dat men enkel de mogelijkheid bezit om partiële representaties van de ander en zichzelf te hebben. Het begrijpen van de ander vereist namelijk vooreerst het integreren van de veronderstelde intenties op een coherente manier, wat uitblijft door de inadequate spiegelingen van de verzorger. Het gevoel van leegte zou dan een direct gevolg zijn van de afwezigheid van secundaire representaties bij het zelfgevoel, vooral op bewust niveau (Fonagy, 2000).

1.4 Freudo-Lacaniaanse visie

We hebben de freudo-lacaniaanse visie benaderd vanuit de visie van Verhaeghe. Volgens Verhaeghe (2002) komt dat wat vandaag onder borderline personality disorder begrepen wordt neer op de neurotische verhouding van het subject ten opzichte van de Ander en dit vanuit een aktuaalpathologische positie. Zowel ‘aktuaalpathologie’ als ‘neurose’ worden eerst behandeld. Vervolgens wordt ook de subjectwording besproken, die voorafgegaan wordt door een beknopte beschrijving van de achtergrondtheorie, die ik nodig acht om een beter begrip/inzicht te krijgen in de bespreking van de subjectwording.

Borderline als aktuaalpathologie Dat wat vandaag onder borderline persoonlijkheidsstoornis begrepen wordt, komt neer op de neurotische verhouding ten opzichte van de Ander, gebaseerd op de aktuaalpathologische positie (Verhaeghe, 2002). Het betreft een neurotisch subject dat bij de aanvankelijke confrontatie met de driftaandrang niet of niet voldoende betekenaars noch garantie van de Ander gekregen heeft, waarlangs de secundaire elaboratie (overgang naar symbolen/ woorden) en de stap naar de psychopathologische (psychische bewerking) positie gezet had moeten worden.

13 Op grond van deze stelling nemen we duidelijk afstand van de oorspronkelijke opvatting, waarbij borderline gesitueerd werd tussen het psychotische en het neurotische spectrum (Kernberg, 1975, in Verhaeghe 2002). In plaats daarvan stellen we dat de klassieke borderline tussen de aktuaalpathologische en psychopathologische positie van de neurotische verhouding begrepen kan worden, zij het dan uitdrukkelijk aan de linkerkant (Verhaeghe, 2002). Het uitgangsprobleem bij aktuaalpathologie blijft gefocust op het lichaam (Verhaeghe, 2002). De nadruk ligt op het appèl (signaal) dat uitgaat van het reële lichaam (driftmatige) en op het onvermogen van de Ander om op dit appèl een antwoord te formuleren. De achtergrondtheorie gaat ervan uit dat er zich iets van het lichaam op een negatieve manier aandient en om bewerking vraagt. Deze bewerking wordt verwacht van de Ander. Als nu die bewerking uitblijft, dan kan het subject niets anders dan de problematiek op hetzelfde, somatische niveau te behouden. Volgens Verhaeghe (2002) is het niet de somatische aandrang op zich die de oorzaak vormt van de aktuaalpathologie, maar wel de falende interventie van de Ander. De Ander zou gefaald hebben in zijn functie van betekenisverlenende en daardoor beschermende interventie ten opzichte van de lichamelijke aandrang. Het gevolg is dat de aandrift en de daarmee gepaard gaande lichamelijke excitatie niet gesymboliseerd kan worden (Markey, 2006). Er zijn met andere woorden onvoldoende betekenaars of representaties voorhanden waardoor een psychische bewerking van het reële (lichaam) uitblijft. De regulatie van de reële drift geschiedt bijgevolg niet op een symbolico-imaginair (talig) niveau, maar op een reëel niveau (pretalig). Verslaving en automutilatie, etc. kunnen binnen deze context begrepen worden als reële (wanhoops)pogingen om de reële drift te bewerken en te bemeesteren, met name door rechtstreeks in te grijpen op het (reële) lichaam2. Het vertrekpunt van de aktuaalpathologie ligt in een toenemende excitatie van het lichaam (Verhaeghe, 2002). De spanningsstijging op zich is dus niet de oorzaak, maar wel het feit dat deze 2

Het toxicum wordt gehanteerd als ‘floodgate’ om de eigen ‘jouissance’ te controleren, met als gevolg de creatie van een bijkomend probleem, een verslaving op zich. De automutilatie is eveneens een bekend gegeven binnen de borderlineproblematiek (Fonagy et al., 1993; Fonagy & Target, 1995 in Verhaeghe, 2002). Dit moet ruimer begrepen worden binnen de steeds aanwezige neiging tot impulsiviteit en enactment, wegens de overeenstemming tussen realiteit en gedachten, gezien de verwisselbaarheid tussen ik en ander. De agressie kan derhalve in beide richtingen gaan.

14 spanning niet afdoende psychisch kan bewerkt worden. De Ander heeft geen of onvoldoende betekenaars aangereikt waarmee het subject zich kon identificeren, om de lichamelijke excitatie hanteerbaar te maken. De oorzaak ligt dus in de verhouding tussen subject en ander, waarbij deze laatste tekort geschoten is in de primaire verwoording van de arousal/aandrift (a). De overgang van (a) naar A, van reële naar symbolische, of nog van drift naar woorden, waarbij de Ander een antwoord geeft en daardoor een secundaire elaboratie (∼mentaliseren) in gang zet, werd niet gemaakt. Aktuaalpathologie kan dus hervertaald worden naar de onmogelijkheid om mentale representaties op te bouwen voor de lichamelijke excitatie. Over neurose kunnen we spreken als iemand normaal in de taal staat en er reflectie aanwezig is: over zichzelf en over het leven kunnen vertellen (Verhaeghe, 2002). Echter, het belangrijkste argument om de klassieke borderline te begrijpen als behorend tot de neurotische verhouding, heeft te maken met het zogenaamde realiteitsbesef. Een belangrijk kenmerk hiervan is dat er bij borderlinepatienten wel realiteitsbesef is, maar enkel wat objecten betreft: hun sociaal realiteitsbesef is wel aangetast. Bijgevolg is er geen dialectiek bij de borderline patient. Borderline is dus niet volledig duaal of triangulair, we kunnen eerder spreken van een binaire triangulatie. Verhoudingen ten opzichte van de Ander zijn duaal. Er is steeds een samenvallen met de Ander. Dit samenvallen is het gevolg van een falend spiegelstadium: doordat het subject wordt geconfronteerd met een spiegeling die de eigen aandrift niet hanteerbaar maakt, komt er geen garanderende basisidentiteit, geen eerste identiteitslaag, tot stand. Hierdoor ontstaat er een gevoel van innerlijke leegte. Het gevolg is dat er geen differentiatie is tussen de identiteit van het subject en die van de Ander. De sociale relaties hebben een duaal karakter, er is geen derde punt, het ‘ik’ en de Ander zijn inwisselbaar. Het subject blijft met andere woorden steken in de aliënatiefase. Het is ofwel volledig goed, ofwel volledig slecht, nuancering is niet mogelijk. Er is bovendien niet enkel een willen samenvallen met de Ander, maar ook een angst, juist om er mee samen te vallen. Dit is de fragmentatieangst.

Concluderend, borderline situeert zich, binnen de neurotische structuur, in het overgangsgebied tussen het Reële en het Symbolico-Imaginaire, of anders gesteld: op overgang van (a) naar S1, op grens tussen de driftspanning en de eerste symbolisering daarvan (Verhaeghe, 2007).

15 De subjectwording Achtergrondtheorie3 De subjectwording begint bij het structurele trauma waarbij het subject geconfronteerd wordt met het reële van zijn eigen aandrift (Verhaeghe, 2002). Vanuit de eigen arousal (onrust) richt het kind zich tot de eerste Ander (meestal de moeder). Het appèl beoogt een antwoord opdat de fysieke aandrift psychisch bewerkt zou worden. Tijdens het spiegelstadium is er een aliënatie (samenvallen) met de eerste Ander, die de basis zal vormen voor alle volgende aliënaties opdat subjectieve identiteit kan ontstaan. De fysische arousal die tot een appèl leidde, wordt beantwoord. De Ander weerspiegelt en benoemt het beeld van het kind. De spiegel die de eerste Ander voorhoudt, zorgt ervoor dat het kind een eigen identiteit kan opbouwen. De Ander zegt wie we zijn. Wie we zijn is een spiegeling in de blik van de Ander, wat wordt overgenomen. Deze spiegeling gebeurt binnen een (basis)verhouding subject-Ander. Deze verhouding zal zich herhalen en uitbreiden. Ze heeft twee functies: 1. Identiteit verwerven (anders weet je niet wie je bent, je hebt een gebrek aan woorden/beelden) 2. Drift / arousalregulatie: het kind leert om te gaan met de arousal / het eigen lichaam.

(a)rousal

A

⇒ S1

Het lichaam ‘produceert’ een arousal, waardoor de infans zich richt op de Ander (Verhaeghe, 2002). Deze Ander produceert een aantal betekenaars (representaties, S1) waarin de infans zichzelf zal trachten te herkennen. Vanaf het begin van de ontwikkeling is er een mechanisme werkzaam waardoor de schuld/ver-ant-woordelijkheid voor innerlijke ervaring bij de Ander wordt gelegd. De Ander moet een antwoord geven op de arousal (a)

3

Gebaseerd op de lesnota’s van de hoorcolleges “Klinische Psychodiagnostiek” (2004) en het handboek Over normaliteit en andere afwijkingen.. Handboek Klinische psychodiagnostiek (2002) van Paul Verhaeghe. Universiteit Gent.

16

$ Het verdeeld subject verhoudt zich t.o.v de arousal

de Ander

(a)

A

Deze verhouding is onderliggend altijd aanwezig

$

(a)

A

De eerste identiteitslaag verloopt volgens een duale verhouding = primaire ontwikkeling (Verhaeghe, 2002). Iets wordt van buitenaf ingevoerd en wordt volledig overgenomen of volledig geweigerd = incorporatie versus expulsie. Het motief hiervoor is een genetische gerichtheid op overleven. Dit wordt vertaald in een psychologisch motief. De infans ervaart een arousal als gevolg van het doorbreken van de homeostase, waardoor het een appèl doet op de Ander. De Ander legt de arousal stil. De Ander is strikt noodzakelijk voor overleving. Separatieangst is de vormgeving van de nood aan de Ander, het fungeert als een motief. Men heeft schrik dat de Ander niet komt opdagen.

Identiteitsontwikkeling is niet beperkt tot de eerste stap (Verhaeghe, 2002). We zouden anders het spiegelbeeld worden van het beeld dat ons wordt voorgehouden. We zijn niet identiek geworden aan het beeld dat ons werd voorgehouden. We kunnen zelf keuzes maken, we kunnen afstand nemen van het ‘gelijk willen zijn aan’. Dit kan vanaf de moment dat er een overgang wordt gemaakt van een duale naar een triangulaire verhouding (Oedipus). Concreet kan men stellen dat de vader ook belangrijk wordt, abstract gezien wordt een derde punt/figuur geïnstalleerd. Door cognitieve ontwikkelingen is de infans in staat ‘verschil’ te kunnen zien (Verhaeghe, 2002). Een verschil tussen wat de Ander zegt en wat het zelf ervaart, een verschil tussen de spiegeling van de eerste en tweede Ander. Het kan zichzelf zien door de blik van de moeder en vader en kan het verschil daartussen bepalen. Het kind ‘ontwikkelt’ een aparte identiteit, los van de moeder en vader. Het kind leert het woordje ‘ik’ gebruiken, i.p.v zichzelf aan te duiden met zijn/haar naam. Hierbij wordt het woord ‘ik’ doorgaans gevolgd door ‘niet’ (verneinung), het kind schuift hierdoor zijn

17 eigen ‘ik’ naar voren. Het gaat hier niet om een afstandname van de spiegeling. We zijn schatplichtig aan de Ander voor onze identiteit, maar door de introductie van de derde figuur ontstaat de mogelijkheid tot kiezen. Het eerste motief is separatieangst en dit zal altijd zo blijven. Bij de overgang naar een triangulaire verhouding wordt ze overdekt (≠vervangen) door een tweede motief; het verlangen naar autonomie/separatie (=paradoxaal). Er ontstaat een nieuwe verhoudingsmodaliteit t.o.v de Ander. Een volledige identiteitsontwikkeling gebeurt bij de gratie van taal/representationele systemen. De identiteit van een subject is een narratieve identiteit en een verdeelde identiteit. Er is een verdeeldheid in het spreken, in de uitdrukking ten opzichte van de Ander. Deze verdeeldheid in de taal is altijd aanwezig. Identiteitsontwikkeling is een synoniem voor driftregulatie. Men krijgt antwoorden op een interne verhouding via de Ander.

Het borderline subject Bij het borderline subject loopt het oorspronkelijke spiegelingsproces anders. Het borderline subject krijgt van de Ander geen garanderend S1 – betekenaarsaanbod om de eigen driftspanning (a) symbolisch te verwerken (Verhaeghe, 2002). De Ander neemt de garanderende functie niet of niet voldoende op. De eerste aliënatie komt neer op een spiegeling die de eigen aandrift niet hanteerbaar maakt, waardoor ‘normale’ affectreguleringsmogelijkheden en controle uitblijven. De overgang van (a) naar A of de overstap naar een symbolico-imaginaire bewerking van de aandrift, waarbij de Ander de aanzet tot een secundaire elaboratie mogelijk maakt, wordt niet volledig doorgevoerd. De aanvankelijke onlust wordt een ongebonden angst (Verhaeghe, 2002). Het kind blijft in een afhankelijke, depressieve positie, afhankelijk van de mogelijkheden van de Ander. Deze zou hem op zijn appèl een antwoord moeten bieden, maar doet dit enkel op een ‘lege’ wijze. Het appèl wordt niet congruent beantwoord. De aanwezigheid van de Ander kent geen representatie die ze voorspelbaar of controleerbaar maakt voor het subject. Verder wordt de symbolische vaderfunctie die een ankerpunt kan bieden voor het subject, ondermijnd door het falend antwoord van de eerste Ander (Verhaeghe, 2002). De structuur van de sociale realiteit wordt chaotisch ervaren. Angst kan niet door betekenaars afgedekt worden, waardoor deze te werken blijft in het Reële. Bij gebrek aan constructieve aliënerende identificaties met significante anderen komt er geen garanderende basisidentiteit tot stand. De imaginaire relatie

18 met de eerste Ander die initieel duaal is, blijft op een duale modus functioneren en als reëel aanschouwd. De notie van het realiteitsprincipe, waarbij het kind leert om zich over het verlangen naar onmiddellijke bevrediging heen te zetten, is heel beperkt. Er wordt geen zelfregulatie geïnstalleerd via de normerende betekenaars van de Ander. De lege betekenaars die de Ander hier aanbiedt, zijn immers van geen betekenis wat betreft het gezochte antwoord op het tekort voor het subject. Er volgt geen voldoende installatie van een symbolisch-imaginaire orde die het Reële bewerkbaar maakt, waarbij men op duaal-imaginaire verhoudingen terugvalt, vooral tijdens interpersoonlijke dynamieken. We kunnen slechts over een beperkte mate van sociaal realiteitsbesef spreken, waarbinnen een persisterend Reële aanwezig is. Het opbouwen van een associatief netwerk van betekenaars vindt onvoldoende doorgang. De omzetting van fysieke kwantiteit in psychische kwaliteit is onafdoende, zodat de drift niet voldoende psychisch bewerkt kan worden. Betekenisvolle symptomen met bijhorend verhaal blijven bijgevolg uit, waarbij er voornamelijk sprake is van ‘bizarre’ fenomenen, waaronder toxicomanie, automutulatie, en dergelijke.

Besluit: falen van de Ander in ontwikkeling van het kind met betrekking tot het aanbieden van een beveiligend symbolisch raster.

Dit idee staat eveneens centraal binnen de hedandaagse attachment theorie: men beschikt over onvoldoende

mentaliseringsmogelijkheden

als

gevolg

van

onvoldoende

of

mislukte

spiegelingsprocessen (Verhaeghe, 2007). Vandaar heerst er ook massaal onderzoek naar de vroegekind-interacties en de link naar het ontwikkelen van een borderline-problematiek. Als resultaat krijgen we een duidelijke correlatie BPD & gepreocupeerde hechtingsstijl, traumatische ervaringen bleven onverwerkt, reductie in reflectief vermogen. De internalisatie van de representaties betreffende ‘internal states’ (primaire aliënatie waarlangs (a) binnengevoerd wordt in de representatie) hangt af van de sensitieve spiegeling door de verzorger (de Ander). Op grond daarvan ontstaat vooreerst een teleologische model of the mind bij het kind, zijnde een combinatie tussen de representatie van de zelf-ervaringen en de representatie van de reactie van de verzorger. Dit model stelt het kind in staat zowel de ander te interpreteren als de eigen aandrift te reguleren. De volgende stap in de ontwikkeling wordt dan de vooruitgang van de teleologische naar de intentionele positie. Deze hangt af van de veiligheid die het kind ervaart in diens exploratie van de

19 mind-of-caregiver/van

de

aard

van

de

hechting

(veilig,

vermijdend,

gepreocupeerd,

gedesorganiseerd). Binnen een Oedipale triade zien we een wegstappen van de equivalentie tussen interne en externe realiteit naar een gementaliseerde interne wereld, waarin subjectieve ervaringen herkend worden als één versie van de externe realiteit, zijnde een representatie van realiteit (Verhaeghe, 2002).

Bij volwassen borderlinepatiënten werd een correlatie gevonden tussen een gepreoccupeerde hechtingsstijl in combinatie met het onverwerkt blijven van een vroeger trauma (Patrick et al., 1994; Fonagy, Leighe, Steele et al., 1996, in Verhaeghe, 2002). Het gevolg is dat er geen differentiatie ontstaat tussen de identiteit van het subject en die van de Ander. De eerste aliënatie komt neer op een identificatie met een leegte of een afwijzende Ander. Aldus komt er geen garanderende basisidentiteit

tot

stand,

geen

authentieke,

organische

zelfbeeld,

gebouwd rond een

geïnternaliseerde representatie van de zelfbeelden (Fonagy & Target, 2000, p. 864 in Verhaeghe, 2002).

Er ontstaat een chaotisch zelfgevoel of zelfs een innerlijke leegte op vlak van identiteit, een vacuüm in combinatie met angst (Verhaeghe, 2002). De normale affectregulatie en controle ontbreken omdat de zelfregulatie via de normerende betekenaars van de Ander niet geïnstalleerd werd.

Dit geeft vervolgens aanleiding tot een zucht naar identiteit, een willen opzuigen van betekenisverleende betekenaars, komende van de Ander via het opzoeken van een fysieke dichtheid, zij het in combinatie met een ‘psychologische vermijding’, gebaseerd op de primaire afwijzing door de Ander (Verhaeghe, 2002). Er ontstaat geen coherentie noch synthese op het vlak van identiteitsbesef.

Het psychisch functioneren blijft verlopen volgens de ‘equivalentie’-modus, duaal-imaginair, met een verwisselbaarheid tussen Ik en Ander. Er is geen symbolische afstandname of reflectieve functie mogelijk, en de secundaire elaboratie of het mentaliseren (Lecours & Bouchard, 1997, in Verhaeghe 2002) komt niet tot ontwikkeling.

20 Het realiteitsbesef, zoals gestuurd door de symbolische orde, komt wel tot stand wat de zakelijke wereld betreft (Verhaeghe, 2002). Wat niet geïnternaliseerd wordt, is een sociaal realiteitsbesef, op dat vlak blijft het psychisme steken in een duale modus. Wat gedacht wordt met betrekking tot de ander en diens intenties, wordt beschouwd als massief-reëel en actueel. Massief-reëel impliceert dat er geen nuancerende afstandsname mogelijk is.Actueel impliceert dit dat er geen associatieve koppeling gemaakt kan worden met de eigen geschiedenis. Er is geen integratie van de ‘equivalence-mode’ en de ‘pretend mode’ (Fonagy & Target, 2000, in Verhaeghe, 2002).

Dit kan aanleiding geven tot een hyperalertheid (‘hypermentaliseren’): de patiënt heeft uitdrukkelijk, zij het een selectieve aandacht voor het detecteren van psychische toestanden en intenties bij de Ander en reageert daar zwart op wit op (Verhaeghe, 2002). Dit vertaalt zich eveneens in de nood aan fysieke aanwezigheid van de Ander, zij het steeds in combinatie met angst daarvoor – dit is de nood aan een feitelijk aanwezige spiegel, teneinde te weten wat men zelf ervaart, via de blik van de Ander. Een dergelijke eis tot fysieke aanwezigheid geeft aanleiding tot uitageren, hetzij seksueel, hetzij agressief en vaak genoeg een mengvorm van de twee. Doorheen het gehele functioneren blijven denken en realiteit synoniemen m.b.t. de ander, de relatie en de eigen identiteit: bovendien blijven Ik en Ander verwisselbaar. Als resultaat van het aangetaste sociale realiteitsbesef en de afwezigheid van een identiteitsbesef ontstaan projectieve identiteit, splitting, en acting out.

Projectieve identiteit: dit is tegelijk een defensiemechanisme en een interpersoonlijke verhouding (Verhaeghe, 2002). De aandrift die niet hanteerbaar is en oorspronkelijk binnen gesitueerd was, wordt door het subject naar buiten gestuurd en aan de Ander opgelegd binnen het duale.

Splitting: Er is geen integratie tussen lustvol en onlustvol, tussen goed en slecht (Verhaeghe, 2002). Dit betreft dan radicaal de identiteit. Er is bovendien steeds een snelle kanteling tussen goed en slecht. Wat betreft de verhoudingen tot de Ander is er steeds een toetrekken en afstoten aan de gang is. Het is de duale manier van functioneren die geen afstandname toelaat, zodat de reflectieve functie ontbreekt.

21 Acting out/ ‘Enactment’: dit verwijst naar het uiten, ageren van de interne spanning, zonder een omweg langs het symbolico-imaginaire (Verhaeghe, 2002). Of met andere woorden, een quasionmiddellijke omzetting in handelingen van wat gedacht wordt, de zogenaamde ‘enactment’. Dit gaat klassiek in twee richtingen: een agressieve en of een seksuele, aanvallen en of verleiden, in beide gevallen zonder veel doekjes er rond. Het seksuele aspect kan in een eerste instantie de indruk wekken van een ‘vlotte’, niet gefrustreerde houding op dat vlak, maar bij nader inzien blijkt dat een eigenlijke intieme relatie zeer moeilijk ligt en zelfs als bedreigend ervaren wordt. De patiënt kan de ander nauwelijks in zijn/haar anderszijn kennen, hij of zij kan zich niet inbeelden, niet herinneren hoe die ander denkt of verlangt. Op grond van de projectieve identificatie wordt de ander volledig ingekleurd volgens de eigen af te weren driftaandrang.

De interpersoonlijke relaties worden dan zeer dubbelzinnig: er ontstaat een combinatie tussen een sterke separatieangst, een bijhorende nood aan fysieke aanwezigheid, maar er is een quasionmogelijkheid om een intieme psychische relatie aan te geven (Verhaeghe, 2002). De ander mag niet te dicht komen en moet vooral onder controle gehouden worden. Dit laatste brengt ons bij de vaak vermelde traumatische etiologie van het borderline subject.

Relatie met trauma Een trauma volstaat niet als etiologische basis voor een latere pathologische verstoring (Verhaeghe, 2002). Bij borderline gaat het terug op een vroegkinderlijke traumatische verhouding t.o.v de Ander, waarbij mentalisatie en de reflectieve functie niet tot een normale ontwikkeling komen. Seksueel misbruik is de meest bekende versie van een dergelijke traumatische verhouding, maar deze kan ook meer subtiele, en daardoor minder zichtbare vormen aannemen. (Niet iedereen die seksueel misbruikt is, ontwikkelt BDP, wanneer dit wel gebeurt, gaat dit gepaard met een beperktere reflectieve functie).

Het eventuele feitelijke trauma is derhalve niet rechtstreeks de oorzaak van borderline, wel het optreden ervan binnen een vroege kind-Ander-interactie waarin de secundaire elaboratie en het basisfantasma niet tot ontwikkeling kunnen komen (Verhaeghe, 2002). Oorzaak is de mislukking van de garanderende functie van de Ander (spiegeling), waarvan de basis zowel constitutioneel kan

22 zijn, als traumatisch, als een psychopathologie bij de ouders. Kernetiologie: onmogelijkheid bij de ouders om zich in te leven in het kind (Fonagy & Target, 2002, p. 381, in Verhaeghe, 2002). Psychoanalytisch kunnen we trauma conceptualiseren als: de onmogelijkheid om tot representatie te komen van de interne aandrift en het niet-gerepresenteerd krijgen van de separatie (Verhaeghe, 2002).

Ingeval er inderdaad feitelijk misbruik aanwezig is, ontstaat een eerste aliënatie en een spiegeling met een traumatiserende ander (Verhaeghe, 2002). Als gevolg daarvan is de aldus ontstane aliënatie als basis van de eigen identiteit ten eerste niet of nauwelijks gerelateerd aan de eigen aandrift (a), wel aan de drift van de Ander: er ontstaat bijgevolg geen kennis noch representatie inzake de eigen aandrift. Ten tweede is een dergelijke eigen identiteit bedreigend voor het subject zelf, want achtervolgend en misbruikend. Vandaar het steeds aanwezige risico op masochistisch gedrag en op het zelf uitlokken van nieuw misbruik. Patiënten gaan actief op zoek naar nieuwe misbruikers, om op die manier zowel de eigen aandrift te reguleren als om toch maar een ervaring van identiteit te kunnen opbouwen via een identificatie met de agressor (Verhaeghe, 2002). Een tedere intimiteit daarentegen wordt gevreesd. Het trauma wordt daardoor herhaald en de traumatische verhouding t.o.v. de Ander bestendigt.

Samengevat: de klassieke borderline behoort tot de neurotische verhouding, waarbij de aktuaalpathologische positie nauwelijks verlaten werd (Verhaeghe, 2007). Er komt geen psychopathologisch basisfantasma tot stand, noch een secundaire elaboratie via een triangulaire structuur. De defensieve bewerking wordt hoofdzakelijk beperkt tot aktuaalpathologische fenomenen. Op het vlak van de positie t.o.v de Ander, zijnde de taal en de ander, overweegt het duaal-imaginaire, waarlangs de verwisselbaarheid patent is, samen met het op elkaar kleven van gedachten en realiteit op het vlak van sociale verhoudingen. Vandaar het rigide, zwart-witkarakter van de uitwisselingen. De verhouding tussen subject en Ander blijven binnen het duaal-imaginaire (‘splitting’) en wordt voornamelijk via een niet-bemiddelde projectieve identificatie en enactment beleefd. De bewerking via de symbolische fallus, als opening tussen subject, eerste Ander en tweede Ander, is niet terug te vinden.

23 In plaats van een dergelijke bewerking vinden we aktuaalpathologische fenomenen, met een onvermijdelijk accent op het lichaam (Verhaeghe, 2002). Andermaal duidt dit op het onderliggende proces, met name de mislukking van het binnenvoeren van de driftspanning in het symbolicoimaginaire. De meeste bekende voorbeelden in dit verband bij borderline zijn de automutilatie en de verslavingsproblematieken. Beide zijn rechtstreeks ingrijpingspogingen op het organisme teneinde de eigen aandrift te controleren. De door de borderline geïnstalleerde verhouding is differentiaaldiagnostisch van doorslaggevend belang. De nabijheid van de Ander wordt opgezocht (teneinde een antwoord op a te krijgen) en vermeden. Zowel eigen fantasieën, als die van de Ander worden als reëel beschouwd en daardoor gevaarlijk. De duale functioneringsmodaliteit laat geen afstand nemen toe. De projectieve identificatie legt bovendien de eigen aandrift bij de ander op een dusdanige manier dat deze ander ertoe gereduceerd wordt. Op grond van de aktuaalpathologische positieve ontbreken driftregulatie en een coherente identiteit vandaar de labiliteit in elke verhouding, samen met een sterke aanwezig impulsiviteit. Bij gebrek aan afdoende symbolisatie wordt de stap naar daden zeer snel gezet en wordt dit ook van de ander geëist. Het labiele in de verhouding belet niet dat er een duidelijke rigiditeit is, in die zin dat psychische realiteit en werkelijkheid als synoniemen worden beschouwd. De invulling ervan kan evenwel zeer snel omslaan in het tegendeel, vandaar het instabiele karakter ervan. Dit op zijn beurt heeft dan te maken met de ‘splitting’, zowel in de eigen identiteit als in die van de ander. Zowel de verhouding als de fenomenen kunnen gelezen worden als behorend tot aktuaalpathologie. Het behoud van het realiteitsbesef en aansluiting willen vinden bij de Ander wijzen bovendien op een neurotische structuur.

24 II: Maatschappij

In de Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 4th Edition Text Revised (DSM-IVTR) wordt de persoonlijkheidsstoornis borderline beschreven (APA, 2001). Dit gebeurt aan de hand van negen criteria, waarbij vijf van de negen criteria voldoende worden geacht om te kunnen voldoen aan de stoornis. In volgend gedeelte gaan we deze beschrijvingen van dichter bekijken en kunnen besluiten dat deze terug te vinden zijn in onze huidige samenleving. Dit kan ons al dichter bij een antwoord op de beschreven vraagstelling brengen. De achtereenvolgende criteria die besproken zullen worden, zijn: separatieangst, intense en instabiele relaties, identiteitsstoornissen, impulsiviteit, automutilatie en zelfmoord, affectlabiliteit, zinloosheid en leegte en als laatste, agressie. Het criteria: ‘voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen’ (APA, 2001, 351) wordt buiten beschouwing gelaten, omdat deze niet als relevant wordt gezien binnen deze literatuurstudie.

2.1 Verlatingsangst

Verlatingsangst, ook wel separatieangst genoemd, werd reeds uitvoering besproken in de achtergrondtheorie van de subjectwording in deze literatuurstudie. In dit hoofdstuk wordt eerst een korte begripsomschrijving herhaald. Vervolgens wordt de verlatingsangst als mogelijke implicatie van de hedendaagse individualistische cultuur, gezien.

Omschrijving Zoals reeds geschetst, staat vanaf het begin van de identiteitsontwikkeling de verhouding subjectAnder centraal, waarbij de Ander verantwoordelijk wordt gesteld voor het antwoord op de innerlijke aandrift (Verhaeghe, 2002). De eerste identiteit wordt opgebouwd via een duale spiegeling. Het motief is de separatieangst. Dit legt dan ook de basis voor latere verhoudingen. Bij verlatingsangst of separatieangst zijn veel mensen bereid om bijna alles in te leveren opdat de ander hen maar niet in de steek zou laten of afschrijven (Stroeken, 2000). De symbiotische illusie is tenslotte op deze angst gebouwd. Mensen die denken dat ze niet op eigen benen kunnen staan, dat

25 ze alleen in afhankelijkheid van een ander kunnen overleven, zijn hierin kwetsbaar en zelfs geschikt om gechanteerd te worden.

Individualistische maatschappij Het kapitalisme is op dit moment het heersende economische systeem in vrijwel alle landen ter wereld. Het is sterk gerelateerd aan het liberalisme, een stroming die de vrijheid van het individu als hoogste goed beschouwt (kapitalisme, n.d.). Het individu staat zo centraal, dat ook de uitbouw van een zelfcreërend leven een individuele opdracht geworden is (De Wachter, 2005). We leven in een tijdperk dat als levenscredo aan elk individu meegeeft: ‘de mens is wat hij van zichzelf maakt’, ‘ik ben verantwoordelijk voor mijn bestaan’, ‘ieder van ons kiest zichzelf’ (Weyns, 2004). We worden dus verondersteld onszelf te ontplooien en te realiseren. We hebben de plicht ons eigen leven te maken en kunnen daarbij beschikken over een grote individuele beslissingsvrijheid (De Wachter, 2005; Weyns, 2004). We dromen van een stabiele en coherente identiteit en een gevoel van continuïteit en eenheid, maar dit blijkt men moeilijk te kunnen handhaven door de snel veranderende maatschappelijke tendensen (De Wachter, 2005; Weyns, 2004). We beschouwen de grote beslissingsvrijheid als een verworvenheid, maar we betalen er ook een prijs voor. We zijn namelijk eenzaam, in de individuele maatschappij lijkt men alleen te staan.

Implicaties Eenzaamheid en het verlangen naar geborgenheid Mensen lijken namelijk steeds maar meer in een sociaal isolement te raken (De Wachter, 2005). Ze voelen zich niet goed en weten niet goed hoe ze het moeten aanpakken. Ze verlangen echter nog steeds naar geborgenheid, de geborgenheid van een partner of van een gezin. Maar dit staat in het spanningsveld met de individualistische maatschappij. Het wegvallen van het kerngezin in de hedendaagse maatschappij is een feit. Eén van de meest opmerkelijke veranderingen in het privé-leven in onze cultuur is het ontstaan van het verschijnsel ‘echtscheiding’ (Heylen, 2005). Momenteel is scheiding een groot maatschappelijk fenomeen: het blijft een ingrijpende gebeurtenis in een mensenleven, maar de draagwijdte ervan wordt sterk gerelativeerd. Alleen voor de kinderen worden er nog enige bezwaren geopperd: zij worden nog gezien als de ‘slachtoffers’ van de scheiding van hun ouder. Het lijkt er dus op dat er

26 een grote kloof bestaat tussen wat men echt wilt – een lange, hechte relatie – en de realiteit (De Wachter, 2005). Mensen willen er wel zijn voor anderen, maar hebben het vaak ook te druk met zichzelf (Machielse, 2006).

Concluderend, kunnen we ons afvragen of we niet allemaal te maken krijgen met separatieangst. We hebben de taak onszelf te realiseren, onszelf te maken, ons levenslot te kiezen, maar daar lijken we soms alleen voor te staan in deze individualistische maatschappij. De dood van continuïteit en eenheid in de samenleving, lijkt ons dwingend terug te gooien om onszelf te realiseren en te zoeken naar samenhang. Het plaatst ons eenzaam op weg in een ‘versplinterde’ wereld. Deze doet ons hunkeren naar een veilige geborgenheid en als men die even gevonden lijkt te hebben, is men dan niet bang deze te verliezen? Is men immers niet eenzaam? En getuigt de borderline patiënt niet van deze eenzaamheid?

Deze vragen brengen ons bij een volgend criteria van borderline, namelijk de instabiele en intense relaties als poging om de eenzaamheid te stabiliseren.

2.2 Instabiele en intense relaties

In dit hoofdstuk wordt er een blik geworpen op de hedendaagse (liefdes)relaties en wordt het duidelijk dat men tegenwoordig met een grote ‘keuzestress’ te maken krijgt. Er wordt als gevolg van deze keuzestress gesproken van een ‘wegwerpmaatschappij’, die we dienen te begrijpen vanuit huidige tijdsgeest.

Liefde à la carte Tegenwoordig lijkt het steeds vaker voor te komen: singles die graag een partner zouden hebben, maar er alsmaar niet in te slagen een duurzame, stabiele relatie op te bouwen (Van Zweden, 2000). In de liefde lijkt weinig nog vanzelfsprekend; je kiest wie bij je past. En dat kan over enkele jaren al heel iets anders zijn dan nu.

27 In onze samenleving ben je steeds meer op jezelf aangewezen (van Hintum & Latten, 2007). Je bent vrij om te kiezen wat je wilt, maar heb je dat eenmaal gedaan, dan sla je aan het twijfelen. Heb ik wel de juiste keuze gemaakt? Of ligt er meer verborgen achter de horizon, en loont het de moeite om door te zoeken? Is je nieuwe vriend(in) wel iemand voor langere tijd? Ook niet onbelangrijk: wat wilt die ander eigenlijk? Wat verwacht hij? Past dat wel bij jou? En wil je dat wel? Als je dan eenmaal samenwoont, stopt die ‘keuzestress’ niet (van Hintum & Latten, 2007).Gaat het eigenlijk wel goed nu? Is het nu, voor altijd? Had je eigenlijk toch niets anders gewild? Dit is vermoeiend. En toch worden tienduizenden mensen elk jaar terug single door de confrontatie met deze vragen. En proberen het daarna nog eens opnieuw. Tegenwoordig is dat allemaal heel normaal; je hebt er recht op je leven te leiden zoals je dat wilt (van Hintum & Latten, 2007). Alles kan, alles mag: trouwen, samenwonen, een lat-relatie opbouwen, alleen blijven, bewust alleenstaand moeder zijn, homovader worden. De keuzemogelijkheden zijn in onze samenleving enorm uitgebreid .

Wegwerpmaatschappij Kunnen kiezen is natuurlijk leuk, als je tenminste goed kiest en dat is dan een grote kunst. Een grote keuzevrijheid is niet alleen twijfel en onzekerheid, maar ook dat je sneller en vaker ontevreden bent. Kiezen betekent meestal: proberen het maximaal haalbare binnen te slepen (van Hintum & Latten, 2007). En het kan altijd beter - toch? Je ziet het in de maatschappij om je heen. Alles kan altijd beter van het wc-papier dat je gebruikt , tot de auto waar je mee rijdt en hoe je eruitziet. De meerkeuzemaatschappij is daarmee ook een wegwerpmaatschappij: als je betere alternatieven hebt, gooi je je oude rommel weg (van Hintum & Latten, 2007). Dit geldt voor je kleren, je computer, je baan, en.. je partner. De total make-over lijkt geen grenzen te kennen. We leven dan ook in een tijd waar het ‘ik’ centraal staat (van Hintum & Latten, 2007). Jij bent de baas over je eigen leven, jij maakt je eigen keuzes. Maar hoe groot je ‘ik’ ook is, je kunt je nooit losmaken van de tijd waarin je leeft. Je denkt dat je zelfstandig unieke beslissingen maakt, maar die worden net zo sterk beïnvloed door de maatschappij waarin je leeft. Alles lijkt relatief door het tijdskader en maatschappelijke trends.

28 Tijdelijkheid Relaties zijn tegenwoordig vergankelijker omdat de tijd sneller lijkt te gaan. De snelle maatschappelijke veranderingen (technologisch en sociologisch) bezorgen ons een versneld tijdsbesef (De Wachter, 2005). De hedendaagse generatie heeft in deze veranderingsdrift gegrepen, versplinterende wereld een steeds sneller aanpassingsvermogen nodig. We leven nu of nooit. Het moet nu goed zijn en er is weinig terugval op ‘vroeger was het goed’ of ‘later kan het goed worden’, alles moet ‘nu’ en wordt in het nu geëvalueerd. Het leven moet leuk zijn, relaties moeten leuk zijn, … En wanneer het niet meer leuk is, wordt het onze opdracht in zelfrealisatie en zelfcreatie, andere en individuele beslissingen te nemen.

Dood van het hiernamaals Door deze tijdelijkheid kunnen we ook de impact van de dood van (God) de Vader en het hiernamaals begrijpen: er is immers niks meer, later zal ons niks teruggeven worden en daarom moeten we nu ten volle genieten (De Wachter, 2005). Dat maakt mede onze relaties enorm instabiel.

Concluderend, kan er worden gezegd dat we in een tijdsgeest leven waarbinnen het ‘ik’ centraal staat. Men staat voor vele zelfstandige beslissingen en voor een ruim aanbod aan keuzes. Bovendien kan men spreken van een ‘wegwerpmaatschappij’ waar alleen het nieuwste, het beste lijkt en alles vervangen kan worden. Daarbij leven we in een versneld tijdsbesef waarbij we ‘nu’ willen leven en waarbij het ‘leuk’ moet blijven. Met de dood van het hiernamaals is later immers niet meer interessant en dienen we nu te genieten. Dit alles maakt onze relaties enorm instabiel.

2.3 Identiteitsstoornissen

De kijk op onszelf en lichaam, mode en looks Lichaam, mode en looks zijn tegenwoordig heel belangrijk en lijken ons leven mee te vormen (De Wachter, 2005). In de geïndividualiseerde samenleving is de natuurwet vervangen door het motto ‘kies je lichaam’. Het lichaam kan gezien worden als de klei waaruit je een ideaalbeeld kan

29 boetseren; gezondheid is het resultaat van dagelijkse beslissingen over eten, drinken, roken, bewegen; schoonheid en ‘good looks’ liggen op je te wachten in de winkelrekken of bij de plastisch chirurg: het modificeren van lichamelijke kenmerken lonkt; en men leeft in een wereld vol medische opties. Wat nog niet zo lang geleden gold als onveranderbaar biologisch gegeven, prijkt nu mee op het menu van levenskeuzes (Weyns, 2004). Men wordt overstelpt door beelden van hoe men er zou moeten uitzien of wat men nodig heeft om ‘in’ te zijn. Een vrouw van vijftig beschikt nauwelijks nog over rimpels met de nieuwe anti-rimpel crème van vichy of men is pas ‘in’ als men over een digital tv, gps en de nieuwste gsm beschikt. Men wordt tegenwoordig overstelpt met woorden en beelden. Men identificeert zich met een beeld, maar de beelden wisselen voortdurend (De Wachter, 2005). Nu is de buitenkant heel belangrijk, waardoor de innerlijke kant aan diepte blijkt te verliezen, en waarbij het moeilijk wordt om fundering en stabiliteit te vinden. De beelden dringen zich op en wisselen voortdurend, waarbij het moeilijk lijkt om nog de juiste keuze te nemen. Wat geldt voor het lichaam en de looks, lijkt tegenwoordig voor vele gebieden van het leven te gelden: relaties, vrije tijd, scholing, job (Weyns, 2004). Zelfs op dit laatste gebied, dat zich overduidelijk onttrekt aan de controle van de enkeling, wordt het individu voor ogen gehouden (en houdt het zichzelf voor ogen) dat slagen of falen een kwestie is van keuze; wie de verkeerde opties neemt, komt niet aan de bak, maar wie van aanpakken weet en met een tikje lef gokt op een goed diploma en op succesvolle bedrijven in groeisectoren, voor hem/haar is ‘the sky the limit’(Weyns, 2004). Dat het individu geen enkel grip heeft op de kwalijke neveneffecten van de nukkige wereldeconomie (structurele werkloosheid, relokalisaties, inkrimping van sociale voorzieningen), dat weet hij wel, maar hij beschouwt het als individuele uitdagingen – het komt erop aan op het winnende paard te wedden. De problemen zijn algemeen en collectief, maar wie erdoor wordt getroffen, ziet toch vooral zichzelf als mislukkeling. Want wat er met je leven gebeurt, dat heb je toch in de eerste plaats aan jezelf te danken. Uiteraard worden successen natuurlijk ook altijd als individuele prestaties gezien. Leven in een optionele wereld wil zeggen dat ieder feit, gegeven, beslissing, scenario waaruit je leven is opgebouwd, kan worden vervangen door een alternatief (Giddens, 1991 in Weyns, 2004). Wat is waarheid in de optionele wereld? Uit het wereldwijde reservoir van elkaar tegensprekende informatie, beelden en standpunten vist het individu op wat het denkt nodig te hebben (Weyns,

30 2004). Maatstaven zijn verengd tot subjectieve voorkeuren, die ieder moment, bij de lichtste stemmingswisseling, kunnen worden herijkt. In een wereld vol opties valt het individu noodgedwongen terug op wat hij kiest of denkt te kiezen, waardoor de notie van objectiviteit aan betekenis verliest (Gehlen, 1980 in Weyns, 2004). De snel wisselende contexten van de geïndividualiseerde maatschappij stimuleert om in jezelf op zoek te gaan naar wie je bent of wordt, en dit zonder ophouden. Dit is een vermoeiende opdracht. Vandaar dat geworstel met de ‘leegte’, het opboksen tegen ‘zinloosheid’ en ‘absurditeit’, het gevoel ‘niet echt te bestaan’(Weyns, 2004).

Een gevolg van de optionele wereld : depressie psychoanalytisch belicht Men krijgt dan ook meer te maken met depressie, of meerbepaald een ‘normale’ depressie, of een depressie die te maken heeft met de norm van de Ander, een psychopathologische depressie en die komt steeds neer op de overtuiging niet meer te voldoen aan het door de Ander gedicteerde IkIdeaal (Jonckheere, 1998, p. 26-38 in Verhaeghe, 2002). De desidentificatie impliceert binnen de dialectiek van het verlangen een terugval inzake subjectwording. Het verlangen van het subject is het verlangen van de Ander, en daarlangs verwerft het de eigen identiteit. Wanneer het subject uit het verlangen valt, komt het bijgevolg in een leegte terecht. Het verliest (een stuk van) zichzelf op het ogenblik dat het het gevoel heeft dat de Ander niet langer naar hem/haar verlangt, maar zijn verlangen elders richt. Het breekt uit daar waar de Ander, in de gedaante van de geliefde, de baas, de ouder, iets gezegd of gedaan heeft waaruit het subject opmaakt dat het niet meer voldoet aan diens verlangens (Vanheule, 2001 in Verhaeghe, 2002).

Hoe kunnen we dit begrijpen als een identificatieverlies? Binnen de subjectwording wordt de identiteit opgebouwd in verhouding met de Ander (Verhaeghe, 2002). Daar waar de identiteit opgebouwd wordt, daar wordt de symboliek (taal) doorgevoerd binnen de oedipale structuur, waar elk zijn gerechtigde plaats toegeschreven krijgt via woorden en in staat is tot keuze en afstandname. Concreet kan men stellen dat de vader ook belangrijk wordt, abstract gezien wordt een derde punt/figuur geïnstalleerd.Na de introductie van de taal ontstaat er een afstand en bemiddeling en dus verschil. Dit geldt eerst en vooral ten opzichte van de ander die inderdaad een ander geworden is, de moeder, maar het geldt evengoed ten opzichte van het eigen zelf, omdat er een eigen identiteit ontstaat die reflexief overdracht kan worden via de taal. Ik ‘denk dus ik ben’ toont de afstand. Taal

31 moet hier niet zozeer omvat worden als een communicatiemiddel, maar wel een identiteitsmiddel. Via de taal krijgt elke mens een afzonderlijke identiteit mét daaraan gekoppelde regels: jij bent moeder van, dochter van, vader van, zoon van…

De betekenis van het vaderschap binnen een context van veranderde rollenpatronen In het begin van vorige eeuw klinkt de roep naar de vader en het mannelijk element in de opvoeding (Van Crombrugge, 2005). Bovendien houdt deze en nu verband met de vraag naar grenzen in de opvoeding. De vragen toen en nu zijn duidelijk, maar het antwoord toen lijkt veel duidelijker dan nu. Wat kan een vader de dag van vandaag zijn? Hoe moet hij omgaan met het kind? Hoe verhoudt zijn vaderschap ten opzichte van zijn mannelijkheid? Hoe verhouden zich het vaderschap en de relatie van de moeder van het kind? Veel vragen, maar zijn er ook antwoorden voor wie vader wil zijn? Het vaderschap klinkt de dag vandaag een complex, een geheel van intra- en intermenselijke verhoudingen. Er is niet alleen de relatie van de man met zichzelf bij de bepaling van de seksuele identiteit; er is ook de relatie met de partner bij het organiseren van het samenleven dat verschillende taken en rollen impliceert; en er is de relaties met het kind bij de opvoeding waarin het zorgen en het stellen van een grens een plaats moeten krijgen. Het invullen van het vaderschap is dus geen louter individuele aangelegenheid, noch kan ze zich beperken tot de relatie met de partner en het kind. Bij het opnemen van het vaderschap botsen bovendien niet alleen individuele verlangens, relationele dynamieken en maatschappelijke verwachtingen met elkaar. De verzuchtingen van de hedendaagse mens, de verlangens van de partner en de verwachtingen vanuit de maatschappij laten zich niet zomaar met vroegere overgebleven beelden, modellen en patronen verzoenen. De verlangens en verwachtingen zijn in zichzelf niet eenvoudig. Zo worden vaderschap en grenzen stellen met elkaar verbonden, terwijl een traditionele rolverdeling afgewezen wordt (Van Crombrugge, 2005).

De verdwijning van de vader maakt dat zonen hun centrale identiteitsfiguur kwijt zijn (Verhaeghe, 2005). Gevolg daarvan is dat zij in de positie van zoon blijven, dat een overgang naar volwassenheid niet is doorgevoerd. Denk maar aan een diagnose die het laatste decennium furore maakt, de borderline-patiënt, kan omschreven worden als een volwassene die op pre-oedipaal niveau functioneert, de fase die vooragaat aan de impact van de vaderlijke functie. Niet elke zoon

32 blijft een zoon, maar wat wordt hij als de vader ontbreekt als identificatiepersoon? Dan wordt de zoon de nieuwe moeder, of zoals beter bekend ‘de nieuwe man’. Vaders van nu zouden meer aanwezig moeten zijn. Blijkens de getuigenissen in de media willen vaders ook op een andere manier dan hun eigen vader bij de opvoeding en de zorg van hun kinderen betrokken zijn (Van Crombrugge, 2005). Mannen zouden hun vrouwelijke kenmerken naar voren schuiven, om volwassen te kunnen worden. De zachtheid en de zorg voor hun kinderen op zich nemen (Verhaeghe, 2005). De dochters brengen een ander verhaal, maar dit valt hier buiten de kwestie. Een vrouw kent ook meerdere rollen dan vroeger (Van Der Laan, 2003). Waar ze vroeger als huisvrouw thuis bleef voor de zorg van de kinderen, gaat ze nu meestal buitenshuis werken (ook genoodzaakt om financiële middelen) en werken ze aan een carrière. Veel vrouwen combineren nu een huishouden met een job. Ze hebben de rol van vrouw, (huis)moeder en carrièrevrouw. Heel wat, waar men kan voorstellen dat men zich de vraag stelt: ‘Wie ben ik nu?’

Concluderend, het lichaam, mode en looks zijn tegenwoordig heel belangrijk geworden. Men wordt tegenwoordig overstelpt met woorden en beelden. Men identificeert zich met een beeld, maar de beelden wisselen voortdurend, waarbij het moeilijk lijkt om nog de juiste keuze te nemen. De aandacht gaat naar het uiterlijke, waarbij het innerlijke aan diepgang verliest en waarbij er leegte ontstaat. Men krijgt dan ook meer te maken met ‘normale’ depressies. Het verdwijnen van de vaderfunctie kunnen we daarbij beschouwen als belangrijke determinant, want waar de identiteit opgebouwd wordt, daar wordt de taal doorgevoerd en daar kan men stellen dat de vader belangrijk wordt. Taal wordt hier omvat als een identiteitsmiddel. Via de taal krijgt elke mens een afzonderlijke identiteit mét daaraan gekoppelde regels. Bovendien brengen de maatschappelijke verschuivingen ons nog meer vragen. De weg die we zullen bewandelen ligt niet vast, de traditionele sjablonen zijn verdwenen en de sekserollen vervagen. Stellen we ons allemaal niet eens de vraag: ‘Wie zijn wij nu eigenlijk?’ De moeite met het vormen van een identiteit beperkt zich dan ook niet de borderline patiënt.

33 2.4 Impulsiviteit

Impulsiviteit, een vierde kenmerk van de borderline patiënt. In dit gedeelte gaan we vooraleerst op zoek naar een definitie van ‘impulsiviteit’, omdat er reeds lange tijd geen eenduidigheid bestaat omtrent de conceptualisatie. Vervolgens wordt ‘impulsiviteit’ besproken die voorkomt in de ‘normale’ populatie. Als slot worden de klinische beelden besproken, die gezien kunnen worden als gevolg van enkele maatschappelijke tendensen.

Inleidend In het alledaagse taalgebruik wordt vaak beroep gedaan op impulsiviteit om storend gedrag van adolescenten te verklaren: ‘ze staan niet stil bij de gevolgen van hun gedrag, ze zijn impulsief’ (Decock, 2001). Maar impulsiviteit omvat meer dan deze beperkte invulling, zoals zal blijken uit de definitie. Impulsiviteit komt veel voor, zowel in het normale als pathologische leven

Definitie Impulsiviteit werd de laatste jaren door verschillende onderzoekers gedefinieerd aan de hand van een breed gamma van kenmerken zoals het nemen van risico’s, zoeken naar nieuwe en opwindende stimuli, durf, snel verveeld zijn, onbetrouwbaarheid (Depue & Collens, 1999), onordelijk, de neiging feiten te negeren bij het nemen van een beslissing, enthousiasme, avontuurlijkheid en activiteit (Dickman, 1990). Er worden ook uiteenlopende begrippen gebruikt zoals (dis)inhibitie, zelfcontrole/zelfregulatie/zelfdiscipline (handelen zonder nadenken, kiezen voor onmiddelijke voldoening) en gerichte aandacht (Strayhorn, 2002). Hier omschrijven we impulsiviteit als ‘het niet kunnen weerstaan aan impulsen of de verleiding om iets te doen dat schadelijk kan zijn voor zichzelf of anderen’. Deze definitie verwijst voornamelijk naar de stoornissen in de impulscontrole zoals die in de DSM-IV (APA, 2001) beschreven staan. Dickman (1990) maakt hierbij een onderscheid tussen functionele en disfunctionele impulsiviteit, waardoor hij aangeeft dat impulsiviteit zowel positieve als negatieve gevolgen kan hebben. Functionele impulsiviteit impliceert de neiging om iets te doen zonder er veel bij na te denken, met bepaalde voordelen als gevolg. Functionele impulsiviteit wordt daarom vaak geassocieerd met enthousiasme, avontuur en activiteit. Disfunctionele impulsiviteit is dan de neiging om iets te doen

34 zonder er echt bij na te denken, meestal met negatieve gevolgen. Dit wordt vaak geassocieerd met wanorde of ongeremdheid. In deze literatuurstudie ligt de nadruk op disfunctionele impulsiviteit (Dickman, 1990) omdat dit het dichtst aanleunt bij de borderline patiënt en gaan we er van uit dat deze niet enkel in klinische populaties voorkomt, maar ook in niet-klinische populaties, ondanks verschillende maatschappelijke tendensen. Impulisviteit kan dus ook als een normaal fenomeen gezien worden.

Impulsiviteit als normaliteit D’ Acremont en Van der Linden (2005) wijzen erop dat een groot deel van problematisch gedrag voorkomt tijdens de adolescentieperiode. Dit wordt vaak gezien als experimenteergedrag (Mönks & Knoers, 1997) en dus wordt impulsiviteit bij adolescenten als normaal beschouwd (McCown, Johnson & Shure in McCown & Shure, 1993). Newcomn en Bentler (1998) delen deze mening en zien experimenteren bij adolescenten als een zoektocht naar hun eigen identiteit. Het kan ook een bepaalde vorm van sensatie zoeken zijn, een manier om de eigen grenzen te leren kennen en eventueel te verleggen of een reactie op de maatschappelijke norm. Impulsiviteit bij adolescenten zal zich voornamelijk manifesteren in een aantal risicovolle gedragingen, zoals middelengebruik en –misbruik, delinquentie, bepaalde eetstoornissen, seksuele stoornissen of parafilieën,… Quadrel, Fischhoff & Davis (1993) benadrukken dat er weinig consensus is over het feit dat adolescenten de eventuele risico’s van hun gedragingen niet juist of helemaal niet inschatten. Zij veronderstellen dat een onderscheid tussen hoog (het niet kunnen inschatten van consequenties) en laag impulsieven hier een belangrijke rol speelt. Wat betreft geslachtsverschillen in impulsiviteit vinden we conflicterende resultaten. Aan de ene kant is er de stelling dat mannen impulsiever zijn dan vrouwen. Dit komt overeen met de algemene opvatting van Claes, Vertommen & Braspenning (2000). Aan de andere kant tonen Eysenck, Pearson, Easting & Allsopp (1985) in hun eerste deel van hun studie aan dat vrouwen hoger scoren op impulsiviteit dan mannen. Ze zijn er zich echter wel van bewust dat dit resultaat in andere studies (bijna) niet gerepliceerd wordt en gaan er van uit dat onderzoeken in de toekomst zullen uitwijzen dat er geen gelachtsverschillen bestaan voor impulsiviteit (Luengo, Carrillo-de-la-Peña & Otero,

1991).

Verder

onderzoek

zal

moeten

uitwijzen

geslachtsverschillen in impulsiviteit verklaard kunnen worden.

in

hoever

eerder

gevonden

35 Wat betreft de impact van de leeftijd op impulsiviteit bestaat er ook nog enige onduidelijkheid. Eysenck et al . (1985) en Luengo et al. (1991) vinden dat impulsiviteit tijdens de volwassenheid afneemt naarmate men ouder wordt, maar onderzoek van Claes et al. (2000) vindt geen effect van leeftijd tussen 18 en 65 jaar. De evolutie van impulsiviteit hangt nauw samen met de ontwikkeling van zelfbeheersing, de mogelijkheid om gedrag te kunnen remmen. Een baby is volledig afhankelijk van zijn verzorgers, vertoont puur reflexief gedrag en streeft naar directe behoeftebevrediging. Echter, gedurende 12 tot 20 jaar ontwikkelt zich een persoon die zijn/haar gedrag en leven binnen bepaalde grenzen kan regisseren (Ritger, 2002). Volgens Barkley (1997) zijn er tijdens de ontwikkeling stappen van belang om te komen van volledige afhankelijkheid en directe behoeftebevrediging tot onafhankelijkheid en zelfbeheersing: het reguleren van emoties, de ontwikkeling van het geheugen, het verinnerlijken van regels en het bewerken van informatie. Dit lijkt op eerste zicht tegenstrijdig aan het verhoogde niveau van impulsiviteit dat d’ Acremont en Van Der Linden (2005) aantreffen tijdens de adolescentieperiode van een normale ontwikkeling. Echter, ten eerste blijft impulsief gedrag bestaan omdat de mogelijkheid om gedrag te controleren mede afhankelijk is van vermoeidheid, ziekte en spannende situaties. En ten tweede kan impulsiviteit tijdens de adolescentie gezien worden als experimenteergedrag in de zoektocht naar de eigen identiteit, zoals hierboven vermeld (Mönks & Knoers, 1997), en ze is in mindere mate het gevolg van een onvermogen tot zelfbeheersing. De algemene fasen van de taal- en cognitieve ontwikkeling zijn van belang in de ontwikkeling van zelfbeheersing en worden uitgebreid beschreven door Piaget en Erikson. Ze verklaren vele belangrijke veranderingen in de kindertijd, maar de ontwikkeling wordt bij het opgroeien geleidelijk aan minder bepaald door fasen en meer door unieke individuele ervaringen tijdens de adolescentie (Seifert & Hoffnung., 1991). Hierdoor kunnen we veronderstellen dat sommige aspecten van de ontwikkeling van zelfbeheersing en dus van impulsiviteit voorspelbaar blijven en universeel per leeftijd, maar andere het gevolg kunnen zijn van individuele gebeurtenissen en maatschappelijke veranderingen. Daarbij veronderstellen we dat impulsiviteit een rol speelt op verschillende leeftijden.

36 Tot zover hebben we het belang van impulsiviteit in een ‘normale’ populatie besproken. In wat volgt bekijken we impulsiviteit binnen een klinische populatie en gaan we het belang ervan na in pathologieën.

Klinische beelden en maatschappelijke tendensen Seksuele stoornissen Impulsiviteit in seksuele stoornissen (parafilieën) wordt in de literatuur wel vermeld, maar er is weinig materiaal over beschikbaar. Hollander en Rosen (2000) en Woodcock (1991) geven aan dat impulsiviteit een rol speelt in bepaalde seksuele stoornissen zoals pedofilie, exhibitionisme en voyeurisme. Men kan met andere woorden niet weerstaan aan een impuls die seksuele bevrediging als gevolg heeft. Bij adolescenten wordt vaak seksuele impulsiviteit gesproken, maar dan wel in een andere context. Tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare ziektes worden vaak gezien als een niet kunnen beheersen van seksuele impulsen. Het gaat om ongeplande seks en het nastreven van het onmiddelijke verlangen, zonder stil te staan bij de eigenlijke gevolgen (McCown, Johnson & Shure, in McCown & Shure, 1993). Seksualiteit maakt evenzeer deel uit van de genotcultuur (De Wachter, 2005). Alle onderzoeken tonen aan dat we erg los met seksualiteit omgaan en dat relationele trouw laag scoort. Dit is een sociologisch gegeven geworden, gevoed door druk bekeken televisieprogramma’s zoals ‘Temptation Island’.

Middelengebruik en -misbruik Colder en Stice (1998) tonen aan dat een hoge mate van impulsiviteit, naast de link met delinquentie, ook gerelateerd is aan (een hoog) middelengebruik (zowel alcohol als drugs). België heeft de trieste reputatie het hoogste gebruik van psychofarmaca, benzodiazepines in slaapmiddelen te hebben (De Wachter, 2005). De drempel voor het slikken van pillen wordt langzaam maar zeker lager. Uit onderzoek blijkt dat het al jaren gemeengoed is om zich onder de druk van werk- en privéleven met pillen staande te houden. Chirurgen die slikken om zonder bibbervingers riskante operaties uit te voeren, politici om marathonvergaderingen bij te houden en het brede publiek om in het openbaar te durven spreken of om een sollicitatiegesprek tot een goed

37 einde te kunnen brengen (Mieras, 2003). In een recente studie signaleert het Haagse Rathenau Instituut een trend waarbij artsen en patiënten steeds makkelijker naar psychofarmaca grijpen voor ‘cosmetische’ doeleinden. Volgens onderzoeker Koos van der Bruggen (in Mieras, 2003) past dat gebruik ‘in het opkomende verlangen naar een maakbare mens, waarvan lichaam, geest en nageslacht met technieken als doping, plastische chirurgie en klonen naar believen kunnen worden aangepast. De geneesmiddelenstatistiek lijkt de onderzoekers van het Rathenau Instituut gelijk te geven. Het kalmeringsmiddel Oxazepam heeft Paracetamol verdrongen als meest verkochte medicijn. De verkoop van viagra overtreft alle verwachtingen. En het aantal mensen dat antidepressiva als Prozac en Seroxat slikt, groeit met procenten per jaar (Mieras, 2003). Zullen we binnenkort kunnen spreken over aspirinen tegen hoogtevrees, plankenkoorts en verlegenheid? Medici en hulpverleners stellen het gebruik van psychofarmaca steeds vaker op één lijn met de consumptie van koffie, alcohol en tabak: middelen die ook spanning en stress dempen, en sociale drempels wegnemen. En die sociaal geaccepteerd zijn. Met de opkomst van deze genotmiddelen spreekt men over de ‘verslavingsval’(Mieras, 2003). Ook kunnen we niet ontkomen aan het gebruik van softdrugs welke in elke school is ingeburgerd, en het gebruik van alcohol is zelfs bijna ‘onontkoombaar’ voor wie een sociaal leven wil leiden (De Wachter, 2005).

Voeding en eetstoornissen Reeds verschillende auteurs (o.a.

Dawe & Loxton, 2004) onderzochten het verband tussen

impulsiviteit en boulemie nervosa en de eetbuistoornis. Impulsiviteit toont zich vooral in het feit dat personen met boulemie nervosa tijdens een vreetbui het gevoel hebben dat ze de controle over het eten kwijt zijn, dat ze met andere woorden niet kunnen stoppen met eten. Het impulsieve manifesteert zich op het eten, want erna zullen ze inadequate compensatiemechanismen (zoals zelf induceren toepassen van braken) toepassen om gewichtstoename te voorkomen (APA, 2001). Een dergelijke vreetbui is een ingeving van het moment (en dus zeker niet gepland) en gebeurt dan ook zonder enige bedenkingen vooraf, met name over de negatieve gevolgen van gewichtstoename, het diëten of toepassen van andere gedragingen (braken, gebruik van laxantia) om deze gewichtstoename te vermijden. De dag van vandaag lijken we dan ook zeer impulsief om te gaan met voeding (De Wachter, 2005). Dit is duidelijk een fenomeen van de maatschappij, niet van het individu. Denk bijvoorbeeld aan het

38 fenomeen van obesitas dat uit de Verenigde Staten overwaait naar hier. We zien warenhuizen vol met hoogcalorisch voedsel, dat snel en zoet binnengaat en waar we impulsief mee omgaan. We leven als het ware in een tweespalt van een maatschappelijk boulemie-cultuur versus een onvoorstelbaar slankheidsideaal.

De eetstoornis boulemie en obesitas zijn maatschappelijke

problemen (De Wachter in Candaele, 2005). De maagring is dan een typisch voorbeeld van hoe we de dingen proberen op te lossen.

Geld We gaan impulsief om met geld en worden gestimuleerd er impulsief mee om te gaan: ‘geld moet rollen’ in de kapitalistische maatschappij (De Wachter in Candaele, 2005). De problematiek van de gokverslaving is evenzeer een nieuwe en voortdurend toenemende problematiek (De Wachter, 2005). Het belangrijkste kenmerk is dat men niet in staat is om te weerstaan aan de impuls om te spelen/gokken. Vaak ontstaat er een steeds groter wordend geldgebrek, waardoor men de legale grenzen soms zal moeten overschrijden. Ook het sociaal en beroepsmatig functioneren zal op de achtergrond komen te staan (Hoogduin & Lange in Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 1994). Elk jaar is er een stijgend aantal mensen die schulden opstapelen. De schuldenoverlastregelingen en de diensten voor budgetbegeleiding en budgetbeheer klagen over een tekort aan medewerkers (De Wachter, 2005). Nu lijkt sparen eerder zinloos. Vandaag heeft de economie ‘bewegend, rollend’ geld nodig en we laten ons verleiden tot het ‘nu’ genieten en ‘nu’ consumeren.

Autorijden De toenemende impulsiviteit en agressie op de weg lijkt een natuurlijk en logisch gevolg te zijn van zowel het veranderende verkeersbeeld als van maatschappelijke veranderingen (Dijkstra, 2000). Vooral de toename van frustrerende gebeurtenissen en situaties speelt een belangrijke rol. Een Amerikaanse sociologe Nancy Herman (in Dijkstra, 2000) laat bijvoorbeeld zien dat naarmate vrouwen een meer stressvolle en verantwoordelijke baan hebben, zij zich in het verkeer agressiever gedragen. Bij verkeersincidenten, zoals files, opstoppingen en agressief rijgedrag van anderen wordt hun drempelwaarde voor irritaties snel overschreden en dat lokt asociaal gedrag uit.

39 Concluderend, hebben we ondervonden dat het concept breed wordt gehanteerd en dit maakt het moeilijk om het begrip in zijn geheel te conceptualiseren. We hebben gezien dat impulsiviteit ook als ‘normaal’ kan worden beschouwd en gezien wordt als experimenteergedrag in de adolescentieperiode in de zoektocht naar de eigen identiteit. De ontwikkeling van zelfbeheersing en het vermogen om gedrag te remmen worden daarbij beïnvloedt door zowel leeftijd en geslacht. De klinische beelden worden gezien in de context van hedendaagse tendensen. We blijken in een genotcultuur te leven waarbij het motto luidt: ‘fast, short, kicking and new’. Daarbij wordt niet verwacht dat mensen zelf hun grenzen bewaken, maar er wordt een middel aangereikt dat de impulsiviteit op zich niet oplost.

2.5Automutilatie en suïcaliteit In dit hoofdstuk bespreken we automutilatie en suïcide in de hedendaagse samenleving, aangezien dit geassocieerd kan worden met impulsiviteit. Eerst beginnen we met een conceptualisering rond automutilatie en we gaan deze trachten te begrijpen in het licht van de lichaamscultuur van tegenwoordig. Ook brengen we automutilatie in kaart vanuit enkele psychoanalytische theorieën. Vervolgens bespreken we de suïcide en de hoogste risicofactoren die ermee gepaard gaan in de hedendaagse maatschappij.

Automutilatie Definitie Automutilatie, ook wel zelfbeschadiging of zelfverminking genoemd, gaat volgens Broers, de Lange (1988) om een zichzelf toebrengen van lichamelijke pijn of een letsel in een zich herhalend patroon, wat zich meestal voordoet met een lage kans op een dodelijke afloop en zonder bewuste suïcidale ideatie. Hier worden de begrippen als synoniemen gebruikt, maar nochtans halen sommigen een verschil in betekenissen aan. Hierbij ziet men automutilatie gelijkwaardig als zelfverminking, maar beperkter en met een negatievere bijklank dan zelfverwonding. Dit laatste verwijst naar lichte tot ernstige vormen van zelf toegebrachte beschadiging aan de oppervlakte van het lichaam. Zelfverminking krijgt dan de definiëring toegewezen van ernstige weefsel-

40 beschadiging met een verminkend karakter. Op deze wijze kan zelfverwonding gezien worden als een deel van de grotere groep van zelfbeschadiging. Tot de zelfbeschadiging behoren dan ook bijvoorbeeld suïcidepogingen en indirecte vormen van zelfbeschadiging zoals bepaalde eetgewoontes, roken en overmatig gebruik van alcohol (Claes, Vandereyken & Vertommen, 2008). Zelfverwonding kan voorkomen onder de vorm van zichzelf krassen, snijden, branden, tegen een muur aanbonken, op de vingers bijten, haren uittrekken, … Een teveel eten of het aangaan van relaties waarin mishandeling door de partner voorkomt, kan zelfs een vorm van zelfbeschadiging zijn (Boevinck & Escher, 2001).

Automutilatie binnen een (lichaams)cultuur Ook zijn er nog de culturele theorieën. Favazza (1996, in Yates, 2004) stelt dat zelfdestructief gedrag in bepaalde religies en culturen een specifieke functie vervult van het trachten vergaren van wijsheid en zelfkennis, over een poging tot genezing, tot het installeren van het gevoel van macht en controle. Sommige vormen worden niet alleen geduld, maar ook aangemoedigd en gewaardeerd (Duker & Didden, 1998), denk hierbij aan religieuze rituelen zoals het zichzelf ophangen aan haken in de rug of over vuur lopen (vb. hindoeïsme). Of het extreem roken van sigaretten, wat in de Westerse cultuur maar zelden als ‘zelfverminking’ wordt aangeduid. Tegenwoordig leven we echter in een lichaamscultuur en het automutilerende aspect komt daarbij echt dichtbij (De Wachter, 2005). Denk maar aan het huidige succes van de plastische chirurgie en esthetische operaties waar de grens met automutilatie erg dun is. Men streeft naar schoonheid, en naar meer schoonheid, ondanks de pijn die veel van die operaties nalaten. In de jaren tachtig was het nog opzienbarend nieuws: de jonge Michael Jackson had genoeg van zijn negroïde uiterlijk en liet zijn gezicht verbouwen (Dijkstra, 2003). Plastisch chirurgen maakten zijn kaaklijn voller, zijn neus smaller, zijn huid witter. Inmiddels is Michael Jackson bepaald geen uitzondering meer. Vandaag de dag hebben veel Hollywood-sterren hun borsten laten vergroten, hun rimpels laten botoxen of hun billen laten liften. In de undergroundcultuur van Japan – dikwijls een trendsetter - kampt men met het fenomenen als tatoëring, piercings, en het doortrekken van de tongpiercing zo dat je een slangentong krijgt, wat cool en erotisch belangrijk is (De Wachter, 2005). Meisjes laten het vingerkootje van de pink amputeren, want dit staat voor symbool van erbij te horen. Het lijkt erop dat de grens van de

41 buitenkant steeds verder moet gelegd worden om het subject nog een besef te geven. Men voelt niet meer vanbinnen, maar, men voelt door de fysieke pijn. Dit heeft te maken met het accent op de buitenkant (cf. identiteitsstoornissen) en met zoeken naar identiteit (De Wachter, 2005). Leegte binnenin drijft tot het zoeken naar meer buitenkant die de binnenkant steeds meer uitholt. Door opzettelijke lichamelijke pijn te veroorzaken, kunnen mensen weer contact maken met het eigen lichaam en een reactie geven op desidentificatie of depressieve gevoelens. In tegenstelling tot zelfdoding is deze vorm een manier om bewust te blijven van het leven en wordt het gebruikt als hulpmiddel om door moeilijke tijden heen te komen. Ook tracht men zo de innerlijke leegte op te vullen, die trouwens ook het verdrijven van eenzaamheid kan inhouden, heeft daarnaast het doel om tot zelfacceptatie te komen. Het minderwaardig denken over jezelf en het alleen voelen in de zin van onbegrepen zijn, schreeuw dan om een opvulling die gevonden kan worden door zelfbeschadiging. Andere redenen om tot zelfverwonding over te gaan kunnen zijn: een ontlading van spanning, uitingen van woede of verzet, zelfbestraffing, het verminderen van negatieve gevoelens, pijn verdragen als teken van macht en controle en communiceren, schreeuwen om hulp of het kan ook uitgroeien tot een gewoonte (Claeys, 2001; Horsfall, 1999; Vandereycken, 2001; Boevink & Escher, 2001). Wanneer er reeds lang een patroon bestaat van zelfverwonding, kan dit ook uitgroeien tot een gewoonte. Het lijkt alsof het deel gaat uitmaken van de persoon zelf en tot diens identiteit behoort.

Automutilatie als emotiehantering binnen verschillende psychoanalytisch theorieën Volgens psychoanalytische theorieën, wanneer we kijken naar de fenomenologie van zelfdestructief gedrag, zien we dat de automutilant meestal emoties zoals extreme spanning, angst, woede, onrust voorafgaand aan autumutilatie vermeldt. Vaak reageert het individu op de overweldigende emoties door de ervaring van dissociatie en derealisatie (Suyemoto, 1998). Sociale geïsoleerdheid en andere interpersoonlijke aspecten zoals genegeerd worden, in de steek gelaten voelen, enz. gaan meestal aan de automutilatie vooraf (Wenstedt, Wolken en van der Staak, 1988). Suyemoto (1998) beschrijft de meest gerapporteerde voorafgaande gebeurtenis aan zelfdestructief gedrag als de perceptie van een interpersoonlijk verlies, zoals bijvoorbeeld een ruzie. Overeenkomstig bleek de triggergebeurtenis voor het zelfdestructief gedrag in een studie bij studenten met borderline van Tyron, Devito, Halligan, Kane en Shea (1988) meestal een onvrijwillige beëindiging van een relatie

42 te zijn. Ross en Heath (2001) stelden dat subjecten die aan automutilatie doen, meer te maken hebben met socio-emotionele moeilijkheden. Welch en Linehan (2002) toonden aan dat zelfdestructief gedrag gesteld wordt in specifieke situaties en niet enkel geassocieerd wordt met een diagnose van borderline. In hun studie vond men dat borderline patiënten verschillend onaangepast gedrag vertoonden naargelang verschillende situaties. Het zelfdestructieve gedrag wordt vaak geassocieerd met interpersoonlijke situaties. Moeilijkheden op relationeel of interpersoonlijk vlak wordt hierbij als triggergebeurtenis beschouwd voor het stellen voor zelfdestructief gedrag. De woede, spanning of dissociatie voorafgaand aan de act wordt beëindigd door zelfmutilatie en verandert in een moment van ontspanning. Soms rapporteren automutilanten schuldgevoel of schaamte die ze ervaren na het stellen van het zelfdestructief gedrag, maar meestal blijken ze een gevoel van ontspanning, opluchting, kalmte of voldoening na de act (Suyemoto, 1998). Nu zullen we dieper ingaan op de vroege en recentere psychoanalytische theorieën. We zullen beginnen met Freud en de Drive models (Boundary Model en Dissociation Model), om af te sluiten met een recentere visie, namelijk die van Verhaeghe (2002).

Freud (1926) sprak in zijn theorie over de angst die het individu ervaart voor een herbeleving van het trauma en stelde dat automutilatie een manier was om om te gaan met intense angstgevoelens. De Drive Models vinden hun oorsprong in een psychoanalytisch denkkader en zien zelfmutilatie als een uiting of onderdrukking van levensdriften, doodsdriften en de seksuele driften (Suyemoto, 1998). Traditionele Psychoanalytische theorieën zagen zelfdestructieve gedragingen als een symbolische uiting van onbewuste conflicten die vooral gerelateerd werden aan seksuele en agressieve thema’s (Kemperman, Russ & Shaerin, 1997). Eveneens wordt soms aangenomen dat zelfdestructief gedrag een symbolische uitdrukking vormt voor intrapsychische fantasieën die te maken hebben met onbewuste verlangens en angsten (Waska, 1998). Automutilatie wordt door sommigen gezien als een gedeeltelijke expressie van de doodsdrift, maar tegelijkertijd als een act die het individu beschermt tegen een totale expressie van de doodsdrift, m.a.w. zelfmoord. Ook zou zelfmutilatie zowel een straf inhouden voor de seksuele drift als er een bescherming tegen wormen, terwijl het eveneens een gedeeltelijke expressie van de seksuele drift is (Suyemoto, 1998). Volgens Walsch en Rosen (1998) wordt automutilatie gezien als een alternatief voor zelfmoord waarbij de behoefte om zichzelf ernstige schade toe te brengen bevredigd wordt, maar niet in die mate dat het

43 leven beëindigd wordt. Automutilatie zou een nuttig verdedigingsmechanisme kunnen zijn tegen het bestraffen van schuldgevoelens die geassocieerd zijn met innerlijke conflicten. Volgens Milia (2000) houden deze innerlijke conflicten verband met angsten die betrekking hebben op de oedipale fantasieën. Het Boundary Model stelt dat zelfdestructie gedrag een poging is tot behoud van een coherent zelfbeeld. De intense emoties zijn hierbij afkomstig van het gevoel geen geheel te vormen doordat er in de kindertijd geen mogelijkheid geboden werd een coherent zelfbeeld te vormen. Ook het Dissociation Model benadrukt de intense negatieve emotie en gaat ervan uit dat dissociatie voorafgaat aan automutilatie en dat automutilatie een poging is de dissociatieve staat te beëindigen. Hierbij gaat een dissociatie gepaard met negatieve emoties doordat een individu angst heeft zichzelf te verliezen (Suyemoto, 1998).

Recentere psychoanalytische visies op automutilatie stellen dat het zelfdestructieve gedrag ruimer opgevat dient te worden binnen de steeds aanwezige neiging tot impulsiviteit en uitreageren. Doordat de automutilant geen betekenaar heeft aangeboden gekregen heeft van de ander of volgens de hechtingstheorie geen veilige hechting kent, kan deze bij een emotioneel stresserende gebeurtenis niet overgaan tot een mentaliseren of verwerken van de intense emoties die hij ervaart, maar gaat hij daarentegen over tot het reële uitageren om een spanningsreductie te bekomen (Verhaeghe, 2002). In structureel opzicht lijkt het bij neurotici dan ook vooral voor te komen bij mensen met een traumatische achtergrond.

De neurotische structuur komt quasi overeen met die van de normaliteit (Verhaeghe, 2002). Binnen die structuur blijkt de automutilatie voornamelijk voor te komen bij subjecten met een traumatische achtergrond. Vaak gaat het om slachtoffers van seksueel misbruik, incest, kindermishandeling, etc. Dergelijke traumatische voorgeschiedenis en automutilatie kan als worden aangestipt.

We zien dus dat er uitgegaan wordt van de aanwezigheid van negatieve emoties en spanning die het zelfdestructieve gedrag voorafgaan. Met betrekking tot de psychoanalytisch georiënteerde benaderingen hebben we empirische evidentie gevonden in het feit dat omgevingsfactoren

44 (bijvoorbeeld een disfunctionele familiale omgeving) een belangrijke invloed hebben op de affectregulatie (o.a. Suyemoto, 1998; Walsch & Rosen, 1998).

Zelfmoord Prevalentie en definitie België heeft een bedenkelijke reputatie van een erg hoog suïcidecijfer. Recente cijfers voor ons land, die zijn opgenomen in een internationale vergelijking, wijzen op een uitermate ongunstige situatie (Portzsky, 2002). Japan scoort nog hoger en kampt momenteel met het fenomeen van de groepssuïcide bij jongeren. Dit is niet enkel het probleem van psychiatrische patiënten, het is een maatschappelijk probleem en een probleem van zinloosheid en depressie (De Wachter, 2005).

Suïcide of zelfmoord wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie als volgt omschreven: “Suicide is the result of an act deliberately initiated and performed by a person in the full knowledge or expectation of its fatal outcome”. (WHO, 2002). De persoon stelt een bepaalde act met fatale afloop als gevolg, deze uitkomst voldoet aan de verwachtingen die de persoon rond het gestelde gedrag had. De zelfmoordpoging wordt omschreven als: “an act with non-fatal outcome, in which an individual deliberately initiates a non-habitual behaviour that, without intervention from others, will cause self-harm, or deliberately ingests a substance in excess of the prescribed or generally recognized therapeutic dosage, and which is aimed at realizing changes with the subject desired via actuel or expected physical consequences”. Automutilatie of zelfpijniging (cf. ‘deliberate self-harm) wordt ook vaak onder de noemer van suïcidepoging gebruikt (Williams, 2001, p. 65). In deze studie beschouwen we de term zelfmoordpoging als uiting van alle niet-dodelijke zelfdestructieve gedragingen. Van Heeringen en Kerkhof (2000) geven aan dat bij de meerderheid van de suïcidepogingen geen wens om te sterven aanwezig is. Het aantal zelfmoordpogingen is dan ook vele malen groter dan het eigenlijke aantal zelfmoorden. De ratio zelfmoordpoging:zelfmoord zou voor jongeren 200:1 zijn, voor ouderen 4:1. Relatief gezien zijn er dus vijftig keer meer zelfmoordpogingen per zelfmoord in de jongerengroep in vergelijking met de ouderengroep (mcIntosh, 1992; Wolff, 1969; Schneidman, 1969).

45 Suïcidale ideatie wordt omschreven als: “actief denken aan of overwegen van suïcide of een suïcidepoging als act om ervaren problemen te verminderen of op te lossen” (Oase, 2004). Elke mens denkt wel eens aan zelfmoord als oplossing van zijn problemen. Vooral opgroeiende jongeren worden met dergelijke gedachten geconfronteerd of zoals in Verhofstadt-Denève (1999, p. 65-66): “Zelfmoordgedachten of het spelen met de mogelijkheid tot suïcide gaat samen met de groeiende zelfreflectie en existentiële bewustwording. Ook het besef, persoonlijk over het voortbestaan van het eigen leven te kunnen beschikken, kan samengaan met een kosmisch gevoel van macht. Verder kan ook de gedachte spelen belangrijke anderen op zeer drastische wijze te treffen voor aangedaan onrecht, onvoldoende waardering of gemis aan affectie.” Dit is vooral van toepassing op adolescenten. Men ziet zijn eigen begrafenis, het verdriet van de ouders die rouwen om eigen dochter/zoon. Dit geeft jongeren een speciaal gevoel van macht. Een belangrijk probleem in verband met suïcidale gedachten is dat ze niet altijd goed zichtbaar zijn en vaak niet aanwezig worden geacht. Hoewel ze veel voorkomend zijn, zijn ze minder goed na te gaan.

In volgend gedeelte wordt een beeld geschetst van de voornaamste factoren van het risico op zelfmoord en we zullen zien dat dergelijke factoren vaak terug te vinden zijn in de huidige maatschappij. Eerst zullen we opgaan in de psychiatrische risicofactoren en daarna de psychosociale factoren.

Risicofactoren Psychiatrische risicofactoren Onderzoek bij suicides enerzijds en follow-up onderzoek bij psychiatrische aandoeningen anderzijds heeft aangetoond dat suïcide en psychiatrische aandoeningen vaak verband houden met elkaar (Williams, 2001). Psychiatrische aandoeningen worden dan ook gezien als een van de belangrijkste risicofactoren voor suïcide. Zo is vastgesteld dat 76% van alle gesuïceerde ouderen leed aan een psychiatrische aandoening (Conwell, Duberstein, Cox, Herrmann, Forbes & Caine, 1998). Bij kinderen en adolescenten zou het zelfs om 90-95% van alle zelfmoordgevallen gaan (Pfeffer, 2001; Pelkonen & Marttunen, 2003).

46 Depressie Van alle psychiatrische aandoeningen is depressie de belangrijkste risicofactor voor zelfmoord (Rich, Young & Fowler, 1986; Asgard, 1990). Dit geldt voor alle leeftijdsgroepen. Hopeloosheid als kenmerk van de depressie vormt een belangrijk aandachtspunt. De mate waarin hopeloosheid risico inhoudt op suïcidaliteit blijkt samen te hangen met de ernst van de depressie (Szanto, Reynolds, Conwell, Begley & Houck, 1998). Wat betreft de persoonlijkheidsstoornissen (DSM IV) blijkt het vooral om antisociale en borderline stoornissen te gaan in de jongere populatie. Impulsiviteit zou hier een belangrijk kenmerk zijn.

Alcohol- en middelengebruik Alcohol- en middelenmisbruik wordt vaak als tweede belangrijke risicofactor gezien wat betreft zelfmoord (Williams, 2001). De ontremmende werking van deze middelen kan de laatste stap zijn die een suïcidaal persoon nodig heeft om tot zelfmoord over te gaan. Zelfmoordpogingen onder invloed van alcohol komen minder vaak voor bij ouderen dan bij jongeren. Ongeveer één op drie jongerensuïcides zou voorafgegaan worden door alcohol of middelenmisbruik (Oase, 2004). Met middelengebruik bedoelen we het gebruik van en misbruik van illegale drugs. Ook hier valt de link te leggen met het meer impulsieve karakter dat zelfmoord bij jongeren kenmerkt. Autopsiestudies van alcoholverslaafden die suïcide gepleegd hebben tonen het volgende aan: bij oudere alcoholverslaafden werden eerder associaties gevonden met stemmingsstoornissen en ernstige lichamelijke aandoeningen; bij jongere alcoholverslaafden werden eerder associaties gevonden met werkloosheid en recent verlies van de partner (Conner, Duberstein & Conwell, 1999).

Comorbiditeit met stemmingsstoornissen (depressie, bipolair) geeft nog een sterker risico op zelfmoord wanneer alcohol- en middelenmisbruik onafhankelijk worden bekeken (Brent, Baugher, Bridge et al., 1999).

Het blijft moeilijk om verslavingsproblematieken als losstaande risicofactoren te bestuderen. Er is vaak interactie met andere factoren. Iemand die een geschiedenis van twintig jaar alcoholisme heeft,

47 heeft vaak elke vorm van sociale ondersteuning verloren. Het verlies van elke vorm van een sociaal (ondersteunend) netwerk kan op zich al voldoende zijn om een suïcidale crisis in te luiden. Suïcidale gedachten kunnen dan nog moeilijk gecommuniceerd worden en blijven dan ook vaak onbehandeld.

Psychosociale factoren Hier bespreken we psychosociale en omgevingsfactoren die een verhoogd risico op suïcidaliteit met zich meebrengen. Bepaalde gebeurtenissen, maatschappelijke omstandigheden kunnen ertoe leiden dat iemand zich in suïcidale crisis bevindt. Bepaalde populaties blijken daarbij nog extra risico te lopen, zoals bijvoorbeeld de homo- en biseksuele jongeren. Ook dit wordt nader bekeken binnen volgend deel.

Verlies en rouw Verlies van een dierbaar persoon, een broer of zus, een familielid,.. vormt een risico voor suïcidaliteit in alle leeftijdsgroepen. Echter niet zozeer het verlies op zich, maar de manier van overlijden en hoe daarmee omgegaan wordt geven een hoger risico. Nabestaanden van iemand die zelfmoord gepleegd heeft en oudere weduwnaars (vooral deze die in grote mate afhankelijk waren van hun partner) lopen het grootste risico om binnen een jaar na het overlijden van hun dierbare zelfmoord te plegen of dit althans te pogen. Toch pleegt uiteindelijk slechts een minderheid van de nabestaanden zelfmoord. Dit komt vooral voor bij mensen met een problematische rouwverwerking die vaak uitmondt in een depressie (Szanto, Prigerson & Reynolds., 2001). We spreken dan over pathologische rouw. Op die manier vormt het overlijden van een naaste een indirecte risicofactor op suïcide.

Beschikbaarheid van middelen In de Verenigde Staten komt zelfmoord door middel van een vuurwapen het meest voor. Ongeveer één derde van het totaal aantal zelfmoorden in de leeftijdscategorie 15-24 gebeurt met een vuurwapen (Johnson, Krug & Potter, 2000). Het risico op zelfmoord is dan ook tweemaal groter wanneer men een wapen in huis heeft. Wanneer het gaat om personen met een voorgeschiedenis met een psychische problematiek ligt het risico nog groter (Brent, Perper, Moritz et al., 1993).

48 Suïcide als act gebeurt op een moment dat het subject geen enkele uitweg meer ziet. Wanhoop en hopeloosheid kleuren dan het beeld. Wanneer op dat moment het gekozen middel voor handen is, zal zelfmoord nagenoeg onvermijdelijk zijn.

Effect van de media Na de dood van Kurt Cobain in 1994 volgden een aantal jonge fans zijn voorbeeld en volgden hem in de dood. Joiner (2003) verklaart dit door ‘assortive relating’, waarbij mensen met gelijksoortige kwaliteiten en problemen sneller een band met elkaar vormen. Suïcidale jongeren zouden dus eerder geneigd zijn om een band te hebben met lotgenoten. Ze zoeken feedback en zelfbevestiging, zelfs al is deze negatief, voor wat ze voelen en denken. Ook zou de dood van een idool een voldoende stressor zijn die aanleiding geeft tot suïcide bij de (kwetsbare) fans die zich vereenzelvigen met hun idool. De media spelen hier ook een belangrijke rol in. Zo zou het aantal suïcides onder adolescenten met 7 tot 10% stijgen in de eerste weken na een mediapresentatie over zelfmoord (Philips & Carstensen, 1986). De mate waarin de dood van het slachtoffer wordt omschreven en de ruchtbaarheid die rond zelfmoord gecreëerd wordt, zijn hierbij belangrijk. Toch dient opgemerkt te worden dat ‘imitatie zelfmoorden’ eerder voorkomen bij eenzaten. Deze mensen hebben geen uitgebreid sociaal netwerk voor ogen waar ze bij eventuele problemen op kunnen terugvallen. In een individualistische maatschappij, zoals heden, brengt dit waarschijnlijk een verhoogd risico met zich mee.

Familiale risicofactoren Volgens Brent, Bridge, Johnson et al. (1996) zijn er een verhoogd aantal zelfmoorden en zelfmoordpogingn ontdekt bij eerste graadsverwanten van adolescenten die zelfmoord hadden gepleegd in vergelijking met een controlegroep (geen zelfmoord van de adolescent). Dit resultaat werd teruggevonden onafhankelijk van psychiatrische aandoeningen. Het lijkt er met andere woorden op dat de vatbaarheid voor suïcidaal gedrag familiaal wordt overgedragen.

Verder wordt stress wordt in de voorschoolse en prepuberale kindertijd geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide of suïcidepoging in de adolescentiefase. Vooral een geschiedenis van misbruik en verwaarlozing geven een verhoogd risico op suïcidaal gedrag. Het relatieve risico op

49 zelfmoord zou bij seksueel misbruik 5.7 maal hoger zijn dan normaal (Brown, Cohen, Johnson & Smailes, 1999).

Besluit: Automutilatie kent aldus zijn intrede binnen de hedendaagse lichaamscultuur, waar alle aandacht op de buitenkant wordt gevestigd. De binnenkant is immers leeg en daarmee probeert men via de buitenkant op zoek te gaan naar identiteit en de leegte proberen op te vullen. Plastische chirurgie, tatoeages en piercings kunnen tot deze lichaamscultuur beschouwd worden. Wat betreft het aantal zelfmoorden, scoort België onwaarschijnlijk slecht (Portzsky, 2002)..

Binnen de

maatschappij zijn er ook tal van risicofactoren. Van de psychologische risicofactoren betreft depressie de grootste kans op zelfmoord (Rich, Young & Fowler, 1986; Asgard, 1990). De psychosociale risicofactoren, zoals de beschikbaarheid van middelen, het effect van de media en familiale risicofactoren, die steeds meer een impact lijken te hebben in de huidige maatschappij, lijken het risico tot zelfmoord in de hand te werken. En hoe meer zelfmoorden er zouden voorkomen, hoe meer kans op het verliezen van iemand dierbaars, wat dan weer depressie en zelfmoord zouden kunnen uitlokken.

2.6 Affectlabilitet

Dit hoofdstuk brengt enkele criteria, die in deze literatuurstudie besproken worden, samen. Zowel de intense, onstabiele relaties, identiteitsstoornissen, impulsiviteit en zinloosheid lijken een verband te houden met het labiele affectleven, zoals ook uit dit hoofdstuk zal blijken. We bespreken dan ook een hedendaagse genotcultuur/-economie die lijdt aan een afwezigheid van de diepte en waarin alles ‘nu’ moet gebeuren.

Ontbreken van diepte We lijken allemaal wel affectlabiel en dit is sterk verbonden met andere criteria (Cf. intense en onstabiele relaties, identiteitsstoornissen, impulsiviteit en zinloosheid en leegte) (De Wachter, 2005). Wanneer er geen dieptestructuur is en enkel oppervlaktestructuur, wanneer alles gericht is op

50 genot en onmiddellijk genot, wanneer er geen fundering, geen basis is om op terug te vallen, dan lijken we allemaal te lijden onder affectlabiliteit.

Genotcultuur/-economie De afwezigheid van diepte is verbonden aan de economie van het genot die een genotcultuur lanceert, waarin het vluchtige, het nieuwe, het vergankelijke, voortdurend als onmiddellijk bereikbare doel naar voor geschoven wordt (De Wachter, 2005). Vandaag heeft de economie ‘bewegend, rollend’ geld nodig en we laten ons verleiden tot het ‘nu’ genieten en ‘nu’ consumeren. In plaats van het vroegere meesterdiscours, botsen we nu op het kapitalistische discours, waarbinnen de zinverlening leeg is (Verhaeghe, 2002). Geld op zich heeft enkel een uitwisselingswaarde, men kan er geen betekenis mee kopen (De Wachter, 2005). Vandaar dan ook de hedendaags veralgemeende klacht over het verlies aan zinverlening, de alomtegenwoordige leegte en de bijbehorende angst en depressie (Verhaeghe, 2002). Vaststaande waarden zoals geloof, huwelijk en beroep staan vandaag de dag ter discussie of krijgen nieuwe inhouden en worden anders beleefd dan vroeger (Arènes, 2006). Relaties zijn tegenwoordig vergankelijker omdat de tijd sneller lijkt te gaan (De Wachter, 2005). De snelle maatschappelijke veranderingen (technologisch en sociologisch) bezorgen ons een versneld tijdsbesef. We leven nu of nooit. Het moet nu goed zijn en er is weinig terugval op ‘later kan het goed worden’, alles moet ‘nu’ en wordt in het nu geëvalueerd. Het leven moet leuk zijn, relaties moeten leuk zijn, … En wanneer het niet meer leuk is, wordt het onze opdracht in zelfrealisatie en zelfcreatie, andere en individuele beslissingen te nemen. We moeten voor ‘onszelf zorgen’ en het leven voor onszelf ‘leuk’ houden. Bovendien leven we in een ‘wegwerpmaatschappij’ waar alleen het nieuwste, het beste lijkt en alles vervangen kan worden (van Hintum & Latten, 2007).

Nu of nooit We leven in een overhitte maatschappij. In de korte periode dat we hier zijn moet er veel gebeuren en willen we veel meemaken (De Wachter in Candaele, 2005). We blijken te moeten leven in het permanente ‘nu’, het ‘nu’ staat voor ‘nieuw’ en ‘hip’. De economie heeft goed gezien dat genot sterk economisch goed is, we leven in een genotcultuur en ‘moeten’ ons constant ‘goed voelen’ (De Wachter, 2005). Er wordt gezocht naar zinnelijk genot in

51 blitzervaringen of dat nu gaat om reizen naar verre oorden, seks of benjispringen. Elk jaar ‘moeten’ we toch op reis met tussenin een citytrip. Elk weekend ‘moeten’ we toch iets leuk doen, iets fantastisch meemaken. We hebben niet meer de tijd om van een positieve ervaring te genieten, er moet telkens opnieuw een leuke ervaring zijn. De kicks moeten trouwens alsmaar straffer zijn om nog een effect te hebben: het begint met kajakken op de Lesse en eindigt met benji-springen van steeds grotere hoogte. Velen blijven hun hele leven het ultieme najagen, maar het glip hen voortdurend door de vingers omdat na elke topervaring de desillusie volgt dat dit toch niet het volmaakte geluk bracht. Meer hebben, vermindert het verlangen niet, de grens van dat verlangen wordt voortdurend verlegd. The sky is the limit, verlangen heeft geen grens (De Wachter in Candaele, 2005). Daarna komen we weer onvermijdelijk weer met onze voeten op de grond en vinden dat gewone leven met zijn grijsheid en de vele regen in ons land toch maar niks meer. En dan loeren frustratie en depressie om de hoek, en dat geldt zeker niet alleen voor borderline-patiënten. De oplossing voor de depressie is de vraag ‘geef ons een pil zodat we snel terug in de genotcultuur kunnen functioneren’, we moeten ons ‘nu’ terug goed voelen. Steeds vaker slikken we een dipje weg. We nemen een Oxazepan voor een moeilijke vergadering, en een Seroxat om wat extraverter te zijn. Worden de psychofarmaca lifestyledrugs? Met de opkomst van deze genotmiddelen spreekt men over de ‘verslavingsval’(Mieras, 2003). Het blijkt tegenwoordig ook een trend te zijn waarbij artsen en patiënten steeds makkelijker naar psychofarmaca grijpen voor ‘cosmetische’ doeleinden (Mieras, 2003). Koos van der Bruggen (2008 in Mieras, 2003) past dat gebruik ‘in het opkomende verlangen naar een maakbare mens, waarvan lichaam, geest en nageslacht met technieken als doping, plastische chirurgie en klonen naar believen kunnen worden aangepast. De maagring overtreft het moeizaam diëten, de instant oplossingen verdrukken fundamentele, moeilijke en tragere veranderingen (De Wachter, 2005).

Het psychotherapeutische discours met als boodschap ‘dit kan een tijdje duren en misschien ge je je eerst even slechter voelen’ kan tegenwoordig een moeilijke boodschap zijn en schrikt veel mensen af juist omwille van de impliciete wens naar instanthulp (De Wachter, 2005).

52 Concluderend, kunnen we stellen dat we leven in een genotcultuur, waarin alles gefocust is op een onmiddellijk genieten. Een cultuur waar er nog weinig dieptestructuur te vinden is. Alles moet ‘nu’ gebeuren en het moet leuk blijven. We willen steeds meer. The sky is the limit, maar het verlangen lijkt geen grens te kennen.

2.7 Zinloosheid en leegte

In volgend gedeelte bespreken we de implicaties van een maatschappij die aan gezag verloren heeft. Dit betreft een ‘zin’loze en vertwijfelde maatschappij, waarbinnen de leegte hoogtij viert. Daarbij zal duidelijk worden dat men nood heeft aan het opnieuw installeren van de vaderfunctie.

Het verloren gezag De maatschappelijke evolutie inzake de verhouding tegenover de autoriteit kende al grondige wijzigingen (Verhaeghe, 2002). Zo heeft men heeft grosso modo gedurende een halve eeuw een al te strenge vader als oorzaak van al het psychopathologisch kwaad bij diens kinderen: de vaderpatriarch, de oerhordeleider die zijn kinderen opvoedde tot neurotische doetjes. De complete seksuele revolutie, de antiautoritaire opvoeding, leren-in-vrijheid zijn daartegen gebaseerd. Een al te strenge vader zou frustratie en neurose bij zijn kinderen veroorzaken, een hyperstrenge monstervader veroorzaakt daarenboven psychose bij zijn kroost. Merkwaardig genoeg krijgen we vandaag pleidooien om deze vaderpatriarch opnieuw te installeren (Verhaeghe, 2002). De hele anti-autoritaire rage is op de terugweg. Menig experiment in die richting bracht beslist niet het verwachte paradijs, maar wel uit de hand gelopen toestanden, die men nu autoritair terug in goede baan probeert te leiden (Vandermeersch, 1978). Men wil meer structuur. Een strenge vader is misschien niet leuk, maar een afwezige vader kan voor heel wat meer onheil zorgen (Verhaeghe, 2002). In zowel elk segment van de samenleving heeft het ‘gezag’ aan invloed ingeboet (Arènes in Lagae, 2008). Ook de religies zijn er niet aan ontsnapt: een godsdienst wordt vaak als dogmatisch bestempeld wanneer een gezagvol woord wordt gesproken of wanneer het op een geloofsbelijdenis aankomt. De vrije markteconomie, de politieke en culturele democratie plaatsen het individu met

53 zijn wensen en verlangens centraal. De consument en de burger genieten volop keuzevrijheid, en wanneer individuen alleen om hun zelfontplooiing bezorgd zijn, vervagen de verbondenheid en de inzet in de samenleving en wordt het gezag als fnuikend beleefd. Waar het gezag vroeger als verdrukkend ervaart kon worden is de slinger volgens Arènes (in Lagae, 2008) in de andere richting geslagen: het gezag lijkt afwezig.

De bespreking van het verloren gezag brengt ook implicaties met zich mee. Deze vinden we terug binnen gezin en opvoeding, binnen de discours en binnen de religiositeit en bespreken we in het volgend gedeelte.

Implicaties Binnen gezin en opvoeding Onze samenleving is terechtgekomen in ‘vaderloosheid’. Zo luidt de stelling van Arènes (in Lagae, 2008), psychoanalyticus. Hij staaft zijn stelling vanuit zijn therapeutische praktijk, wat maakt dat vooral problemen naar voren komen (Arènes, 2006). De afwezigheid van de vader heeft een symbolische betekenis en duidt op het vervagen van het gezag in het gezin en de samenleving. Het gezag wordt traditioneel uitgeoefend door het woord waaraan gehoorzaamd wordt. Door dit gezagvolle woord worden ouders bemind en gerespecteerd. Volgens Arènes (in Lagae, 2008) is er sprake van een paradigmawissel: in plaats van gezag te spreken, zoeken ouders van vandaag eerder de sympathie van hun kinderen. In het ‘gezagsmodel’ staat de gehoorzaamheid centraal en in het ‘sympathiemodel’ willen de ouders aan de wensen van hun kinderen voldoen en zetten zich daar volledig voor in. Kinderen zijn ‘gewenste’ kinderen, waarin ouders veel investeren, niet alleen qua tijd en zorg, maar ook op het niveau van verwachtingen en dromen. Een andere reden voor zo een paradigmawissel is dat bij een echtscheiding de kinderen veelal aan de moeder worden toevertrouwd, waarbij er een verwijdering met de vader groeit. Gescheiden vaders willen dit risico op verwijdering meestal vermijden door vooral lief te zijn. Therapeuten krijgen jongeren over de vloer die het leven niet aankunnen en een innerlijke leegte ervaren. Zij vinden bij de volwassenen onvoldoende spiegelbeeld en confrontatie. Jongeren hebben het moeilijk om op eigen houtje hun identiteit op te bouwen (Arènes in Lagae, 2008).

54 Volgens Arènes (in Lagae, 2008) zijn daardoor een drietal tendensen nefast. Ten eerste is er te weinig afstand tussen ouders en kinderen. Er wordt teveel gedacht over families in termen van ‘conflictvrij’ en harmonieus’. Dit kan versmachtend werken. Jongeren kunnen in deze kunstmatige harmonie hun eigenheid niet ontdekken en beleven. Tussen ouders en kinderen is alles veel transparanter geworden en het lijkt alsnog kinderen en ouders op gelijke voet staan. Therapeuten wijzen erop dat tussen moeders en adolescenten de banden wel eens te nauw zijn. Moeders willen vriendinnen worden van hun kinderen. Uit tegenreactie ontstaan dan hevige conflicten tussen de jongeren en hun moeder. Terwijl het vroeger vooral conflicten waren over het ‘vaderlijke’ of het ‘ouderlijke’ gezag. Ten tweede stellen de ouders te hoge verwachtingen naar hun kinderen. Ouders bieden hun kinderen allerlei keuzes aan en verwachten te vlug dat hun kinderen in staat zijn tot deze keuzes, zelfs als ze daar nog niet aan toe zijn. Kinderen mogen zelf kiezen welke kleren ze aantrekken, hoe ze hun vrije tijd besteden,etc. Dat jongeren reëel afhankelijk zijn van volwassenen wordt zowel op financieel als op opvoedkundig vlak veronachtzaamd. Wanneer ouders geen patronen of waarden voorhouden dan wordt de grote keuzevrijheid van de jongeren uitgehold. Ten derde stelt Arènes ( in Lagae, 2008) een te veel aan cocooning vast. Jongeren komen de dag van vandaag minder snel toe aan een volwassen project met zelfstandige keuzes. Ze stellen hun intrede in het beroepsleven uit en blijven liever studeren. Ze aarzelen voor een definitieve liefdesrelatie en blijven langer thuis wonen. Ouders langs hun kant lijken hun kinderen moeilijker los te laten, misschien omdat ze er zoveel in geïnvesteerd hebben. Vroeger waren er duidelijke etappes: na de studies volgde de intrede in een beroep, de partnerkeuze mondde uit in een huwelijk en het stichten van een eigen gezin. Vandaag de dag lijkt men meer gefragmenteerd te leven. Volgens Arènes (in Lagae, 2008) is de vader degene die uitdaagt tot het nieuwe, die kinderen leert proeven van het leven, die de buitenwereld binnenshuis brengt. Ouders kunnen op zo een manier waarden aan hun kinderen meegeven. Via de ouders leren de kinderen een plaats in de samenleving in te nemen. Met deze oriëntatie worden ze ook gestimuleerd om een liefdesrelatie in te gaan. Deze oriëntatie naar buiten wordt gehinderd wanneer het ouderlijke gezag vervaagt, zoals bij een overtrokken affectieve nabijheid tussen ouders en kinderen en wanneer ouders hun kinderen steeds maar willen begrijpen en volgen. Vaststaande waarden zoals geloof, huwelijk en beroep staan vandaag de dag ter discussie of krijgen nieuwe inhouden en worden anders beleefd dan vroeger (Arènes in Lagae, 2008). De ouders zouden

55 er moeten voor zorgen dat elk kind zijn plaats krijgt en inneemt in het gezin, dat het leert samenleven met broers en zussen. Voor kinderen is dit belangrijk want iedereen heeft een (onbewuste) angst om verlaten te worden door de groep (of partner, …) waartoe men behoort. Een goed functionerend gezag geeft aan elk lid van de gemeenschap zijn plaats en rol. Het gevaar is daarenboven niet denkbeeldig dat binnen jongerengroepen vormen van tirannie ontstaan, wanneer jongeren onvoldoende leren omgaan met gezag.

Binnen de discourstheorie Zoals al eerder beschreven wordt de driftaandrang (arousal) aanvankelijk gespiegeld door de moeder en wanneer doorgevoerd, symbolisch gereguleerd door de vader (Verhaeghe, 2002). Dit laatste is het freudiaanse Oedipuscomplex, waarvan het effect als volgt kan beschreven worden: de drift wordt onderworpen aan een conventionele betekenisverlening door het binnenvoeren ervan en een op meesterbetekenaar gebaseerd collectief vertoog rond gender (sekse) en autoriteit (generatie). Dit is Lacans symbolische vaderfunctie (Verhaghe, 2002). Binnen de westerse maatschappij is dit het geval niet meer (Demoulin, 2001 in Verhaeghe, 2002). De symbolische vaderfunctie wordt ondergraven,

met

als

resultaat

een

onmogelijkheid

om

tot

een

gemeenschappelijke

betekenisverlening en bijbehorende regulering van de drift te komen. In plaats van het vroegere meesterdiscours, botsen we nu op het kapitalistische discours, waarbinnen de zinverlening leeg is (Verhaeghe, 2002). Geld op zich heeft enkel een uitwisselingswaarde, men kan er geen betekenis mee kopen. Vandaar dan ook de hedendaags veralgemeende klacht over het verlies aan zinverlening, de alomtegenwoordige leegte en de bijbehorende angst en depressie.

Binnen de religiositeit We zijn in een tijd gekomen waar men spreekt over het teloorgaan van de grote verhalen, de idelogieën, de ‘mythen’, de ontkerkeling. De mens heeft nochtans nood aan een zinverlenend geloof in ‘iets’, hetzij religie, politiek, … of wetenschap (Verhaeghe, 2002). ‘Zin’ heeft daarmee te maken met een maatschappelijk gemeenschapsgebeuren (De Wachter in Lacombe et al., 2008). ‘Zin’ moet gedragen worden door een cultuur en een traditie om overeind te blijven, houvast te hebben en duurzaam te zijn. Dit lijken we verloren te hebben. We leven vandaag

in een

samenleving vol twijfel en vertwijfeling. Sommigen lijken daarbij op zoek te gaan naar moderne

56 alternatieven, ze shoppen van goeroe naar goeroe, van new age naar tantra yoga, zonder daarbij een antwoord te lijken vinden, lijkt de ‘religiositeit à la carte’ nog meer voor zinloosheid te zorgen, door het telkens opnieuw te verliezen van de ‘zin’.

Besluit: We leven aldus in een maatschappij waarin het gezag verloren is gegaan. Zowel binnen gezin en opvoeding, de discours en de religiositeit. Men wil terug meer structuur, men wil de vaderpatriarch opnieuw installeren, zodat ons leven weer zinvoller wordt en minder leeg kan worden.

2.8 Agressie Agressie, ook een kenmerk van de borderline patient, zal besproken worden in volgend gedeelte. Daarbij wordt duidelijk dat agressie beschouwd kan worden als ‘normaliteit’ en worden er de dagdagelijkse fenomenen van spanning en stress aan gekoppeld. Stress is een veel voorkomend verschijnsel in de Westerse maatschappij, waarbij de oorzaak vaak op het werk ligt. We brengen dan ook een definitie van werkstress, gevolgd door de mogelijke oorzaken van stress en de daarbij horende demografische variabelen (geslacht en leeftijd).

Agressie als ‘normaliteit’ Dat agressie in onze maatschappij een belangrijke rol speelt, zal niemand ontkennen. Bij agressie denken we al gauw aan geweld en destructie en aan fenomenen als oorlogen, terroristische aanslagen, voetbalvandalisme en verkeersagressie. Agressie is van alle tijden, maar maakt het opvallend dat zij in de vroegere psychoanalytische theorievorming lange tijd onderbelicht gebleven is (Wiersema, 1987). Dat ‘agressie’ minder aandacht kreeg dan haar betekenis zou doen verwachten, heeft mogelijk te maken met innerlijke weerstand. Agressie roept weliswaar onmiddellijk associaties op met geweld, maar daarna wordt dan toch het geweld bedoeld dat van buiten komt, dat ons bedreigt, dat van anderen komt. Dat wij zelf ook gevoelens van boosheid, woede en haat hebben en iemand of iets kapot willen maken, dat het dus gaat om gevoelens die bij iedereen aanwezig zijn, lijken wij ons minder te realiseren.

57 Blijkbaar bestaat er vooral een sterke weerstand tegen de bewustwording van onze eigen agressie (Wiersema, 1987). Agressie (van de Sande, 2001) kan aldus beschouwd worden als normaliteit. Het is een reactie op de aantasting van onze belangen, of althans van wat we als onze belangen zien. Bijvoorbeeld wanneer iemand onze financiële belangen bedreigt, door diefstal, oplichting of het leveren van een wanprestatie, dan worden we kwaad. Wanneer mensen onze emotionele belangen schaden, door geen rekening met onze gevoelens te houden, onvriendelijk te doen of ons neerbuigend te behandelen, dan worden we meestal kwaad. Agressie is dus een gedragspatroon dat voortkomt uit een spanning tussen wat we zouden willen dat er gebeurt en wat er werkelijk lijkt te gebeuren. Deze spanning vertaalt zich in emotie.

Spanning en stress als oorzaken van agressie Stress is meestal het resultaat van te lang onder een te hoge spanning functioneren. Heel vaak ligt de oorzaak daarvan op het werk. Maar ingrijpende gebeurtenissen, zoals het overlijden van een dierbare, een stukgelopen relatie of het winnen van een paar miljoen euro in een loterij kunnen ook stress veroorzaken (Busato, 2000).

Werkstress Er is heel wat literatuur verschenen omtrent het begrip werkstress. Men komt daarbij tot de vaststelling dat er geen éénduidige definitie van bestaat (Jex, Beehr & Roberts, 1999). Compernolle (2001) wees erop dat het amalgama aan definities mede ontstond doordat onderzoekers uit verschillende disciplines – fysiologie, geneeskunde, psychologie, antropologie, psychiatrie en sociologie - zich bezighielden met stressonderzoek. Het voordeel hiervan was natuurlijk wel dat dit onderzoek zich snel en op veelzijdige basis ontwikkelde. Bonn en Bonn (Pelfrene et al, 2001) en Lazarus en Folkman (in: Kinman, 2001) schrijven stress in essentie toe aan de perceptie van een imbalans tussen de eisen van de omgeving en de beschikbare individuele capaciteiten om aan eisen te voldoen. Bij imbalans kunnen fysische en psychische klachten zich voordoen. Volgens Gaillard & Kompier (1993) is stress een toestand die ontstaat wanneer iemand niet in staat is of zich niet in staat acht om aan de eisen van de omgeving te

58 voldoen. De simpelste omschrijving van stress is volgens hen ‘spanning’ of ‘psychische en emotionele belasting’. Volgens Kompier & Kristensen (1999) en Koslowsky (1995) kunnen er drie betekenissen/definities toegeschreven worden aan werkstress. Ten eerste kan werkstress gezien worden als een stimulus, een stressor. Dit betekent dat stress een belastende factor is in de arbeidssituatie. Ten tweede kan stress gezien worden als een reactie, een strain. Hier is stress een antwoord van een individu op stressoren of bronnen van druk. Reacties kunnen fysisch en psychisch onwelzijn zijn, jobdissatisfactie en/of verminderde jobprestatie (Kinman, 2001). Als laatste kan stress ook gezien worden als het resultaat van een interactie persoon/arbeidssituatie. Dit betekent dat stress het resultaat is van een verstoord evenwicht tussen de eis van de omgeving en de capaciteit van het individu om hiermee om te gaan (Kompier & Kristensen 1999; Koslowsky 1995).

Oorzaken van stress Geen enkele aanpak van werkstress zou gegrond zijn, zonder een degelijk onderzoek naar de oorzaken ervan. In de literatuur worden de oorzaken van werkstress over het algemeen aangeduid met de term stressoren (Koslowsky, 1995). Het ‘Job Demans-Control-Support model’ (2001) geeft aan dat in werksituaties er bijna altijd verschillende stressoren tegelijkertijd –in allerlei combinatiesvoorkomen. Er zijn twee hoofdkenmerken waarop werksituaties, waarin dergelijke combinaties van stressoren voorkomen, namelijk werkdruk en regelvermogen. Werkdruk benadrukt de mate waarin verschillende stressoren tegelijk voorkomen. Regelvermogen benadrukt de mogelijkheden die het werk biedt om met stressoren en problemen op het werk om te gaan. Naast de twee genoemde dimensies kan een derde dimensie worden genoemd: sociale ondersteuning. Deze dimensie staat voor de mate waarin men op of buiten het werk ondersteund wordt. Volgens Buunk & Gerrichhauzen (in Paffen,1996) verwijst sociale ondersteuning naar het bestaan van goede, plezierige relaties met anderen, naar het kunnen rekenen op anderen wanneer er zich problemen voordoen en het krijgen van hulp, begrip en aandacht wanneer men in moeilijkheden verkeert. Sociale ondersteuning kan zakelijk en taakgericht zijn, maar ook meer gericht op het verwerken van emoties.

59 Demografische variabelen Naast sociale ondersteuning kunnen er zich ook individuele eigenschappen zoals geslachten leeftijd een modererende rol spelen bij een mogelijke stresservaring. Deze individuele eigenschappen bepalen het verwerkingsvermogen of ook wel de belastbaarheid van een persoon. Nauw verwant aan het concept verwerkingsvermogen is het begrip ‘coping’. Hier wordt geduid op het vermogen, respectievelijk de verschillende wijzen waarop mensen met stress omgaan (Kompier & Kristensen, 1999). Uit het onderzoek van Gianakos (2000) blijken de genderrollen (masculiniteit/feminiteit) betere predictoren voor copingsstijlen dan het biologisch geslacht. Wanneer demografische variabelen concreter bekeken worden, vermeldt de literatuur steevast dat vrouwen meer te lijden hebben onder stress dan mannen (Moors, 1998; Trocki & Orioli, 1994). We mogen echter niet besluiten dat vrouwen gevoeliger zijn aan stress dan mannen, want dan veronderstellen wij dat de last die op vrouwen afkomt even groot is als die op mannen. We weten immer dat werkende vrouwen naast de werklast een groter deel van de gezinstaken op zich neemt (Trocki & Orioli, 1994). Zeker nu, veel vrouwen combineren immers een huishouden met een job. Ze hebben de rol van vrouw, (huis)moeder, en carrièrevrouw (Van Der Laan, 2003). Wat betreft de leeftijd blijkt volgens een onderzoek uitgevoerd door MC Cue (1996), bij personen van 22 tot 60 jaar, dat de jongste groep (28-32) significant meer stress rapporteren dan de oudere personen. Het resultaat van MC Cue (1996) wordt bevestigd door Kinman (2001) die alsook aangeeft dat jongere werknemers hogere niveau’ s van werkstressoren en stressreacties waarnemen. Recent onderzoek van Levine en Norenzayan geeft aan dat de West-Europese landen en Japan aan het snelste levenstempo leven (Peverelli, 2000). Individualistische culturen bleken sneller te leven dan collectivistische, waar de nadruk ligt op de gemeenschap of op de familie in plaats van op het individu. Individualistische culturen blijken meer waarde te hechten aan individuele prestaties en succes, waarvoor een sneller tempo gewenst is. Wij lijken steeds meer te moeten presteren in steeds minder tijd. Meiman, die onderzoek doet naar psychische vermoeidheid in arbeidstijd, kan dit bevestigen. ‘De intensiteit van het werk is zeker toegenomen. Er is minder tijd om even tot rust te komen. De snelheid van het leven krijgt dan ook vaak de schuld van stress (Peverelli, 2000).

Concluderend, kan gesteld worden dat agressie als ‘normaliteit’ beschouwd worden. Agressie komt dagdagelijks voor en iedereen heeft wel eens gevoelens van woede of kwaadheid. De

60 belangrijkste bronnen van agressie, zijn stress en spanning. We kunnen stellen dat we in onze maatschappij heel wat met deze fenomenen te maken krijgen. Heel vaak ligt de oorzaak van spanning en stress op het werk. Wat de demografische variabelen betreft, lijken vrouwen meer aan stress te lijden dan mannen. Hieruit zou men echter niet mogen besluiten dat vrouwen gevoeliger zijn voor stress, maar dat ze daarbij meestal gezin/job combineren, wat voor meer stress kan zorgen. Wat betreft de leeftijd, lijken meer jongere mensen werkstress te rapporteren. Tegenwoordig leven we dat ook aan een snel levenstempo. Er lijkt steeds minder tijd voor wat we dienen te presteren. Individualistische culturen blijken immers meer waarde te hechten aan individuele prestaties en succes dan collectivistische culturen, waarvoor een sneller tempo gewenst is.

61 3. Algemeen besluit

Er werd bij deze literatuurstudie vertrokken bij de probleemstelling dat de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis tegenwoordig een van de meest gestelde diagnoses is, en dat het duidelijk is dat de problematiek meer voorkomt. De vraag die werd behandeld, is waarom de diagnose nu zo een toename kent. Daarbij werden antwoorden gezocht in bepaalde effecten van maatschappelijke en economische veranderingen in de samenleving. Deze werden besproken aan de hand van de diagnostische criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis. De algemene stelling luidt dat borderline een weerspiegeling is van de hedendaagse samenleving. Deze stelling zal in volgend gedeelte verder worden onderbouwd. Een eerste kenmerk van borderline die besproken werd, is de verlatingsangst. In dit hoofdstuk werd besluitend de vraag gesteld of we niet allemaal te maken krijgen met verlatingsangst. In deze individualistische maatschappij hebben we immers de taak onszelf te realiseren en creëren. Met de dood van continuïteit en eenheid in de samenleving, wordt het als ware onze opdracht om onszelf te realiseren en te zoeken naar samenhang. Die opdracht plaatst ons eenzaam op weg in een ‘versplinterde’ wereld. Het doet ons hunkeren naar een veilige geborgenheid en als men die even gevonden heeft, is men bang om deze te verliezen. Het grote aantal echtscheidingen en het besef dat jou dat ook kan overkomen, werken dat vast in de hand. Het lijkt er dus op dat er een grote kloof bestaat tussen wat men echt wilt – een lange, hechte relatie – en de realiteit. Dit brengt ons bij een tweede kenmerk van borderline, namelijk de intense en instabiele relaties. Alsook een kenmerk dat terug te vinden is in de huidige maatschappij. Tegenwoordig kan men spreken van een ‘wegwerpmaatschappij’ waarbij er omgegaan wordt met relaties alsof je die elk moment kan wegwerpen of vervangen. Een maatschappij waar alleen het nieuwste, het beste lijkt en alles vervangen kan worden. Dit geeft ons een versneld tijdsbesef waarbij we ‘nu’ willen leven en waarbij het ‘leuk’ moet blijven. Dit maakt onze relaties enorm instabiel. De moeite met het vormen van een identiteit beperkt zich dan ook niet tot de borderline patiënt. Tegenwoordig zijn, als weerspiegeling van ideaalbeelden, lichaam, mode en looks heel belangrijk geworden. Men wordt tegenwoordig overstelpt met woorden en beelden. Men identificeert zich met een beeld, maar de beelden wisselen voortdurend, waarbij het moeilijk lijkt om nog de juiste keuze

62 te nemen. De aandacht gaat naar het uiterlijke, waarbij het innerlijke aan diepgang verliest en waarbij er leegte ontstaat. Deze leegte doet pijn en lost zichzelf niet zomaar op. Automutilatie, een vierde kenmerk van de borderline patiënt, kent daarbij zijn intrede binnen de hedendaagse lichaamscultuur, waar alle aandacht op de buitenkant en externe realiteit wordt gevestigd. De binnenkant is immers leeg en daarmee probeert men via de buitenkant op zoek te gaan naar identiteit en de leegte proberen op te vullen. Plastische chirurgie, het innemen van gelukmakende geneesmiddelen, alcohol, tatoeages en piercings die de klemtoon leggen op wat een eigen identiteit kan zijn, kunnen tot deze lichaamscultuur beschouwd worden. Wat betreft het aantal zelfmoorden, een hoge risicofactor voor borderline, scoort België onwaarschijnlijk slecht.

Binnen de maatschappij zijn er ook tal van risicofactoren. Van de

psychologische risicofactoren betreft depressie de grootste kans op zelfmoord. De leegte doet opnieuw zijn intrede. De psychosociale risicofactoren, zoals de beschikbaarheid van middelen, het effect van de media en familiale risicofactoren, die steeds meer een impact lijken te hebben in de huidige maatschappij, lijken het risico tot zelfmoord in de hand te werken. En hoe meer zelfmoorden er zouden voorkomen, hoe meer kans op het verliezen van iemand dierbaars, wat dan weer depressie en zelfmoord zouden kunnen uitlokken. Het gevoel van zinloosheid en leegte lijkt een van de grote hedendaagse thema’ s van de samenleving. Men krijgt dan ook meer te maken met ‘normale’ depressies. Het verdwijnen van de vaderfunctie zorgt ervoor dat we een belangrijk identiteitsmiddel ontbreken en de vraag naar grenzen wordt opnieuw gesteld. We leven aldus in een maatschappij waarin het gezag verloren is gegaan. Zowel binnen de religies, het kapitalisme, al in het gezin en de opvoeding. Men wil terug meer structuur, men wil de vaderpatriarch opnieuw installeren, zodat ons leven weer zinvoller wordt en minder leeg. Alleen zorgen bepaalde maatschappelijke verschuivingen ons nog meer vragen. De weg die we zullen bewandelen ligt niet vast, de traditionele sjablonen zijn verdwenen en de sekserollen vervagen. Stellen we ons allemaal niet eens de vraag: ‘Wie zijn wij nu eigenlijk?’ ‘En wie willen we zijn?’ Dit maakt de zoektocht naar de eigen identiteit er niet makkelijker op. Dit brengt experimenteergedrag met zich mee en dit zal zich voornamelijk manifesteren in een aantal impulsieve gedragingen , zoals middelengebruik en –misbruik, eetstoornissen, seksuele stoornissen, etc. Deze klinische beelden kunnen gezien worden in de context van hedendaagse tendensen. We

63 blijken in een genotcultuur te leven waarbij het motto luidt: ‘fast, short, kicking and new’. Introversie en introspectieve vermogens lijken verloren te gaan in een wereld waarin we extern moéten denken. Daarbij wordt niet verwacht dat mensen zelf hun grenzen bewaken, maar er wordt een middel aangereikt dat de impulsiviteit op zich niet oplost. We leven in een genotcultuur, waarin alles gefocust is op een onmiddellijk genieten. Een cultuur waar er nog weinig dieptestructuur te vinden is. Alles moet ‘nu’ gebeuren en het moet leuk blijven. We willen steeds meer. The sky is the limit, maar het verlangen lijkt geen grens te kennen. En hiervan zijn we ons maar al te goed bewust, wat het zoeken enkel versterkt. Ook agressie maakt duidelijk deel uit van onze cultuur en van ons dagelijks leven. Agressie kan beschouwd worden als normaliteit. Iedereen heeft wel eens te maken met gevoelens van woede en kwaadheid. De belangrijkste bronnen van agressie, blijken stress en spanning. We kunnen stellen dat we in onze maatschappij heel wat met deze fenomenen te maken krijgen. Heel vaak ligt de oorzaak van spanning en stress op het werk. Bovendien leven we aan een snel levenstempo. Er lijkt steeds minder tijd voor wat we dienen te presteren. Individualistische culturen blijken immers meer waarde te hechten aan individuele prestaties en succes dan collectivistische culturen, waarvoor een sneller tempo gewenst is.

Kunnen we daar nu uit besluiten dat we eigenlijk allemaal, in mindere of meerdere mate, beantwoorden aan de criteria voor deze diagnose? Zijn we nu allemaal ziek? Of wat is psychiatrisch ziek zijn? En, is borderline een spiegel van de maatschappij?

64 Referentielijst American Psychiatric Association (2002). Beknopte handleiding bij de Diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. American Psychiatric Association, Lisse, Swets & Zeitlinger. D’ Acremont, M. & Van der Linden, M. (2004). Antisocial behavior in adolescence; which dimension of impulsivity matters? Poster presented at the preconference of the International Society for Study of Behavioural Development, Ghent, Belgium. Arènes, J. (2006). Le coût psychique du non-marriage. Quel avenir pour la famille ? Paris, Bayard, 199-230. Arènes, J. (2008). Komen de vaders terug? Tijdschrift van de Interdiocesane Dienst voor Gezinspastoraal, 29 (1), 17-22. Asgard, U. (1990). A psychiatric study of suicide among urban Swedish women. Acta Psychiatrica Scandinavica, 82, 115-124. Barkley, R.A. (1997). Diagnose ADHD: een gids voor ouders en hulpverleners. Lisse: Swets & Zeitlinger. Boevink, W., Esher, S. (2001). Zelfverwonding begrijpelijk maken; Ervaringsdeskundigen, onderzoekers en therapeuten aan het woord. Stichting Positieve Gezondheidszorg. Borderline, als het evenwicht zoek is, (n.d). Datum van raadpleging 24 februari 2007, van http://www.geestelijke-gezondheid.be/frame0.htlm Borderline Persoonlijkheidsstoornis, (n.d.). Datum van raadpleging 8 maart 2007, van http://www.hulpgids.nl/ziektebeelden/borderline.htm Brent, D. A., Baugher, M., Bridge, J. et al. (1999). Age- and sex-related factors for adolescent suicide. Journal of American Academics Child and Adolescent Psychology, 38, 1497-1505. Brent, D. A., Bridge, J., Johnson, B. A., et al. (1996). Suicidal behavior runs in families: a controlled family study of adolescent suicide victims. Archives of General Psychiatry, 53, 1145-1152. Brent, D.A., Perper, J.A., Moritz, G., Baugher, M., Schweers, J. & Roth, C. (1993). Firearms and adolescent suicide. Journal of American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 32, 521-529. Broers E., de Lange J. (1993). Hulpverlening bij zelfverwonding in de psychiatrie: achtergronden, verpleegproces en keuzen in de zorg. Trimbos-instituut, Utrecht. Brown, J., Cohen, P., Johnson, J. G. & Smailes, E. M. (1999). Childhood abuse and neglect: specifity of effect on adolescent and young adult depression and suicidality. Journal of American Academics Child and Adolescent Psychology, 38, 1490-1496. Busato, V. (2000). De risico’s van stress. Psychologie magazine, 19 (3), 18-21. Candaele, A. (2005). In borderline zien we onze eigen levensvragen weerspiegeld. De Bond, 14-15. Claes, L., Vertommen, H. & Braspenning, P. (2000). Psychometric properties of the Dickman Impulsivity Inventory. Personality and Individual Differences, 29, 27-35. Claes, L., Vandereycken, W., Vertommen, H. (2005). Zelfverwonding: conceptualisering en behandeling. In L. Lacombe, R. Roosveldt & L. Van der Vorst (Eds.), Grenzen. Begripvolle grenzen. Grenzen aan begrip, (p. 183-190). IPSOC-bijscholing: Kortrijk. Claeys, H. (2001). Zelfverwonding ; informatie voor patiënten. Psychopraxis, 3, 118-124. Colder, C.R. & Stice, E. (1998). A longitudinal study of the interactive effects of impulsivity and anger on adolescent problem behavior. Journal of Youth and Adolescence, 27, 255-274.

65 Conner, K.R., Duberstein, P.R. & Conwell, Y. (1999). Age-related patterns of factors associated with completed suicide in men with alcohol dependence. American Journal of Addiction, 8, 312-318. Conwell, Y., Duberstein, P.R. & Conwell, Y. (1999). Age-related patterns of factors associated with completed suicide in men with alcohol dependence. American Journal of Addiction, 8, 312318. Conwell, Y., Duberstein, P.R., Cox, C., Herrmann, J., Forbes, N.T. & Caine, E.D. (1998). Age differences in behaviors leading to completed suicide. American Journal of Geriatric Psychiatry, 6, 122-126. Declercq, F. (2000). Het Reële bij Lacan. Over de pulsie en de finaliteit van de analytische kuur. Gent, Idesca. Decock, H. (2001). Impulsiviteit bij adolescenten: een literatuurstudie. Niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling, Universiteit Gent, België. Depue, R.A. & Collens, P.F. (1999). Neurobiology of the structure of personality : dopamine, facilitation of incentive motivation, and extraversion. Behavioral and Brain Sciences, 22, 491-569. De Wachter, D. (n.d.). Borderline-Times. Over de vermaatschappelijking van een diagnose. In L., Lacombe, R., Loosveldt & L. Van der Vorst (Eds.), Grenzen. Begripvolle grenzen. Grenzen aan begrip, (p. 59-68). Ipsoc-Bijscholing, Kortrijk. Dickman, S.J. (1990). Functional and dysfunctional impulsivity: Personality and cognitive correlates. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 95-102. Dijkstra, I. (2003). Omwille van de schoonheid. Psychologie Magazine, 22(11), p. 40-43. Duker, P.& Didden, R. (1998). Behandelingsstrategieën bij zelfverwondend gedrag. Bohn Stafleu Van Loghum: Houten/Diegem. Eurelings-Bontekoe, E. & Snellen, W. (2003). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse, Swets en Zeitlinger. Eysenck, S.B.G., Pearson P.R., Easting, G. & Allsopp, J.F. (1985). Age norms for impulsiveness, venturesomeness and empathy in adults. Personality and Individual Differences, 6, 613619. Finzi, R., Har-Even, D., Weizman, A. (2003). Comparison of ego defenses among physically abused children, neglected, and non-maltreated children. Comprehensive Psychiatry, 44 (5), 388-395. Fonagy, P. (2000). Attachment and borderline personality disorder. Journal of the American Psychoanalytical Association, 48, 4, 1129-1146. Fonagy, P. & Target, M. (2000). Playing with reality: III. The persistence of dual psychic reality in borderline patients. International Journal of Psychoanalysis, 81, 853-873. Fonagy, P., Target, M. & Gergely, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder. A theory and some evidence. Paper gepresenteerd als gastprofessor Psychoanalyse aan het Psychoanalytisch instituut van Michigan, 2 en 9 april 2000. Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J.G., Bateman, A.W. (2003). The Developmental Roots of Borderline Personality Disorder in Early Attachment Relationships. Psychological Inquiry, 23(3), 412-459. Gaillard, A.W.K. & Kompier, M.A.J. (1993). Werkstress en arbeidsongeschiktheid: preventie en interventie. Antwerpen: Apeldoorn. Gianakos, I. (2000). Gender roles and coping with work stress. Sex roles, 42(11/12), 1059-1079.

66 Herman, J. (1993). Trauma en herstel. Amsterdam, Uitgeverij Wereldbibliotheek. Heylen, M. (2005). Ouderstotingssyndroom of grenzen aan haat. . In L. Lacombe, R., Loosveldt & L., Van der Vorst (Eds.), Grenzen. Begripvolle grenzen. Grenzen aan begrip (p. 131-148). Ipsoc-Bijscholing, Kortrijk. Hoch, P.H. & Polatin, P. (1949). Pseudoneurotic Forms of Schizophrenia, Psychoanalytic Quarterly, 23, 248-276. Hollander, E. & Rosen, J. (2000). Impulsivity. Journal of Psychopharmacology, 14, 39-44. Hoogduin, C.A.L. & Lange, A. (1994). Stoornissen in de impulscontrole. In: W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & Emmelkamp (Eds.), Handboek psychopathologie deel I (p. 338-350). Houten/Zaventem: Bohn Stafleu van Loghum. Horsfall, J. (1999). Towards Understanding some complex borderline behaviours. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 6, 4-432. Vertaling Van de Wiel, A. (2002). Naar een beter begrip van complex borderline gedrag. Verpleegkundig perspectief, 5, p. 54-66. Jex, S.M., Beehr, T.A., & Roberts, C.K. (1992). The meaning of occupational stress items to survey respondents. Journal of Applied Psychology, 77, 623-628. Johnson, G. R., Krug, E. G. & Potter, L. B. (2000). Suicide among adolescents and young adults: a cross comparison of 34 countries. Suicide and Life Threatening Behaviour, 30, 74-82. Joiner, T. E. (2003). Contagion of suicidal symptoms as a function of assertative relating and shared relationship stress in college roommates. Journal of Adolescence, 26, 495-504. Kapitalisme, (n.d.). Datum van raadpleging 27 april 2008, van http://nl.wikipedia.org/wiki/Kapitalisme Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Aronson inc. Kernberg, O. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven/London: Yale Univ. Press. Kemperman, I., Russ, M.J. & Shearin, E. (1997). Self-Injurious Behavior and Mood Regulation in Borderline Patients. Journal of Personality Disorders, 11(2), 146-157. Kinman, G. (2001). Pressure points: A review of research on stressors and strains in UK academics. Educational psychology, 21(4), 473-492. Kompier, M.A.J. & Kristensen, T.S. (1999). Organizational Work Stress Interventions in a Theoretical, Methodological and Practical Context. Koslowsky, M. (1998). Modeling the Stress-Strain Relationship in Work Settings. London: Routledge. Lagae, E. (2008). Komen de vaders terug? Tijdschrift van de Interdiocesane Dienst voor Gezinspastoraal, 29, 1, 17-22. Luengo, M.A., Carillo-de-la-Peño, M.T. & Otero, J.M. (1991). The components of impulsiveness : A comparison of the I7 Impulsivess Questionnaire and the Barratt Impulsiveness Scale. Personality and Individual Differences, 12, 657-667. Machielse, A. (2006). Een einde aan eenzaamheid. Proefschrift universiteit Utrecht. Psychologie magazine, april 2006. Markey, S. (2006). Over de behandeling van aktuaalneurose: een gevalstudie. Psychoanalytische Perspectieven, 24, 3-4. mcIntosh, J.L. (1992). Suicide of erderly. In Bongar, B. (Ed.), Suicide: Guidelines for Assessment, Management and Treatment. New York: Oxford University Press. McCown, W.G. & DeSimone, P.A. (1993). Impulses, impulsivity and impulsive behaviors: A historical review of a contemporary issue. In W.G. McCown, J.L. Johnson & M.B. Shure

67 (Eds.), The impulsive client: Theory, research and treatment. Washington, CD: American Psychological Association. McCown, W.G., Johnson, J.L. & Shure, M.B. (1993). Introduction. In: McCown, W.G., Johnson, J.L. & Shure, M.B. (Eds.), The impulsive client: Theory, research and treatment. Washington, CD: American Psychological Association. McCue, S.M. (1996). An examination of gender and life stage differences in the experience of stress at work. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and engineering, 57(1-B):0744. Mieras, M. (2003) De regenboogstrip: een pil voor iedere dip. Psychologie magazine, 22(5), p. 1417. Milia, D. (2000). Self-Mutilation and Art Therapy. Violent Creation. Great Britain: Athenaeum Press. Mönks, F.J. & Knoers, A.M.P. (1997). Ontwikkelingspsychologie: Inleiding tot de verschillende deelgebieden. Assen: Van Gorcum. Moors, S. (1998). Stress en werk: oorsprong en aanpak. Brussel: Nationaal Onderzoeksinstituut voor Arbeidsomstandigheden. Newcomb, M.D. & Bentler, P.M. (1988). Consequences of adolescent drug use: impact on the lives of young adults. Newbury Park, CA: Sage. Nicolai, N. (2001). Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor psychiatrie, 43, 5, 333-342 Oase, Centrum G.G.Z., Dendermonde. Paffen, M.J.A. (1996). Stresspreventie. Deventer: Kluwer Bedrijfsinformatie. Pelfrene, E., Vlerick, P., Mak, R.P., De Smet, P. Kornitzer, M. & De Backer, G. (2001). Scale reliability and validity of the Karasek ‘Job Demand-Control-Support’ model in the Belstress study. Work and stress, 15(4), 297-313. Peverelli, H. (2000). Snelheid van leven. Houden wij onszelf nog bij? Psychologie magazine, 19(6), 36-38. Pelkonen, M. & Marttunen, M. (2003). Child and Adolescent Suicide: Epidemiology, Risk Factors, and Approaches to Prevention. Pediatric Drugs, 5(4), 243-265. Pfeffer, C.R. (2001). Youth suicide: prevention through risk management. Clinical Neuroscience Research, 1(5), 366-376. Phillips, D. P. & Cartensen, L. L. (1986). Clustering of teenage suicides after television news stories about suicide. New England Journal of Medecine, 315, 685-689. Portzky, G. (2002). Epidemiologie van suïcidaal gedrag in Vlaanderen. Geraadpleegd op 2 mei van http://www.ggzcongres.be/ggzcongres2002/s1.html Quadrel, M., Fischhoff, B. & Davis, W. (1993). Adolescent (in)vulnerability. American Psychologist, 48, 102-116. Rich, C.L., Young, D. & Fowler, R.C. (1986). San Diego suicide study. Young vs old subjects. Archives of General Psychiatry, 43, 577-582. Rigter, J. (2002). Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen (2e ed.). Uitgeverij: Coutinho. Ross, S. & Heath, N. (2002). A Study of the Frequency os Self-Mutilation in a Community Sample of Adolescence. Journal of Youth and Adolescence, 31(1), 67-77. Schneidman, E. (1969). Prologue: fifty-eight years. In: E. Schneidman (Ed.), On the Nation of Suicide. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1-30.

68 Seifert, K.L. & Hoffnung, F.J. (1991). Child and adolescent development. Boston: Houghton Mifflin Company. Strayhorn, J.M. (2002). Self-control: theory and research. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 41(1), 7-16. Stroeken, H. (2000). Nieuw psychoanalytisch woordenboek: begrippen, termen, personen. Amsterdam: Boom. Suyemoto, K.L. (1998). The functions of the selfmutilation. Clinical Psychology Review, 18(5), 531-554. Szanto, K., Prigerson, H.G. & Reynolds III, C.F. (2001). Suicide in the elderly. Clinical Neuroscience Research, 1 (5). Szanto, K. Reynolds, C.F., Conwell, Y., Begley, A. E. & Houck, P. R., (1998). High levels of hopelessness persist in geriatric patients with remitted depression and history of suicide attempt. Journal of American Geriatric Society, 46, 1401-1406. Trocki, K.F. & Orioli, E.M. (1994). Gender differences in stress symptoms, stressproducing contexts, and coping strategies. In G.P. Keita & J.J. Hurrell Jr. (Eds.), Job stress in a changing workforce: Investigating gender, diversity, and family issues (7-12). Washington, DC: American Psychological Association. Tryon, G.S., De Vito, A.J., Halligan, F.R., Kane, A.S. & Shea, J.J. (1988). Borderline Personality Disorder ans Development: Counseling University Students. Journal of Counseling and Development, 67, 178-181. Van Compernolle, E. (2003). Syllabus psychoanalytische psychotherapie over borderline. Ongepubliceerd. Van Crombrugge, H., (2005). Vaders: een grensgeval? In L. Lacombe, R. Loosveldt & L.Van der Vorst (Eds.) Grenzen. Begripvolle grenzen. Grenzen aan begrip (p. 17-35). IpsocBijscholing, Kortrijk. Van Gael, M. (2002). De missing link tussen traume en borderlineproblematiek. Een benadering vanuit de hechtingstheorie. Tijdschrift voor psychotherapie. 28(5), 365-384. Vandereycken, W. (2001). Aanpak van zelfverwondend gedrag bij psychiatrische patiënten. Psychopraxis, 3, 94-98. Van Der Laan, C. (2003). Scénes uit een huwelijk. Psychologie magazine, 25(4), 10. Vandermeersch, P. (1978). Het gekke verlangen. De Nederlandsche Boekhandel/Antwerpen, Dekker & van de Vegt/Nijmegem. Van de Sande, J.P. (2001). Agressie. Enkele achtergronden. Geraadpleegd op 16 mei 2008 van http://www.ppsw.rug.nl/~vdsande/agressie&hulp.doc

Van Heeringen, C. & Kerkhof, A.J.F.M. (2000). Behandelstrategieën bij suïcidaliteit. Bohn Stafleu van Loghum: Houten/Diegem. Van Hintum, M. & Latten, J. (2007). Liefde à la carte. Trends in moderne relaties. Archipel: Amsterdam/Antwerpen. Van Zweden, C. (2000). Op zoek naar een partner. Psychologie Magazine, 22 (3), 62-64. Verhaeghe, P. (1993). Borderline, een gewichtige zaak. Psychoanalytische Perspektieven, 13, 99115. Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen. Handboek klinische psychodiagnostiek. Leuven: Acco. Verhaeghe, P. (2004). Hoorcolleges Klinische Psychodiagnostiek. Universiteit Gent.

69 Verhaeghe, P. (2005). Liefde in tijden van eenzaamheid. Drie verhandelingen over drift en verlangen. Leuven: Acco. Verhaeghe, P. (2007). Hoorcolleges Psychoanalytische Therapie. Universiteit Gent. Verhofstadt-Denève, L. (1999). Adolescentiepsychologie. Leuven/Apeldoorn: Acco. Weyns, W. (2004). Het tijdperk van de maatschappij. Leuven: Acco. Verhofstadt, L. (2004). Hoorcolleges Ontwikkelingspsychologie I. Universiteit Gent. Vermote, 2005. 3D-Model and Diagnosis of Personality Disorders. Specialisatie-opleiding Psychotherapie. Optie: Psychoanalyse in Freudiaans-Lacaniaans perspectief. Gastspreker, 7 januari 2005. Walsh, B.W. & Rosen, P.M. (1988). Selfmutilation: Theory, Research and Treatment. New York: The Guilford Press. Waska, R.T. (1998). Self-mutilation, Substance Abuse, and the Psychoanalytic Approach: Four Cases. American Journal of Psychotherapy, 52(1), 18-27. Weyns, W. (2004). Het tijdperk van de maatschappij. Acco, Leuven. Welch, S.S. & Linehan, M.M. (2002). High-Risk Situations Associated With Parasuicide and Drug Use in Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 16(6), 561-569. Wenstedt, A.A., Wolken, E.M. & van der Staak, C.P.F. (1998). Opzettelijke zelfverwonding. Tijdschriht voor psychiatrie, 30, 352-362. Wiersema, E.M.; Ladan, A.; Gerritsma, H. (1987). Van kwaad tot erger. Psychoanalytische opstellen over agressie. Boom, Meppel. Williams, M. (2001). Suicide and Attempted Suicide. England: Penguin. Wirth-Cauchon, J. (2001). Women and Borderline Personality Disorder. Symtoms and Stories. Rutgers University Press: New Brunswick, New Jersey, and London. Wolff, K.(1970). Observations on depression and suicide in the geriatric patient. In: K. Wolff (ed.) Patters of Self-Destruction: Depression and Suicide. Sprinfield, IL, Charles C. Thomas, 1970, 33-42. Woodcock, J.H. (1986). A neuropsychiatric approach to impulse disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 9, 341-689. World Health Organization. Yates, T.M. (2004). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clinical Psychology Review, 24, 35-74.