Bitter István: Szorongásos kórképek című könyve alapján Springer Hungarica Kiadó Kft., 1996

Bitter István: Szorongásos kórképek című könyve alapján Springer Hungarica Kiadó Kft., 1996. A könyv elsősorban családorvosok és háziorvosok számára készült, de a kötet iránt széleskörű nem szakmai érdeklődést tapasztalt a kiadó, ezért dolgoztuk fel az Ismerettárban is. A nem szakemberek részéről megnyilvánuló érdeklődés valószínű, hogy annak köszönhető, hogy e betegségekkel sokan küszködnek, vagy maguk betegek vagy a környezetükben tapasztalnak másokon ilyen tüneteket. Tény, hogy sokat segít a gyógyulásban, ha a beteg vagy a hozzátartozó tisztában van betegséggel, annak lehetséges gyógymódjaival -- hiszen így tudatosabban működhetnek együtt a kezelőorvossal --, de ez önmagában kevés. Szükség esetén, kérje szakember segítségét. Bevezetés A neurózisok kategóriáit a felgyülemlett hatalmas ismeretanyag szétfeszítette. A fogalom annyira kibővült, hogy egyre kevesebben értettek azonos betegségeket alatta, s a "neurózis" diagnózis használata már akadályozta a betegek ellátását, a kutatást és az oktatást. A neurózis korábbi alkategóriáit pontosan definiált kórképek cserélték fel az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1980-ban közölt Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvének harmadik kiadásában (DSM-III). A negyedik kiadás, a DSM-IV hatalmas irodalmi anyagon, korábban nem közölt adatbázisok feldolgozásának eredményein és saját vizsgálati adatokon (a DSM-IV alternatív kritériumait tesztelő vizsgálatok) alapul. A DSM-IV egyes fejezeteit amerikai szakértői csoportok dolgozták ki, melyeknek a munkáját egy A. Frances által vezetett csoport koordinálta és több száz külföldi tanácsadó segítette. A DSM rendszerek alapvetően befolyásolták az Egészségügyi Világszervezet által 1992-ben közzétett Betegségek Nemzetközi Osztályozásának 10. revízióját, a BNO-10-et, amely hazánkban is a hivatalos diagnosztikai rendszer. A szorongásos betegségek a korábbi neurózisok kategória leggyakoribb betegségei, az élettartam prevalenciájuk 25 %. Világszerte a családorvosoknál jelentkező betegek 30-40 százaléka szorongásos betegségben szenved, s ezt a számot hazai adatok is alátámasztják. Kezelés nélkül gyakoriak a szorongásos kórképek szövődményei: depresszió, alkoholizmus, gyógyszer- és drogabúzus, ill. dependencia, valamint az ún. pszichoszomatikus kórképek. A nem megfelelő kezelés vagy a kezelés elmaradása növeli az igen kedvezőtlen kimenetel valószínűségét, mint az öngyilkosság, a keresőképtelenség és a rokkantság. A fel nem ismert szorongás okozta tünetek miatt a betegek sokszor költséges és felesleges vizsgálatokon esnek át, leggyakrabban belgyógyászati és neurológiai vizsgálatokon. A szorongásos kórképek egy jelentős százaléka sajnos - ellentétben a gyakori hiedelemmel - krónikus lefolyású. Gyakoriságuk és súlyos anyagi következményeik miatt a szorongásos betegségek oktatása az orvosképzésben és az orvostovábbképzésben világszerte kiemelt program lett. A nagyközönség tájékoztatása e betegségekről elősegíti a korai felismerést és kezelést, mely jelentősen javítja a prognózist és komoly költségmegtakarítást is eredményez. A szakszerű kezelés költségei csak töredékét teszik ki a kezeletlen betegek által elszenvedett keresetkiesésnek és az általuk okozott költségeknek, melyek közül kiemelkednek a táppénz, a rokkantsággal járó nyugdíj és a felesleges kivizsgálások költségei. Komoly költségtényező, hogy a kezeletlen szorongó betegek gyakran veszik igénybe visszatérő panaszaik miatt az egészségügyi szolgáltatásokat, köztük is kiemelten a sürgősségi ellátást nyújtókat, mint az ügyeleti szolgálatok és a mentők. Az elmúlt években hazánkban is több figyelem fordult a pszichiátria, köztük a szorongásos betegségek felé, mint korábban. A nyomtatott sajtóban, a rádióban és a televízióban vezető szakemberek ismertették a szorongásos, a pánikbetegség vagy a depresszió tüneteit. Szerencsére a szaklapokban is gyakoribbá váltak a szorongásos betegségekkel foglalkozó

közlemények és kisebb-nagyobb kötetek is megjelentek e témában. Az elmúlt néhány évben olyan korszerű pszichofarmakonok kerültek a hazai piacra, melyekkel sikeresebben kezelhetők ezek a kórképek, mint a korábban rendelkezésünkre álló gyógyszerekkel. Új, biztató adatokkal rendelkezünk a pszichoterápia és a farmakoterápia sikeres kombinációjáról is. Ez a hiányt pótló kis kötet arra vállalkozik, hogy a felnőttkori szorongásos kórképek felismeréséhez, diagnosztizálásához és kezeléséhez adjon gyakorlati tanácsokat. Segítséget nyújt e kötet azoknak a szorongásos és szomatikus tünetekkel jellemzett kórképeknek a megítéléséhez is, melyek nem, vagy csak nehezen sorolhatók be valamelyik diagnosztikus kategóriába. Az ilyen "diagnosztikus küszöb" alatti panaszokkal jelentkező betegek jelentős része nem kap semmilyen ellátást, ugyanakkor a betegeknek a tüneteik szenvedést okoznak és a kórkimenetel gyakran kedvezőtlen. A szorongásos betegségek differenciáldiagnosztikájának tárgyalásakor a szomatikus kórképek után a pszichiátriai betegségek között az egyre több problémát okozó pszichoaktív szerek is helyet kaptak. Az egyes fejezetek hossza és felépítése a gyakorló orvosok igényeinek figyelembevételével különböző. Az ajánlott, irodalomba csak a néhány fontosabb magyar nyelvű munka került. A kiadó kérésének megfelelően a szövegben csak a legfontosabb szerzők nevét tüntettem fel. Egy-egy irodalmi hivatkozást azonban elhelyeztem a szövegben is, főleg olyankor, amikor terjedelmi okok miatt az adott kérdést nem tudtam fontosságának megfelelő terjedelemben tárgyalni. 3. A szorongás és a szorongásos betegségek A százarcú szorongás A szorongás egyes formáit mindnyájan ismerjük saját tapasztalatainkból. Ilyen pl. a fogorvosi váróban vagy a vizsga előtt érzett szorongás. Könnyen felismerjük azt is, ha valaki fél a kutyáktól vagy a repülőgépen való utazástól. Vannak azonban a szorongásnak olyan megjelenési formái, melyek felismerése nem könnyű, és speciális ismereteket is igényel. Nem mindig egyszerű felismerni a valamiért állandóan aggodalmaskodó ember viselkedése mögött a generalizált szorongásos szindrómát vagy azt, hogy a "szégyenlős" kisgyereknek szociális fóbiája van. A taxisok törzsutasai között gyakori a közlekedési fóbiában szenvedő beteg. Még nehezebb a felismerés, ha a páciensnek elsősorban testi tünetei vannak. A szívinfarktusra emlékeztető pánikroham esetén nem arra gondolnak a betegek, hogy ez egy szorongásos jelenség. Az ismételten jelentkező fejfájás, hátfájás, hasi panaszok, szédülés, nehézlégzés, szinte állandó fáradtságérzés a testi betegségek gyanúját vetik fel. Az ajtózárat százszor is ellenőrző kényszerbeteg az állandó késések miatt kerül nehéz helyzetbe. Az orvosi vizsgálatkor vagy kezelés alatt "ingerülten" viselkedő betegek jelentős része szorong, nem bántó szándék vezeti. A szorongás tüneteit pszichés, szomatikus/vegetatív és viselkedési tünetekre oszthatjuk fel. Előfordul, hogy mindhárom tünetcsoport egyszerre jelenik meg, de nem ritka, hogy "disszociáltan". Pl. az aggodalmaskodás, mint a szorongás jellegzetes tünete jelen lehet vegetatív tünetek nélkül is. A fóbiások pszichés tünetei között akkor is jelen lehet a félelem fóbiájuk tárgyától, amikor annak nincsenek kitéve, vegetatív és viselkedési tünetek azonban csak akkor jelennek meg, ha a fóbia tárgyát képező helyzetbe kerülnek. Igen gyakori pszichés tünete a szorongásnak a figyelemzavar. Vannak emberek, akiknek a vegetatív idegrendszere "labilis": náluk már az enyhe szorongás is jelentős vegetatív tünetekkel jár, mint az arc kipirulása, szájszárazság, izzadás, tachycardia és vizelési inger. A súlyosabb szorongást mellkasi fájdalom és fulladásérzés is kíséri. Gyakori a szorongáshoz társuló súlyingadozás. Általában egyénileg jellemző, hogy a szorongás az étvágy csökkenésével vagy az étvágy növekedésével társul - vannak, akik "idegességükben esznek", s vannak, akik "egy falatot sem tudnak lenyelni". A szorongásos szindrómák részét képezik alvás- és szexuális zavarok is. A

súlyos szorongás viselkedési tüneteit könnyű felismerni: rémült arckifejezés, nyugtalanság, pl. az egyén fel-alá járkál, kezeit tördeli vagy a szék karfáját szorítja. Nehezebb érzékelni a szorongást a türelmetlenség, az agresszív vagy az elutasító viselkedés mögött, pedig ez igen gyakori. Nehezen besorolható tünet a fáradékonyság, ami akár önmagában is keresőképtelenné teheti a beteget. A mobilizáció és a debilizáló szorongás Egy verseny, egy vizsga vagy egy szereplés előtt jelentkező idegrendszeri aktivizációfokozódás, melynek szorongás is a része, segítheti a teljesítményünket, ezt nevezzük mobilizáló szorongásnak. A szorongás ilyenkor aktivizál, serkent, fokozza a teljesítményt. Kiemelkedő színészek, sportolók jól tudják, "időzíteni" ezt a szorongást. A szorongás megszüntetése, "kezelése" ilyen esetekben a teljesítmény romlását eredményezi. A szorongás azonban gyakrabban gátolja, rontja a teljesítményt ("debilizál"), mint segíti: pl. ok nélkül ingerülten viselkedünk, a vizsgán az sem jut eszünkbe, amit a vizsga előtt kiválóan tudtunk, olyan hibákat követünk el, amilyeneket nem szoktunk. Gyakori, hogy a szorongó ember mimikája merevvé válik, az izmok feszültsége fokozódik, a beszéde lelassul vagy a mondatokat nem fejezi be, esetleg összefüggéstelenül kezd beszélni, képtelen a beszédet folytatni vagy dadogás lép fel. Szélsőséges esetben teljessé válik a gátlás, "demobilizáció" alakul ki, a páciens elájul, amit a leggyakrabban vér vagy sérülés látványa és orvosi beavatkozások váltanak ki. Azt, hogy egy életesemény mobilizáló vagy debilizáló szorongást vált ki, az egyrészt függ az egyéntől (személyiségfüggő), másrészt pedig az életeseménytől. Ismételten és/vagy tartósan jelentkező stressz, amellyel szemben tehetetlenek vagyunk, melynek leküzdéséhez nem rendelkezünk elegendő információval és/vagy eszközzel, debilizáló szorongást vált ki. A tartósan fennálló debilizáló szorongás az, amely pszichoszomatikus betegségek, depresszió, alkoholizmus kialakulásához és agresszivitáshoz, öngyilkossághoz vezethet. A szorongásos betegségek lényege a szorongás kínos élménye mellett az is, hogy rontják az egyén korábbi teljesítményét és az alkalmazkodását. A szorongás szövődményei A szorongásos tünetek hatékony kezelés nélkül gyorsan járnak szövődményekkel. Érthető, hogy a szorongás kellemetlen élményétől szabadulni igyekszünk. Azonban a szorongás nem megfelelő oldása újabb problémákat eredményezhet és tüneteket okozhat, melyek megnehezítik azt, hogy a szorongásos kórképet a beteg és környezete felismerje és orvosi segítséget kérjen. Az alkohollal történő szorongásoldás erre a klasszikus példa: a szorongását alkohollal oldó beteg leheletét könnyen felismerjük, szorongását esetleg soha. A kezeletlen szorongásos betegeknek nagyobb a rizikója, hogy - többnyire inadekvát gyógyszereket rendszertelenül szedjenek, ami növeli a gyógyszer-dependencia kockázatát. Ugyanakkor helyesen kezelt betegeknél rendkívüli ritkaságnak számít a gyógyszerdependencia kialakulása. Nehezebben felismerhető az ún. elkerülő viselkedés, ami azt jelenti, hogy a beteg elkerüli azt a helyzetet, amelyben szorongás lép fel: pl. a szociális fóbiában szenvedő beteg, aki elkerüli a társaságot, hogy ne kelljen emberekkel beszélgetnie, vagy megszakítja tanulmányait, mert nem képes szorongása miatt elmenni a vizsgákra. Már néhány, de esetleg akár egyetlen pánikroham után is kialakulhat agorafóbia a jellegzetes elkerülő viselkedéssel. Amennyiben az elkerülő viselkedés nem szélsőséges, akkor egyszerűen csak visszahúzódónak, különcnek tartja környezete a beteget. Célzott kérdésekre azonban a betegek elmondják, hogy szenvednek attól, hogy félelmükben le kell mondaniuk korábban kedvelt programjaikról, pl.

utazásról és baráti összejövetelekről. A kezeletlen szorongás igen gyakran társul depresszióval: a szorongásos betegségben szenvedők kb. a fele betegszik meg major depresszióban az élete folyamán. Nehezíti a depresszió felismerését, hogy a tünetek egy része azonos a szorongás tüneteivel. A szorongás, de különösen a kezeletlen szorongás legsúlyosabb szövődménye az öngyilkosság. A szorongásos betegségben szenvedők öngyilkossági kockázata az átlag lakosság rizikójának kb. 30-szorosa! A szövődménnyel társuló szorongásos betegségek öngyilkossági rizikója extrémen magas. A pánikbetegségben szenvedők 20 %-ának anamnézisében fordul elő öngyilkossági kísérlet. Amennyiben a pánikbetegséghez az alkoholizmus és a depresszió közül egy társul, a kockázat 50 %-ra emelkedik, ha mind az alkoholizmus, mind a depresszió társul (ami sajnos nem ritkaság), akkor az öngyilkossági kísérlet már a betegek 70 %-nak anamnézisében szerepel. Minden kísérlet pedig tovább növeli az öngyilkossági halál kockázatát. A krónikus szorongás növeli a kardiovaszkuláris betegségek előfordulásának az esélyét is, pánikbetegeknél kb. 9 %-kal gyakrabban fordulnak elő ezek a betegségek, mint az átlag lakosságban. A krónikus szorongás személyiségzavarok kialakulásához vezethet, gyakran súlyos viselkedési és kognitív zavarokkal. A szorongásos betegségek A szorongás szinte minden pszichiátriai kórképben jelen van, a ritka kivételek közé talán csak a típusos mániás szindróma és egyes (eufóriával jellemzett) organikus pszichoszindrómák tartoznak. Mint láttuk, a szorongás normális lélektani jelenség is lehet, önmagában nem jelent betegséget. Ezért sem elméletileg, sem gyakorlatilag nem könnyű a szorongásos betegségek meghatározása. Azokat a kórképeket soroljuk ma ide, melyeknél a szorongást meghatározó tünetnek tekintjük és a tünetek funkciók károsodását okozzák. A BNO-10 szerint a szorongásos kórképek a következők: •

Fóbiák

• • • • • • •

Agorafóbia Szociális fóbia Specifikus (izolált) fóbia Pánik szindróma (epizodikus paroxismális szorongás) Generalizált szorongás-szindróma Kevert szorongásos szindrómák (kevert szorongásos-depressziós szindróma) Kényszerbetegség (obsessiv-compulsiv szindróma) Akut stressz reakció Poszttraumás stressz szindróma Alkalmazkodási zavarok o o o

A DSM-IV-ben a szorongásos betegségek fejezetében kaptak helyet a szomatikus betegségek által okozott szorongásos szindrómák (zavarok) és ezen belül külön a "Pszichoaktív szer okozta szorongásos zavar" is. Amennyiben valamelyik kórkép tünetei fennállnak, akkor a diagnosztika következő lépése az organikus okok kizárása (leggyakrabban alkohol vagy más pszichoaktív szer) majd szorongásos betegség mellett esetleg fennálló személyiségzavar és szomatikus betegség megállapítása következik. A betegség kiváltásában/fenntartásában szerepet játszó stressz és a betegség által okozott teljesítménycsökkenés megállapításával válik teljessé a diagnosztikai folyamat.

A comorbiditás kérdése A szorongásos betegségekhez társuló alkoholizmus vagy depresszió esetén könnyen érthető, hogy "comorbiditás"-ról beszélünk. Ugyanakkor ha agorafóbia társul a pánikbetegséghez, akkor "pánikbetegség agorafóbiával" diagnózist adunk, azaz a beteg az egyik diagnosztikus kategória (a pánikbetegség) helyett egy újat, kibővített kap. Bonyolultabb a helyzet, ha a pánikbetegség generalizált szorongás szindrómával vagy a pánikbetegség kényszerbetegséggel társul, egy időben vagy egymást követve; ez a "comorbiditás" az új, kis kategóriákat tartalmazó diagnosztikai rendszerek bevezetésének a következményei. A "neurózis" diagnózis magában foglalta a ma különböző kategóriákba tartozó betegségeket, így a betegség lefolyása során bekövetkező tüneti változásokkal a beteg nem váltott diagnosztikai kategóriát. A "comorbiditás" kérdése további vizsgálatokat igényel, elsősorban ezen állapotok hosszútávú kezelési javaslatainak kialakításához. 4. A stressz okozta kórképek A mindennapi életben előforduló stressz által okozott kórképek: az alkalmazkodási zavarok A leggyakrabban előforduló szorongásos kórkép, bár mint látni fogjuk, az alkalmazkodási zavar a szorongáson kívül más tünetekkel is járhat. Az USA-ban a pszichiátriai járóbetegrendeléseken megjelenők 5-20 %-a kapja az alkalmazkodási zavar diagnózist. A mindennapi életben gyakran érnek minket örömteli vagy bosszantó, esetleg bánatot okozó események. Nagy részüket nem tudjuk elkerülni, az élet velejárói. Az iskolákban felelni, vizsgázni kell, összeházasodunk vagy elválunk, a családban gyerekek születnek, betegségek fordulnak elő, a munkahelyen előléptetnek, lefokoznak esetleg elbocsátanak stb. Sok embert apróbb dolgok is "kizökkentenek" a megszokott életritmusból, pl. nem tudnak "idegen ágyban aludni". Igen gyakori, hogy egy tervezett orvosi beavatkozástól (pl. műtét, fájdalmas vizsgálat) félünk, előtte nem tudunk aludni. A stresszt okozhatja egyetlen életesemény (pl. egy szerelmi kapcsolat megszakadása), de lehet a stressz többszörös is (pl. munkahelyi plusz házassági problémák). A stressz lehet folyamatos (pl. súlyos anyagi gondok) vagy visszatérő (pl. kiújuló betegség) és érinthet egy személyt, egy családot vagy egy nagyobb közösséget. Egyes életszakaszokban jellegzetes stresszt okozó események fordulnak elő, mint pl. önálló élet kezdése, házasság vagy nyugdíjazás. Az alkalmazkodási zavar gyakrabban fordul elő a szociálisan hátrányos rétegekben. Ennek egyrészt az lehet a magyarázata, hogy az alacsonyabb iskolázottságúak és a rosszabb körülmények között élőket több stressz éri, másrészt a stresszek megoldására szolgáló lehetőségek (coping stratégiák) is szegényesebbek, mint a tanultabb és tehetősebb rétegeké. Az alkalmazkodási zavar különböző tünetekkel járhat, ennek alapján különíthetők el a fontosabb diagnosztikus altípusok is: a) depresszió, b) szorongás, c) kevert szorongás és depresszió, d) viselkedészavar (elsősorban agresszivitás). A tünetek rontják a páciens korábbi teljesítményét és alkalmazkodási képességét. Az alkalmazkodási zavar diagnosztikai kritériuma, hogy ez a betegség a stressz megszűnte után hat hónapon belül lezajlik. Gyakran tapasztaljuk, hogy az alkalmazkodási zavar egy másik, többnyire súlyosabb pszichiátriai betegség, mint pl. depresszió bevezetése. Nem diagnosztizálunk alkalmazkodási zavart, ha gyász részét képezik a tünetek és akkor sem, ha a tünetek a megszokott reakciónak megfelelhetnek és nem rontják a teljesítményt. Terápia. Amennyiben alkalmazkodási zavar esetében gyógyszeres kezelés válik szükségessé, akkor nappalra anxiolitikumok, éjszakára altatók javasolták. Ebben a kórképben azonban

gyógyszeres kezelés csak átmenetileg ajánlható, a beteg kellemetlen tüneteinek enyhítésére. A gyógyszeres kezelés teljes megoldást jelenthet egy rövid ideig tartó, egyszeri stresszre jelentkező alkalmazkodási zavar esetén (mint pl. egyszeri orvosi beavatkozás), azonban elhúzódó vagy ismétlődő stressz esetén a pszichoterápiás kezelésé az elsőbbség, mely lehetővé teszi a páciens számára, hogy a stressz okozta helyzet megoldására saját tervet dolgozzon ki. A súlyos stressz által okozott szorongásos kórképek: az akut stressz szindróma és a poszttraumás stressz szindróma Súlyos stressz alatt olyan eseményeket értünk, amelyek során a személy átéli, hogy őt magát vagy a közvetlen környezetét súlyos sérülés vagy halál fenyegeti, ill. sérülés éri vagy meghalnak körülötte, pl. háború, földrengés, gyilkosság, megerőszakolás. A súlyos stressz közé tartozik az is, ha egy családtagról vagy közeli személyről megtudjuk, hogy váratlanul meghalt, erőszak áldozata lett, súlyos sérülés érte. A stresszre jelentkező heveny betegséget Akut stressz szindrómának, a stressz után tartósan fennállót pedig Poszttraumás stressz szindrómának nevezik. A súlyos stressz jellegzetesen szorongást, rettegést és a tehetetlenség érzését okozza. Gyerekeknél agitált és dezorganizált viselkedés is jelentkezhet. A pszichés tünetek között gyakran szerepel a derealizáció, deperszonalizáció, disszociatív amnézia (az esemény egyes fontos elemeit nem képes felidézni). A traumát okozó eseményt a beteg ismételten átéli gondolatban, álmaiban. Jellegzetes, hogy a traumát filmszerűen éli át újból és újból a beteg (illúzió; a felvillanó, filmszerű jeleneteket flashback-nek nevezik az angol nyelvű szakirodalomban). A traumára emlékeztető dolgok rendszerint súlyos szorongást okoznak, flashback-et provokálhatnak, ezért a betegek elkerülik, hogy a traumáról beszéljenek vagy arra gondoljanak és elkerülik a traumára emlékeztető embereket és helyeket. A tüneti képet jelentős szorongás és hyperarousal (alvás- és koncentrációs zavarok, motoros nyugtalanság, ingerekre való túlzott érzékenység) jellemzi. Az interperszonális kapcsolatok s Súlyosan károsodhatnak, a beteg keresőképtelenné, rokkanttá válhat. Jellegzetes, hogy nem képesek segítséget kérni és családtagjaiknak sem tudnak beszélni a traumáról. A holocaust kutatók feltárták, hogy a koncentrációs tábort túlélők évtizedekig nem beszéltek arról, hogy min mentek keresztül, sőt olyan is előfordult, hogy a túlélő a gyerekeinek azt sem mondta el, hogy koncentrációs táborban volt. A megerőszakolt nők közül sokan senkinek nem merik elmondani, hogy mi történt velük. Az akut stressz szindróma a traumát okozó esemény után közvetlenül (max. 4 héten belül) jelentkezik és 4 hét alatt lezajlik. Amennyiben a tünetek négy hét után is fennállnak, akkor poszttraumás stressz szindróma a diagnózis. A poszttraumás stressz szindróma néha csak hetekkel-hónapokkal a traumás esemény után alakul ki. A poszttraumás stressz szindróma súlyos, többnyire kedvezőtlen kimenetelű betegség, mint ezt a holocaust túlélők vagy a vietnami veteránok tragikus példája bizonyítja. Gyakori szövődmény a depresszió, az alkoholizmus, az öngyilkosság és előfordul a kedvezőtlen személyiségváltozás (agresszív, antiszociális fejlődés). Bár előfordulnak enyhébb esetek, azonban többnyire vagy nem, vagy csak más problémák kapcsán kerülnek diagnosztizálásra, mint azt alább röviden összefoglalt esetismertetésünk is illusztrálja. I.A. 33 éves nő, egy nagy, sikeres cégnél igazgató. Jellegzetes pánikrohamok miatt jelentkezett szorongásos betegeknek szervezett szakrendelésünkön negatív eredményekkel záródó, ismételt szomatikus vizsgálatok után. Első pánikrohama nálunk való jelentkezése előtt fél évvel volt, egy nyári, egyébként sikeres és érdekes külföldi út alatt. Azóta nem érzi magát egészségesnek. Kb. 2 hetente jelentkeznek alvás közben, néha közvetlenül elalvás előtt éjszakai pánikrohamok, nappali spontán pánikrohama pedig 1-2 havonta egyszer. Gyakran

érez mellkasában kellemetlen, vibráló érzést. Feledékenységre, fáradékonyságra, alvászavarra panaszkodik, igen rossz a közérzete. Gyomortáji panaszai is vannak, étvágya csekély mértékben romlott, azonban emésztése rendben van. Betegsége óta többet dolgozik, kevesebb időt tölt családjával és korábbi kedvenc időtöltéseit (zene, sport) elhanyagolta. - Az első pánikrohama előtt kb. fél évvel halt meg az édesapja súlyos betegségben, akit a beteg nagyon szeretett, és akinek a halálát "nem tudta elfogadni". Ezzel kb. egy időben a páciens gépkocsija elé lépett valaki váratlanul a féktávolságon belül, aki meghalt e balesetben. Azóta "gyakran felvillan, néha képszerűen" a gázolási jelenet. Emiatt soha nem kért segítséget, s bár a terápia során a két halálesetre ismételten visszatért, mint "elfogadhatatlanra", soha nem mondta, hogy a felvillanó jelenetet egy évvel a baleset után kórosnak tartja. A súlyos stressz által okozott problémák szomorú példája a dunblani tragédia, melyet a Sunday Times 1996. július 14-i számában megjelent tudósítás alapján ismertetünk. 1996. március 13-án reggel egy csendes skóciai kisvárosban, Dunblane-ben behatolt a helyi elemi iskolába egy felfegyverzett férfi és az iskola tornatermében agyonlőtt 16 kisgyereket és egy tanárt, többeket pedig súlyosan megsebesített. Ezt követően saját magát is agyonlőtte. Amikor a városkában elterjedt a hír, hogy az iskolában lövöldözés volt, a szülők odasiettek. (Az akkori tv-adásban látható volt, hogy volt anya, aki másik kisgyerekét kocsiban tolva rohant az iskola felé.) Az egyik szülő a szomszédos Perth-ből 190 km/óra sebességgel vezette a kocsiját és áttört egy útelzáró kordont. Egy másik szülő az iskolától másfél kilométerre kiszállt a kocsijából és úgy rohant tovább az iskola felé. Az iskolába érkező szülőket a rendőrök az iskola egyik földszinti kis termébe irányították, ahol várakozniuk kellett, teljes bizonytalanságban. Volt aki sírt, volt aki teljesen néma lett. A tragédiát néhány gyerek és egy tanár súlyos lőtt sérülésekkel túlélte. Az egyik túlélő kisfiú, akinek a lövedék a vállát, bordáit és gerincét érte, a kórházi kezelés után otthon agresszív lett a hároméves kishúgával szemben. A születésnapjára a korábbi szokással ellentétben nem kapott léggömböket, mert annyira félt a szétpukkanó léggömb hangjától. Amikor meglátogatták az európai Disneyland-et Párizs mellett, meg volt rémülve a fegyvert viselő cowboyok látványától. Ugyanakkor nem félt, ha a tv-ben látott lövöldözést, mert arról elmondása szerint tudta, hogy csak imitáció. A gyilkos halálát azzal magyarázta, hogy a "rossz embert" lelőtte az egyik rendőr. Amikor azonban a hírekből megtudta, hogy a férfi öngyilkos lett, akkor mindössze annyit mondott, hogy "Micsoda egy hülye ember". Egy másik fiú, akinek csodával határos módon sikerült kimenekülnie az épületből két golyóval a lábában, a tragédia óta éjszakánként rémálmokra ébred, játék közben pedig gyakran félrevonul a társaitól és csendben maga elé mered. Az egyik kislány áldozat 8 és 9 éves nővérei testvérük halála óta rettegve mennek az iskolába, mindig együtt, sőt egy ágyban is alszanak. A mindennapi élet stresszhelyzetei és a súlyos stresszek is a szorongáson kívül más tünetekkel jellemzett betegségeket is okozhatnak, mint pl. kóros gyászreakció, kimerülés, rövidzárlati cselekmények. Stressz (vagy más szóhasználattal trauma vagy pszichotrauma) következtében alakulnak ki az ún. disszociatív (konverziós) kórképek, melyeket az jellemez, hogy a stressz hatására megszűnik a beteg kontrollja egyes lelki és/vagy testi funkciói fölött. Az egyes disszociatív (konverziós) szindrómákat a vezető tünetek alapján különítik el, mint pl. disszociatív mozgászavarok, disszociatív konvulziók. Stressz okozhat depressziót (major depressziós szindrómát) is. Rekurrens depresszió esetében gyakran észlelhető, hogy a betegség kezdetén a fázisokat (epizódokat) valamilyen stressz provokálja, s csak több fázis után jelenik meg először provokáló stressz nélkül is a depresszió. Terápia. Tekintsük kötelezőnek a súlyos stresszen átesettek vizsgálatát, hogy a kezelésre szorulókat minél hamarabb ki tudjuk szűrni és a kezelésüket el tudjuk kezdeni. Az enyhébb tünetek korai intenzív kezelésével nagyobb az esély arra, hogy nem alakul ki akut stressz szindróma, ill. az akut stressz szindróma szakszerű kezelése csökkenti a poszttraumás stressz szindróma és a további szövődmények kialakulásának az esélyét.

Mint említettük gyakori, hogy a traumáról nem beszélnek az érintettek még legközelebbi hozzátartozóikkal sem. A kezelés és gyógyulás feltétele és fontos eleme, hogy a páciens beszéljen a traumáról. S ne csak a kezelő orvossal vagy pszichológussal, hanem családtagjaival, barátaival is. Ebben a tapintatos, empátiás, de ugyanakkor teljesen őszinte kommunikáció segíti az áldozatokat. Jó tapasztalatok állnak rendelkezésre a hasonló traumán átesettek csoportterápiájával és önsegítő csoportjaival. A gyógyszeres kezelésben a trauma utáni első időszakban az anxiolitikumok és az altatók fontosak. Amennyiben az akut stressz reakció gyógyul, akkor a gyógyszereket lassan, adagjukat fokozatosan csökkentve hagyjuk el. Poszttraumás stressz szindróma kialakulása esetén kérjük annak kezelésében járatos szakember segítségét. A poszttraumás stressz szindróma kezelés nehéz pszichoterápiás feladat és a gyógyszeres kezelése sem egyszerű, az anxiolitikumok és altatók mellett antidepresszív szerekkel érdemes próbálkozni. Nehezíti a kezelést, ha azzal egy időben a betegnek jogi ügyei is vannak, melyek kimenetelét az orvosi lelet befolyásolhatja, pl. kártérítési per, rokkantsági nyugdíj iránti kérelem. Ez a probléma néha túlságosan nagy hangsúlyt kap, s előfordul, hogy az amúgy is sokat szenvedő beteg megalázásoknak van kitéve, azzal vádolják, hogy anyagi igényei miatt "ragaszkodik" betegségéhez. Agorafóbia Rövid történet Az agorafóbia az ókor óta az egyik legjobban leírt pszichiátriai betegség, a XX. század elejére a tünettana, a kórlefolyása és többnyire rossz prognózisa a szakirodalomban már jól ismert volt. A XX. században a fóbiás tünetek mechanizmusának pszichoanalitikus és behaviorista magyarázatai születtek meg és számos pszichoterápiás és gyógyszeres kezelési technikát dolgoztak ki. Az agorafóbia történetének tárgyalása az egész pszichiátriát érintő néhány fontos kérdésre is választ adhat. Hippocrates szorongó betegekről is beszámolt, köztük Damoclesről, aki többek között attól rettegett, hogy átkeljen egy hídon. Érdekes, hogy Hippocrates a melancholia csoportba sorolta ezt a betegséget, ami nem is esik olyan messze mai felfogásunktól, mely szerint e betegségcsoportban antidepresszív szerek is hatékonyak. Az orvostörténeti irodalom szerint Celsus használta először a "phobia" kifejezést orvosi terminológiaként a hydrophobia szóban, a rabies leírásában. A "fobosz" görög szó rettegést, félelmet, menekülést jelent. Phobos Arész és Aphrodité fiaként a görög mitológiában a félelem megszemélyesítője volt, apja az ellenség megfélemlítésére vele ment a csatákba. A pszichiátriai irodalomban a fóbia terminus csak a tizenkilencedik század közepén jelent meg, s több, m9int ötven év alatt honosodott meg. A pszichiátriai terminológia meglehetősen különbözik a többi orvosi szakma terminológiájától, ami megnehezíti az oktatást és a pszichiátriai témák tárgyalását nem pszichiáter szakemberekkel. A tárgy iránt egyébként érdeklődő orvostanhallgatók is erre szoktak panaszkodni. Ennek oka lehet az, hogy az V. és a XVII. század között Európában a teológusok és a filozófusok foglalkoztak a lelki jelenségekkel, mint pl. az akkortájt gyakorinak leírt demonofóbiákkal. Érthető, hogy a filozófiai és a teológiai terminológiából kifejlődött korszerű pszichiátriai nyelvezet nem követi a sok évszázados orvosi hagyományokat. La Camus 1769-ben az averziókról jelentetett meg kötetett, melyben a fóbiákat a legjobban érintett érzékszervek alapján osztályozta: látási, hallási, tapintási, ízlelési és szaglási averziókat különböztetett meg. Trélat 1861-ben "lucid insanity"-nek nevezte a fóbiákat, s azt is leírta, hogy e betegek "luciditásuk" ellenére nem javulnak a kezelésre. Chambard pedig 1886-ban a fóbiákat hisztériás vertigónak és hipochondriás vertigónak írta le. Westphal 1872-

ben publikálta klasszikus monográfiáját, melyben az agorafóbia kifejezést használja ("Die Agoraphobie"). A leírt esetek teljesen megfelelnek az agorafóbia mai diagnosztikus felfogásának. Westphal azt is leírta, hogy az agorafóbia kezdete lehet akut (ami a pánikszindróma agorafóbiával diagnózisnak felel ma meg), de kezdődhet lappangva is (ami pedig az agorafóbia pánikszindróma nélkül diagnózisnak felel ma meg). Leírta, hogy a kíséret biztonságot ad, s azt is, hogy alkohol fogyasztása képessé teheti a fóbiás beteget arra, hogy félelmeit legyőzze. 1906-ban Terrien a fóbiák különböző formái között precízen tárgyalja az agorafóbiát, annak hisztériás és "degeneratív" formáit különítve el. A hisztériás forma Terrien szerint reagál kezelésre (szuggesztív kezelésre és leírása szerint in vivo expozícióval: a lakását elhagyni sem tudó agorafóbiást orvosa karon fogva kíséri ki az utcára), míg a "degeneratív" forma nem. Moravcsik Ernő Emil és Fischer Ignácz 1905-ben közösen megjelentetett kötete részletesen ismerteti a különböző fóbiákat, köztük az agorafóbiát. Tehát az idézett néhány műből is kiderül, hogy az agorafóbia tünetei, progresszív jellege, krónikus lefolyása, fluktuáló intenzitása és számos más jellemzője a századfordulóra már ismert volt. Freud a fóbiát olyan tünetnek tekintette, mely a neurózis különböző formáiban, sőt pszichózisokban is előfordulhat. A pszichoanalitikus iskolák a fóbiás tünetképzés mechanizmusával foglalkoztak inkább, mely mechanizmus különböző betegségekben azonos módon működhet. E mechanizmus lényege Freud szerint az, hogy a beteg félelme eredeti tartalmát elfojtja és áttolja valamire, ami megnevezhető, sőt el is kerülhető. A későbbi pszichoanalitikus kutatásokban az Én érettsége és fejlettsége nagyobb hangsúlyt kapott; a fóbiás szorongás a viszonylag érett Én konfliktusmegoldása. Az agorafóbia a behaviour, magyarul viselkedésterápiák kedvelt területe, elsősorban azért, mert e betegség kezelésében viselkedésterápiás módszerek igen hatékonynak bizonyultak. A korai behavourista felfogást az ún. kétfaktoros elmélet képviselte a legjobban, mely szerint a két faktor a klasszikus és az instrumentális (operáns) kondicionálás. A klasszikus kondicionálás szerint ha egy semleges inger egy biológiailag releváns, feltétlen ingerrel párosul, akkor maga is olyan hatást vált ki, mint a feltétlen inger. Az instrumentális kondicionálásban magunk "adagoljuk" az ingert, melyre jutalmat vagy büntetést kapunk. Ezen elmélet szerint a fóbia klasszikus kondicionálással jön létre (egy eredetileg félelmet nem okozó helyzet szorongást okozó feltétlen ingerrel párosulva később már önmagában is szorongást provokál), és az instrumentális kondicionálás tartja fenn (az agorafóbiás elkerüli a szorongást okozó helyzetet, ezzel megerősíti a fóbiáját). Bár ezen elmélet ellen számos érv szól, a gyakorlatban az erre alapozott kezelések (in vivo expozíció) hatékonyak. Az egyik fontos ellenérv az, hogy a meg nem erősített reflexek kialszanak, ami sajnos nem következik be a fóbiánál. A másik, hogy bizonyos helyzetek, tárgyak vagy állatok lehetnek a fóbia tárgyai, mások csak ritkán vagy soha. Ezt kívánja a "preparedness" (készenlét, felkészültség) hipotézis magyarázni, mely szerint egyes ingerekre biológiailag meghatározott módon inkább kialakul fóbia (pl. kígyókra, kutyákra), mint másokra (pl. egy arcra vagy egy ruhadarabra). A klasszikus viselkedéselmélet szerint az agorafóbia részét képezi a pánikroham. 1980-ban, amikor az Amerikai Pszichiátriai Társaság megjelentette diagnosztikai kézikönyvének harmadik kiadását, a DSM-III-at, forradalmi fordulat következett be a pszichiátriai diagnosztikában. Nem szerepelt a DSM-III rendszerben a neurózis, mivel a fogalom kezelhetetlenül tággá vált, hanem helyette szűk, kis betegségkategóriák, közöttük egy új is: a pánikbetegség. Érthetetlen módon azonban nem szerepelt benne az agorafóbia, mint önálló kategória. A DSM-III szerint minden agorafóbia pánikbetegséggel kezdődik, annak a szövődménye. Természetesen ezt a hibát korrigálni kellett, azonban a javított kiadás, az agorafóbiát önállóan is tartalmazó DSM-III-R csak 1987-ben jelent meg. A DSM-III hibája szerencsétlen módon két tévhitet erősített. Az egyik az, hogy nem is létezik agorafóbia, ezt a betegek "kitalálják", nincs is "igazi bajuk", "akaratgyengék", "csak össze kéne szedniük

magukat". Ezt a nézetet sajnos sok orvos is vallja, ami az egyetemi oktatás és az orvostovábbképzés gyenge pontjaira is rámutat. A másik, hogy a szövődménymentes pánikbetegség gyógyszeres kezelésével elért kiváló eredmények alapján sokan csak gyógyszerekkel kívánták kezelni az agorafóbiásokat is, köztük olyanokat, akiknek a betegsége lappangva, nem pánikrohammal kezdődött, s már hosszú ideje fennállt. Ezek a betegek pedig pszichoterápiás kezelést is igényelnek (melynek része az in vivo expozíció), anélkül kisebb az esélyük a javulásra. Annyi előny viszont származott a pánikbetegség diagnózisból, hogy az számos beteg és orvos számára elfogadhatóbb, mint a neurózis diagnózisa. A sajtó, a rádió és a tv is könnyebben befogadta az agyi mechanizmusokkal magyarázható, érdekesnek tűnő pánikbetegséget, mint az agorafóbiát, mely sokak számára nehezen érthető. Röviden ennyiben foglalhatók össze azok az előzmények, melyek után a DSM-IV és a BNO10 megjelent. A két diagnosztikai rendszer között még mindig van különbség, a DSM-IV továbbra is nagyobb hangsúlyt fektet a pánikra, míg a BNO-10 a fóbiákra. Az agorafóbia epidemiológiája, tünettana, kórlefolyása és terápiája Az agorafóbia élettartam prevalenciája kb. 7 %, 6 havi prevalenciája 3-4 %. Nők között 2-3szor gyakrabban fordul elő, mint férfiak között. Az agorafóbia leggyakrabban a fiatal felnőttkorban, 18-35 éves kor között kezdődik, az esetek mintegy kétharmadában pánikrohammal, egyharmadában pedig lappangva. A betegek háromnegyede számol be valamilyen stresszről, amellyel összefüggésbe hozzák a betegségük kezdetét: valamilyen traumatikus élmény érte őket, haláleset fordult elő a családban vagy baráti körben, vagy valami más betegsége volt az agorafóbia kezdete előtt a páciensnek. Az agorafóbiásoknak csak egy igen kis töredéke - USA-adatok szerint kb. 3 %-a - kap orvosi kezelést. Az agorafóbia gyakorlatilag kivétel nélkül korlátozza az életvitelt, és 1000 lakosra átlagosan két olyan agorafóbiás jut, aki keresőképtelenné, rokkanttá válik a betegsége miatt. Magyarországon kereken 10 millió lakossal számolva 20 ezer embernek lehet olyan súlyos az agorafóbiája, hogy e miatt nem tudja ellátni a munkáját. A betegség kezdete és a keresőképtelenséget okozó súlyos állapot között általában több mint egy év telik el. A klinikai tünetek Westphal klasszikus leírása óta változatlannak látszanak. A félelem olyan helyekre és helyzetekre vonatkozik, amelyekről nehéz vagy kellemetlen kijönni, elmenekülni vagy ahol nehéz segítséget kapni. A félelmeket egyrészt bizonyos helyek, másrészt pedig a szabad mozgás korlátozása provokálja. A jellegzetes helyek közé tartozik az utca, a zárt helyek, mint színház, templom, lift, közlekedési eszközök, éttermek, valamint hidak, alagutak, pincék, de a szigetek is. Jellegzetes panasz az is, hogy nem tud a beteg egyedül otthon maradni. Ez utóbbi félelmet olyanok jelenléte is oldhatja, akiktől a beteg nem várhat semmilyen segítséget, pl. egy pár hónapos csecsemő. A közlekedési fóbia jellegzetesen kiterjed vonatra, buszra, villamosra, repülőgépre, de különösen a metróra. Minél zsúfoltabb a jármű, annál inkább provokál az utazás pánikrohamot. Viszont gyakran előfordul, hogy amikor már semmilyen járművön nem tud közlekedni a beteg, még mindig tud személygépkocsival. Van, aki arra panaszkodik, hogy az "üres" autópályán való közlekedés okoz nehézséget, szédülést éreznek, ami elmúlik, ha több kocsi között vezetnek. Előfordul, hogy igen súlyos agorafóbiás beteg már csak úgy tud közlekedni, ha saját maga vezeti a gépkocsit, utasként rosszul lesz. A nagy tágas terekről (amelyekről a betegség a nevét is kapta, az agora görögül a piac terét jelenti), parkokból is nehéz elmenekülni, nem nagyon nyújtanak "biztonságos" helyeket. A félelmek másik része olyan helyzetekre vonatkozik, amelyek a beteget szabad mozgásában gátolják. Tipikus példák a sorban állás, vagy színházban, moziban, templomban a sor közepén ülni, a fogorvosi szék vagy a fodrász és a kozmetikus széke, kevésbé tipikus példák a bilincs és a börtöncella. Van, aki csak akkor lesz rosszul közlekedési eszközön, ha az csúcsforgalom vagy piros lámpa miatt lelassít vagy menet

közben (a megállóhelyek között zárt ajtókkal) megállni kényszerül. Személygépkocsival közlekedő betegnél előfordul, hogy ha megáll a kocsi, akkor kinyitja az ajtaját, de legalább az ablakát, úgy enyhíti a félelmét. A két csoportba sorolt félelmek között sok a hasonlóság és egy-egy betegnél a legkülönbözőbb kombinációkban fordulnak elő. Amennyiben az agorafóbiás beteg belekényszerül abba a helyzetbe, amelytől fél, akkor súlyos szorongás, gyakran pánikroham jelentkezik (a pánikroham tüneteit illetően utalunk a pánikbetegséget tárgyaló 8. fejezetre). A szorongás tünetei lényegében azonosak a pánikroham tüneteivel, csak nem érik el azt a súlyossági fokot: az ájulástól való félelem, gyengeség érzése, hányinger, izzadás, nehézlégzés. A beteg gyakran fél attól, hogy elveszti az emlékezőképességét vagy "megőrül". Van aki attól fél, hogy nem tudja a vizeletét vagy székletét visszatartani, ha rosszul lesz. Az ilyen beteg úgy közlekedik a városban, hogy pontosan feltérképezi azokat a helyeket, ahol WC-t találhat. Más betegek az orvosi rendelőket veszik számba, aszerint közlekednek a városban (bár ritka, hogy ezt fel is használják). Egy bot, esernyő vagy kerekes bevásárlókosár fogása enyhítheti a szorongást. Igen gyakori, hogy kíséretet szervez magának a beteg, hogy közlekedni tudjon; van, aki emiatt tart kutyát, csak azzal tud elindulni otthonról. Előfordul, hogy a beteg csak úgy tud átkelni az úttesten, ha valakihez szorosan közel megy, mintha vele együtt menne. Csökkentheti a szorongást napszemüveg viselése is, aminek feltehetően az a magyarázata, hogy a napszemüveg leszűkíti a belátható teret. Ugyanez magyarázhatja, hogy egyes betegek este, sötétben olyan helyekre is el tudnak menni, ahová nappal nem. Vannak betegek, akiknek a szorongását cukorka szopogatása enyhíti, vannak, akik állandóan, de különösen utazásokhoz kockacukrot hordanak maguknál. Az édességek oldják a szorongást, de hízást okozhatnak. A betegek többsége akkor sem szorongásmentes, ha nem kényszerül bele a fóbia tárgyát képező helyzetbe. A szorongás legkülönbözőbb tünetei, különböző intenzitással akár egész nap is jelen lehetnek. A betegek kb. 2/3-a fél attól, hogy pánikrohama lesz ("félelem a félelemtől"). Több mint 90 %-uknak van az agorafóbia mellett egyszerű fóbiája, szociális fóbiája, depressziós szindrómája is. Több mint a betegek felének hipochondriás panaszai is vannak, közülük sokan attól rettegnek, hogy halálos betegségük van. A hipochondria a szorongás, különösen a pánikrohamok által okozott testi tünetek miatt fejlődik ki. Ritkább szövődmény a kényszeres tünetek előfordulása. Az agorafóbiások 20-60 %-a alkohollal próbálja oldani a szorongását. Gyakori az öngyilkossági kísérlet. Az agorafóbiások visszahúzódóbbak lesznek, családi és baráti kapcsolataik meglazulnak, gyakran nem tudják már úgy ellátni a munkájukat, mint korábban, egyharmaduk kénytelen korlátozni közlekedését. A betegek jelentős része valamelyik (többnyire szorongás okozta) testi panaszával keresi fel a család orvosát, s csak ritkán tárja fel fóbiáját. Amikor mégis kiderül fóbiájuk, akkor is többnyire csak töredékesen számolnak be róla, s csak kérdésekre derül ki, hogy mennyire kiterebélyesedett, szövődményes a betegség. Az agorafóbia diagnózisát az is nehezíti, hogy az agorafóbia nehezen érthető azoknak, akik nem szenvednek tőle. Az agorafóbiások és a nem agorafóbiások élményei között gyakorlatilag nincs átfedés. A testi betegségek tünetei, mint pl. a fájdalom vagy a láz igen gyakori jelenségek, de még az egyszerű fóbiák nagy része is általánosan ismert vagy legalábbis elfogadott, pl. valaki félhet a kígyótól vagy a magasságtól. Az agorafóbia irracionalitása az egyébként teljesen normális betegnél nehezen megérthető (kiválóan jellemezte a betegséget Trélat a "lucid insanity" megjelöléssel). A pszichiátriai kezelést sokan nem fogadják el, ugyanakkor az agorafóbia progresszív jellege miatt kezelés nélkül az állapotuk szinte kivétel nélkül romlik. A 80-as évek óta a hazai helyzet javult, hamarabb, de még mindig nem időben kerülnek a betegek pszichiáterhez. Klinikánk speciálisan szervezett szakrendelésére a 80-as évek első felében a legtöbb agorafóbiás betegségének kezdete után 5-10 évvel jutott el, ma a többség 5 éven belül.

Az esetismertetéseket ld. a pánikbetegséget ismertető 8. fejezetben. Terápia. A szövődményes és súlyos agorafóbiásokat irányítsuk pszichiáterhez, vagy ha a beteg nem vállalja a pszichiátriai kezelést, konzultáljunk pszichiáterrel a kezelésről. Az egyszerűbb esetek kezeléséhez nyújt segítséget ez az összefoglalás. A gyógyszeres kezelést nagypotenciálú benzodiazepin származékkal kezdjük, óvatosan növelve az adagot. Amennyiben a páciensnek pánikrohamai is vannak, akkor a teendő azonos a pánikbetegség gyógyszeres kezelésénél leírtakkal. Itt is kiemeljük azonban a gyógyszeres kezelés fontosságát, ha a betegnek spontán pánikrohamai is vannak. Kiemelt szerepe van gyakorlatilag elengedhetetlennek tekinthető - a gyógyszeres (antidepresszív) kezelésnek, ha az agorafóbiához kényszeres tünetek is társulnak. Amennyiben a betegnek major depressziója is van, akkor először azt kezeljük, s ha annak javulása-gyógyulása után is fennmaradnak a fóbiás tünetek, akkor kezdjünk csak in vivo expozíciót. Súlyos depresszió esetén ez túl nagy teher a beteg számára. Magyarázzuk el az agorafóbia lényegét a betegnek, vázoljuk fel a kezelési lehetőségeket. A kezelés központi eleme az in vivo expozíció, az elkerülő viselkedés megszüntetése, melynek tempóját a betegnek saját magának kell meghatároznia. A lassú, fokozatos inger expozíciója a szisztematikus deszenzitizálás, a gyors pedig az ingerelárasztás (flooding). Az in vivo expozíció is csak akkor lehet sikeres, ha a beteg életmódot változtat, visszatér korábban megszokott és kedvelt elfoglaltságaihoz és baráti köréhez. Amennyiben a beteg kialakította, hogy agorafóbiája miatt családtagjai kísérjék, akkor azt is fokozatosan le kell építenie, a családtagjaival való alapos megbeszélés után. Segíti a terápiát, ha a beteg előre napi vagy heti tervet készít. Javasoljuk, hogy abban kapjon helyet rendszeres sportolás, ami jelentősen csökkenti a szorongás vegetatív tüneteit. Beszéljük meg a pácienssel, hogy eleinte hová szeretne egyedül elmenni - kevésbé várható siker az in vivo expozíciós programtól, ha valakinek csupa kellemetlen feladatot kell teljesítenie, kellemetlen helyekre kell elmennie. Fontos, hogy a beteg minden sikeres kísérletéért jutalmat kapjon. Pl. ha vállalkozik arra, hogy zárt helyre megy, akkor menjen moziba és nézzen meg egy filmet, amire már rég vágyott vagy menjen étterembe, ahol egy finom ebéd lesz a jutalma. Nem várható túl gyors javulás, ha már az első sikeres próbálkozások után a család az összes kellemetlen ügyintézést a betegre bízza, hiszen így a javulásból csak hátrányai származnak. Az agorafóbia kezelése hasonlítható egy zenész próbáihoz, aki ha nem gyakorol, hamar romlik a játéka; vagy egy sportoló edzéseihez: ha nem edz rendszeresen és alaposan, romlik a teljesítménye. Amennyiben a beteg nem teszi ki magát a fóbia tárgyát képező helyzetnek, azaz ismét elkerüli azt, akkor betegsége romlik. Amíg egyetlen tünet is fennáll, folytatni kell a kezelést, biztassuk a beteget, hogy "ne engedjen" a fóbiáinak, mert minél inkább elkerüli a fóbia tárgyát, annál nagyobb a valószínűsége, hogy visszaessen. Stresszek provokálhatnak visszaesést, ilyenkor érdemes visszatérni a már korábban esetleg elhagyott nagypotenciálú benzodiazepin kezelésre, vagy ha az még folyik, akkor átmenetileg megemelni az adagját. Agorafóbia esetén előfordul, hogy a megszokottá vált közlekedés és vásárlás pár hetes abbahagyása (pl. nyaraláskor) után a páciens arról számol be, hogy ismét jelentkeztek félelmei a közlekedéstől, vagy a sorban állástól a boltokban. Ez megelőzhető, ha "fenntartó kezelésként" a páciens olyankor is elmegy vásárolni vagy közlekedési eszközre száll, amikor erre nem lenne szüksége. Az agorafóbia kezelése sok türelmet igényel mind a beteg, mind pedig a kezelő orvos részéről. A javulást is fluktuáció jellemzi, akárcsak magát a betegséget: a néha igen gyors javulás megtorpan, kisebb-nagyobb, szerencsére általában rövid ideig tartó romlás jelentkezhet. Erre fel kell készítenünk a beteget. A betegek egy része tünetmentesen gyógyul, azonban vannak, akiknél egy-egy apró tünet fennmarad, vagy rövid időre, átmenetileg ismételten jelentkezik. Amennyiben ezek a tünetek nem befolyásolják a beteg életét (pl. egy évben 1-2 alkalommal kellemetlenül érzi magát a páciens a metróban vagy a buszban, de nem lesz pánikrohama, nem száll ki és nem kerüli el utána a közlekedést), akkor ezeket általában elfogadja a beteg, további strukturált kezelést nem igényel, hiszen életvitele normális, ami

biztosítja a folyamatos in vivo expozíciót. Történeti források az érdeklődők számára: 1. Errera, P.: Some historical aspects of the concept, phobia. Psychiat. Qart., 1962, 36, 325336 2. Moravcsik, E.E.: Az idegbetegségek gyógyítása. Fischer Ignácz: Az elmebetegségek gyógyítása. Therápia. A Gyógyító Tudományok Könyvtára, I. kötet, szerk.: Justus Jakab és Szerb Zsigmond. Singer és Wolfner, Budapest, 1905 3. Nemes, L.: A fóbiás neurózis pszichoanalitikus felfogása. Előadása a Pszichoterápiás szekció előadóülésén, 1986. február 8. 4. Thorpe, G.P., Burns, L.E.: The Agoraphobic Syndrome. John Wiley and Sons, Chichester, etc., 1983 5. Terrien: Des phobies. Le Progrés Médical, 1906, 3rd. Série, T. XXII., 4397-501. Szociális fóbia Epidemiológia és a diagnózis története A szociális fóbia a 80-as évek egyik nagy pszichiátriai meglepetése. A korábban a neurózisok közé sorolt kórképet ritkának tartottuk, azonban az új, a szociális fóbiát is magába foglaló diagnosztikai eszközökkel végzett epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a betegség élettartam prevalenciája 10 % körüli! Az adatok igen nagy szórást mutatnak, ami egyrészt az alkalmazott diagnosztikai eszközök közötti különbségekkel magyarázható, másrészt nagyok az eltérések a prevalenciában a különböző kultúrák között is, ami kevésbé áll fenn agorafóbia vagy szkizofrénia esetében. Ázsiában pl. alacsonyabb prevalenciértékeket találtak, ami azzal is magyarázható, hogy egyes szociális interakciók elkerülése a normához tartozik. A híres ECA (Epidemiological Catchment Area) vizsgálatban az Amerikai Egyesült Államokban a feketék között 3,4 % volt a hat hónapos prevalencia, a fehéreknél 2,7 %, a hiszpánoknál pedig 2,5 %. Az ECA-vizsgálat adatait később a DSM-III-R kritériumok alapján újra elemezték, s azt találták, hogy azok alapján a szociális fóbia gyakorisága háromszoros lenne! A szociális fóbia másik érdekessége, hogy a kezelt nők és férfiak között az arány 1:1, szemben a szorongásos kórképeknél megszokott női nemi túlsúllyal. A nem klinikai epidemiológiai adatok szerint szociális fóbiások között is nagyobb a nők, mint a férfiak aránya. A szociális fóbia további fontos jellegzetessége, hogy a kezdete a gyermek- és serdülőkorra esik: kb. 20 %-ban 5 éves kor előtt kezdődik, 40 %-ban 10 éves kor előtt és a betegek 95 %ánál a 20 éves kor előtt. Egy amerikai felmérés alapján a serdülők között 20 % feletti a fóbiák élettartam-prevalenciája, s ennek a fele szociális fóbia! Ezek az adatok egyrészt azt jelentik, hogy a szociális fóbiát ritkán ismerik fel, másrészt arra hívják fel a figyelmünket, hogy a gyerekkori szégyenlőséget sokkal komolyabban kell értékelnünk a későbbi következmények miatt, mint eddig tettük. A szociális fóbia felismerését számos tényező akadályozta. A kórkép pszichiátriai irodalomban ismert volt, egyértelműen azonban csak 1966-ban írták le Marks és Gelder. A legfontosabb akadály azonban az volt, hogy ez a betegség 1980-ig, a DSM-III megjelenéséig nem szerepelt a diagnosztikai rendszerekben, a BNO-nak pedig csak a 10-ik kiadásában kapott helyet, amelyet hazánkban 1995-ben kezdtünk bevezetni. A kórkép (f)elismerésnek akadálya azonban az is, hogy - az agorafóbiához hasonlóan - a tünetek nem illenek a klasszikus orvosi gondolkodásba, a "szégyenlősség nem betegség". Hazánkban a gyermek- és serdülő pszichiátriai ellátást nem fejlesztettek és ma sem fejlesztik kellően, így a diagnózis felismerése esetén a családorvos vagy a gyermekorvos valószínűleg csak saját magára számíthatna. A felnőtt pszichiátriai rendelések a legtöbb helyen teljesen alkalmatlanok arra,

hogy gyermekeket is fogadjanak. Az is hozzátartozott a betegség elhanyagolásához, hogy az utóbbi évekig nem rendelkeztünk hatékony, csekély rizikójú kezelési módokkal. Ezt a helyzetet alaposan megváltoztatta a moclobemid, egy rezervibilis monoamino-oxidáz. A bénító (az angol rövidítés RIMA) bevezetése, amely hatékonynak bizonyult a szociális fóbia kezelésében. A szociális fóbia pszichoterápiás kezelésének eredményességét pedig jelentősen növelte, hogy a viselkedésterápiás iskolák felismerték: ebben a kórképben önmagában nem kellően hatékony a klasszikus in vivo expozíció, hanem a szociális tréningre kell helyezni a hangsúlyt. A szociális fóbia tünettana, kórlefolyása és terápiája A szociális fóbiában szenvedő beteg szorong mások társaságában, retteg mindenféle nyilvános szerepléstől és elkerüli a számára félelmet jelentő helyzeteket. A szociális fóbiának két megjelenési formáját különítjük el: 1. Generalizált szociális fóbia: a szorongás és elkerülő viselkedés gyakorlatilag minden emberi kapcsolatot, szociális helyzetet érint; 2. Körülírt (nem generalizált) szociális fóbia: a szorongás és az elkerülő viselkedés csak egyes helyzetekre korlátozódik. A felnőttkorban kezdődő szociális fóbia inkább ebbe a csoportba tartozik, s a kezdetét gyakran előzik meg stresszt okozó életesemények. A szociális fóbiások a leggyakrabban a következő helyzetektől félnek: bemutatkozás, telefonálás, látogatók fogadása, mások előtt enni (enyhébb esetben csak éttermekre és más nyilvános helyekre vonatkozik, súlyosabb esetben a saját otthonukban, családjuk körében sem képesek enni) mások előtt írni (ami egyes esetekben olyan súlyos lehet, hogy a beteg nem képes egy szerződést vagy egy átvételi elismervényt aláírni), előadást, beszédet tartani, felelni, vizsgázni. A szociális fóbiások félnek minden társas helyzettől, beszélgetéstől, ami súlyosabb lehet, ha a másik nemhez tartozó a beszélgető partner. Régóta ismert az elpirulástól való félelem ("erythrophobia"). Az is a gyakori félelmek közé tartozik hogy mások kigúnyolják, élcelődnek a páciensen. A látszólag indokolatlan iskolai hiányzások mögött gyakran a gyerek szociális fóbiája húzódik meg. A 4-es, 5-ös dolgozatokat író, de igen gyenge szóbeli feleleteket felmutató gyerekeknél is gondoljunk szociális fóbiára. A szociális fóbiás egyénben a szociális helyzetek súlyos szorongást váltanak ki, mely a leggyakrabban a következő tünetekkel jár: szívdobogás, remegés, izzadás, az izmok feszülése, gyomortáji szenzációk, szájszárazság, hideg vagy meleg hullámok, elpirulás és nyomás érzése a fejben vagy fejfájás. A beteg a szorongásától nehezen tud odafigyelni arra, hogy mit mondanak neki. Sokan attól félnek, hogy elpirulnak, elájulnak, nem tudnak a helyzetnek megfelelően viselkedni, nem tudnak az elvárásoknak megfelelni. A félelem kiterjedhet az orvossal való találkozásra, ill. az orvosi rendelő felkeresése kapcsán "elviselendő" másokkal való találkozásokra is (pl. portás, nővér, többi beteg), ami komoly akadálya annak, hogy a beteg segítséget kérjen. A nem szövődményes szociális fóbiában szenvedőknek csak kb. 6 %-a fordult pszichiátriai segítségért, míg a szövődményektől is szenvedőknek a fele. A kezeletlen szociális fóbia igen sok és súlyos szövődménnyel jár. S mint e fejezet elején ismertettük, a szociális fóbiásoknak eddig csekély volt az esélye arra, hogy betegségüket felismerjék és kezeljék. S mivel a szociális fóbia gyermek- és serdülőkorban kezdődik, a betegség progressziója és a szövődmények kialakulása gyakran elválaszthatatlan a személyiségfejlődéstől. Kezelés nélkül a betegség általában krónikus, az egész életen át tart. A szociális fóbia sajnos egyike a kiváló modellbetegségeknek a comorbiditás tanulmányozására. A szociális fóbiával szövődő leggyakoribb betegségek a következők (a kötőjel után a szociális fóbiásoknál előforduló gyakoriságot jelöljük):

• • • • • •

egyszerű fóbiák - 60 % agorafóbia - 45 % generalizált szorongás szindróma - 26 % kényszerbetegség - 19 % alkoholizmus - 17 % major depresszió - 15 %

Tehát sajnos az a ritkább, hogy a szociális fóbia szövődménymentes. A szövődmények sokszorosan rontják a prognózist, beleértve a halálos kimenetelt is (öngyilkosság!). A szövődményes szociális fóbiában szenvedők igen gyakran veszik igénybe a nem pszichiátriai egészségügyi rendeléseket, szolgáltatásokat, beleértve az ügyeleteket is, ami a betegség ún. direkt költségei közé tartozik. Gyakori a táppénzes állomány és a rokkantság is, ami növeli a betegség költségeit és rontja a beteg és családja anyagi helyzetét is. Szövődménynek fogható fel az is, hogy a szociális fóbiások iskolai végzettsége gyakran nem megfelelő, mivel betegségük miatt kerülik az iskolát, a felelést, a vizsgákat, ami akadályozza a képességeiknek és anyagi lehetőségeiknek megfelelő képzettség megszerzését. Összefoglalóan megállapítható tehát, hogy a szociális fóbia egy aluldiagnosztizált betegség, mely súlyos tünetekkel, súlyos alkalmazkodási zavarral és teljesítménycsökkenéssel jár. A betegség korai kezdete számos szövődmény szintén korai megjelenését teszi lehetővé, amelyek tovább rontják a prognózist. A. K. 62 éves férfi azzal kereste fel szakrendelésünket, hogy "keze görcsöt kap", ha alá kell írnia valamit, ami az utóbbi időben egyre gyakrabban fordul elő. Panasza kb. 20 éve áll fenn, kezdetét nem tudja semmilyen eseményhez kötni. Nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása után alá tudja írni a nevét, nem jelentkezik a görcs, bár ilyenkor is félelemmel várja az aláírás pillanatát. Az utóbbi kb. 18 évben alkoholfogyasztása rendszeressé vált, napi egy és fél-két liter bort iszik, ami miatt családjában is, munkahelyén is sok kellemetlensége van. Megpróbálta az ivást abbahagyni, de elvonási tünetek jelentkeztek, ami miatt azt folytatta. A görcs korábbi kezelési kísérletei alkoholizmusa miatt meghiúsultak, s kezelését ugyancsak emiatt nálunk sem vállalta. G.J. 40 éves nő egyetemi oktató keresőképtelenné vált, mert nem tudta megtartani előadásait. Mindig sikeres oktató volt, ugyanakkor számára is érthetetlenül egyre jobban kezdett szorongani előadásai előtt. Amikor a diákok elé kellett állnia, a szorongása annyira fokozódott, hogy szája kiszáradt, alig tudta kimondani a szavakat, szédülni kezdett, néha attól félt, hogy elájul. Kezelését azért kérte, mert félelmében lemondta előadásait és betegállományba ment. Intenzív viselkedésterápiás kezelés (kognitív terápia és szociális tréning majd in vivo expozíció) és rövid anxiolitikus farmakoterápia mellett állapota gyorsan javult, munkába tudott állni. A Pszichiátriai Világszövetség programot dolgozott ki a szociális fóbia oktatására, melynek része egy videokazetta is esetismertetésekkel. Az azon bemutatott egyik beteg, egy 43 éves férfi munkahelyi teljesítményét ugyan nem befolyásolta a betegsége, de élettere beszűkült (meghívásokat vissza kellett betegsége miatt utasítania) és különböző "trükköket" kellett kitalálnia, hogy betegségét leplezze. A páciens elmondja, hogy jó kisgyerek volt és később is mindig maximálisan meg akart felelni a feléje irányuló elvárásoknak. A betegsége kezdetét 26 éves korára teszi, amikor is fel kellett keresnie egy biztosítási ügyben ügynökét. Az ügynök megkínálta egy kávéval. Amikor elvette a kávéspoharat az asztalról, keze remegni kezdett, amit az ügynök észrevett, s meg is kérdezte tőle, hogy van-e valamilyen problémája. Akkor azzal vágta ki magát, hogy nehéz fizikai munkát végzett, azért remeg a keze. Azóta azonban fél attól, hogy fel kell vennie egy kávéspoharat az asztalról, ami igen gyakran elő is fordul. Egy cég vezető munkatársa, gyakran utazik bel- és külföldön egyaránt, rendszeresen kell tárgyalnia. Saját szóhasználatával élve "trükköket" dolgozott ki, hogyan vegye el a kávét az

asztalról. Pl. úgy tereli el tárgyalópartnere figyelmét, hogy azt mondja neki, milyen szép kép van a falán, s amíg a másik a falra néz, addig elveszi a kávét. A szájánál már jobban tudja koordinálni a csészét. Nagyon szégyelli magát a remegés miatt, attól tart, hogy mit fognak gondolni róla. Félelmében izzad a tenyere, azt is szégyelli, amikor kezet kell fognia. Munkája kapcsán gyakran hívják meg hivatalosan és magánemberként is, azonban a meghívásokat visszautasítja, mert fél attól, hogy kiderül kézremegése. Különösen nehéz nap az életében, amikor évente egyszer be kell számolnia a cég teljesítményéről a részvényeseknek. Ilyenkor előre fél attól, hogy "12 szempár mered rá", elő kell adnia és írnia is kell előadás közben. Terápia. A klasszikus, irreverzibilis MAO-bénítók igen hatékonynak bizonyultak a szociális fóbia kezelésében, a betegek 2/3-3/4-e javult 2-3 hónapos kezelés után. irreverzibilis MAOgátlók széles körű alkalmazását gátolják mellékhatásaik, elsősorban a szigorú diéta, melynek megszegése súlyos, akár életveszélyes hipertóniás krízissel is járhat (sajtreakció). E könyv írásakor, 1996 nyarán, nincsen forgalomban Magyarországon irreverzibilis MAO-bénító. A reverzibilis és szelektív, MAO-A-bénító moclobemid kontrollált vizsgálatokban ugyanolyan hatékonynak bizonyult a szociális fóbia kezelésében, mint a klasszikus MAO-bénítók, ugyanakkor a moclobemidnek sokkal kevesebb a mellékhatása és nem okoz hipertóniás krízist, nem szükséges diétázni a szedése miatt. A szokásos dózis 600 mg/nap, alacsonyabb adagok esetén megnő a terápiára nem reagáló betegek száma; ritkán csak nagyobb adagok hatékonyak (dupla vak vizsgálatokban alkalmazott max. adag 900 mg volt). A moclobemid jól tolerálható idős korban is. A mellékhatásait illetően a kontrollált vizsgálatokban csak a szédülés, a nausea és az alvászavarok fordultak elő gyakrabban, mint a placebóval folytatott kezelés alatt. Tájékoztatnunk kell a beteget arról, hogy a javulás csak 1-4 havi kezelés után érhető el. A moclobemid elhagyása után a betegek fele gyorsan visszaesik. Amennyiben a beteg nem reagál moclobemidre, egy SSRI típusú antidepresszív szer ajánlható. A RIMA és más típusú antidepresszív szerek kombinálása veszélyes lehet, ezért azt javasoljuk, hogy azt csak ún. terápiarezisztens esetekben e területen speciálisan járatos szakember végezze. - A gyógyszeres kezelés kapcsán szeretnénk kitérni a béta-blokkolók alkalmazására. Dupla vak vizsgálatokban a béta-blokkolók nem bizonyultak hatékonynak a generalizált szociális fóbia kezelésében. A nem generalizált, többnyire a fóbia szintjét el sem érő, egy-egy helyzethez kötött alkalmi szorongás (pl. a fellépés előtti, "lámpaláz" vagy a vizsgázás előtti "vizsgadrukk") azonban hatékonyan kezelhető béta blokkolókkal. Az ilyen típusú szorongás csökkentésére általában nem javasolhatók a benzodiazepin származékok, mert alkalmi szedéskor erősebben jelentkeznek mellékhatásaik, mint rendszeres szedéskor, s kiszámíthatatlanul csökkenthetik a teljesítményt az egyén számára fontos helyzetben. A szociális fóbia pszichoterápiás kezelésében a szociális tréning alapvető fontosságú. A betegek többségének nem is volt alkalma (a korai betegségkezdet miatt) elsajátítani a szükséges és környezetükben megszokott és elvárt viselkedési módokat, ezért azokat meg kell tanulnia. Az in vivo expozícióra csak a beteg megfelelő "előtanulmányai" (szociális tréning egyénileg és/vagy csoportban) után kerüljön sor. Érdemes jól strukturálni az in vivo expozíciót, egyre növelve a szociális helyzetek komplexitását és idejét. Pl. először csak egy rövid vásárlási feladatot teljesít a beteg, majd egy kávét vagy üdítőt iszik meg valakivel egy nyilvános helyen, majd egy egész ebédet fogyaszt el társaságban stb. Az in vivo expozíció önmagában azokban a ritka esetekben alkalmazható eredményesen, ha a szociális fóbia felnőtt korban kezdődik - különösen ha nem generalizált a szociális fóbia - és a betegség tüneteként elkerült viselkedést a beteg korábban már jól elsajátította, az a betegség kezdete előtt nem jelentett problémát. A szövődmények módosíthatják a terápiát. Amennyiben a szociális fóbia kényszerbetegséggel szövődik, akkor a kényszerbetegség kezelésénél leírt gyógyszeres kezelésé az elsőbbség (SSRI vagy clomipramin) a RIMA-val szemben. Szociális fóbia és pánikbetegség szövődése esetén az antipánik hatással rendelkező nagypotenciálú alprazolam adása javasolt. (Az

irodalomban jó tapasztalatokról számolnak be clonazepam alkalmazása esetén is, azonban a clonazepam csak antiepileptikumként van regisztrálva hazánkban, ezért az egészségbiztosító pénztár nem ad kiemelt támogatást, ha más betegségben rendeljük.) Depresszióval vagy alkoholizmussal szövődő szociális fóbia esetén is moclobemid az elsőnek javasolt szer; amennyiben az nem megfelelően hatékony, akkor a másodiknak választandó szer egy SSRI. Nehezíti a szociális fóbia kezelését, hogy egyelőre nem rendelkezünk adatokkal a hosszú távú kezeléséről. 6. Specifikus (izolált) fóbia A BNO-10-ben "Meghatározott, körülírt fóbia", az irodalomban pedig gyakran korábbi nevén, mint simplex fóbia szerepel. A specifikus fóbia egy meghatározott tárgytól, élőlénytől, helytől, helyzettől való súlyos, a beteg számára is nyilvánvalóan irracionális félelmet jelent. A gyermekeknél előfordul, hogy nem ismerik fel félelmük irracionális voltát, felnőtteknél azonban ez a kritérium kötelezően hozzátartozik a diagnózishoz. Amennyiben a felnőtt beteg nem ismeri fel, hogy félelme irracionális, akkor téveszméről van szó, s más pszichiátriai betegség jön szóba. Egy-egy félelem igen gyakori lehet (pl. kígyótól), azonban specifikus fóbiáról, mint betegségről csak akkor beszélünk, ha anticipátoros szorongás, elkerülő viselkedés, teljesítmény- és alkalmazkodási zavar is kialakul. Az epidemiológiai adatok szerint a specifikus fóbia egyéves prevalenciája 9 %, az élettartam prevalenciája 10-11 %. A beteg a fóbia tárgyával való konfrontációkor azonnal súlyos szorongással reagál, mely elérheti a pánikroham súlyosságát. Bár a szorongás intenzitását - hasonlóan az agorafóbiában szenvedő beteg szorongásához - spontán fluktuáció jellemzi, az intenzitása az expozíciótól (kutyafóbia esetében az állat nagysága, hogy milyen közel van a beteghez és mennyi ideig kell a betegnek a kutya közelében lennie) és a menekülési lehetőségtől függ. A félelem néha olyan erős, hogy a páciens viselkedése dezorganizálttá válhat, esetleg nem is emlékszik menekülése részleteire. A specifikus fóbia a DSM-IV szerint a következő altípusokra osztható fel: • •

•

•

•

Állatokkal kapcsolatos (gyakran: kutya, macska, pók, kígyó, egér, madarak, férgek). Típusosan gyermekkorban kezdődik, 75-90 %-ban nőket érint. A természetes környezettel kapcsolatos (gyakran: vihar, villámlás, magasság, sötétség). Szintén gyermekkorban kezdődik, s nőknél sokkal gyakrabban fordul elő, mint férfiakkal (kivétel a magasságfóbia, ahol a nők aránya csak 55-70 %). Vérrel, sérülésekkel kapcsolatos (gyakran: sérülések, vér látványa, orvosi beavatkozások, mint vérvétel, injekciózás, eszközös vizsgálatok). Ennek az altípusnak erős a családi halmozódása. A vérrel-sérüléssel kapcsolatos fóbiákban szenvedő betegek súlyos vasovagalis tünetekkel reagálnak a fóbiás helyzetre, 75 %-uk számol be arról, hogy már el is ájultak. Ebben az altípusban a férfiak nagyobb arányban szerepelnek, mint a többiben, a nők aránya csak 55-70 % közötti. Szituációhoz kötött (gyakran: közlekedés, beleértve a repülőgépet is, alagutak, felvonók, zárt helyek). Ez az altípus számos rokon vonást mutat a "Pánikbetegség agorafóbiával" diagnózisú betegekkel, beleértve, hogy a betegek túlnyomó többsége nő. Egyéb típus. A fenti kategóriákba nem sorolható specifikus fóbiák tartoznak ide (gyakran: félrenyeléstől, fulladástól, hányástól, fertőzéstől való félelem vagy a kisgyermek félelme az erős hangoktól és az álarcos emberektől).

A specifikus fóbia fellépése, kórlefolyása és prognózisa alapvetően attól függ, hogy az adott inger előfordul-e a páciens, ill. kedvező esetben csak páciensjelölt életében. A kígyótól való félelem esetleg ki sem derül ott, ahol nincsenek kígyók, azaz kígyófóbia ott alakul ki, ahol kígyók is vannak, s ez szerencsére ritkán fordul elő pl. Budapesten. Ugyanitt azonban a kutyák gyakorisága miatt a kutyafóbia az abban szenvedő beteg életét súlyosan korlátozhatja. Az állat egy része, pl. a madár tolla is a fóbia tárgya lehet, ami szerencsétlen esetben ugyancsak jelentősen korlátozhatja a beteg szabad mozgását. Mint már az agorafóbia kapcsán tárgyaltuk, egyes ingerek iránti fóbiák összefüggésben lehetnek az emberiség fejlődésével ("preparedness"). Gyakori, hogy az egyszerű fóbiát trauma váltja ki (pl. kutya megtámadta korábban a kutyafóbiás beteget vagy szemtanúja volt ilyen támadásnak). Kiválthatja a fóbiát az is, ha a beteg tudomására jut - esetleg ismételten valamilyen veszély, pl. repülőgépszerencsétlenség vagy a szülők gyakran hangsúlyoznak egy veszélyt (pl. kutyák). A gyermek- és serdülőkorban megjelenő specifikus fóbiák többnyire jóindulatú lefolyást mutatnak (szemben a szociális fóbiával!). A fóbiák jelentős része a korral megszűnik, vagy ha nem szűnik meg, akkor spontán, kezelés nélkül is javul. A magassági fóbia természetes jelenség kisgyermekeknél, a korral meg szokott szűnni, azonban nem mindenkinél. Súlyos esetben jelentősen korlátozhatja a beteg életvitelét: nem tud lemenni olyan lépcsőkön, ahol belátható, hosszú lépcsősor vezet le az épületből, nem tud kinézni emeleti ablakokból, különösen ha az ablak a padlóig leér. A "magassági" fóbia nem függ össze szorosan a magassággal, hanem inkább a belátható térrel: a magassági fóbiákban szenvedők nagy része nem fél a repülőgépen (ott ugyanis nem lehet nagy teret belátni) vagy az a magassági fóbiában szenvedő ember, aki nem tud átmenni gyalog egy hídon, könnyedén átmehet rajta gépkocsival, ugyanis a gépkocsiból nem látja be ugyanazt a teret, mint gyalogosan. A repülési fóbia gyakran kiválóan képzett, tehetséges emberek karrierjét nehezíti, akik nem tudják vállalni a nemzetközi tevékenységgel vagy hírnévvel járó utazásokat. Amennyiben mégis vállalkoznak az útra, előfordul, hogy a reptérről visszafordulnak, a tranzitban rekednek (s a hatóságokkal gyűlik meg a bajuk), sőt az is, hogy a gépbe még bemennek, de indulás előtt elhagyják azt. A repülés okozta szorongást - ami gyakran a pánikroham súlyosságát éri el - a legtöbb fóbiás az utazás alatt alkohollal próbálja oldani, amelyben a repülőgép személyzete is segít. Gyakran a részegségig isznak, ami újabb kellemetlenségek forrása. A repülőgépen való utazás specifikus fóbiáját könnyű elkülöníteni az agorafóbiától. Agorafóbia esetében a páciensnek más félelmei is vannak (nagy terektől, zárt helyektől, sorban állástól), félelme súlyosabb, ha zsúfolt a repülőgép és enyhébbek, ha folyosói ülést foglalhat el, míg ezek nem jellemzőek specifikus fóbiában, amelyben a beteg a leeséstől (gép felrobbanástól) fél. Súlyosbíthatja a páciens félelmeit, ha tenger, óceán felett is át kell repülnie a gépnek. A vérrel és sérülésekkel kapcsolatos fóbiák minden orvosi beavatkozásra szoktak vonatkozni. Akkor okoznak gondot, ha az egyénnek a foglalkozása olyan, hogy gyakran kell vért, sérüléseket látnia vagy ha valamilyen más betegsége (pl. diabetes mellitus) miatt a pácienstől rendszeresen kellene vért venni vagy injekciókat kellene kapnia, s ezt a beteg nem vállalja fóbiája miatt. Bár nem kellemes fogorvoshoz menni, de biztosak lehetünk a fóbia diagnózisában, ha valaki fogfájással, feldagadt arccal járkál, mert fél elmenni a fogorvoshoz. Érdekes, hogy előfordul olyan fóbia is, mely csak arra vonatkozik, ha másokat lát megsérülni vagy elájulni, saját sérülései vagy a vele történő orvosi beavatkozások nem zavarják. A fertőzéstől, betegségektől való félelem régi közleményekből jól ismert formája volt a szifilofóbia, ma a leggyakoribb cancerofóbia. A kényszerbetegségtől viszonylag könnyen elkülöníthető, mert abban a fertőzéstől való félelem tisztálkodási, fertőtlenítési rítusokkal társul. Nem egyszerű az elkülönítése a hipochondriától és a szomatizációs szindrómától. A típusos hipochondriában szenvedő betegre nem csak az a jellemző, hogy fél a

megbetegedéstől, hanem meg van győződve arról, hogy beteg. A kivizsgálások negatív eredményét nem tudja elfogadni, s ugyan újra és újra orvoshoz fordul, kezelést sem fogad el. A szomatizációs szindrómában szenvedő betegeket kevésbé a megbetegedéstől való rettegés jellemzi, mint a testi panaszok, amelyek miatt kezelést kér. A fulladástól/félrenyeléstől való félelem nehezítheti a gyógyszerek bevételét és az étkezést. Súlyos esetben a beteg cachexiássá válhat. Minden étkezés egy próbatétellé válhat a beteg számára, az étkezések előtt pl. pihennie kell ("összeszedi az erejét"), ilyenkor veszi be anxiolitikus hatású gyógyszereit. Sajnos igen gyakori a comorbiditás a specifikus fóbiák esetében is, és mivel hasonló az agorafóbia és szociális fóbia esetében észlelhető comorbiditáshoz, itt annak részletes tárgyalásától eltekintünk. Gyakran a comorbid állapot (leggyakrabban depresszió, alkoholizmus, agorafóbia) miatt kerül orvoshoz a beteg, s csak a részletes exploráció során derül ki, mintegy "véletlenül" a specifikus fóbia, amelyet esetleg a beteg is és a környezete is különcségnek, jellemhibának, akaratgyengeségnek stb. tartanak és nem betegségnek. * Az itt következő esetet "A szociális depriváció és modell alkalmazása a fóbiák kezelésében" című dolgozatom alapján ismertetem (Ideggyógyászati Szemle, 35:512-518, 1982). A. R. 23 éves nő kérésére előzetes ambuláns vizsgálat után került felvételre a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Pszichiátriai Klinikájára. Panasza az volt, hogy gyermekkora óta fél az állatoktól, különösen a kutyáktól. Attól fél, hogy a kutya, galamb vagy más állat hozzá fog érni. Ilyenkor heves szorongás fogja el, gyorsan ver a szíve, fulladást érez. Egy éve a kutyáktól való félelme miatt gyakorlatilag csak kísérettel közlekedik. Kb. 5 kg-ot fogyott, heti 3-7 alkalommal homlok- és halántéktáji fájdalma jelentkezik, mely néhány óra alatt spontán is megszűnik. Anamnéziséből: Apja még az ő születése előtt néhány évig nem tudott tömegben közlekedni. Panaszai kezelés nélkül megszűntek. A páciens kb. 3 éves volt, amikor elmondták neki, hogy egy gyerek férges lett egy kutyától és meghalt. "Talán ezt követően" kezdett el félni. Kb. 4-7 éves korában vették észre szülei, hogy a párnából kihullott tolltól is fél. Kb. 10-12 éves koráig felkapták szülei az ölükbe, ha kutya közelébe kerültek. 14-15 éves korában szülei vettek egy kutyakölyköt, hátha így elmúlik a félelme, azonban a kísérlet nem járt sikerrel: néhány nap múlva, amikor a kutya élénkebb lett, el kellett ajándékozniuk. A középiskolát a szülői háztól távol, kollégistaként végezte. A kollégium és az iskola között csak kísérettel vagy taxival közlekedett. Két éve férjhez ment. Kb. egy évig elég sokat közlekedett egyedül, egy éve azonban teljesen férje kíséretére szorul. Kezelését saját maga kezdeményezte. A fő motiváló erő az volt, hogy főiskolára szeretne járni, azonban betegsége abban is megakadályozza, hogy az előkészítőre eljárjon, sőt a felvételi vizsgán sem tudott megfelelően szerepelni, mert állandóan az járt az eszében, hogy az épület kapujánál egy kutya van. Klinikai felvételekor szomatikus státuszban vegetatív izgalmi jeleket, pszichés státuszában enyhe hypothymiát és dysphoriát, valamint jelentős anxietast észleltünk. Az MMPI-teszt psychastheniás személyiségképet mutatott. A tüneti kép elemzése A kóros magatartás fennmaradásában két alapvető folyamat játszik szerepet: 1. A szorongáskutya kapcsolat rögzülése a klasszikus kondicionálás (inger-válasz) alapján történik. - A szorongásos magatartás generalizálódott (kutya-helyek, ahol kutyák lehetnek, kutya képe stb.). 2. Az elkerülő viselkedés (menekülési reakció) megerősítéseket kapott: a szorongás

csökkenése negatívan, a környezet viselkedése (ölbe vették, kísérték, fokozottan törődtek vele) pozitívan erősítette meg. Terápia: A kezelés tervezésébe a beteget is bevontuk, minden egyes lépést folyamatosan több lehetőség közül ő maga választott ki. Így pl. vállalta, hogy ne látogassák hozzátartozói és ennek értelmét ő maga is beszélte meg velük. Elmagyarázta nekik, hogy kíséretük, óvásuk ugyan csökkenti az ő szorongását, de ezzel meg is erősíti a fóbiáját. Az adatok felvétele, elemzése és a hozzátartozókkal történt megbeszélés után került sor az első szorosabb értelemben vett terápiás "ülésre". Kb. 3 órás deszenzitizálás történt egyrészt képzeletben, másrészt képes mesekönyvekből állatokat nézegetett. Először a könyvben levő állatok ábráját simogatta meg, majd egy báb- és egy kis kitömött játékkutyát fogott meg, illetve azokkal kisebb jeleneteket játszott el. Kiderült, hogy a legjobban attól fél, ha egy kutya ugrál, vagy hogy esetleg ráugrik. A nagyszőrű kutyáktól jobban fél, mint a rövidszőrűektől, és a kutya pofájának nedves részeitől jobban fél, mint a szőrétől. Minden jelenetet el tud képzelni, de figyelemre méltó, hogy a legkellemetlenebb jeleneteket csak többszöri kísérlet után. Amikor jelzi, hogy egy jelenetet nem tud elképzelni, akkor meg nem határozott sorrendben, de egyre nehezebbé váló feladatként haladunk ismét a kellemetlen inger elképzelése felé. Másnap ismerkedett meg a beteg A.-val, aki ún. modellként segítette a kezelést. A modell egy olyan személy, akitől a páciens a kívánatos viselkedést meg tudja tanulni. A páciens, A. és a terapeuta kb. 2 órás sétát tettek két kutyával. A páciens eleinte csak sétált a kutyák mögött, majd mellett. Kb. fél óra elteltével már segítséggel pórázon vezeti, simogatja, eteti a kutyákat. A páciens a terapeuta, majd A. kezére tette a saját kezét a kutyák simogatásakor, azután egyedül is hozzáért a kutyákhoz. Először közösen fogják a pórázt, majd ő egyedül. Segédkezik a kutyák etetésében is: tenyérből etetik a kutyákat úgy, hogy előbb a terapeuta, majd A. tenyere alá teszi a kezét. Kb. másfél óra elteltével, miután többször végignézte a kutyák futtatását, segítséggel pórázon megfuttatja az egyik kutyát. Érdekes részlete a terápiának, hogy bár a futó kutyától fél a legjobban, itt kéri, hogy ne a terapeuta, hanem A. fusson vele és a terapeuta tartsa a másik kutyát (a háta mögött). Attól félt, hogy az is utána szalad, s az nagyobb biztonságot adott számára, ha nem A., hanem a terapeuta fogja a kutyát. Később, miközben az egyik kutyát önállóan vezette a szorongás minden jele nélkül, megkértük, képzelje el, hogy férje vagy édesapja jön vele szemben - nem tudta elképzelni és azonnal szorongani kezdett. A későbbiekben a páciens rendszeresen találkozott A.-val, az in vivo deszenzitizáló kezelés a terapeuta jelenléte nélkül folyt tovább. A. mellett bekapcsolódott a kezelésbe még két modell, B. és C., B. csak egyszeri alkalomra, C. tartósan. A program hasonló volt, mint A.-val. A B. modellel történt találkozás előtt az utcán véletlenül póráz nélküli kutya közeledett. A páciens hevesen szorongani kezdett és hangosan ismételgette, hogy "nem félek a kutyától", amire szorongása jelentősen megnőtt. Arra az instrukcióra, hogy inkább úgy fogja fel a helyzetet, hogy nagyon fél, de mégis elviseli, megkönnyebbült, szorongása jelentősen csökkent, és nagy sikert jelentett számára, hogy ennek a kutyának a közelségét is elviselte. Az első kezeléstől számított hatodik napon az új magatartást a páciens olyan stabilnak érezte, hogy azt javasolta, kezdje el családja látogatni, és vállalta, hogy A., majd C. társaságában a férjével együtt sétáltatja a kutyákat. Ezért a hetedik napon a páciens családjának részvételével megbeszélést tartottunk, az azt követő napon pedig a férj konfrontálódott felesége minőségileg új magatartásával. A kezelés tizedik napján páciensünket hazabocsátottuk. Kb. hat évig teljesen tünetmentes volt, akkor más jellegű szorongásos panaszai jelentkeztek, amelyek miatt kezelésre is szorult.

1. ábra

3. ábra

2. ábra Figyelemre méltó dokumentumai a kezelésnek a páciens rajzai, melyek alapján az a hipotézis állítható fel, hogy a fóbiák létrejöttében percepciós zavarok is szerepet játszhatnak. A kiválóan rajzoló nő (1. ábra) a kezelés előtt (2. ábra), majd a kezelés nyolcadik napján kutyákat rajzolt (3. ábra). Feltűnő a különbség, ami egyébként őt is nagyon meglepte. Saját rajztudásától messze elmaradt a kezelés előtti kutyaábrázolása. A kutyák élettelenek hatnak. A 2. ábra bal alsó negyedébe rajzolt kutyát jelezte a legkevésbé ijesztőnek. Ez a kutya ugyanakkor a legkevésbé életszerű, egy kisgyerek fakutyájára emlékeztet. Terápia: A szövődménymentes specifikus fóbia a viselkedésterápiára az esetek túlnyomó többségében jól reagáló kórkép. Számos viselkedésterápiás technikát a specifikus fóbiára dolgoztak ki. A kezelés lényege itt is az in vivo expozíció, a betegnek konfrontálódnia kell a fóbia tárgyával. Amennyiben a félelem annyira erős, hogy lehetetlenné teszi a beteg számára a fóbia tárgyához/helyéhez való közeledést, akkor a kezelés bevezetése lehet anxiolitikus gyógyszeres kezelés. Igen súlyos félelem esetén segíthet, ha az in vivo expozíciót képzeletben

(éber állapotban vagy hipnózisban) történő expozíció előzi meg. A repülési fóbia érthetően nehezen kezelhető in vivo expozícióval, terápiás repülőjáratok kevés helyen állnak rendelkezésre Saját, bevált terápiás gyakorlatunkat ismertetem röviden. Az előkészítés rövid, igen célzott kognitív terápiát, egyes esetekben csak tanácsadást jelent. Amennyiben erős az anticipációs szorongás, akkor annak megfelelően néhány nappal a repülés előtt estére javasoljunk a betegnek 1 mg alprazolamot. Budapesten a városban lakó betegeknél a kezelési instrukció a következő: A reptérre induláskor vegyen be 0,5 mg-ot, azonnal álljon be a sorba a jegykezeléshez (és biztonsági ellenőrzéshez), ne várjon az előtérben. Amikor átment a biztonsági ellenőrzésen és már pontosan lehet tudni a gép indulását, akkor az indulás előtt vegyen be 1,5-2 mg-ot. Ez 2-3 órás útra elegendő. A javasolt adagoktól el lehet térni (inkább felfelé, mint lefelé), az adagot érdemes minden páciensnél az utazás előtt tesztelni. A mi gyakorlatunkban azt javasoljuk a páciensnek (akik közül sokan nem szedtek korábban anxiolitikumot), hogy a repülés előtt egy olyan napon - pl. hétvégén -, amikor nem kell dolgoznia, járművet vezetnie, vegye be a fent leírt adagokat, hogy lássuk, hogyan hat rá a gyógyszer. A visszaútra ugyanaz lehet a javaslat, mint odafelé, esetleg altatót is javasolhatunk a kint tartózkodás idejére. Hívjuk fel a páciens figyelmét, hogy nem vezethet gépkocsit a reptérre érkezés után! Nehezen kezelhető a fertőzésektől, betegségektől való fóbiás félelem, ugyanis itt nem alakul ki a többi fóbiánál megszokott, jól strukturált elkerülő viselkedés, ami in vivo expozícióra reagál. A specifikus fóbia jól körülírt, egyértelműen külső ingerektől függő formáiban és különösen, ha a fóbia csak átmenetileg jelent nehézséget, valamint az in vivo expozíció nehezen megvalósítható (pl. fogorvosi kezeléstől való súlyos félelem eseteiben) a hipnózisban folytatott kezelés igen kedvező eredménnyel járhat. A specifikus fóbia szövődményes eseteiben a teendőket a szövődmény befolyásolja. Depressziós szindróma esetén antidepresszív farmakoterápia indikált. Alkoholizmus esetén annak kezelése, az alkohol teljes elvonása nélkül nem várhatjuk a specifikus fóbia teljes gyógyulását sem. Különböző fóbiák társulása esetén érdemes azok kezelésében járatos szakembertől kérni segítséget. 7. Pánikbetegség (epizodikus paroxismális szorongás) Rövid történet A pánikbetegség az elmúlt években hazánkban is a figyelem középpontjába került, aminek eredményeképpen javult a felismerése és kezelése. A pánikbetegség az ókortól kezdve az egyik legjobban leírt betegség, azonban az ókori görögök után csak 1980-ban kapta meg a betegség a megillető helyét, amikor a DSM-III-ban önálló diagnosztikai kategóriává vált. A betegség Pán görög istentől kapta a nevét, aki a nyájak, erdők és mezők istene volt. A róla szóló mitológiai legendák arról tanúskodnak, hogy az ókori görögök jól ismerték a szorongás és a pánik tünettanát. Kecskelábú, kecskeszarvú, szőrös teremtés volt, aki kedvelte a bort, a mulatságot és a szerelmet. Szerelmével üldözte a nimfákat, akik közül Pitusz úgy menekült meg, hogy fenyőfává változott, Szürinx (a szó sípot jelent) pedig Pántól való félelmében nádszállá változott. (Ez a két történet gyönyörű, költői leírása egy súlyos félelemre bekövetkező pszichés jelenségnek, a regresszív reakciók közé tartozó, ősi holttá tettetési reflex alapján létrejövő megmerevedésnek; a magyar nyelvben a "sóbálvánnyá mered" kifejezés utal erre a jelenségre,) - Pán nem tudta a sok nádszál közül Szürinxet kiválasztani, kivágott egy csomó nádat, azokból készítette híres sípját. Pán isten indokolatlan, "páni" félelmet tud kelteni az emberekben, amellyel például délutáni alvásukból riasztotta fel őket (ez az alvás közben jelentkező spontán pánikroham leírásának felel meg, mely a görög

mitológiában természetesen más magyarázattal szerepel: Pán haragjában azért üvölt, mert őt ébresztik fel délutáni álmából). Iszonyú kiáltásaitól mindenki megijed (emlékezzünk vissza, hogy az erős hangok gyermekekben súlyos szorongást provokálnak!), a csatában megfélemlíti, menekülésre kényszeríti az ellenséget (a csatában jelentkező súlyos félelmi reakció is jól ismert az irodalomban és a katonák között). A pánikbetegség a középkorban ugyanarra a sorsra jutott, mint az agorafóbia és a többi pszichiátriai betegség: több mint ezer évig a filozófusok és a teológusok feladata lett a lelki jelenségek tárgyalása, az orvosi szakirodalom nem foglalkozott ilyen kérdésekkel. A pánikbetegség történetét illetően utalok Gábor fejezetére (ld. Ajánlott irodalom, Arató és Túry, 1995). A pánikbetegség epidemiológiája, tünettana, kórlefolyása és terápiája A pánikbetegség meghatározásától függően e betegség élettartam prevalenciája 3-6 % közötti. Nők között háromszor olyan gyakori, mint férfiak között. A pánikbetegség kritériumát nem teljesítő, ritkán előforduló és szövődmény nélkül múló pánikrohamok élettartam prevalenciája 10 % körüli. A pánikbetegség jellegzetesen a 20. és a 30. életév között kezdődik, mindössze az esetek 20 %-ában kezdődik 30 éves életkor után. A pánikbetegek első fokú rokonai között 7-20 %-ban fordul elő pánikbetegség. Az első pánikroham előtt általában nem találunk közvetlen kiváltó okot, de gyakori, hogy valamilyen szempontból nehéz, kritikus élethelyzetben éri a beteget az első roham (pl. betegség, válás, munkahelyi nehézségek). Az első roham lehet spontán pánikroham, azaz a roham "derült égből villámcsapásként" éri a beteget, esetleg álmából arra ébred, de lehet szituatív pánikroham, ami azt jelenti, hogy az agorafóbiánál ismertetett valamely helyzetben (pl. liftben, tömegben, közlekedési eszközön) jelentkezik az első rosszullét. A pánikrohamot az jellemzi, hogy az alább felsorolt 13 tünet közül, melyeket a DSM-IV foglal össze, legalább négy vagy több (jellegzetesen 8-9) jelentkezik hirtelen és a tünetek intenzitása gyorsan fokozódik: 1. palpitáció, tachycardia 2. izzadás 3. remegés 4. légszomj 5. fuldoklás 6. mellkasi fájdalom, nyomás 7. hányinger vagy hasi panaszok 8. szédülés, bizonytalanság, ájulás érzése 9. derealizáció (a külvilág megváltozottságának élménye) vagy deperszonalizáció (a saját személytől való "eltávolodás" élménye) 10. a megőrüléstől vagy a kontroll elvesztésétől való félelem 11. halálfélelem 12. paraesthesiák (pl. érzéketlenség, zsibbadás) 13. hideg vagy meleg hullámok A felsorolt 13 tüneten túl a rohamok egyéb tüneteiről is beszámolnak a betegek, mint pl. szájszárazság, gyengeség érzése, nyelési nehézségek, vizelési inger, székelési inger, hasmenés. Amennyiben a roham alatt kevesebb, mint 4 tünet jelentkezik, akkor limitált pánikrohamokról beszélünk. A pánikroham alatt a tünetek percek alatt elérik intenzitásuk maximumát, általában 10-30 percig tartanak, igen ritkán tovább is. A betegek súlyos, halálfélelemmel járó rosszullétről számolnak be. A félelem és a szorongás szavak önmagukban nem jellemzik teljesen a rosszullétet, mert az elviselhetetlenül súlyos,

megsemmisítő erejű, a szívinfarktushoz hasonlító. A betegek egy része az ablakhoz rohan és azt kinyitja, hogy "levegőt kapjon". A légszomj szerepét hangsúlyozza Donald F. Klein is, a pánikbetegség világhírű kutatója. Szerinte a spontán pánikrohamok nem tekinthetők a félelem (szorongás) paroxismálisan megjelenő formáinak, hanem feltehetően más funkciózavar magyarázza. A 90-es évek elejére összegyűlt klinikai és kutatási anyag alapján az Donald Klein hipotézise, hogy a pánikroham a fulladást jelző rendszer hamis riasztására alakul ki. Pánikrohamot pánikbetegeknél ki lehet váltani széndioxid belélegeztetéssel és laktát infúzióval is, azonban a generalizált szorongásos szindrómában, szociális fóbiában és kényszerbetegségben szenvedő betegeknél nem, ami arra utal, hogy más lehet a szorongás keletkezésének mechanizmusa ezekben a betegségekben. Klein szerint a fulladásközpont hamis riasztása mellett szól az is, hogy a csatában jelentkező "pánikot" nem jellemzi a spontán pánikrohamokat kísérő súlyos dyspnoe. A szerotonin szerepét vizsgáló kutatások szerint szerotonin kontroll alatt áll az anticipátoros szorongás és a fenyegetésre jelentkező elkerülő/menekülő viselkedés; ez az alapja a szerotonerg szerek alkalmazásának a szorongás kezelésében. A pánikroham miatt a betegek vagy a beteg környezetében lévők a súlyos tünetek miatt ügyeletes orvost, mentőket szoktak hívni, különösen a betegség kezdetekor, amikor még sem a beteg, sem a környezete nem tudhatja, hogy milyen betegségről van szó. Mire az ügyeletes orvos vagy mentők odaérnek, a rosszullét többnyire már le is zajlik. A roham után a betegek fáradtnak, kimerültnek érzik magukat. Egyesek órákat alszanak egy-egy roham után. A különböző szervrendszereket érintő panaszok miatt a betegek számos kivizsgáláson eshetnek át, mire először pszichiáterhez kerülnek. A mellkasi panaszok miatt kardiológusok, a szédülések, paresthesiák és más percepciós zavarok miatt neurológusok, a nyelési nehézségek és fulladásérzés miatt fül-orr-gégészek, a légszomj és a hyperventilláció miatt pulmonológusok, a hőhullámok miatt nőgyógyászok tartoznak a felkeresett orvosok közé, de ezzel a felsorolás nem teljes. Szorongásos betegeknek szervezett szakrendelésünkön gyakran jelennek meg a pánikbetegek negatív agyi MRI-felvétellel és negatív szívkatéterezési lelettel. Pánikbetegséget akkor véleményezhetünk, ha a betegnek ismételten vannak rosszullétei és a rosszullétek után az újabb rohamoktól való félelem alakul ki. A pánikbetegség jellegzetesen egy szorongásos állapottal indul, mely alatt előfordulhatnak limitált pánikrohamok. Ezt típusos pánikrohamok követik, amelyhez hipochondria társul. Ezután enyhe, majd egyre súlyosbodó elkerülő viselkedés, majd major depresszió alakul ki. A betegség fázisai különböző sorrendben is jelentkezhetnek és közülük több is kezdődhet egy időben. A BNO-10 és a DSM-IV különbözik a pánikbetegség és az agorafóbia diagnosztikájában, azonban ez szerencsére sem a kórkép felismerését, sem kezelését nem befolyásolja. A DSMIV-ben szereplő idevonatkozó kategóriák a következők: 1. Pánikbetegség agorafóbia nélkül. 2. Pánikbetegség agorafóbiával. 3. Agorafóbia pánikbetegség nélkül. A BNO-10 idevonatkozó kategóriái pedig a következők: F40 Fóbiás szorongásos betegségek (zavarok) F40.0 Agorafóbia .00 Pánikbetegség nélkül .01 Pánikbetegséggel F41 Egyéb szorongásos betegségek (zavarok) F41.0 Pánikbetegség (epizodikus paroxismális szorongás)

A diagnosztikai rendszerekben észlelhető különbség kifejezi azt a nézetkülönbséget, mely szerint az amerikai kutatók a pánikbetegséget hangsúlyozzák, s ennek megfelelően a pánikbetegség szövődményének tartják a "Pánikbetegséget agorafóbiával", az európaiak pedig az agorafóbiát hangsúlyozzák, s ennek megfelelően az agorafóbia szövődményének tartják a pánikrohamokat, s mint láttuk, a BNO-10-ben "Agorafóbia pánikbetegséggel" kategória szerepel. A spontán pánikrohamokhoz, melyek jelentkezhetnek nappal és éjszaka is, alvás közben, szituatív pánikrohamok társulnak. A szituatív pánikrohamokat a pánikbetegséghez társuló agorafóbia magyarázza. A pánikrohamokat provokáló típusos helyeket, helyzeteket az agorafóbia leírásánál ismertettük, itt emlékeztetőül csak a leggyakoribbak közül sorolok fel néhányat: zárt helyek (lift, közlekedési eszközök), tömeg, sorban állás. A pánikrohamok - gyakran már az első pánikroham - után igen gyorsan jelentkeznek szövődmények, elsősorban agorafóbia, depresszió, alkoholizmus, de a pánikbetegség (és a gyakran azzal együtt megjelenő agorafóbia) gyakran szövődik inszomniával, specifikus fóbiával, szociális fóbiával, generalizált szorongással, kényszerbetegséggel, szomatizációs szindrómával és hipochondriával is. Gyakran a comorbid állapot tünetei (a tünetek száma és/vagy súlyossága) nem teljesítik az adott betegség diagnosztikai kritériumait, azonban ezek a "küszöb alatti" tünetek is súlyosbítják a pánikbetegséget. A pszichiátriai rendeléseken gyakorlatilag csak szövődményes pánikbetegség fordul elő, az epidemiológiai adatok szerint is a pánikbetegek kb. 90 %-ánál valamilyen szövődmény észlelhető. A pánikbetegség krónikus voltát jól jellemzik a Harvard és a Brown Egyetem közös vizsgálatának adatai: egy év után a pánikbetegségben a teljes remisszió 39 % volt, amennyiben a pánikbetegséghez agorafóbia is társult, akkor már csak 17 %. Depresszióval kezdődő pánikbetegség esetében a depresszió a fő diagnózis, annak sikeres kezelésével rendszerint megszűnnek a pánikrohamok is. A depresszióval kezdődő pánikbetegség a megszokott 20-30 éves kor után indul és ezt a formát nem jellemzi a szokásos női túlsúly. A depresszió gyógyulásával megszűnnek a pánikrohamok is, azonban nem mindenkinél szűnik meg a társuló agorafóbia. Az agorafóbia fennállását bipoláris affektív (régi nevén mániás-depressziós pszichózisban szenvedő) betegeinknél még mániás fázisban is észleltük, ami alátámasztja, hogy az agorafóbiás szövődményt nagyon komolyan kell vennünk, és kezelésében a gyógyszeres kezelés önmagában nem elegendő. A pánikbetegeknek csak egy kis töredékét, 13 %-ukat jellemzi az, hogy a pánikroham lezajlása után a szorongás teljesen megszűnik, többségüknél, 69 %-nál a pánikroham lezajlása után - azaz a pánikrohamok között - is szorongás jellemző. Ez a szorongás sokuknál kielégíti a generalizát szorongás diagnosztikai kritériumait (a generalizált szorongásos szindrómát ld. a 9. fejezetben). A maradék 18 %-nál a két ismertetett forma keveredése észlelhető. Ha a pánikrohamok csak a specifikus fóbia tárgyával való konfrontáció kapcsán jelentkeznek, akkor a diagnózis specifikus fóbia, amennyiben szociális fóbiában az annak tárgyát képező helyzetben jelentkeznek, akkor a diagnózis szociális fóbia és nem pánikbetegség. A pánikbetegek gyakran panaszkodnak arra, hogy érzékenyek az időjárás változásaira, a frontok néha rohamokat is kiváltanak. A meleg, párás, fülledt időjárást különösen nehezen viselik el. Ugyancsak nehezen viselik el a túlfűtött és a rosszul szellőző helyiségeket. Az alábbi néhány esetismertetés jól illusztrálja, hogy a pánikbetegség tüneti képe és lefolyása milyen különböző lehet. * Z. A. középkorú nő azzal kereste fel rendelésünket, hogy a közelmúltban családjával Esztergomba látogattak, ahol a Bazilika tornyába is felmentek, s ott az egyre szűkülő lépcsőkön rosszul lett. Leírása típusos pánikrohamnak felelt meg. Az anamnézis felvétele

kapcsán kiderült, hogy 10 éve hivatásos gépkocsivezetőként dolgozik, tömegközlekedési eszközt nem tud használni. Bár tudatosan nem fogalmazta meg korábban, de egyértelmű számára is, hogy elkerülte a tömegközlekedési eszközöket. Spontán pánikrohama nem jelentkezett soha, de egyetlen rosszulléte óta retteg attól, hogy újabb rosszulléte jelentkezik. * G. M. 52 éves beteg kísérettel utazott fel Budapestre, ahol hat éve kezdődött panaszai miatt jelentkezett rendelésünkön. Egyre nehezebben hagyta el a lakását, közlekedési eszközökre nem tudott felszállni, mert rosszul lett. Betegsége kezdetét nem tudja semmilyen eseményhez kötni, lassan, fokozatosan romlott az állapota. Egy idő után már csak a fal mellett, gyakran kapaszkodva - támaszkodva tudott közlekedni, annyira szédült az utcán. Áruházba nem tudott bemenni, mert azonnal rosszul lett. A mindennapi élelmiszerek beszerzésében is segítségre szorult. Többféle gyógyszert kapott, ennek ellenére állapota egyre romlott. Bizonytalan, fáradékony, semminek nem tud örülni, könnyen elsírja magát, rosszul alszik és ingerlékeny, ami nagyon bántja. Rosszullétei jellegzetes szituációs pánikrohamok. Belgyógyászati, neurológiai státusza és leletei, beleértve endokrinológiai kivizsgálás eredményét is, negatívak. Pszichés státuszában: hypothymia, anhedonia, közepes fokú szorongás, enyhe figyelem- és koncentrációzavar. Ép mnesztikus és intellektuális teljesítmény. Klinikai felvételre került sor. Antidepresszív és viselkedésterápiás kezelés mellett állapota pár hét alatt annyira javult, hogy ambuláns kezelést kezdhettünk. Vidéki otthonából egyedül utazott fel Budapestre, kíséret nélkül elkezdett bevásárolni, rokonokat, ismerősöket látogatni, azonban enyhe szorongás jelentkezett a korábbi fóbiás helyzetekben. Később ismételt családi konfliktusok érték, amiket az elkerülő viselkedés kiújulása követett, azonban a rövid, többnyire ambuláns kezelés annyira javította állapotát, hogy életét önállóan, segítség nélkül is tudta élni, sőt külföldi utakra is vállalkozott. Három éve kezeljük, ez alatt az idő alatt két alkalommal rövid ideig tartó, kórházi kezelést nem igénylő, enyhe mániás állapot jelentkezett (eufória, felgyorsult beszéd és pszichomotorium, csökkent alvásigény, ingerlékenység). Az első mániás fázis észlelésekor lítiumkezelést javasoltunk, melyet a pácienst elfogadott, és a vérszintkontrollok eredményei alapján azt rendszeresen szedi. A mániás fázis alatt jelentősen csökkentek még meglévő, egyébként is enyhe fóbiás félelmei, azonban nem szűntek meg teljesen. (Több bipoláris affektív betegnél észleltük, hogy fóbiák nem szűntek meg teljesen a depresszió gyógyulásakor, sőt mániás fázisban sem. Ez az észlelés is alátámasztja, hogy a fóbiákat nem elegendő csak anxiolitikum és/vagy antidepresszív szerekkel kezelni, hanem pszichoterápiás kezelésre is szükség van.) * O. Á. 40 éves férfi, kezelőorvosa típusos pánikroham után irányította szakrendelésünkre. Egy nagy cég vezető munkatársa, napi 10-12 órát dolgozik, sokat kell utaznia. Első rosszulléte 8 évvel ezelőtt jelentkezett, hideg veríték borította el. Körzeti orvosa autogén tréninget javasolt és életviteli tanácsokkal látta el, Andaxint és béta-blokkolót rendelt, melyektől nyomottá vált. Rosszulléteinek száma egyre csökkent, egy éven belül gyakorlatilag megszűntek, azon túl évi egy-két esetben fordult csak elő pánikrohama. Betegségének kezdete óta mondható el róla, hogy "hipochondriás típus vagyok, figyelem magam"; "Tudatosan tudom, hogy nincs baj, mégis aggódom", pl. ismételten kért kardiológiai vizsgálatot, terheléses EKG-t. Mostani jelentkezése előtt ismételt jellegzetes pánikrohama volt: váratlanul, minden előzmény és provokáló tényező nélkül jelentkeztek panaszai: nehézlégzés, verejtékezés, halálfélelem, homlokát mintha szurkálták volna és a szíve "vert rendesen" (palpitáció). Családorvosa

Grandaxint és béta-blokkolót rendelt. Néhány hetes szabadsága alatt teljesen panaszmentes volt, majd munkába álláskor ismét jelentkeztek rosszullétei. Szomatikus és pszichés státusza negatív. Rendszeres kezelést nem szeretne. Grandaxint és a béta-blokkolót - melyek hatástalanok a pánikrohamok ellen - tanácsunkra elhagyta. Úszást iktatott be heti rendjébe, nehezebb időszakokban alkalmilag Xanaxot szedett. Betegsége, melyet tehát alkalmi spontán pánikrohamok és enyhe hipochondria jellemez, nem gátolja az életvitelében (fóbiás szövődmények, depresszió, alkoholbúzus nem társult betegségéhez). * K. I. 44 éves férfit 30 éves kora óta kezeljük folyamatosan. Első klinikai felvételére alkoholizmus miatt került sor, önként kérte elvonó kezelését. Az ismételt explorációk során kiderült, hogy egyre növekvő alkoholfogyasztása mögött súlyos szorongások állnak: apróbb dolgoktól is aggódik állandóan, munkahelyi problémáin otthon is rágódik, fél egyedül maradni otthon, fél, hogy rosszul lesz tömegben és zárt helyeken, beleértve a tömegközlekedési eszközöket is. Az első kezelése óta eltelt 14 év alatt teljesen absztinens maradt. Szorongásos tünetei lassan, de folyamatosan romlottak a rendszeres kezelés ellenére, 41 éves korára rokkantnyugdíjas lett. Napi teljesítménye néha annyira csekély, hogy képtelen feleségének segíteni a legegyszerűbb háztartási feladatok ellátásában, nem tudja elhagyni a lakást, vagy csak kísérettel. Jobb napokon 2-4 órát tevékenykedik, el tud menni otthonról, sőt ha nagyon jól van, akkor bár súlyos szorongások árán, de be tud jönni vonattal és tömegközlekedési eszközökkel Budapestre a Klinikára. Diagnózisa pánikbetegség agorafóbiával,, melyhez generalizált szorongás és major depresszió társul. Pánikrohamait halálfélelem, szédülés, hányinger, fulladás érzése jellemzi. Figyelemzavara súlyos panaszként jelenik meg. Saját maga 43 éves korában medikusok kérésére így foglalta össze panaszait írásban: "1. Nagymértékű (?) szellemi és fizikai teljesítőképesség-csökkenés. 2. Konfliktustűrő képességem csekély. 1. Nyugtalanul alszom, sokszor felébredek, nagyon fáradtan ébredek. 2. Sokszor elmerengek, szólnak hozzám, de nem hallom, ill. nem értem, mit mondanak. 3. Kisebb idegesség esetén hangomat felemelem és kiabálok. 4. Nagyon erősen izzadok, sűrűn kell vizelnem. 5. Kertes családi házam körüli teendőket elvégezni nem tudom, félek egyedül. Tömegben nem tudok lenni. Félek, hogy meg fogok bolondulni. Fenti problémákon rögzülnek gondolataim és ezektől nem tudok megszabadulni. 6. A fent leírtaktól függetlenül természetesen van életcélom, szeretnék sokáig élni, hisz ennél nagyobb "gödörből is kimásztam" orvosaim segítségével." 7. Kertes családi házam körüli teendőket elvégezni nem tudom, félek egyedül. Tömegben nem tudok lenni. Félek, hogy meg fogok bolondulni. Fenti problémákon rögzülnek gondolataim és ezektől nem tudok megszabadulni. 8. A fent leírtaktól függetlenül természetsen van életcélom, szeretnék sokáig élni, hisz ennél nagyobb "gödörből is kimászatm" orvosaim segítségével." * Az első pánikroham(ok) miatt jelentkező pácienseknél a differenciáldiagnózis alapvetően néhány szomatikus betegségre és pszichoaktív szerekre vonatkozik, más pszichiátriai betegséggel a jellegzetes pánikrohamok nehezen téveszthetőek össze. A pszichiátriai differenciáldiagnózis arra vonatkozik, hogy a pánikrohamok nem valamilyen más

pszichiátriai betegség részeként lépnek-e fel (depresszió, ritkán: szkizofrénia), ill. hogy milyen pszichiátriai szövődmények vannak. A szomatikus betegségek közül a fontosabbak a következők: • • • • • • • • •

szívbetegségek (angina, szívritmuszavarok, pangásos szívelégtelenség) pulmonális embólia phaeochromocytoma hypoglycaemia Meniere-szindróma hyperthyreosis (thyreotoxicosis) irritábilis colon szindróma súlyos fájdalomszindróma (temporális típusú) epilepszia

A véletlennél gyakoribb a pánikbetegség és a mitrális billentyű prolapszusának társulása. A legtöbb kutató szerint nem a mitrális billentyű prolapszusa okozza a pánikrohamokat. Mindenesetre akár társul, akár nem társul mitrális billentyű prolapszussal a pánikbetegség, a tünetei és a lefolyása teljesen azonosak, s ami a legfontosabb, hogy a tény a terápiás teendőket sem befolyásolja. A pánikrohamokat provokáló pszichotróp szerek közül a fontosabbak: • • • • • • • •

koffein nátrium glutamát pszichostimulánsok hallucinogének szimpatomimetikus hatású fogyasztószerek és orrcseppek yohimbin (isoproterenol) gyógyszer- és alkoholelvonási szindrómák

A koffein gyakran szerepel a pánikrohamok provokáló tényezői között. A gyakorlatban általában nem arról van szó, hogy valaki olyan mennyiségű kávét inna, hogy az elfogyasztott koffein mennyisége pánikrohamot provokál, hanem pánikbetegségben jellegzetesen fokozott a koffein iránti érzékenység. A betegek beszámolnak arról, hogy maguktól csökkentették vagy teljesen meg is szüntették kávéfogyasztásukat rohamaik jelentkezése után. A nátriumglutamát (angol neve: monosodium glutamát, gyakran rövidítik MSG-nek) fűszerkeverékek része, kedvelt a kínai konyhában. A nátrium glutamát érzékenység gyakori, ezért egyes kínai éttermek megszüntették a használatát. A yohimbin okozhat súlyos szorongással jellemzett rosszullétet, azonban nem jellemzi légszomj és hyperventilláció, mint a típusos pánikrohamot. Az isoproterenol csak pánikbetegekben provokál pánikrohamot, egészséges egyénekben nem. A pánikbetegség a költségek szempontjából az egyik legjobban vizsgált pszichiátriai betegség. Ennek okai között fontos helyett foglal el az, hogy a biztosítók - elsősorban az Amerikai Egyesült Államokban - felismerték: a nem diagnosztizált, kezeletlen pánikbetegség igen sok költséget okoz. Ennek okait már ismertettük: a betegség gyakran krónikus és progresszív, gyakoriak a szövődményei, míg a kezelés jelentősen javítja a prognózist. A kezeletlen betegek ismételten fordulnak orvoshoz, gyakran veszik igénybe a mentőket és az ügyeleti szolgálatokat. Katon csoportjának az Amerikai Egyesült Államokban készült vizsgálata szerint a betegek mindössze egy tizede használja fel az egészségügyi költségvetés jelentős hányadát: őrájuk jutott egy év alatt a családorvos-beteg találkozások 29 %-a, a

legkülönbözőbb szakorvosi rendelések 52 %-a, a felírt gyógyszerek 26 %-a és ez a 10 % beteg vette igénybe egy év alatt az összes kórházi ápolási napok 48 %-át! Amikor megvizsgálták, hogy milyen betegségben szenvednek azok, akik a családorvosi rendelést leggyakrabban igénybe vevők közé tartoznak, akkor kiderült, hogy 12 %-uk aktuálisan pánikbetegségben szenved és 30 %-os közöttük a pánikbetegség élettartam prevalenciája. A pánikbetegek tehát gyakran fordulnak orvoshoz; egy másik felmérés szerint a pánikbetegségek 86 %-a járt orvos(ok)nál egy év alatt, míg az egyéb pszichiátriai betegségben szenvedőknek csak 31 %-a. A negatív eredménnyel járó kivizsgálások oka is igen gyakran a fel nem ismert pánikbetegség. A mellkasi fájdalom miatt végzett és negatív eredménnyel végződő coronariográfia mögött 33-43 %-ban található pánikbetegség, s ezt Rihmer hazai vizsgálatai is megerősítették. Ez az arány 29-38 % irritábilis colon szindróma esetében, 13-30 % krónikus fáradtság eseteiben és egyébként nem magyarázható tünetek miatt végzett vizsgálatok esetében pedig 13 %. Terápia: A pánikbetegség gyógyszeres kezelésére ma a nagy potenciálú benzodiazepinek és a szerotonerg hatású antidepresszív szerek elfogadottak. Benzodiazepinek. A kispotenciálú benzodiazepinek nem hatékonyak a pánikrohamok ellen, mellékhatásaik azonban számos problémát okoznak. A nagypotenciálú szerek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) közül a lorazepam e könyv írásakor még nem került regisztrálásra Magyarországon (és nem volt ismert, hogy alkalmazási előiratában szerepelni fog-e a pánikbetegség is), a clonazepam alkalmazási előiratában pedig nem szerepelnek a szorongásos betegségek, így a pánikbetegség sem. A benzodiazepinek között az alprazolam alkalmazási előiratában szerepel, hogy javasolt a pánikbetegség kezelésében, így érthető, hogy ezzel a szerrel készültek a legnagyobb kontrollált vizsgálatok. Az alprazolam napi adagja pánikbetegségben átlagosan napi 3-5 mg, nagyobb, mint generalizált szorongásban vagy kevert szorongásos-depressziós szindrómában. A kezdő adag napi 1-2 mg, négy részre elosztva. A maximális adag 10 mg/nap, bár ritkán és akkor is csak rövid ideig van szükség napi 5 mg feletti adagokra. A fenntartó adag napi 3-4 mg, ami tartós kezelések alatt csökken, amennyiben a kezelés évekig tart, akkor akár napi 1 mg-ra is. A pánikbetegség kezelésében "aranystandard"-nak tartott clomipramin esetében is ismert volt az irodalomban, hogy a fenntartó kezelés évekig szükséges és hogy a fenntartó kezelésben olyan kicsi adagok is hatékonyak lehetnek, melyek hatástalanok a kezelés elején. A fenntartó kezelés adagjait illetően további hosszú távú vizsgálatok adataira van szükség. Az alprazolam előnye, hogy az antidepresszív szerekhez viszonyítva gyorsan jelentkezik a hatékonysága, már az első napokban csökkenti a szorongást (beleértve az anticipátoros szorongást is) és már a kezelés első hetében szignifikánsan csökkenti a pánikrohamok számát. További előnye, hogy csökkenti a pánikrohamok közötti szorongásos tüneteket is, valamint az, hogy biztonságos, jól tolerálható szer. A mellékhatások (álmosság, szédülés) iránt gyorsan, 2-3 hét alatt tolerancia fejlődik ki, míg az anxiolitikus és az antipánik hatás iránt nem észlelhető tolerancia kialakulása. Vitatott, hogy mennyire fejlődik ki tolerancia a benzodiazepinek, s így az alprazolam amnesztikus hatása iránt. Az alprazolam hátránya, hogy fiatal, más szomatikus egészséges felnőttek esetében naponta négyszer kell bevenni ahhoz, hogy egyenletesen hatékony legyen (időseknél ritkább adagolás is elegendő). Emiatt a probléma miatt fejlesztették ki a retard hatású alprazolamot, melyet elegendő naponta kétszer, reggel és este bevenni. Napi adagja azonos a nem retard hatású alprazolam adagjával. Az alprazolam kezelést igen lassan kell elhagyni, mert gyors elhagyásakor szorongásos tünetek és alvászavar léphet fel. Ezzel a problémával elsősorban pánikbetegek kezelésekor találkozunk, aminek az egyik oka az, hogy a betegség krónikus, s gyakran már akkor megpróbáljuk csökkenteni a gyógyszer adagját, amikor még szükség van rá. A másik ok pedig az, hogy pánikbetegségben a többi szorongásos kórképben megszokott adagnál nagyobb benzodiazepin adagok

alkalmazására van szükség, a nagyobb adagok elhagyása pedig nehezebb, mint a kisebb adagoké. Az irodalmi adatok alapján a következő sémát javasoljuk: négy mg feletti napi adagok esetében az adagot 4-6 naponta csökkentsük fél mg-mal, egy és négy mg között 4-6 naponta egy negyed mg-mal, egy mg-tól pedig 4-6 naponta egy nyolcad mg-mal. Az alprazolam igen jól tolerálható szer, hosszú távú, nagyobb adag alprazolamot is alkalmazó összehasonlító dupla vak vizsgálatokban (alprazolam vs. imipramin) az alprazolam kezelést megszakítók száma szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az imipramin kezelést megszakítóké. Az alprazolam gyors csökkentésekor gyakran fellépő szorongásos tüneteknek tehát különböző okai lehetnek: 1. Az alapbetegség tünetei térnek vissza, tehát arról van szó, hogy azok nem szűntek meg, további kezelésre van szükség. 2. Amennyiben a gyógyszer elhagyásakor jelentkező tünetek átmenetiek és az alapbetegség tüneteinél súlyosabbak, azonban azzal azonosak, akkor rebound-ról beszélünk. Rebound akkor jelentkezik, ha a kezelés hirtelen szakad meg (melynek gyakran az az oka, hogy a betegnek elfogy a gyógyszere). 3. Benzodiazepin elvonási szindróma. Mint minden benzodiazepin származék esetében, az alprazolam kezeléskor is fennáll a dependencia veszélye, azonban orvosi kontroll alatt álló pánikbetegeknél ez ritkaság. (Lajkó érdekes megfigyelése, hogy a pánikbetegek kifejezetten aggódni szoktak a gyógyszerek mellékhatásai és a függőség miatt is.) A dependencia fő kritériuma a tolerancia, azaz a beteg növeli az adagot, hogy a korábbival azonos hatást érjen el. További kritérium az abúzus: a beteg nem az előírásnak megfelelő adagban és/vagy módon szedi a gyógyszert (pl. alkohollal veszi be, hogy "kikapcsolódjon"). Dependencia esetén az alprazolam elhagyásakor benzodiazepin elvonási szindróma jelentkezhet. A retard hatású alprazolam dependencia potenciálja az eddigi vizsgálatok szerint kisebb, mint a hagyományos kiszerelésű alprazolamé, aminek az lehet a magyarázata, hogy annál nagyobb egy benzodiazepin származék dependencia potenciálja, minél gyorsabban jelentkezik a hatása. A retard hatású alprazolam egyenletesebben, lassabban szívódik fel, mint a nem retard hatású. Antidepresszív szerek. A szelektív szerotonin reuptake gátlók/inhibitorok (SSRI) kapnak egyre nagyobb helyet a pánikbetegség kezelésében. Magyarországon mind az öt SSRI forgalomban van: citalopram (Seropram), fluoxetin (Prozac), fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Seroxat), sertralin (Zoloft). A triciklikus antidepresszív szerek mellékhatásaik miatt kiszorulóban vannak a gyakorlatból, a szelektív noradrenerg tetraciklikus maprotilin nem hatékony pánikbetegségben. Az SSRI-k igen biztonságos szerek és egyre több kontrollált vizsgálat bizonyítja, hogy hatékonyak a pánikbetegség kezelésében. Az egyes SSRI-szerekkel végzett vizsgálatok szerint azok mellékhatásprofilja különböző, ami befolyásolja a pánikbetegségben szenvedők kezelését is. Pl. fluoxetin kezelés esetén a megszokott 20 mg/nap adagolás esetében igen gyakran észlelhető a szorongás fokozódása, a pánikrohamok gyakoribbá és súlyosabbá válása. Emiatt igen magas volt a 20 mg/nap fluoxetin adagolás mellett a pánikbetegek kiesési aránya a vizsgálatból. Ez a probléma megszűnt, amikor az adagolást napi 5 mg-mal kezdték. Ugyancsak kisebb adagokkal kell kezdeni a fluvoxamin kezelést. Kevesebben szakítják meg az SSRI-szerekkel folytatott kezelést, ha azt nagypotenciálú benzodiazepinnel kezdjük és ahhoz kombináljuk az SSRI-t. ez a kezelési módszer két előnnyel is jár: a nagypotenciálú benzodiazepinek egyrészt csökkentik az SSRIszerek kezdeti szorongásfokozó hatását, másrészt saját antipánik hatásuk gyorsan jelentkezik, tehát a betegség javulása hamarabb kezdődik, mint SSRI monoterápia esetén. Az SSRI-szerek antipánik hatása, az antidepresszív hatáshoz hasonlóan 3-6 hét alatt jelentkezik. Ugyanakkor egy SSRI és egy nagypotenciálú benzodiazepin (alprazolam vagy clonazepam)

kombinációjakor számítanunk kell - szerenként változó - interakcióra is, gyakran növelik egymás plazmaszintjét. Paroxetin esetében a klinikai vizsgálatok adatai azt bizonyítják, hogy pánikbetegség kezelésében monoterápiában is jól tolerálható szer, a teljes dózis alkalmazásakor is alacsony volt a vizsgálatokból kiesők száma. A paroxetin jól csökkentette a pánikrohamok között észlelhető szorongást is, nem okozott nyugtalanságot, szorongásfokozódást ("jitterness" szindrómát). Az SSRI-szereknek más lehet a hatékony adagja depresszióban és pánikbetegségben. fluoxetin és fluvoxamin esetében az irodalmi adatok alapján arra lehet következtetni, hogy pánikbetegségben kisebb adagok is hatékonyak, mint depresszióban. Érdekes, hogy paroxetin esetében a pánikbetegségben ugyanakkor nagyobb a hatékony adag, mint a depresszió kezelésében. Az SSRI-szerek korai mellékhatásai közé tartoznak a gasztrointesztinális tünetek, főleg a nausea, tartós alkalmazásukat korlátozhatják a szexuális mellékhatásokat (anorgazmia nőknél, retardált ejakuláció férfiaknál). Az SSRI-kezelés elhagyásai is történjen lassan, ugyanis az e csoportba tartozó szerek elhagyásakor is észlelhetőek elvonási tünetek. Ez alól talán csak a fluoxetin a kivétel, melynek (ill. fő metabolitjának) igen hosszú az eliminációs felezési ideje, kiürülése hirtelen elhagyás esetén is hetekig tart. Mint láttuk, a pánikbetegség rövid távú kezelésére a nagy potenciálú benzodiazepin származékok javasolhatóak. A pánikbetegségben szenvedők - a betegség krónikus jellege miatt - azonban gyakran szorulnak tartós gyógyszeres kezelésre. Schweizer és mtsai (Psychiatria Hungarica Szorongás tematikus számában magyarul is megjelent, ld. Ajánlott irodalom) áttekintő tanulmányukban megállapítják, hogy az irodalmi adatok alapján tartós kezelés mind nagy potenciálú benzodiazepin származékkal, mind pedig antidepresszív szerrel is folytatható. Különböző előnyei és hátrányai vannak a kétféle kezelésnek, de a hosszú távú kimenetelt illetően nem foglalható állás az egyik vagy a másik mellett, beleértve az SSRI- és alprazolam kezelés alkalmazását az időskorban is. A pánikbetegség pszichoterápiás kezelésében az anticipációs szorongás csökkentését célzó kognitív terápia, légzéskontroll gyakorlatok, de főleg az in vivo expozíció javasolható. Szövődményes pánikbetegség esetében mind a gyógyszeres, mind a pszichoterápiás kezelést természetesen a szövődmény is befolyásolja. A gyógyszeres kezelést illetően depresszió esetében minél előbb kezdjük el az antidepresszív kezelést. Alkohol és/vagy gyógyszer abúzus/dependencia esetén igyekezzük minimálisra korlátozni a benzodiazepin származékok használatát, mert ezeknél a betegeknél fokozott a benzodiazepin dependencia kialakulásának a veszélye. Agorafóbia esetén tekintsük kötelezőnek a pszichoterápiás kezelést - mint ismertettük, ritkán várható enélkül az agorafóbia teljes megszűnése. 8. Generalizált szorongás-szindróma A generalizált szorongást, mint önálló betegséget - a pánikbetegséghez hasonlóan - a DSM-III választotta le a neurózisok nagy kategóriájából. Az angol nyelvű szakirodalomban GAD-ként (Generalized Anxiety Disorder) szerepel. Az epidemiológiai vizsgálatok alapján a generalizált szorongás-szindróma egyéves prevalenciája 3 %, az élettartam prevalenciája 5 %. A nemzetközi adatok alapján a családorvosi rendeléseken megjelenő betegek legalább 10 %-a szenved ebben a betegségben, a szorongásos betegeknek fenntartott rendeléseken megjelenőknek pedig 12 %-a. a betegség gyakran kezdődik a gyermek- és a serdülőkorban, azonban a szociális fóbiától eltérően nem ritka, hogy 20 éves kor utáni a kezdete. Az epidemiológiai adatok alapján a nő:férfi arány 2:1, a klinikai mintákban azonban csak csekély a nők túlsúlya. A generalizált szorongás gyakorisága adatait jelentősen befolyásolja, hogy a DSM-III (1980) és annak revíziója, a DSM-III-R (1987) szerint nem volt ez a kórkép diagnosztizálható, ha ugyanakkor bármilyen

affektív betegséget (disztimát, major depressziós szindrómát) észleltünk. Az 1994-ben megjelent DSM-IV azonban megengedi az affektív kórképek és a generalizált szorongásszindrómát comorbiditását, azaz affektív kórkép diagnózisa nem zárja ki a generalizált szorongás-szindróma diagnózisát. Ezzel a változtatással jelentősen megnőtt a generalizált szorongás szindróma gyakorisága. A generalizált szorongás diagnosztikai kritériumai is jelentősen átalakultak, a legfontosabb, hogy a DSM-III és DSM-III-R akkor tette lehetővé a diagnózist, ha "irreális, excessiv szorongás/aggodalom" volt észlelhető, míg a DSM-IV elhagyta az "irreális" jelzőt, ami érthető módon még tovább növeli a gyakoriságot. A generalizált szorongásos szindróma diagnosztikai kritériumai a BNO-10-ben és a DSM-IVben lényegében azonosak. A betegség krónikus, hónapokon, éveken keresztül fennáll. A többi szorongásos kórképhez hasonlóan a szorongást, egyrészt spontán fluktuáció jellemzi, másrészt stressz hatására romlik a beteg állapota. A generalizált szorongás lényege az aggodalom, melyet a beteg nehezen tud kontrollálni. Az aggodalom számos helyzetre, eseményre kiterjed és az alább felsorolt hat szorongásos tünetből legalább három kíséri (a nap nagy részében): 1. nyugtalanság, idegesség, "felhúzottság" érzése 2. fáradékonyság 3. koncentrálási zavarok "gondolkodásképtelenség" 4. ingerlékenység 5. izomfeszültség 6. alvászavar (elalvási vagy átalvási nehézség, vagy nyugtalan, nem kielégítő alvás) Az aggodalom/szorongás intenzitása, gyakorisága és időtartama aránytalanul nagy, ill. hosszú ahhoz az eseményhez képest, melytől a beteg fél. A differenciáldiagnosztikát segíti, hogy az aggódás kiterjedt, s nem csak egy vagy bizonyos helyzetekre vonatkozik, mint pl. pánikbetegségben az újabb pánikrohamoktól való félelem. Specifikus fóbiában egyetlen dologra/helyzetre/élőlényre vonatkozik a félelem, anorexia nervosaban a hízásra. Gondot jelenthet a kényszerbetegségtől (a beteg fertőzéstől, bepiszkolódástól fél), a szomatizációs szindrómától (a beteg különböző testi tünetek miatt aggódik) és a hypochondriától (a beteg súlyos betegségtől fél) való elkülönítés. A poszttraumás stressz szindrómától való elkülönítése nem okoz gondot, annak a tünetei súlyos, nem mindennapi trauma után jelentkeznek. Kizárandó a különböző szomatikus betegségek és alkohol/drog által okozott szorongás. A generalizált szorongás megértéséhez jelentősen járult hozzá Aaron T. Beck iskolája. Az aggódás kognitív tünet, mely gyakran rejtve marad a vizsgáló orvos előtt, ha nem tudja, mire kérdezzen rá. A betegek gyakran szégyenlik aggódásukat és az azzal járó ingerlékenységet; e két tünet gyakran sodorja őket konfliktusba - akaratuk ellenére - pont azokkal, akik miatt a legjobban aggódnak. Az állandó aggodalmat nem is tartják egy betegség tünetének, ilyen panasszal nem szoktak jelentkezni a betegek. A generalizált szorongás többnyire más betegség vizsgálata, kezelése kapcsán derül ki, s ami sajnos a leggyakoribb, hogy a kezeletlen generalizált szorongás szövődményeivel kerül orvoshoz a beteg, mint az alkoholizmus, a gyógyszeres abúzus/dependencia, a depresszió és az öngyilkossági kísérlet. A generalizált szorongás gyakran valamilyen stressz hatására jelentkezik, melyek közül Beck a következőket emeli ki: 1. Fokozott elvárások, mint pl. előléptetés, vagy szülővé válás. A személy számára fontos értékekről van szó. A nagyobb elvárások, a nagyobb felelősség miatt az egyén több energiát mobilizál, jobban aggódik egy esetleges kudarc miatt. 2. Fokozott fenyegetés, pl. egy fiatal szakember ellenséges főnököt kap, attól kell tartani, hogy a legkisebb hiba is állásába kerülhet. Ebbe a csoportba tartozó jellegzetes stressz, ha egy anyának beteges a gyereke. Az ismételt betegségek alatt az anya attól tart, hogy nem tudja

megfelelően ápolni, gondozni a gyereket, s a gyerek nem gyógyul meg, vagy valami nagy baja lesz. 3. Az önbizalmat aláásó, stresszt okozó események: Beck egy fiatal jogász esetét ismerteti, aki megbukik egy vizsgán, emiatt nem kap állást. Ugyanebben az időben a barátnője közölte vele, hogy nem szereti, pedig ő abban bízott, hogy összeházasodnak, s gyermekeik lesznek. Ezek után a férfi attól tartott, hogy soha nem fog tudni jól elhelyezkedni és soha nem lesz boldog családi élete - mindkét feltevés hozzájárult krónikus szorongásához. Szintén Beck alapján a 8.1. táblázatban foglaljuk össze a szorongást kísérő kognitív tüneteket. A beteg gyakran képtelen feladataira koncentrálni, mert figyelme a fenyegetettségre és veszélyekre irányul. Hipervigillé válik, környezetét állandóan ellenőrzi, hogy nincs-e valamilyen veszély. A generalizált szorongásra is alkalmazható, éppúgy mint a pánikbetegségre a túl érzékeny riasztó hasonlata, a két betegségben a "riasztás" tünetei különböznek csupán. Az ún. stimulus generalizáció miatt a beteg számára gyakorlatilag minden inger veszélyt jelezhet, pl. egy tv-filmben látott baleset miatt saját magát vagy családtagjait látja sérülten, vérezve, vagy a sziréna hangjára azt képzeli, hogy a saját háza ég. A páciens minden helyzetben a lehető legrosszabb lehetőségre készül, még akkor is, ha addigi tapasztalatai nem azt támasztják alá. Pl. évek óta sikeres diák a vizsga előtt attól retteg, hogy nem fog bukni és ki fog maradni az egyetemről, vagy egy egyetemi tanár attól, hogy nem fogja tudni megtartani előadását és elveszíti állását. 8.1. táblázat A szorongás kognitív tünetei 1. Szenzoros-percepciós zavarok Az "agy" vagy a gondolkodás homályos, ködös, kábult A tárgyak elmosódottnak/távolinak látszanak A környezet megváltozottnak/valótlannak tűnik Hypervigilancia 2. Gondolkodási nehézségek Fontos dolgokat nem tud felidézni Zavart Képtelen kontrollálni a gondolatait Könnyen elterelődik a figyelme "Leblokkol" 3. Fogalmi (conceptuális) zavarok Kognitív torzítás A kontroll elvesztésétől való félelem Balesettől, haláltól való félelem Félelem attól, hogy mások negatívan értékelik

A páciensek szelektíven fogják fel környezetük ingereit, azokat emelik ki, amelyek alátámasztják aggodalmaikat. Hiányosságaiknak, nehézségeiknek, problémáiknak teljes tudatában vannak, azonban képességeiket, eredményeiket nem értékelik kellően, ezért saját helyzetüket hamisan, a valósnál rosszabbnak ítélik meg. A gondolkodást ún. dichotomia jellemzi: a beteg a jelenségeket feketén-fehéren osztályozza, s ennek megfelelően a legkisebb "jel" is szélsőséges értékelést kap. Pl. ha a főnököm kritikai megjegyzést tett, akkor az azt

jelenti, hogy ki fog rúgni; ha a vizsgáztató korrigálta az egyik válaszomat, akkor meg fog buktatni; ha a barátom/barátnőm nem ér rá ma találkozni velem, akkor szakítani akar stb. A generalizált szorongásban szenvedő beteget is - más szorongásos betegséghez hasonlóan - a habitáció gyengesége, hiánya jellemzi. Amennyiben mérsékelten félelmetes ingereknek teszünk ki egészséges személyeket, akkor azok egy idő után alkalmazkodnak az ingerhez, azonban a szorongásos betegségben szenvedők egyre szorongóbbak lesznek. A generalizált szorongásban szenvedők a szociális fóbiásokhoz hasonlóan különösen aggódnak a szociális "járatosságot" feltételező helyzetektől, melyeknek típusos esetei pl. ha egy főnökkel, tanárral kell beszélni, ha egy csoporttal kell kapcsolatot kialakítani vagy ha egy ismeretlent kell megszólítani. Ugyancsak szorongást vált ki minden "teljesítményt mérő" helyzet, mint vizsga vagy verseny. Hiába válnak akár kiválóvá is egy területen, s ennek hiába vannak tudatában, ez nem csökkenti szorongásukat. A kompetencia hiánya miatti félelem az iskolázottsággal/képzettséggel gyakran megszűnik, azonban megmarad az a félelem, hogy mások inkompetensnek tartják, és az attól való félelem, hogy elveszíti fontos emberek bizalmát, támogatását. Bandura munkásságából ismerjük, hogy a "hatékonyság" kialakítása a szorongásos betegeknél is csökkentheti átmenetileg a saját magukkal kapcsolatos kételyeket és bizonytalanságot, azonban vulnerabilitásuk miatt ismételten aktiválódhat a "bizonytalanság", ami a szorongások kiújulásával jár együtt. Mint említettük, a félelem gyakran vonatkozik családtagokra, környezetre, amely a beteg számára újabb szenvedéseket okozó circulus vitiosus-ok kialakulásához vezet. Aggodalmuk miatt korlátozni próbálják családtagjaikat (pl. ne utazzanak el; gyerekeket még akkor is kísérni akarják, amikor annak barátai, iskolatársai már egyedül közlekednek). Betegségük miatt szinte soha nem tudnak ellazulni, egyébként féltett családtagjaikkal is gyakran ingerültek, ami miatt bűntudatuk lesz. Az ingerültség egyik forrása az, hogy a szorongás miatt csökken a betegeknek a külső ingerekkel szembeni ingerküszöbe, azoktól kimerülnek. Már egy telefoncsörgéstől, kicsit hangosabb szótól összerezzennek. Fogadalmukat, hogy viselkedésükön változtatnak, az állandó szorongás, feszültség miatt nem tudják megtartani, ami állapotukat tovább rontja. Az alábbi példák olyan feltevések, melyek jellemzőek a szorongó betegek kognitív működési zavarára és a depresszióban előforduló kognitív zavaroktól elkülöníthetőek (Beck és Tringer alapján): Új, ismeretlen helyzetre vonatkozó hamis feltevések és ön-instrukciók: 1. "Minden ismeretlen helyzet veszélyes." 2. "A legjobb, ha minden esetben a legrosszabbra készülünk fel." 3. "Ismeretlen helyzetben jobb félni és csöndben maradni." 4. "Mindig erősnek és kompotensnek kell mutatkoznom." 5. "A legjobb, ha nem zavarok másokat." Ezek a hamis feltevések és ön-isnstrukciók három kategóriába sorolhatóak: 1. Generalizált figyelmeztető jelzés: "Az idegenek veszélyesek." 2. Speciális figyelmeztető jelzés: "Ha megszólítom őket, bajom lesz belőle." 3. Gátló felszólítás: "Maradj távol tőlük." A teljesítményre vonatkozó néhány jellegzetes hamis feltevés: 1. "Ha megbukom a vizsgán, akkor nem tudok a barátaim és a családom szeme elé kerülni." 2. "Ha észreveszik a vizsgán, hogy ideges vagyok, akkor azt gondolják, hogy éretlen vagyok a diplomára." 3. "Ha elfelejtek valamit, az a leépülés jele." A szorongást és a depressziót jellemző zavarok közötti fontosabb különbségek a következők:

1. Szorongásban a negatív ítéletek specifikusak, nem vonatkoznak az élet minden területére és nem zárják ki pozitív tényezők mérlegelésének a lehetőségét, szemben a depresszióval, ahol a negatív ítéletek kiterjedtek, általánosak és kizárólagosak. 2. A szorongó betegnek megtartott a jövőreirányultsága, "önként nem adja fel", míg a depressziós beteg a jövőt reménytelennek tartja, önként feladja. 3. A szorongó beteg a depresszióval szemben a saját hibáit korrigálhatónak tartja, nem tartja magát romlottnak, megbocsáthatatlanul bűnösnek. 4. A szorongó beteg negatív ítéletei esetlegesek és bizonytalanok, míg a depressziós betegé abszolútak és megingathatatlanok. 5. A szorongó beteg a jövőre irányultan anticipálja, hogy valami rossz fog történni, hogy nem tud megfelelni az elvárásoknak, hogy beteg lesz stb. A depressziós beteg a múltba tekint, sajnálja, hogy rosszat tett, hogy nem tudott megfelelni az elvárásoknak, hogy megbetegedett. 6. A szorongó beteg azokat a helyeket és helyzeteket kerüli el, melyekre a szorongása vonatkozik. A depressziós feladja a napi rutin végzését is, mely nem okozott szorongást. 7. A szorongó beteg motivációja számos tevékenységre megtartott, legfeljebb a szorongás gátolja a kivitelezést. A depressziós elveszti az érdeklődését és energiáját. 8. A sikertelenség anticipációja: a depressziós egy jövőbeli esemény sikertelenségét úgy könyveli el, mintha az már meg is történt volna. A szorongó tart a sikertelenségtől és annak következményeitől, de az esemény a számára egyértelműen a jövőben van. 9. Az automatikus gondolatok szorongóknál különböznek a depressziósokétól. Az alábbi gondolatokat Beck gyűjtötte össze betegeitől. A következő gondolatok a szorongó betegtől származnak: (Valamilyen szociális helyzettel kapcsolatban) 1. "Bolondot csinálok magamból." 2. "Nem tudom, hogy mit mondjak." (Teljesítménnyel kapcsolatban:) 3. "Mi lesz, ha nem sikerül?" 4. "Valami biztos közbejön." A depressziós betegeket pedig az alábbi automatikus gondolatok jellemezték: 1. "Én egy csődtömeg vagyok." 2. "Soha nem leszek olyan jó, mint a többiek." 3. "Nem vagyok már olyan, amilyen lenni szoktam." Mint látjuk, a kognitív rendszer működési zavara alapvető szerepet játszik a szorongásos betegségekben. Természetesen a kognitív hibák (hamis feltevések) éppúgy nem okai a szorongásos betegségeknek, mint a hallucinációk a szkizofréniának. Azonban ez az egyik mechanizmus, melyen keresztül a szorongásos kórképek létrejönnek és a hamis feltevések olyan circulus vitiosus-ok részeivé válnak, melyek hozzájárulnak a betegség fenntartásához. * A szorongást kísérő kognitív, percepciós és viselkedési zavarokat Csehov nagyszerűen írja le "A csinovnyik halála" című elbeszélésében. Ivan Dmitrij Cserjakov, hagyatéki végrehajtó, a színházban rátüsszentett véletlenül az előtte ülő tábornoki rangban lévő minisztériumi hivatalnokra, bocsánatot kell kérnie, amit meg is tett. A válasz az volt, hogy "De kérem, semmi az egész". Cserjakov ettől még jobban zavarba esett, s újból meg újból bocsánatot kért, amivel sikerült a tábornokot valóban türelmetlenné tennie. Cserjakov azt a következtetést vonta le, hogy a tábornok haragjában szóba sem akar vele állni, úgy látta, hogy szeméből árad

a gyűlölet. Másnap Cserjakov elment a tábornokhoz ismét bocsánatot kérni, aki nem is akart vele foglalkozni (" Ilyen semmiséggel zaklat "). Cserjakov tovább rágódott az ügyön, s ismételten elment Brizzsalovhoz bocsánatot kérni, úgy érezte ki kell magyarázkodnia, azonban a tábornok végül is kidobta azzal, hogy ne zaklassa többet. Ekkor Cserjakov "Se látott, se hallott, úgy vonszolta magát az ajtóig ", hazaérve "végig feküdt a díványon és meghalt." * Terápia: A generalizált szorongás gyógyszeres kezelésében a nagypotenciálú benzodiazepin származékok (alprazolam, clonazepam) és az 5-HT1A parciális agonisták (buspiron) kaptak helyet. Az alprazolam és a clonazepam napi adagja generalizált szorongásban átlagosan 1,5-2 mg, azaz kisebb, mint pánikbetegségben. A buspiron napi adagja generalizált szorongásban átlagosan 20-40 mg. (Depresszió esetében az adag nagyobb, bár a szer hatékonysága depresszióban vitatott.) A buspiron anxiolitikus hatása 2-4 hét alatt jelentkezik és nem hatékony a pánikrohamok ellen. Korlátozza a buspiron alkalmazhatóságát, hogy kérdéses a hatékonysága korábban benzodiazepin származékkal kezelt betegeknél. A buspironnál sem állatkísérletekben, sem a klinikai vizsgálatok során nem volt megfigyelhető tolerancia és dependencia. Nincs kereszttolerancia buspiron és a benzodiazepinek között és a buspironnak nincs kölcsönhatása az alkohollal. Nem adható együtt MAO-bénítókkal. A buspironra jellemző gasztrointesztinális (főleg nausea) mellékhatásokat a szerotonerg hatással magyarázzuk. A kezelés elején egyes betegek nyugtalanságra panaszkodnak, melynek többféle magyarázata is lehetséges: a buspiron fokozhatja a centrális noradrenerg aktivitást, de dopaminerg hatást jelző akathisia is lehet. A buspiron rendelkezik dopamin D2 antagonista hatással is, azonban nem hatékony antipszichotikum. A generalizált szorongásos szindrómát jellemző alvászavar gyakran megoldódik, ha napközben benzodiazepin származékkal kezeljük a szorongást. Amennyiben altatót is rendelnünk kell, akkor a nem a benzodiazepin származék zolpidemet vagy zopiclont javasoljuk. Bár a kötet végén szereplő farmakoterápiás fejezetben is foglalkozom a nem javasolt szerekkel, fontosságuk miatt itt is meg kell említenem a béta-blokkolókat, melyek nem hatékonyak sem a generalizált szorongás, sem a pánikbetegség, sem a fóbiák (egyetlen kivétel: izolált szociális fóbia) kezelésében. A béta-blokkolók szedése ronthatja a beteg állapotát (orthosztatikus hypotonia, fáradtságérzés, depressziós). Eddigi vizsgálataink alapján Magyarországon sajnos igen elterjedt a krónikus szorongásos szindrómák béta-blokkolóval való tartós kezelése. Nálunk sajnos még mindig kedvelt a meprobamat is, mely már évek óta nem javasolt anxiolitikum, sőt több országban teljesen megszüntették a forgalmazását. Egyrészt a meprobamat kevésbé hatékony, mint a benzodiazepinek, másrészt azoknál lényegesen nagyobb a dependencia-potenciálja és sokkal toxikusabb is. A neuroleptikumok antipszichotikumok, kis dózisban sem javasolhatók a szorongásos kórképek kezelésére. A thioridazin (Melleril) és a levomepromazin (Tisercinetta) sajnos még ma is szerepelnek hazánkban a szorongásos kórképekben rendelt szerek között. A nem javasolható szerek közül az antihisztaminokkal (pl. Pipolphen) is találkozunk mint szorongásoldó szerekkel. Nem specifikus anxiolitikumok és kellemetlenek a mellékhatásaik (szomnolencia, hízás). A generalizált szorongásban a fent részletezett kognitív patológiai pszichoterápiával történő korrekciója igen fontos. A kognitív terápia alapjai viszonylag könnyen elsajátíthatóak. A betegek többnyire szívesen vállalnak gyógyulásuk érdekében "házi feladatokat", melyek az önkontrollon alapulnak. A betegek megtanulják, hogyan kell felismerni és követni saját

automatikus gondolataikat, hamis feltevéseiket, majd ezt követően egyre komplexebb és nehezebb teszthelyzeteknek teszik ki saját magukat és megtanulják azok eredményét értékelni. Igen hatékony kiegészítő technika a szerepjátszás, melynek része a szerepcsere is (a terapeutával vagy páciensekkel, esetleg családtagokkal). A hamis feltevések korrekciója nélkül nem gyógyul meg a beteg. A relaxációs technikák is hasznosak lehetnek. Autogén tréning alkalmazása esetén azonban sajnos a betegek egy részének a szorongása fokozódik, nekik más módszerek segíthetnek (pl. a progresszív relaxáció). 9. Kevert szorongásos szindrómák Kevert szorongásos-depressziós szindróma A DSM-III szigorú diagnosztikai kritériumainak kidolgozása azzal járt, hogy megnőtt azoknak a betegeknek a száma, akik a régebbi diagnosztikai kritériumok alapján egyértelműen betegnek tekinthetőek voltak (panaszaikhoz/tüneteikhez a teljesítmény és az alkalmazkodás csökkenése is társul), neurózis diagnózist kaptak volna, azonban nem feleltek meg az új diagnosztikai rendszer kritériumainak. Az ilyen diagnosztikai "küszöb alatti" tünetek miatt szenvedő betegek problémáját enyhítette a BNO-10 azzal, hogy bevezette a Kevert szorongásos és depressziós szindróma (zavar), valamint az Egyéb szorongásos szindrómák (zavarok) (l. a 11. fejezetben) betegség kategóriákat. A Kevert szorongásos és depressziós szindróma kutatási diagnosztikai kritériumai szerepelnek a DSM-IV-ben. Ez azt jelenti, hogy ez a kórkép a DSM-IV szerint nem diagnosztizálható, azonban fontossága miatt néhány más kórképpel, mint pl. a posztpszichotikus depresszióval együtt szerepelnek a kutatási diagnosztikai kritériumaik a DSM-IV mellékletében. Abban a szerencsés helyzetben vagyunk, hogy már rendelkezünk hazai adatokkal a kevert szorongásos és depressziós szindróma epidemiológiájáról és terápiájáról is. A BNO-10 szerint "ezt a kevert kategóriát kell használnunk, ha a depresszió és a szorongás tünetei egyaránt előfordulnak, de önmagukban egyik zavar tünetei sem elegendően súlyosak a diagnózis felállításához." A BNO-10 meghatározását ki kell egészíteni az időtartammal (mi a terápiás vizsgálatokban azt a kritériumot alkalmaztuk, hogy a tüneteknek min. egy hónapja fenn kell állniuk) és természetesen a panaszoknak/tüneteknek olyan súlyosnak kell lenniük, hogy a teljesítményt/alkalmazkodást károsítsák. A DSM-IV kutatási diagnosztikai kritériumai pontosabban körvonalazzák e kórképet. A kizáró kritériumok itt is érvényesek (semmilyen más szorongásos vagy affektív kórkép nem állhat fenn jelenleg: major depressziós szindróma, disztimia, pánikbetegség és generalizált szorongás pedig soha nem állt fenn valamint nem valamilyen szomatikus betegség vagy pszichoaktív szer okozza). A tüneti kritériumok a következők: A. Állandó vagy visszatérő diszfóriás hangulat legalább egy hónapig. B. A diszfóriás hangulatot legalább egy hónapig tartósan az alábbi tünetek közül négy (vagy több) kíséri: 1. koncentrálási nehézségek 2. alvászavarok 3. fáradtság 4. ingerlékenység 5. aggódás 6. könnyen elsírja magát 7. hypervigilancia 8. a legrosszabb anticipációja

9. reménytelenség (jövőt illetően) 10. alacsony önértékelés További kritérium (C), hogy a tünetek klinikailag jelentős károsodást okoznak a szociális funkciókban, a munka ellátásában vagy más fontos területen. A DSM-IV kritériumok alapján az Amerikai Egyesült Államokban a kevert szorongásosdepressziós szindróma pont prevalenciája 6,6-8 % közötti volt az öt családorvos rendelését felkereső betegek és 11,7-13,7 % volt két pszichiátriai járóbeteg-rendelés betegei között. Magyarországon 30 családorvos rendelésén egymást követően jelentkező, összesen 1500 beteget szűrtünk a DSM-IV kritériumai alapján. A családorvosok elsődleges szűrése után pszichiáterek is megvizsgálták a betegeket. A pont prevalencia 10 % volt. Az egyéves utánvizsgálatkor a betegek fele ugyanebbe a diagnosztikus kategóriába tartozóan beteg volt. Egyharmaduk gyógyult, a többieknél más betegség volt megállapítható az egyéves utánvizsgálatkor (leggyakrabban generalizált szorongás és disztimia). Angliában 796 családorvosnál jelentkező beteg között 12,8 %-ban állapították meg Stein és mtsa kevert szorongásos-depressziós szindrómát. A BNO-10 és a DSM-IV előtti időben készült epidemiológiai vizsgálatok alapján e szindróma gyakorisága 10-13 % a lakosság között (a 13 % az Epidemiologic Catchment Area, az ECA vizsgálat adata). A kevert szorongásos-depressziós szindróma generalizált szorongástól és disztimiától különítendő el elsősorban. Terápia: Érthető, hogy egy ilyen új diagnosztikus kategóriával kapcsolatosan kevés terápiás adat található az irodalomban. A korábbi vizsgálatok alapján az alprazolam bizonyult hatékonynak kevert szorongásos-depressziós szindrómában, s e benzodiazepin származék alkalmazási előiratában is szerepel az indikációk között ez a szindróma. Már rövid távú kezelés is javulást eredményezett. Amennyiben nem vagyunk biztosak abban, hogy esetleg depressziós szindróma a helyes diagnózis, akkor valamelyik SSRI szer, vagy a monoaminoxidáz-A-t reverzibilisen bénító moclobemid adása mérlegelendő. E kórkép pszichoterápiás kezeléséről egyelőre nem rendelkezünk adatokkal; a szorongásos és depresszív neurózis pszichoterápiájáról szóló korábbi adatok használhatók. Egyéb kevert szorongásos szindrómák A BNO-10-nek ebbe a diagnosztikus kategóriájába azok a kórképek tartoznak, melyek teljesítik a generalizált szorongásos szindróma kritériumait és a BNO-10 F40-F49 alatt felsorolt más betegség kifejezett tünetei is észlelhetők, azonban ezek a kiegészítő tünetek nem elegendőek ahhoz, hogy a másik betegség diagnosztikai kritériumai teljesüljenek. Akkor is ide soroljuk a betegséget, ha a generalizált szorongásos szindrómát csak átmenetileg egészítik ki a másik betegség tünetei. Emlékeztetőül - a teljesség igénye nélkül - felsoroljuk az F40-F49 alatt összefoglalt kórképeket, melyek tünetei kiegészíthetik a generalizált szorongás tüneteit: F40.0 Agorafóbia F40.1 Szociális fóbia F40.2 Meghatározott, körülírt fóbia (Simplex fóbia) F41.0 Pánikbetegség (F41.1 Generalizált szorongás - ez értelemszerűen, önmagához nem társulhat) (F41.2 Kevert szorongásos és depressziós zavar - Az egyéb szorongásos szindrómák diagnosztikai kritériumai között szereplő feltétel, mely szerint teljesülnie kell a generalizált szorongás kritériumainak, kizárja ezt a diagnózist) F42. Kényszerbetegség

(F43.0 Akut stressz reakció - F43.1 Poszttraumás stressz szindróma - F43.2 Alkalmazkodási zavarok - Ezek a kórképek is ki vannak zárva a társulási lehetőségek közül) F44. Disszociatív (konverziós) szindrómák F45.0 Szomatizációs szindróma F45.1 Nem differenciált szomatoform szindróma F48.0 Neuraszténia F48.1 Deperszonalizációs-derealizációs szindróma A generalizált szorongáshoz társuló más tünet esetén kövessük figyelmesen a kórkép alakulását, mert előfordulhat, hogy a generalizált szorongás "csak" a bevezetése volt a másik kórképnek, és az idő múlásával teljesülnek a másik kórkép diagnosztikai kritériumai. E kórkép(ek) gyakoriságáról és kórlefolyásáról éppúgy nem rendelkezünk adatokkal, mint a terápiájukról. 10. Kényszerbetegség (obsessiv-compulsiv szindróma) A kényszerbetegség élettartam prevalenciája 3 %, és a hathavi prevalencia is meghaladja a 2 %-ot, ami azt jelenti, hogy a betegség sokkal gyakoribb, mint még akár 10 évvel ezelőtt is gondoltuk, és arra is utal, hogy krónikus (a két prevalencia adat közel azonos). A kényszerbetegség gyakran már gyermekkorban kezdődik, a betegek egyharmadánál 15 éves kor előtt és csak a betegek egynegyedénél kezdődik a harmincéves kor után. A férfi:nő arány 1:1, de a korai kezdet inkább a férfiakra jellemző. Amennyiben a szorongásos kórképeket elhelyeznénk egy reaktív-nem reaktív egyenesen, akkor a reaktív szélen helyezkedne el az akut stressz szindróma, a poszttraumás stressz szindróma és az alkalmazkodási zavarok, a másik, nem reaktív végen pedig a kényszerbetegség. A betegség lefolyása korábban szinte kizárólag krónikus volt, a kényszerbetegséget a terápia szempontjából a legreménytelenebb betegségek közé sorolták a tankönyvek. Korszerű kezeléssel (szerotonerg gyógyszerek és viselkedésterápia kombinációja) a prognózis jelentősen javult, a betegek egy része teljes remissziót ér el. A kórlefolyást jelentősen befolyásolják a szövődmények. Érdekes, hogy a többi szorongásos kórképpel ellentétben kényszerbetegség nem társul gyakrabban alkoholizmussal és öngyilkossággal, annak ellenére, hogy az öngyilkossági gondolatok előfordulnak. Ugyanakkor igen magas a kényszerbetegség comorbiditása depresszióval (70 %). Egyszerű fóbiával 20 %-ban szövődik, s ugyanilyen gyakran szociális fóbiával, étkezési zavarokkal kb. 15 %-ban, pánikbetegséggel pedig kb. 10 %-ban. A kényszerek lehetnek kényszergondolatok és kényszercselekvések. A kényszerek tiszta tudati állapotban jelennek meg, a beteg számára kínzóak, énidegenek és irracionálisak. A beteg igyekszik a kényszergondolatokat és késztetéseket elnyomni. Jellegzetes kényszergondolatok a beszennyeződéstől, fertőzéstől való félelem; a renddel és a szimmetriával kapcsolatosak; erkölcsileg tiltott, bűnös dolgokra való gondolás; vagy a felesleges dolgok felhalmozásával kapcsolatosak. Tringer a már idézett Neurózistan fejezetben (ld. Ajánlott irodalom, Simon, 1996) a kényszergondolatoktól elkülöníti a kényszerimpulzust vagy késztetést, pl. amikor a betegnek arra kell gondolnia, hogy valakinek - gyakran saját magának vagy szeretett családtagjának - ártson, pl. kést vágjon bele. A kényszerimpulzusok súlyos szorongással és bűntudattal járnak. A kényszercselekvések közé tartozik a tisztálkodás, különösen ismert a kézmosás, ismételt ellenőrzés (pl. ajtózár, gáz, villany), tárgyak megérintése, elrendezése bizonyos szisztéma szerint, egyes mozgások ismétlése. A kényszercselekvések végrehajtása csökkenti a beteg szorongását, a kényszercselekedet megakadályozása fokozza azt. Ez a kényszercselekvések viselkedésterápiájának fontos eleme (válaszmegelőzés).

Súlyos esetekben a laikusok is könnyen felismerik a kényszerbetegséget. Enyhébb tünetek esetén nehezebb a felismerés, azonban ez fontos, mert ilyenkor az esély a sikeres kezelésre. A kényszerbetegek ritkán fordulnak orvoshoz, mert sokan nem tudják, hogy kezelhető kórképről van szó. Az indokolatlan késések mögött gyakori a kényszerbetegség - a beteg nem tud elindulni addig, míg rítusait be nem fejezi. A bútorok, iratok, könyvek stb. csak meghatározott helyen lehetnek, ha valaki elmozdítja, a beteg visszarendezi. A fertőzéstől való félelem miatt a beteg rítusai gyorsan kiterjednek családtagjaira is - az ő ruhájukat, tárgyaikat is fertőtleníti, súlyosabb esetben a lakásba is csak átöltözés, zuhanyozás/fertőtlenítés után léphetnek be. A "minden kacatot" összegyűjtők is gyakran kényszeresek. Az elmúlt években több kórképet is a kényszerbetegség "spektrumába" soroltak, ezek közé tartozik pl. a szemöldök, a haj és más szőrzet tépegetése (trichotillománia). A patológiás játékszenvedélyt, a kleptomániát és a kényszeres vásárlást is idesorolták, bár e kórképek sok hasonlóságot mutatnak a szenvedélybetegségekkel. A trichotillománia élettartam prevalenciája kb. 0,5 %, a kényszerbetegségtől eltérően a nő:férfi arány kb. 5:1. Többnyire a serdülőkorban kezdődik, gyakori a familiáris halmozódás. Ha a beteget megakadályozzák szőrzete tépkedésében, szorongása, hasonlóan a más kényszerekhez - fokozódik. A patológiás játékszenvedély élettartam prevalenciája USA-adatok szerint 1 % feletti, elsősorban férfiakat érint. A betegség mechanizmusa az alkohol és drog abúzusra/dependenciára emlékeztet, s ahhoz hasonlóan csak a teljes "absztinencia" a megoldás. A kleptománia szerepel régi tankönyvekben is. A betegek többnyire viszonylag értéktelen tárgyakat lopnak, erkölcsi meggyőződésük ellenére. A kényszeres vásárlásról Németh közölt magyar nyelven (pl. a Psychiatria Hungarica-ban 1996-ban) és arra is felhívta a figyelmünket, hogy ezt a kórképet már Kraepelin és Bleuler is leírták. Feleslegesen sokat, néha pedig teljesen felesleges dolgokat vesznek, amelyek egy részét soha nem tudja családjuk felhasználni. Amennyiben ellenállnak vásárlási kényszerüknek, a valódi kényszerekhez hasonlóan szorongás jelentkezik (ez elkülöníti a mániások vásárlásától). A differenciáldiagnózisban a tic-kel járó kórképek (Tourette-szindróma), blepharospasmus, kezdődő szkizofrénia (a rítusok nem énidegenek, a beteg nem tartja azokat kórosnak), anorexia nervosa a legfontosabbak. Terápia. A kényszerbetegség kezelése speciális jártasságot igényel. A gyógyszeres kezelésben antidepresszív szerek, közülük is az igen kifejezett szerotonin reuptake gátló hatással rendelkező clomipramin és az SSRI szerek indikáltak. A gyógyszerek hatékony adagjai nagyobbak, mint a pánikbetegség és depresszió kezelésében hatékony adagok és csak hosszabb kezelés után (hónapok!) jelentkezik a hatásuk. Kiegészítő kezelésként - főleg a terápia kezdetekor - nagy potenciálú benzodiazepinokat (alprazolam, clonazepam) alkalmazunk, azonban fontos tudnivaló, hogy ezek a szerek önmagukban nem elégségesek a kényszerbetegség kezelésében. A viselkedésterápiás kezelést egyénileg kell megtervezni, melynek lényeges elemei az ingerelárasztás (pl. beszennyeződéstől félő kényszeres sárba nyúl), a válaszmegelőzés (az előző példát folytatva: a páciens nem moshatja meg a kezét), a paradox intenció (pl. a beteg saját ceremóniáit ismételgeti, vagy azokat eltúlozva hajtja végre; szándékosan kényszergondolataira koncentrál egy meghatározott ideig) vagy a gondolat stop (a beteg felidézi kényszergondolatát, majd egy hirtelen "STOP" jelzéssel megszakítja azt). Fontos a beteg és a beteg családtagjainak felvilágosítása a betegségről és a kezelésről. A megfelelő felvilágosítás esetén alacsonyabb a terápiát megszakítók aránya. A család is megfelelő módon tud reagálni a beteg tüneteire, segíthet a kezelésben. Önsegítő csoportok komoly támaszt

jelenthetnek a betegeknek, és javítják a compliance-t is, ami igen fontos ennek a krónikus betegségnek a kezelésében. 11. A szorongásos kórképek differenciáldiagnosztikája Ebben a fejezetben a gyakorlatban fontos szorongással járó szomatikus és pszichiátriai kórképeket ismertetjük röviden és összefoglaljuk azokat a pszichoaktív szereket is, amelyeknek a használata és/vagy elvonása szorongást okozhat. A szorongást okozó szomatikus kórképek felismerése ritkábban okoz problémát, mint annak fordítottja, azaz a testi tüneteket okozó szorongásos kórképek felismerése és elkülönítése a szomatikus betegségektől. Egyes pszichoaktív szerek által okozott szindrómák, mint pl. az alkoholelvonás okozta predelírium és delírium tremens jól ismertek, mások, mint pl. a hallucinogének által okozott szorongás, kevésbé ismertek. Ehhez az összefoglaláshoz felhasználom a Pszichiátria című kötet egyes részeit (Bitter I.: Pszichiátria. 2. kiadás Springer Hungarica, Budapest, 1995). •

Szomatikus kórképek

A szomatikus betegségek okozta szorongás a generalizált szorongás tüneteire hasonlít a leggyakrabban, ritkábban a pánikroham tüneteit utánozza. Egyéb szorongásos betegség tüneteit ritkán okozza szomatikus betegség. A szorongást okozó, gyakrabban előforduló szomatikus okokat a 13.1. táblázat foglalja össze. Mint említettük, a szorongásos tünetekkel járó szomatikus betegségek felismerése nem szokott problémát okozni, ellentétben a szomatikus tüneteket okozó szorongásos betegségek felismerésével. Ez egyrészt az orvosképzés hagyományaival magyarázható, másrészt pedig a betegek is könnyebben fogadnak el testi, mint lelki betegséget diagnózisnak. 11.1. táblázat. Szorongást okozó gyakori szomatikus okok

Kardiovaszkuláris kórképek Angina pectoris Myocardiális infarktus Asthma cardiale Szívritmus zavarai Hypovolaemia Mitrális billentyű prolapsusa (?) Légzőszervi kórképek Asthma bronchiale Krónikus obstruktív bronchitis Pleuritis exsudativa Pneumonia Pneumothorax Tüdőembólia Tüdőoedema A légutak elzáródása Endokrin/metabolikus kórképek

Phaeochromocytoma Insulinoma Hypoglycaemia Hyperthyreosis Exsiccosis Hypocalcaemia Neurológiai kórképek Epilepszia (temporális rohamok) Akathisia Vertigo Fekélybetegség Lázas állapotok Anaphylaxia Súlyos fájdalom

•

Pszichiátriai kórképek

A pszichiátriai kórképek közül a következők okoznak a gyakorlatban differenciáldiagnosztikai nehézséget: 1. a szomatoform szindrómák és a neuraszténia, 2. a pszichoaktiv szerek fogyasztása és elvonása, 3. az affektív kórképek (depressziós szindrómák), 4. a személyiségzavarok. ƒ

Szomatoform szindrómák és neuraszténia

A szomatoform szindrómák és a neuraszténia a szorongásos betegségekkel együtt a neurózis diagnózis része volt DSM-III megjelenése előtt. Négy fontosabb szomatoform szindróma különíthető el: 1. Szomatizációs szindróma, 2. Hipochondria, 3. Pszichoszomatikus kórképek, melyek a BNO-10-ben a "szomatoform vegetatív (autonóm) diszfunkció" nevet kapták, 4. Pszichogén fájdalomszindrómák ƒ

Szomatizációs szindróma

A szomatizációs szindróma többnyire serdülő- és fiatal felnőttkorban kezdődik. Több szervrendszert is érintő, kellemetlen testi tünetek és fájdalom miatti panaszok jellemzik, melyekhez szorongás és gyakran depresszió is társul. A szomatizációs szindróma leggyakrabban előforduló tüneteit a 13.2. táblázat foglalja össze. A 10 leggyakoribb tünet és panasz Perley és Guze alapján a következő: o o o

idegesség hát/derékfájdalom gyengeség

o o o o o o

ízületi fájdalom szédülés végtagfájdalom fáradékonyság hasi fájdalom fejfájás

11.2.táblázat. A szomatizációs szindróma tünetei

Az emésztőcsatorna zavaraira utaló tünetek Levegőnyelés Böfögés Csuklás Pilorospazmus Regurgitáció Hányinger Hányás Hasi fájdalom Puffadás Obstipáció Diszpepszia Flatuláció Fogyás Testsúlyingadozás Intolerancia egyes ételekkel szemben Kardiovaszkuláris és pulmonális tünetek Légszomj Hyperventilláció Mellkasi fájdalom Szédülés Ájulás Köhögés Szexuális tünetek Szexuális érdeklődés hiánya Frigiditás, impotencia Anorgazmia Fájdalom közösülés alatt Nőgyógyászati tünetek Amenorrhoe Túlzott menstruációs vérzés Fájdalmas menstruáció Szabálytalan menstruációs periódusok Hányás a terhesség alatt

Bőrtünetek Viszketés Kiütések Neurológiai tünetek Amnézia Anesztézia Paresztéziák (zsibbadás, nyilalás, égő érzés) Afónia Nyelési zavarok (gombócérzés is) Látási zavarok Hallászavarok, süketség Spasztikus mozgászavarok, pl. torticollis Bénulás vagy izomgyengeség Járási zavarok Ájulás Roham vagy görcs Vizeletretenció vagy vizelési nehézség Fájdalmak Fejfájás Hátfájás Derékfájás Végtagi fájdalmak Ízületi fájdalmak Fájdalom a nemi szervekben Fájdalom a végbélben Fájdalmas vizelés

A kórlefolyás a szorongásos kórképekhez hasonlóan fluktuáló és krónikus. A betegek gyakran kérnek orvosi segítséget. Panaszaik miatt számtalan kivizsgáláson vesznek részt és sajnos nem ritka, hogy feleslegesen gyógyszereket szednek, sőt műtéti beavatkozásokon esnek át. Gyakori szövődmény a gyógyszer (fájdalomcsillapítók, szedatívumok) és alkohol abúzus/dependencia és fokozott az öngyilkossági rizikó. ƒ

Hipochondria

A hipochondria fő ismérve, hogy a beteg testi érzéseit, szenzációt, tüneteit tévesen interpretálja, állandóan azokkal van elfoglalva. Meg van győződve arról, hogy beteg, ennek ellenkezőjéről alapos orvosi vizsgálat sem tudja meggyőzni. Újabb és újabb vizsgálatokat kér. Kezelést nem vagy csak nehezen fogad el. A kórlefolyás fluktuáló és krónikus, a teljes remisszió ritka. Fontos a hipochondria differenciáldiagnózisa. Generalizált szorongásos szindróma, pánikbetegség, kényszerbetegség és depresszió tünete is lehet a hipochondria, azonban ilyenkor más a terápiás teendő és a prognózis rendszerint sokkal kedvezőbb. ƒ

Pszichoszomatikus kórképek (BNO-10: szomatoform vegetatív [autonóm] diszfunkció)

A pontos prevalencia nem ismert. Fejlett egészségüggyel rendelkező országokban pszichoszomatikus ambulanciák és pszichoszomatikus klinikák látják el ezeket a betegeket, akik sem a klasszikus belgyógyászati, sem a klasszikus pszichiátriai ellátási rendszerben nem jutnak adekvát segítséghez. A betegséget vegetatív tünetek (pl. tachycardia, izzadás, tremor) és szubjektív panaszok (pl. fájdalmak, égő érzések, nehézség, feszülés érzése) alkotják. A szubjektív panaszok egy meghatározott szervvel vagy szervrendszerrel kapcsolatosak, mint pl. a légző-, emésztő-, szívés érrendszer vagy az urogenitális traktus, azonban szervi megbetegedés nem áll fenn. ƒ

Pszichogén (szomatoform) fájdalomszindrómák

A fájdalomszindrómákat a BNO-10 a gyakorlat számára szinte használhatatlanul bonyolultan osztályozza. A különböző alkategóriákba sorolt pszichogén fájdalmaknak az a lényege, hogy a beteg olyan visszatérő vagy állandó fájdalom, ill. fájdalmak miatt panaszkodik, aggódik, melyeket nem lehet élettani okokkal magyarázni. Gyakori szövődmény a fájdalomcsillapítók és szedatív szerek abúzusa/dependenciája. ƒ

A szomatoform szindrómák terápiája

Nehezen kezelhető kórképek. A betegek panaszaik pszichogén eredetét mereven elutasítják. Az irodalmi adatok alapján a legcélszerűbb, ha az orvos időnként elvégzi a fizikális vizsgálatot, de az eszközös vizsgálatok és a gyógyszerrendelést illetően a lehető legtartózkodóbb álláspontot képviseli. Ugyanakkor egyes esetekben antidepresszív szerek hatékonyak lehetnek (pl. larvált depressziót ugyanebben a fejezetben). A fluktuáló kórlefolyásnak köszönhetően a tünetek gyakran spontán is javulnak. Szuggesztív pszichoterápiák, viselkedésterápia és pszichodinamikusan orientált pszichoterápiák egyes esetekben segíthetnek. Szövődmények esetén (depresszió, alkoholizmus) azok kezelése alapvetően meghatározza a prognózist. ƒ

Neuraszténia

A BNO-10-ben szerepel a neuraszténia, azonban sem a DSM-III-ban, sem a DSM-IV-ben nem. A neuraszténia a neurózisok klasszikus leírásaiban szereplő forma, melynek fő jellemzője a fáradékonyság. A fáradékonyság mindenféle szellemi és fizikai tevékenységben gátolja a beteget, így a munkában, szórakozásban, mások számára egyszerű ügyek intézésében is. A fáradékonyság ingerlékenységgel, koncentrációs nehézségekkel és szomatikus tünetekkel (fájdalmak, szédülés, gyengeség, emésztési panaszok stb.) társul. Túlságosan érzékenyek a külső ingerekre, azok is fokozzák a fáradtságot. Gyakoriak az alvászavarok, szinte állandó panasz, hogy fáradtan ébrednek. Gyakran szerepel a tünetek között anhedónia, depresszió és szorongás. A lefolyás fluktuáló, krónikus. Életviteli tanácsok, helyes napirend (sportolás, helyes étkezés stb.) sokat segíthetnek. Pszichostimulánsok legfeljebb csak átmenetileg segítenek. Szomatikus betegségekhez (pl. influenza, pneumonia) kapcsolódóan vagy rendkívüli fizikai terhelés után is jelentkezhetnek átmenetileg a neuraszténia tünetei, ilyenkor pszeudoneuraszténiás szindrómának hívjuk. Gyakran észlelhető pszeudoneuraszténiás szindróma a központi idegrendszert érintő betegségek kapcsán, pl. infekció vagy fejsérülés után, Alzheimer-kór vagy más típusú demencia kezdetekor. A fáradékonyság és az ingerlékenység az alvási apnoe tünete is lehet. E kórkép pont prevalenciája kb. 4 %. Elsősorban férfiak betegsége. A jellegzetes klinikai tünetek segítenek a diagnózis felállításában: kóros nappali aluszékonyság, (mely néha igen súlyos: a beteg

váratlan helyzetekben, akár autóvezetés közben is elalszik), éjszaka nyugtalan alvás, hangos horkolás, mely reggelre szájszárazságot okoz (ld. pl. Antal összefoglaló cikkét, Medicus Universalis, 27:277-282, 1994). ƒ

Pszichoaktív szerek

A pszichoaktív szerek, mint az alkohol, a legálisan forgalmazott gyógyszerek és az illegális drogok igen gyakran okoznak szorongást. A pszichoaktív szerek egyrészt saját maguk rendelkezhetnek szorongást okozó hatással, mely gyakran dózisfüggő. Ilyen pl. az ephedrin vagy a koffein. A szorongásos betegek állapotát érthetően rontják a szorongás fokozódását okozó szerek. Érzékeny egyénekben már igen kis mennyiség is provokálhat szorongást. Jól ismert például, hogy pánikbetegeknél kis adag kávé elfogyasztása is szorongást, pánikrohamot okozhat. A pszichoaktív szerektől való dependencia prevalenciája igen magas, elvonásuk egyik leggyakoribb tünete a szorongás. Az orvosi gyakorlatban általában alulbecsültek az alkohol, a koffein és a nikotin pszichoaktív hatásai, dependencia potenciáljuk és elvonási tüneteik. A szorongást gyakran okozó szereket a 13.3. táblázat tartalmazza. 11.3. táblázat. Szorongást gyakran okozó szerek

Antidepresszív szerek Dopamin, laevodopa Ephedrin, pseudoephedrin Epinephrin Hallucinogének Koffein Kokain Nátrium glutamát (monosodium glutamate, MSG) Neuroleptikumok (akathisia) Nikotin Pszichostimulánsok (amfetamin; fogyasztószerek; "speed") Szalicilátok Szteroidok Theophyllin Thyreoidea készítmények

Az alkohol fogyasztása ritkán, csak patológiás részegség esetén okoz szorongást. Az alkohol elvonásának azonban korai tünete a szorongás. A predelirium (nem komplikált alkoholelvonási szindróma) fontosabb tünetei: szorongás, tachycardia, izzadás, tremor, inszomnia. A koffein fogyasztása is és elvonása is okoz szorongást. Már két erős dupla kávé gyors egymás utáni elfogyasztása okozhat koffeinintoxikációt, melynek tünetei: szorongás, tachycardia, tremor, motoros nyugtalanság, inszomnia. A koffeinelvonási szindróma mindennapos jelenség, s mivel gyakori a koffeindependencia, s az könnyen előfordul, hogy egy rendszeres kávéivó épp nem jut kávéhoz. A koffeinelvonási szindróma tüneteiben a szorongáson kívül gyakori a fejfájás, fáradtság, szédülés, hányinger, súlyosabb esetekben depresszió is kialakulhat. A nikotin enyhe pszichostimuláns, szorongást a nikotin intoxikáció nem nagyon okoz, azt

inkább a szomatikus tünetek jellemzik: hányinger, hányás, fejfájás. A nikotinelvonás a koffeinelvonáshoz hasonlóan gyakran fel sem ismert jelenség, melyet szorongás, ingerlékenység, dysphoria, étvágyfokozódás, súlyosabb esetekben depresszió is jellemez. A fűszerkeverékek egyik fontos eleme a nátrium glutamát (angol rövidítése MSG = monosodium glutamate), mely érzékeny egyénekben jellegzetes szorongásos tüneteket, akár pánikrohamot is provokálhat. Gyakran fordul elő nálunk is a nátrium glutamát konzervekben, levesporokban, fűszerkeverékekben. Az amerikai irodalomban ki szokták emelni a nátrium glutamát előfordulását a kínai ételekben. A gyógyszerek közül neuroleptikumok akathisiát okozhatnak, amely gyakran heves szorongással jár. A beteg nem tud egyhelyben állni, ülni, feküdni, állandóan izeg-mozog, járkál, nyugtalanságról, feszültségről, igen kellemetlen közérzetről számol be. Az antidepresszív szerek a kezelés kezdetekor fokozhatják a szorongást, pánikbetegeknél a pánikrohamok számát és/vagy súlyosságát is. Ez különösen szembetűnő lehet SSRI típusú szerekkel történő kezeléskor, mivel ezeknek nincsen szedatív mellékhatása. Ezért nemzetközileg elterjedt gyakorlattá vált, hogy az SSRI szerekkel folytatott kezelést nagypotenciálú benzodiazepin származékkal vezetik be vagy egészítik ki. A szimpatomimetikumokról (pl. orrcseppek, fogyasztó szerek) gyakran nem tudják a páciensek, hogy szorongást is okozhatnak. A szorongást is okozó más szerekről általában jól tájékozottak a betegek (pl. thyreoidea készítmények). A gyógyszerek elvonásakor a barbiturát származékok, a chlormethizol (Hemineurin), a meprobamat (Andaxin) és a gluthetimid (Noxyron) esetében alkohol-barbiturát típusú elvonási szindróma észlelhető. Típusos delírium esetében könnyű a diagnózis, azonban a generalizált szorongás tüneteitől nehezen különíthetők el az átmeneti, enyhe elvonási tünetek, melyek közül szorongás, ingerlékenység, koncentrálási nehézség, izzadás, enyhe tremor és inszomnia a gyakoribbak. A benzodiazepin származékokkal folytatott kezelés hirtelen megszakítása, vagy a szer abúzusa következtében is felléphetnek elvonási tünetek. Terápiás alkalmazás esetén a benzodiazepin dependencia az előzőekben felsorolt szerekhez viszonyítva sokkal ritkábban jelentkezik. Rizikófaktor a hosszú ideig nagy benzodiazepin adagokkal folytatott kezelés. Hamarabb megjelennek az elvonási tünetek a rövid eliminációs felezési idejű benzodiazepin származékok elhagyása után. Nagyobb az abúzus potenciálja azoknak a benzodiazepin származékoknak, melyek gyorsan felszívódnak és bejutnak az agyba; ez független az elimináció időtartamától. Pl. a diazepam gyorsan felszívódik és bejut az agyba, azonban lassan ürül ki. A benzodiazepin elvonási szindróma tünetei a következők: • • • • • • • • • • • •

szorongás, feszültség, nyugtalanság ingerlékenység inszomnia fokozott érzékenység a külső ingerek iránt (zaj, fény) palpitáció, tachycardia izzadás az izomzat tónusának fokozódása tremor fejfájás diszfória disztimia ritkán: epilepsziás roham

Az illegális drogok közül a pszichostimulánsok és a hallucinogének okoznak gyakran szorongást. A pszichostimulánsok használata ("speed") az utóbbi időben megnőtt

Magyarországon. A sajtóban ismételten olvashattunk arról, hogy a diszkókban kedvelt szerek, órákig a fáradás jelei nélkül táncolnak élvezői. A jellegzetes tünetek: eufória, kritikátlan viselkedés; a fáradtság-, az éhség-, a szomjúságérzés és az álmosság megszűnik. Használatuktól súlyos kimerülés, dehidratálódás és halálesetek is előfordulnak. Gyorsan alakul ki tolerancia a pszichostimulánsok pszichés hatásai iránt, azonban ez nem vonatkozik a kardiovaszkuláris hatásokra, s ez a nagyobb adagok veszélyességét jelentősen növeli. A nagyobb adagokkal értelemszerűen könnyebben fordul elő túladagolás, ami súlyos kardiovaszkuláris tüneteket (tachycardia, vérnyomás-emelkedés, súlyos esetben ritmuszavar, szívinfarktus, szívelégtelenség) és szorongást, delíriumot okozhat. Szinte mindegyik illegális drog elvonása szorongással jár. A súlyos elvonási tüneteket könnyű felismerni, azonban az enyhe átmeneti szorongás, ingerlékenység, és diszfória mögött igen nehéz lehet az elvonási szindróma felismerése. ƒ

Affektív kórképek ƒ Disztimia

A régebbi diagnosztikai rendszerekben "depresszív neurózis" vagy "neurótikus depresszió", esetleg "depresszív személyiségzavar" néven szerepelt ez a kórkép. A BNO-10 a DSM-eket követve különítette el a disztimiát, de sajnos a BNO-10 disztimia leírása szegényes, meg sem közelíti a DSM-IV-ét. Ez nehézséget okoz e meglehetősen gyakori kórkép felismerésében. A disztimia pont prevalenciája 3 %, az élettartam prevalenciája pedig 6 % körüli. A disztimia lappangva kezdődik, gyakran már gyermek- vagy serdülőkorban. A korai kezdetű disztimia gyakran társul major depresszióval, ilyenkor beszélünk dupla depresszióról. A disztimia ilyenkor krónikusan jelen van, s arra mintegy "rárakódik" egy-egy major depressziós epizód, s annak megszűnte után sem tünet- és panaszmentes a beteg, hanem "folytatódik" a disztimiája. A disztimia központi tünete a krónikus depressziós hangulat, mely azonban nem olyan súlyos és nincs jelen olyan állandósággal a beteg életében, mint a major depresszió esetén. A nap nagy részét kitölti és több depressziós nap van a beteg életében, mint depresszió nélküli. Az egymást követő depresszió nélküli napok nem érik el a két hónapot (ha igen, akkor inkább fázikus/epizódikus lefolyású major depressziót véleményezünk). A depressziós hangulatot néha a külső megfigyelő nem is látja, csak a beteg számol be arról, hogy depressziósnak (nyomottnak, erőtlennek, kedvetlennek) érzi magát. A depressziós hangulathoz további tünetek társulnak, a DSM-IV szerint legalább kettő az alábbi hat közül: 1. étvágytalanság vagy fokozott étvágy 2. inszomnia vagy hiperszomnia 3. anergia vagy fáradtság 4. alacsony önértékelés 5. koncentrációs vagy döntési nehézségek 6. reménytelenség érzése Nem véleményezhető disztimia, ha ciklotimia a diagnózis, ha mániás fázisa volt már a betegnek az életében, s akkor sem, ha szkizofrénia vagy más pszichotikus betegség okozza a felsorolt tüneteket. A krónikus, fluktuáló kórlefolyás, a fáradékonyság és a kognitív tünetek (alacsony önértékelés) alapján a generalizált szorongástól és a kevert szorongásos-depressziós szindrómától való elkülönítés okoz nehézséget. Az elkülönítés azért fontos, mert terápiás konzekvenciája van. Gyakori szövődmény az alkoholizmus és az öngyilkosság. Terápia. A gyógyszeres kezelés elvei azonosak a major depresszió kezelésével. A hazai

Antidepresszívumok Konszenzus Konferencia ajánlása az, hogy elsőnek RIMA vagy SSRI típusú szert válasszunk. ƒ

Major depressziós szindróma

A DSM rendszerekből a hazai szakirodalom is átvette a "major" jelzőt, ezzel különböztetve meg a disztimiát a súlyos depressziótól. A major depresszió súlyos tünetei (depressziós hangulat, anhedónia, az aktivitás csökkenése, alvászavarok, gondolkodászavarok) alapján könnyebben felismerhető, mint a disztimia. Különösen, ha nem az első, hanem ismételten jelentkező epizóddal találkozunk. Saját felmérésünk alapján a pszichiátriai továbbképzéseken részt vevő családorvosok kiválóan el tudják különíteni a major depressziós szindrómát a szorongásos betegségektől. A major depressziós szindróma részletes ismertetése meghaladja e kötet kereteit (ld. Ajánlott irodalom, Arató, 1994). ƒ

Ismétlődő (rekurrens) rövid depressziós epizódok

Ez a kórkép a DSM-IV mellékletében kutatási diagnosztikai kritériumokkal szerepel, azonban "teljes jogú" kategória a BNO-10-ben. A rekurrens rövid depressziós epizódok tünetileg megfelelnek a major depressziós szindrómának, azonban annál rövidebb ideig, csak néhány napig, a legtöbbször 2-4 napig tartanak. Az epizódok pontos számáról kevés adat áll rendelkezésre, általában évente többször jelentkeznek, a DSM-IV által javasolt kritérium szerint legalább havonta egyszer. Két epizód között a betegek nem depressziósak (azaz nem disztimiáról van szó). A súlyos depresszió felléptekor a betegek gyakran foglalkoznak az öngyilkosság gondolatával. Sajnos e kórkép ritkán kerül diagnosztizálásra és rendszerint csak akkor, ha már öngyilkossági kísérlete volt a betegnek. Az e betegségben szenvedők a látszólag "minden ok nélkül" öngyilkossági kísérletet elkövetők között találhatók. A depressziós epizód rövid ideje miatt mire az öngyilkossági kísérlet utáni pszichiátriai vizsgálatra sor kerül, a depresszió szempontjából már tünetmentes lehet a beteg, ami tovább nehezíti a felismerést. Amennyiben a depressziós szindróma csak a menstruációs ciklussal összefüggésben jelentkezik, akkor ez a kórkép nem véleményezhető (l. premenstruális diszfóriás szindróma). Terápia. A legfontosabb az öngyilkosság megelőzése, melynek alapeleme, hogy a páciensnek elmagyarázzuk betegsége természetét és rendszeresen visszarendeljük kontrollokra. A már öngyilkossági kísérletet elkövetett betegek szívesen keresik fel orvosukat még akkor is, ha depressziós epizódjaik ritkák. A váratlanul megjelenő súlyos depressziós tünetek és öngyilkossági gondolatok idején benzodiazepin származékok bőséges adagolása és a kórházi felvétel mérlegelése javasolható. Az eddigi vizsgálatok eredménye alapján sajnos a rekurrens rövid depressziós epizódok a major depressziós epizódoktól eltérően nem előzhetők meg antidepresszív gyógyszeres kezeléssel. ƒ

Premenstruális diszfóriás szindróma

A menstruációt a nők túlnyomó részénél testi és lelki jelzések előzik meg. Van, aki jobban érzi magát ilyenkor, mint máskor, azonban van, akinél kifejezett szorongás és depresszió jelenik meg, azok jellegzetes tüneteivel, mint például az érdeklődés csökkenése, koncentrációs zavarok, fáradékonyság, levertség, alvászavarok. A menstruáció első napjaiban a tünetek enyhülni kezdenek, s a menstruációt követő hétre teljesen megszűnnek. A premenstruális diszfóriás szindrómáról nem állnak rendelkezésre pontos epidemiológiai adatok. A diagnózist számos támadás érte/éri feminista mozgalmak részéről, ami a kutatók

egy részét elriasztja. Kétségtelenül kényes kérdés, hogy lehet-e a nők egy jelentős részét pszichiátriai betegségkóddal diagnosztizálni a menstruációs ciklushoz kapcsolódó érzelmi, hangulati változások miatt. Azonban az is tény, hogy számos nő nemcsak keresőképtelenné, hanem szinte a szó szoros értelmében életképtelenné válik néhány napra havonta, egyesek közülük ilyenkor öngyilkossági gondolatokkal küzdenek - tehát náluk adottak a betegség kritériumai: a szenvedés és az alkalmazkodás/teljesítmény csökkenése. A betegségnek ismertek szövődményei is. Mint minden szorongással és depresszióval járó kórképben, gyakori az öngyógyítás alkohollal és nem rendeltetésszerűen használ gyógyszerekkel. Terápia. Felvilágosítás és a családtagok támogatásának megnyerése elegendő lehet enyhébb esetekben. Sokat segíthet, ha a diszfóriás periódusban kisebb az otthoni és a munkahelyi terhelés. Ahol sok nő dolgozik, és a munka állandó, magas szintű teljesítményt igényel, valamint a munkaidő változó (pl. kórházakban, légiforgalomban), ott érdemes egy orvos bevonásával a nők beosztásánál ezt a szempontot is figyelembe venni (természetesen csak akkor, ha ezt a munkavállaló nők igénylik!). Kevés kontrollált kezelési adat áll rendelkezésre. Somogyi és Vizi ismételten közöltek erről a kórképről az elmúlt években (ismeretterjesztő fejezetüket l. Arató-Túry, 1995; Somogyi összefoglaló cikkét: Háziorvos, 1:111-112, 1996). Közleményeik alapján a gyógyszeres kezelést illetően a nagy potenciálú benzodiazepinekkel, elsősorban az alprazolammal érdemes próbálkozni. Amennyiben tartós gyógyszeres kezelés jön szóba, akkor egy SSRI szer javasolt, illetve ha más indikáció miatt SSRI kezelésben részesül a páciens, akkor azt javasolják, hogy annak adagját célszerű megemelni a premenstruális időszakban. ƒ

A larvált depresszió

A larvált depresszió (angolul: masked depression) koncepcióját világszerte ismertté tette az 1973-ban St. Moritz-ban tartott híres nemzetközi szimpózium, melynek anyaga a svájci Kielholz szerkesztésében meg is jelent. A larvált depresszió diagnózis jelentősége sokat csökkent, sem a DSM-IV-ben, sem a BNO-10-ben nem szerepel. A szintén svájci Angst a larvált (maszkírozott) depressziót ugyanolyan depressziónak tartotta, mint a más tünetekkel jelentkezőt. Angst azt hangsúlyozta, hogy a depresszió tünetei kultúrafüggőek és hogy a betegségek, így a depresszió tünetei koronként változnak. Mások azzal érveltek, hogy ha a "maszkírozott" depresszió "maszkja" depressziót jelent, akkor ez a betegség is manifeszt és nem "maszkírozott". E kórkép ismertetésének fő oka az, hogy több pszichiáter generáció képzésében alapvető fogalomnak számított a larvált depresszió, sokan ma is használják ezt a diagnózist. További ok az, hogy a larvált depresszió definíciója alapján megfelel a szomatizációs szindrómának, s ebben az esetben ezeket a kórképeket, vagy egy részüket legalább, antidepresszív szerekkel kellene kezelni. Ez a nézet a szakirodalomban ma is jelen van. A Kielholz és Pöldinger munkacsoportja által képviselt nézet szerint a larvált depresszió a depresszió tüneti formáját jelenti, mely bármilyen eredetű lehet. Az akkoriban használt terminológia szerint egyaránt lehet endogén, pszichogén vagy szomatogén depresszió. A larvált depresszióban csak szomatikus tünetek jelennek meg, melyek vegetatív idegrendszeri zavarok vagy egy szerv "funkcionális" zavarai a depresszió affektív tünetei nélkül. A grázi Pszichiátriai és Neurológiai Klinikán megfigyelt több, mint 2000 larvált depressziós beteg adatait összegezte Walcher, s annak az alapján a fontosabb tüneteket a következőkben foglalta össze: • •

krónikus fejfájás neuralgia az arcban, a gerinc különböző szakaszain

• • • • • • • •

nyomás, szorítás érzése a torokban, mellkasban (nehézlégzés) szájszárazság hasi fájdalom gasztrointesztinális tünetek tenezmus alvászavarok izzadás fáradtság

A leírás teljesen megfelel a BNO-10 szomatoform szindrómáiban összefoglalt tüneteknek. Számos régebbi tanulmány számolt be arról, hogy larvált depresszióban igen jó eredménnyel alkalmazták az antidepresszív szereket (tri- és tetraciklikus szerek és irreverzibilis, nem szelektív MAO-bénítók voltak akkor forgalomban). Bár a larvált depresszió és a szomatoform szindrómák közötti kapcsolat további vizsgálatra szorul, a rendelkezésre álló hatalmas esetszámot felölelő irodalmi adatok alapján érdemes megpróbálkozni a különböző szomatoform szindrómák (szomatizációs szindróma, hipochondria, egyes pszichoszomatikus kórképek és pszichogén fájdalomszindrómák) antidepresszív farmakoterápiával. ƒ

Személyiségzavarok

A személyiségzavarok a DSM-III közlése óta háttérbe szorultak: az ún. multiaxiális diagnosztika bevezetésével a II. tengelyre kerülnek a személyiségzavarok, az összes "fő" klinikai diagnózis pedig az I. tengelyre. A III. tengelyre a szomatikus betegségek, a IV. tengelyre a pszichoszociális és környezeti problémák, az V. tengelyre pedig a beteg általános teljesítménye kerül. További probléma, hogy míg korábban neurotikus és pszichopátiás személyiségzavarok szerepeltek a diagnosztikai rendszerekben, most ez a felosztás megszűnt, ami tovább nehezíti e fontos terület kutatását, melyek gyakoriságát a lakosság között 10-20 %-ra becsülik. A szorongásos kórképek differenciál diagnosztikája szempontjából csak azok a személyiségzavarok fontosak, melyeket szorongás is jellemez. A BNO-10 szerint a következők tartoznak ide: 1. Anankasztikus személyiségzavar, 2. Szorongó (elkerülő) személyiségzavar és 3. Dependens személyiségzavar. A DSM-IV három (A, B és C) csoportba sorolja a személyiségzavarokat, ezek közül a C csoportba tartoznak a "szorongásos" személyiségzavarok, melyek lényegében azonosak a BNO-10-ből kiválogatott három személyiségzavarral: 1. Elkerülő személyiségzavar, 2. Dependens személyiségzavar, 3. Kényszeres személyiségzavar. A személyiségzavarok közös jellemzője, hogy tartós, az életvitelt jellemző abnormális magatartásformákkal járnak. A személyiségzavarok gyakran a gyermek- vagy serdülőkorban kezdődnek. Nehezítik a stabil emberi kapcsolatok kialakítását és negatívan befolyásolhatják a munkahelyi teljesítményt és előremenetelt. A személyiségzavar a betegnek és a környezetének is nehézségeket okoz. Az orvosok a kellemetlen, nehéz betegek közé sorolják őket. Az anankasztikus személyiségzavar tünetei hasonlítanak a kényszerbetegséghez, de nem érik el az ott észlelt súlyossági fokot. Az anankasztikus személyiségű emberek pedánsak, rigidek, makacsok, perfekcionisták, gyakran kínlódnak visszatérő kellemetlen gondolatok vagy késztetések miatt. A szorongó (elkerülő) személyiségzavar sok hasonlóságot mutat a generalizált szorongással. Az ebben a személyiségzavarban szenvedőket az jellemzi, hogy állandóan feszültek, nyugtalanok, alacsony az önértékelésük (ugyanakkor mástól nehezen viselik el a kritikát, visszautasítást), hajlamosak apró sérelmeken is hosszasan rágódni, a társaságot kerülik, ill.

csak oda mennek, ahol biztosan elfogadják, szeretik őket. A dependens személyiségzavar fő jellemzői: saját magát alárendeli másoknak, fontos döntéseket más hoz meg helyette, nem szeret egyedül lenni, fél, hogy nem tud gondoskodni magáról. Amennyiben egy kapcsolata megszakad, sürgősen újat keres, annyira nem viseli el az egyedüllétet. E személyiségzavar részét képezi az aszténia is, ami azt jelenti, hogy az egyénnek nincs elég energiája, nehezére esik bármit is kezdeményezni vagy egyedül véghez vinni. Az aszténia kifejezés, mely a klasszikus pszichopatológia fontos fogalma volt, nem szerepel a DSM diagnosztikai rendszerben, s gyakorlatilag megszűnt a használata az angol nyelvű szakirodalomban, beleértve a tankönyveket is. Terápia. A személyiségzavarok kezelése a legnehezebb terápiás feladatok közé tartozik. Legyünk megértőek a beteggel, s ügyeljünk arra, ha valami más betegsége vagy akár személyiségzavarával összefüggő aktuális panasza miatt segítséget kér, nehogy személyiségzavara miatt elutasítsuk vagy inadekvátan lássuk el. (Pl. egy kritikus élethelyzetben dekompenzálódó szorongó személyiségzavarban szenvedő beteg alvászavar miatt jelentkezhet.) A személyiségzavarokat nem ismerők elkövethetnek olyan hibákat, melyekről a pszichoterapeuták gyakran hallanak képzésük során, s arra is felkészülnek, hogyan lehet azokat elkerülni. Ilyen pl. a beteggel való túl szoros, személyes kapcsolat kialakítása. Amennyiben a személyiségzavar kezelést igényel, forduljunk abban járatos pszichiáterhez, pszichoterapeutához. 12. Az akut és akrónikus szorongás farmakoterápiája A hazai szakirodalomban és az orvostovábbképző rendezvényeken évek óta gyakori ez a téma. Ennek ellenére hazánkban még ma is sok beteg kap az 50-es, 60-as években (néha még ennél is régebben) használatos szereket, melyek már világszerte kiszorultak a forgalomból. A 90-es években a szorongás kezelésére korszerű gyógyszerek állnak rendelkezésünkre: • • • •

nagypotenciálú benzodiazepinek nem benzodiazepin típusú altatószerek 5 HT1A receptor parciális agonisták antidepresszív szerek (RIMA és SSRI típusúak)

A szorongásos kórképek kezelésében ellenjavallt szerek közé tartoznak a meprobamat (Andaxin), a barbiturát tartalmú szerek, a gluthetimid (Noxyron) a neuroleptikumok (thioridazin-Melleril, laevomepromazin-Tisercinetta, Tisercin) és az alkalmi, szituatív szorongás kivételével a béta-blokkolók. A felsorolt szerek ellenjavallatát jobban megértjük, ha teszünk egy kis kitérőt az anxiolitikumok farmakológiájához. Bár ellentmondásoktól nem mentes az anxiolitikus hatás és a szedatív (szedatohipnotikus) hatás éles elválasztása, erre lehetőség van. Az anxiolitikumok klasszikus képviselői a benzodiazepinek. Már kis adagban is felfüggesztik a szorongással, büntetéssel, jutalomelvonással kialakított gátlásokat. Benzodiazepin származékokkal folytatott kezelés hatására olyan viselkedési formák, reakciók térnek vissza, melyek korábban kialakultak, de gátlások miatt megszűntek. Állatkísérletben a klinikailag is hatékony benzodiazepin származékok csökkentik a büntetéssel kiváltott konfliktushelyzetben a feszültséget, s ezzel növelik a teljesítményt. Ezt tekintjük specifikus anxiolitikus hatásnak, s erre a hatásra vonatkozóan tartós kezelés során sem alakul ki tolerancia. Az állatkísérleti modell lényege, hogy egy konfliktushelyzet megteremtésével gátolják az állat normális teljesítményét, majd anxiolitikummal növelik azt. Pl. megtanulják az állatok, hogy

fényingerre nyomják le a pedált, s akkor táplálékot is kapnak (jutalom). Amikor ez a reflex kialakult, akkor a pedál lenyomásával egy időben nemcsak élelmet kapnak, hanem elektromos inger is éri őket (büntetés). A büntetés a pedál lenyomásának ritkulásához vezet - ez elkerülő viselkedésnek minősül, ami csökken vagy teljesen megszűnik a benzodiazepin származékok hatására, azaz az állatok többször nyomják le a pedált, s akár a normális táplálékfelvétel is helyreállhat. A benzodiazepinek tehát elsősorban a passzív elkerülő viselkedésre hatnak, példánkban az állatoknak arra a tanult reakciójára, hogy nem szabad lenyomniuk a pedált, mert áramütést kapnak. Benzodiazepin hatására az állatok fényingerre annak ellenére lenyomják a pedált, hogy tudják, nemcsak élelmet kapnak, hanem áramütés is fogja őket érni. Hangsúlyozzuk, hogy erre a specifikus anxiolitikus, "deinhibíciós" hatásra - a benzodiazepinek többi hatásával szemben - nem fejlődik ki tolerancia. Ez az anxiolitikus hatás nem váltható ki az antipszichotikumokkal (neuroleptikumokkal), tehát azok nem anxiolitikumok. Szedatív hatás alatt az idegfeszültség, a félelem, a rossz pszichés közérzet oldásának a képességét értették, klasszikus képviselői ennek a csoportnak a barbiturátok. Szedahipnotikus vegyületeknek is hívják a barbiturátokat és az azokkal rokon gyógyszereket, mert kis adagban "nyugtatók", míg nagy adagban altatók. A szorongás csökkentését az idegrendszer általános depressziójával érik el ezek a szerek, farmakológiailag nem megkülönböztethetők az általános érzéstelenítőktől. Állatkísérletben jól demonstrálható ez a hatás is. Az állatok pedál lenyomására élelmet kapnak (jutalom). Ezt a magatartást a szedahipnotikus hatás, mely centrális aspecifikus depresszív hatás, gátolja. Nyulaknál azonban e centrális aspecifikus hatás kiváltásához a chlordiazepoxid, az elsőnek felfedezett benzodiazepin származék esetében negyvenszer nagyobb adagra van szükség, mint a "deinhibiciós" anxiolitikus hatás eléréséhez. Ez a dóziskülönbség sokkal kisebb a barbiturát származékok és az azokhoz közel álló meprobamat esetében. A meprobamat egy karbaminsav-származék. Az előzmények a múlt századba nyúlnak vissza: az urethán karbaminsavból és etilalkoholból szintetizált altatószer, melyet 1886 óta használtak. A nitrogénmustárokéhoz hasonló myelotoxikus hatása humán alkalmazását korlátozta. Az urethánok és a savureidek a barbiturátok előtt játszottak szerepet a terápiában, azoknál gyengébb hatású szerek. A karbaminsav származékok kutatása jóval később vezetett az első ún. trankvilláns, a mephenisin felfedezéséhez (1946), melynek anxiolitikus hatását is közölték 1949-ben. A mephenisin továbbfejlesztése kapcsán fedezte fel Berger és Ludwig 1950-ben a meprobamatot. A meprobamat lényegesen toxikusabb, mint a benzodiazepinek (májkárosító hatás) és sokkal nagyobb az abúzus potenciálja is. Gyakran figyelhető meg meprobamattal kezelt betegeknél tolerancia és dependencia. Az alkohol és a meprobamat között kereszttolerancia áll fenn. A meprobamat elvonási tünetei az alkohol-barbiturát típusú dependenciának megfelelőek: nyugtalanság, inszomnia, tremor, delírium. A meprobamat a máj mikroszomális rendszerének hatékony enziminduktora, ezért az együtt adagolt gyógyszerek gyorsabban metabolizálódnak, ami miatt adagjukat növelni kell. A meprobamat-kezelés megszüntetése után pedig az adagjukat csökkenteni kell, hogy a toxikus tüneteket elkerüljük. Fejlett egészségüggyel rendelkező országokban gyakorlatilag nem használják, pl. az USA-ban már nincsen forgalomban meprobamat készítmény, az Egyesült Királyságban csak izomrelaxánsként rendelhető. Az 1966-ban tartott hazai anxiolitikumokkal foglalkozó konszenzus konferencia résztvevőinek állásfoglalása is az volt, hogy a meprobamat használata nem javasolható pszichiátriai kórképekben, beleértve az alkoholelvonási szindrómákat is. Barbiturát származékokat szerencsére ma már csak elvétve rendelnek szorongásos betegeknek. A barbiturátok ellenjavalltak mint anxiolitikumok és altatók (toxikusok, enziminduktorok, nagy a dependencia potenciáljuk, nem specifikus anxiolitikumok). A barbiturát származékokkal közeli rokonságban áll a glutethimid (Noxyron). A glutethimid

nagy abúzus potenciállal rendelkező, toxikus szer. Az illegális szereket fogyasztók körében is karriert futott be. A glutethimid a máj microsomális enzimrendszerének induktora. Tartós adagolása barbiturát-alkohol típusú dependenciát, osteomalaciat, vérképzőszervi és idegrendszeri károsodásokat (ataxia, polyneuropathia) okozhat. Elvonáskor izgatottság, verejtékezés, alvászavar, tremor, delírium és epilepsziás rohamok jelentkezhetnek. Alkalmazása ma már ellenjavallt. A barbiturátokkal ugyancsak szoros rokonságban áll a chlormethiazol (Hemineurin), azonban dependenciapotenciálja még a barbiturátokét is felülmúlja. A barbiturátok alkalmazásának visszaszorításában nemcsak az orvosképzésnek és orvostovábbképzésnek volt szerepe, hanem az Országos Gyógyszerészeti Intézet intézkedéseinek is. A hatósági intézkedésnek ez a jó példája követendő lenne a meprobamat, a glutethimid, a chlormethiazol és az egyértelműen anxiolitikumként forgalmazott kis antipszichotikumként elégtelen - adag laevomepromazint tartalmazó Tisercinetta esetében is. A neuroleptikumok indikációját a pszichozisok képezik. Mint a fenti rövid farmakológiai leírásból is látható, a neuroleptikumok nem rendelkeznek specifikus anxiolitikus hatással, a szorongást csak a központi idegrendszer általános depressziójával képesek csökkenteni. Mellékhatásai (szedatív hatás, ortosztatikus hipotónia, homályos látás, akathizia, Parkinsonszindróma, tardív diszkinézia, súlygyarapodás stb.) jelentősen korlátozhatják a beteg életvitelét. Az elmúlt években családorvosokkal közösen végzett epidemiológiai és terápiás kutatások kapcsán ismertük fel, hogy hazánkban is igen sok szorongásos beteg részesül - többnyire tartósan - béta-blokkoló kezelésben. Sajnos ebben a pszichiátriai szakirodalom is hibás, mert a 80-as években még az anxiolitikumok között ismertettük a béta-blokkolókat. Ezek a szerek azonban csak a meghatározott helyzetben fellépő, izolált teljesítményszorongásban hatékonyak, mint pl. színészek fellépése előtti lámpalázban vagy súlyos "vizsgadrukk" (körülírt szociális fóbia) miatt. A körülírt szociális fóbiában kívül más szorongásos kórkép kezelésében a kontrollált vizsgálatok adatai szerint a béta-blokkolók nem bizonyultak hatékonynak. Mellékhatásaikkal gyakran tovább rontják a beteg állapotát, orthosztatikus hipotóniát, fáradtságot okoznak, esetenként depressziós szindrómát is. Amennyiben antidepresszív vagy anxiolitikus terápia mellett, ill. annak kiegészítéseként béta-blokkolót is rendelni akarunk, akkor részesítsük előnyben a pindololt, amely nemcsak béta-blokkoló, hanem 5 HT1A autoreceptor antagonista hatással is rendelkezik. Az 5 HT1A autoreceptor gátlása azonnal és jelentősen növeli a szerotonin mennyiségét a posztszinaptikus receptoron. Az irodalmi adatok alapján a pindolol fokozza ("augmentálja") az alkalmazott gyógyszer antidepresszív hatását. Az antihisztamin szerek közül a Pipolphen magyar specialitásként kedvelt pszichofarmakon. Erősen szedatív, orthosztatikus hipotóniát és súlygyarapodást okoz. Nincsen specifikus anxiolitikus hatása az antihisztamin szereknek, alkalmazási előiratokban nem szerepel a szorongás, mint indikáció, alkalmazásuk e kórképekben félreértésen alapulhat. Az alábbiakban összefoglalom a szorongásos betegségek gyógyszeres kezelésével kapcsolatos fontosabb ismereteket. A benzodiazepinekre, a bezodiazepin receptorokon ható, nem benzodiazepin származék új típusú altatókra és az 5 HT1A receptor parciális agonistákra helyezem a hangsúlyt, az antidepresszív szereket (RIMA és SSRI típusúak) csak röviden érintem, mivel az antidepresszív farmakoterápiával más kötetek foglalkoznak. A benzodiazepin származékok A benzodiazepinek alapvegyülete a chlordiazepoxid, mely a benzodiazepin vagy újabb nevén omega receptorok teljes agonistája, s rendelkezik a teljes agonistákat jellemző hatásokkal: anxiolitikus, szedatohipnotikus, görcsgátló (antikonzulzív), izomellazító hatású és amnéziát

okoz. A benzodiazepin molekula szerkezetének változtatása módosítja a hatásokat, valamely hatás erősödhet vagy gyengülhet a többihez képest. Nagyon hatékony benzodiazepinek az oxazolgyűrűt (oxazolam, cloxazolam) és különösen a triazolgyűrűt (alprazolam, triazolam, estazolam) tartalmazó vegyületek. A triazolgyűrű a benzodiazepinek alapvető hatásainak megváltoztatása nélkül érdekes új hatásokat eredményezett: az alprazolamnak erőteljes antipánik hatása van és a többi benzodiazepintől eltérően enyhe antidepresszív hatással is rendelkezik. Továbbá az alprazolam és a triazolam a többi benzodiazepinnel szemben nem gátolják az immunreakciókat, sőt, ellenkezőleg, szignifikánsan fokozzák a T-lymphocytadependens antibakteriális aktivitást. A benzodiazepinek farmakodinámiája. A benzodiazepinek befolyásolják a GABA-erg rendszer működését. A GABA, mely gátló transzmitter, igen magas koncentrációban van jelen az emberi agyban. A GABA az általa befolyásolt neuron idegsejtjén, ill. dendritjein szelektíven növeli a klór beáramlását a klórcsatornákon. A kloridcsatorna megnyílása, a klóranionok fokozott beáramlása gátolja az idegsejtet ingerületbe hozó transzmitterek hatását. A benzodiazepinek nagy affinitással kötődnek a benzodiazepin receptorokhoz, s ezzel növelik a GABA saját GABAa receptorán kifejtett hatását, gyakrabban nyílik meg a kloridcsatorna. A benzodiazepin receptorok egy szupramolekuláris komplexum részei, mely magában foglalja a GABAa receptort, a kloridcsatornát valamint pcrotoxin és barbiturát kötőhelyet is. A barbiturátok a benzodiazepinektől eltérően nem a kloridcsatorna megnyílásának a frekvenciáját, hanem az időtartamát növelik meg. Mivel kiderült, hogy benzodiazepin receptorokra nemcsak benzodiazepin származékok hatnak, ezért új nevet kaptak: omega receptoroknak is elnevezték őket. Mai ismereteink szerint omega1, omega2 és omega3 receptorok különíthetők el. A cortexben mind omega1, mind omega2 receptorok vannak, a gerincvelőben elsősorban omega2 receptorok, míg az omega3 receptorok elsősorban a perifériás szövetekben találhatók. Az omega1 receptorokon kifejtett hatás az alvást indukálja, míg az omega2 receptorokon kifejtett hatás a kognitív funkciókat, a memóriát és a motoros funkciókat befolyásolja. Pl. egy omega1 receptorokon ható nem benzodiazepin származék, a zolpidem kiváló altató, anélkül hogy izomrelaxáns hatása lenne vagy rontaná a kognitív funkciókat és a memóriát. A benzodiazepinek közül a quazepam és a halazepam specifikusabban hatnak az omega1 receptorokra, mint az omega2 receptorokra. A benzodiazepin receptor felfedezése és működésének megismerése felgyorsította az itt ható szerek kutatását. A chlordiazepoxidhoz hasonló szerek teljes agonisták, melyek fokozzák a GABA-transzmissziót, jellegzetesen fejtik ki a fent ismertetett hatásokat (anxiolitikus, hipnotikus, antikonvulzív, izomrelaxáns, amnesztikus). A szakirodalomban benzodiazepinek, ill. benzodiazepin származékok alatt a hagyományoknak megfelelően a teljes agonistákat szokták érteni. Sikerült benzodiazepin antagonistát is kifejleszteni, a flumazenilt. A flumazenil gátolni képes a teljes agonisták hatásait, ugyanakkor magának a vegyületnek alig van hatása a receptoron. A flumazenil hatékony a benzodiazepin túladagolás kezelésében. Parciális agonisták azok a szerek, melyek kevert agonista és antagonista tulajdonságokkal rendelkeznek. A parciális agonisták önmagukban adva hasonlítanak a teljes agonistákhoz, de gyengébbek a hatásaik, a teljes agonistákkal együtt adva azonban csökkentik azok hatásait. Így megnyílt az út olyan szerek kutatása előtt, melyek a teljes agonisták kívánatos anxiolitikus tulajdonságaival rendelkeznek azok olyan kellemetlen hatásai nélkül, mint amilyenek az amnesztikus és az izomrelaxáns hatás. Ismertek teljes és parciális inverz agonisták is. Ezek olyan szerek, melyek nemcsak antagonizálják a teljes agonisták hatásait, hanem saját maguk is rendelkeznek intrinsic aktivitással (pl. ß-karbolinok). Az inverz agonisták csökkentik a GABA-transzmissziót, szorongást, konvulziót és izomspazmust okoznak, valamint javítják a memóriát. Érdekes egy atípusos szerkezetű benzodiazepin, a tofisopam (Grandaxin). Szerkezetileg eltér

a többi hatékony benzodiazepin származéktól. A tofisopam az anxiolitikus hatás kimutatására szolgáló klasszikus tesztekkel nem bizonyult hatékonynak, azonban egy büntetésen alapuló, elhárító reflexes módszeren alapuló tesztben anxiolitikus hatásúnak találták, s ez a hatás benzodiazepin receptor antagonistával gátolható volt. A szer klinikai hatékonyságának dokumentációja kiegészítésre szorul. A benzodiazepinek kitűnő szorongásoldók. A klasszikus szereket (pl. chlordiazepoxid, diazepam, medazepam) kispotenciálúaknak is hívják, hatékony adagjaik napi 10 mg felett vannak, s e szerek nem hatékonyak az epizodikusokban, paroxismális jelleggel jelentkező szorongásos állapotok, a pánikrohamok kezelésében. Az ún. nagy potenciálú benzodiazepinek (pl. alprazolam, clonazepam, lorazepam) napi hatékony adagjai 10 mg alatt vannak, s e szerek hatékonyak a pánikrohamok kezelésében is. A benzodiazepinek anxiolitikus hatásával (beleértve az antipánik hatást is) szemben, a többi hatással ellentétben nem fejlődik ki tolerancia tartós kezelés esetén sem. A benzodiazepinek jó altatók, alvászavar esetén csökkentik az elalváshoz szükséges latenciaidőt, növelik az alvási időt, csökkentik az alvás alatti nyugtalanságot, meggátolják az alvászavarokkal küzdők REM-fázis utáni felébredését. Ugyanakkor a benzodiazepinek megváltoztatják a fiziológiás alvás struktúráját. Rövidítik az első, a harmadik, a negyedik, valamint a REM-fázis időtartamát és erősen megnyújtják a második fázisban töltött időt. A benzodiazepin származékok közül az altatókként használatosak a bevétel után gyorsan elérik a maximális plazmakoncentrációt, mely ideális esetben gyorsan csökken és reggelre minimálissá válik (pl. temazepam). Azok az altatók, amelyeknek lassabban csökken a plazmakoncentrációja és hosszú az eliminációs felezési ideje (pl. flunitrazepam), azok gyakran okoznak a reggeli ébredés után álmosságot, figyelemzavart és koordinációs zavarokat. Az anxiolitikumokként használt szerek lassabban érik el a maximális plazmakoncentrációt és az lassabban is csökken (pl. chlordiazepoxid). A benzodiazepinek hatékony görcsgátlók. Erősen gátolják a görcsaktivitás subcorticalis terjedését. Hatékonyan antagonizálják a picrotoxin és pentametiléntetrazol okozta görcsöket, sokkal kevésbé hatékonyak azonban a sztrichnin okozta görcsökkel és az elektrosokkal szemben. Nagyon hatékonyan gátolják állatkísérletes modelleken a cortexben létrehozott epileptogén fókuszból kiinduló görcsök szétterjedését a cortexre, a thalamusra és a limbikus rendszerre, de a fókusz abnormalis kisüléseit egyik benzodiazepin sem képes gátolni. A benzodiazepinek antikonvulzív hatásával szemben gyorsan alakul ki tolerancia. A benzodiazepinek izomlazító hatással is rendelkeznek. Gátolják a poliszinaptikus reflex aktivitást és csökkentik a mesencephalon reticularis rendszerében a neuronok működését. Izomrelaxánsként azonban nem jelentősek, erre a célra csak a diazepamot használják. A benzodiazepineknek amnéziát okozó hatása is van. Intravénás adagoláskor gyakran megfigyelhető, hogy a betegek nem emlékeznek az elaltatás előtti vagy az ébredés utáni eseményekre, míg régebbi eseményeket jól fel tudnak idézni. Ultrarövid hatású szerek (pl. midazolam) per os adagolásakor előfordulhat, hogy a páciens ébredésekor rendezett homályállapot figyelhető meg: látszólag céltudatosan cselekszik, azonban később erre amnéziás. Az ultrarövid hatású benzodiazepinek rövid hatástartama miatt ezek a rendezett homályállapotok az éjszaka során jelentkeznek. Mellékhatások. A benzodiazepinek gyakori mellékhatásai közé tartoznak: bágyadtság, álmosság, ataxia, memória- és figyelemzavarok, a tanulási képesség csökkenése, ritkán agresszivitás és euphoria, időskorban zavartság. Gátolják a normális reakciókat kellemetlen és veszélyes helyzetekben. Ritka mellékhatás az ún. paradox benzodiazepin reakció, amelyet fokozott aktivitás, izgatottság, nyugtalanság, esetenként dühreakciók jellemeznek. A benzodiazepinekkel kezelt terhesek szülésekor az újszülöttnél az ún. "floppy baby szindróma" fordulhat elő: az újszülött súlya kisebb, hypotoniás, hypotermiás, előfordulhatnak apnoes rohamok, nem tud szopni normálisan. A benzodiazepinek kiválasztódnak az anyatejbe. A

benzodiazepinek toxicitása csekély, önmagukban igen nagy adagban sem, vagy csak igen ritkán okoznak halált. Más pszichotróp szerrel (igen gyakran alkohollal) együtt azonban már nem biztonságosak. A benzodiazepin származékok farmakokinetikája. A benzodiazepinek anxiolitikus, ill. altató hatásának megjelenése egyszeri adagolás esetén annak a függvénye, hogy milyen gyors az abszorpció. A benzodiazepin származékok anxiolitikumok és altatók lipidekben oldódó szerek, melyek gyakorlatilag teljesen felszívódnak orális adagolás esetén. Az egyes készítmények esetén a szer beadásától a maximális plazmakoncentrációig tartó idő kb. 30 perc és 4 óra között van. Például gyors a diazepam és a midazolam abszorpciója, közepes az alprazolamé, valamint a lorazepamé és lassú az oxazepamé. Az antacid szerek és a gyomorban levő ételek lassítják a benzodiazepinek felszívódásának a sebességét a gyomor-bél traktusból, de nem csökkentik a felszívódás mértékét. Ez klinikailag csak akkor jelentős, ha gyors anxiolitikus vagy az altató hatásra van szükség. A legtöbb benzodiazepin 85-95 %-a plazmafehérjékhez kötődik, kivétel ez alól pl. a minimálisan kötődő flurazepam. Az egyes szerek hatásait jelentősen meghatározó farmakokinetikai tényező az adott készítmény eloszlása a szervezetben. Minél lipofilebb egy benzodiazepin származék, annál gyorsabban oszlik el az agyszövetekben. Azaz egy erősen lipofil szer, pl. a diazepam egyszeri bevétele után hamarabb észleljük klinikailag a hatásokat és a mellékhatásokat, mint egy kevésbé lipofil szer, pl. a lorazepam esetén. Ugyanakkor diazepam bevétele után gyorsabb az eloszlás a perifériás szövetekben is, azaz hamarabb csökken a diazepam hatása, mint a kevésbé lipofil benzodiazepineké. Tehát tartósabb lesz azoknak a szereknek a hatása egyszeri bevétel után, amelyeknek lassabb az eloszlása, mint pl. alprazolam és lorazepam. Tartós adagolás esetén azonban a hatás elsősorban az adott szer metabolizmusától és kiválasztásától függ, melyet az eliminációs félidő jellemez. A szerek többségének aktív metabolitjai keletkeznek, azok eliminációs felezési idejét is figyelembe kell vennünk a hatások és a mellékhatások szempontjából. A 14.1. táblázatban tájékoztatóul ismertetjük a gyakrabban alkalmazott benzodiazepinek eliminációs felezési idejét az aktív metabolitok és az irodalomban tükröződő különbségek figyelembevételével. 12.1. táblázat. Néhány benzodiazepin származék eliminációs felezési ideje (figyelembe véve a metabolitokat is!) *A szer nem rendelkezik klinikailag aktív metabolitokkal Nemzetközi név

Eliminációs felezési idő (óra)

alprazolam*

10-15

brotizolam

5-9

chlorazepat

15-60

chlordiazepoxid

28-60

clobazam

kb. 50

clonazepam*

19-42

diazepam

20-100

flunitrazepam

15-68

flurazepam

47-100

halazepam

60-75

lormetazepam*

7-12

lorazepam*

10-20

medazepam

20-176

midazolam

2-3

oxazepam*

5-20

prazepam

36-200

temazepam*

9-12

triazolam*

3-4

A klinikai gyakorlat számára is fontos az az összefüggés, hogy minél lassabb egy szer clearence és minél hosszabb az eliminációs felezési ideje, annál nagyobb az akkumulációja és annál tovább tart a hatása adagolásának befejezése után. A benzodiazepinek metabolizmusa két alapvető úton történik: 1. Oxidáció vagy redukció, azaz biotranszformációs folyamatok segítségével. Ebbe a csoportba tartozik a benzodiazepinek többsége (pl. diazepam és chlordiazepoxid), a metabolizmusnak a korral lassul és jelentősen befolyásolja azt a máj enzimrendszerének indukciója (pl. dohányzás). 2. Konjugáció útján: a benzodiazepin származék glükoronsavhoz kötődik, pl. lorazepam, oxazepam és temazepam. Az ebbe a csoportba tartozó szerek metabolizmusát kevésbé befolyásolja a beteg kora és az enzimindukció és kevesebb gyógyszerinterakcióval kell számolnunk e benzodiazepinek használatakor. Ezeknek a szereknek időskorban szinte azonos az eliminációs felezési ideje a fiataloknál észlelttel, míg az első csoportba sorolt szerek eliminációs felezési ideje időskorban jelentősen megnő. Az alprazolam eliminációs felezési ideje fiatal felnőttkorban 6-16, időseknél 12-27 óra, a diazepamé fiataloknál 20-70, idősekben 30-200 óra lehet! A benzodiazepinek oxidált vagy glukoronid konjugátum formájában főleg a vizelettel ürülnek ki. A benzodiazepinek alkalmazása és adagolása. A benzodiazepinek indikációi a következők: 1. Szorongásos betegségek, mint pl. az akut szorongásos reakciók, a fóbiás betegségek, a generalizált szorongás; pánikbetegségben nem hatékonyak a kispotenciálú benzodiazepinek, ezért a nagypotenciálúak indikáltak. 2. Más pszichiátriai betegségekben jelentkező súlyos szorongás és izgalmi állapotok kezelése, beleértve az alkohol- és drogfüggőség, ill. - megvonás következtében kialakult állapotokat is. 3. Szomatikus betegségekhez társuló szorongás. 4. Alvászavarok (különös tekintettel az inszomniákra és egyes alvásbetegségek alatt előforduló mozgászavarokra). 5. Status epilepticus. 6. Egyes gyógyszerek, főleg neuroleptikumok, antidepresszív szerek és egyes antiemetikumok által okozott szorongásos állapotok, akut disztónia, diszkinézia és akathisiák. 7. Izomspazmussal járó kórképek. 8. Preoperatív szedálás. A benzodiazepinek adagja szorongásos betegségekben készítménytől függően napi 1,5 mg-tól több, mint napi 100 mg-ig terjed. Gyorsan ürülő szereknél, fiatal korban napi négyszeri adagolás is szükséges lehet, napi 2-3-szori adagolás a szokásos. Napi 1-2-szeri adagolást tesz lehetővé a retard kiszerelésű készítmény, pl. az alprazolam ún. slow release tablettája. Altatóként értelemszerű a benzodiazepinek napi egyszeri adagolása. Gyors beavatkozás

szüksége esetén intravénás adagolás javasolt. A leggyakrabban használt injekciós készítmény, a diazepam felszívódása miatt az im. adagolás nem biztosít gyorsabb hatást, mint a per os. Akadályozza a diazepam parenterális alkalmazását, hogy a diazepam a műanyagokkal is kölcsönhatásba lép, azért műanyag fecskendőbe nem szívható fel. Gyógyszeres interakciók. A benzodiazepinek világszerte a legelterjedtebben használt szerek közé tartoznak, ezért interakcióik klinikai jelentősége igen nagy. Az interakciók különböző mechanizmuson alapulnak, melyek közül kiemelendő a cytochrom P 450 rendszer (CYP). A CYP2C izoenzim felelős a diazepam metabolizmusa mellett pl. a citalopram, a clomipramin, a hexobarbital és a propranolol metabolizmusáért is. A CYP3A izoenzim pedig a midazolam, az alprazolam és a triazolam mellett antiarrhythmiás szerek, mint a lidocain és a quinidin, kalciumcsatorna-blokkolók továbbá a cortisol és az erythromycin metabolizmusában vesz részt. A benzodiazepinek más központi idegrendszeri depressziót okozó szerrel együtt adagolva többnyire fokozzák egymás hatásait (kiemelendők: alkohol, altatók, tri- és tetraciklikus antidepresszív szerek, antipszichotikumok). A krónikus alkoholfogyasztás a microsomalis enzimek indukciója révén fokozhatja a benzodiazepinek metabolizmusát, azaz csökkentheti a hatásukat. Az antiepileptikumok közül a feitoin plazmaszintjét növelik a benzodiazepinek, a carbamazepin pedig csökkenti a benzodiazepinek plazmaszintjét. Kiemelendő a benzodiazepinek és a clozapin közötti ritka, de életveszélyes interakció: hirtelen halált okozó légzésbénulást okozhat. A benzodiazepinek és egyéb (nem KIR-depressziót okozó) szerek közötti interakciók közül kiemeljük a következőket: • • • •

interakció izomrelaxánsokkal: egymás hatásait erősíthetik; interakció cimetidinnel: a cimetidin jelentősen növelheti a benzodiazepinek eliminációs felezési idejét; interakció orális fogamzásgátlókkal: a fogamzásgátlók növelhetik a diazepam eliminációs felezési idejét; interakció propranolollal: a propranolol növelheti a diazepam eliminációs felezési idejét;

A krónikus adagolás következményei. Mind állatkísérletben, mind emberen a görcsgátló és az izomlazító hatással szemben viszonylag gyorsan észlelhető tolerancia kialakulása. Lassabban fejlődik ki tolerancia a szedatohipnotikus hatással szemben. Fontos a klinikai gyakorlat számára, hogy az axiolitikus hatással (beleértve az antipánik hatást is) szemben gyakorlatilag nem fejlődik ki tolerancia. Tartós, főleg nagy dózisú benzodiazepin kezelés majmoknál és embereknél is dependenciát okozhat. A benzodiazepin elvonási szindrómát feszültség, külső ingerekkel szembeni fokozott érzékenység, alvászavar, tremor, izzadás, gasztrointesztinális és izomtünetek (izomfeszülés, izomgörcs) és hangulati zavarok jellemzik. Ritkán epilepsziás rohamok is előfordulnak. Dependencia nélkül is megfigyelhető a benzodiazepinek hirtelen elhagyásakor néhány naptól néhány hétig tartó ún. rebound inszomnia és rebound szorongás, melyeket az jellemez, hogy a szorongás és az inszomnia súlyosabbak, mint a kezelés kezdetekor. A kezelés elhagyásakor gyakran nehezen elkülöníthető az elvonási szindróma a betegség tüneteinek visszatérésétől. A benzodiazepin-kezelést lehetőleg rövid ideig alkalmazzuk és elhagyása történjen lassan, fokozatosan! Könnyebben észlelhetőek az elvonási és rebound tünetek az ultrarövid hatású benzodiazepineknél, melyek nagyon gyorsan eliminálódnak. A midazolam (kb. 2 órás felezési idő) és a triazolam (3-4 órás felezési idő) rövid alvást biztosítanak, mely után az éjszaka

közepén jelentkezhetnek az elvonási vagy rebound tünetek. Hangsúlyozzuk, hogy a benzodiazepinek ugyanakkor igen biztonságos szerek, nem véletlen, hogy világszerte kiszorították a forgalomból a régebbi vegyületeket. A benzodiazepin receptorokon ható, nem benzodiazepin típusú szerek: zopiclon és zolpidem A zopiclon és a zolpidem olyan altatók, amelyek a benzodiazepin receptoron hatnak, azonban maguk nem benzodiazepin származékok. Zopiclon (Imovane). Farmakodinámia. A zopiclon nem rendelkezik szelektivitással a benzodiazepin (?) receptorok altípusai között, a teljes agonista benzodiazepinek jellegzetes tulajdonságait mutatja: anxiolitikus, szedatohipnotikus, izomlazító és görcsoldó tulajdonságú. A benzodiazepin antagonista flumazenil felfüggeszti a zopiclon hatásait, ami további bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a zopiclon a benzodiazepin receptorokon fejti ki a hatásait. Krónikus adagolás esetén ugyanakkor nem okoz a teljes agonista benzodiazepinekre jellemző receptorváltozásokat. Ez lehet a magyarázata, hogy a teljes agonista benzodiazepinekhez képest kevésbé fejlődik ki tolerancia zopiclonnal szemben és ritkábbak az elvonási tünetek. Jellegzetes mellékhatásai a fémes vagy keserű utóíz, gasztrointesztinális működési zavarok, émelygés, hányás. Túladagolás esetén szomnolencia, ataxia, letargia, zavartság alakulhat ki. Farmakokinetika. A zopiclon gyorsan felszívódik, maximális plazmakoncentrációja a beadás után 1,4 órával alakul ki. A plazmafehérjékhez mindössze 45 %-ban kötődik. Az eliminációs felezési ideje 3,6-6 óra. Fő metabolitjai demetiláció és oxidáció útján keletkeznek. A szer 96 %-a metabolit formájában ürül ki, főleg a vizelettel, kisebb mértékben a széklettel. Klinikai alkalmazás. A szokásos adag 7,5-15 mg, idős korban a kezdő adag alacsonyabb, 3,75 mg. Reggeli ébredéskor nincsenek vagy igen enyhék a mellékhatások. Alkohollal és a központi idegrendszert deprimáló szerekkel pozitív interakció alakulhat ki. A triciklikus antidepresszív szerek metabolizmusát fokozhatja. Zolpidem (Stilnox). A zolpidem struktúrája különbözik a benzodiazepinek és a zopiclon struktúrájától. A zolpidem az első ismert szer, mely szelektíven kötődik az ?1 típusú centrális benzodiazepin receptorokhoz. A zolpidem szedatohipnotikus és görcsoldó hatásokkal rendelkezik, ugyanakkor csekély az izomlazító hatása. A zolpidemnek gyakorlatilag nincsenek mellékhatásai az ébredés után, ezért nagy figyelmet igénylő munkát végzők inszomniájának kezelésére is alkalmazható. Nagyobb adagok károsították az anterograd memóriafunkciókat, hasonlóan más, gyorsan ható altatókhoz. Zolpidem abúzusra vagy dependenciára utaló adatokat e kötet kéziratának lezárásáig, 1996 közepéig, tudomásunk szerint nem közöltek. A szer abúzusa ellen hat, hogy a túladagoláskor hányinger, hányás lép fel. Farmakokinetika. A zolpidem gyorsan felszívódik, kb. 92 %-a kötődik a plazmafehérjékhez. Egyszeri 20 mg zolpidem beadása után 0,75-2,6 órával volt észlelhető a csúcs plazmakoncentráció. A szer eliminációs felezési ideje 1,5-3,2 óra, ami magyarázza, ill. hozzájárul az ébredés utáni mellékhatások hiányához. A zolpidem inaktiválódása a szervezetben főleg oxidáció és gidroxiláció útján történik, a vizelettel kiválasztott ősvegyület a beadott zolpidem mennyiségének kevesebb, mint 1 %-a. A metabolitok klini9kailag inaktívak. Klinikai alkalmazás. A zolpidem 10 mg-ban hatékony altató felnőtteknél, időskorban 5 mg-os adag javasolt. A reggeli ébredéskor nincsenek mellékhatások. A szer biztonságát jellemzi, hogy használatát engedélyezték pilótáknak és űrhajósoknak is. A vizsgálati adatok szerint a zolpidemnek alkohollal pozitív, de nem szignifikáns interakciója volt. Nem befolyásolta a zolpidem farmakokinetikáját a haloperidol és a digoxin. Csökkent a vizsgálati személyek ébersége cimetidin és zolpidem együttes adásakor. Anterograd amnéziát észleltek imipramin és zolpidem együttes adásakor.

Az 5-HT1A parciális agonista anxiolitikum(ok) Több olyan nem benzodiazepin típusú szer bizonyult hatékony anxiolitikumnak, melyek hatásai is függetlenek a benzodiazepin receptoroktól. E csoportba tartozik a buspiron (Anxiron), mely egy azaspirodecandion származék. A buspiron esetében teljesen elválaszthatóvá vált a szedatohipnotikus hatás az anxiolitikus hatástól, a buspiron ugyanis nem rendelkezik szedatohipnotikus hatással. Ez a gyógyszercsoport további bizonyítékkal szolgált arra vonatkozóan is, hogy a szerotonerg szereknek fontos szerepe van a szorongás kezelésében. A buspiron és az azzal rokon gepiron és ipsapiron nagy affinitással kötődnek az 5-HT1A receptoron kívül a D2 receptorokhoz is. Az 5-HT1A receptor parciális agonistáiként csoportosítják ezeket a szereket. In vitro vizsgálatok szerint teljes agonistaként viselkednek a preszinaptikus receptoron és parciális agonistaként a postszinaptikus receptoron. Farmakodinámia. Az 5-HT1A receptoron kifejtett hatással magyarázzuk a buspiron anxiolitikus tulajdonságait. Jelentősen csökkenti a szerotonin turnovert a hippocampusban, kevésbé a cortexben és a striatumban. A buspiron metabolitja, az 1-pirimidil-piperazin (1-PP) nagy affinitással kötődik az ?2 adrenerg receptorokhoz és valószínű, ez a hatás lehet felelős a buspiron antidepresszív hatásáért. A buspiron klinikai hatásait tehát az ősvegyület és metabolitja együtt magyarázhatják. Farmakokinetika. A buspiron gyorsan felszívódik, egyszeri adagolás után a csúcs plazmakoncentráció 40-90 percen belül észlelhető. A buspiron kb. 95 %-a a plazmaproteinekhez kötődik és in vitro vizsgálatok szerint kiszorítja a digoxint a proteinkötésből. A buspironnak rövid az eliminációs felezési ideje, egyszeri adás után 2-3 óra. A buspiron a szervezetben 1-pirimidil-piperazinná metabolizálódik (1-PP), mely mint említettük, nagy affinitással kötődik az ?2 adrenerg receptorokhoz és valószínű, hogy ez a hatás lehet felelős a buspiron antidepresszív tulajdonságaiért. Ugyanakkor krónikusan buspironnal kezelt emberekben sokkal alacsonyabb 1-PP szintet találtak, mint az állatkísérletekben. Ez a lehetséges magyarázata annak, hogy a buspiron antidepresszív hatékonysága ellentmondásos, a szer nem használatos súlyos depressziós állapotok kezelésére. Klinikai alkalmazása. A buspiron napi adagja 20-40 mg, a maximális adag napi 60 mg. A buspiron a generalizált szorongásban szenvedő betegek kezelésében alkalmazható; nem hatékony pánikrohamok ellen. A buspiron anxiolitikus hatása csak 2-4 hét alatt jelentkezik. Korlátozza alkalmazását, hogy kérdéses a hatékonysága korábban benzodiazepinnel kezelt betegeknél. A buspironnal sem állatkísérletekben, sem a klinikai vizsgálatok során nem volt megfigyelhető tolerancia és dependencia. Nincs kereszttolerancia buspiron és a benzodiazepinek között és a buspironnak nincs kölcsönhatása az alkohollal. Nem adható együtt MAO-bénítókkal. A buspironra jellemző gasztrointesztinális (főleg nausea) mellékhatásokat a szerotonerg hatással magyarázzuk. A kezelés elején egyes betegek nyugtalanságra panaszkodnak, melynek többféle magyarázata is lehetséges: a buspiron fokozhatja a centrális noradrenerg aktivitást, de dopaminerg hatást jelző akathisia is lehet. A dopamin D2 antagonista hatás klinikai korrelátumai bizonytalanok, a szer klinikailag nem hatékony antipszichotikum. Mivel a dopaminerg mellékhatás nemkívánatos, ezért olyan 5-HT1A parciális agonista szerek fejlesztése folyik, melyek várhatóan mentesek lesznek a dopamin antagonistákra jellemző mellékhatásoktól (pl. alnespiron). Az antidepresszív szerek

A hagyományos triciklikus szerek rohamosan szorulnak ki a gyakorlatból, így a szorongásos betegségek kezeléséből is a mellékhatásaik miatt (ez alól kivétel a clomipramin alkalmazása kényszerbetegségekben). Itt csak a RIMA és SSRI szereket tekintjük át röviden. RIMA Moclobemid (Aurorix). A klasszikus MAO-bénítók hatékonynak bizonyultak a depresszión kívül a szorongásos betegségek (elsősorban fóbiák és kényszerek) kezelésében is, azonban alkalmazásukat jelentősen korlátozta a szigorú diéta. Ezek a szerek nem voltak szelektívek, azaz mind a MAO-A, mind pedig a MAO-B enzimet bénították, és hatásuk irreverzibilis volt. Alkalmazásukat korlátozta, hogy e szerek szedése esetén a beteg nem fogyaszthatott tiramin tartalmú ételeket és számos gyógyszert is tilalmi listára kellett helyezni a hipertóniás krízis veszélye miatt. Olyan szer is kifejlesztésre került, mely rendelkezik a MAO-bénítók hatékonyságával, azonban nem kell szedése mellett a betegnek diétáznia: a moclobemid a MAO-A szelektív és reverzibilis bénítója, innen a RIMA rövidítés is. (Reversible Inhibitor of MAO-A). A MAO-A fő szubsztrátja a noradrenalin és a szerotonin. A moclobemid fő indikációja a szorongásos betegségek közül a szociális fóbia. A moclobemid idős betegeknél is jól tolerálható szer. Mellékhatásait szédülés, nausea és inszomnia jellemzi. A szer toxicitása csekély. Kombinálható benzodiazepinekkel, lítiummal, neuroleptikumokkal, azonban nem kombinálható szerotonerg szerekkel (clomipramin, SSRI szerek). SSRI-szerek A szelektív szerotonin reuptake inhibitorok bevezetése forradalmasította a depresszió kezelését. Olyan biztonságos, jól tolerálható és hatékony szerek, hogy egyre több depressziós beteg kezelését vállalták családorvosok és nem pszichiáter szakorvosok. Az SSRI szerek a depresszión kívül más pszichiátriai kórképek, mint a pánikbetegség, a kényszerbetegség és "kényszerspektrum"-ba sorolt betegségek valamint a bulimia kezelésében is hatékonynak bizonyultak. Az antidepresszív és anxiolitikus szerek közötti határ elmosódik, e szerek hagyományos gyógyszertani klasszifikációja nem sokat segít a gyakorlatban. Az SSRI szerek kémiai rokonságban sincsenek egymással, így a kémiai klasszifikáció még kevésbé segítene. Magyarországon mind az öt, a világon jelenleg forgalomban levő SSRI készítmény kapható: • • • • •

citalopram (Seropram) fluoxetin (Prozac) fluvoxamin (Fevarin) paroxetin (Seroxat) sertralin (Zoloft).

"Szerotonin és depresszió" címmel a Psychiatria Hungarica 1994-ben supplementumot jelentetett meg az SSRI szerekről és a clomipraminról (ld. Ajánlott irodalom). Az SSRI szerek mellékhatásait gasztrointesztinális tünetek (nausea, diszpepszia) és fejfájás jellemzi, egyes szereknél a terápia kezdetekor, különösen pánikbetegségeknél, a szorongás fokozódása figyelhető meg. Emiatt nemzetközileg elterjedt és javasolt gyakorlat, hogy a szorongó betegek kezelését nagypotenciálú benzodiazepinnel (alprazolammal vagy clonazepammal) kezdik, s az SSRI szert fokozatosan állítják be (ld. Ajánlott irodalom, Shader és Greenblatt tanulmányát, Psychiatria Hungarica Szorongás c. tematikus szám, 1995). Ugyanakkor a paroxetinnel pánikbetegségben végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy az egyes SSRI szerek között e vonatkozásban is különbség van, ugyanis a paroxetin a szorongást a kezelés elején is

csökkentette, nem pedig fokozta. Az egyes szereknek különböző az eliminációs felezési ideje, adagja, szerotonin reuptake gátlási, receptorkötési és a mellékhatás profilja. A fluoxetinnek aktív metabolitja van, melynek 330 óra az eliminációs felezési ideje, a többi szernél jó támpont, hogy egy-másfél nap az eliminációs felezési idő. Más különbségek is észlelhetőek az egyes SSRI szerek között, pl. igazolt, hogy az egyik SSRI szerre nem reagáló betegek túlnyomó része jól reagált egy másik SSRI-re, vagy a citalopram infúziós formában is adagolható. A különbségek további vizsgálata szükséges, mielőtt az e csoportba tartozó szerek differenciált indikációja kialakítható. (Gyógyszeres) Terápiarezisztencia Az első kérdés, amit a gyógyszeres kezelésre való várható javulás hiánya esetén meg kell vizsgálnunk, hogy helyes-e és teljes-e a diagnózis. Helyes és teljes diagnózis esetén a gyógyszeres kezelésre várható javulás elmaradásnak a két leggyakoribb oka, hogy alacsony a gyógyszer adagja és nem kapta elég ideig a beteg. A legtöbb gyógyszer esetében a gyakorlat számára egy terápiás "ablak" határozható meg. Egy bizonyos adag alatt nem várható, vagy csak részleges a terápiás hatás, ugyanakkor már e csekély adagok is okozhatnak mellékhatásokat. Túl nagy adagok általában olyan súlyos mellékhatásokat okoznak, hogy azok miatt a beteg orvosához fordul vagy magától csökkenti az adagot, gyakran abba is hagyja a gyógyszer szedését. Az elégtelen compliance a következő ok. A különböző vizsgálatok adatai szerint kb. a felírt gyógyszerek harmadát nem szedik be a betegek. Amennyiben a rendelt gyógyszert a beteg hatástalannak vagy mellékhatásait túl kellemetlennek tartja, arra is kell számítanunk, hogy magától más gyógyszerre válthat, melyről nekünk nem is számol be. Érdemes gyógyszer rendelésekor megbeszélni a pácienssel, hogy ha az nem válik be, keressen fel bennünket, ne hagyja el hirtelen, mert kellemetlen tünetek léphetnek fel. Ugyancsak gyakran előfordul, hogy valamilyen gyógyszerinterakció a hatástalanság vagy a mellékhatások mögött. Ritkábban fordul elő, hogy felszívódási zavar áll a hatástalanság hátterében. A gyógyszer metabolizmusának zavarai nem diagnosztizálhatóak könnyen. Vannak gyors metabolizmussal rendelkezők, s vannak akik egyébként normális metabolizmusukat valamilyen enziminduktorral (alkohol, nikotin vagy más gyógyszer) felgyorsítják. A lakosság kb. 7 %-ának az enzimrendszere olyan, hogy egyes pszichofarmakonokat lassabban metabolizálnak. Nekik már az átlagosnál kisebb adagok is mellékhatásokat okozhatnak. Előfordul valódi gyógyszerrezisztencia. Ilyenkor érdemes pszichofarmakológiában járatos szakemberrel konzultálni. 13. A szorongásos betegségek pszichoterápiája A szorongásos betegségek pszichoterápiája akkor téma, hogy önmagában meghaladná e kis kötet terjedelmét. Néhány olyan gyakorlati tanácsot foglalok össze ebben a fejezetben, mely a pszichoterápiában nem képzett orvosok számára konkrét segítséget jelenthet. Az érdeklődőknek bevezető műként Tringer 1991-ben megjelent kötetét ajánlom a gyógyító beszélgetésről. Felvilágosítás és tanácsadás A betegek felvilágosításáról az utóbbi években inkább etikai, jogi kérdések kapcsán olvashattunk az irodalomban. A szorongáscsökkentés egyik legjobb eszköze, ha a pácienseket tájékoztatjuk betegségük tüneteiről, lefolyásáról és a kezelési alternatívákról. Amikor egy

beteg aggódva kérdezi, hogy mi a betegsége, akkor nem egy BNO-10 diagnózist szeretne hallani, hanem a prognózisra kíváncsi. A diagnózisra vonatkozó kérdések (" mi a bajom?", " mi a betegségem neve?") azt jelentik: "MI LESZ VELEM?" A szorongó betegek többnyire hihetetlenül rossz prognózist képzelnek, pl. félnek a megőrüléstől, az elbutulástól, betegségük gyógyíthatatlanságától, sőt gyakran attól is, hogy a betegségük halálos. A kezelés, ezen belül a gyógyszeres kezelés alternatíváinak ismertetése is csökkenti a beteg szorongását. Az ismeretlen szer sokkal félelmetesebb, mint az, amelyről tudjuk, hogy milyen hatásai és mellékhatásai vannak. Sokkal jobban tolerálják a betegek a mellékhatásokat, ha felkészítjük őket arra. Kellemetlen mellékhatások (mint szédülés, hányinger) esetén is ritkábban hagyják abba egy gyógyszer szedését, ha a mellékhatásokról tudnak. A mellékhatások alapos ismertetése lehetőséget ad a betegnek a választásra - a különböző mellékhatásokat nem egyformán viseljük el. A kezelés alternatíváinak ismertetése azokat a gyakran előforduló aggodalmakat is csökkenti, hogy a beteg attól fél, ha az orvos által először javasolt kezelés nem válik be, akkor ő "reménytelen eset". A kezelési lehetőségek ismertetése abban is segít, hogy a beteg megmondja orvosának, ha az éppen alkalmazott kezelést nem szeretné folytatni. Sok beteg ugyanis nem meri ezt megtenni, s ilyenkor megszakítják az orvossal a kapcsolatot, rosszabb esetben kezeletlenül maradnak, jobb esetben más orvoshoz fordulnak. Érdemes megbeszélni a pácienssel, hogy kíváncsiak vagyunk véleményére a kezelésről, s ezzel ő is segít abban, hogy kezelését hatékonyabbá tegyük, szükség szerint változtassunk. Mivel a szorongásos kórképek lefolyása fluktuáló és gyakran krónikus, fel kell készülnie a kezelő orvosnak és a betegnek egyaránt arra, hogy a javulás után lehetnek rosszabb napokhetek, és tartós jólét után is visszaesés következhet be. A betegnek tudnia kell, hogy készséggel segítünk, ha újból jelentkeznek tünetei, s hogy azok nem a kezelő orvos vagy a beteg mulasztását, "hibáját" jelzik. Arra is fel kell készülni, különösen azokban az esetekben, amikor a kórlefolyás kedvezőtlen, hogy a beteg más orvos(ok)hoz fordulhat, és arra is, hogy visszatérhet hozzánk. A hazai orvosképzés erre nem készít fel minket, van aki megsértődik, ha betege máshoz fordul, sőt az is előfordult, hogy az orvos ilyenkor elutasította a további kezelést. Gyakran a betegek meg sem merik mondani, hogy mást is felkerestek. A fejlett biztosítással rendelkező egészségügyi rendszerekben nagy költséggel járó tevékenységek kapcsán - s a krónikus szorongásos betegségek kezelése is ide tartozik - időszakosan kötelező egy másik orvos véleményét kérni. Ezt nekünk is érdemes követnünk. Gyakran kapunk a másik orvostól értékes javaslatokat. Természetesen a kolléga legyen az adott terület elismert szakembere. Az ilyen konzultációkat a betegek is nagyra értékelik. A betegeknek megkönnyíti javulásuk értékelését, ha kezelésükben rövid távra, jól meghatározott célokat jelölünk ki. Igyekezzünk a célokat a pácienssel közösen kialakítani, a legjobb, ha azokat ő maga jelöli ki. A beteg részvétele nélkül a szorongásos kórképek nem kezelhetőek. A rövid távra kijelölt célok elérése sikerélményt ad a betegnek (és a kezelő orvosnak is), ha pedig nem sikerül elérni, akkor kisebb terápiás egységeket könnyű módosítani. Beszéljük meg a pácienssel, hogy a teljes gyógyulás hosszú időt vesz igénybe, s a teljes tünetmentesség nem is mindig következik be. Nem minősül betegségnek, ha valaki teljesen jól van, de évi egy, minden következmény nélküli, 15 percig tartó pánikrohama van. Ezzel teljesen egyet fog érteni az a hozzánk forduló pánikbeteg, akinek hetente több rohama van, melyhez súlyos közlekedési fóbia és generalizált szorongás társul. A szorongó beteg kognitív struktúrája miatt (ld. a generalizált szorongás fejezetet) gyakran feketén-fehéren gondolkozik (dichotomia), mely szerint vagy teljesen egészséges vagy súlyosan beteg, ill. "Ha egy rosszullétem is van, akkor beteg vagyok." Az életvezetés, a napok, hetek, évszakok ritmusa felborul a szorongásos betegek életében. Gyakori a munkahelyi és a családi kötelességek miatti túlterhelés, kevés a kikapcsolódás, a

szórakozás és sportolás. Korábbi megszokott, kedvelt tevékenységeikről, baráti körükről mondanak le először a betegek, ami a pozitív élmények és érzelmek csökkentését tovább fokozza. A "lemondás" sokszor valójában a szorongás csökkentésére szolgáló elkerülő viselkedés. A betegséget gyakran kíséri alvászavar, rendszertelen étkezés, és a fáradtság miatti fokozott kávéfogyasztás - mindezek újabb circulus vitiosusokat indítanak el. Az általános életvezetési tanácsok, mint pl. hogy legyenek többet levegőn, ússzanak, sportoljanak, étkezzenek rendszeresen, találkozzanak barátaikkal, csak akkor hasznosak, ha a páciens magáévá teszi azokat, ha motiválttá válik életvezetése rendezésében. Az önkontroll egyszerű formái hatékonyak, pl. gyakran segít, ha a páciens maga készíti el egy javasolt napirendjét és azt a kezelő orvosnak saját értékelésével együtt mutatja be. Néhány hét elteltével minden interpretáció után is nyilvánvalóvá válnak a sikerek és problémák. Pl. amikor egy váratlanul közbejött esemény/feladat miatt először hagyja ki a páciens a tervezett mozilátogatást, akkor azon könnyen átsiklunk. Azonban ha már ez harmadszor-negyedszer következik be egymás után "véletlenül", akkor a beteg szokta felvetni, hogy az nem sikerült neki, tudunk-e esetleg javasolni megoldást. Amennyiben elkerülő viselkedésről van szó, magyarázzuk el a páciensnek, hogy gyógyulást csak az hoz, ha konfrontálódik azokkal a helyzetekkel, amelyektől szorong. Ugyanakkor ha a beteg ismételten próbálkozott, s kudarcot vallott, akkor ne engedjük, hogy kínlódva újara meg újra kudarcot valljon - irányítsuk pszichoterápiás képzettségű szakemberhez. Biztassuk a beteget arra, hogy napirendjébe örömet okozó programokat vegyen fel. Lassítja a gyógyulást, ha a javuló páciens először azoknak a kellemetlen kötelességeknek akar eleget tenni, melyeket korábban szorongása (betegsége) miatt elkerült. A krónikus betegek berendezkednek az örömtelen életre, és gyakran meglepődnek, amikor megkérdezzük, mi okoz örömet nekik. Előfordul, hogy az örömet okozó dolgokról listát készíttetünk a beteggel, ami segíti napirendje kialakítását. Az önkontroll segíthet a szorongáshoz társuló falánkság csökkentésében is: gyakran már az is elegendő, ha a páciens mindent pontosan felír, amit megeszik. A szorongás megelőzése: a stressz csökkentésének jelentősége A stressz szinte minden pszichiátriai betegséget provokálhat, s mint láttuk, vannak olyan betegségek, melyek stressz nélkül ki sem alakulnak (pl. poszttraumás stressz szindróma). Elsősorban Post munkái alapján vált ismertté, hogy a rekurrens unipoláris depresszió kialakulásában és progressziójában az ismétlődő stresszeknek alapvető szerepe van (Post fejezetét ld. Ajánlott irodalom: Arató, 1994). Post hipotézisének egyik alapja az a klinikai megfigyelés, hogy depresszióban az első epizód az esetek 60 %-ban hozható összefüggésbe pszichoszociális stresszorral, a második epizód 30 %-ban, a harmadik pedig 23 %-ban. Hasonló ez az epilepszia kapcsán megismert "kindling"-hez, melynek az a lényege, hogy a betegség elején csak provokációra jelennek meg a rohamok, később spontán is. Az idegsejtek szenzitizálódnak, egyre kisebb stresszor egyre súlyosabb klinikai következményekkel jár. A pszichoszociális stresszorok azonnali változásokat okoznak a neurotranszmitterek és a neuropeptidek működésében, melyek a sejtek belsejében hosszú távú (napok-évek) változásokat indítanak el. Ezek a változások a receptorok számának és struktúrájának, azaz a sejt anatómiai struktúrájának változását eredményezik hosszú távon, melyek egyrészt fokozzák a stressz iránti érzékenységet (vulnerabilitást), másrészt pedig súlyosabb tüneteket alakítanak ki. E hipotézis szerint elmosódik a különbség a szorongásos és az affektív betegségek között, mivel egy pszichoszociális stresszor provokálhat enyhe átmeneti szorongást, ismétlődés esetén hosszabb ideig tartó szorongást vagy kevert szorongásosdepressziós szindrómát, újabb ismétlődés esetén pedig major depressziót. Arra vonatkozóan is számos adat áll rendelkezésre, hogy ismétlődő, ill. tartós stressz fenntartja a szorongásos betegségeket, ill. azok relapszusát okozza.

A pszichoszociális stresszekre adott magatartásválaszt illetően utalok Kopp és Skrabski 1995ben megjelent kötetére (ld. Ajánlott irodalom). A magatartás szabályozásában alapvető szerepe van a stressz kognitív minősítésének. A szorongó betegek rosszul értékelik a feléjük irányuló elvárásokat és saját képességeiket, ami lehetetlenné teszi a stressz adekvát minősítését. A szorongásos betegeknek jellegzetesen alacsony az önértékelése, ami miatt viszonylag csekély problémákat is súlyos stressznek minősítenek, mert azt hiszik, hogy nem képesek azokat megoldani. - A stresszre kialakított válasz lehet adaptív (kognitív átstrukturálás, helyes magatartásválasz) vagy "maladaptív", azaz nem adaptív. A nem adaptív viselkedés klasszikus példái a szorongásos és pszichoszomatikus betegségek, a drogfogyasztás és az öngyilkosság. A terápia során tehát a "külső" viselkedés (legfontosabb: elkerülő viselkedés) mellett a "belső" viselkedést (kognitív zavarokat) is kezelni kell. A pszichoszociális stresszek jelentősége alig becsülhető túl. A szorongásos betegségek - s mint láttuk az affektív és más pszichiátriai betegségek - kialakulásának megelőzésében az elsődleges prevenció eszközei segíthetnek. A meleg, szerető család, a felesleges stresszektől mentes bölcsődék, óvodák, iskolák, munkahelyek segíthetnek abban, hogy egészségesek maradjunk. Óriási azoknak a felelőssége, akiknek a viselkedésétől, munkájától mások közérzete függ. Az elsődleges prevencióhoz tartozik annak oktatása is, hogy milyenek a stresszhelyzetek megoldásának helyes módjai (adaptív coping stratégiák). A másodlagos prevenció fontos eleme, hogy a már kialakult betegséget minél hamarabb felismerjük és kezelni kezdjük. Ismeretterjesztő előadások, könyvek, cikkek sokat segítenek a korai felismerésben. Az orvosi rendelő várójában érdemes elhelyezni a szorongásos betegségek tüneteit és kezelési lehetőségeit ismertető szórólapokat, melyeket több alapítvány is ingyenesen forgalmaz. A szorongásos betegek nehezen fogadják el, hogy hagyományos pszichiátriai rendeléseket keressenek fel. Érthető, hogy nem szívesen mennek olyan helyre, ahol súlyos pszichózisban vagy demenciában szenvedő betegekkel kell rendszeresen találkozniuk. Ennek az igénynek felelnek meg és jobb ellátást is tudnak biztosítani a szakrendelések. Az ország több pszichiátriai osztályán és rendelőintézetében, valamint mind az öt egyetemi klinikán szorongásos betegségben szenvedők számára külön szakrendelés szerveződött (van ahol "pánik ambulancia" néven indult). Egyes rendelések kapacitása sajnos egyelőre kicsi, a családorvosok munkáját azzal segítik, hogy a hozzájuk irányított betegek diagnózisát kérésre megerősítik, terápiás javaslatot adnak, ill. súlyosabb esetekben gondoskodnak arról, hogy a beteg pszichiátriai kezelést kapjon. A nagyobb ambulanciák kérésre terápiát is vállalnak. A harmadlagos prevenció a terápia részét képezi, fő feladata annak megakadályozása, hogy visszaessen, aki már egyszer beteg volt. Ebben támogathatják a pácienst a szerencsére hazánkban is egyre szaporodó önsegítő csoportok. Néhány gyakori hiba a szorongásos betegségek kezelésében A hibák egy része abból fakad, hogy az orvos nem ismeri fel a szorongást a félszeg, esetlenül együttműködő, esetleg udvariatlan, vagy ingerült beteg viselkedésében, s arra inadekvátan reagál. Pl. úgy tesz, mintha semmi sem történt volna, vagy rosszabb esetben az orvos is indulatos lesz, "kioktatja" a pácienst. A legegyszerűbb és igen hatékony, ha a páciens érzelmi állapotát vele beszéljük meg ("Úgy látom, hogy ideges/ingerült/haragszik stb."; "Mintha félne a vizsgálattól."; "Úgy látom elégedetlen a javaslatommal."). Súlyos hiba a moralizálás minden formája ("Micsoda férfi maga."; "Nem szégyenli magát?" de még rosszabb a "Szedje már össze magát!"). Hiba a szorongás által okozott szomatikus panaszokra azt mondani a páciensnek, hogy "Nincs semmi baja". Mint ahogy rontja a terápia eredményességét, ha már akkor azt mondjuk a betegnek, hogy javult, amikor annak még semmi jele nincsen.

Próbáljuk megelőzni, hogy súlyosan szorongó beteg fontos kérdésekben döntést hozzon. Gyakran később megbánja döntését, mint pl. hogy egy apró nehézség miatt felmondott munkahelyén vagy régi, jó barátságát veszélybe sodorta. A beteg szabad döntési jogát nem korlátozza, ha azt tanácsoljuk neki: egy rövid ideig, amíg jobban nem lesz, halasszon el minden fontos döntést. Súlyosan szorongó betegeknek ne tanácsoljuk, hogy utazzanak el pihenni. A szorongás rontja az alkalmazkodó készséget, az új helyen általában még rosszabban érzik magukat a betegek. Szorongásuk miatt izolálódnak, nem tudják élvezni szabadságukat, ami miatt szemrehányást tesznek saját maguknak. Utazást, üdülést akkor javasoljunk, ha már javult a páciens állapota. Hiba, ha nem tájékoztatjuk a beteget pontosan és részletesen arról, hogy szorongásos betegségben szenved és hogy mik a kezelési lehetőségek. A kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés néhány kérdése A gyógyszeres és a pszichoterápiás kezelést végezheti ugyanaz a személy, de különböző személyek is. Ez utóbbi esetben a pszichoterapeuta lehet orvos vagy pszichológus, a gyógyszeres kezelést mindig orvos végzi, gyakran a családorvos, belgyógyász vagy más szakorvos, de az is előfordul, hogy pszichiáter. A gyógyszeres terápia és a pszichoterápia elmélete különbözik, ami olyan alapvető fogalom értelmezését is érinti, mint a diagnózis. A két terápiás módszer fogalmai közötti fontosabb különbségek Kanfer és Scheff alapján az alábbiakban foglalhatók össze: Gyógyszeres terápia • • • •

•

A diagnózis kategóriák szerint jön létre. A beteget egy diagnosztikus kategóriába sorolja be. A diagnózis relatíve állandó. A terápia célja, hogy a diagnózisban megállapított szindróma okait megszüntesse (kijavít, helyreállít). A kórkimenetel a diagnózis és a terápia "terméke" (univerzálisak a kritériumok).

Pszichoterápia • • • •

•

A diagnózis problémaorientált. A beteg jelenlegi állapotát a célhoz viszonyítja. A problémák változnak az idő múlásával. A terápia célja az, hogy javítsa a beteg egészségét és hatékonyságát (jövőre orientált). A kórkimenetel kritériumai minden beteg számára különbözőek és a választott kritériumok határozzák meg a terápia céljait és módszereit.

Ezek a különbségek megnehezítik a kutatási eredmények összehasonlítását és igen bonyolulttá, költségessé teszik a gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést közvetlenül összehasonlító vizsgálatokat. A terápiás hatás megítéléséhez egy ilyen vizsgálathoz öt csoportot kell képezni: 1. gyógyszeres kezelés, 2. pszichoterápiás kezelés, 3. gyógyszeres + pszichoterápiás kezelés, 4. gyógyszer-placebo kezelés, 5. pszichoterápia-placebo kezelés. A pszichoterápia-placebo kezelés megvalósítása igen nehéz, hiszen a rendszeres orvos-beteg találkozásokat nehéz úgy alakítani, hogy azoknak hosszú távon semmilyen pszichoterápiás hatása ne legyen. Az egyes vizsgálatokban kontrollként alkalmazott várakozó lista nem felel meg a pszichoterápia-placebo kritériumainak. Az is fokozza a nehézségeket és növeli a költségeket, hogy ezeknek az összehasonlító vizsgálatoknak csak akkor van értelme, ha a gyakorlatban megszokott kezelési ideig, azaz hosszú ideig tartanak.

A gyakorlatban egyre inkább a két terápia együttes alkalmazása válik elfogadottá. A két terápiás modalitás erősítheti vagy gyengítheti egymás hatását. A fontosabb negatív kölcsönhatások közé tartozik: a gyógyszeres kezelés által okozott gyors tüneti javulás miatt a betegek egy része elveszítheti a motivációját a pszichoterápiára; a gyógyszerek mellékhatásai csökkenthetik a beteg tanulási képességét, a pszichoterápia pedig tanulási folyamatnak fogható fel; a pszichoterápia ronthatja a gyógyszeres kezelés hatékonyságát, mivel a konfliktusok tárgyalása vagy egyes viselkedésformák erőltetése fokozza a feszültséget és a tünetek fennmaradását/kiújulását okozhatja (különösen depresszió és szkizofrénia esetében). A fontosabb pozitív kölcsönhatások közé tartozik: a súlyosan szorongó/gátolt beteg számára a gyógyszeres kezelés teheti lehetővé a pszichoterápiát; a pszichoterápia javíthatja a gyógyszeres kezeléssel való compliance-t; a két kezelés együttes alkalmazásával gyorsabb javulás érhető el; a két kezelés együttes alkalmazásával nagyobb javulás érhető el; a két kezelés együttes alkalmazásával tartósabb javulás érhető el (csökken a relapsusok száma). A gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés eredményességét alapvetően befolyásolják a kezelő orvos/pszichológus és a beteg elvárásai is. A pszichoterápiát váró beteg csalódhat, hogy "csak gyógyszert" kap, a gyógyszeres kezelést váró beteg pedig csalódhat, ha "csak beszélgetnek vele".