Biologische en chemische agentia

Biologische en chemische agentia Nieuw speelgoed voor terroristen?

Johan P.A. Beullens Verpleegkundige Spoedgevallen/MUG A.Z. St. Maarten - Campus Mechelen

Gezien de recente ontwikkelingen op vlak van terrorisme, lijkt het niet onverstandig om u een overzicht aan te bieden van de agentia die mogelijk kunnen gebruikt worden bij een bio-terroristische aanslag. Het is niet onze bedoeling om mee te doen aan de mediatieke zoek naar hypes, sensatie en dergelijke, maar eerder informatie te bundelen over enerzijds de methodiek van toepassing en anderzijds de symptomatiek en behandeling voor elk van de besproken agentia…

en reeds gedurende de woelige periode voordien verlieten vele vooraanstaande geleerden het land en gingen elders hun werk verder zetten. Het is onmogelijk te zeggen in hoeverre deze personen stalen van hun labo’s hebben meegenomen.

Sinds 11 september laatstleden hebben een aantal wereldschokkende gebeurtenissen mekaar opgevolgd… eerst de aanslagen op diverse doelwitten in de Verenigde Staten door zelfmoordcommando’s, gevolgd door een ware heksenjacht op vermoedelijke daders en medeplichtigen wereldwijd, de vergeldingsacties van de Verenigde Staten die op hun beurt weer reactie uitlokten in de Islamitische wereld, de Anthrax-gecontamineerde brieven die in de Verenigde Staten een nieuwe paniekreactie uitlokten en die weldra in de hele westerse wereld kwamen opduiken tot zelfs in ons eigen land…

“The use of violence, threats, intimidation or information manipulation for revenge, politics, support of a cause or the furthering of a criminal enterprise” 2

Oorspronkelijk werden deze producten ontwikkeld in de militaire research laboratoria van de grootmachten met als enige doel overmacht te bekomen in de toenmalig zo belangrijke wapenwedloop gedurende de Koude Oorlog. Biologische Oorlogsvoering was toen samen met Nucleaire en Chemische oorlogsvoering het ultieme wapen voor massale vernietiging dat zou kunnen ingezet worden bij een groot conflict. De laboratoria spitsten zich toe op het genetisch manipuleren van diverse ziektekiemen zoals pokken, anthrax, pest, botulisme toxine, … zodat deze enerzijds onder diverse vormen beschikbaar kwamen (poeder, vloeistof, …) en anderzijds virulenter en resistenter werden. Bij het beëindigen van de Koude Oorlog werden diverse verdagen gesloten waarbij deze vormen van oorlogsvoering werden afgezworen. President Richard Nixon sloot officieel de biologische oorlogsvoerings-research af in 1969. Niettemin bleven deze laboratoria verder experimenteren, al werd er gewerkt naar de ontwikkeling van vaccins en behandelingen 1 . Bij het ineenstorten van de voormalige Sovjet Unie

110

Terrorisme Terrorisme kan omschreven worden als:

Terrorisme beperkte zich voordien eerder tot bomaanslagen, gerichte moordaanslagen, … In het begin van de jaren ’90 echter, kwamen er een aantal schrikwekkende vormen van terrorisme bij, met name: · · · · ·

Biologische Oorlogsvoering Chemische Oorlogsvoering Electronische Oorlogsvoering of CyberTerrorisme Explosieven met hoog vermogen Nucleaire oorlogsvoering

Welke zijn nu de agentia die kunnen ingezet worden om de maatschappij te terroriseren en zelfs te ontwrichten?

Spoedgevallen 2001; 20: nr.4

Chemische agentia:2,3 1. Huidbeschadigende agentia Agentia

Kenmerken

Symptomen

Lewisite (L)

Kan naar geraniums ruiken…

Geeft bij huiden slijmvliescontact onmiddellijk pijn en irritatie. Na enige tijd vormen zich blaren en erytheem

Decontaminatie Behandeling Decontaminatie door middel van massa’s water met hypocloride oplossing Behandeling: Onmiddellijke decontami-natie gevolgd door symptomatische behandeling van de huidletsels… Antidotum : British Anti-Lewisite (BAL) verminderd de systemische effecten

Phosgene Oxime (CX) = eveneens een verstikkend agentia!

Mosterdgas (H HD HN)


Kan naar vers gemaaid hooi ruiken...

Geeft onmiddellijk branden en irritatie van huid, ogen en luchtwegen

Decontaminatie door spoelen met massa’s water Behandeling door : - verwijdering uit milieu - ABC van BLS - onmiddellijke decontaminatie - geforceerde rust en observatie - toedienen van zuurstof (al dan niet met PEEP) - symptomatische behandeling van letsels - andere ondersteunende maatregelen zo nodig

Kan ruiken naar look…

Heeft een asymptomatische latentieperiode (uren), nadien: - erytheem en blaren - irritatie - conjunctivitis - oogletsels - matige respiratoire problemen t.g.v. schade aan de bovenste luchtwegen - gastro-intestinale effecten - beenmerg suppressie

Decontaminatie met grote hoeveelheden water met hypochlorideoplossing Onmiddellijke behandeling na blootstelling is de enige manier om letsels te voorkomen of te beperken. Nadien symptomatische behandeling van de letstels…

111

2. Bloedgetransporteerde agentia 2, 3, 4 Agentia

Kenmerken

Symptomen

Decontaminatie

Cyanide (AC, CK)

Kan naar bittere amandelen ruiken... Opgelet: Als je het kan ruiken...

Weinig. Bij blootstelling aan een hoge dosis: stuiptrekkingen, ademhalings- en hartstilstand

Decontaminatie is meestal niet nodig omdat het een vluchtig product betreft. Natte, besmette kleding moet echter wel verwijderd worden en de huid dient met water of andere standaard decontaminatieproducten gereinigd te worden.

Arsenicum (SA)

Extreem ontvlambaar gas, blijft laag bij de grond hangen... Gas/lucht mengsel is explosief Heeft een specifieke geur en voelt zeer koud aan!

Bij inhalatie: - buikpijn - verwardheid - duizeligheid - nausea/braken - dyspnoe - zwakte

Decontaminatie door overvloedig spoelen met water (meerdere minuten), indien mogelijk contactlenzen verwijderen) KLEDIJ NIET VERWIJDEREN!!! Behandeling: - zuurstof - halfzittende houding

Huid- en slijmvliescontact: - vrieswonden - roodheid

3. Longbeschadigende, verstikkende agentia 2, 3,4 Agentia Fosgeen (CG)

Kenmerken

Symptomen

Decontaminatie Behandeling

Kleurloos tot geelachtig, zwaar gas met specifieke geur. Zeer agressief en corrosief!!

Bij inhalatie: - branderig gevoel - zwaar ademhalen - dyspnoe - keelpijn

Bij inhalatie: - zuurstof / verse lucht - halfzittende houding - zo nodig beademing

Bij huiden slijmvliescontact: - brandwonden/vries wonden - roodheid - troebel zicht

Bij huiden slijmvliescontact: - bij vrieswonden overvloedig spoelen met water - KLEDIJ NIET VERWIJDEREN!!! - huid overvloedig spoelen. OPGELET!!! Draag beschermende handschoenen, oog- en adembescherming!!!

112


3. Zenuwgassen 2, 3, 4, 5, 6 Agentia

Kenmerken

Tabun (GA)

Heldere, kleur- en smaakloze vloeistof. Heeft een vage fruitgeur, op zich onvoldoende betrouwbaar om te alarmeren...

Sarin (GB)

Heldere, kleur-, smaaken geurloze vloeistof. Géén specifieke alarmerende eigenschappen

Soman (GD)

Heldere, kleur-en smaakloze vloeistof die donkerbruin wordt door veroudering. Heeft een vage fruit- of kamfergeur, op zich onvoldoende betrouwbaar om te alarmeren...

VX

Amberkleurig, smaaken geurloze olieachtige vloeistof

Symptomen

Decontaminatie

- rhinorrea - thoracale beklemdheid - pinpoint pupillen - dyspnoe - extreme speekselvloed en transpiratie - nausea - braken - buikkrampen - ongecontroleerd stoelgang- en urineverlies - verwardheid - spierkrampen - stuiptrekkingen - spierspasmen - coma - respiratoir falen - dood

Decontaminatie: - Onmiddellijk massaal spoelen van ogen (1015 minuten) bij oogcon tact. - Kleding verwijderen - Huid afwassen met water en zeep bij huidcontact. bij gebrek of tekort aan water kan 0,5% sodium hypochloriet oplossingen worden gebruikt. Ook talkpoeder, Fullers’ earth, bakmeel kunnen aange wend worden omwille van hun hoge absorber ende vermogen! - Bij orale besmetting, de patiënt NIET laten braken!! Onmiddellijk actieve kool toedienen.

Deze symptomen worden veroorzaakt door acethylcholeresterase inhibitie en zijn onafhankelijk van de toegangsroute van het agens... Nogthans kunnen de initiële effecten bepaald worden door de dosis en de toegangsroute van de agentia!

Behandeling: - ABC - snel zorgen voor vrije luchtweg!!! - Antidotum: 2-PAM Cl IM toe te dienen - Atropine IM volgens order, nadien gevolgd door 2 mg Atropine met 5 tot 10 minuten interval - Geassisteerde beade ming zo nodig ná toediening van antidota!!

Opgelet!!! Zenuwgassen zijn zeer toxische agentia die nauw verwant zijn aan organofosfaten (pesticiden) ... die ageren door de acetylcholinesterase enzymes te inhiberen. Het zijn zeer vluchtige producten die snel een niets vermoedende hulpverlener kunnen vellen! Draag steeds handschoenen, adembescherming en een veiligheidsbril! Verwijder steeds de besmette kledij van de patiënt en berg deze op in een (bij voorkeur hermetisch) afgesloten recipiënt!


113

Biologische agentia1, 7 Anthrax, actueel sterk in het nieuws, is al meer dan 80 jaar het onderwerp van experimenten en studies met betrekking op inzetbaarheid als biologisch wapen. Bijvoorbeeld Irak heeft een bewapeningsprogramma met biologische agentia, waaronder Anthrax. Dat Anthrax een doeltreffend biologisch wapen is, werd gedemonstreerd toen in 1979 in Sverdlovsk (voormalige Sovjet Unie) accidenteel Anthrax in aërosolvorm vrijkwam... Dit incident resulteerde in 79 gevallen van Anthrax besmetting en 68 doden8. Waarschijnlijk werden pokken als het eerst ingezet als bilogisch wapen gedurende de Frans-Indiaanse Oorlog (VSA 1754-1767) waar de Engelse soldaten met opzet besmette dekens uitdeelden aan de Indianen. Dit resulteerde in een epidemie waarbij meer dan 50 % van de besmette stammen kwam te overlijden9. Niet alleen Bacillus Anthracis (Anthrax), Variola (Pokken) en Botulisme Toxine werden bestudeerd naar bruikbaarheid, ook Yersinae Pestis (Pest), Ricin, Tularemie, Brucellosis, Chlostridium Perfringens, Staphyllo-coccus Enterotoxin B, Hantavirussen, Gele Koorts, Multiresistente Tuberculose en anderen...10, 11, 12,13

zouden gebruikt worden door terroristen... Niets was minder waar, reeds in 1984 werd in de Verenigde Staten er door extremistische aanhangers van Guru Bhagwan Shree Rajneesh Salmonella geïntroduceerd in een salad bar en melkdispencers in een tiental restaurants, waardoor zo’n 750 personen werden besmet14. In 1997 werd James Dalton Bell door Federale Agenten gearresteerd wegens aanmaken (in zijn kelder en garage) van het dodelijke Botulisme Toxine en het synthetiseren van Sarin (GB)14. Ook bedreigingen met Anthrax zijn erg populair, in 1998 alleen al werden er in de Verenigde Staten meer dan 100 bedreigingen geregistreerd. Deze worden meestal via de post, onder vorm van een (al dan niet) besmette brief, gedaan. Dit gelijkaardig aan de huidige Anthrax-brieven... Zelfs al zouden deze biologiosche agentia nooit effectief als een wapen ingezet worden, blijft het een schrikwekkende gedachte dat bepaalde individuen in hun kelder of garage rustig proberen zulk een agentia aan te maken. Komt daarbij dat deze personen het waarschijnlijk niet al te nauw nemen met hun veiligheid en die van anderen... In onderstaande tabel worden de bekendste agentia met hun kenmerken, symptomen, wijze van decontaminatie én behandeling (zo bestaand) besproken.

Het leek onwaarschijnlijk dat Biologische Wapens

Decontaminatie Behandeling

Agentia

Kenmerken

Symptomen

Anthrax (Bacillus Anthracis)

Sporenvormende bacil, voorkomend bij herbivoren (voornamelijk geiten).

Cutane vorm - locaal oedeem - macula of papel - ronde zweer (2de dag). - 1 tot 3mm grote blazen die een heldere of sereus bloederige vloeistof afscheiden. - zwarte korsten gecombineerd met extreme lokale oedemen. (vallen na 1 tot 2 weken af, meestal géén littekens)

Decontaminatie:

Inhalatie vorm 2 stadia

Ondersteunende maatregelen: - vochttherapie - kunstmatige ventilatie - ...

Cutane besmetting gebeurd via contact met besmette huiden, wol, ... Besmetting kan alleen via huidletsels, of slijmvliezen. Gastro-intestinale besmetting door het eten van onvoldoende gekookt besmet vlees. Inhalatie besmetting, Anthrax-sporen die opzettelijk via aërosol worden verpreid. 89% dodelijke afloop

114

1.Niet-specifieke symptomen: - koorts - dyspnoe - hoesten

Uitvoerig de huid wassen met water en zeep (cutaan contact) Behandeling: Antibiotica: - breed-spectrum cephalosporines - penicilline - doxycycline - ciprofloxacine

Vaccinatie is mogelijk, maar wordt voorbehouden


Agentia

Kenmerken

Symptomen - hoofdpijn - braken - rillingen - zwakte - buikpijn - thoracale pijn Dit stadium duurt uren tot enkele dagen.

Decontaminatie Behandeling voor militair personeel (U.S.), en voor mensen die beroepsmatig tot een risicogroep behoren. Het vaccin is enkel effectief tegen de cutane vorm van Anthrax.

Het tweede stadium: - abrupte, plotse koorts - dyspnoe - diaphorese - shock - haemoraghische meningitis (50%) - delirium - cyanose - hypotensie Overlijden volgt soms reeds na enkele uren...

Pokken (Variola)


- Infectie door aantasting van de oropharengeale en respiratoire mucosa - Incubatie 12- 14 dagen - besmetting van persoon tot persoon, voorname lijk door speekseldruppels (aërosol) of besmet bedlinnen of kledij. - besmetting via afgevallen korstjes

Tijdens de incubatie: - uitgeputheid - hoge koorts - hoofdpijn - rugpijn - soms hevige buikpijn - soms delirium Uitbraak: - maculo-papulaire rash ter hoogte van mond slijmvlies, pharynx, gelaat en voorarmen - rash verspreid zich over tors en benen - na 1 to 2 dagen blaas vorming, later puisten (diep, rond en hard) - korstvorming 8 tot 9 dagen na de rash - zelden secundaire bacteriële besmetting - soms encephalitis - overlijden meestal in de tweede week ten gevolge van circulerende toxines (immuuncomplexen en variola-antigenen)

Decontaminatie: - UV licht - Bedlinnen en kledij autoclaveren en wassen in heet water met bleekmiddel - Besmette oppervlakten reinigen met standaard hospitaal ontsmettings -producten Behandeling: - vaccinatie van patiënt, hulpverleners en samenwonenden - ondersteunende therapie - antibioticatherapie voor de behandeling van secundaire infecties

115

Agentia

Kenmerken

Symptomen

Pest (Yersina Pestis)

- builenpest wordt overgebracht via de beet van een besmette vlo. - longpest kan in een klein percentage van patiënten met builenpest of septicemie pest optreden als secundair probleem... Longpest zet zich over via aërosol en dus ook van mens-tot-mens (speekseldruppels) - zeer hoge mortaliteit bij longpest...

builenpest: 2 tot 8 dagen na infectie: - plotse koorts - rillingen - zwakte - gezwollen lympheknopen - builvorming (1 tot 10 cm f ) thv. kruin, oksels en/of halsstreek. Builen zijn zeer zacht, voelen warm aan en zijn niet verplaatsbaar. - soms zo pijnlijjk dat de patiënt niet durft te bewegen - secundair kan septicaemie optreden, met als bijkomend gevolg: * D.I.C. * perifere vaatnecrose * gangreen

Decontaminatie Behandeling Decontaminatie: De Y. Pestis bacil is niet sporenvormend, en kan niet lang overleven zonder gastheer. De bacil is extreem gevoelig aan zonlicht en verhitting... Behandeling: -antibioticatherapie: * streptmycine * gentamycine * tetracycline * doxycycline * ciprofloxacin * sulfunamides - ondersteunende therapie * vochttherapie *

longpest: kan secundair aan builenpest ontstaan, maar ook als gevolg van NBCaanvallen: - koorts - tekens van een zware bronchopnoemonie - thoracale pijn - dyspnoe - hoesten - haemoptoe - nausea - buikpijn - braken - diarree - GEEN BUILEN!!! - multiorgaanfalen Prognose: Overlijden 2 to 6 dagen na blootstelling...

Botulisme Toxine

116

- Giftigste toxine, 1 gram cristalijn toxine heeft de capaciteit meer dan 1 miljoen personen te doden... - eenvoudig aan te maken, te vervoeren en te

Eens botulisme opgenomen is in de bloedstroom, wordt het naar de perifere cholinerge synapsen gevoerd, waar het onomkeerbaar wordt gebonden aan de neuro-

Decontaminatie: - voedsel en drank gedurende min. 5 minuten opwarmen tot 85° C - besmette kledij en linnen wassen met zeep en wa-


Agentia

Kenmerken

Symptomen

misbruiken... - Vraagt na besmetting langdurige intensieve verzorging - verspreid in aërosolvorm kan het 10% van de bevolking in een bereik van 0,5 km windaf buiten dienst stellen of doden. - 3 natuurlijk gekende vormen: * voedselgebonden * wondinfectie * intestinaal - 4de vorm= aërosol = ontwikkeling door de mens... (wapen)

musculaire junctie. Dit geeft neurologische symptomen: - zichtproblemen - spraakproblemen - droge mond - hyperventilatie - hypotonie - verlies van slikreflex - ... soms voorafgegaan door : - buikkrampen - nausea - braken - diarree Incubatie : - voedselgebonden vorm 2 uur to 8 dagen na blootstelling (afhankelijk van de ontvangen dosis toxine) - inhalatie vorm vermoedelijk 12 tot 80 uur na blootstelling

Ricin

- water-oplosbaar toxine, afgeleid van de boon tjes van de “wonder boom” (ricinus communis) waaruit eveneens ricinus-olie wordt geperst, wat een krachtig laxativum is - 1/1000 gram is dodelijk voor een adult - Kan eveneens als aërosol worden toegepast…

Symptomen binnen de 4-8 uur na contact: - vermoedheid - verzwaktheid - hoest - thoracaal beklemd gevoel

Decontaminatie Behandeling ter - huid wassen met zeep en water - besmette oppervlakten reinigen met een 1% hypochloride bleekwa teroplossing

Behandeling: - ondersteunende therapie: * vochttherpie * parenterale voeding * kunstmatige ventila tie - behandeling van complicaties Antidotum: Botulisme Antitoxine is beschikbaar voor een aantal types Botulisme Toxine.

Behandeling: - Vrije luchtweg en zuurstoftherapie - Maagspoeling met actieve kool - Ondersteunende therapie

Na 36-72 uur: - ernstige respiratoire problemen - longoedeem - Hartstilstand ten gevolge van hypoxaemie - nausea - diarree - gastro-intestinale bloedingen - lever-, milt- en niernecrose Shock en overlijden binnen de 3 dagen


117

Zelfbescherming 15, 16 Het betreden van een “biochemische ongeval site” is een risicovolle taak, die eigenlijk niet is weggelegd voor medische interventie-teams... We hebben immers niet de aangepaste opleiding, laat staan de aangepaste uitrusting om die taak op te nemen. Wel kan het zijn dat je nietsvermoedend wordt geconfronteerd met een biochemische situatie, en dan is het zaak jezelf zo goed als mogelijk te beschermen, jezelf en je teamgenoten uit de “hot zone” te verwijderen en hulpdiensten met aangepaste uitrusting bij te vragen. Geef aan de dispatch 100 duidelijk door dat het gaat om een vermoeden van BIOCHEMISCH RISICO!!

bluebook.pdf http://www. nyerrn.com/2/bio/index.html http://www.emedicine.com/emerg/topic894.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic428.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic905.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic889.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic898.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic899.htm http://www.tulane.edu/~dmsander/garryfavweb.html http://jama.ama-assn.org/issues/v278n5/ffull/ jsc71014.html http://www.nbc-med.org/ie40/Default.html http://www.milnet.com/milnet/tthreat.htm http://www.milnet.com/milnet/index.html

Zorg ervoor dat je de contaminatie niet gaat verspreiden, trek je bevuilde kledij uit, tracht jezelf te douchen of af te spoelen, berg de mogelijk besmette kledij op in een dubbele zak, zo mogelijk hermetisch afgesloten.

Tot slot De opgegeven lijsten zijn ver van compleet, en zijn eerder bedoeld als overzicht van de mogelijke agentia waarvan misbruik kan gemaakt worden... Belangrijk blijft te beseffen dat, welk ook de aard van een mogelijke biochemische aanslag is, de gevolgen vaak niet te overzien zullen zijn wegens gebrek aan vaccins én vooral aan expertise onder de medici en paramedici. Vaak gaat het immers over ziektebeelden waarvan de meesten het bestaan nog enkel uit de boeken en van prentjes kennen. De diagnose zal dus vaak zeer laattijdig gesteld kunnen worden, waardoor kostbare tijd verloren gaat voor de slachtoffers. Het zou misschien géén slecht idee zijn de oude studieboeken nog eens van onder het stof te halen en de medische ziekteleer (meer bepaald het hoofdstuk besmettelijke ziekten) .nog eens op te frissen... 17

Meer info http://www.cdc.gov/programs/bio.htm http://ww.bt.cdc.gov/Agent/agentlist.asp http://www.usamriid.army.mil/education/bluebook/

118

Bibliografie: 1 Annals Of Warfare; The Bioweaponneers; Richard Preston; The New Yorker; March 9, 1998, pp. 52-56 2 Terrorism, Calibrating your risk and response. Part 1 of a comprehensive 3-part series; Paul M. Maniscallo, BS, MPA(C), EMT/P; Hank T. Christen, MPA, EMT; Dennis L. Rubin, BA, EMT and Paul Kim, MD; JEMS;Vol.23; No. 11; November 1998, pp. 38-51 3 A Review of the Scientific Literature As It Pertains to Gulfwar Illnesses, Volume 5, Chemical and Biological Warfare Agents; William S. Augenson; Hoofdstukken 3-4-5; pp. 15-189 4 http://www.bt.cdc.gov/Agent/Agentlist.asp

5 Exposed, Signs, symptoms & EMS management of nerve-agent exposure; Robert A. Delorenzo, MD, FACEP; JEMS; Vol 25;No. 6; pp. 48-57 6 Nerve Agents; ATSDR-General Information; pp. 1-21; http://www.bt.cdc.gov/agent/nerve/Nervesfnl.pdf


7 Terrorism Part II, New weapons of mass effect; Paul M. Maniscallo, BS, MPA(C), EMT/P; Hank T. Christen, MPA, EMT; Dennis L. Rubin, BA, EMT and Paul Kim, MD; JEMS;Vol.23; No. 12; December 1998, pp. 41-50 8 Anthrax as a Biological Weapon, Medical and Public Health Management; Thomas V. Inglesby, MD et al.; JAMA; May 12, 1999-Vol 281, No. 18; pp. 17351745 Correction JAMA; April 19, 2000-Vol 283, No. 15; p. 1963

12 Tularemia as a Biological Weapon, Medical and Public Health Management; David T. Dennis, MD, MPH et al.; JAMA; June 6, 2001-Vol 285, No. 21; pp. 2763-2772 13 Health Aspects of Biological and Chemical Weapons - Unedited, unofficial draft to be finalized in december 2001 (te bekomen via http://who.int/emc/deliberate_epi.html) 14 Biochemical Warfare, Present & Futire http://vectorsite.tripod.com/twgas4.html

9 Smallpox as a Biological Weapon, Medical and Public Health Management; Donald A.Henderson, MD, MPH et al.; JAMA; June 9, 1999-Vol 281, No. 22; pp. 2127-2137

15 Aanpak van NBC problemen door functies spoed, MUG & ziekenwagen; Geert Berden; Spoedgevallen; JG 19; Nr. 5; pp. 15-17

10 Plague as a Biological Weapon, Medical and Public Health Management; Thomas V. Inglesby, MD et al.; JAMA; May 3, 2000-Vol 283, No. 17; pp. 2281-2290

16 Terrorism Part III, response procedures for terrorist/tactical violence incidents; Hank T. Christen, MPA, EMT/B; James P. Denny, MA, EMT/P; Paul M. Maniscallo, BS, MPA(C), EMT/P; Dennis L. Rubin, BA, EMT; JEMS; Vol 24, No.1; January 1999; pp. 59-66

11 Botulinum Toxin as a Biological Weapon, Medical and Public Health Management; Stephen S. Arnon, MD et al.; JAMA; February 28, 2001-Vol 285, No. 8; pp. 1059-2081


17 Infectious Disease - An Insidious Killer; Diane Gurney, RN,MS, CEN; JEN; October 2001; 27:5; pp. 417-418

119

Biologische en chemische agentia

Recommend Documents