Biologische agentia Biologische agentia worden in de Arbeidsomstandighedenwet omschreven als de ‘levende organismen die een infectie, allergie of toxiciteit kunnen veroorzaken.’ Er bestaan ook stoffen van biologische herkomst die geen levend organisme zijn en toch een risico voor de gezondheid opleveren. In een aantal beroepen hoort het werken met biologische agentia tot de dagelijkse praktijk. Wat zijn biologische agentia? Biologische agentia zijn micro-organismen en andere dragers van plantaardige of dierlijke herkomst die bij blootstelling ernstige gezondheidsrisico's kunnen opleveren. Het begrip biologische agentia omvat al dan niet genetisch gemodificeerde micro-organismen, bijvoorbeeld virussen, bacteriën schimmels of parasieten, die een infectie, allergie of toxiciteit kunnen veroorzaken. Hiertoe behoren ook: ‘producten’ van dode bacteriën en schimmels (zoals toxines) weefselkweek (celcultures) prionen (virus-eiwitten die net als virussen infecties kunnen veroorzaken) Biologische agentia zijn voor het blote oog onzichtbare, vaak aanwezige biologische agentia die zich onder bepaalde omstandigheden heel snel kunnen vermenigvuldigen. Als een bron aanwezig is en de omstandigheden ernaar zijn, kan dit in een ogenblik tot risicovolle situaties leiden. Bacteriën Bacteriën zijn de kleinste eencellige micro-organismen die zichzelf geheel zelfstandig door celdeling kunnen vermenigvuldigen. Er zijn vele soorten bacteriën in verschillende groottes (0,1 – 20 μm) die in allerlei verschillende omstandigheden kunnen overleven. Er worden twee groepen bacteriën onderscheiden: de Gram-postieve en de Gram-negatieve bacteriën (op basis van de zogenaamde Gram-kleuring ten behoeve van microscopisch onderzoek). Deze twee groepen verschillen in vele opzichten van elkaar, onder meer in de opbouw en samenstelling van de celwand. Van bacteriën bestaan zowel ziekmakende (zogenaamde pathogene) soorten als soorten waarvan de mens niet ziek wordt maar juist profijt van heeft. Sommige bacteriesoorten kunnen sporen vormen. Dit zijn inactieve vormen van bacteriën om in barre tijden (geen voedsel en vocht) te kunnen overleven. Virussen Virussen zijn de kleinste micro-organismen (0,01 – 3 μm) en zijn zeer kleine en simpele organismen die levende cellen nodig hebben om zich te vermenigvuldigen. Virussen worden ingedeeld op basis van het soort genetisch materiaal (RNA of DNA) vorm de aan- of afwezigheid van een lipide(vet)coating de manier waarop het virus werkt in de cel (het retrovirus wordt bijvoorbeeld een onderdeel van het DNA van de gastheer) enkele andere karakteristieken. Schimmels en gisten Schimmels en gisten behoren tot de fungi (waartoe ook paddestoelen behoren) en voortplanting geschiedt via sporen. Schimmels zijn meercellige organismen (2-300 μm). Het kenmerk van schimmels is dat zij een mycelium kunnen vormen: vele cellen die via allerlei vertakkingen met elkaar verbonden zijn. Een mycelium is vaak goed te zien met het blote oog; schimmels zijn daarmee dus
een van de weinige micro-organismen die met het blote oog zichtbaar zijn. Schimmels leven van dood organisch materiaal of op levende gastheren. Gisten zijn eencellige schimmelvormige organismen. Prionen Een prion is eigenlijk geen micro-organisme, maar een soort infectieus eiwit (kleiner dan een virus) dat prionziekten of spongiforme encefalopathieën veroorzaakt (bijvoorbeeld gekkekoeienziekte). Prion is een afgekorte naam voor een proteïne-achtig infectieus deeltje. Het betreft een gemuteerde vorm van een eiwit dat in gezonde hersenen van nature voorkomt, maar een afwijkende structuur heeft. Er wordt verondersteld dat het gemuteerde eiwit (het prion) ziekten veroorzaakt wanneer het in contact komt met het normale eiwit. Protozoën Protozoën zijn eencellige diertjes (1-500 μm). Zij kunnen in een gastheer leven en zich daarin voortplanten. Een voorbeeld is de plasmodiumparasiet die door malariamuggen wordt overgedragen en bij de mens malaria kan veroorzaken. Genetisch gemodificeerde organismen (GGO’s) Van veel levende organismen (virussen, bacteriën, planten etc) zijn genetisch gemodificeerde varianten mogelijk. Hierbij heeft de mens met behulp van moderne biotechnologische technieken kunstmatige veranderingen aangebracht in de erfelijke eigenschappen van het organisme. Genetisch gemodificeerde organismen worden wettelijke geregeld door het Besluit Genetisch Gemodificeerde Organismen. In het algemeen geldt dat aan het werken met genetisch gemodificeerde microorganismen strenge eisen zijn verbonden, niet alleen vanwege het potentiële besmettingsgevaar van werknemers, maar ook vanuit het oogpunt van algemene volksgezondheid en effecten op het milieu. Men introduceert immers nieuwe varianten van micro-organismen waarvan niet uit te sluiten is dat ze ziekteverwekkend kunnen zijn. Toxinen Er zijn verschillende soorten toxinen die relevant kunnen zijn. Sommige toxinen worden actief door een micro-organisme uitgescheiden. Andere toxinen worden niet actief uitgescheiden, maar vormen een onderdeel van de structuur van het micro-organisme en kunnen bij contact ook gezondheidsproblemen veroorzaken. Zoönosen Zoönosen zijn eigenlijk geen groep van micro-organismen, maar een term die veel voorkomt en dus van belang is hier even te noemen. Zoönosen zijn besmettelijke ziekten die van dieren op mensen worden overgedragen. Wereldwijd zijn er een paar honderd beschreven. Ze kunnen worden opgelopen door contact met (dode) dieren en dierlijk materiaal, contact met uitscheidingsproducten, door besmet voedsel, via parasieten (teken, vlooien, muggen, vliegen) of door contact met besmette grond en het inademen van aërosolen (bijvoorbeeld bij het schoonspuiten van stallen). Voor meer achtergrondinformatie zie het Vademecum zoönosen en het Emerging Zoonoses, beide van het RIVM.
Wat is het effect van biologische agentia ? De gevolgen van blootstelling aan biologische agentia kunnen sterk variëren van beperkte luchtwegirritatie tot ernstige ziekte met in sommige gevallen kans op dodelijke afloop. Biologische agentia kunnen een infectie, allergie, vergiftiging of kanker veroorzaken. Soms treedt het effect pas na lange tijd op; een incubatie tijd van enkele dagen na de blootstelling is heel gebruikelijk. Het kan zelfs jaren duren voor een ziekte zich openbaart, zoals bij hepatitis C of bij de ziekte van Lyme. Typische beroepsinfecties zijn hepatitis A en B, TBC, de ziekte van Lyme, slagerswratten of de champignonkwekers ziekte. Voorbeelden van andere ziekten die door biologische agentia veroorzaakt kunnen worden zijn voedselvergiftiging, diarree, malaria en melkerskoorts. Waar komen biologische agentia voor? Biologische agentia komen in veel beroepen en bedrijfstakken voor. In een aantal bedrijfstakken of werksituaties is de kans redelijk groot dat werknemers blootgesteld worden aan biologische agentia. Bijvoorbeeld werk met dieren of dierlijke producten, in de gezondheidszorg, in de schoonmaak, in de afvalverwerkende industrie, maar ook in de voedingsindustrie, de glastuin- en akkerbouw. Er zijn bedrijfstakken waar men gericht werkt met biologische agentia, zoals in laboratoria waar biologische agentia geproduceerd worden, of onderzocht worden met het oog op medische diagnostiek en behandeling. Biologische agentia zijn ingedeeld in categorieën. Afhankelijk van de categorie schrijft het Arbobesluit speciale maatregelen voor. Wetgeving biologische agentia De arbeidsomstandigheden in relatie tot biologische agentia worden specifiek geregeld in afdeling 9 van het Arbobesluit. Blootstelling Als onderdeel van de Risico Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E) moet een werkgever de blootstelling aan biologische agentia beoordelen (Arbobesluit 4.85). Dit betekent dat de aard, mate en duur van de blootstelling wordt beoordeeld met als doel het gevaar voor de werknemer te bepalen. In de inventarisatie moeten specifiek worden benoemd:
gegevens van de categorieën van de biologische agentia waaraan de werknemers kunnen worden blootgesteld vaststelling van de aard, mate en duur van de blootstelling informatie over ziekten die werknemers kunnen oplopen of al hebben opgelopen mogelijke allergische- of vergiftigingseffecten die de werknemers ondervinden of kunnen ondervinden resultaten van specifieke arbeidsgezondheidskundige onderzoeken al dan niet voorgeschreven beschermende maatregelen medewerkers die blootgesteld (kunnen) worden (mogelijke ziekten voor werknemers en risicogroepen)
Voorlichting en instructie zijn verplicht. Evenals adequaat intern toezicht. Mocht er toch een besmetting optreden dan moet dit worden geregistreerd. Ziektes die door de besmetting optreden worden als beroepsziekten aangemerkt. Categorieën biologische agentia Biologische agentia worden in het Arbobesluit ingedeeld in vier categorieën. Dit wordt gedaan op basis van besmettelijkheid, mogelijke therapie bij besmetting en de gevolgen van een besmetting. Artikel 4.84 lid 3 van het Arbobesluit onderscheidt de volgende 4 categorieën: 1.Biologisch agens van categorie 1 Een agens waarvan het onwaarschijnlijk is dat het bij de mens een ziekte kan veroorzaken. 2.Biologisch agens van categorie 2 Een agens dat bij de mens een ziekte kan veroorzaken en een gevaar voor de werknemers kan opleveren; het is onwaarschijnlijk dat het zich onder de bevolking verspreidt; er bestaat gewoonlijk een effectieve profylaxe of behandeling. 3.Biologisch agens van categorie 3 Een agens dat bij de mens een ernstige ziekte kan veroorzaken en een groot gevaar voor de werknemers kan opleveren; er is een kans dat het zich onder de bevolking verspreidt, doch gewoonlijk bestaat er een effectieve profylaxe of behandeling. 4.Biologisch agens van categorie 4 Een agens dat bij de mens een ernstige ziekte veroorzaakt en een groot gevaar voor de werknemers oplevert; er is een grote kans dat het zich onder de bevolking verspreidt; gewoonlijk bestaat er geen effectieve profylaxe of behandeling. Categorie 1 agentia zijn niet ziekmakend voor de mens. In de 2e categorie zitten de minst schadelijke en in de 4e meest schadelijke biologische agentia. De binnen de Europese Unie geldende indeling van bacteriën, virussen, schimmels en parasieten in deze risicogroepen is te vinden in de EG richtlijn 2000/54/EC, en zijn ook opgenomen in het ArboInformatieblad (AI-9) ‘Biologische agentia’. Gericht werken of niet-gericht werken In het Arbobesluit wordt onderscheid gemaakt tussen werksituaties waar blootstelling aan microorganismen een ongewild bijverschijnsel vormt (niet-gericht werken) en situaties waarin specifiek gericht (of doelbewust) met biologische agentia wordt gewerkt.
Voorbeelden van niet-gericht werken zijn vleesverwerkende bedrijven, champignonkwekerijen, melkvee- en varkenshouderijen, proefdierbedrijven, afvalverwerkingsbedrijven, rioolwaterzuiveringsinstallaties, tandartsen, kappers, politieagenten en werkers in de gezondheidszorg.
Op werkplekken waar gericht met biologische agentia wordt gewerkt, gelden over het algemeen meer verplichtingen. Men weet immers aan welke micro-organismen werknemers kunnen worden blootgesteld. Daar kunnen concrete maatregelen worden getroffen om de risico’s laag te houden. Voordat gericht gewerkt gaat worden met (ziekmakende) biologische agentia moet een werkgever minimaal dertig dagen van tevoren de Inspectie-SZW schriftelijk informeren. Dit kan ook via het eformulier. Voorbeelden van arbeid die gericht is op het werken met biologische agentia zijn het kweken, bewaren, vernietigen van biologische agentia en het doen van proeven en onderzoek naar biologische agentia. Daarbij moet men denken aan bijvoorbeeld diagnostische laboratoria van ziekenhuizen, laboratoria van farmaceutische bedrijven en onderzoeksinstellingen. Ook hoort tot het gericht werken het werken met Genetisch gemodificeerde organismen. Dit wordt hieronder verder besproken. Register Als medewerkers blootgesteld kunnen worden aan biologische agentia van de categorie 3 of 4 dan is de werkgever verplicht een register bij te houden (Arbobesluit art 4.90). In dit register wordt per werknemer vastgelegd welke werkzaamheden hij heeft verricht. En, voor zover te bepalen, aan welk biologisch agens of welke biologische agentia hij als gevolg van deze werkzaamheden of als gevolg van een incident of ongeval, eventueel is blootgesteld. Het register moet minstens tot tien jaar na de laatste blootstelling bewaard worden. Als de mogelijke effecten zich pas na langere tijd kunnen openbaren, dan moet het register langer bewaard worden tot maximaal veertig jaar. De werknemer heeft recht op inzage in zijn gegevens uit het register. Arbeidsgezondheidskundig onderzoek Aan de werknemer die met biologische agentia werkt, gericht en niet-gericht, moet een arbeidsgezondheidskundig onderzoek aangeboden worden. Dat is meer dan bij andere arborisico’s van belang bij biologische agentia. Individuen kunnen immers zeer verschillende lichamelijke reacties hebben op blootstelling. De werkgever biedt zo’n onderzoek aan:
bij aanvang van arbeid aan iedere werknemer die kan worden blootgesteld. bij arbeid aan iedere werknemer die potentieel is blootgesteld aan iedere werknemer die potentieel is blootgesteld en een infectieziekte heeft opgelopen (zie ook NCVB meldingsplicht); aan iedere werknemer die potentieel aan hetzelfde micro-organisme is blootgesteld en (nog) niet is ziek geworden. aan iedere werknemer na beëindiging van arbeid met potentiële blootstelling.
Ook tijdens verzuimbegeleiding en spreekuur dient specifieke aandacht te zijn voor biologische agentia, indien deze op het werk kunnen voorkomen. Specifieke maatregel: ‘veilige naalden’ in gezondheidszorg en diergeneeskunde
Het Arbobesluit verlangt maatregelen voor bescherming. Een specifieke verplichting voor deze twee sectoren is beschikbaarheid van een medisch hulpmiddel met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme bij een scherp medisch hulpmiddel (Arbobesluit art 4.97, tweede lid). Een meer alledaagse verwoording: een werknemer die bijv. vaccineert of bloed afneemt in gezondheidszorg overheid diergeneestkunde, moet dat met een ‘veilige naald’ kunnen doen. Genetisch gemodificeerde organismen en certificering Certificeringeisen in relatie tot biologische agentia zijn verwoord in het Besluit genetisch gemodificeerde organismen milieubeheer: Het toezicht op het werken met genetisch gemodificeerde organismen (GGO's) moet worden uitgevoerd door een biologische veiligheidsfunctionaris (BVF). De taken en bevoegdheden van een BVF staan beschreven in de Regeling GGO (Besluit genetisch gemodificeerde organismen milieubeheer). Voor laboratoria waar wordt gewekt met GGO's of biologische agentia categorie 2, 3 of 4, gelden specifieke eisen met betrekking tot de inrichting van het laboratorium. Meer informatie hierover is te vinden in de Regeling GGO en de Richtlijn 2000/54/EG over biologische agentia. Richtlijnen en voorschriften Voor specifieke blootstellingssituaties aan biologische agentia zijn door deskundigen en beroepsorganisaties richtlijnen opgesteld voor beoefenaars van bepaalde beroepen. Hoewel deze richtlijnen geen wetgeving zijn, zijn ze niet vrijblijvend. De beroepsorganisaties hebben hierin de stand van zaken van wetenschappelijke inzichten verwerkt. Dat is richtinggevend bij interpretatie van de wet of van verplichtingen van de beroepsbeoefenaren. Landelijke Richtlijn Prikaccidenten Deze richtlijn beschrijft het uit te voeren beleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen. Hygiënerichtlijnen voor Cosmetische tatoeage en Permanent make-up Deze richtlijn beschrijft op welke wijze volgens de huidige inzichten infecties voorkomen kunnen worden. Richtlijn Gezondheidsrisico's in een basisschool en buitenschoolse opvang LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding De Richtlijnen Infectieziektebestrijding van het LCI, het Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektenbestrijding, zijn bedoeld als ondersteuning voor de dagelijkse GGD-praktijk. Ze bevatten een zeer uitbreide hoeveelheid informatie voor de professional die te maken heeft met infectieziekten. Arbocatalogi
Meerdere branches hebben voorschriften over biologische agentia opgenomen in hun arbocatalogi. Daarmee onderkennen die branches dat mogelijke blootstelling aan biologische agentia horen tot de risico's van de werknemers binnen die branche. De voorschriften in de arbocatalogi zijn specifiek gericht op de betreffende branche. Werkgevers en werknemers krijgen de op hen gerichte, praktische informatie bij het opzetten en onderhouden van een gezonde en veilige bedrijfsvoering. De voorschriften zijn niet vrijblijvend. De Inspectiedienst-SZW zal bij inspectie in een sector de regels zoals beschreven in de arbocatologus als referentiekader gebruiken. Voorbeelden van arbocatalogi van enkele branches zijn: • Arbocatalogus voor de Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg • Arbocatalogus Kinderopvang en de Arbocatalogus Jeugdzorg • Arbocatalogus algemene en categorale ziekenhuizen • Arbocatalogus Uitvaartzorg • Arbocatalogus Dierenartsenpraktijken Maatregelen Vanwege de bijzondere positie van biologische agentia is een speciaal bio-arbeidshygiënische strategie gelanceerd (KIZA). Deze lijkt heel sterk op de normale arbeidshygiënische strategie die de Arbowet voorschrijft, maar heeft een aantal specifieke elementen die van belang zijn bij biologische agentia, vooral als het gaat om infectieziekten. Deze maatregelen gelden voor zover technisch uitvoerbaar. Economische afwegingen mogen hierin niet meetellen. 1. Bestrijding bij de bron
Bestrijd het agens zelf als vervangen niet mogelijk is. De normale arbeidshygiënische strategie gaat uit van vervangen; dat is bij biologische agentia zelden mogelijk. Voorkom dat het agens in de bron komt. Aanpak van de groeifactoren van het agens. Verwijderen van de bron. Desinfectie; ultraviolet licht, chemisch (soms extra gevaar).
2. Technische maatregelen
Afscherming. Maak contacten overbodig: kranen en deuren automatiseren 'no touch'. Geen katoenen handdoeken, wel papieren. HEPA-filters, sluizen, overdruk, onderdruk etc. Biohazardkasten. Pas alleen niet-poreuze materialen toe.
3. Organisatorische maatregelen
Zo min mogelijk mensen bij de bronnen laten komen. Inrichten schoon/vuil zones. Beperking aantal werknemers op een bepaalde plek. Houd speciaal de risicogroepen (bijv. zwangeren) weg van de bron. Geef voorlichting: onderricht en instructie en houd toezicht op de hygiëne. Houd alles goed schoon.
4. Hygiënische maatregelen
Gedrag: hand geven, neuspeuteren, ogen wrijven. Handen wassen, douchen. Contacten vermijden.
5. Persoonlijke beschermingsmiddelen
Afscherming huid: handschoenen, kleding, schort, haarkapje, schoenen. Afscherming ogen: brillen, schermen. Afscherming ademwegen: maskers (mond/neus).
6. Vaccinatie
Voor zover mogelijk worden aan iedere werknemer die nog niet immuun is voor de biologische agentia waaraan hij/zij is of kan worden blootgesteld, een vaccinatie aangeboden. Let op dat vaccinatie liefst voor een eventuele zwangerschap wordt gegeven wegens mogelijke impact op ongeborene en andere reactie van het vaccin bij de zwangere. Bij mensen werkzaam in de zorg, mantelzorgers, ter voorkoming dat patiënten en cliënten besmet worden.
7. Speciale behandeling na blootstelling, het zogenaamde post expositie
protocol Het preventief geneesmiddelen toedienen zonder dat de ziekte al aangetoond kan worden (HIV, Hepatitis B). Bijvoorbeeld na een prikaccident met een injectienaald. Simpel gezegd is het streven van PEP het biologische agens (bijvoorbeeld hepatitis B of HIV) weg te vangen uit het lichaam, voordat het zich kan nestelen, met alle schadelijke gevolgen van dien. Van sommige antiretrovirale middelen is bekend dat ze een schadelijk effect kunnen hebben op het ongeboren kind
8. Therapie bij ziekte
Snel diagnose (laten) stellen: als werknemers waarschuwingssignalen leren kennen, kunnen ze de behandelend arts snel op het goede spoor zetten. Zo snel mogelijk aanbieden van medische behandeling (Legionella, ziekte van Weil, Qkoorts).
Groeifactoren
Uitschakelen van de grootste bron van biologische agentia is lang niet altijd mogelijk. Ze kunnen namelijk bestaan uit (sporen van) micro-organismen die bijna overal in de buitenlucht voorkomen of in grondstoffen die voor het productieproces noodzakelijk zijn. Wel kan in sommige gevallen voorkomen worden dat de omvang waarin de biologische agentia zich voordoen groot wordt (groeifactoren). De belangrijkste groeifactoren voor micro-organismen zijn water, voedsel en temperatuur. Dat zijn ook de groeifactoren waarbij relatief goed kan worden ingegrepen. Water is vaak de belangrijkste factor. Vochtige omstandigheden moeten over het algemeen worden voorkomen, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van water of condens in gebouwen of processen te voorkomen. Vaccinatie
Als uit de RI&E blijkt dat er een risico bestaat voor de gezondheid van werknemers terwijl er effectieve inentingen in Nederland beschikbaar zijn, dan moet de werkgever een vaccinatie aanbieden (Arbobesluit artikel 91). Vaccinatie is bedoeld als aanvulling op andere maatregelen en komt nooit in de plaats hiervan. De bedrijfsarts adviseert de werkgever op basis van risico-inventarisatie over het werk. De werkgever biedt vaccinatie aan werknemer aan met de begeleidende individuele voorlichting. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de voor- en nadelen en worden bijgestaan in een individuele afweging. De vaccinatie maakt onderdeel uit van de arbeidsgeneeskundige begeleiding en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van een bedrijfsarts. De werknemer beslist over het al dan niet vaccineren. De aan de werknemers aangeboden vaccinatie mag geen kosten voor hen met zich meebrengen. De kosten van vaccinatie zijn voor de werkgever er kan een vaccinatiekaart worden opgesteld, die aan de betrokken werknemer en op verzoek aan de bevoegde autoriteiten wordt afgegeven
Kwetsbare groepen Niet iedereen wordt even snel ziek bij blootstelling aan biologische agentia. Dat kan met aangeboren eigenschappen te maken hebben of met eigenschappen die zich later in het leven openbaren. Iedereen is anders Er zijn even zovele mogelijke effecten en maten van belastbaarheid als er mensen zijn. Vandaar dat nooit van een absolute blootstellingsnorm mag worden uitgegaan. Het uitgangspunt van de Arbowet is dan ook dat de belasting moet worden aangepast aan de mate waarin iemand belastbaar is. Er bestaan bij andere arborisico's wettelijke normen die een algemener toegestane belasting aangeven, bijvoorbeeld maximaal aanvaarde waarden wat betreft blootstelling aan lawaai of straling. Deze zijn zo vastgesteld dat ze een grens aangeven waarbij de meerderheid van alle mensen geen gezondheidsschade ondervindt. Zulke grenswaarden bestaan niet bij het risico biologische agentia. Zwangeren
Zwangere werknemers zijn van de gevoelige groepen de meest bijzondere als het om biologische agentia gaat. Niet alleen de moeder maar ook het toekomstige kind kan blijvende gezondheidsschade oplopen als de moeder op het werk een infectieziekte opdoet. Voor een aantal beroepen is bekend welke agentia een risico vormen. Gezien de ernst van de aandoeningen -variërend van vroeg-foetale dood tot ernstige aangeboren afwijkingen- hebben zowel ouders als kind zelf hier het hele leven lang mee te maken. Dit heeft ook gevolgen voor de werkgever en de samenleving als geheel. Problemen kunnen worden voorkomen door een goede preventie op basis van een systematische aanpak van het arbobeleid. De uitgangspunten van de arbeidshygiënische strategie en het vermijden van contact met zieke werknemers zijn de basis. Verder verkleint tijdige vaccinatie het risico van gezondheidsschade. De Arbowet verplicht werkgevers aandacht te besteden aan de risico’s die zwangeren en andere werknemers ondervinden door blootstelling aan biologische agentia. Het uitgangspunt hierbij is de Risico Inventarisatie en -Evaluatie (RI&E). De kennis over de gevolgen van infectieziekten voor de zwangerschap is nog steeds in ontwikkeling. Bedrijfsartsen kunnen letten op welke preventieve maatregelen er mogelijk zijn en weten wat er te doen is wanneer er infectieziekten ontstaan in het bedrijf. Belangrijk is steeds:
om welke biologische agentia gaat het? wat zijn de effecten op het ongeboren kind?
welke beroepsgroepen in het bedrijf lopen het risico? Zodra zwangeren op het werk aanwezig zijn of zouden kunnen zijn, moet er preventief opgetreden worden. De volgende vragen zijn dan relevant:
wat te doen bij aanname? welke hygiënemaatregelen moeten worden genomen? aanwezigheid zieke collega’s? wanneer vaccinatie aanbieden? is er effectieve verzuimbegeleiding?
Het is een zwangere werknemer verboden arbeid te verrichten waarbij zij kan worden blootgesteld aan de biologische agentia Toxoplasma en Rubellavirus, tenzij is gebleken dat zij hiervoor immuun is. Zie Arbobesluit artikel 4.109. Het KIZA heeft een overzicht gemaakt van biologische agentia welke schadelijke effecten veroorzaken voor de vruchtbaarheid, voor het ongeboren vrucht en voor het kind tijdens de perinatale en vroege postnatale levensfase Jeugdige werknemer
Jongere werknemers zijn in meerdere opzichten nog onvolgroeid. Zo is hun immuunsysteem nog niet volledig op peil en missen zij vaak nog de specifieke afweer tegen bepaalde organismen. Soms komt een extra gevoeligheid voor ontstekingen en infecties pas op de puberleeftijd tot uiting. Daarnaast hebben jongeren meer kans op het oplopen van kleine verwondingen, omdat de coördinatie van de spieren nog niet optimaal is en ze veel werkzaamheden nog goed in de vingers moeten krijgen. Als jongeren nog in de groei zijn, kan een ontsteking extra nadelige effecten hebben, omdat er groeiafwijkingen kunnen ontstaan. Jeugdige werknemers mogen niet werken met of worden niet blootgesteld aan biologische agentia van categorie 3 of 4. Zie Arbobesluit artikel 4.105. Oudere werknemer Bij de oudere werknemer is er weliswaar vaak sprake van een specifieke afweer tegen vele organismen, maar is de algemene afweer op een lager pitje komen te staan. Sommige ziekten, zoals rode hond en de bof, zijn als kinderziekte vrij ongevaarlijk, maar als ze op volwassen of oudere leeftijd worden opgelopen, kunnen de gevolgen wel degelijk ernstig zijn. Immuungecompromitteerden Personen met een verzwakt afweersysteem kunnen geheel anders reageren op een blootstelling aan biologische agentia. Zeer vergaande maatregelen kunnen bij deze personen nodig zijn, afhankelijk van de staat van het afweersysteem. Mensen met cara-achtige/allergische klachten Medewerkers kunnen een aanleg hebben voor overgevoeligheden en/of allergieën. Dit kan voorkomen bij personen met een atopische aanleg. Personen met een dergelijke aanleg kunnen anders, lees heftiger, reageren op biologische agentia. Voorbeelden zijn kattenkrabziekte, papegaaienziekte. Beroepsziekten en biologische agentia Het aantal gemelde beroepsziekten veroorzaakt door biologische agentia ligt per jaar gemiddeld rondom de 100. Dit aantal is gebaseerd op gegevens van OSIRIS, registratiesysteem voor infectieziekten van het RIVM. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten De meeste meldingen van beroepsziekten komen vanuit de gezondheidszorg. De laatste jaren is er veel belangstelling voor MRSA infecties in de agrarische dierlijke sector en Q-koorts via overdracht van besmette geiten en schapen. Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, NCvB, heeft de meest actuele informatie over beroepsziekten en infectieziekten die door de mens worden overgedragen.
Het NCvB heeft ook specifieke beroepsziekteninformatie ten aan zien van zoönoses (infectieziekten met een dierlijke oorsprong). Prikaccidenten ‘Prikaccidenten’ zijn prik-, snij-, bijt- en spatongelukken. Hierbij kunnen er door bloed-bloedcontact ziekteverwekkers zoals virussen worden overgedragen. Veel mensen onderschatten de risico’s hiervan. Verplichting veilige naaldsystemen en verbod op recappen Omdat 90% van de prikaccidenten in de zorgsector voorkomt, hebben werkgevers en werknemers uit die sector in Europees verband het initiatief genomen om prikaccidenten aan te pakken. Dat heeft geleid tot een Europese richtlijn die werkgevers van alle lidstaten verplicht om hun medewerkers te beschermen tegen prikaccidenten. In Nederland is dat vertaald in het Arbeidsomstandighedenbesluit, artikel 4.97. Daarin staat dat veilige naaldsystemen beschikbaar moeten zijn met ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme; recappen verboden is. Veilige naaldsystemen zijn naalden, chirurgische messen en andere (scherpe) medische hulpmiddelen met ingebouwde beveiliging, zodat de uitvoerende zorgmedewerker na gebruik zichzelf of een ander er niet mee kan besmetten. Dit betekent dat het gebruik van naaldenbekers of –containers alleen niet voldoende is. Dit artikel is ook van toepassing op zelfstandigen en vrijwilligers. Risico
In Nederland komen naar schatting jaarlijks 15.000 prikaccidenten voor. Een prik- of snijwond met een gebruikte naald kan leiden tot hepatitis B, C, een hiv-infectie of andere ziekten. 90% van de prikaccidenten vindt plaats in de gezondheidszorg.
Wie lopen het meeste risico?
ziekenhuispersoneel, inclusief schoonmakers en specialisten, tandartsen, maar ook huisartsen, ambulancepersoneel, ggz-medewerkers.
Iedereen in de zorg loopt een risico! Prikaccidenten verdeeld naar werk waarbij ze optreden (cijfers gebaseerd op G. Frijstein AMC, 20032009)
Opruimen 23% Hechten 20% Bloedafname 13%
Infuushandelingen 9% Incidentele handelingen 7% Injectie geven 6% Recapping 6% Laboratoriumwerkzaamheden 6% Assistentie bij operatie 4% Verzorgen patiënt 4% Katheter- of drainmanipulatie 2%
Er is ALTIJD een risico voor alle zorgmedewerkers die gebruikte naalden op hun werk kunnen tegenkomen, ook bij huisartsen, thuiszorgmedewerkers, ouderenverzorgers en schoonmakers. Ook een patiënt die bekend is bij de zorgmedewerker kan (onbewust) drager zijn. Werkgevers Als werkgever neemt u maatregelen om prikaccidenten te voorkómen. Dit betekent dat u veilige naaldsystemen beschikbaar stelt, naast naaldcontainers voor de veilige afvoer van scherpe materialen. Economische afwegingen mogen in de keuze van de te nemen maatregelen niet meetellen. Het is essentieel dat u bovendien zorgt voor voorlichting, training en intern toezicht. Als dit niet blijvend naast de naalden beschikbaar is, blijft door onjuist gebruik van de naalden een risico op prikaccidenten bestaan. Zo breken zorgmedewerkers bijvoorbeeld de beveiliging eraf omdat zij die niet herkennen als beveiliging. Bij het bepalen van de maatregelen gaat u uit van bronbeleid volgens de arbeidshygiënische strategie. Dat betekent dat u alle beschikbare technische mogelijkheden benut om blootstelling van uw medewerkers aan virussen te voorkómen en de risico’s beperkt. U zorgt voor de beperking van de resterende blootstelling door:
Beschikbaar stellen van veilige naaldsystemen. Van vrijwel alle naalden is een veilige variant leverbaar. Aanbieden van informatie en training over juist naaldgebruik, bijvoorbeeld met instructiefilmpjes van de leverancier. Verzorgen van intern toezicht op toepassing van de maatregelen. Beperken van het aantal werknemers dat tijdens het werk met naaldsystemen in aanraking komt. Beschikbaar stellen van veiligheidsbrillen en handschoenen om spatincidenten te voorkómen. De grootst mogelijke orde en netheid op de werkplaats realiseren. Beschikbaar stellen van voldoende naaldcontainers om te voorkómen dat medewerkers met naalden moeten lopen. Een noodplan opstellen zoals voorgeschreven in het Arbobesluit en dit schriftelijk beschikbaar stellen op de werkplek.
Faciliteren dat een deskundige, zoals een bedrijfsarts, binnen twee uur na enig prikaccident een professionele risicoinschatting kan uitvoeren en indien nodig de medewerker een behandeling kan laten ondergaan. Als er een kans bestaat op een hiv-besmetting, moet de medewerker PEP (postexpositie profylaxe) toegediend krijgen. Opnemen van het risico van prikaccidenten in de risicoinventarisatie en –evaluatie. Aanbieden van een hepatitis B-vaccinatie aan al het personeel dat enig risico loopt op een prikaccident. Deze maatregelen gelden voor al het personeel dat in aanraking komt met scherpe hulpmiddelen, ook bijvoorbeeld schoonmaakpersoneel, tijdelijke krachten, coassistenten, leerlingen en stagiaires. Werknemers Als werknemer kunt u veel doen om uw eigen gezondheid en veiligheid te vergroten. De verantwoordelijkheid voor een juist gebruik van veilige naaldsystemen ligt mede bij u. Wat kunt u als werknemer in de zorg doen?
Veilige naaldsystemen en naaldbekers gebruiken volgens de instructie. Trainingen en instructie volgen. Uw collega’s wijzen op het risico. Uw werkgever vragen om veilige naaldsystemen. Uw werkgever wijzen op arboportaal.nl. In gesprek blijven met uw leidinggevende over uw veiligheid en gezondheid.
Gevolgen van een prikaccident
€ 200 minimale kosten van een prikaccident: betrokken medewerker tijdelijk uit proces, tijdsbesteding doktersassistente en bedrijfsarts. € 566 kosten van een prikaccident gemiddeld. € 100.000 tot € 500.000 kostprijs van prikaccidenten voor een ziekenhuis per jaar (cijfers gebaseerd op Frijstein, AMC en Larmuseau, België, 2007).
Prikaccidenten vormen een risico voor overdracht van virussen zoals hiv, het hepatitis B- en C-virus, maar leiden ook zonder dat tot hoge persoonlijke, maatschappelijke en bedrijfsmatige kosten. De gevolgen van een prikaccident zijn groot: iemand die zich prikt moet handelen volgens het noodplan zodat er snel een inschatting gemaakt kan worden of er mogelijk hiv, het hepatitis B- of Cvirus is overgedragen. Binnen twee uur moet een deskundige, zoals een bedrijfsarts, daartoe een risicoinschatting uitvoeren. Als bekend is welke patiënt de bron is, kan het voldoende zijn om het dossier te controleren, maar soms moet de patiënt zelf worden onderzocht, wat belastend kan zijn voor hem en zijn beeld van het ziekenhuis. In geval van prikken tijdens opruimwerkzaamheden is de bron vaak onbekend. Dat maakt het complexer, omdat de deskundige dan geen inschatting kan maken van het risico. Als er een kans bestaat op een hiv-besmetting, moet de medewerker PEP (post-expositie profylaxe) toegediend krijgen. De geprikte medewerker blijft lang in onzekerheid over een eventuele infectie; pas na zes maanden is er een definitieve uitslag.
Zelfs als er uiteindelijk niets aan de hand blijkt te zijn, is er persoonlijke schade in de vorm van stress, onzekerheid en te nemen veiligheidsmaatregelen privé en op het werk. De medicijnen kunnen heftige bijwerkingen geven. De werkgever maakt kosten als gevolg van tijdelijke uitval, inzet van de bedrijfsarts en mogelijk beperkte inzet van de medewerker. Als de medewerker werkelijk besmet blijkt te zijn, begint de ellende pas echt. In het interview met ‘Eva’ blijkt dat zes jaar na het prikaccident alleen al de naam van de bedrijfsarts angst en stress oproept. Zij is niet besmet geraakt, maar ze was zwanger op het moment van het accident wat de impact daarvan nog eens vergrootte. Ook wilde zij hier niet met haar eigen naam genoemd worden, vanwege de mogelijk stigmatisering voor haar kind. Misvattingen Over de noodzaak van het gebruik van veilige naaldsystemen bestaan heel wat misvattingen.
Wij werken al veilig; we hebben naaldbekers – alleen een combinatie van veilige naaldsystemen, voorlichting, instructie en intern toezicht leidt tot het voorkómen van prikaccidenten; naaldbekers zorgen alleen voor een veilige afvoer van gebruikte naalden. Ik ben zelfstandig – het Arbobesluit geldt ook voor u en u loopt even goed risico, ook om uw patiënten te besmetten als u onverhoopt zelf besmet bent geraakt. Ik geef alleen injecties, daar komt geen bloed bij – een gebruikte injectienaald bevat voldoende bloed om hepatitis B of C over te dragen, zelfs als er geen bloed zichtbaar is. Ik draag handschoenen – naalden prikken gemakkelijk door handschoenen heen. Ik ben huisarts, ik ken mijn patiënten – een deel van de dragers van hiv, het hepatitis B- of Cvirus weet het zelf niet. Ik werk met ouderen – ook ouderen reizen, hebben seks en mogelijk geëxperimenteerd met drugs, nu of in het verleden. Ik ben ervaren – ook ervaren gezondheidszorgmedewerkers prikken zich wel eens, soms door een onverwachte beweging van de patiënt of een collega. Ik ben specialist – ook specialisten lopen risico. 7,5% van de prikaccidenten betreft specialisten (onderzoek Frijstein AMC). Ik werk in de thuiszorg – uw cliënten kunnen in de apotheek om veilige naaldsystemen vragen, anders moet uw werkgever deze beschikbaar stellen. Ik ben al gevaccineerd – voorkomen is beter! Bovendien bestaat er geen vaccinatie tegen hepatitis C en hiv en sommige mensen ontwikkelen geen antistoffen na vaccinatie (nonresponders). Ik werk niet met verslaafden – niet alleen verslaafden zijn besmet met hiv, het hepatitis B- of C-virus. Ik kan mijn patiënten wel inschatten – verpleegkundigen schatten in 50% van de gevallen onjuist in of de patiënt besmet is of niet [voetnoot P. van Wijk, VUMC]. Ik weet niet hoe veilige naaldsystemen werken – vraag uw werkgever of uw leverancier. Mijn werkgever stelt geen veilige naaldsystemen beschikbaar – ga het gesprek aan met uw werkgever en wijs hem op arboportaal.nl.
Mensen gaan niet meer dood aan hiv – als u het virus krijgt moet u voor de rest van uw leven stipt medicijnen innemen en de bijwerkingen ervan kunnen heel vervelend zijn, nog afgezien van de stigmatisering van hiv, hepatitis B en C. Ik heb liever meer handen aan het bed dan die dure naalden – de kosten van een prikaccident variëren van € 200 tot € 13.500. Als u zich prikt, bent u bovendien tijdelijk niet beschikbaar aan het bed.
Er bestaat altijd een risico op prikaccidenten voor zorgmedewerkers.
