1
Bindweefsel als een organiserend systeem 1.1
Van scheiden en verbinden – 2
1.2
Verbinden en scheiden met bindweefsel – 6
1.2.1 1.2.2
Verbinden – 7 Scheiden – 8
1.2.3
Vooruitblik – 9
1
2
1
Hoofdstuk 1 • Bindweefsel als een organiserend systeem
bindweefselstructuren en beïnvloeden het gehele lichaam. De inwerkende kracht door het slaan van een hamer op een spijker, maar ook de (lichte) druk van de vingertop bij het intypen van een letter of het aanraken van een app op een tablet, wordt door de arm en schouder naar de romp doorgeleid. De voorgaande alinea benoemt structuren als aparte elementen: bot, kraakbeen, pezen, ligamenten. Dit boek over bindweefsel bespreekt zeker afzonderlijke bindweefseltypen en hun rol bij houding en beweging. Tegelijk is het echter essentieel om ons lichaam als een eenheid te zien. Een samenhangend geheel, waarbij bindweefsel de ‘bindende factor’ is om alle systemen nauw samen te laten werken. Zoals in intermezzo 1.1 is te lezen, ontstaan alle bindweefsels uit het middelste kiemblaad van een embryo.
Inleiding Mensen kunnen bewegen. De prikkel om te bewegen kan sterk verschillen. Bij natuurvolken leidt de noodzaak om dagelijks voedsel te verwerven vaak tot zware inspanning. Bij een hoogontwikkelde samenleving is het gebruik van sociale media met een paar vingerbewegingen al rijdend in een trein wellicht een meer tijdvullende bezigheid dan voedsel zoeken. Mensen bewegen zich niet alleen om vooruit te komen in het leven, maar ook om te sporten en zich actief te ontspannen. Een andere prikkel tot bewegen is de grote behoefte aan persoonlijk contact, waarbij subtiele expressieve bewegingen, spraak en mimiek onontbeerlijk zijn. Bewegen is te danken aan ons bewegingssysteem: het nauwkeurige samenspel van zenuwstelsel, spierstelsel, bindweefsel en skelet. Bewegingen zijn weliswaar niet afhankelijk van de aanwezigheid van een skelet, zoals rupsen, wormen en naaktslakken iedere dag weer aantonen, maar de specialisatie van een skelet, met gewrichten die bewogen worden door spieren, maakt de mogelijkheden veel groter. Bewegingen zijn enerzijds het gevolg van (spier)kracht en anderzijds veroorzaken bewegingen van het lichaam op zich ook weer inwerkende krachten; op spieren en pezen, botten, kraakbeen in gewrichten, kapsels en banden. Weefsels worden door deze krachten belast en samengedrukt zoals bij het neerzetten van de voet in de voetzool en in de gewrichtsoppervlakken van onder meer enkel, knie en heup. Tegelijkertijd worden de pezen en het spierbindweefsel van spieren die de loopbeweging onderhouden, op rek belast. Ook de kapsels en ligamenten die botten met elkaar verbinden en de bewegingen van gewrichten sturen, worden bij bewegen vervormd en gerekt. Een derde vorm van krachtoverdracht, afschuifkracht, vindt plaats als zijdelings met elkaar verbonden spierweefsels en vliezen onderling verschuiven. De genoemde krachten worden overgedragen en doorgeleid door
1.1
Van scheiden en verbinden
Voor anatomen en histologen was en is het zinvol om systematisch structuren en weefsels van elkaar te scheiden, te analyseren en te beschrijven (. figuur 1.1). Dit heeft in de anatomie geleid tot inzicht in wat er allemaal aan structuren voorkomt. Dat onderzoek heeft een lange geschiedenis. Kennis van spieren en skelet komt oorspronkelijk voort uit meerdere eeuwen kijken naar en prepareren van kadavers. Andreas Vesalius (1514-1564) volgt als aankomend arts opleidingen aan de universiteiten van Leuven, Parijs en Padua. Hij constateert bij het vertalen van teksten van Galenus, dat deze vermoedelijk nooit een mens systematisch van binnen had bekeken, maar zijn kennis ontleende aan bijvoorbeeld koeien. Vesalius ontleedt in Padua lichamen van ter dood gebrachte criminelen, geeft demonstratiecolleges en publiceert zijn zevendelige anatomische standaardwerk De humani corporis fabrica libri septem (Zeven boeken over de bouw van het menselijk lichaam). Rembrandts beroemde schilderij ‘De anatomische les van dr. Nicolaas Tulp’ geeft aan dat de deskundigheid van de anatomen al
3
1.1 • Van scheiden en verbinden
. Figuur 1.2
De anatomische les van dr. Nicolaas Tulp.
Intermezzo 1.1 Oorsprong van bindweefsel in het embryo
. Figuur 1.1
Menselijk lichaam.
in de gouden eeuw zo gedetailleerd was dat Rembrandt een vrijwel correcte schildering kon maken van de zeer complexe anatomie van de menselijke hand (. figuur 1.2). Vervolgens is er eeuwenlang uitbundig in het menselijk lichaam gesneden, gekeken en beschreven.
Een zeer vroeg embryo ontwikkelt eerst twee kiembladen die het grensvlak gaan vormen met de toekomstige buitenwereld. Deze twee kiembladen zijn het ectoderm en het endoderm. Het ectoderm levert de opperhuid, de daarbij horende zweetklieren en haren en het zenuwstelsel, het endoderm levert onder meer de epitheellagen van de darmtractus en de longen en bijbehorende klieren (. fig a). Het worden grenslagen die uit aaneengesloten cellen bestaan, die hecht met elkaar zijn verbonden (epitheel). Vanuit het ectoderm vormt zich een groeve, de primitiefstreep (Engels: ‘primitive streak’) en daarna een buis, de neurale buis die het zenuwstelsel wordt. Het overgrote deel van de weefsels in het lichaam is afkomstig van een groep cellen die zich vanuit de primitiefstreep tussen deze twee kiembladen nestelt. Samen heten die cellen van het inwendige van het embryo het mesenchym (zie figuur). Vaak wordt het mesoderm of mesodermaal weefsel genoemd, maar het begrip derm (huid of grens) is in feite niet van toepassing. Een opvallend onderscheid ten opzichte van ecto- en endoderm is dat deze cellen in een los verband liggen en tussenstof gaan maken. Zij zijn verantwoordelijk
1
4
1
Hoofdstuk 1 • Bindweefsel als een organiserend systeem
a linea primitiva
ectoderm
mesenchym
entoderm
b
migratie van mesenchymcellen tussen de kiembladen somiet neurale buis
huid/onderhuid deel
entoderm
spierdeel
chorda dorsalis
ectoderm
mesenchym
c
voor de vorming van het totale bindweefselsysteem van botten en gewrichten tot banden, vliezen, pezen en huid. Ook het hart, de bloedvaten, het lymfestelsel en het spierweefsel komen uit het mesenchym voort. Al met al een heel scala van mogelijkheden vanuit de eerste mesenchymcellen.
Mesenchymcellen gaan al snel over tot specialisatie in de diverse bindweefsels en spierweefsel. Aan weerszijden van de primitieve kraakbenige wervelkolom (notochord) en de eerste aanleg van het ruggenmerg (neurale buis) vormen zich somieten. Dit zijn ritmische rijen met concentraties van mesenchymaal weefsel (zie . figuur b). Elke somiet ontwikkelt een buitenlaag van cellen die de toekomstige dermis en onderhuids vet- en bindweefsel levert. De middelste cellen van de somieten delen zich om de spieren en het spierbindweefsel rond de wervelkolom te leveren. De meest mediale cellen vormen rondom de neurale buis de botten van romp, wervelkolom en het bekken. De extremiteiten ontwikkelen zich zijdelings en nemen ook somietweefsel in zich op. Ze zijn 30-35 dagen na de ovulatie al als ronde schijfjes aan het embryo te zien (carnegiestadium 14; zie . figuur c).
Dissectie leidt tot kennis, die voornamelijk beschrijvend is, en het leidt tot denken over bewegen met een mechanisch model van geïsoleerde spierwerkingen. Hoe verder je uitprepareert, hoe nauwkeuriger je komt te weten wat afzonderlijke ‘spieren’ doen. (Waar zitten origo’s en inserties aan botten vast en welk resultaat levert contractie van een specifieke spier op?) De biomechanica wordt wel beschreven vanuit de idee dat berekening van de optelsom van de krachten tussen origo’s en inserties van spieren leidt tot begrijpen van menselijk bewegen. Dit is reductionistisch denken, waarbij door dissectie de mogelijkheid van het begrijpen van de continuïteit tussen spierweefsel, de complexe bindweefsels en het skelet uit het oog verloren raakt. Atlassen geven door de interpretatie van anatomen en tekenaars een mentaal gefilterd beeld van het menselijk lichaam. (McMinn’s Clinical Atlas of Human Anatomy is met zijn foto’s realistischer dan ‘mooi’ getekende atlassen). Door structuren afzonderlijk te beschrijven bestaat het risico dat apart benoemde structuren ook apart therapeutisch behandeld worden. Het klassiek anatomische spiermodel leidde tot het analy-
1.1 • Van scheiden en verbinden
seren van deelbewegingen en oefentherapie voor afzonderlijke zwakke spieren in extremiteiten. In een meer recent verleden leidde het tot fitnessapparatuur voor krachttraining van strikt gedefinieerde spier(groep)en. Het aanspannen van nauwkeurig omschreven spieren door het zenuwstelsel om bewegen mogelijk te maken is echter een model dat tekortschiet voor het begrijpen van bewegen en het functioneel oefenen en trainen. Neurofysiologisch onderzoek toont aan dat ‘The brain knows nothing about muscles, it’s all about actions’. Het volstaat ook niet om kennis te hebben van kraakbeen zonder de bijdrage van botweefsel direct onder het gewrichtskraakbeen te begrijpen. Verglijden van gewrichten wordt pas inzichtelijk met de rol van smeervloeistof en de functies van de bindweefsels rond de gewrichten, (periarticulair bindweefsel). In dit kader is het functioneler om niet meer te spreken over kapsels en banden als afzonderlijke weefsels rond gewrichten, maar van plooibare en straffe onderdelen in gewrichtsbindweefsel. Toch ontkom je er niet aan om regelmatig gebruik te maken van de oude termen, maar dan als onderdeel van een integraal bindweefsel. Tegelijk is ook de structuur van het bindweefsel tussen spiercellen, rond spiervezelgroepen en tussen spieren van groot belang voor de krachtoverdracht bij bewegen. Het is daarom zinnig om voorafgaand aan de beschijving van de eigenschappen van de diverse bindweefselstructuren te spreken over een omvattend conceptueel beeld voor het (somatische) lichaam. In vakjargon heet dat wel het bewegingsapparaat, een kille term voor iets zo ingenieus als ons eigen lijf (Engels: ‘locomotor system’). Ook de term het ‘musculoskeletale systeem’ is in gebruik (Engels: ‘musculoskeletal system’). Voor het begrijpen van het menselijk bewegen en voor therapeutische toepassingen bij bewegingsproblemen is het verhelderend om het fysieke lichaam te beschouwen als een bindweefselcontinuüm van kruin tot tenen, in plaats van als een zak met botten en organen. De kennis en terminologie van het benige skelet, het bindweefselskelet, het gewrichtsbindweefsel, fascia1 en spierbindweefsel 1
Wanneer sprake is van het algemene begrip fascie, dus de fascie als systeem of orgaan wordt in deze tekst gesproken over ‘de fascia’. In alle andere gevallen − dus waar het gaat om een fascie als vlies om of tussen orga-
5
1
hoeven niet overboord te worden gegooid, maar kunnen worden samengevoegd tot wat in de Angelsaksische literatuur wel is beschreven als ‘the Organ of Form’. De nadruk op vorm verwaarloost nog het belang van bewegen. Momenteel wordt de structuur die ons laat bewegen wel aangeduid met een omvattend begrip als de ‘myofascia’, het architecturale samenspel van spiervezels en bindweefselvliezen.
» Een bewegend mens is meer dan een ‘spierenen bottenmens’. Het is een handelende mens die met behulp van spierweefsel doelgericht beweegt, waarbij alle onderdelen via bindweefsel met elkaar zijn verbonden en samenwerken.
«
De kennis van ons bewegingssysteem en bewegen is gelukkig de laatste vijftig jaar met functionele anatomie, fysiologie, microtechnieken, neuroscience, ultrageluidechografie en MRI-scanning, elektromyografie, krachtenplatforms en videomonitoring met grote sprongen vooruitgegaan. Vanuit de wetenschappelijke research over bewegen enerzijds en oefentherapie en behandelpraktijk anderzijds blijken nieuwere concepten en modellen zeer effectief om ons houdings- en bewegingssysteem op een meer functionele manier te beschouwen dan als een systeem van botten en spieren. Met nadruk wordt hier gesproken over houdings- en bewegingssysteem omdat ook onze houdingen het gevolg zijn van actief aanspannen van musculatuur. Iemand die staand flauwvalt, stort als een bosje mikado in elkaar door het wegvallen van spier- en bindweefselspanning. Twee concepten, tensegrity en fascia, schetsen beide een beeld van het lichaam als eenheid, waarbij bindweefsel een wondermooi gestructureerd systeem is. De titel van het boek Fascia; the tensional network of the human body, is in feite een treffende oneliner. Veelbelovend is het dynamische tensegrity-model. (Tensegrity is een samentrekking van tension en structural integrity; spanning en samenhang.) Het begrip komt uit de beeldende kunst en architectuur. nen en anatomische structuren − wordt gesproken van fascie. Als meervoud daarvan wordt fascies gehanteerd, hoewel we ook voor de Nederlandse vorm ‘fasciën’ hadden kunnen kiezen.
6
1
A
Hoofdstuk 1 • Bindweefsel als een organiserend systeem
B
C
. Figuur 1.3 A Needle Tower in museum Kröller-Müller. B Een tensegrity in onbelaste en C in belaste toestand. Door druk of trek vervormt de totale structuur.
Een technisch hoogstandje van een driedimensionale tensegrity-structuur is de ‘Needle Tower’ (Naaldentoren) van de Amerikaanse beeldhouwer Kenneth Snelson (. figuur 1.3A). Er zijn met elkaar verbonden stangen en draden zichtbaar. De uitgespannen draden in dit beeld houden de stangen uit elkaar en ook bij elkaar. Duwen tegen één stang of trekken aan één draad in zo’n constructie levert een verplaatsing en aanpassing in het hele systeem (. figuur 1.3B/C). Er is bij een tensegrity-structuur dus geen sprake van een paar lokale aanpassingen die de rest van de structuur ongemoeid laten. Het tensegrity-model geldt in feite ook voor ons hele lichaam met botten (houtjes) enerzijds en bindweefsel en spiervezels (touwtjes) anderzijds. Het is zelfs nog strikter een tensegrity, want het is niet aan de omgeving vastgehecht, zoals de Needle Tower. In hoofdstuk 3 wordt dit concept verder uitgewerkt (7 par. 3.3). Vrij zwevende ruimtereizigers Wubbo Ockels en André Kuipers waren in een ruimtestation ook in staat om te bewegen. Wij op aarde hebben als tensegrity met de zwaartekracht rekening te houden en hebben meestal wel een steunpunt nodig, hoewel Epke Zonderland aan de rekstok de suggestie geeft van een ‘free body’. Door bindweefsel te integreren in het denken over ons bewegingssysteem ontstaat een functioneel anatomisch/fysiologisch model, waarbij de krachtdoorvoer bij bewegen het hele lichaam beïnvloedt.
1.2
Verbinden en scheiden met bindweefsel
In het voorgaande is de krachtgeleidende rol van bindweefsel aangestipt. Als we naar de bouw van bindweefselvormende cellen kijken is onmiddellijk duidelijk dat deze cellen zelf niet in staat zijn om inwerkende mechanische krachten op te vangen en te verwerken. Ze worden door fragiele celmembranen omgeven en hun celplasma is een weinig stevige gel. Ook hechtplaatsen op celmembranen van cellen onderling kunnen grote trekkrachten niet het hoofd bieden. Compressiekrachten die direct op een cel inwerken, laten de celmembraan als een te hard opgeblazen ballon uiteenspatten. Bindweefselcellen (en andere cellen in het lichaam) hoeven meestal niet zelf de inwerkende krachten op te vangen. Dat wordt gedaan door structuren die daarvoor bij uitstek geschikt zijn. De grote massa waaruit bindweefsel bestaat, is niet zozeer de groep bindweefselvormende cellen die zich daarin bevinden, maar het organische materiaal dat die cellen produceren. Als verzamelnaam heet dit de bindweefselmatrix of extracellulaire matrix (ECM). z
Bouw bindweefsel
Bindweefsel bestaat in principe uit een matrix van krachtopvangende vezels, ingebed in een gelatineuze grondsubstantie én de cellen die voor de vorming van die vezels en gel verantwoordelijk zijn. Bindweefselcellen maken constant macromoleculen die door hun fysische eigenschappen elk voor
7
1.2 • Verbinden en scheiden met bindweefsel
een specifieke functie ontworpen zijn. De opgeloste organische matrixmoleculen en bindweefselvezels vormen samen een trek- en druksterksysteem. Voor de trekvastheid van de matrix zijn collagene bindweefselvezels uitermate geschikt (7 par. 2.2). Al naar gelang de matrixsamenstelling wordt bindweefsel ingedeeld als bot, kraakbeen, pees, fascie, enzovoort. Bindweefselcellen zorgen tevens voor de de structuur van de organen met behulp van een samenhangend en beschermend netwerk rondom de werkzame cellen van organen als nieren, maag en darmtractus. Een markant voorbeeld van cellen die hun bescherming aan bindweefsel overlaten, vormen de menselijke hersenen en het ruggenmerg. Het centrale zenuwstelsel is in de benige schedel en in de wervelkolom opgehangen in bindweefselvliezen en ligt daardoor zo veilig besloten dat weinig intrinsieke steun en bescherming in het zenuwweefsel zelf nodig zijn. De hersenen worden vaak gezien als een kwetsbare structuur, die maar beter diep in de schedel kan worden opgeborgen. Een meer functionele visie is dat de hersenen hun gespecialiseerde functies het best kunnen uitoefenen als tussen de neuronen geen grote hoeveelheden beschermend en steunend bindweefsel liggen. Zonder benige schedel zou er in de hersenen zelf stevig ondersteunend bindweefsel nodig zijn. De daaruit voortvloeiende toename in massa zou een zwaar te dragen last zijn. Ook zou de zuurstofvoorziening van zenuwcellen door de matrix worden gehinderd. De zenuwen die aan het ruggenmerg ontspringen liggen echter buiten de wervelkolom. Een perifere zenuw wordt de hele dag gerekt en bekneld en moet hiertegen gewapend zijn om beschadiging te voorkomen. Hier is soepel vervormbaar en ondersteunend bindweefsel noodzakelijk. De doorsnede van de nervus ischiadicus in het been is daarom vele malen groter dan die van de gezamenlijke zenuwwortels ter hoogte van het ruggenmerg, waar de genoemde zenuw vandaan komt. Die grote omvang is toe te schrijven aan de beschermend bindweefsel. Bescherming treedt ook op waar arteriën, venen en zenuwen tussen spierweefsel en langs botoppervlakken lopen. Deze kwetsbare structuren zijn in de armen en benen opgenomen in stevige
1
vliezen (septa) en vaatzenuwstrengen, zodat rek- en drukkrachten van werkende spieren en mechanische krachten van buitenaf voornamelijk door deze bindweefselschotten en niet door de wanden van bloedvaten en zenuwen worden opgevangen. In andere structuren in het lichaam is het opvangen van krachten zélf de hoofdfunctie. Het bot van de schedel voert geen denkprocessen uit, maar vangt bij ongelukkig aflopende bewegingsbeslissingen wel de klappen op. Bij inspanning en sport worden botten, pezen en huid voortdurend mechanisch belast. De dagelijks inwerkende krachten maken een ondersteunend en beschermend bindweefsel noodzakelijk, dat ongewenste vormverandering of beschadiging tegengaat. Het woord ‘bindweefsel’ vertegenwoordigt slechts een deel van de functies van dit weefsel. In feite is er niet één functie voor bindweefsels te geven. Een grove indeling verdeelt bindweefsels onder in bindweefsels die structuren onderling verbinden en vormgeven én bindweefsels die structuren in de vorm van vliezen en gewrichtsholten van elkaar scheiden. (Hierna volgt een introductie, die verderop in het boek wordt uitgewerkt: 7 par. 3.3.)
1.2.1
Verbinden
Op het lichaam werken voortdurend mechanische krachten in. Het moet met alle weefsels en organen een vormvast geheel zijn en weerstand bieden tegen blijvende vervorming. Trek- en drukkrachten belasten het skeletspierstelsel tijdens beweging en nergens mogen peesaanhechtingen, huidlagen en gewrichtsdelen los of ontwricht raken. Bindweefsel heeft als bindend element een doorslaggevende rol bij het opvangen van mechanische krachten. Het wordt door de bindweefselvormende cellen dagelijks zo optimaal mogelijk aangepast aan de belasting. Maar soms worden grenzen overschreden. Beelden op internet van topsporters die hun achillespees afscheuren tijdens loopnummers en toptennissers die bij een zijwaartse beweging compleet door het bandapparaat van de enkel heen gaan zijn dramatische voorbeelden. Het hangt af van de eisen die aan de opvang van krachten worden gesteld
8
1
Hoofdstuk 1 • Bindweefsel als een organiserend systeem
of weinig vervormbare of juist rekbare vezels in de matrix nodig zijn, of een combinatie hiervan. Een weefsel dat op rek wordt belast en daarbij maar weinig mag vervormen, krijgt treksterke bindweefselvezels in de matrix. Een duidelijk voorbeeld hiervan is de spierpees. Zou een pees erg rekbaar zijn, dan zou dit bij het inzetten van een beweging zeer storend werken. Een verkortende spier moet dan eerst de pezen oprekken tot de bindweefselvezels in de pees strak staan. Pas daarna kan de kracht van de spier de beweging van botstukken in gang zetten. Waarschijnlijk zou dat tot een swingende, maar weinig doelgerichte beweging leiden. Ook de contraherende spiervezels zelf zijn met bindweefselkokertjes aan de pees bevestigd om te voorkomen dat spiervezels van de pees afscheuren. Toch zal in hoofdstuk 8 blijken dat voor veel bewegingen (hardlopen, hinkstapsprong, speerwerpen, golfen) een zekere mate van elastische vervorming van pezen en spierbindweefsel nodig is voor de meest efficiënte beweging. Op botdelen zijn de compressie-, buig- en rotatiekrachten zo groot dat de organische macromoleculen die krachten niet zonder sterke vervorming kunnen weerstaan. Bot dient voor zijn steunfunctie vervorming echter zoveel mogelijk te voorkomen. Daartoe deponeren botvormende bindweefselcellen complexe, onvervormbare calciumfosfaatkristallen tussen bindweefselvezels. De botkalk vervormt nauwelijks onder mechanische belasting, tot het moment van een breuk. Verbinden hoeft niet rigide te zijn. Waar rekbaarheid nodig is, zoals in de grote lichaamsslagader, de aorta, liggen in de bindweefselmatrix van de vaatwand rekbare elastische vezels. Het bloed dat door het hart wordt uitgepompt, kan niet direct wegstromen in alle kleine slagaderen. Om het aangeboden bloed tijdelijk op te vangen rekt de aortawand uit. De potentiële energie die na rekking in de elastische aortawand ligt opgeslagen, levert de energie voor het afvoeren van het bloed als het hart tussen de hartslagen in ontspannen is. Zou de aortawand niet rekbaar zijn, dan steeg bij elke hartslag vooral in de linkerventrikel de druk tot veel hogere waarden. Om die druk te overwinnen zou de hartspier zoveel meer kracht moeten leveren dat de linkerkamer van het hart dit met de huidige omvang niet zou kunnen opbrengen.
Kraakbeen is bindweefsel dat bij bewegen grote drukkrachten opvangt en doorgeleidt naar het onderliggende botweefsel. Aan kraakbeen in gewrichten wordt normaliter niet getrokken (hooguit als je probeert je vinger te laten knappen als je aan een vinger trekt). Het verbindende vezelnetwerk in de matrix van kraakbeenoppervlakken vangt de vervormende krachten op en is zodoende stootkussen en krachtverdeler, zodat het onderliggende gewrichtsbot gelijkmatiger wordt belast. Zonder hier diep op in te gaan, is op microniveau in het kraakbeen onder druk toch ook sprake van rek. Wanneer twee gewrichtsoppervlakken op elkaar drukken en het oppervlak een fractie wordt ingedeukt, zullen ter plaatse water en vezels een beetje worden verplaatst. Hierbij treden ongetwijfeld rekkrachten op die de vervorming begrenzen.
1.2.2
Scheiden
Waar verbinden een belangrijke taak is van bindweefsel, mag de tegenovergestelde functie van glijlaag zeker niet onvermeld blijven. Veel structuren glijden wrijvingsloos langs elkaar. Dat geldt voor gewrichtsoppervlakken in een gewricht, voor spierpezen over lange trajecten en voor spiergroepen die onderling geen hinder van elkaars krachten mogen ondervinden. De tussenruimte is vaak opgevuld met uiterst losmazig bindweefsel en groepjes losse vetcellen. Deze hinderen door hun grote vervormbaarheid de beweging niet. De synoviale smeervloeistof in gewrichtsholtes en in peesschedes is in essentie ook bindweefsel. De macromoleculen van synovia lijken sterk op die in de gemiddelde bindweefselmatrix. Het verschil zit hem in het feit dat in synovia de bindweefselvezels ontbreken en het een stroperige vloeistof is. Tegelijk blijkt dat zelfs in een eenvoudige substantie als synovia de functie niet alleen scheiden is. Het voeden van volwassen kraakbeen wordt ook verzorgd door de gewrichtsvloeistof doordat kraakbeen zelf niet is doorbloed. De inwendige organen in de borst- en de buikholte moeten ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de borst- en buikwand ongehinderd kunnen verplaatsen. Tussen deze lagen bevindt zich (een soms minieme hoeveelheid) smeervloei-
9
1.2 • Verbinden en scheiden met bindweefsel
stof. Het hart in het pericardzakje en de longen met hun longvliezen hebben gesmeerde glijlagen om het verschuiven bij elke hartslag c.q. ademhaling wrijvingsloos te laten verlopen. De organen in de buikholte zijn weliswaar aan een sterk bindweefselvlies (peritoneum) opgehangen, maar alle bochten en kronkels zijn ten opzichte van elkaar volkomen los en verglijdbaar. Hier ligt geen losmazig bindweefsel tussen. Het risico van een longoperatie of buikoperatie is dat bij littekenvorming de long c.q. de darmtractus met de omgeving verkleefd raakt. Een klaplong (pneumothorax) moet met een drain en met overdruk van de ademlucht worden behandeld, omdat een ingeklapte long na een paar dagen verbindweefselt en verkleeft.
1.2.3
Vooruitblik
In en rond gewrichten liggen zeer verschillende bindweefselsoorten, die elk met hun eigen kwaliteiten bewegingen optimaal laten verlopen. Er zijn langs elkaar glijdende en schokdempende kraakbeenoppervlakken op de brede botuiteinden. Verder zijn er in en buiten gewrichtskapsels versterkte sturende gedeelten: de gewrichtsbanden die skeletdelen met elkaar verbinden. Er is gewrichtsvloeistof die het gewricht smeert en het kraakbeen voedt en er zijn spieren met hun aanhechtingen die de bewegingen mogelijk maken. Dit alles is omgeven door de huid. Al deze weefsels spelen een rol in de dynamiek van het bewegen. Door die eigenschappen kunnen mensen het grootste deel van hun leven werken, rusten en actieve ontspanning zoeken in de meest uiteenlopende activiteiten, van gitaarspelen tot bergbeklimmen, zonder dat ze pijnlijk geconfronteerd worden met een tekortschietend bewegingssysteem. Bindweefsel kan zich ook aanpassen aan de veranderende eisen die eraan gesteld worden. Dit is al logisch tijdens de groei en bij intensievere belasting wordt het door aanmaak van extra materiaal sterker. Van spieren is dat aanpassen algemeen bekend, maar ook bindweefsel gehoorzaamt aan het biologische principe van adaptatie. Net als spieren kan het echter ook overbelast raken. Een trainingsschema dat hogere eisen stelt dan de bind-
1
weefselaanpassing kan bijhouden, leidt in veel gevallen tot overbelastingsproblematiek en blessures. Ter afsluiting De komende hoofdstukken geven informatie over de vorm en de functie van de diverse typen bindweefsel in het lichaam en de aanpassingen die optreden bij groei, bij adaptatie aan veranderende eisen en bij pathologische processen. Tevens zal blijken dat, zoals al in dit hoofdstuk is beschreven, de diverse bindweefseltypen samenwerken en elkaar nodig hebben voor een optimaal functionerend lichaam. Ook de herstelprocessen na bindweefselbeschadiging krijgen aandacht. Weefsel herstelt zich in een vaste volgorde van elkaar opvolgende fases. Deze kennis is een goed aanknopingspunt voor de therapie. In het laatste hoofdstuk vindt de integratie plaats van deze kennis (7 H. 11). Hierin wordt het herstelproces van een aantal patiënten beschreven met een fysiotherapeutische behandelstrategie die voortkomt uit de theorie van bindweefselherstel.
