Bina Antarbudaya The Indonesian Foundation for Intercultural Learning
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI (Berkas ini terdiri atas 9 halaman termasuk halaman muka)
Pas Foto (4 x 6 cm)
_________________ Nama Lengkap Program yang diinginkan:
(beri tanda pada kotak yang sesuai. Silahkan merujuk pada Panduan Pendaftaran)
Year Program (1 tahun):
YES Informasi Sekolah: : …………………………………. : …………………………………. Apakah Adik menggunakan nomor Telkomsel (Halo/Simpati/As)? Apakah Adik anggota Telkomsel School Community?
Ya / Tidak (lingkari jawaban Adik) Ya / Tidak (lingkari jawaban Adik)
Diisi oleh Panitia Seleksi Chapter : …………………………………. Tahap pertama Nomor pendaftaran : …………………………………. Tahap kedua Keterangan : …………………………………. Tahap ketiga
: L / TL peringkat: ……/….. : L / TL peringkat: …../…… : L / TL peringkat: …../……
Halaman 2 dari 9 halaman
1. Nama Lengkap (sesuai akte lahir)
: ________________________________________________________
2. Alamat Lengkap
: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Kota / Propinsi______________________Kode Pos _______________ Telepon (
)__________________________________________
HP.______________________________________________________ Fax _____________________________________________________ E-mail.___________________________________________________ 3. Tempat & Tanggal Lahir
: ________________________________________________________
4. Jenis Kelamin
: L / P
5. Tinggi / Berat
: ___________cm, _________kg.
7. Kewarganegaraan
: ________________________________________________________
8. Agama
: ________________________________________________________
(lingkari) 6. Golongan Darah: _______
9. Orangtua a. Nama Lengkap Ayah
: ________________________________________________________
Pendidikan Terakhir
: ________________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan
: ________________________________________________________
Pangkat/Golongan
: ________________________________________________________
Nama & Alamat Kantor
: ________________________________________________________ Telp. _______________________Fax. _________________________ HP______________________________________________________ E-mail.__________________________________________________
b. Nama Lengkap Ibu
: ________________________________________________________
Pendidikan Terakhir
: ________________________________________________________
Pekerjaan/Jabatan
: ________________________________________________________
Pangkat/Golongan
: ________________________________________________________
Nama & Alamat Kantor
: ________________________________________________________ Telp._________________________Fax. ________________________ HP.______________________________________________________ E-mail.___________________________________________________
c. Alamat Orangtua
: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Telp. ________________________ Fax. _______________________
10. Wali (bilamana orangtua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orangtua) a. Nama Lengkap
: ________________________________________________________
b. Hubungan dengan Anda
: ________________________________________________________
c. Alamat Lengkap
: ________________________________________________________ Telp_________________________ HP. ________________________
d. Pekerjaan/Jabatan
: ________________________________________________________
Pangkat/Golongan
: ________________________________________________________
Nama & Alamat Kantor
: ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Telp. ________________________ Fax. _______________________
Halaman 3 dari 9 halaman
11. Keluarga a. Jumlah anak dalam keluarga
: __________________ Anda anak nomor ______________________
b. Nama, umur & sekolah/pekerjaan saudara kandung anda : Urutan kelahiran
Nama Lengkap
Tgl/ Bln/ Thn Lahir
Sekolah/ Pekerjaan
Anak pertama Anak kedua Anak ketiga Anak keempat Anak kelima 12. Pendidikan a. Sekolah Dasar (SD) Nama Sekolah : ______________________________________ Berijazah Tahun : _______________ Data Prestasi : Cawu / Semester I
Cawu / Semester II
Kelas
Cawu III
Ranking ke …… dari …… siswa
1
/
/
/
2
/
/
/
3
/
/
/
4
/
/
/
5
/
/
/
6
/
/
/
b. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) Nama Sekolah
: _____________________________________
Berijazah Tahun : _______________
Data Prestasi : Semester I Kelas
Semester II
Ranking ke … dari … siswa atau Rata-rata Nilai (jika tidak ada ranking)
1
/
/
2
/
/
3
/
/
c. Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) Nama Sekolah
: ________________________________________________________
Alamat Lengkap Sekolah
: ________________________________________________________
Telepon
: ___________________________ Fax: ________________________
Nama Kepala Sekolah
: ________________________________________________________
Masuk SLTA tahun
: ________________________________________________________
Akan menamatkan SLTA bulan
: ____________________ tahun : ____________________________
Data Prestasi : Semester I Kelas
Semester II
Ranking ke … dari … siswa atau Rata-rata Nilai (jika tidak ada ranking)
1
/
/
2
/
/
3
/
/
Halaman 4 dari 9 halaman
13. Pengetahuan Bahasa a. Sudah berapa lama Anda belajar Bahasa Inggris? _____________________________________________ b. Bahasa Asing lain yang Anda kuasai/pelajari? _________________ Berapa lama anda belajar_________ 14. Pelajaran Favorit & Cita-cita a. Mata pelajaran favorit Anda
: ________________________________________________________
b. Cita-cita anda
: ________________________________________________________
15. Organisasi yang pernah diikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah : No
Nama Organisasi
Jenis Kegiatan
Jabatan
Tahun
16. Kesenian (seni suara, musik, tari, teater, dll) Sekedar hobi
: ______________________________________________________________________
Ikut perkumpulan
: ______________________________________________________________________
Prestasi
:
No
Jenis
Kejuaraan
Juara
Tahun
Halaman 5 dari 9 halaman
17. Olahraga Sekedar hobi
: ______________________________________________________________________
Ikut perkumpulan
: ______________________________________________________________________
Prestasi
:
No
Kejuaraan
Prestasi
Tahun
Prestasi
Tahun
18. Kegiatan lain di luar olahraga dan kesenian No
Kegiatan
19. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM, Yayasan, kantor, sekolah, koperasi, usaha, dll) No
Nama dan bidang tempat bekerja/ magang
Tugas dan tanggung jawab yang dijalankan
Tahun dan lama bekerja
Halaman 6 dari 9 halaman
20. Pernahkah anda melawat/bepergian dalam jangka pendek ke luar negeri? _________________ Jika pernah: a. Ke mana? ________________________________________________ b. Kapan? ___________________ c. Dalam rangka apa? _____________________________________________________________________ 21. Pernahkah anda tinggal di luar negeri?
Pernah
Tidak Pernah
Jika pernah:
a. Di mana? ________________________________ b. Kapan dan berapa lama ?______________________ c. Dalam rangka apa? _____________________________________________________________________ d. Kegiatan anda selama tinggal disana? ______________________________________________________ 22. Adakah di antara keluarga besar anda yang pernah mengikuti program pertukaran yang diselenggarakan Bina Antarbudaya/AFS? (beri tanda pada salah satu kotak): Ya
Nama : _____________________________ Hubungan : ______________________________ sending, program __________________ ke _______________________ tahun __________ hosting, program __________________ dari ______________________ tahun __________ Alamat sekarang: _______________________________________________________________
Tidak 23. Pernahkah anda/keluarga turut berpartisipasi dalam kegiatan Bina Antarbudaya/ AFS? Ya, sebutkan _________________________________________________ tahun ___________________ _________________________________________________ tahun ___________________ Tidak 24. Sebutkan dari mana anda mengetahui program kami_____________________________________________ 25. Apa motivasi anda mengikuti seleksi dan program Bina Antarbudaya ? 26. Apa yang diharapkan anda dengan keikutsertaan anda dalam seleksi dan program Bina Antarbudaya? 27. Sebutkan nama 3 (tiga) orang di luar keluarga anda yang mengenal diri anda secara pribadi untuk menuliskan surat rekomendasi bagi anda. 1. Lingkungan sekolah (Kepala Sekolah atau Guru) a. Nama
: _______________________________________________________________
b. Alamat/Telepon
: _______________________________________________________________
c. Pekerjaan
: _______________________________________________________________
d. Alamat pekerjaan
: _______________________________________________________________
e. Hubungan
: _______________________________________________________________
2. Lingkungan rumah/organisasi di luar sekolah a. Nama
: _______________________________________________________________
b. Alamat/Telepon
: _______________________________________________________________
c. Pekerjaan
: _______________________________________________________________
d. Alamat pekerjaan
: _______________________________________________________________
e. Hubungan
: _______________________________________________________________
3. Teman dekat a. Nama
: _______________________________________________________________
b. Alamat/telpon
: _______________________________________________________________
c. Hubungan
: _______________________________________________________________
Formulir ini telah saya isi dengan selengkapnya dan sejujurnya. __________, _________________ ( ___________________________ ) Calon Peserta
Halaman 7 dari 9 halaman
DIISI OLEH ORANGTUA/WALI 1. Berikan gambaran kepribadian anak Anda. Apakah kekuatan/kelebihan anak Anda?
Apakah kelemahan/hal-hal yang perlu diperbaiki pada diri anak Anda?
Bagaimana penilaian Anda mengenai hubungan anak Anda dengan lingkungan di rumah, sekolah dan masyarakat?
Apakah anak tersebut memiliki tugas-tugas tertentu di rumah? Bagaimana ia melaksanakannya?
2. Apa yang Anda harapkan dengan keikutsertaan anak Anda dalam seleksi dan program Bina Antarbudaya?
Dengan ini kami memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti seleksi dan program Bina Antarbudaya.
(_________________________) Orangtua/Wali
Halaman 8 dari 9 halaman
DIISI OLEH SISWA PESERTA 1. Menurut Adik, seperti apakah sifat dan kepribadian Adik ?
2. Apakah kelebihan/kekurangan Adik ?
3. Hal-hal apakah yang sering membuat Adik merasa tertekan ?
4. Masalah terberat apakah yang pernah Adik hadapi ? Bagaimana Adik menyelesaikannya ?
5. Apakah rencana Adik berkaitan dengan pendidikan dan karir di masa depan ?
(_________________________) Siswa Peserta
Halaman 9 dari 9 halaman
DIISI OLEH PESERTA SELEKSI SAAT MENGEMBALIKAN FORMULIR
CHECKLIST PENGEMBALIAN FORMULIR SELEKSI BINA ANTARBUDAYA YEAR PROGRAM 2012-2013 Chapter Nama Lengkap Nama Sekolah
: _______________________ Tanggal Penyerahan : _______________________ : _______________________ Diserahkan Oleh : _______________________ : _______________________ Diterima Oleh : ________________________
Checklist ini harus dibawa dan diserahkan saat pengembalian formulir pendaftaran seleksi, harap kelengkapan persyaratan diperiksa sendiri oleh siswa dengan disaksikan oleh panitia seleksi !
PERSYARATAN PRIBADI :
Data Kelahiran : _______ / _______ / ________ Tgl
Bln
Thn
PASTIKAN bahwa :
Pada saat pendaftaraan peserta berusia antara 15.0 – 16.7 tahun dengan tanggal kelahiran antara 1 September 1994 – 1 April 1996.
Pada saat mendaftar, peserta duduk di Kelas I (satu) SLTA / Pesantren/ setara
Apakah siswa termasuk siswa Akselerasi ?
Bila siswa termasuk Akselerasi, maka apakah sudah menandatangani
YA
“ Surat Pernyataan Bagi Siswa Akselerasi”
TIDAK YA
TIDAK
Akan menamatkan SLTA pada bulan ________ tahun ________
PERSYARATAN ADMINISTRATIF
Formulir Pendaftaran Seleksi (8 halaman) dan diisi dengan teliti, rapi dan lengkap.
Surat Rekomendasi Kepala Sekolah / Wakil Kepala Sekolah
2 (dua) buah stofmap-folio berwarna biru
2 (dua) buah salinan ijazah (STTB) beserta salinan nilai ijazah SLTP yang telah disahkan/dilegalisir (cap asli) oleh Kepala Sekolah.
1 (satu) buah salinan nilai SKHU UAS dan UAN SLTP
1 (satu) buah salinan rapor kelas III SLTP (Cawu III) yang telah disahkan/dilegalisir (cap asli) oleh Kepala Sekolah.
1 (satu) buah salinan rapor kelas 1 SMU (semester I) yang telah disahkan (dilegalisir - cap asli) oleh Kepala Sekolah
2 lembar pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm
1 lembar pas foto terakhir ukuran 3 x 4 cm
1 (satu) buah salinan Akte Kelahiran
1 (satu) buah salinan paspor (halaman pertama yang ada fotonya), bagi yang sudah memiliki paspor.
KEKURANGAN YANG HARUS DILENGKAPI PESERTA (Diisi oleh panitia seleksi):
SURAT PERNYATAAN & SURAT PERSETUJUAN SISWA AKSELERASI Dengan ini saya yang bertandatangan : Nama Peserta
_______________________________
Tanggal Lahir
_______________________________
Alamat
_______________________________
Sekolah
_______________________________
menyatakan bahwa saya adalah peserta program Akselerasi.
Saya memahami bahwa
dengan kondisi ini, seandainya saya terpilih dalam seleksi Bina Antarbudaya maka : 1.
Saya hanya dapat dicalonkan ke negara yang bersedia menerima siswa akselerasi yaitu negara Jepang (keberangkatan bulan Maret) serta negara Jerman, Belgia, Italia, Belanda (keberangkatan bulan Agustus dan September)
2.
Saya tidak keberatan dengan kondisi tersebut pada nomor 1 (satu).
Tempat_ ________________ Tanggal _________________
_________________________ Nama dan Tanda Tangan Peserta
_________________________ Nama dan Tanda Tangan Ayah
_________________________ Nama dan Tanda Tangan Ibu
