Bilaterale lumbale spondylolyse bij een jonge voetballer

Bilaterale lumbale spondylolyse bij een jonge voetballer

Casereport Jeroen Regtop VMSF0310 Sint Franciscusweg 41 6416 ET Heerlen Aantal woorden: 2700

VMSF Jeroen Regtop

1

Inhoudsopgave

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Samenvatting Inleiding Methode Resultaten Discussie Literatuurlijst Bijlagen

VMSF Jeroen Regtop

3 4 6 9 11 13 15

2

Samenvatting Soort studie: Case Report Inleiding: Onder de overbelastingblessures bij jonge sporters nemen lagerugklachten een prominente plaats in. De spondylolyse , een stressfractuur in het pars interarticularis behoort bij de meer ernstige lumbale pathologie bij adolescenten. Dit casereport beschrijft het klinisch proces bij de analyse en de revalidatie van een jonge voetballer met een bilaterale lumbale spondylolyse. Het doel van dit casereport is om te beschrijven wat de invloed is van een conservatieve revalidatie aan de hand van een geprotocolleerd schema op de terugkeer op het oorspronkelijke niveau van sportbeoefening bij een jonge voetballer met een bilaterale spondylolyse . Methode: Gekozen is voor een literatuurstudie ter onderbouwing van de keuzes voor de doelstellingen van het functieonderzoek bij een adolescente voetballer met lagerugklachten. Daarnaast omvatte deze literatuurstudie de studie naar kennis op het gebied van conservatieve revalidatie bij een lumbale spondylolyse bij adolescente topsporters. Resultaten: met behulp van een bestaand raamwerk is een behandelschema geformuleerd en ingevuld voor de sportspecifieke revalidatie na een lumbale spondylolyse. Hierbij zijn de meetwaarden van de meetinstrumenten (VAS, PSK, SR en FMS) als leidraad gebruikt voor de overgang naar een volgende revalidatiefase. Discussie: Een conservatieve revalidatie bij een jonge voetballer met een spondylolyse lijkt voldoende onderbouwd en tevens praktisch uitvoerbaar om op het oude niveau van sportbeoefening terug te keren. Deze revalidatie heeft uiteindelijk een periode van 7 maanden in beslag genomen.

VMSF Jeroen Regtop

3

Bilaterale lumbale spondylolyse bij een jonge voetballer Inleiding Topsport bedrijven op jonge leeftijd is inherent aan een toenemende kans op het krijgen van een blessure. De overbelastingblessure neemt hierbij een prominente plaats in9,12.Het toenemend aantal overbelastingblessures bij jeugdsporters is mogelijk toe te schrijven aan langere competities en trainingen gedurende het gehele jaar12. Eveneens worden sporters op jongere leeftijd ingezet op seniorenniveau (turnen, voetbal)1,9,12. Daarnaast is de algemene lichamelijke basisvorming beperkter door een vroege keuze voor een specialisatie 1,9,14 . Gebleken is dat een bredere basis op het gebied van sportbeoefening een preventief effect heeft op het ontstaan van blessures2,14 . Rugpijn bij jonge sporters kan verschillende oorzaken hebben (tabel 1). Vaak worden deze klachten wel erkend maar gekoppeld aan een slechte houding, vermoeidheid of snelle groei 12,30. Betrokken paramedici zouden echter alert moeten zijn op de mogelijkheid van het bestaan van een spondylolysis of spondylolysthesis gezien het feit dat er een hogere incidentie bestaat bij een aantal specifieke sporten die gekenmerkt worden door gecombineerde extensie- en rotatiebewegingen van de lumbale wervelkolom 9,17,24,29,33 (tabel 2). De spondylolyse, een stressfractuur van het pars interarticularis van het corpus vertebralis (unilateraal of bilateraal) is meestal gelokaliseerd in de 4e en/of 5e lumbale wervel, met de hoogste prevalentie op L5 16,19,32.

Afb. Lokalisatie van de stressfractuur

3

De lumbosacrale overgang is gekenmerkt door het relatief stabiele sacrum ten opzichte van een mobiel bewegingssegment L5. Het caudaal gelegen en voorwaarts gerichte gewrichtsvlak van de facetgewrichten van L5 rust op de dorsaal gerichte gewrichtsvlak van de sacrale facetgewrichten. Zodoende wordt het naar ventraal verplaatsten van de wervel L5 voorkomen. Zolang de ossificatie van de biomechanisch zwakke verbinding tussen wervelboog en het corpus nog niet voltooid is vormen heftige axiale en rotatoire belasting een bedreiging voor het pars articularis. Juist op het wervelniveau L4 en L5 is deze het kleinst in diameter en is de belasting het grootst 16,17,19.Als biomechanisch ongunstige factor wordt tevens een anatomische horizontaalstand van het sacrum gezien 32. Deze casestudie beschrijft een jonge voetballer met lagerugpijn , 14 jaar, spelend in de B1 (14-16 jaar) van de jeugdopleiding van een betaald voetbalclub. Ondanks het gegeven dat bij jonge voetballers spondylolyse vaak voorkomt 1,17,33 is er een tekort aan data over behandelresultaten en criteria voor terugkeer op het voetbalveld.

VMSF Jeroen Regtop

4

Het ontbreken van de directe kennis en ervaring bij mij en de medische staf van de club met betrekking tot diagnostiek en behandeling gaf de aanleiding om een zoveel mogelijk op ‘evidence’   gebaseerd conservatief revalidatieprotocol op te stellen. In de literatuur lijkt een redelijke overeenstemming te bestaan over het advies tot het instellen van een sportstop en een hierop aansluitend conservatief beleid1,17,20,24 . Over de exacte invulling van de revalidatie lopen de ideeën sterk uiteen 37. Het doel van dit casereport is om te beschrijven wat de invloed is van een conservatieve revalidatie aan de hand van een geprotocolleerd schema op de terugkeer op het oorspronkelijke niveau van sportbeoefening bij een jonge voetballer met een bilaterale spondylolyse .

VMSF Jeroen Regtop

5

Methode Casusbeschrijving, anamnestische gegevens De patiënt is een jongen, 14 jaar, spelend in het B1 elftal (leeftijd 14-16 jaar) van de jeugdopleiding van een betaald voetbalclub. Naast het voetbal golft hij een tot twee keer per week. Sinds drie maanden ondervindt hij in toenemende mate lagerugpijn en pijn in de bovenste helft van de linker bilstreek. Er is geen trauma voorafgegaan aan deze blessure . Met name springen, sprinten en abrupte richtingveranderingen bij hardlopen provoceren. Vooral de eindstand van de golfswing is pijnlijk in de onderrug. In algemene zin daalt hierdoor de prestatiecurve. Een sportstop van twee weken en fysiotherapeutische begeleiding gericht op herstel van de belastbaarheid van de lagerugmusculatuur gaven niet het gewenste resultaat. Inmiddels is er ook regelmatig nachtelijke pijn hetgeen tot een hoge mate van onrust bij de jongen en zijn ouders leidt. Op röntgenopnamen en een MRI scan van de lumbosacrale regio worden geen afwijkingen gezien. De patiënt wordt doorverwezen om de klachten vanuit een sportfysiotherapeutisch en manueeltherapeutisch perspectief te beoordelen en te behandelen. Status praesens Bij het opmaken van de status praesens is gebruik gemaakt van de Visueel Analoge Schaal (VAS)6,7 en de Patiënt Specifieke Klachten inventarisatie (PSK)6,7 . De uitkomsten van deze meetinstrumenten zijn vermeld in tabel 4 en 5. De klachten in het dagelijks leven worden ervaren als bilaterale pijn en er zijn mobiliteitsbeperkingen bij activiteiten als bukken, traplopen (op en af), lang staan en onverwachte snelle bewegingen. Lang liggen en staan worden als pijnlijk ervaren. Bij het bukken is de beperkte lenigheid van de ischocrurale groep de bepalende factor voor het bereiken van de eindstand. Sporten is vanwege de pijn niet mogelijk. De pijn is gelokaliseerd ter hoogte van de lumbosacrale wervelkolom. Aan de linkerzijde is de pijn nadrukkelijker en straalt uit tot in het bovenste deel van de bil.

Doelstellingen van het functie- onderzoek Bij het opstellen van de onderzoeksdoelstellingen gaat het vermoeden sterk uit naar een disfunctioneren van de laaglumbale wervelkolom. De voorkeur gaat uit naar een actief of geleid actief driedimensionaal bewegingsonderzoek zoals gedoceerd aan de Stichting Opleiding Manuele Therapie (SOMT) 10,11. Deze voorkeur is gelegen in de vaardigheid van de manueel therapeut bij het uitvoeren van dit bewegingsonderzoek. Uit het voorafgaande traject en de anamnese is bekend dat vooral de extensie en rotatie in de lumbale wervelkolom provocerend zijn. Doelstelling is daarom ook om met enige zekerheid het vermoeden te bevestigen dat er een lumbale segmentale instabiliteit bestaat. De keuze voor het onderzoeksmiddel betreft de passieve lumbale extensietest volgens Kasai 22,38 (sensitiviteit 84,2%, specificiteit 90,4%)

VMSF Jeroen Regtop

6

Afb. passieve lumbale extensietest, Kasai

20

Direct hieraan gekoppeld wordt een inventarisatie gemaakt van het vermogen tot actief stabiliseren van de lumbale wervelkolom en romp. Hiervoor heb is gekozen voor het Functional Movement Screen (FMStm). Hoewel er nog weinig methodologische kwaliteit aan toegedicht wordt is gebleken dat het FMS goed toepasbaar is als monitor tijdens de revalidatie 15,31,34. Ter differentiatie is het onderzoek naar mogelijk disfunctioneren van het linker sacroiliacaal (SI) gewricht toegevoegd. Bij een positieve score van  de  ‘Vorlauf’  en  ‘Rucklauf’  testen  is nader onderzoek naar het SI gewricht te overwegen in de vorm van het test cluster van van der Wurff40,41. Minder waarschijnlijk is het bestaan van een sacroiliitis (M. Bechterew)3,8 maar gezien het geslacht en de leeftijd dient deze overweging 3,8 meegenomen te worden in de differentiaaldiagnostiek. De meetinstrumenten die toegepast zijn bij de intake zijn eveneens gebruikt als indicatoren in het revalidatieschema. De meetmomenten waren aldus week 0, start week 5, start week 12 en start week 16. Inventarisatie van de klachten op stoornissen in functies De pijn is gescoord op een VAS scorelijst 7. Zie tabel 4. Daarnaast is de ‘Sit and Reach’ test (SR) 4 gebruikt als meetinstrument voor de lenigheid van de ischocrurale groep . Zie tabel 6. Het FMS is gebruikt als meetinstrument ter inventarisatie van het actief stabiliserend vermogen. (Zie tabel 7 en afbeelding in de bijlage (bladzijde 15)). Inventarisatie op het niveau van activiteiten Op het gebied van activiteiten ziet het belastingniveau ,voorafgaand aan de blessure, er als volgt uit: tabel 8. Hierbij is gekeken naar de dagelijkse activiteiten en de sportactiviteiten, hoofdzakelijk om een inzicht te krijgen in de mechanische belasting. Als meetinstrument is de PSK6,7 gebruikt (tabel 5). Conclusies uit het functieonderzoek Uit de onderzoeksgegevens ontstaat een patiëntprofiel dat in grote mate kan duiden op een laaglumbale segmentale instabiliteit. De anatomische oorsprong van deze instabiliteit is echter niet duidelijk en lijkt niet volledig te wijten aan een musculaire disbalans en motorisch onvermogen. Aangezien er tevens sprake is van nachtelijke pijn is nader beeldvormende diagnostiek gewenst ondanks eerder uitgevoerd röntgenologisch en MRI onderzoek. Hierbij werden geen afwijkingen

VMSF Jeroen Regtop

7

gevonden.Ter nadere diagnostiek wordt de patiënt gezien door een sportorthopedisch specialist. Deze laat een Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT, sensitiviteit 90,9%, specificiteit 85,9%)13,42 uitvoeren met als belangrijke motivatie de presentatie van de klachten en de leeftijd van de patiënt 8,17,29. Bij het uitvoeren van dit onderzoek komt naar voren dat er sprake is van een biarticulaire spondylolyse van L4, links actiever dan rechts. Tevens wordt een sacralisatie van L5 gezien.

42

Afb. SPECT, Single Photon Emmission Thomography , voorbeeld

Op basis van deze medische diagnose wordt door de specialist een sportstop van 3 maanden voorgesteld waarna opnieuw beeldvorming plaats zal vinden. Deze periode wordt overbrugd door een sportfysiotherapeutische begeleiding. De totaal te verwachten herstelperiode tot actieve deelname aan de sport op wedstrijdniveau wordt ingeschat op 6 tot 7 maanden 1,20.

VMSF Jeroen Regtop

8

Resultaten Revalidatieplan Het revalidatieplan is opgebouwd uit 3 fasen: Een therapeutische fase, een revalidatiefase en een ‘return  to  sport’  fase.  De revalidatiefase is onderverdeeld in 3 delen (start, herstel en functioneel) die gedeeltelijk in elkaar kunnen overlopen. In tabel 9 en 10 is de sporttherapeutische invulling van het gefaseerde plan beschreven. Daar waar toegepast, zijn de manueeltherapeutische interventies beschreven. Als leidraad voor de revalidatie is gekozen voor een raamwerk dat eerder beschreven werd door Herring en Kibler 23,30Dit raamwerk is gemodificeerd en aangepast aan de huidige kennis en richtlijnen binnen de orthopedie1,17,20,33. De eerste fase (de therapeutische fase) dient pijnvrij afgesloten te worden en duurt maximaal 6 weken. De drie delen van de tweede fase (de revalidatiefase) zijn achtereenvolgens gekenmerkt door een startdeel, een hersteldeel en een functioneel deel. De tweede fase omvat 12 tot 16 weken. In de literatuur wordt gesproken over eventuele ondersteuning met een lumbale brace in de therapeutische fase. Bij deze casus is deze niet toegepast gezien de lage activiteit bij de SPECT opname1,8,20. De overgang naar het functionele deel wordt hoofdzakelijk bepaald door de uitslag van de beeldvorming rond de 12e week na de diagnosestelling. Hierbij mag geen sprake meer zijn van een actieve spondylolyse. De  derde  fase  (de  ‘return to sport’  fase) gaat in na ongeveer 16 weken in. Alle facetten van de voorgaande fases dienen te zijn doorlopen. De derde fase behelst de trainingsfase die terugkeer op het oude niveau mogelijk moeten maken. Als monitor zijn de eerder gebruikte VAS, PSK en SR test gebruikt bij de overgang naar een volgende fase. In tabel 9 zijn de overgangscriteria beschreven. Markant punt is de controle SPECT opname na week 12. Interventies Ter optimalisering van de voorwaarden voor een goede revalidatie is op een aantal momenten een manueel therapeutische interventie ingezet. Doel van deze interventies was het optimaliseren van de thoracale mobiliteit en ter ondersteuning van het vermogen tot actief stabiliseren van de lumbale wervelkolom. Het betrof hier manipulatieve (high velocity thrust) technieken voor de thoracolumbale en laagthoracale wervelkolom 10 . Daarnaast is er in deze regio geleid actief mobiliserend geoefend in driedimensionale patronen zoals gedoceerd aan de SOMT 10,11. De lumbale wervelkolom is in de eerste fase ontzien. Bij de tweede deelfase zijn de belaste driedimensionale geleid actieve en actieve technieken ook ingezet ten behoeve van de stabiliteitstraining van de lumbale wervelkolom. In overleg met de betrokkenen is overeengekomen om het golfen voor een periode van 18 maanden te staken. De patiënt heeft het revalidatietraject goed kunnen doorlopen. Feitelijk was er al sprake van een therapeutische fase voorafgaand aan de start volgens het revalidatieschema. In deze periode was er echter nog geen specifieke medische diagnose gesteld. In afwachting hiervan werd rust en pijnmedicatie voorgeschreven door de orthopedisch specialist. Ten aanzien van de pijnscores (VAS, tabel 4 ) was de grootste afname te zien in de periode tussen de tweede en derde meting (van 30mm

VMSF Jeroen Regtop

9

naar 5mm). Bij de activiteiten (PSK, tabel 5) lijkt de meer statische belasting van de lage rug (lang staan en lang zitten), langer een relatief hoge score aan te geven. De  ‘Sit and Reach’  test  (SR,  tabel 6) laat bij deze patiënt zien dat de score vrij lang buiten de norm4 (voor 16 jaar en ouder) is gebleven. Een mogelijke oorzaak hiervan zou een extra groeispurt kunnen zijn geweest. Gedurende de revalidatie was er een toename van de lichaamslengte van 2,8 cm. Helaas zijn er geen gegevens beschikbaar over de groeicurve van de patiënt. De FMS score (tabel 7)bereikte op driekwart van de revalidatie een waarde van 13, welke in de literatuur als voldoende geclassificeerd wordt15. Bij de sporthervatting is deze waarde gestegen naar 19. Deze is relatief hoog. Er zijn echter geen referentiewaarden beschikbaar. De voetbalspecifieke revalidatie verliep probleemloos. De patiënt heeft de start van de voorbereiding van het seizoen 2011/2012 als volwaardig lid van de selectie kunnen meemaken.

VMSF Jeroen Regtop

10

Discussie Het doel van dit casereport was om te beschrijven wat de invloed is van een conservatieve revalidatie aan de hand van een geprotocolleerd schema op de terugkeer op het oorspronkelijke niveau van sportbeoefening bij een jonge voetballer met een bilaterale spondylolyse . Het is bij deze casus gebleken dat een conservatief revalidatietraject de terugkeer op het oude belastingniveau kan bewerkstelligen bij een 14 jarige voetballer. In de literatuur waren hier ook voldoende aanwijzingen voor te vinden. Diverse auteurs spreken van een succesvolle ‘rentree’ bij gemiddeld 87 % van de sporters waaronder ook adolescente voetballers met spondylolyse 1,17,20,21,23,28,33 . Ten aanzien van de revalidatieperiode wordt gesproken over een periode van vijf tot twaalf maanden23,28,33,37 . In deze casus duurde de revalidatieperiode zeven maanden. De invulling van een behandelprotocol en het tijdpad vormde een grote uitdaging omdat hier nog weinig over gepubliceerd is. Als leidraad heb is een stroomschema van Kibler en Herring genomen 23. Voor de invulling van het schema is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de huidige inzichten over actieve revalidatie bij sporters met lagerugklachten 20,21,27,35,36,. Ook de reeds opgedane ervaring en kennis heeft meegewogen in de keuzes voor oefeningen. De fundamentele discussie die bij onderzoekers op gang gekomen is over de relatie tussen het verbeteren van de core-stability en een hierdoor verbeterde prestatie is wellicht zinvol 31.Omdat het een voetbalspecifiek revalidatieschema betreft is ter ondersteuning de sportanalyse van een voetballer zoals beschreven in de Rehaboom van van de Goolberg gebruikt 25 (tabel 11). Aan de hand van de grondmotorische eigenschappen en energieleverende systemen is hierbij 25 een analyse gemaakt. Vooral de dynamiek rond het bekken en de lage rug waarbij zowel lenigheid als stabiliteit gevraagd wordt, is van toepassing op deze casus. Voor de actuele inzichten van het bindweefselherstel is gebruik gemaakt van het boek van Van Den Berg, Toegepaste Fysiologie, deel 1 Bindweefsel van het bewegingsapparaat 5 .Het algemene advies in de bestudeerde literatuur is om pijnvrij te revalideren 9,28,30,37. Het feit dat het bij deze casus gaat om een adolescente topsporter maakt de interpretatie en vertaling van literatuurgegevens mijns inziens op een aantal vlakken moeilijk en kwetsbaar. De etiologie van lagerugklachten bij adolescenten met een nog niet volgroeid skelet verschilt sterk van die bij volwassenen30. Zelfs de klinische presentatie van de respons op de behandeling en revalidatie kan totaal afwijkend zijn 12,30 . Dit is redelijk overtuigend bewijs dat lagerugklachten bij adolescente topsporters uitermate serieus genomen moeten worden. Een ingrijpende verandering van met name de benige structuur van de lumbale wervelkolom ten gevolge van een spondylolyse kan bij volharden bij de belasting leiden tot een spondylolystesis24. De prognose op het gebied van sportbeoefening is hierbij beduidend ongunstiger. Vroege diagnostiek is daarom van belang. Naast de gouden standaard, het SPECT 9,42 onderzoek, lijkt er geen betrouwbaar meetinstrument voorhanden te zijn om het vermoeden van een spondylolyse vroegtijdig aan te tonen (of uit te sluiten). In de literatuur wordt vaker gesproken van de ‘Single Leg Hyperextension’ test 3,16. Deze blijkt echter onvoldoende betrouwbaar16.

VMSF Jeroen Regtop

11

Afb. Single Leg Hyperextension Test

15

Een belangrijke motiverende reden voor de orthopedisch specialist om een SPECT onderzoek uit te voeren was het patiëntenprofiel. Leeftijd (12-18jr), geslacht (man) en specifieke sportbeoefening (rotatie/extensie sport) vormen de belangrijkste motiverende redenen om dit te doen. Verkorte hamstrings horen ook bij dit profiel 26.Ten aanzien van de beeldvorming is bekend dat een vroegtijdige röntgenopname vaak negatief is42. In een later  stadium  is  mogelijk  het  ‘scotty  dog  sign’   te zien in het pars articularis bij een driekwart opname . Het SPECT onderzoek wordt als gouden standaard gezien in de diagnostiek bij het vermoeden van spondylolyse37,42 . In recent onderzoek kwam men tot een sensitiviteit van 90,9 % en een specificiteit van 85,9%13 . Met deze gegevens is er wellicht een goede stap gezet in het formuleren van een aanbeveling voor de (vroege) diagnostiek bij jonge voetballers met lagerugpijn. Een belangrijke taak is weggelegd voor de sportfysiotherapeut om voldoende argumenten te formuleren voor het inzetten van de juiste beeldvorming door de orthopedisch specialist. Een goede communicatie is hierbij een belangrijke voorwaarde. Profielherkenning en sportanalyse behoren tot de competenties van de sportfysiotherapeut en zijn daarom goed inzetbaar18. Het revalidatieschema is een basisschema. Wellicht kunnen hier meer nog meer sportspecifieke trainingsvormen in worden ondergebracht. Ondanks het feit dat de Rehaboom (Van de Goolberg et al.) niet eenduidig methodologisch is beoordeeld kan met name de sportanalyse 25 een belangrijk hulpmiddel zijn bij het opzetten van een revalidatieschema. Omdat het een minderjarige sporter betrof is extra aandacht besteed aan de communicatie met de ouders en direct betrokkenen. Over de manueeltherapeutische interventies is discussie mogelijk37,38. Bij het onderschatten van de oorsprong van de lagerugklachten zouden mogelijk foutieve therapiekeuzes gemaakt kunnen worden. Wellicht kan vooral het analytisch vermogen van de manueeltherapeut hier zijn meerwaarde doen gelden. Als aanbeveling zou de verdieping in de kennis met betrekking tot de adolescente muskuloskeletale ontwikkeling kunnen gelden 12,14,30,37. Het opzetten en uitwerken van dit casereport heeft in grote mate bijgedragen aan het ontrafelen van de klinische onzekerheid die ontstond toen deze patiënt zich aandiende. De onzekerheid is omgezet in  “eagerness”  :  het  gevoel  van  enthousiast  en  gemotiveerd  een  uitdaging  aan  te  willen  gaan.

VMSF Jeroen Regtop

12

Literatuurlijst 1. Alvarez-Diaz P, Alentorn-Geli E, Steinbacher G, et al, Conservative treatment of lumbar spondylolysis in young soccer players, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:2111-4 2. Aoki H,Kohno T, et al Incidence of injury among adolescent soccer players: a comparative study of artificial and natural grass turfs, Clin J Sports Med 2010;20:1-7 3. Bahr R, Maehlum S, Clinical Guide to Sports Injuries, Oslo: Gazette 2004 4. Baltaci G, Un N, Tunay V, et al, Comparision of three different sit and reach tests for measurement of hamstring flexibility in female university students, Br J Sports Med 2003:37:59-61 5. Berg F van den, Bindweefsel van het bewegingsapparaat, Utrecht : Lemma 2000 6. Beurskens A, Vet H, et al, Responsiveness of functional status in low back pain: a comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6 7. Beurskens S, et al, Meten in de praktijk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008 8. Brukner P, Kahn K, Clinical Sports Medicine, Melbourne: McGraw Hill 2010 9. Cassas KJ, Cassettari A, et al , Childhood and adolescent sports-related overuse injuries, Am Ac Fam Phys, AAFP 2006;73;6:1014-1022 10. El A van der, et al, Manuele Therapie, Wervelkolom behandeling, Rotterdam: Manuwel 1993 11. El A van der, Manuele Diagnostiek, Wervelkolom, Manthel:Rotterdam 1991;derde druk 1996; 12. Emery CA, Risk factors for injury in child and adolescent sport: a systematic review of the literature, Clin J Sport Med 2003:13:256-68 13. Franc B, Myers R, et al, Clinical Utility of SPECT-(low dose)CT versus SPECT alone in patients presenting for bone scintigraphy, Clin Nucl Med 2012;37:26-34 14. Frisch A, Croisier JL, Injuries, risk factors and prevention initiatives in youth sport, Br Med Bul 2009;92:95-121 15. Frohm A, et al, A nine test screening battery for athletes: a reliability study, Scan J Med Sc Sports 2011;3 16. Gregg CD, Dean S, Schneiders G, Variables associated with active spondylolysis, Phys Ther Sport 2009;10;121-124 17. Gregory PL, Batt ME, Kerslake RW, Comparing spondylolysis in cricketers and soiccer players, Br J Sports Med 2004;38:737-742 18. Hullegie W, Bloo H, et al., Beroepscompetentieprofiel Sportfysiotherapeut 2007, NVFS 19. Ichikawa N, Ohara Y, Morishita Y, et al , An aetiological study on spondylosis from a biomechanical aspect, Br J Sports Med 1982;16;135-141 20. Iwamoto J, Sato Y,Takeda T, Matsumoto H, Return to sports activity after treatment of spondylolysis, World J Orthop 2010;18;1:26-30 21. Iwamoto J, Takeda T, Wakano K, returning athletes with severe low back pain and spondylolysis to original sporting activities with conservative treatment, Sacn J Med Sci Sports 2004;14:346-351 22. Kasai Y, Morishita K, Kawakita E, et al, e new evaluation method for lumbar spinal instability: passive lumbar extension test, Phys Ther 2006;86:1661-1667 23. Kibler WB, Herring SA, Press J, Functional rehabilitation of sports and musculoskeletal injuries, Austin : Pro-Ed 2005 24. Klein G, Mehlman C, McCarty M, Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies, J Pediatric Orthop 2009;29;2:146-156

VMSF Jeroen Regtop

13

25. Langeveld K, Sligchers M, Krachttraining met vrije gewrichten in de sportrevalidatie, Maarssen: Elsevier 2004; ISBN 9035227301 26. Lopez-Minarro PA, Alacid F, Influence of hamstring muscle extensibility on spinal curvatures in young athletes, Science & Sports 2010;25:188-193 27. Mannion AF, et al, Spine stabilisation exercises in the treatment of chroinic low back pain, Eur Spine J 2012;21:155-159 28. Mc Neely M, Torrance G, Magee DJ, A systematic review of physiotherapy for spondylolysis and spondylolisthesis, Man Ther 2003;8;2: 80-91 29. Merlino J, Perisa J, low back pain in a competitive cricket athlete , Int J Sports Phys Ther 2012;7;1:101-108 30. Micheli L, Purcell L, The adolescent athlete, New York: Springer 2007; ISBN 9780387359649 31. Okada T, Huxel K, Nesser T, relationship between core stability, functional movement and performance, J Strength Cond Res 2011;25;1:252-261 32. Peleg S, Dar G, Steinberg N, et al, Sacral orientation and spondylolysis, Spine 2009;34:906910 33. Rassi G, Takemitsu M, et al, Lumbar spondylolysis in pediatric and adolescent soccer playersAm J Sports Med; 2005;11;33:1688-1693 34. Schneiders A, Davidsson A, Hörman E, et al, functional movement screen normative values in a young , active population, Int J Sports Phys Ther 2011;6;2:75-82 35. Sip W, Kracht- en stabiliteitstraining, deel 1, Zeist: Kerckebosch 2007;ISBN 9789067204415 36. Sip W, Kracht- en stabiliteitstraining: over kracht en revalidatie, deel 2, Zeist: Kerckebosch 2010; ISBN 9789067204972 37. Standaert CJ, Herring S, Expert opinion and controversies in sports and musculoskeletal medicine: the diagnosis and treatment of spondylolysis in adolescent athletes, Arch Phys Med Rehab 2007;88;4:537-540 38. Trijffel E, Anderegg Q , Bossuyt P, et al, Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the servical and lumbar spine: a systematic review, Manual Therapy 2005;10:256-269 39. Ttsirikos AI, Garrido EG, spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents, Br J Bone Joint Surg 2010;92:751-9 40. Wurff P van der, Buijs EJ et al, A multistest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures, Arch Phys Med Rehabil 2006;87;1:10-4 41. Wurff P van der, Sacroiliac Joint Pain: clinical assessment and diagnostic accuracy. Proefschrift. Wageningen: Ponsen en Looijen, 2004 42. Zukotynski K, Curtis C, Grant FD, et al, The value of SPECT in the detection of stress injury to the pars interarticularis in patients with low back pain, J Orth Surg Res 2010;1:5-13

VMSF Jeroen Regtop

14

Bijlagen

Tabel 1: Oorzaken rugpijn bij jonge sporters28 Scoliose Sacroiilitis (ankylopoetica, M. Bechterew) Apofysitis crista iliaca Lumbale (a-typische) M. Scheuermann Avulsiefractuur corpus vertebra Hernia nucleus pulposus Seronegatieve spondyl arthropathieën Discitis Osteomyeltis Overbelastingsyndroom lumbale wervelkolom Spondylolyse Spondylolystesis Neoplasmata, maligniteiten Juveniele rheumatoïde arthritis

Tabel 2: Sporten met incidentie actieve spondylolyse 19 Sport

N

%

Honkbal Voetbal Basketball Tennis Rugby Judo Golf Skiën Roeien Atletiek Waterpolo Andere

29 14 14 7 4 4 3 3 3 3 3 17

27.9 13.5 13.5 6.7 3.8 3.8 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 16.3

totaal

N=104

100

VMSF Jeroen Regtop

15

Tabel 4: VAS gemiddeld Basis 21-12-2010 60mm

22-1-2010 30mm

25-3-2010 5mm

30-4-2010 0mm

(VAS : Visueel Analoge Schaal)

Tabel 5: PSK activiteiten

Hardlopen Sporten Lang staan Lang zitten Bukken

Basis 21-12-2010 80mm 80mm 20mm

22-1-2011 50mm 30mm 10mm

25-3-2011 10mm 10mm 0mm 0mm

30-4-2011 0mm 0mm 0mm 0mm 0mm

(PSK : Patiënt Specifieke Klachten)

Tabel 6, SR test Basis 21-12-2010 4

22-1-2011 5

25-3-2011 7

30-4-2011 8

Norm >16 jaar, jongen, score tussen 7-10 is gemiddeld (SR: Sit and Reachtest)

Tabel 7, FMS screen Basis 21-12-2010 10

22-1-2011 12

25-3-2011 13

30-4-2011 17

Extra 1-6-2011 19

21 is maximale score (FMS: Functional Movement Screen)

VMSF Jeroen Regtop

16

Afbeelding 1: FMS Scoreformulier

VMSF Jeroen Regtop

17

Tabel 8: Belasting Voetbal Training Wedstrijd 4 trainingen van 90-120 minuten per week 1-2 wedstrijden per week Het voetbalseizoen duurt van augustus tot en met mei, onderbroken in de winter (4-5 weken alternatieve trainingsvormen) Golf Training 1-2 per 2 weken

wedstrijd 1 keer per 2 weken recreatief

Algemeen 3 keer per week 2 uur gymnastiek op school Aktieve levensstijl (fietsen, wandelen)

VMSF Jeroen Regtop

18

Tabel 9: revalidatieschema, basis Therapeutische fase Rust

Revalidatiefase Startdeel, Voorwaarde: in rust en bij dagelijkse activiteiten pijnvrij.

Week 0-6 VAS,PSK,FMS,SR

Week 2-10 VAS,PSK,FMS,SR

Geen sportactiviteiten Dagelijkse activiteiten eventueel ondersteund met lumbale brace (afhankelijk van activiteit gemeten bij SPECT opnamen)

-Start herstel ROM -Herstel ROM

Functioneel deel, Voorwaarde: controle SPECT/CT negatief

Week 8-12 VAS,PSK,FMS,SR

Week 12-18 VAS,PSK,FMS,SR

Vanaf week 18 FMS,SR

-Nagenoeg volledige ROM

-Alle sportgerelateerde belasting en activiteiten zonder pijn

-Aerobe training, fietsergometer

-Aerobe reconditionering

-Stabiliteitsoefeningen in gesloten keten, isometrisch

-Weerstand training, gesloten keten

-Educatie m.b.t. rompstabiliteit

Return to Sport fase Sportspeciefiek , Voorwaarde : alle voorgaande fases doorlopen. Pijnvrije Full ROM. Sportspecifiek krachtniveau, conditie op peil. Voldoende sportspecifieke rompstabiliteit.

Hersteldeel, Voorwaarde: bij startdeel pijnvrij.

-Uitgebreide reconditionering (aëroob, anaëroob) -Krachtopbouw

-Stabiliteitstraining uitbreiden, verzwaren -Oefenen in kinetische keten richting sportspecifiek

-Dynamisch stabiliserende oefeningen, ook open keten -Introductie snelheid, plyometrie -Sportspecifieke vaardigheden (techniek en ‘skills’)

Legenda: VAS PSK FMS SR ROM SPECT CT

: Visueel Analoge Schaal : PatiëntSpecifieke Klachten : Functional Movement Screen : Sit and Reachtest : Range Of Movement : Single Photon Emission Computer Tomography : Computer Tomography

VMSF Jeroen Regtop

19

Tabel 10: revalidatieschema , sportspecifiek, voetbal Revalidatiefase, startdeel behandelplan Functies/anatomische eigenschappen Doelen

Verrichtingen Advies:

Afstemmen belasting en belastbaarheid lagerug en onderste extremiteiten Verbeteren mobiliteit lumbale wervelkolom Verbeteren mobiliteit ischocrurale groep Tonificeren stabiliserende musculatuur Onderhoud uithoudingsvermogen

Geen voetbal en golf Geen gymnastiek op school

Oefendiscipline uitleggen

Uitleg meerdimenionaal belastbaarheidsmodel Sport is te hoge belasting

Oefenen/sturen:

Stabiliserende oefeningen romp, isometrisch Passief mobiliserende technieken t.b.v. lenigheid ischocrurale groep HVT manipulaties thoracolumbale overgang, laagthoracale wervelkolom

Begeleiden:

trainingsprogramma

VMSF Jeroen Regtop

Activiteiten/participatie

Persoonlijke, externe, medische en overige factoren Behandelplan afstemmen met clubarts, medische staf, technische staf Uitleg en educatie met betrekking tot pathologie

Te verwachten herstelduur Eigen inbreng en invloed op herstel Huiswerk

trainingsprogramma

20

Vervolg tabel 10 Revalidatiefase, hersteldeel behandelplan Functies/anatomische eigenschappen

Doelen

Verrichtingen Advies:

Oefenen/sturen:

Begeleiden:

Activiteiten/participatie

Persoonlijke, externe, medische en overige factoren Belang van huiswerk

Nagenoeg volledige ROM Verbeteren stabiliserend vermogen rompmusculatuur

Nog geen sportactiviteiten

Belang oefendiscipline

Arbeid-rustverhouding, belasting-belastbaarheid

Mobilisatie/oefentherapie LWK, TWK Mobiliseren ischocrurale groep Krachtoefening, isometrisch , rompmusculatuur Duurtraining intensief cardiovasculair systeem

Te verwachten herstelduur Uitleg over actieve revalidatie

Trainingsprogramma en huiswerk Trainingsprogramma en huiswerkprogramma

Revalidatiefase, functioneel deel behandelplan Functies/anatomische eigenschappen Doelen Volledige ROM onderhoud stabiliserend vermogen rompmusculatuur integratie stabiliserend vermogen in functionele bewegingen Verrichtingen Advies: Belang oefendiscipline

Activiteiten/participatie hervatten looptraining

Instructie over geschikte oefenstof en -intensiteit

Oefenen/sturen:

Onderhoud mobiliteit, spierkracht en stabiliteit Duurtraining intensief cardiovasculair systeem, anaeroob Looptraining interval intensief/extensief Loopsnelheid

Training met bal, van eenvoudig naar complexer en intensiever Voetbalspecifieke trainingsvormen

Begeleiden:

Trainingsprogramma en huiswerkprogramma

Trainingsprogramma en huiswerk

VMSF Jeroen Regtop

Persoonlijke, externe, medische en overige factoren Belang van huiswerk

Overleg met hersteltrainer over individueel programma Uitleg over actieve revalidatie Uitvoeren herstelprogramma onder leiding van hersteltrainer

21

Vervolg tabel 10 ‘Return  To  Sport’  fase behandelplan Functies/anatomische eigenschappen Onderhoud mobiliteit, stabiliteit en kracht Maximaliseren stabiliserend vermogen rompmusculatuur Verbeteren alactisch vermogen Maximaliseren sportspecifieke vaardigheden

Optimaliseren sportspecifieke vaardigheden Pijnvrije sporthervatting

Persoonlijke, externe, medische en overige factoren Belang van onderhoudsoefenpr ogramma corestability

Belang oefendiscipline Belang gefaseerde terugkeer op wedstrijdniveau

Arbeid-rustverhouding, belasting-belastbaarheid Spelpositie speelwijze

Advies over preventief programma

Oefenen/sturen:

Geavanceerde trainingsvormen corestability Maximale kracht gekoppeld aan snelheid Plyometrie Agility training

Deelname wedstrijden

Begeleiden:

Trainingsprogramma en huiswerkprogramma

Verantwoorde terugkeer op wedstrijdniveau

Doelen

Verrichtingen Advies:

VMSF Jeroen Regtop

Activiteiten/participatie

22

Tabel 11 de sportrelevante eigenschappen van een voetballer, van de Goolberg23 Sportanalyse Uithoudingsvermogen, fosfatensysteem ATP en CP 15% Snelheid Coördinatie, anaëroob systeem 15 % Kracht Lenigheid , aëroob systeem 70 %

Aandachtspunten binnen revalidatie Sportrelevante eigenschappen Uithoudingsvermogen Aëroob vermogen Anaëroob lactisch vermogen Anaërobe lactische capaciteit Kracht Maximale kracht Snelkracht Explosieve kracht Prestretch Snelheid Reactiesnelheid Startsnelheid Acceleratiesnelheid Maximale snelheid Coördinatie Cyclisch Acyclisch

VMSF Jeroen Regtop

23