Bijwerkingen met bijsmaak
Nascholing huisartsen ‘Krentenwegge cursus’, Zenderen 5 en 7 juni 2012
Rike van Eekeren, apotheker Regiocoördinator Noord Nederland Lareb
8-6-2012
www.lareb.nl 1
Smaken verschillen ?
Lareb
8-6-2012
2
Programma – Bijwerkingen
– Generieke substitutie – Lareb
– Bijwerkingen melden
Lareb
8-6-2012
3
Bijwerkingen Type A (augmented) Duizeligheid Obstipatie Bradycardie
Droge mond
- Frequent - Dosis afhankelijk - Farmacologisch mechanisme - Zichtbaar in studies / vaak bekend → continueren mag, evt dosis verlagen
Bijwerkingen Type B (bizarre) – – – –
Zelden Niet dosis gerelateerd Ideosyncratisch Niet zichtbaar in studies / onbekend
→ staken, contra-indicatie
Anafylaxie Hepatitis Bloedbeeld afwijkingen SJS/TEN
Bijwerking? Gokverslaving Krullend haar
Hik Fenomeen van Raynaud
Top 10 bijwerkingen praktijk 1. Metformine: diarree 2. β-blokkers: gewichtstoename, conditievermindering 3. Opioiden: obstipatie, misselijkheid 4. Tramadol: heftig braken en duizeligheid 5. Benzo’s: sufheid, reactievermogen ↓ 6. Amoxicilline: diarree, orofaryngeale candida 7. RAAS rem’s: hoofdpijn (bij opstarten) hoesten 8. PPI: soms hoofdpijn bij opstarten 9. Jeuk 10. Duizeligheid
Lareb
8-6-2012
8
Top 10 meldingen Lareb – Top 10 geneesmiddelen (2011)
Lareb
• • • • • • • • • •
Simvastatine (145) Metoprolol (102) Varenicline (91) Amoxcilline / clavulaanzuur (83) Nitrofurantoine (79) Methotrexaat (78) Omeprazol (76) Diclofenac (72) Methylfenidaat (66) Amoxicilline (65) 8-6-2012
9
Bijwerking herkennen 1. Bekend? –
SPC, Kompas, literatuur, Lareb
2. Tijd – –
Latentietijd De- en rechallenge
3. Andere factoren – – –
Comorbiditeit Comedicatie Specificiteit, achtergrondincidentie
4. Mechanisme Lareb
8-6-2012
10
Casus
Verwardheid – Vrouw, 72 jaar
– Voorgeschiedenis: • carcinoïd long 1992 • melanoom
Symptomen Acuut: – depressiviteit – verwardheid – geagiteerd gedrag
Medicatie – Atrovent®
- ipratropium
– Cozaar®
- losartan
– Nexium®
- esomeprazol
– Symbicort® - formoterol/budesonide – Thyrax®
- levothyroxine
Bijwerking? Denkt u aan een bijwerking? Wat wilt u weten?
Tijdsrelatie Welk middel verdenkt u?
1. 2. 3. 4. 5.
ipratropium losartan esomeprazol formoterol/budesonide levothyroxine
jaren maanden week jaren jaren
Zou het toch een bijwerking kunnen zijn? Zoeken we op!
Farmacotherapeutisch Kompas – esomeprazol: onrust, verwardheid, depressie
– omeprazol: verwardheid en hallucinaties, opwinding, agressie en depressie met name bij ouderen en ernstig zieken.
– rabeprazol, pantoprazol: depressie
– lansoprazol: -
Tijdsrelatie 2: Beloop – Dechallenge • esomeprazol stop • binnen 1 dag hersteld
– Rechallenge • Hervatting: snel recidief
Andere factoren – Comorbiditeit
– Comedicatie – Specificiteit klinisch beeld
– Achtergrondincidentie
Herken een bijwerking PRO
CONTRA
1. Logische tijdsrelatie
1. Afwegen/ uitsluiten: andere factoren
2. De- en rechallenge 3. Bekendheid in Kompas/SPC 4. Meldingen bij Lareb
Boodschap – Verandering psychisch functioneren kan een bijwerking zijn – Zet bijwerkingen in de DD, ondanks logische andere verklaring
Casus
Casus metformine Vrouw, 89 jaar
VG: • • • • • •
Lareb
hypertensie sinds 1998 Longembolie 1998 Paroxysmaal AF 2000 Cholelithiasis 2002 Osteoporose 2002 Diabetes mellitus sinds 2007
8-6-2012
25
Medicatie – – – – – –
Lareb
Carbasalaat calcium 100 mg Simvastatine 40 mg Losartan/Hydrochloorthiazide 50/12,5 mg Losartan 50mg Risedroninezuur 35mg Metformine 2dd 500mg
8-6-2012
26
Beloop AF (sept) - Stop Ascal 100 -> acenocoumarol - Start metoprolol ZOC 50 Na 1 week - Stop metoprolol, start digoxine 0,125 mg Na dagen - Decompensatio Cordis – opname Na ontslag - Diarree Lareb
8-6-2012
27
Diarree Na 2 dagen: Opname - Aanhoudende diarree - Misselijkheid – inname ↓
- dehydratie
Na 3 weken: ontslag - Metformine gestaakt: herstel diarree
Na 2 weken - Metformine hervat: opnieuw diarree
Na dagen - Herstel na staken ‘Bluefish’ - Hervatting ‘Actavis’ – geen klachten Lareb
8-6-2012
28
Bijwerking? – – – –
Metoprolol Acenocoumarol Digoxine Metformine
– Substitutie generieken • Hulpstoffen • Fabricage
Lareb
8-6-2012
29
Generieke substitutie Overeenkomsten specialité en generiek:
– kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling werkzaam bestanddeel – farmaceutische vorm – vastgestelde bio-equivalentie
Lareb
8-6-2012
30
Generieke substitutie Verschillen tussen specialité en generiek
– Hulpstoffen – Zoutvorm
– Uiterlijk – Verpakking
Lareb
8-6-2012
31
Farmaceutische vorm Tablet Capsule Zetpil Klysma +/- gereguleerde afgifte +/- maagsapresistente coating (Zoutvorm)
Lareb
8-6-2012
32
Bio-equivalentie – Uitgangpunt: • Blootstelling aan actieve stof uit generiek en specialité in plasma gelijk
– Therapeutisch equivalent: • Gegevens over effectiviteit en veiligheid gelijk voor generiek en specialité
– Uitwisseling specialité ↔ generiek mogelijk
Lareb
8-6-2012
33
Europese richtlijn
Lareb
8-6-2012
34
Farmaceutisch gelijkwaardig
Specialité (Referentie)
Generiek (Test) Mogelijke verschillen Deeltjes grootte, Hulpstoffen Fabricage Apparatuur Batch size…
Uitsluiten effect op absorptie: Bio-equivalentieonderzoek Lareb
8-6-2012
35
Bioequivalentie onderzoek – Farmacokinetische data gebruikt om therapeutische equivalentie aan te tonen. – Single dose, twee-weg cross-over bioequivalentie studie in gezonde vrijwilligers Specialité
Generiek Periode 1
Uitwassen
Periode 2 Lareb
8-6-2012
36
Cmax
Plasma Conc. mg/L
Bioequivalentie
AUC
Time (h)
– Ratio test/referentie voor AUC en Cmax per proefpersoon.
– 90% betrouwbaarheidsinterval binnen 0.80-1.25 grens – Grens 0.90 – 1.11 bij smalle therapeutische breedte Lareb
8-6-2012
37
Hulpstoffen – Inactief
– Soms: allergische reacties – Speciale patientgroepen • • • •
Lareb
Aspartaam bij PKU Gluten bij coeliakie Glucose, sacharose, xylitol, e.a. bij DM NB: Lactose geen probleem!
8-6-2012
38
Voorbeelden Lareb – Thyrax duotab 25 μg: Indogokarmijn (E172) • Urticaria bij dosiswijziging van 100 → 125 μg
– Zonnegeel (E110)
Lareb
8-6-2012
39
Melding Lipitor®
– Klachten na wijziging tabletvorm • • • • •
urticaria dyspnoe oogirritatie (brandend gevoel) pruritus droge hoest
– Pfizer: alleen waslaag weggelaten
Melding Lipitor® – Lijst van hulpstoffen Lipitor® “nieuw” • toevoeging benzoëzuur (E210, conserv.)
– Literatuur • benzoëzuur kan bij een kleine groep mensen histamine vrijmaken en daardoor pseudo-allergische reacties veroorzaken. (Bron: Food-info.net)
Melding injectie vit. B12
– Hydroxocobalamine 500mcg/ml (CF) • pijnlijk, jeukend en brandend gevoel in de armen na iedere toediening.
– Hydroxocobalamine 500mcg/ml(Nycom.) • geen reactie
Melding injectie vit. B12
– Lijst van hulpstoffen fabrikant CF • benzylalcohol (1501, aroma, conserv.) • kan soms huidirritaties geven (Bron: Food-info.net / KNMP Kennisbank)
– Lijst van hulpstoffen fabrikant Nycomed • géén benzylalcohol • samenstelling verder identiek
Samenvatting substitutie – Meldingen generieke substitutie • Zeer gedifferentieerd • Meestal geen verklaring • Rol psychologische effecten
– Soms specifieke klachten bij specifieke hulpstoffen – Theoretisch verschil in piek-plasma spiegels → type A bijwerking
Lareb
8-6-2012
44
Programma – Bijwerkingen
– Generieke substitutie – Lareb
– Bijwerkingen melden
Lareb
8-6-2012
45
Wat is Lareb Nederlands Bijwerkingen Centrum Optimaliseren veiligheid van geneesmiddelen en vaccins • onbekende effecten tijdig signaleren • onbedoelde schade voorkomen
Hoe werkt Lareb Werkwijze • • • •
vrijwillig rapportagesysteem onafhankelijke organisatie in opdracht van CBG artsen en apothekers
Kenniscentrum bijwerkingen, vaccins en teratologie • Publicaties, onderwijs, helpdesk, website
Melden – Via www.lareb.nl – Via het papieren meldformulier – Via een ontslagbrief
Wat melden? Bijwerkingen bij nieuwe geneesmiddelen
Ernstige bijwerkingen – Levensbedreigend / overlijden – Ziekenhuisopname – Arbeidsongeschiktheid, invaliditeit – Aangeboren afwijkingen
Onbekende bijwerkingen Bijwerkingen bij kinderen Alles wat u van belang acht
www.lareb.nl
Wat heeft u eraan? – Individuele terugkoppeling op melding – Antwoord op vragen – U draagt bij aan kwaliteit farmacotherapie
Samenvatting – Typen bijwerkingen
– Bijwerkingen herkennen – Bijwerkingen bij generieke substitutie
– Bijwerkingen melden
Lareb
8-6-2012
53
Goed gesmaakt of bittere pil?
? Vragen? Lareb
8-6-2012
54
Bedankt voor uw aandacht en graag tot de volgende keer
Lareb
8-6-2012
55
