THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
BIJLAGE B - OFFERTEFORMULIER VAN HET BIJZONDERE BESTEK Nr. CSC- ADM0901 Betreft: Dienstverlening inzake beroepsmatige verplaatsingskosten en bijkomende diensten voor de Koninklijke Muntschouwburg. A. GEGEVENS VAN DE INSCHRIJVER: Identiteit (firmanaam en rechtsvorm) van de firma: NAAM van de firma: …………………………………………………………………………….. Adres: …………………………………………………………………………………………… Stad: ………………………………………………………………………………………………… Postcode: ……………………………………………………………………………………….. Straat: …………………………………………………… nr. ...…... Bus ………………………… Land: ………………………………………………………………………………………………... Telefoonnummer: …………………………………………………………………………….. Faxnummer: ……………………………………………………………………………………... E-mailadres: ……………………………………………………………………………………… Btw-nummer: ……………………………………………………………………………………. Uniek identificatienummer van de Kruispuntbank van Ondernemingen: …………………… Vertegenwoordigd door: VOORNAAM en NAAM: ............................................................... Hoedanigheid of beroep: .......................................................... Nationaliteit: ........................................................................... Contactpersoon: VOORNAAM en NAAM: ……………………………………………………. Hoedanigheid of beroep: ........................................................………… Telefoonnummer: / gsm: ……………………………………….. Faxnummer: …………………………………………………. E-mailadres: …………………………………………………………...
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
1/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
B.
ORGANISATORISCHE CAPACITEIT VOOR DE AFHANDELING VAN BESTELLINGEN
De Inschrijver moet de tabellen hieronder invullen en de informatie vermelden ter aanvulling
van die van de andere bij te voegen documenten, vermeld in paragraaf 8.3 Economische,
financiële en technische capaciteit van het Bijzondere Bestek.
Aantal agenten die betrokken zijn bij de afhandeling van de bestellingen van de KMS: ………………….
Technische middelen voor binnenkomende bestellingen:
Briefwisseling
JA
NEE
Telefoon
JA
NEE
Fax
JA
NEE
E-mail
JA
NEE
Andere verbindingen (preciseren)
JA
NEE
C.
MODALITEITEN VOOR HET LEVEREN VAN VERVOERSBILJETTEN – NORMALE TERMIJN
Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten voor vervoer per spoor of per vliegtuig
Vervoersbiljetten geleverd aan de KMS door de Ontvanger van de opdracht (elektronische biljetten inbegrepen) Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten in de vertrekhal van de luchthaven Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten in het agentschap dat het dichtst bij de KMS ligt Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten in eender welk agentschap Vervoersbiljetten die worden gerecupereerd door de KMS
Normale leveringstermijn (uitgedrukt in uren) te tellen vanaf de besteldatum:
Minder dan 1 uur
Van 1 tot 2 uur
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
Van 2 tot 5 uur
2/14
Van 5 tot 12 uur
Meer dan 12 uur
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
D. MODALITEITEN VOOR HET LEVEREN VAN VERVOERSBILJETTEN – DRINGENDE AANVRAGEN
Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten voor vervoer per spoor of per vliegtuig
Vervoersbiljetten geleverd aan de KMS door de Ontvanger van de opdracht (elektronische biljetten inbegrepen) Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten in de vertrekhal van de luchthaven Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten in het agentschap dat het dichtst bij de KMS ligt Het ter beschikking stellen van vervoersbiljetten in eender welk agentschap Vervoersbiljetten die worden gerecupereerd door de KMS
Maximale termijn om de verplaatsing-reservering te regelen, om het vervoersbiljet te reserveren vanaf de besteldatum (uitgedrukt in uren) :
Minder dan 30 min.
E.
Minder dan 1 uur
Van 1 tot 2 uur
Van 2 tot 5 uur
Meer dan 5 uur
BUDGETTAIRE VOORSTELLEN :
De inschrijver verbindt zich ertoe, overeenkomstig de voornoemde bepalingen en voorwaarden van het bijzondere bestek, om de opdracht van dit bijzondere bestek met betrekking tot dienstverlening voor het vervoer voor de KMS, uit te voeren in ruil voor de volgende budgettaire voorstellen:
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
3/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Geschatte kostenraming betreffende de dienstverlening voor het vervoer
per spoor BRUSSEL / PARIJS Algemene Detail van de
Ho
dienstverlening
ev.
eenheidsprij s excl. btw
in cijfers in €
Brussel – Parijs
Tarief : ‘Normale’ periode
Percentage en
Percentage en
Bedrag (in €) van
Bedrag (in €)
wordt toegepast
commissie die
dienstverlener
toegepast
de korting die door de
van de
Dossierkost en 1 (in €)
wordt
Totale prijs excl. btw
(in €)
1
Heen – Terug Brussel – Parijs
1
Tarief : Piekperiode Heen – Terug
Brussel – Parijs Tarief : ‘Normale’ periode Heen – Terug
Bijzondere bestelling
1
2
Brussel – Parijs Tarief : Piekperiode
1
Heen – Terug
Bijzondere bestelling
2
Aanvullende informatie over de bijkomende eventuele tariferingen: •
Wijzigingskosten (voor gelijk traject): € ……………………..
•
Annuleringskosten: € ……………………..
•
Vervoerskosten (overdag): € ……………………..
•
Vervoerskosten (onmiddellijk): € ……………………………..
•
Drukkosten voor het biljet dat wordt gefactureerd door het agentschap : €
1
De Inschrijver zal een prijsofferte overmaken voor de dossierkosten indien deze kosten niet zijn inbegrepen in de commissie die werd weerhouden door de inschrijver.
2
Bestelling uitgevoerd buiten de kantooruren en voor een onmiddellijke levering
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
4/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Geschatte kostenraming betreffende de dienstverlening voor het vervoer
per spoor en verblijf BRUSSEL / LONDEN Algemene Detail van de
Ho
dienstverlening
ev.
eenheidsprij s excl. btw
in cijfers in €
Brussel – Londen
Tarief : ‘Normale’ periode
Percentage en
Percentage en
Bedrag (in €) van
Bedrag (in €)
wordt toegepast
commissie die
dienstverlener
toegepast
de korting die door de
van de
Dossierkost en 3 (in €)
wordt
Totale prijs excl. btw
(in €)
1
Heen – Terug Brussel – Londen Tarief : Piekperiode
1
Heen – Terug
Brussel – Londen Tarief : ‘Normale’ periode Heen – Terug
Bijzondere bestelling
1
4
Brussel – Londen Tarief : Piekperiode
1
Heen – Terug
Bijzondere bestelling
2
Hotel verblijf in Londen (categorie 3 sterren)
samen met de reservatie
1
van het transport
Aanvullende informatie over de bijkomende eventuele tariferingen: •
Wijzigingskosten (voor gelijk traject): € ……………………..
•
Annuleringskosten: € ……………………..
•
Vervoerskosten (overdag): € ……………………..
•
Vervoerskosten (onmiddellijk): € ……………………………..
•
Drukkosten voor het biljet dat wordt gefactureerd door het agentschap : €
3
De Inschrijver zal een prijsofferte overmaken voor de dossierkosten indien deze kosten niet zijn inbegrepen in de commissie die werd weerhouden door de inschrijver.
4
Bestelling uitgevoerd buiten de kantooruren en voor een onmiddellijke levering
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
5/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Geschatte kostenraming betreffende de dienstverlening voor het vervoer
per vliegtuig:
1 ste Geval: Opmaken van een vervoersbiljet om te reizen met een vliegtuig:
BRUSSEL - BARCELONA Voorstel prijsofferte opgemaakt op: Brussel –
Barcelona:
vertrek
Barcelona –
Brussel:
terugkeer
Datum
en
uur
van 18/09/2009 om………..
Datum
en
uur
van 20/09/2009 om……….
Aantal reizigers
1
Aantal vluchten voor deze bestemming en ……………………… deze dag Klasse
o
Economy class
Prijs gefactureerd voor het opmaken van het vervoersbiljet
Algemene eenheidsprijs excl. btw.
€…………………………………..
Bedrag van de toegepaste korting
€…………………………………..
Luchthaventaks
€…………………………………..
Bedrag
van
de
commissie
weerhouden door het agentschap
die
wordt
% van de commissie dat wordt weerhouden door het agentschap Dossierkosten (indien niet inbegrepen in commissie)
€………………………………….. ………………………………….. % €…………………………………..
TOTAAL excl. btw:
€…………………………………..
TOTAAL btw inbegrepen:
€…………………………………..
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
6/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Bijkomende kosten gefactureerd door het agentschap en met betrekking tot het wijzigen van een vervoersbiljet op vraag van de KMS (voor een andere gelijkwaardige dienstverlening)
Wijziging voor het opmaken van het
€…………………………………..
vervoersbiljet
Wijziging na het opmaken van het
€…………………………………..
vervoersbiljet
Annulering voor het opmaken van het
€…………………………………..
vervoersbiljet
Annulering na het opmaken van het
€…………………………………..
vervoersbiljet
o
Kosten met betrekking tot bijkomende diensten
Reserveren van een hotel (3 sterren) in combinatie met een vervoersreservatie
€………………………………….. (excl. btw)
Reserveren van een huurwagen
€………………………………….. (excl. btw)
o
Andere verzekeringskosten betreffende het reserveren van het hierboven
vermelde vervoersbiljet
Annulatie verzekering
€………………………………….. (excl. btw)
Verzekering Bagage
€………………………………….. (excl. btw)
Andere verzekeringen (preciseren) €………………………………….. (excl. btw) o
Andere bijkomende kosten:
Kosten
voor
vervoersbiljetten
het
vervoeren
van
€………………………………….. (excl. btw)
Kosten voor onmiddellijk vervoer
€………………………………….. (excl. btw)
Afdrukken van biljetten
v………………………………….. (excl. btw)
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
7/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Geschatte kostenraming betreffende de dienstverlening voor het vervoer
per vliegtuig:
2 de Geval : Opmaken van een vervoersbiljet om te reizen per vliegtuig:
BERLIJN - BRUSSEL Voorstel prijsofferte opgemaakt op : Berlijn – Brussel: Datum en uur van vertrek
12/09/2009 om…………………
Brussel – Berlijn: Datum en uur van terugkeer
26/09/2009 om………………….
Aantal reizigers
1
Aantal vluchten voor deze bestemming en ……………………… deze dag Klasse
o
Economy class
Prijs gefactureerd voor het opmaken van het vervoersbiljet
Algemene eenheidsprijs excl. btw.
€…………………………………..
Bedrag van de toegepaste korting
€…………………………………..
Luchthaventaks
€…………………………………..
Bedrag
van
de
commissie
weerhouden door het agentschap
die
wordt
% van de commissie dat wordt weerhouden door het agentschap
Dossierkosten (indien niet inbegrepen in commissie)
o
€………………………………….. ………………………………….. % €…………………………………..
TOTAAL excl. btw:
€…………………………………..
TOTAAL btw inbegrepen:
€…………………………………..
Bijkomende kosten gefactureerd door het agentschap en met betrekking tot
het wijzigen van een vervoersbiljet op vraag van de KMS (voor een andere gelijkwaardige dienstverlening)
Wijziging
voor
vervoersbiljet
het
opmaken
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
van
het
8/14
€…………………………………..
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Wijziging
na
vervoersbiljet Annulering
het
voor
het
opmaken opmaken
van
het
van
het
van
het
vervoersbiljet Annulering
vervoersbiljet
o
na
het
opmaken
€………………………………….. €………………………………….. €…………………………………..
Kosten met betrekking tot bijkomende diensten
Reserveren van een hotel (3 sterren) in combinatie met een vervoersreservatie
€………………………………….. (excl. btw)
Reserveren van een huurwagen
€………………………………….. (excl. btw)
o
Andere verzekeringskosten betreffende het reserveren van het hierboven
vermelde vervoersbiljet
Annulatie verzekering
€………………………………….. (excl. btw)
Verzekering Bagage
€………………………………….. (excl. btw)
Andere verzekeringen (preciseren) €………………………………….. (excl. btw)
o
Andere bijkomende kosten:
Kosten
voor
vervoersbiljetten
het
vervoeren
van
€………………………………….. (excl. btw)
Kosten voor onmiddellijk vervoer
€………………………………….. (excl. btw)
Afdrukken van biljetten
€………………………………….. (excl. btw)
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
9/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Geschatte kostenraming betreffende de dienstverlening voor het vervoer
per vliegtuig:
3 de Geval: Opmaken van een vervoersbiljet om te reizen per vliegtuig:
BRUSSEL – NEW YORK Voorstel prijsofferte opgemaakt op: Brussel – New York: Datum en uur van vertrek 25/09/2009 om ………………… New York – Brussel: Datum en uur van terugkeer
26/09/2009 om …………………
Aantal reizigers
100
Aantal vluchten voor deze bestemming en deze dag Klasse
o
……………………… Economy class
Prijs gefactureerd voor het opmaken van het vervoersbiljet
Algemene eenheidsprijs excl. btw.
€…………………………………..
Bedrag van de toegepaste korting
€…………………………………..
Luchthaventaks
€…………………………………..
Bedrag
van
de
commissie
weerhouden door het agentschap
die
wordt
% van de commissie dat wordt weerhouden door het agentschap
Dossierkosten (indien niet inbegrepen in commissie)
o
€………………………………….. ………………………………….. % €…………………………………..
TOTAAL excl. btw:
€…………………………………..
TOTAAL btw inbegrepen:
€…………………………………..
Bijkomende kosten gefactureerd door het agentschap en met betrekking tot
het wijzigen van een vervoersbiljet op vraag van de KMS (voor een andere gelijkwaardige dienstverlening) Wijziging
voor
vervoersbiljet
het
opmaken
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
van
het
10/14
€…………………………………..
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Wijziging
na
vervoersbiljet Annulering
het
voor
het
opmaken opmaken
van
het
van
het
van
het
vervoersbiljet Annulering
vervoersbiljet
o
na
het
opmaken
€………………………………….. €………………………………….. €…………………………………..
Kosten met betrekking tot bijkomende diensten
Reserveren van een hotel (3 sterren) in combinatie met een vervoersreservatie
€………………………………….. (excl. btw)
Reserveren van een huurwagen
€………………………………….. (excl. btw)
o
Andere verzekeringskosten betreffende het reserveren van het hierboven
vermelde vervoersbiljet
Annulatie verzekering
€………………………………….. (excl. btw)
Verzekering Bagage
€………………………………….. (excl. btw)
Andere verzekeringen (preciseren) €………………………………….. (excl. btw) o
Andere bijkomende kosten:
Kosten
voor
vervoersbiljetten
het
vervoeren
van
€………………………………….. (excl. btw)
Kosten voor onmiddellijk vervoer
€………………………………….. (excl. btw)
Afdrukken van biljetten
€………………………………….. (excl. btw)
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
11/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Geschatte kostenraming betreffende de dienstverlening voor het vervoer per vliegtuig:
4 de Geval: Opmaken van een vervoersbiljet om te reizen per vliegtuig:
SHANGHAI – BRUSSEL Voorstel prijsofferte opgemaakt op: Brussel-Shanghaï: Datum en uur van vertrek Shanghaï-Brussel:
Datum
terugkeer
en
uur
01/11/2009 om…………………………
van 08/11/2009 om…………………………
Aantal reizigers
1
Aantal vluchten voor deze bestemming en
………………………
deze dag Klasse
o
Business Class
Prijs gefactureerd voor het opmaken van het vervoersbiljet
Algemene eenheidsprijs excl. btw.
€…………………………………..
Bedrag van de toegepaste korting
€…………………………………..
Luchthaventaks
€…………………………………..
Bedrag
van
de
commissie
weerhouden door het agentschap
die
wordt
% van de commissie dat wordt weerhouden door het agentschap
Dossierkosten (indien niet inbegrepen in commissie)
o
€………………………………….. ………………………………….. % €…………………………………..
TOTAAL excl. btw:
€…………………………………..
TOTAAL btw inbegrepen:
€…………………………………..
Bijkomende kosten gefactureerd door het agentschap en met betrekking tot
het wijzigen van een vervoersbiljet op vraag van de KMS (voor een andere gelijkwaardige dienstverlening) Wijziging
voor
vervoersbiljet
het
opmaken
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
van
het
12/14
€…………………………………..
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Wijziging
na
vervoersbiljet Annulering
het
voor
het
opmaken opmaken
van
het
van
het
van
het
vervoersbiljet Annulering
vervoersbiljet
o
na
het
opmaken
€………………………………….. €………………………………….. €…………………………………..
Kosten met betrekking tot bijkomende diensten
Reserveren van een hotel (3 sterren) in combinatie met een vervoersreservatie
€………………………………….. (excl. btw)
Reserveren van een huurwagen
€………………………………….. (excl. btw)
o
Andere verzekeringskosten betreffende het reserveren van het hierboven
vermelde vervoersbiljet
Annulatie verzekering
€………………………………….. (excl. btw)
Verzekering Bagage
€………………………………….. (excl. btw)
Andere verzekeringen (preciseren) €………………………………….. (excl. btw) o
Andere bijkomende kosten:
Kosten
voor
vervoersbiljetten
het
vervoeren
van
€………………………………….. (excl. btw)
Kosten voor onmiddellijk vervoer
€………………………………….. (excl. btw)
Afdrukken van biljetten
€………………………………….. (excl. btw)
F.
DOCUMENTEN ALS BIJLAGE BIJ HET OFFERTEFORMULIER:
RSZ-attest:
Bijlage nr. …………
Bewijs van ontkenning van faillissement of een analoge situatie: Bijlage nr. ………… Btw-attest
Bijlage nr. …………
Statuten:
Bijlage nr. …………
Beschrijving van de organisatie van de structuur
Bijlage nr. …………
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
13/14
10/07/2009
THÉÂTRE ROYAL DE LA MONNAIE RUE LÉOPOLD 4 – BE 1000 BRUXELLES KONINKLIJKE MUNTSCHOUWBURG
LEOPOLDSTRAAT 4 – BE 1000 BRUSSEL T +32 2 229 12 00 – F +32 2 229 13 30
WWW.LAMONNAIE.BE – WWW.DEMUNT.BE
Beschrijving van de technische uitrusting:
Bijlage nr. …………
Waarborg voor de goede uitvoering van de opdracht
Bijlage nr. …………
Beschrijving van de middelen om tegemoet te komen aan de noodsituatie
Bijlage nr. …………
Openingsuren van het agentschap en jaarlijkse planning:
Bijlage nr. …………
Verzekeringsattest
Bijlage nr. …………
Andere bijgevoegde documenten: - ………………………………………………………………
Bijlage nr. …………
- ………………………………………………………………
Bijlage nr. …………
- ………………………………………………………………
Bijlage nr. …………
Globale omzet: Voor het jaar 2006 : €………………………………………… Voor het jaar 2007 : €………………………………………… Voor het jaar 2008 : €………………………………………… G. DE BETALINGEN ZULLEN OP GELDIGE WIJZE GEBEUREN DOOR STORTING: Op het bankrekeningnummer:
……………………………………………………………
Van de volgende financiële instelling:
……………………………………………………………
Geopend op naam van:
……………………………………………………………
IBAN-/SWIFT-code:
……………………………………………………………
Opgemaakt in ………………………
op ………………………………………………………
De inschrijver(s)
…………………………………………………………
- (naam)
-(hoedanigheid) ………………………………………………………… -(handtekening) …………………………………………………………
CSC – ADM0901 – Financieel Beheer
14/14
10/07/2009
