BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER

bijlage A en bijlage D (bijlagen bij Deel 00 : administratieve bepalingen)

BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP “RENOVATIE/UITBREIDING VAN EEN TEHUIS VOOR NIET-WERKENDEN/NURSING” Belangrijk : dit formulier dient volledig te worden ingevuld en ondertekend door de inschrijver. Alle bedragen moeten zowel in cijfers als voluit geschreven worden opgegeven. Natuurlijke persoon Ondergetekende (naam en voornaam): Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Woonplaats (volledig adres): Telefoon: Fax: E-mail: Contactpersoon: Ofwel (1) Rechtspersoon De vennootschap (benaming, rechtsvorm): Nationaliteit: met zetel te (volledig adres): Telefoon: Fax: E-mail: Contactpersoon: vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): (De gemachtigden voegen bij hun offerte de authentieke of onderhandse akte waaruit hun bevoegdheid blijkt of een gewaarmerkt afschrift van hun volmacht; zij kunnen zich ook beperken tot een verwijzing naar het nr. van de bijlage van het Belgisch Staatsblad waarin hun bevoegdheden zijn bekendgemaakt.) Ofwel (1) Tijdelijke vereniging De ondergetekenden die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming (naam, voornaam hoedanigheid nationaliteit, voorlopige zetel): VERBINDT OF VERBINDEN ZICH HOOFDELIJK OP ZIJN OF OP HUN ROERENDE EN ONROERENDE GOEDEREN, TOT UITVOERING VAN DE AANNEMING OVEREENKOMSTIG DE BEPALINGEN EN VOORWAARDEN VAN HET BESTEK VOOR BOVENGENOEMDE OVERHEIDSOPDRACHT: tegen de som van: (in cijfers, inclusief btw) ................................................................................................................................................... (in letters, inclusief btw) ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

Bouwheer: vzw Revalidatiestichting Angele Verburght Opdracht: renovatie/uitbreiding van een tehuis voor niet-werkenden/nursing Architect: architectenbureau j. de vis – g. declercq bvba

dd. 06/08/2015


(in cijfers, exclusief btw) ................................................................................................................................................... (in letters, exclusief btw) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... aanvangstermijn (in kalenderdagen): .....................................................................................................................

Berekend op grond van de hoeveelheden van de bij dit offerteformulier gevoegde samenvattende opmetingen, die werden onderzocht en aangevuld met de eenheidsprijzen, globale prijzen, gedeeltelijke sommen en btw, ter verantwoording van mijn offerte. De beschrijving van de posten wordt enkel summier weergegeven. De opgegeven prijzen omvatten alle werkzaamheden vermeld in de beschrijving van de overeenstemmende werken, zoals beschreven in onderhavig bestek, behoudens deze onderdelen van de beschrijving waarvoor een afzonderlijke post voorzien is. Bij tegenspraak tussen de gegevens van de opmetingstaat, horende bij het bestek, en de samenvattende opmeting, horende bij de offerte, dan gelden de gegevens van de opmetingstaat, horende bij het bestek. De posten met vermelding PL, zijn uit te voeren tegen prijslijst De posten met vermelding GL (SOG), zijn uit te voeren tegen globale prijs Doorhalingen, overschrijving, aanvullingen of wijzigingen, zowel in de offerte als in de bijlagen, die de essentiële voorwaarden van de opdracht zoals prijzen, termijnen, technische specificaties kunnen beïnvloeden, moeten steeds door de inschrijver of zijn gevolmachtigde ondertekend zijn.

SAMENVATTENDE OPMETING(EN) HIER OP TE NEMEN te ondertekenen door de inschrijver(s)


dd. 06/08/2015


Algemene inlichtingen Inschrijvingsnr. bij de RSZ.: Ondernemingsnummer (alleen in België): Inschrijving op de lijst van de erkende aannemers nr.: Categorie(ën), ondercategorie(ën) en klasse(n): Ingeval van voorlopige erkenning: datum van toekenning:

Betalingen De betalingen zullen geldig worden uitgevoerd door overschrijving op volgende rekening (IBAN/BIC) ................................................ van de financiële instelling ................................. geopend op naam van ................................. .

Attesten Bij deze offerte voeg ik of voegen wij: * Uittreksel uit het strafregister of evenwaardig document waaruit blijkt dat de inschrijver: - niet veroordeeld is geweest voor deelname aan criminele organisaties, omkoping, fraude of witwassen; - niet in staat van faillissement of vereffening verkeert; - geen aangifte van faillissement heeft gedaan of geen procedure van vereffening of gerechtelijke reorganisatie aanhangig is tegen hem; - niet veroordeeld is geweest voor een misdrijf dat de professionele integriteit aantast. * Attest van in orde zijn met de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen. * Een verklaring betreffende de totale omzet en de omzet van de bedrijfsactiviteit die het voorwerp van de opdracht is over de laatste drie beschikbare boekjaren, afhankelijk van de oprichtingsdatum of van de datum waarop de kandidaat of de inschrijver met zijn activiteit is begonnen, voor zover de betrokken omzetcijfers beschikbaar zijn. * Een passende bankverklaring opgesteld overeenkomstig het model vervat in bijlage 3 van het KB van 15 juli 2011. * Een VCA-certificaat (Veiligheid, gezondheid en milieu Checklist Aannemers) ten bewijze dat de firma voldoet aan de minimumeisen op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieu of een gelijkwaardig document voor buitenlandse inschrijvers. * Een lijst van werken die de afgelopen vijf jaar werden verricht, die vergezeld gaat van attesten die bewijzen dat de belangrijkste werken naar behoren zijn uitgevoerd. Deze attesten worden afgeleverd en ondertekend door de bevoegde overheid. Wanneer de opdrachtgever een privépersoon is, worden ze door hem afgeleverd en ondertekend, zo niet wordt een eenvoudige verklaring van de aannemer aanvaard. Deze attesten vermelden het bedrag van de werken, de plaats en het tijdstip waarop ze werden uitgevoerd. Voorts wordt aangegeven of de werken volgens de regels van de kunst zijn uitgevoerd en regelmatig tot een goed einde zijn gebracht. In voorkomend geval worden de attesten door de bevoegde instantie rechtstreeks aan de aanbestedende dienst toegezonden.

Bij de offerte te voegen documenten De documenten, gedateerd en ondertekend, die volgens het bestek van deze overheidsopdracht moeten worden bijgevoegd.

Onderaannemers Gedeelte van de opdracht uitbesteed: ............% of …………….. € Voorgestelde onderaannemers (incl. aanduiding ondernemingsnummer) : ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Bouwheer: vzw Revalidatiestichting Angele Verburght Opdracht: renovatie/uitbreiding van een tehuis voor niet-werkenden/nursing Architect: architectenbureau j. de vis – g. declercq bvba

dd. 06/08/2015


................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Gedaan te ..................................................................................................................................... De ................................................................................................................................................ De inschrijver,

Handtekening: ............................................................................................................................... Naam en voornaam: ....................................................................................................................... Functie: .........................................................................................................................................

Belangrijke nota Er mag geen beroep worden aangetekend tegen mogelijke vormgebreken, fouten of leemten (artikel 87 van het KB van 15 juli 2011).

(1) Doorhalen wat niet van toepassing is


dd. 06/08/2015


BIJLAGE D : SAMENVATTENDE OPMETING “RENOVATIE/UITBREIDING VAN EEN TEHUIS VOOR NIETWERKENDEN/NURSING”

DEEL ARCHITECTUUR + DEEL TECHNIEKEN Nr.

Beschrijving

Type

Eenh.

Hoev.

EHP in cijfers, Excl. btw

Totaal, Excl. btw

Btw %

(vul de posten aan, cfr. samenvattende meetstaten van verschillende delen)

Totaal, excl. btw

Btw

Totaal incl. btw

De eenheidsprijzen dienen opgegeven te worden tot twee cijfers na de komma. De producten hoeveelheid x eenheidsprijs dienen echter telkens op twee cijfers na de komma afgerond te worden.

Gezien, onderzocht en aangevuld met eenheidsprijzen, gedeeltelijke sommen en de totale som die gediend hebben tot het vaststellen van het bedrag van mijn inschrijving van heden, om gevoegd te worden bij mijn offerteformulier. Te …………………………………. de ………………………………. Functie : ………………………………… Naam en voornaam : …………………………………………….… Handtekening :


dd. 06/08/2015

BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER

Recommend Documents