18 DEEL III: OFFERTEFORMULIER VLAAMSE OVERHEID Agentschap voor Facilitair Management Afdeling Studie en Advies Boudewijngebouw Boudewijnlaan 30 - bus 60 1000 BRUSSEL
OFFERTEFORMULIER Domein
: Alden Biesen
Adres
: Kasteelstraat 6, 3740 Bilzen
Werk
: Aanpassingswerken gastenkamers nav brandveiligheid
Gebouwnummer
: P73016
Besteknummer
: 2012/AFM/OA/22347
Aanbesteding : opening d.d. 06/09/2012 ________________________________________________________________________________ A. Algemene verbintenis De ondergetekende (Naam en voornamen) Hoedanigheid of beroep: Nationaliteit: Woonplaats: (Land, gemeente, straat, nummer) of (1) De Vennootschap: (Handelsnaam of benaming, rechtsvorm, nationaliteit, zetel) vertegenwoordigd door de ondergetekende(n) of (1) De ondergetekenden: (voor elk van hen dezelfde gegevens als hierboven) die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming, (1)
Doorhalen wat niet van toepassing is.
OA_V1.1_20110805
19 verbindt of verbinden zich op zijn of op hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van bovenvermeld bestek, van de in dat bestek beschreven opdracht, tegen de som van (in cijfers: inclusief BTW): .................................................................................................................................................. (in letters: inclusief BTW): .................................................................................................................................................. en drukt of drukken deze som, en alle andere in de offerte vermelde prijzen uit in euro (EUR) Door zijn inschrijving verklaart de inschrijver af te zien van zijn Algemene en Specifieke Verkoopsvoorwaarden.
B. Algemene inlichtingen - Inschrijving bij de RSZ: (nr. of nrs) ..................................................................................................................................... - BTW (alleen in België): (nr. of nrs). ..................................................................................................................................... - Inschrijving op de lijst der erkende aannemers: - (nr. of nrs):............................................................................................................................................................... -
Categorie(ën), ondercategorie(ën) en klasse(n) .....................................................................................................
-
In geval van voorlopige erkenning: datum van toekenning: ...................................................................................
- Telefoon nr.: . ........................................................................................ - Faxnummer: . ........................................................................................ - Aantal werknemers in dienst: ............................................................... - Generiek e-mailadres: ………………………………………………
OA_V1.1_20110805
20 C. Erkenning van aannemers van werken (Waarschuwing: valse verklaringen betreffende de erkenning van aannemers kunnen de toepassing tot gevolg hebben van een in artikel 19 van de Wet van 20 maart 1991 bepaalde sancties). 1°)
De erkenning stemt overeen met de (onder-)categorie en klasse bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. Rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen zal het maximumbedrag van gelijktijdig uit te voeren werken, dat is vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, door de gunning van de opdracht niet worden overschreden. of (1)
2°)
De erkenning stemt overeen met de (onder-)categorie en klasse zoals bepaald door het bestek en het bedrag van de offerte. Door de gunning van de opdracht zal het maximumbedrag van de gelijktijdig uit te voeren werken, dat is vastgesteld voor de verkregen erkenningsklasse, worden overschreden. De voorgeschreven afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd. of (1)
3°)
De bewijzen van erkenning in een andere Lidstaat van de Europese Gemeenschap en van de gelijkwaardigheid van die erkenning, zijn bij deze offerte gevoegd. of (1)
4°)
De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan, zijn bij deze offerte gevoegd.
(1)
Doorhalen wat niet van toepassing is.
OA_V1.1_20110805
21
D. Onderaannemers. De onderaannemers die zullen worden ingezet, hebben als nationaliteit: ……………………………… De onderaannemers die zullen worden ingezet zijn: -
E. Personeel. Mijn personeel dat zal worden ingezet heeft als nationaliteit: …………………………………………
F. Oorsprong van de te leveren producten en te verwerken materialen. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen enkel producten worden geleverd en materialen worden verwerkt, die afkomstig zijn uit de Lidstaten van de Europese Gemeenschap. (2) of (1)
Overeenkomstig de bepalingen van artikel 90, § 1, 5° van het Koninklijk Besluit van 08 januari 1996, gaat hierbij een afzonderlijke gedateerde en ondertekende nota, met vermelding van de herkomst van de te leveren producten en van de te verwerken materialen die niet afkomstig zijn uit de Lidstaten van de Europese Gemeenschap: -
ze vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en materialen in de offerte uitmaken.
-
ze vermeldt enkel de totale prijs van de grondstoffen, wanneer het gaat om producten en materialen die worden afgewerkt of verwerkt op het grondgebied van de Lidstaten van de Europese Gemeenschap (2) (3).
(1) (2) (3)
Doorhalen wat niet van toepassing is. Geen rekening houdend met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong. De inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan, wordt geacht voor de uitvoering van de ganse aanneming geen producten of materialen te gebruiken die niet afkomstig zijn uit Lidstaten van de Europese Gemeenschap.
OA_V1.1_20110805
22 G. Betalingen. De betalingen zullen geldig gebeuren door overschrijving: op rekening nr.................................................. van de volgende financiële instelling (3) ......................................................................................................................................... geopend op naam van (2) ....................................................................................................................................
H. RSZ-attest (Voor de Belgische inschrijver) In toepassing van het KB van 20 juli 2005 dient de Belgische inschrijver het RSZ-attest niet bij zijn offerte te voegen. De aanbestedende overheid zal deze informatie zelf opvragen via Digiflow. of (1)
(Voor de buitenlandse inschrijver). Bij deze inschrijving voeg ik of voegen wij de in artikel 90, § 4 van het Koninklijk Besluit van 08 januari 1996 bedoelde attesten voor buitenlandse inschrijvers. (4)
(1) (2) (3) (4)
Doorhalen wat niet van toepassing is. Juiste benaming van de rekening bij de financiële instelling. Aanduiding van de instelling waar de betalingen moeten uitgevoerd worden. Bedraagt de schuld aan bijdrage meer dan 2.500,00 EUR dan wordt de inschrijver verzocht bij zijn inschrijving alle inlichtingen te voegen betreffende de eventuele schuldvorderingen, zoals bedoeld in art. 90, § 3 van het K.B. van 08 januari 1996.
OA_V1.1_20110805
23 I. Bijlagen
Bij deze inschrijving zijn eveneens gevoegd: de gedateerde en ondertekende bescheiden die het bestek verplicht over te leggen; zie KB 8 januari 1996 art. 90. (1) Stuk 1
Ingevuld offerteformulier en ingevulde meetstaat, met de nodige elektronische handtekeningen *Bewijs van erkenning Bewijs bevoegdheid handtekening *ingevuld document uit veiligheidsplan *berekening kostprijs veiligheidsvoorzieningen Attest plaatsbezoek
Stuk 2 Stuk 3 Stuk 4 Stuk 5 Stuk 6 -
de modellen, monsters en andere inlichtingen, die het bestek verplicht over te leggen (1).
-
andere (1):
Gedaan, te……………………………op ………………………………
De inschrijver(s):
……………………………………………………......……………………………(2)
……………………………………………………..................................(3)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------J. Vak bestemd voor de goedkeuring door de overheid Goedgekeurd: Voor de Vlaamse Minister
(1) Doorhalen wat niet van toepassing is. (2) Naam (3) Handtekening(en).
OA_V1.1_20110805
