BIJLAGE A GEZONDHEIDSRAAD

Zitting 1968-1969 - 8 7 2 6 Regelen met betrekking tot medische hulpmiddelen (Wet op de medische hulpmiddelen) BIJLAGEN BIJ DE MEMORIE VAN ANTWOORD Nr. 7

BIJLAGE A

GEZONDHEIDSRAAD RAPPORT BETREFFENDE TOEZICHT OP DE HOEDANIGHEID VAN MEDISCHE MATERIALEN, WAARONDER HIER WORDEN VERSTAAN METALEN VOORWERPEN, BESTEMD VOOR PLAATSING IN HET MENSELIJK LICHAAM INHOUD VERKLARENDE LIJST VAN VAKTERMEN A. DE OPDRACHT B. DE WERKZAAMHEDEN VAN DE COMMISSIE I. De begrenzing van het te bestuderen onderwerp II. Overzicht van de ontwikkeling der implantatie van metalen hulpmiddelen III. Eisen te stellen aan het te implanteren materiaal a. Corrosie van in het menselijk lichaam geplaatste metalen voorwerpen Definitie van corrosie - De stabiele toestand van metalen — Ionisatie en de spanningsreeks — Verschillende vormen van corrosie — Metaaloverdracht - Metalen en metaallegeringen - Roestvaststaai - Het oxydelaagje rondom het roestvaste staal en de oxygenatie — Kristalstructuur en corrosie - Spanningscorrosie — Het polijsten - Magnetisme - Recapitulatie — Cobaltlegeringen - Andere metalen — Nabeschouwing b. De relatie tussen weefsel en metalen implantaat; de invloed van het metaal op de weefsels De relatie tussen weefsel en metaal - De invloed van het metaal op de weefsels - Speurwerk — De chronische prikkel - De mechanische druk van het implantaat op het weefsel - Nabeschouwing

IV. De keuze van materiaal, bestemd voor implantatie De maatstaven, die voor de keuze bepalend zijn Corrosie-vastheid, atoxiciteit en mechanische eigenschappen — Het afwegen der te stellen eisen - Conclusie — De ontwikkeling van de research naar nieuwe materialen Materiaalkeuze in het buitenland V. Het gebruik van implantatie-materiaal en de voorlichting omtrent dit gebruik VI. Het toezicht op de hoedanigheid van metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam a. De wenselijkheid van het toezicht b. De te regelen elementen van het toezicht 1. Definitie van medische materialen 2. Eisen, waaraan de samenstelling der implantatiematerialen moet voldoen Cobaltlegeringen — Roestvaste staallegeringen 3. Verbod materiaal van andere dan de voorgeschreven samenstelling in de handel te brengen of te verkopen; ontheffing van dit verbod 4. Beschouwingen betreffende verdere elementen van toezicht c. De uitoefening van het toezicht op de hoedanigheid van implantatie-materiaal d. De basis, waarop het toezicht dient te worden geplaatst De wettelijke regeling van het toezicht - De bestaande regelingen van toezicht op medische materialen in het buitenland

c. De mechanische eigenschappen van metalen implantaten VII. Het instrumentarium Belastbaarheid en sterkte - Vermoeiing van metalen - Materiaalgedrag en doel van de implantatie - Con- VIII. Advies structie en vormgeving van implantaten — Nabeschouwing IX. Literatuurlijst

8726

7

(8 vel)

2 VERKLARENDE LIJST VAN VAKTERMEN In dit rapport worden verscheidene vaktermen gebruikt, waarvan de betekenis niet algemeen bekend mag worden geacht, of waaraan niet door een ieder dezelfde betekenis wordt gehecht. In het onderstaande is van de belangrijkste dezer termen, in alfabetische volgorde geplaatst, een verklaring gegeven, teneinde vast te leggen hetgeen door de commissie onder deze termen wordt verstaan. Alpha-structuur Zie onder Structuur. Austeniet. Zie onder Structuur. De belastbaarheid van implantaten; de maximaal toelaatbare spanning Bij het maken van een prothese uit een bepaald materiaal gaat men uit van de sterkte (rekgrens en treksterkte) van dit materiaal en kiest bij de constructie een bepaalde vorm en bepaalde afmetingen (dikte) om te kunnen voldoen aan de te verwachten belasting. Bij het gebruik van de prothese door de patiënt zullen spanningen in de verschillende delen van de prothese optreden; deze mogen geen blijvende vervorming veroorzaken. Onder belastbaarheid is dus de maximaal toelaatbare spanning in de prothese te verstaan. Corrosie Corrosie is de chemische of elektrochemische aantasting van een metaal door de omgeving. Hierbij gaan metaalionen in het vochtige milieu in oplossing of zij vormen met andere ionen uit het milieu verbindingen, die stabieler zijn dan het metaal. Een voorbeeld is het roesten van ijzer in een vochtig milieu. Corrosievastheid; inertheid Onder corrosievastheid wordt verstaan de weerstand (resistentie), die een metaal bezit tegen aantasting door de omgeving. Deze eigenschap hangt samen met de neiging van het metaal om ionen af te geven aan de omgeving, de ionisatie. Hoe geringer deze neiging, hoe groter de corrosievastheid, en omgekeerd. Een geringe ionisatie zal slechts in geringe mate tot reacties met de omgeving aanleiding geven. Zie ook de indeling der metalen in edele en onedele. Edele, resp. onedele metalen Alle metalen stoten in een vochtig milieu ionen af, zij het in sterk verschillende mate. De ionen zijn elektrisch geladen. Door dit afstoten, de ionisatie, neemt het metaal een elektrische spanning aan ten opzichte van de omgeving. Hoe sterker de ionisatie, hoe hogere spanning. Neemt men deze spanning als maatstaf, dan kunnen de verschillende metalen in een reeks geplaatst worden: de spanningsreeks. Deze reeks geeft de graad van edelheid aan. Edele metalen hebben een lage spanning, onedele metalen hebben een hoge spanning. Deze verschijnselen liggen ten grondslag aan de corrosievastheid. Elasticiteitsgrens Dit is de hoogste spanning waarbij het materiaal nog juist geen blijvende vervorming ondergaat. Elastische vervorming Dit is de vervorming die een metaal kan ondergaan, waarbij na het wegnemen van de belasting het materiaal zijn oorspronkelijke vorm herneemt, b.v. een veer.

Ferriet Zie onder Structuur Gammastructuur Zie onder Structuur Implantaten Implantaten zijn voorwerpen, die operatief in het lichaam zijn geplaatst, zodanig, dat zij in hun geheel door de weefsels worden omsloten. De tot deze voorwerpen behorende hulpmiddelen, die in het bijzonder zijn ingebracht om steun te geven, resp. om de functie van verloren gegaan weefsel te vervangen, worden veelal prothesen genoemd; deze zijn bij de implantaten inbegrepen. Indien een voorwerp slechts ten dele in het lichaam en er ten dele nog buiten uitsteekt, b.v. een Steinmannpen, zal het gedeelte, dat door de weefsels omsloten is, zich geheel als implantaat gedragen. Inertheid Zie onder Corrosievastheid. Koude vervorming Blijvende vervorming van een metaal bij lage temperatuur (b.v. kamertemperatuur) door buigen, wringen e.d. geeft versteviging door verstoringen in het kristalrooster. Ook kan verandering in de structuur optreden. Zo zal b.v. in austenitische chroom-nikkel-staal door de vervorming een zeer fijne uitscheiding van vaste partikeltjes van een andere structuur kunnen plaatsvinden langs kristalgrenzen of langs bepaalde atoomvlakken van het kristalrooster. Deze structuurveranderingen hebben een ongunstige invloed op de corrosievastheid. Magnetisme Austeniet of gamma-ijzer is niet magnetisch (ferromagnetisch). Ferriet of alfa-ijzer is magnetisch. Maximaal toelaatbare spanning Zie onder Belastbaarheid. Metaalvermoeidheid Indien een metaal vele malen wisselend wordt belast, kan reeds breuk optreden ook indien de belasting ver beneden de normale breukgrens (treksterkte) ligt. Men spreekt in zulk een geval van een vermoeiingsbreuk die zich naar uiterlijk duidelijk van een gewone (taaie) breuk onderscheidt doordat hij glad is en zonder plastische vervorming (brosse breuk). Bij staal is de grensbelasting aan te geven waaronder het materiaal, ongeacht het aantal wisselingen, niet zal breken. Plastische vervorming Dit is de blijvende vervorming, die een metaal kan ondergaan zonder te breken. Prothesen Zie onder Implantaten Rekgrens Daar de elasticiteitsgrens moeilijk is te bepalen, gebruikt men in de praktijk het begrip rekgrens. Dit is de spanning waarbij het materiaal een afgesproken hoeveelheid blijvende rek ondergaat. Zo betekent 0,2 rekgrens de belasting om 0,2% blijvende vervorming te geven. (Zie ook Elasticiteitsgrens).

Resistentie

A. DE OPDRACHT

Zie onder Corrosie.

Op 20 juli 1959 heeft de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid bij schrijven afd. Gezondheidsbescherming, nr. 11181, het advies gevraagd van de Gezondheidsraad betreffende de wenselijkheid, respectievelijk de mogelijkheid de hoedanigheid van medisch-fysische apparatuur en van materialen, welke in de geneeskunde worden gebruikt, op een of andere wijze onder toezicht te stellen, daarbij voegende een brief d.d. 30 januari 1956, onder nr. 1014, van dr. A. P. van der Wey, geneesheer-directeur van het Wilhelminagasthuis te Amsterdam, betreffende de onderwerpelijke aangelegenheid. Voor de bestudering van bovengenoemd probleem heeft de Voorzitter van de Gezondheidsraad de hieronder vermelde commissie ingesteld: Dr. J. Wester, Voorzitter; Prof. dr. P. J. Gaillard, hoogleraar in de Cytologie en Experimentele Histologie aan de Rijksuniversiteit te Leiden; Ir. H. Leutscher, metallurg te Hengelo; Prof. dr. E. J. Moeys, hoogleraar in de heelkunde aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen; Prof. dr. G. M. San Giorgi, hoogleraar in de orthopedie aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen; Dr. Otto Verbeek, chirurg-orthoped, lector aan de Gem. Universiteit te Amsterdam; Prof. dr. A. J. Zuithoff, hoogleraar in de algemene en toegepaste metaalkunde aan de Technische Hogeschool te Delft; J. Sunier, arts, secretaris-rapporteur.

Staal (ongelegeerd) Onder ongelegeerd staal verstaat men de technische ijzerkoolstoflegeringen die smeedbaar zijn. Het zijn ijzerlegeringen met een koolstofgehalte dat tussen 0,1-1,5% ligt, die tevens een geringe hoeveelheid andere elementen bevatten, zoals Mn, Si, P, S. Het is vooral de koolstof die de mechanische eigenschappen van de ijzerlegeringen bepaalt, waardoor op grote schaal technische toepassingen mogelijk zijn. Staal (gelegeerd) Gelegeerd staal is een ijzerlegering, waaraan men opzettelijk grotere hoeveelheden van andere elementen heeft toegevoegd; soms speelt hierin tevens de koolstof een belangrijke functie, terwijl in enkele gevallen b.v. niet roestend chroomnikkel-staal 18/8 de koolstof zo laag mogelijk wordt gehouden. Structuur De metalen zijn opgebouwd uit kristalkorrels, ook kristallieten genoemd, die inwendig de regelmatige bouw van een kristal hebben, maar uitwendig een onregelmatige begrenzing bezitten. Deze inwendige, regelmatige bouw komt in verschillende modificaties voor. Zo heeft het element ijzer — en dientengevolge ook staal - van kamertemperatuur tot ca. 900° C een kubische midbloks bezette 1) kristalstructuur, die ook wel alpha-structuur of ferriet wordt genoemd. Boven deze temperatuur gaat de structuur in een andere, stabiele modificatie over, de kubische midvlaks bezette kristalstructuur; deze wordt aangeduid als gamma-structuur of austeniet. Bij daling van de temperatuur tot beneden 900° C zal ongelegeerd ijzer of staal weer van de gamma-structuur in de alpha-structuur overgaan, maar bij sommige sterk gelegeerde staalsoorten zal bij lagere temperatuur de gamma-structuur blijven bestaan, hetzij als stabiele, hetzij als metastabiele toestand, afhankelijk van de samenstelling. Men heeft dan een austenitische staalsoort. Austenitische staallegeringen hebben in het algemeen een grote weerstand tegen corrosie. Ferriet daarentegen heeft slechts een geringe corrosievastheid. Treksterkte Dit is de spanning in het materiaal op het ogenblik van breuk, berekend uit de aangebrachte belasting, gedeeld door de oorspronkelijke doorsnede. Warmtebehandeling van metalen Door warmtebehandeling kan een metaallegering de gewenste structuur en de daarmee samenhangende eigenschappen verkrijgen. Het is van belang dat deze structuur niet wordt verstoord door het implantaat onoordeelkundig opnieuw te verhitten, vooral aangezien 18/8 Cr-Ni staal hiervoor zeer gevoelig is en de corrosievastheid kan teruglopen. Cr-Co legeringen ondergaan bij warmtebehandeling praktisch geen veranderingen. IJzer Onder ijzer verstaat men het chemische element. In zuivere vorm - verontreinigingen niet meer dan enige honderdste procenten - is het metaal ijzer slechts weinig harder en sterker dan koper. Het vindt geen technische toepassing voor constructie-onderdelen. 1

) (Ruimtelijk gecentreerde; zie literatuurlijst nr. 8).

B. DE WERKZAAMHEDEN VAN DE COMMISSIE I. De begrenzing van het te bestuderen onderwerp Bij de aanvang van haar werkzaamheden heeft de commissie zich terstond gerealiseerd, dat zij voor een probleem van grote uitgebreidheid was gesteld en dat het daarom noodzakelijk moest worden geacht nauwkeurig de begrenzing van het door haar te bestuderen onderwerp te bepalen. Onder de term „medisch-fysische apparatuur en materialen" vallen nagenoeg alle technische hulpmiddelen, die in de medische praktijk gebruikt worden, in al hun veelheid en verscheidenheid! Men denke hierbij aan het chirurgisch instrumentarium, aan de verschillende meetinstrumenten voor druk, voor elektrische spanning of stroom, voor kleur, enz., aan bestralingsapparaten, aan in het menselijk lichaam te plaatsen hulpmiddelen van metaal of synthetische stoffen, zoals plastics, e.d. en andere apparatuur en materialen. Nu kan stellig niet gesproken worden van een behoefte aan toezicht op de hoedanigheid van al deze technische hulpmiddelen, maar ook indien men zich beperkt tot dezulke, waarvoor toezicht noodzakelijk moet worden geacht, blijft nog een grote groep van zeer ongelijke onderwerpen over, die nauwelijks onder één, het geheel omvattende regeling te brengen zou zijn. Het stellen van goed hanteerbare regels voor een toezicht op medische materialen zal daarom bij voorkeur verwezenlijkt dienen te worden door het treffen van maatregelen voor elke soort der verschillende objecten afzonderlijk. Door deze gedachte geleid heeft de commissie zich bij haar keuze bepaald tot het onderwerp, waarvoor het instellen van toezicht als het meest urgent dient te worden geacht, met name „metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam." De term: „in het menselijk lichaam" moet worden opgevat als plaatsing „in de weefsels van het menselijk lichaam". Zo vallen dus metalen tandvullingen niet onder het onderwerp, al zal men kunnen zeggen, dat deze vullingen binnen het lichaam liggen. De commissie heeft voorts overwogen, of het gewenst is een nadere aanduiding van de implantaten te geven, door b.v. te vermelden, dat het gaat om gebruik „in de botchirurgie" of kortweg „in de chirurgie". Zij vreest echter, dat hier-

4 door een ongewenste beperking aan de maatregel van toezicht zou kunnen worden gegeven, omdat omtrent de begrenzing van de begrippen „botchirurgie" of „chirurgie" verschil van mening zal kunnen rijzen. Het lijkt de commissie daarom juister de aard van de medische verrichting, waarbij het voorwerp in het lichaam wordt geplaatst, buiten beschouwing te laten. Voorts wil de commissie met nadruk adviseren voorlopig alleen de „metalen" implantaten in de regeling op te nemen en dus geen kunstharsen of andere kunststoffen. Deze laatste zullen andere problemen opwerpen, zowel van technische als van biologische aard en dus ook andere regelingen vergen. Wellicht ten overvloede zij opgemerkt, dat de beperking van de studie tot „metalen" voorwerpen geenszins tot de conclusie mag leiden, dat een toezicht op andere medische materialen door de commissie van minder belang wordt geacht. II. Overzicht van de ontwikkeling der implantatie van metalen hulpmiddelen De ontwikkeling van de chirurgie, met betrekking tot het plaatsen van metalen hulpmiddelen in het menselijk lichaam, kan in het kort als volgt geschetst worden. Het gebruik van metalen fixatiemiddelen bij de operatieve behandeling van gebroken beenderen, m.n. metaaldraad, dateert reeds uit het einde der 18de eeuw, dat wil dus zeggen, uit een tijd, waarin elke operatieve ingreep een groot infectiegevaar inhield. Men mag dan ook aannemen, dat de genoemde operatieve behandeling in vrijwel alle gevallen tot wondinfectie en daardoor tot mislukking van de ingreep heeft geleid. In de 19de eeuw kwam hierin geen verbetering van betekenis; ook toen ging het beoogde effect vrijwel steeds door infectie verloren. Desondanks wordt uit de tweede helft van de 19de eeuw voor het eerst het gebruik vermeld van een metalen plaat, bevestigd met schroeven, als hulpmiddel bij de fractuurbehandeling, zij het ook toen met ongunstige gevolgen. Het duurde tot het begin van de 20ste eeuw eer het gebruik van geïmporteerde metalen fixatiemiddelen met succes werd bekroond. In 1914 publiceerde de Engelse chirurg Lane (28) 1) zijn operatietechniek voor de botchirurgie. Hij bereikte gunstige resultaten met het aanbrengen van een beenplaat, vastgezet met schroeven, bij de operatieve fractuurbehandeling. Hoewel in die tijd de chirurgie reeds zover was gevorderd, dat grote buikoperaties met succes konden worden verricht en ook de thoraxchirurgie grote vorderingen maakte, waren de ervaringen met operatieve ingrepen aan het bot in het algemeen minder gunstig. Daarom was het werk van Lane van zo grote betekenis. Intussen namen de tegenslagen bij het aanbrengen van metalen hulpmiddelen in het lichaam nog geen einde. Toen de infectieverschijnselen niet langer het klinische beeld vertroebelden en de implantaten langdurig in het lichaam konden blijven, traden andere schadelijke verschijnselen aan de dag. in het bijzonder corrosie van het metaal en toxische beschadiging van het weefsel. Deze twee verschijnselen traden als regel tezamen op. Het bleek, dat in vele gevallen metaal en weefsels elkanders nabijheid niet konden verdragen. Men mag daarom enerzijds wel zeggen, dat de implantatiechirurgie als verantwoorde therapie met de asepsis is aangevangen, maar anderzijds bleek eerst daarna welke moeilijkheden nog te overwinnen waren. Voor het doorgronden van het corrosieverschijnsel zijn de onderzoekingen van Venable en Stuck (43), gepubliceerd in 1938, van grote betekenis gebleken. Zij toonden de principes van de electrochemische corrosie van metalen implantaten aan, waarbij het weefselvocht als electroliet fungeert. Uit het deel van het implantaat, dat de anode vormt, vloeien ionen weg, met het gevolg dat op den duur ter plaatse cor1

) Verwijzing naar de literatuurlijst.

rosie zal kunnen optreden; zie Ferguson, Laing en Hodge (19). Door deze onderzoekingen werd dus duidelijk, dat bij de elektrochemische processen, die de corrosie veroorzaken, het milieu, in casu het weefselvocht, een belangrijke rol speelt. Daarnaast zijn de reacties van de weefsels op de aanwezigheid van een metalen voorwerp door velen bestudeerd. De schadelijke invloed blijkt te berusten op het in de weefseis dringen van metaalionen. Bovendien zijn onder experimentele omstandigheden gevallen waargenomen, waarin na een langdurig verblijf van een metalen implantaat in de weefsels, kwaadaardige nieuwvorming optrad en waarbij het vermoeden rees, dat de chronische prikkel op de weefsels door het implantaat hiervan de oorzaak was. Naast de corrosie en de weefselreactie is aandacht besteed aan de mechanische eigenschappen van de metalen voorwerpen. Door verschillende onderzoekers zijn de mechanische eigenschappen van metalen en metaallegeringen bepaald, zoals de rekgrens en de treksterkte en de vermoeiingsgrens, teneinde de maximaal toelaatbare spanning in een implantaat aan te geven. Hierbij bleek tevens, dat de constructie en de vorm van het implantaat van grote betekenis zijn, vooral voor prothesen, die voor onbepaalde tijd worden ingebracht. In vroeger jaren zijn vele mislukkingen het gevolg geweest van een onjuiste keuze van materiaal, b.v. omdat dit te week of te zwak was. Bezwijken van de implantaten door vervorming of breuk was hiervan het gevolg. De tweede wereldoorlog, die grote behoefte deed ontstaan aan betrouwbaar materiaal voor implantatie, heeft in de U.S.A. tot een goed opgezet onderzoek geleid naar de deugdelijkheid van enkele, op dat moment in de chirurgie door velen gebruikte materialen. Murray en Fink, die door de National Research Council (orthopedie committee) met dit onderzoek waren belast, wezen in 1943 in hun rapport het roestvaste staaltype 302 aan als het meest geschikte materiaal. 1) Dit onderzoek is voortgezet, eerst door Fink en Smatko (20), daarna op verzoek van het „Committee on Fractures and other Traumas" van de „American College of Surgeons", door Blunt, Hudock en Murray (3). Als samenvatting van de resultaten van deze onderzoekingen kan gezegd worden, dat het roestvaste staaltype 316 2 ) nog iets betere eigenschappen blijkt te bezitten dan type 302, maar dat „vitallium" 3 ), wat betreft corrosievastheid en onschadeIijkheid, als het beste materiaal moet worden beschouwd, al is het minder gemakkelijk te bewerken. Hoewel deze uitspraken als waardevolle gegevens mogen worden beschouwd, zijn hiermede geenszins alle vragen betreffende het implantatiemateriaal beantwoord, noch in het algemeen, noch betreffende de onderzochte materialen in het bijzonder. Ook hebben deze onderzoekingen niet een zodanige weerklank in de wereld gevonden, dat sedertdien in de chirurgie slechts de als betrouwbaar aangewezen materialen worden gebruikt. Integendeel, het valt niet te betwijfelen, dat nog veel ondeugdelijk materiaal in de handel is. Dit materiaal wordt de chirurgen aangeboden en door velen van hen, zonder enig gevaar te vermoeden, gebruikt. Men mag hier wel aan toevoegen, dat ook vele importeurs en handelaren onwetend zijn omtrent de werkelijke samenstelling en deugdelijkheid van het door hen in verkoop gebrachte materiaal. 1 ) Roestvaststaai is een metaallegering van ijzer met een of meer andere metalen, zoals chroom, nikkel, molybdeen, e.a. in bepaalde verhoudingen (zie hoofdstuk III, a). 2) Het Amerikaanse roestvaste staaltype 316 bevat, naast ijzer, 16—18 pet. chroom, 10—14 pet. nikkel en 2—3 pet. molybdeen (zie hoofdstuk III, a). 3) Het hier bedoelde „vitallium" is een cobaltlegering, samengesteld uit ca. 65 pet. cobalt, 30 pet. chroom en 5 pet. molybdeen (zie hoofdstuk III, a).

5 Perspectief Wil men trachten in de toekomst schadelijke gevolgen van het gebruik van metalen implantaten te voorkomen, dan zal in de eerste plaats zekerheid dienen te worden verkregen omtrent de deugdelijkheid en onschadelijkheid van het te implanteren materiaal. Bij het onderzoek van dit materiaal is onderscheid te maken tussen technische tests en biologische tests. De beoordeling van de corrosie-vastheid en de mechanische eigenschappen ligt uiteraard in het technische vlak. Daarnaast zijn problemen betreffende de toxiciteit en de weefselreactie van biologische aard. Streng te scheiden zijn deze twee zijden van het onderzoek echter niet. Men bedenke, dat de corrosievastheid moet blijken in het biologisch milieu van het menselijk lichaam. Het weefselvocht kan bepaalde metalen aantasten en corrosie doen ontstaan, terwijl de corrosieprodukten het weefsel schadelijk kunnen prikkelen. Hieruit volgt, dat voor een kritische beoordeling van materialen de technicus en de bioloog in voortdurend overleg met elkaar dienen samen te werken. Het lijkt geenszins uitgesloten, dat zich in de toekomst nog problemen zullen voordoen, die naar hun aard thans nog geheel of grotendeels onbekend zijn. Overigens valt te verwachten, dat nog met andere dan de genoemde metalen en metaallegeringen geëxperimenteerd zal worden. Reeds is dit het geval met enkele metalen, zoals tantalium, titanium en zirconium. De vraag of te verwachten valt, dat op den duur metalen implantaten geheel door implantaten van kunsthars of andere kunststoffen zullen worden vervangen kan thans nog niet beantwoord worden. De tot heden verkregen ervaringen bij de botchirurgie met deze stoffen zijn weinig gunstig. Uit de soms ernstige weefselreacties is gebleken, dat de gebezigde organische verbindingen niet indifferent zijn. Het gehele probleem van het gebruik van kunststoffen als implantatie-materiaal vereist nog uitvoerige studie. In het bovenstaande zijn ter algemene oriëntatie enkele belangrijke facetten van het veel omvattende vraagstuk betreffende metalen implantaten belicht. In de hierna volgende hoofdstukken van dit rapport wordt op elk onderdeel dieper ingegaan, waarbij tevens naar enkele, uit de omvangrijke literatuur gekozen publicaties, die van bijzonder belang worden geacht, verwezen zal worden. III. Eisen te stellen aan het te implanteren materiaal In het voorgaande is gebleken dat materiaal bepaalde eigenschappen dient te bezitten, wil het geschikt geacht mogen worden voor implantatie in het menselijk lichaam. Thans dienen deze eigenschappen als eisen nader te worden omschreven. Het is betrekkelijk eenvoudig om in algemene termen, zoals corrosie-vastheid en atoxiciteit, deze eisen aan te duiden, veel moeilijker is het tot in details nauwkeurig aanwijzingen te geven betreffende de chemische samenstelling en de mechanische eigenschappen, welke de materialen moeten bezitten. Daarbij dient rekening te worden gehouden met de omstandigheid, dat het materiaal in het bijzondere milieu van het menselijk lichaam komt te liggen, een omstandigheid, die het probleem in ernstige mate compliceert. Er bestaat wel grote ervaring betreffende het optreden van corrosie van metalen in de techniek, doch deze ervaring mag niet zonder restrictie voor het biologisch milieu geldig geacht worden, omdat naast corrosie het probleem staat van de weefselreacties op de aanwezigheid van een metalen voorwerp. Intussen mag gezegd worden, dat juist de vele mislukkingen van operatieve ingrepen enig inzicht hebben doen groeien in de te stellen eisen. Er zal nog veel onderzoek nodig zijn, zowel betreffende corrosie, als betreffende de toxiciteit, eer men de te stellen eisen aan het materiaal nauwkeurig zal kunnen omschrijven. Bij de hiervolgende bespreking van de eisen, waaraan metalen voorwerpen voor implantatie moeten voldoen, is om bovenstaande redenen niet uitgegaan van

een systematische bespreking van het gedrag van metalen in de techniek, maar is de stof ingedeeld naar de verschijnselen, die in de medische praktijk als de belangrijkste mogen worden beschouwd, te weten de corrosie, de weefselreactie op de aanwezigheid van het metaal en de mechanische eigenschappen van het metaal. Ten opzichte van elk van deze onderwerpen zullen de belangrijkste principes op metallurgisch en biologisch gebied worden besproken met het doel een basis te vinden voor het stellen van de eisen, waaraan het materiaal moet voldoen. Nog zij vermeld, dat bij de bestudering der maatregelen van toezicht op implantatie-materiaal in het buitenland (zie onder) de commissie steun heeft gevonden in de Engelse voorschriften betreffende de samenstelling van dit materiaal. a. Corrosie van in het menselijk lichaam geplaatste metalen voorwerpen Corrosie van metalen is een algemeen bekend verschijnsel; men denke aan het roesten van ijzer. Door corrosie wordt het karakter van het metaal volledig veranderd, zodat het zijn sterkte verliest en uiteindelijk geheel ten gronde zal kunnen gaan. Het is duidelijk, dat deze veranderingen, reeds voordat zij ver zijn voortgeschreden, voor de chirurgische toepassing ontoelaatbaar zijn, temeer daar de gevormde metaalverbindingen (corrosieprodukten) in het weefsel dringen en toxisch kunnen werken (2), (34), (38), (50), (51). Vraagt men zich af welke chemische processen zich hierbij afspelen, dan kan corrosie als volgt gedefinieerd worden: Definitie van corrosie Onder corrosie wordt hier verstaan de aantasting van een metaal door chemische of electronische processen. Hierbij gaan metaalionen in oplossing of er worden met andere ionen uit het milieu verbindingen gevormd die stabieler zijn dan het metaal. Deze verbindingen worden corrosie-produkten genoemd. De verbindingen kunnen soms het metaaloppervlak zodanig bedekken dat verdere aantasting tot stilstand komt, b.v. chroom aan de lucht, dat met een doorzichtig oxydelaagje wordt afgedekt, hetwelk verdere aantasting verhindert. Men spreekt ook wel van geabsorbeerde zuurstof, die verdere diffusie verhindert. In andere gevallen kan een poreuze laag worden gevormd, die blijft groeien. Een voorbeeld hiervan is ijzer waarop in vochtige lucht roestvorming plaats heeft, die doorgaat tot het ijzer geheel verteerd is. Deze in de techniek veelvuldig voorkomende processen treft men ook bij implantaten in het menselijk lichaam aan; het weefselvocht vormt hierbij het vochtig milieu. Men vindt in de metaalkunde verscheidene definities van corrosie, waarbij dan het ene en dan het andere kenmerk op de voorgrond wordt gesteld. De electrochemische processen die bij corrosie plaatsvinden laten zich niet in kort bestek beschrijven; ze zullen hier dan ook grotendeels buiten beschouwing blijven. Er zal slechts worden ingegaan op enkele begrippen die voor de corrosie van metalen in het menselijk lichaam van belang zijn, terwijl tevens enkele vormen van corrosie zullen worden besproken. De stabiele toestand van metalen Voor een verantwoorde implantatie-chirurgie is het noodzakelijk enig algemeen inzicht te hebben in de aard en het gedrag van metalen en te weten in welke vorm zij ter beschikking staan. Slechts enkele metalen komen in de metallieke toestand - dus als ongebonden element - op aarde voor, de meeste worden als verbindingen aangetroffen. Dit kunnen verbindingen zijn met zuurstof, met zwavel, met koolzuur e.d., dus oxyden, sulfiden, carbonaten. Het hieruit gewonnen metaal zal in vele gevallen onder invloed van het milieu weer naar de verbinding willen terugkeren.

6 De neiging hiertoe is des te groter naarmate het metaal minder edel is, hetzij de gevormde verbinding het oppervlak zodanig afdicht, dat verdere reactie met het omringende milieu wordt stopgezet. Hoe edeler een metaal, hoe groter de kans dat het in metallieke toestand op aarde wordt aangetroffen en hoe geringer de neiging om met het milieu te reageren tot verbindingen. Zilver, goud en platina, worden in gedegen toestand gevonden. Hoe onderscheidt men nu de edele en de niet-edele metalen van elkaar? Het criterium hiervoor is gelegen in de neiging in waterige oplossing ionen af te geven (12), (29), (38), (50), (51). lonisatie en de spanningsreeks Dompelt men een metalen staaf in water dan gaan uit de staaf metaal-ionen in oplossing. De edele metalen doen dit slechts in geringe mate, de onedele stoten gemakkelijk ionen af. Door dit afstoten van ionen (geladen atomen) neemt het metaal een spanning aan t.o.v. de omringende vloeistof; de electrische potentiaal. Hoe gemakkelijker ionen worden afgestoten des te hoger is de potentiaal. De potentiaal kan worden gemeten met behulp van een willekeurige referentie-electrode, die men per definitie een potentiaal 0 toekent. Vaak neemt men een waterstof-electrode aan als 0 punt, doch meet veelal met een andere normaal electrode, waarvan het potentiaalverschil t.o.v. waterstof bekend is. Door een aantal metalen te vergelijken kan een reeks worden gevormd, de z.g. spanningsreeks, die de onderlinge verhouding van de mate, waarin de metalen edel zijn, aangeeft. Het zou van groot praktisch nut zijn, indien men aan de hand van deze spanningsreeks metalen zou kunnen aanwijzen, die voldoende edel kunnen worden geacht om als implantatiemateriaal dienst te doen. Deze reeks is echter meer van theoretische dan van praktische betekenis, omdat in de praktijk vrijwel steeds legeringen worden gebruikt in plaats van zuivere metalen. Deze laatste zijn doorgaans te zacht. Bovendien houdt de reeks geen rekening met de werking van de afdekkende neerslag door zich vormende corrosieprodukten (of met films van geabsorbeerde atomen). Ook heeft de zuurstof een belangrijke invloed, die niet uit de spanningsreeks volgt. Er is daardoor moeilijk een absolute grens aan te geven voor het voldoende edel zijn van een metaal, hoogstens een praktische grens onder bepaalde condities van het milieu. Uit de spanningsreeks volgt, dat theoretisch elk metaal, ook het edele, ionen afgeeft in waterige oplossing. Voor de praktijk is in vele gevallen deze afgifte van ionen biologisch van geen betekenis. Het is vooralsnog niet mogelijk een grens aan te geven. Het weefselvocht bevat voorts velschillende zouten, w.o. chloriden. Het chloor-ion is bijzonder agressief, vooral ten aanzien van ijzerhoudende legeringen en kan diffunderen door de afdekkende oxydefilms, waarvan in het bovenstaande sprake was. Hierop zal nog nader worden ingegaan bij de behandeling van verschillende praktijklegeringen (13), (15), (16), (19), 20). Verschillende vormen van corrosie De gedaante van de aantasting die een metaal kan ondergaan, onderscheidt zich zowel naar uitgebreidheid als naar uiterlijk. Zonder naar volledigheid te streven, zullen hier enkele vormen van corrosie worden aangeduid. Men spreekt van algemene of gelijkmatige corrosie als het gehele metaaloppervlak wordt aangetast. De intensiteit kan hierbij sterk variëren. Heeft de aantasting een sterk plaatselijk karakter, dan spreekt men van putvormige corrosie (pitting corrosion). Deze vorm wordt in de chirurgische praktijk het meest ge-

zien en vrijwel uitsluitend bij roestvaste implantaten. Beschadigingen van een beschermende laag door chemische of mechanische invloeden zijn als regel de oorzaak van deze vorm van corrosie. Men denke aan het kwetsbare oxyde-laagje, dat roestvaststaai bekleedt en hieraan zijn corrosie-vastheid geeft. Ook plaatselijke in-homogeniteiten van het materiaal door insluitsels of vervorming kunnen de aanleiding zijn. Soms wordt een metaal langs de kristalgrenzen aangetast. Het verliest dan alle samenhang en valt uiteen. Deze vorm wordt aangeduid met de term interkristallijne corrosie. Deze aantasting kan zeer snel voortschrijden en is daarom bijzonde gevreesd. Het ontstaan is te danken aan onzuiverheden op de kristalgrenzen of aan onregelmatigheden door dis-oriëntatie van het kristalrooster op de kristalgrenzen. Beiden vergemakkelijken het uittreden van metaal atomen. Spleetcorrosie treedt op in zeer fijne spleten b.v. bij schroefverbindingen, waarbij in de spleet onvoldoende zuurstof is om de vorming van een beschermende oxydefilm te verkrijgen. Contactcorrosie ontstaat indien twee metalen van belangrijk verschillende samenstelling en dus met een aanzienlijk potentiaalverschil met elkaar in aanraking worden gebracht, terwijl ze zich in een vochtig milieu bevinden, m.a.w. een galvanisch element vormen. Als voorbeeld uit de chirurgische praktijk is hier te noemen het bevestigen van een beenplaat met schroeven van een andere legering dan de plaat. Is het oppervlak van het minst edele metaal klein t.o.v. het meer edele, b.v. een schroef in een plaat, dan zal door stroomconcentratie het kleinste voorwerp, dus de schroef, zeer sterk en zeer snel kunnen worden aangetast (2), (13), (41), (43), (52). Metaaloverdracht Als een bijzondere oorzaak van corrosie dient het verschijnsel van metaaloverdracht te worden genoemd. Indien twee metalen voorwerpen onder hoge druk met elkaar in contact komen, kan op zeer kleine puntjes een samenwellen (cold weid) optreden, d.i. een soort aaneenhechten van de metalen. Verwijdert men de voorwerpen weer van elkaar, dan zullen zeer fijne metaaldeeltjes van het ene voorwerp op het andere achterblijven. Bij verschil in samenstelling zal dan in een vochtig milieu een elementje gevormd worden, zodat corrosie zal kunnen volgen. Een voorbeeld hiervan is de corrosie, die kan optreden indien een roestvaste schroef van een implantaat wordt aangedraaid met een niet-roestvaste schroevendraaier. Tijdens het met kracht aanschroeven zal een samenwellen kunnen optreden en de op de schroefkop achtergebleven ijzerdeeltjes zullen een elementje doen ontstaan. Daar het hierbij in de regel om zeer kleine metaaldeeltjes gaat, zal de corrosie slechts van geringe omvang zijn, n.1. tot al de achtergebleven metaaldeeltjes van de schroevendraaier gecorrodeerd zijn. Een zo beperkte corrosie zal in vele gevallen de sterkte van het implantaat niet van betekenis doen verminderen, maar men zal ook dan met de mogelijkheid van schadelijke weefselreacties rekening dienen te houden (26). Alleen blijft het gevaar bestaan van weefselbeschadiging door de corrosie-produkten (4), (5), (6), (23), (28), (30), (34). Metalen en metaallegeringen In het voorgaande zijn de wijze van ontstaan en de verschillende vormen van corrosie in grote lijnen aangegeven. Thans dient dieper te worden ingegaan op technische factoren, die bij het vervaardigen van corrosie-vast materiaal, geschikt voor implantatie, van belang zijn. In de eerste plaats zij erop gewezen, dat tot dusver voornamelijk gesproken is over enkelvoudige metalen of metallurgische elementen als ijzer, nikkel, goud, enz. Echter wor-

7 den voor praktische toepassing de zuivere metalen maar weinig gebruikt, omdat ze veelal erg zacht zijn. Daarom wordt b.v. zuiver goud gelegeerd met een weinig koper als het wordt toegepast voor sieraden of in de tandtechniek. IJzer wordt gelegeerd met wat koolstof en mangaan, waardoor het technisch veel gebruikte staal ontstaat. Het is van groot belang, dat bij deze legeringen een edel metaal zijn edele eigenschappen behoudt zolang niet te veel onedele legeringsbestanddelen worden toegevoegd. Omgekeerd zou men aan het onedele ijzer zoveel nikkel of cobalt kunnen toevoegen, dat het een edel karakter verkrijgt, maar dan moet het nikkel of cobalt in overmaat aanwezig zijn. Het staalkarakter gaat dan verloren en er ontstaan nikkel- of cobaltlegeringen met enig ijzer. Roestvast staal Bij het vervaardigen van roestvast staal is een geheel andere weg gevolgd. Wanneer aan ijzer, dat onedel is, een hoeveelheid chroom, dat eveneens onedel is, wordt toegevoegd, ontstaat een legering, die een vrij goede bestendigheid tegen corrosie vertoont. Dit komt doordat het chroom, in tegenstelling met ijzer, een dichte oxydelaag kan vormen, die het metaal afsluit voor verdere corrosie. Bij beschadiging herstelt deze oxydehuid zich snel, mits zuurstof aanwezig is.

materiaal, i.c. het chroom- en nikkelgehalte, maar eveneens door de kristalstructuur. Deze structuur is te danken aan de warmtebehandeling (verhitten en afkoelen), die het materiaal tijdens de fabricage ondergaat. Met nadruk moet worden vastgesteld, dat, hoe perfect de fabricage ook moge zijn uitgevoerd, het chroom-nikkel-staal (18/8-staal), zonder molybdeen, niet geheel bestendig is tegen Cl-ionen. Het is daardoor, evenals het bovengenoemde chroomstaai onbruikbaar voor implantatie. Het is intussen gelukt de resistentie van 18/8 staal tegen Cl-ionen belangrijk op te voeren door toevoeging van enkele procenten molybdeen. Een legering van ijzer met 18 Cr, 8 Ni en 2 Mo, vertoont in Cl-houdende milieus, mits de structuur van het metaal door warmtebehandeling goed is, een zodanige weerstand tegen aantasting, dat toepassing voor implantatie onder nader te bespreken voorbehoud, toelaatbaar is. Men dient zich er dus terdege van bewust te zijn, dat van alle in de handel gebrachte soorten roestvast Cr-Ni staal slechts de Mo-houdende in aanmerking komen voor medische toepassing! In verschillende landen zijn deze typen officieel genormaliseerd, waarvan in onderstaande tabel enige voorbeelden volgen:

Chemische samenstelling en mechanische eigenschappen van gegloeidroestvrij staal type 18/8 SMo 1) Land

Norm

C max.

Cr

Ni

Mo

0,2 rekgrens kg/mm2 min.

Treksterkte kg/mm a min.

U.S.A. U.S.A. G.B. D. F.

ASTM A 276-316 ASTMA 276-316L B.S. 1501-845 B Werkstoffnr. 4401 Z3CND 18-12

0.08 0.03 0.08 0.07 0.05

16.0-18.0 16.0-18.0 16.5-18.5 16.5-18.5 16 -19

10.0-14.0 10.0-14.0 10 min. 10.5-12.5 10 -14

2.0 -3.0 2.0 -3.0 2.25 -3.0 2.0 -2.5 2 •-3

21 21 21 20 20

53 53 55 50 50

Ijzerlegeringen met 13% chroom of meer zijn taai en het chroomgehalte is voldoende om een oxydefilm te geven. De bestendigheid is echter begrensd en geringer al naar het koolstofgehalte (dat in technische legeringen altijd aanwezig is) hoger ligt. 13-18% chroomstaai wordt gebruikt voor roestvaste messen, o.a. ook voor chirurgische messen. De bestendigheid is voor normaal gebruik redelijk, echter niet in alle media in gelijke mate en bovendien sterk afhankelijk van de warmtebehandeling bij de fabricage (zie onder) en de daardoor ontstane kristalstructuur. Maar de oxydehuid is niet ondoorlaatbaar voor Cl-ionen. Voor implantatie in de weefsels, die praktisch steeds Cl-ionen bevatten, is dit chroomstaai daarom volkomen ontoelaatbaar. Praktische ervaringen uit de chirurgische literatuur bevestigen dit. Omstreeks het einde van de eerste wereldoorlog ontdekte men, dat door in een ijzer-chroomlegering een deel van het ijzer door nikkel te vervangen een veel grotere weerstand tegen corrosie ontstaat. Bij een percentage van 18% Cr en 8% Ni is een ijzerlegering zeer resistent. De 18/8 legering bezit een goede sterkte en een zeer hoge taaiheid en het is deze combinatie, die zo gunstig is voor technische toepassing. Het 18/8 staal met max. 0,08% koolstof vindt in de laatste jaren een enorme toepassing in de chemische industrie en voor huishoudelijke doeleinden (aanrecht, pannen, bestek, e.d.). Het wordt in massa gefabriceerd. De vraag of dit materiaal ook geschikt geacht mag worden voor het vervaardigen van te implanteren voorwerpen kan echter niet bevestigend beantwoord worden. Men dient zich hierbij te realiseren, dat de resistentie tegen corrosie niet uitsluitend wordt bepaald door de chemische samenstelling van het 1 ) Naast de chemische samenstelling zijn ook enkele mechanische eigenschappen vermeld. Voor uitvoerige bespreking van deze eigenschappen zie hoofdstuk III c.

Vergelijking van de in deze tabel vermelde cijfers leert, dat geringe verschillen in Cr- en Ni-gehalte niet essentieel zijn te achten. Het Mo-gehalte komt voor in een spreiding van 2-3 pet., er zal dus minstens 2 pet. Mo aanwezig moeten zijn. Over de invloed van hogere percentages lopen de meningen uiteen, maar aangenomen mag worden, dat deze de corrosievastheid niet belangrijk zullen verbeteren. Met het stellen van deze miminimumeis van 2 pet. molybdeen sluit men onvoorwaardelijk alle z.g. roestvaste staallegeringen uit die voor implantatie van inferieure kwaliteit zijn. Materiaal, gelegeerd als in de tabel aangegeven, is goed walsbaar en smeedbaar in de handel verkrijgbaar als staf, buis, strip of plaat. Al deze, in de verschillende landen genormaliseerde soorten legeringen kunnen bruikbaar worden geacht voor het vervaardigen van implantaten, zij het niet geheel zonder voorbehood (zie onder). Het oxydelaagje rondom het roestvast staal en de oxygenatie Uit het bovenstaande blijkt, dat de resistentie van chroomnikkel-molybdeen staal berust op de vorming van een goed hechtend en afsluitend oxydelaagje op het metaal, waardoor verdere aantasting wordt tegengegaan, omdat deze oxydefilm bij aanwezigheid van Mo een geringe doorlaatbaarheid voor Cl-ionen bezit. Kan deze oxydefilm door zuurstoftekort niet worden gevormd of na beschadiging niet worden geregenereerd, dan kan aantasting ontstaan. Er is dus voldoende zuurstof in de weefsels nodig. In een zuurstofvrij milieu zal dit staal niet meer roestvast zijn! In de praktijk dient hiermede terdege rekening te worden gehouden. Een plaatselijk zuurstoftekort is van beslissende betekenis en zal tot een falen van de toegepaste legering kunnen leiden.

8 „Een instructieve proef om het roesten van roestvast staal bij afwezigheid van zuurstof duidelijk te maken is de volgende: Zet men een roestvast metalen plaatje, waarover plaatselijk een rubber bandje is gespannen, in een bekerglas met een corroderende vloeistof, dan zal onder het elastiekje aantasting (corrosie) plaatsvinden". Kristalstructuur en corrosie Een metaal heeft een kristallijne bouw. Het bestaat uit een groot aantal kristallieten. Kristallieten zijn onregelmatig begrensde, maar wat hun inwendige bouw betreft, regelmatige kristallen. Het zich aan ons oog, microscopisch, voordoende patroon van kristallieten noemt men de structuur. Indien slechts kristallieten van dezelfde structuur aanwezig zijn, wordt gesproken van een „homogene" of „enkelfasige" structuur. Komen verschillende fasen naast elkaar voor, dan kunnen deze onderling door hun verschil in chemische samenstelling een lokaal element vormen, dat de elektrochemische aantasting bevordert. Het 18/8-Mo staal zal na juiste warmtebehandeling praktisch geheel éénfasig zijn, dus één soort kristallen bevatten. De structuur, die dan is ontstaan, wordt „gamma"-structuur, ofwel „austeniet" genoemd. Men spreekt daarom wel van austenitisch staal. Door koude vervorming of door verhitten op een temperatuur van 600°-800° kunnen in deze structuur veranderingen optreden. Voor de medische praktijk is vanzelfsprekend koude vervorming van het meeste belang. Koud buigen van implantatiemateriaal kan structuurwijzigingen geven, die de weerstand tegen corrosie nadelig kunnen beïnvloeden. Hiermede dient bij het verwerken van het materiaal tot een implantaat, dus bij de constructie en vormgeving, rekening te worden gehouden. De structuurveranderingen door koud vervormen van het metaal zullen bij voorkeur langs de grenzen van de kristallieten optreden; als gevolg daarvan kan „interkristallijne" corrosie ontstaan. Zonder veel uitwendig zichtbare aantasting schrijdt deze corrosie in het metaal voort en tast de samenhang van de kristallieten aan, zodat het voorwerp zijn sterkte verliest en tenslotte bros breekt. Hierin ligt voor de operateur de waarschuwing, dat hij, door eigenhandig een te implanteren voorwerp te vervormen, b.v. een beenpl aatje, om dit beter te doen passen, de kans loopt de weerstand tegen corrosie nadelig te beïnvloeden, vooral bij sterke deformatie. Spanningscorrosie Tenslotte dient nog te worden gewezen op het volgende, meermalen waargenomen verschijnsel. Een roestvast voorwerp, dat bij belasting in een neutraal milieu geen corrosie vertoont, kan bij plaatsing in een corroderend milieue en bij belasting met een spanning, die lager ligt dan overeenkomende met de 0,2 rekgrens, door spanningscorrosie aangetast worden, waardoor scheurvorming kan ontstaan. De dimensie van het implantaat en de toegelaten belastingen dienen dus met zorg op elkaar te worden afgestemd. Niet alleen kan bij te grote belasting koude vervorming optreden, met de genoemde gevolgen, doch ook zullen belastingen, die dicht onder de rekgrens liggen, op de lange duur nadelig kunnen werken. Het polijsten Het is duidelijk, dat de aantastingssnelheid van elk metalen voorwerp toeneemt met de oppervlakteruwheid (vergroting van het reagerend oppervlak). Polijsten, tot hoogglans, verkleint het oppervlak en verbetert daardoor de resistentie tegen corrosie. Vooral voor 18/8 Mo staal is dit van groot belang. Immers de resistentie hiervan is maar juist voldoende en alleen onder voorwaarde van een goede warmtebehandeling en het achterwege blijven van koude vervorming, terwijl bovendien in het weefsel de mogelijkheid van een toereikende oxygenatie moet bestaan.

De winst, die polijsten tot hoogglans levert, mag in deze kritische omstandigheid dus beslist niet worden verwaarloosd. Magnetisme Een eenfasig 18/8 Mo staal van goede kwaliteit vertoont door zijn structuur geen of vrijwel geen ferro-magnetisme of populair gezegd, het wordt door een magneet niet sterk aangetrokken. Sterke koudevervorming kan aanleiding geven tot het ontstaan van een geringe mate van ferro-magnetisme. Recapitulatie Uit het bovenstaande blijkt, dat roestvast staal slechts een technische verzamelnaam is voor tal van soorten staallegeringen. Men dient over deze soorten terdege geïnformeerd te zijn, aangezien de weerstand tegen corrosie zelfs bij de beste soort nog slechts onder bepaalde, hierboven genoemde voorwaarden voldoende is. Men kan dus niet onvoorwaardelijk vertrouwen op de roestvastheid van deze legeringen, alsof het een absoluut geldende eigenschap is, maar moet de betrekkelijkheid ervan voor ogen houden. Cobaltle geringen Onafhankelijk van de onderzoekers, die getracht hebben roestvast materiaal te maken door staal te legeren met andere metalen, hebben andere onderzoekers, met hetzelfde doel, de weg ingeslagen van het zoeken naar een edeler basismateriaal. Reeds is in vorige hoofdstukken sprake geweest van het feit, dat edele metalen minder ionen aan de omgeving afgeven dan de niet of minder edele en hierdoor een grotere corrosievastheid bezitten. Cobalt is gebleken voor het gestelde doel een goed bruikbaar element te zijn. Ongeveer 25 jaar geleden heeft de „AustenaT'-fabriek te New York een cobaltlegering met een nominale samenstelling van 65 pet. Co, 30 pet. Cr en 5 pet. Mo, als materiaal voor het vervaardigen van implantaten, in produktie genomen en onder de merknaam (fabrieksnaam) „vitallium" in de handel gebracht. Sedertdien worden door verscheidene andere fabrieken implantaten vervaardigd van materiaal van grotendeels gelijke samenstelling en onder de merknamen: Vineetia, Zimalloy, (het Nederlandse) D.C.L.-E. Neutrillium e.a. in de handel gebracht (2). In dit rapport zullen deze materialen zoveel mogelijk worden aangeduid met de soortnaam: cobaltlegeringen, of chroom-cobalt-, resp. chroom-molybdeen-cobaltlegeringen, dus met verwijzing naar hun chemische samenstelling, terwijl alleen als dit noodzakelijk mocht zijn de merknaam zal worden vermeld, geplaatst tussen aanhalingstekens, dus b.v. „vitaliium", „neutrillium", e.d. Een nauwkeurige opgave van de samenstelling wordt in het hoofdstuk over het Toezicht gegeven. Cobaltlegeringen worden reeds meer dan 25 jaar in de chirurgische praktijk gebruikt. Gebleken is, dat zij gunstige eigenschappen bezitten en zeer corrosievast zijn. Deze corrosievastheid berust niet alleen op de aanwezigheid van een beschermend oxydelaagje, maar mede op het edele karakter van cobalt. Bij beschadiging van dit oxydelaagje in een zuurstofarm milieu mag echter aantasting van het materiaal niet uitgesloten worden geacht. Terwijl de corrosievastheid van deze chroom-molybdeencobaltlegering op zichzelf reeds vele malen groter is dan die van roestvast 18/8-Mo-staal, komt hier nog bij, dat de structuur door koude vervorming niet verandert en dus ook de corrosievastheid niet. Ook spanningscorrosie en interkristallijne corrosie komen praktisch niet voor. Een technisch nadeel van de chroom-molybdeen-cobaltlegering is, dat zij vrijwel niet gewalst of gesmeed kan worden; implantaten van dit materiaal worden daarom als gietstuk geleverd. Dit bezwaar heeft ertoe geleid, dat getracht is door het aanbrengen van variaties in de chemische samenstelling het materiaal wèl smeedbaar te maken. Men is er inderdaad

9 in geslaagd dergelijk materiaal te verkrijgen door in de genoemde chroom-molybdeen-cobaltlegering een beperkt gedeelte van het cobalt en het chroom en geheel het molybdeen te vervangen door wolfram en nikkel. Van dit nieuwe materiaal worden sedert ruim 10 jaren implantaten vervaardigd. Men dient t.o.v. variaties in de samenstelling, als hier vermeld, primair de vraag te stellen of de corrosievastheid van het materiaal niet ongunstig beïnvloed is. De in ons land opgedane ervaring met deze chroom-wolfram-nikkel-cobaltlegering is nog beperkt, doch de voorlopige indruk is gunstig. Met inachtnemen van de nader te bespreken voorzorgen (zie onder Keuze van het materiaal) mag voorlopig worden aangenomen, dat de corrosievastheid van deze nieuwe cobaltlegering niet achterstaat bij die van de oorspronkelijke legering. Maakt men een vergelijking tussen roestvast staal en de genoemde cobaltlegeringen, wat betreft de corrosievastheid, dan moet aan laatstgenoemden verre de voorkeur worden gegeven. Dit wil echter niet zeggen, dat het roestvaste staal geheel losgelaten dient te worden en vervangen door cobaltlegeringen. In het hoofdstuk over de Keuze van het materiaal wordt dit nader uiteengezet. Andere metalen In het bovenstaande zijn slechts twee bruikbare materialen naar voren gekomen: het roestvaste 18/8-Mo-staal en de cobaltlegeringen. Men kan zich afvragen of er geen andere keuze is. In feite zouden nog enige andere metalen kunnen worden toegevoegd, zoals tantalium, titanium en ziconium. Deze metalen, die pas sinds kort in plaat- en stafvorm op technische schaal verkrijgbaar zijn, worden voor implantatie nog slechts beperkt gebruikt en verkeren nog min of meer in een experimenteel stadium. Ze zijn zeer resistent, vrij sterk en taai, maar men heeft nog slechts schaarse chirurgische ervaring. Verwacht kan worden, dat er mogelijkheden van verdere toepassing aanwezig zijn (2), (30). Het is intussen geenszins uitgesloten, dat in de toekomst nieuwe legeringen ter beschikking zullen komen, die op detailpunten betere eigenschappen of combinatie van eigenschappen vertonen. Uiteraard zal met deze andere metalen rekening dienen te worden gehouden bij het formuleren van de regels voor het toezicht op de hoedanigheid van het implantatiemateriaal. Nabeschouwing Aan het einde van deze beschouwing over de corrosievastheid van een metaal, zij er nogmaals op gewezen, dat elk in het lichaam geplaatst metaal, dus ook een edel metaal, enige ionisatie geeft. Theoretisch gezien, is dus geen enkel metaal volkomen inert. Het gaat echter om de praktische bruikbaarheid, d.w.z. men heeft metalen nodig, die in zodanige mate inert zijn, dat geen veranderingen opgetreden, die het fixerend of steunend vermogen van het implantaat verloren doen gaan of ionen afgeven in zodanig storende hoeveelheden, dat weefselbeschadiging ontstaat.

lichaam is in wezen een biologisch compromis. Daarbij zal het weefsel altijd op een of andere wijze reageren. Als minimumreactie wordt een bindweefsellaagje rondom het implantaat gevormd. Dit bindweefsellaagje omsluit het vreemde lichaam over zijn gehele oppervlak en kan op den duur een dikte van 1 a 2 mm bereiken. In enkele gevallen kan het laagje zeer dun zijn, soms zo minimaal, dat b.v. een schroef door levend bot nauw kan zijn omsloten (22). Bij een eventueel jaren later verrichte ingreep om het implantaat te verwijderen, kan het dan veel moeite kosten de schroef los te draaien. De invloed van het metaal op de weefsels De hierboven beschreven gunstige aanpassing van het weefsel aan het implantaat, waarbij geen schadelijke gevolgen optreden (behalve dat het implantaat op den duur wat los komt te zitten), vindt niet zonder uitzondering plaats. In verscheidene gevallen zullen min of meer ernstige afwijkingen in het weefsel kunnen optreden. Zoals in het voorgaande hoofdstuk is uiteengezet, heeft rondom elk metalen implantaat ionisatie plaats. Hierop zal het weefsel reageren. De aard en de intensiteit van de weefselreactie is afhankelijk van de toxiciteit en de hoeveelheid van de metaalionen, die in het weefsel zijn binnengedrongen, alsmede in sterke mate van de aard van het weefsel. Er bestaan in dit opzicht tussen de weefseltypen in vitro grote gevoeligheidsverschillen. De hierdoor veroorzaakte afwijkingen kunnen bij sterke ionisatie (resp. corrosie) een ernstig karakter aannemen, of, bij geringe ionisatie, nauwelijks van betekenis zijn, doch in beginsel zal elke implantatie van metalen voorwerpen tot metallose leiden, zij het dat deze in zich niet tot klinische verschijnselen aanleiding zal behoeven te geven. Alvorens deze afwijkingen nader te bespreken, zij erop gewezen, dat in de relatie tussen metalen implantaat en de weefsels van een wederzijdse agressiviteit gesproken mag worden. Tegenover de toxiciteit, die metaalionen ten opzichte van de weefsels kunnen vertonen, staat de agressiviteit van in de weefsels fisiologisch aanwezige ionen ten opzichte van het metaal, in het bijzonder van chloor-ionen. In dit laatste geval zullen de corrosieprodukten uiteindelijk weer een schadelijke invloed op de weefsels kunnen uitoefenen (20). Het pathologisch effect van de inwerking van metaalionen, respectievelijk de corrosieprodukten op de weefsels kan zich in verschillende vormen uiten. De vorming van een bindweefsellaagje, dat als een omhulsel het implantaat omgeeft, is hierboven reeds vermeld. De fibrosis kan zich in sommige gevallen in het omringende weefsel uitbreiden, waarbij enige verkleuring kan optreden. In vele gevallen doen zich toxische reactieverschijnselen van uiteenlopende intensiteit rond het implantaat voor, zonder dat er aanleiding bestaat aan bacteriële infectie te denken. De functie van de cellen kan verstoord worden, waarbij de activiteit van enzymen kan worden geremd of gewijzigd en daardoor b.v. de bot genezing kan worden vertraagd. Ook komt botresorptie als gevolg van corrosie voor. In sommige gevallen ontwikkelt zich een eczemateuse huidaandoening boven de plaats waar corrosie is opgetreden (22). Speurwerk

b. De relatie russen weefsel en metalen implantaat; de invloed van het metaal op de weefsels De relatie tussen weefsel en metaal Plaatst men een metalen voorwerp in het menselijk lichaam, dan treedt nimmer een verbinding van de weefsels met het metaal op. Ook indien schadelijke reacties gedurende lange tijd uitblijven, zal men het resultaat niet hoger mogen waarderen dan dat het voorwerp blijkbaar door het weefsel geduld wordt. Elke implantatie van vreemd materiaal in het

Betreffende de toxiciteit van metaalionen zijn door verschillende onderzoekers proeven verricht. In 1939 hebben Smook en Gaillard (41) de resultaten gepubliceerd van hun proeven betreffende de invloed van metalen op weefselcultures. Zij brachten fijn verdeelde suspensies van verschillende metalen (een 13-tal) in het kweekmilieu van osteogenetische cellen en bestudeerden de schadelijke werking van deze suspensies op de kweek. Daarbij bleek, dat in het algemeen alle metalen als toxisch beschouwd moeten worden en in het bijzonder de zware metalen. Hoewel deze proeven van grote betekenis mogen worden geacht voor het aantonen van de 8726

7

(2)

10 toxiciteit van metalen, hebben zij toch slechts een beperkte waarde voor de beoordeling van hetgeen in de loop der jaren in het menselijk lichaam rond geïmplanteerd metaal gebeurt, omdat de proeven hiervoor te kort van duur zijn, in het algemeen slechts enige dagen of weken. Bovendien ontbreekt bij deze proeven de belastingsfactor. Het lijkt ook niet goed mogelijk deze factor in de proefopstelling aan te brengen. Toch is de belasting met betrekking tot de schadelijke invloed op het weefsel van grote betekenis, omdat er redenen zijn aan te nemen, dat bepaalde metalen, resp. metaallegeringen, die onbelast nauwelijks enige reactie veroorzaken, bij belasting een toxische prikkeling geven. Betreffende de toxiciteit van enkele der belangrijkste metalen is komen vast te staan, dat ijzerionen vrij grote toxiciteit bezitten en chroomionen een zéér grote. Daarentegen zijn cobalt- en nikkel ionen slechts weinig toxisch. De chronische prikkel De hierboven besproken pathologische afwijkingen betreffen voornamelijk de weefselreacties, die binnen een betrekkeiijk korte tijdsduur vallen waar te nemen. Daarnaast rijst de vraag naar de aard der reacties, die op de lange duur, eventueel na vele jaren, op de chronische prikkel van een overigens geringe ionisatie zullen kunnen optreden. Men denke hierbij aan een prothese van een edele metaallegering, die dus zeer weinig ionisatie zal geven, maar voor onbepaalde tijd ter plaatse blijft. Uit onderzoekingen bij proefdieren is gebleken, dat door chronische prikkeling met verschillende metalen, kwaadaardige nieuwvormingen verwekt kunnen worden. Schinz en Uehlinger (39) hebben dit voor chroom aangetoond, Hueper (24) voor nikkel en Heath (21) voor cobalt. Deze dierproeven, verricht met metalen, die bestanddelen vormen van de thans meest gebruikte legeringen, te weten het roestvaste chroom-nikkel-molybdeen-staal en chroom-molybdeen-cobaltlegering wijzen op de mogelijkheid van gevaren, waaraan grote aandacht dient te worden besteed. Ferguson, Laing en Hodge (19) hebben slechts enkele jaren geleden de concentratie van metaalionen rondom verschillende metalen implantaten gemeten. Na 4 tot 6 maanden bleek, dat de ionisatie van chroom uit het Amerikaanse roestvaste staal-316 hoog is en evenzo uit „vitallium" (chroom-molybdeen-cobalt), zij het iets lager dan uit 316. De ionisatie van nikkel uit 316 was matig. Daarentegen is de ionisatie van cobalt uit „vitallium" weer hoog. Deze bevindingen doen de vraag rijzen naar de toelaatbare grens van de ionisatie. Hierboven is opgemerkt, dat corrosie een zekere omvang moet hebben bereikt, voordat zij praktisch van betekenis is voor het mechanisch effect van de implantatie, maar naar gebleken is, kan zelfs een geringe ionisatie, mits lange tijd bestaande, het weefsel tot kwaadaardige nieuwvorming prikkelen. Theoretisch zou men dus het standpunt dienen in te nemen, dat de toelaatbare grens voor de ionisatie bij nul ligt. Aangezien echter rondom elk metalen implantaat steeds énige ionisatie optreedt, zou de consequentie van dit theoretisch standpunt zijn, dat elke implantatie van metalen voorwerpen veroordeeld dient te worden. Een dergelijke conclusie is echter praktisch onaanvaardbaar. Zo komt men ook langs deze weg tot het inzicht, dat elke implantatie van vreemd materiaal een biologisch compromis is. Intussen rust op de operateur de plicht voor het implantaat een metaallegering te kiezen, van waaruit een zo gering mogelijke ionisatie van zo weinig mogelijk toxisch materiaal te verwachten is en voorts dient hij in alle gevallen te overwegen het implantaat te verwijderen als het zijn taak heeft vervuld. Bij deze overweging zal hij de voor- en nadelen van het verwijderen van het implantaat tegen elkaar dienen af te wegen. Als positieve indicatie geldt, dat het gevaar van de chronische prikkel door toxische metaalionen wordt opgeheven. Voorts wordt het risico van een eventueel jaren later optredende spontaanfractuur, b.v. ter plaatse van een in het bot achtergebleven schroef of pen vermeden. In het algemeen brengt de aanwezigheid van een corpus alienum in de weef-

sels een risico mee, dat niet nauwkeurig te schatten is, zodat verwijdering in principe geïndiceerd is. Daartegenover staat als contraïndicatie het risico, dat aan elke operatieve ingreep, in casu een herhaalde operatieve ingreep, verbonden is, terwijl tevens in het algemeen een zekere tegenzin zal bestaan, zowel bij de operateur als bij de patiënt, in een tweede operatie. De mechanische druk van het implantaat op het weefsel In het voorgaande is hoofdzakelijk de chemische beïnvloeding van het weefsel door het metaal besproken. Daarnaast zal ook de mechanische druk van een implantaat op het weefsel tot reacties aanleiding kunnen geven. Zo lijkt het geenszins uitgesloten, dat de bindweefselvorming rondom een implantaat niet alleen door electrochemische prikkels, maar ten dele ook door de mechanische druk veroorzaakt wordt. Bij het gebruik van grote prothesen, b.v. een kniegewrichtsprothese, zal dan ook rekening moeten worden gehouden met de mogelijkheid, dat het gewicht een rol gaat spelen. In het algemeen wordt een te grote druk door weefsels slecht verdragen. Botresorptie door druk van een implantaat is dan ook een veel voorkomend verschijnsel. Hieruit valt een gevolgtrekking van groot praktisch belang te maken. Terwijl men enerzijds elk te implanteren hulpmiddel zo stevig mogelijk zal willen bevestigen, zal men het anderzijds niet onder te hoge spanning mogen inbrengen. Een te hoge spanning zal vrijwel met zekerheid tot botresorptie leiden en de „stevige" bevestiging zal binnen enkele dagen verloren zijn. Men zal hierbij de juiste middenweg dienen te vinden. De ongunstige invloed van de mechanische druk speelt eveneens een belangrijke rol bij de belasting tijdens het functioneel gebruik van een prothese. B.v. bij de kop-hals prothese van het dijbeen zal men een belasting door het volle lichaamsgewicht zoveel mogelijk dienen te vermijden, b.v. door het doelmatig gebruik van elleboogstokken. Ook zal men de patiënt niet te vroeg na de operatie op de prothese — beter is te zeggen op de geopereerde extremiteit - mogen laten steunen. Nabeschouwing Aan het einde van deze bespreking van de relatie tussen het weefsel en het implantaat zij er nogmaals op gewezen, dat er in het algemeen slechts een beperkte ervaring bestaat betreffende de biologische reacties op de implantatie van metalen voorwerpen en dat het daarom noodzakelijk moet worden geacht hieromtrent op brede basis research te verrichten. Daarbij is in de eerste plaats aan dierproeven te denken, al is hieraan steeds het bezwaar verbonden, dat de uitkomsten van dierproeven niet zonder voorbehoud op de verhoudingen in het menselijk lichaam toepasselijk mogen worden geacht. Bij proeven met menselijke cellen — of weefselkweek komt dit bezwaar uiteraard te vervallen, doch deze tests hebben slechts beperkte waarde (zie boven). Dit neemt niet weg, dat biologische tests de mogelijkheid kunnen inhouden de toxiciteit van bepaalde materialen binnen betrekkelijk korte tijd aan te tonen, zodat in sommige gevallen schadelijk materiaal zal kunnen worden uitgesloten, eerdat het in de medische praktijk gebruikt wordt. Overigens zal slechts de uitslag van de implantatie bij mensen zekerheid kunnen geven. Men vergete daarbij niet, dat bij de thans bestaande onzekerheid omtrent de biologische reacties, iedere implantatie min of meer het element inhoudt van het nemen van proeven op mensen. Dit zal in het bijzonder het geval zal zijn bij gebruik van materiaal van onbekende samenstelling, ofwel van materiaal, waarmede nog slechts weinig ervaring is opgedaan. Het is juist het streven de hieraan verbonden grote gevaren te voorkomen, dat als hoofdmotief mag gelden voor het uitoefenen van toezicht op medische materialen. Naast experimenteel onderzoek zal ook het verzamelen van gegevens uit de medische praktijk kunnen bijdragen tot een verwerven van een dieper inzicht in de weefselreacties op geïmplanteerde metalen voorwerpen.

11 c. De mechanische eigenschappen van metalen implantaten Het is duidelijk, dat naast de corrosie-vastheid en de atoxiciteit van de metalen ook aandacht dient te worden besteed aan hun mechanische eigenschappen. Hierbij is in de eerste plaats te denken aan de sterkte van het toegepaste metaal, de belastbaarheid van het implantaat en aan zijn mate van stijfheid. Het is niet onwaarschijnlijk, dat in vroeger jaren de operateurs zelfs alleen aan deze eigenschappen van de metalen hulpmiddelen hebben gedacht en dat het corrosieverschijnsel en de toxiciteit weinig aandacht hebben getrokken. In het hiernavolgende worden alleen dié mechanische eigenschappen besproken die voor implantatie-materiaal van betekenis zijn. verlenging in mm. Belastbaarheid en sterkte Vooropgesteld zij, dat t.o.v. implantaten, die slechts dienen als fixerend hulpmiddel, b.v. bij fractuurbehandeling, er geen belasting van betekenis mag plaatsvinden. Het hiervolgende geldt dan ook hoofdzakelijk voor prothesen, d.w.z. voor implantaten, die als steungevend hulpmiddel bedoeld zijn. De belasting, die op een implantaat kan worden toegeIaten, dus de belastbaarheid, hangt van de materiaalsterkte, van de constructievorm en van de dimensies (dikte) af. Er kunnen buigende en wringende momenten in het implantaat optreden en de hoedanigheid moet zo zijn, dat ter plaatse van de grootste momenten geen blijvende vervorming zal optreden. Het berekenen van het krachtenspel op elk onderdeel is een niet eenvoudig mechanisch probleem. Is de grootste kracht bekend en weet men de sterkte van het toe te passen materiaal, dan volgt hieruit de vereiste dikte. Op het begrip sterkte van het materiaal zal hier nader worden ingegaan. De meest gebruikte methode om in de techniek de sterkte van een materiaal te bepalen is de trekproef. Daarbij wordt een staaf van het te onderzoeken materiaal op trek belast en de belasting opgevoerd, totdat breuk optreedt. Gedurende de proef wordt de verlenging van de staaf gemeten. De er-

De hoogste spanning waarbij nog juist geen plastische vervorming optreedt, noemt men elasticiteitsgrens. Daar deze grenswaarde afhangt van de nauwkeurigheid waarmee men meet, wordt doorgaans in de praktijk gerekend met de spanning waarbij 0,2 pet. plastische vervorming optreedt; men noemt deze de 0,2 rekgrens. Bij verder opvoeren van de belasting, zal de staaf tenslotte breken. De belasting op het moment van breuk, gedeeld door de oorspronkelijke doorsnede van de staaf, wordt per definitie treksterkte genoemd. In de begrippen 0,2 rekgrens en treksterkte heeft men dus twee objectieve maatstaven om de mechanische eigenschappen van het implantaat-materiaal te kenmerken. De 0,2 rekgrens geeft aan welke spanning het materiaal kan verdragen zonder blijvend te vervormen. Een blijvende vervorming van een implantaat is uiteraard ontoelaatbaar. De toelaatbare belasting van het implantaat dient derhalve zodanig te zijn, dat het materiaal nergens boven de 0,2 rekgrens wordt belast. In onderstaande tabel, die dezelfde legeringen betreft als vermeld op blz. 7, valt in het bijzonder te letten op de twee laatste kolommen, die de 0,2 rekgrens en de trekgrens opgeven.

Chemische samenstelling en mechanische eigenschappen van gegloeid roestvrij staal type 18J8 SMo 1) Land

Norm

C max.

Cr

Ni

Mo

0,2 rekgrens 2 kg/mm min

Treksterkte 2 kg/mm min

U.S.A. U.S.A. G.B. D. F.

ASTMA 276-316 ASTM A 276-316L B.S. 1501-845 B Werkstoffnr. 4401 Z3CND 18-12

0.08 0.03 0.08 0.07 0.05

16.0-18.0 16.0-18.0 16.5-18.5 16.5-18.5 16 -19

10.0-14.0 10.0-14.0 10 min. 10.5-12.5 10 -14

2.0-3.0 2.0-3.0 2.25-3.0 2.0 -2.5 2 -3

21 21 21 20 20

53 53 55 50 50

varing leert, dat bij kleine belastingen de verlenging evenredig is met de belasting (wet van Hooke). Ontlast men de staaf, dan keert hij praktisch tot zijn oorspronkelijke lengte terug, hetgeen wil zeggen dat alleen een elastische vervorming heeft plaatsgehad. In de nevenstaande figuur die het verband tussen belasting en verlenging weergeeft, is dit het geval beneden de belasting A. Blijft men de belasting verder verhogen, dat zal op een gegeven moment worden geconstateerd, dat de verlenging groter is dan met de evenredigheid overeenkomt, in de figuur boven punt A. Ontlast men nu, dan zal de staaf niet meer volledig tot zijn oorspronkelijke lengte terugveren. Er is dan een blijvende verlenging ontstaan, met andere woorden: er is plastische vervorming opgetreden. In de praktijk werkt men niet met belasting en verlenging omdat deze afhankelijk zijn van de staafdoorsnede, maar men rekent met spanning, die gelijk is aan de belasting, gedeeld door het oppervlak van de oorspronkelijke doorsnede en met rek, die gelijk is aan de verlenging, uitgedrukt in procenten van de oorspronkelijke lengte.

Naar blijkt, zijn de onderlinge verschillen in mechanische eigenschappen zeer gering, zodat men als nominale waarde mag aannemen voor 18/ 8 SMo: 0,2 rekgrens treksterkte

= 20 kg/mm 2 = 52 kg/mm 2 .

N.B. De overeenkomstige waarden voor Cr-Mo-Co-legering zijn: 0,2 rekgrens treksterkte

= 50 kg/mm 2 = 70 kg/mm 2 .

Naast deze algemene beschouwingen over de sterkte van metalen moet worden gewezen op enkele publicaties over de 1 ) Naast de chemische samenstelling zijn ook enkele mechanische eigenschappen vermeld. Voor uitvoerige bespreking van deze eigenschappen zie hoofdstuk III c. Dezelfde tabel vindt men op bladzijde 7.

12 sterkte van het menselijk bot en over combinaties van bot en metaal. In 1956 is hierover een publicatie verschenen van C. Martz (31). Vermoeiing van metalen In het voorgaande zijn begrippen sterkte en rekgrens behandeld. Daarbij ging het steeds om statische belastingen over een kort tijdbestek. Zodra de belasting niet constant is, maar voortdurend verandert, dus niet statisch maar dynamisch is, treden andere verschijnselen op, die men samenvat onder de naam vermoeidheid. De ervaring heeft geleerd, dat bij wisselende belastingen een metaalbreuk kan ontstaan bij spanningen, die beneden de rekgrens liggen. Vermoeiingsbreuken kunnen ook in taai materiaal zonder plastische vervorming ontstaan. Voor de techniek is het van groot belang de vermoeiingsverschijnselen te kennen, aangezien vele constructie-onderdelen dynamisch worden belast, men denke aan bewegende machine-onderdelen, auto's, treinen enz. Onderzoek in deze richting heeft geleid tot het begrip vermoeiingssterkte. Proefondervindelijk blijkt, dat wanneer staal ca. 10 millioen belastingvariaties van een bepaalde grootte kan ondergaan zonder te breken, ook bij voortgezette zelfde wisselende belasting geen breuk meer zal optreden. Voor andere metalen ligt dit aantal veel hoger, voor aluminium b.v. 1010 wisselingen. Er bestaat dus een kritische grens; komt men daarboven, dan zal het materiaal breken; blijft men er onder, dan treedt geen breuk op. Deze grensbelasting noemt men de wisselsterkte (soms ook vermoeiingssterkte). Voor een aantal materialen zijn vermoeiangsdiagrammen bepaald. Als vuistregel kan men aannemen, dat de wisselsterkte van ongelegeerd staal ongeveer 1/3 is van de trekstcrkte. Voor hooggelegeerd staal ligt deze waarde veel hoger. Voor de medische praktijk mag men aannemen, dat het aantal wisselingen in een femurkop-halsprothese bij een ambulante prothesedrager ca 2i min. per jaar bedraagt. In deze verhoudingen ligt een ernstige waarschuwing om de prothese niet boven de wisselsterkte te belasten. Laat men de prothesedrager een stok gebruiken, dan zal hij hiermede een deel van het lichaamsgewicht opvangen, waardoor de belastingen van de prothese geringer worden. Anderzijds dient de prothese-constructeur te rekenen met een voldoende zware constructie om daardoor de spanningen in het materiaal beneden de wisselspanning te houden. Metaaltechnisch dient nog op een ander facet te worden gewezen. Een vermoeiingsbreuk wordt vaak ingeleid op een onregelmatigheid van het oppervlak of op een scherpe overgang. De spanningsconcentratie, die daar ontstaat, kan aanleiding zijn tot het begin van een scheur. In de scheur neemt de spanningspiek toe en het materiaal scheurt verder. Het oppervlak van een implantaat dient glad te zijn; scherpe kerven en scherpe overgangen geven een verlaging van de toe te laten wisselspanning. Tenslotte is er nog een geheel andere invloed, waarmee rekening is te houden, nl. dat de corrosie van een metaal, dat aan wisselende spanning is onderworpen, veel groter kan zijn dan die van een onbelast metaal. Men spreekt van spannings- of vermoeiingscorrosie. Gezien de vele gevaren, die geïmplanteerde metalen bedreigen, is het dus wel zaak zich te bezinnen op het complex van eisen, waaraan het materiaal dient te voldoen, o.a. juiste dimensies en vorm van de constructie, zodat de toelaatbare spanning nergens wordt overschreden, alsmede oppervlakte-gesteldheid. Daar ervaring in de medische praktijk schaarser is te verkrijgen dan in de techniek, dient men vooral te waken voor onderdimensionering en voor te hoge belastingen. Aan de afwerking, het verkrijgen van een glad oppervlak en het vermijden van scherpe overgangen moet alle denkbare zorg worden besteed. Dit geldt niet alleen voor implantaten van roestvaste staallegeringen maar ook voor cobaltlegeringen.

Materiaalgedrag en doel van de implantatie Het is duidelijk, dat de eisen, te stellen aan het implantatiemateriaal, afhangen van het doel, waarvoor het wordt geïmplanteerd. Brengt men b.v. bij de operatieve fractuurbehandeling een beenplaat aan, met schroeven bevestigd, dan dient het implantaat slechts voor fixatie van de breukstukken. Vooral in de aanvang mag de belasting slechts gering zijn. De te stellen eisen van belastbaarheid zullen dus ook gering zijn. Een Küntscher-pen, die in een mergkanaal wordt ingebracht, zal in doorsnede een zekere elastische vervorming dienen te ondergaan, teneinde met een kleine druk in een lang kanaal aan te liggen. De buigbelasting op de gehele pen mag echter geen te grote vervorming geven, iets wat door de vorm van het profiel kan worden opgevangen. Voor een prothese, die door het lichaamsgewicht belast zal worden, b.v. een kop-hals-prothese van het dijbeen, zullen de aan het materiaal te stellen eisen zeer hoog dienen te zijn. De vorm van het implantaat kan zodanig zijn, dat van smeedbaar materiaal moet worden uitgegaan. Uit deze overwegingen wordt het duidelijk, dat pas na voldoende kennis van de materiaaleigenschappen een rationeel ontwerp voor de constructie van het te implanteren voorwerp kan worden gemaakt. Constructievorm en vormgeving van implantaten Als een van de eerste eisen waaraan een implantaat zal moeten voldoen mag men stellen, dat zijn dimensies, in samenhang met de materiaalsterkte, berekend zijn op de belasting, die onder de meest ongunstige omstandigheden te verwachten is. Zoals het hierboven is uiteengezet, moet hierbij rekening worden gehouden met de dynamische belasting, de oppervlakte-gesteldheid van het implantaat en het milieu. Zou de grootte van de belasting, die bij normaal gebruik op het implantaat komt te rusten en de in de constructie optredende maximale spanning nauwkeurig berekend worden, dan zou de basis zijn gelegd voor een wetenschappelijk verantwoorde prothese-bouw. Helaas is dit (nog) niet het geval; aan een berekening van de physiologische belasting van het bewegingsapparaat en van de in elk deel er van optredende spanning zijn grote moeilijkheden verbonden. Het moet echter wel in hoge mate wenselijk worden geacht, dat aan deze problemen aandacht wordt besteed. De „prothese-bouwer", die uit een bepaald materiaal een implantaat moet maken, staat dus voor een probleem, dat hij meer intuïtief dan exact zal hebben te benaderen. Hij zal bij de constructie van het implantaat wel kunnen uitgaan van de sterkte van het materiaal, maar omtrent de grootte van de te verwachten spanning zal hij slechts een schatting kunnen maken. Met deze gegevens werkende zal hij naar een zodanige constructie en vormgeving streven, dat de toelaatbare spanning niet zal worden overschreden, met andere woorden dat slechts spanningsschommelingen beneden de vermoeiingsgrens van het materiaal te verwachten zijn. Deze onzekerheid bij de constructie toont aan hoezeer subjectieve factoren, zoals algemeen technische ervaring en het aanvoelen van juiste verhoudingen in de vormgeving bij de constructie van implantaten een rol spelen. Nabeschouwing De voorgaande bespreking van de mechanische eigenschappen van te implanteren metalen voorwerpen toont duidelijk aan, dat deze eigenschappen niet alleen van betekenis zijn voor de belastbaarheid van het hulpmiddel en voor het doel van de implantatie, maar dat zij ook een belangrijke factor kunnen vormen bij het stellen van de indicatie tot de betreffende operatie. IV. De keuze van materiaal, bestemd voor implantatie Zoals uit de gegeven begrenzing van deze studie volgt, bctreft de keuze alleen voorwerpen van metaal en dus niet van kunststoffen, zoals plastics, e.d.

13 De maatstaven, die voor de keuze bepalend zijn Bij het vormen van een oordeel omtrent de geschiktheid en betrouwbaarheid van implantatie-materiaal en het maken van een keuze, verschaffen de in het voorgaande hoofdstuk besproken principes betreffende de hoedanigheid van metalen, resp. metaallegeringen, de vereiste maatstaven. Wil een materiaal voor implantatie aan alle redelijke eisen en verlangens kunnen voldoen, dan zal het geheel corrosie-vast moeten zijn, onschadelijk voor de weefsels, mechanische eigenschappen dienen te bezitten, die het geschikt maken voor het doel waarvoor het gebruikt wordt, technisch goed te bewerken zijn en liefst goedkoop en gemakkelijk in de handel verkrijgbaar. Een dergelijk materiaal bestaat echter niet. Beperkt men zich tot de eerste drie gestelde eisen, dan zullen metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam, vervaardigd dienen te zijn van materialen, die de volgende eigenschappen bezitten: 1°. corrosie-vastheid, waarbij in het bijzonder dient te worden overwogen, dat de corrosie-vastheid moet blijken in het milieu van het levende weefsel; 2°. atoxiciteit, waarbij in de praktijk onderscheid valt te maken tussen weefselreacties, die binnen betrekkelijk korte tijd optreden en die na lange tijd als reactie op de chronische prikkel ontstaan; 3°. mechanische eigenschappen, die het materiaal geschikt doen zijn voor het vervaardigen van de gewenste implantaten (14), (25), (37). Het afwegen der te stellen eisen Bovengenoemde eisen betreffen drieërlei hoedanigheden van het materiaal. Van deze is de corrosie-vastheid als de belangrijkste factor te beschouwen, niet alleen omdat corrosie de waarde van het implantaat als fixerend of steunend hulpmiddel snel zal doen verminderen, maar vooral omdat de corrosieprodukten de oorzaak kunnen zijn van beschadiging van de weefsels. Corrosie en toxiciteit gaan in de regel hand in hand. Ook ionisatie van metalen in zo geringe omvang, dat geen macroscopisch waarneembare aantasting van het metaal optreedt, kan toxische reactieverschijnselen veroorzaken. Uitgaande van deze verhoudingen zal men het materiaal, dat de grootste waarborg van corrosie-vastheid geeft, resp. de geringste ionisatie vertoont, als het meest geschikte materiaal voor implantatie kiezen. Praktisch corrosie-vast bliiken alleen de bovengenoemde cobaltlegeringen te zijn. Naar in hoofdstuk lila betreffende andere metalen is opgemerkt, mag het waarschijnlijk worden geacht, dat ook tantalium, titanium en zirconium in hoge mate corrosie-vast zijn, doch hieromtrent bestaat nog slechts beperkte ervaring (25). Conclusie Op grond van deze overwegingen zal men als materiaal voor implantatie uitsluitend de in het voorgaande genoemde cobaltlegeringen willen kiezen. Deze gevolgtrekking behoeft echter enige restrictie in verband met het feit, dat de 30 pct.-chroom- 5 pet. molybdeen65 pet. cobaltlegering niet smeedbaar is en de nog niet geheel beantwoorde vraag of door het gebruik van een smeedbare cobaltlegering met een samenstelling, zoals de in hoofdstuk III a genoemde chroom-wolfram-nikkel-cobaltlering, alle bezwaren, die bij de fabricage van bepaalde implantaten van bijzondere vorm of afmeting worden ondervonden, zullen kunnen worden ondervangen. Daarom kan bij de huidige stand der technische ontwikkeling een roestvaste staallegering, die grote plasticiteit bezit en dus goed smeedbaar is, nog niet gemist worden. Bovendien zal voor tijdelijk aan te brengen implantaten, zoals beenplaten, schroeven en pennen, het roestvaste 18/8-Mo-staal in het algemeen goed bruikbaar zijn. De conclusie moet dus luiden, dat de keuze van materiaal voor implantatie voorlopig op twee soorten metaallegeringen moet vallen, t.w. cobaltlegeringen en roestvaste staallegerin-

gen van nader nauwkeurig aan te geven samenstelling, met sterke voorkeur voor de eerstgenoemde. De ontwikkeling van de research naar nieuwe materialen Hier dienen nog enkele opmerkingen te worden gemaakt betreffende het in gebruik nemen van andere dan de hier genoemde legeringen. Te verwachten is, dat in de toekomst naar nieuwe materialen resp. variaties van reeds in gebruik zijnde materialen voor implantatie zal worden gezocht (2). Wil men nieuwe produkten op verantwoorde wijze in gebruik nemen, dan zal men zich vooraf zo goed mogelijk op de hoogte dienen te stellen van de geaardheid van dit materiaal. Aangenomen mag worden, dat een beoordeling van de corrosie-vastheid en van de mechanische eigenschappen in het algemeen niet op te grote moeilijkheden zal stuiten, maar het experimenteel aantonen van de onschadelijkheid van enig materiaal dient als een moeilijk uitvoerbaar en tijdrovend biologisch onderzoek te worden gezien, waarbij bovendien niet vaststaat, of men tot een beslissende uitspraak zal kunnen komen. Veelal zal dus t.o.v. nieuwe materialen enige onzekerheid omtrent de onschadelijkheid blijven bestaan. Wordt desondanks een dergelijk nieuw materiaal, in het belang van de ontwikkeling der research, in gebruik genomen, dan zal dit met de vereiste voorzorgen dienen te geschieden en zullen de reacties op de implantatie met grote waakzaamheid dienen te worden gevolgd. Aan deze beschouwingen betreffende de ontwikkeling van de research naar nieuwe materialen zij toegevoegd, dat bij de evolutie der geneeskunde waarbij implantaten gebruikt worden mogelijkheden zullen kunnen opkomen, die het stellen van bijzondere eisen aan het te implanteren materiaal noodzakelijk maken, b.v. bij hartoperaties (zie literatuurlijst 11a). Materiaalkeuze in het buitenland De hierboven aangegeven keuze van implantatiemateriaal, te weten cobaltlegeringen en roestvaste staallegeringen van bepaalde samenstelling wordt ondersteund door de op 30 juli 1962 van kracht geworden British Standard 3531 : 1962 betreffende metalen chirurgische implantaten (10). Over deze Standard wordt in het hoofdstuk betreffende het Toezicht uitvoeriger gesproken. Op deze plaats is het voldoende te vermelden, dat ook in Engeland de keuze van betrouwbaar materiaal gevallen is op een cobaltlegering en een roestvaste staallegering van nagenoeg dezelfde samenstelling als hierboven opgegeven. In deze Standard is geen smeedbare cobaltlering opgenomen. Door de bepaling van de keuze van te implanteren materialen is tevens de grondslag gelegd voor het uit te oefenen toezicht op implantatiemateriaal (zie aldaar), waarbij de vermelde grenswaarden der percentages van de bestanddelen der materialen als eisen voor de samenstelling dienen te worden gehanteerd. V. Het gebruik van implantatiemateriaal en de voorlichting omtrent dit gebruik In het voorgaande is meermalen en in verschillend verband gewezen op de noodzakelijkheid beschadiging van het te implanteren materiaal door oordeelkundig gebruik te voorkomen. Dit geldt in het bijzonder voor roestvast staal, maar ook voor cobaltlegeringen. Beschadigingen van het oppervlak, eventueel door minimale krassen, ofwel van de inwendige structuur door koud buigen of hameren, kunnen een ongunstige invloed uitoefenen op het gedrag van het implantaat in de weefsels, met schadelijke elektrochemischc en biologische reacties als gevolg. Dan zal een geïmplanteerd VOL.werp, gemaakt van deugdelijk materiaal, door ondeskundig gebruik een ondeugdelijk implantaat kunnen worden (7). Dit zorgvuldig hanteren is bij elke manipulatie van te implanteren voorwerpen noodzakelijk, in de eerste plaats bij de operatieve ingreep, maar ook bij het steriliseren en voorts bij het bewaren en het transport van het materiaal, waarbij een goede verpakking een eerste vereiste is.

14 Hoewel verscheidene van deze principes in het algemeen in de artsenwereld niet onbekend zullen zijn, moet toch betwijfeld worden of alle operateurs en het betrokken medisch hulppersoneel zich ten volle bewust zijn van de gevaren, die aan het gebruik van metalen implantaten zijn verbonden. De commissie is daarom van mening, dat het van groot belang moet worden geacht alle betreffende artsen op daarvoor geëigende wijze kennis te doen nemen van de in dit rapport besproken factoren, die deze gevaren doen ontstaan. Een dergelijke voorlichting zal de medewerking vereisen van de medische verenigingen, zoals de Nederlandse Vereniging ter bevordering der chirurgische wetenschappen en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, resp. de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. De voorlichting zal zowel de principes betreffende het gedrag van metaal in de weefsels als het hanteren van de te implanteren voorwerpen dienen te betreffen. Verwacht mag worden, dat een overzichtelijke uiteenzetting van de hier besproken factoren vele artsen welkom is. Het zou intussen niet juist zijn deze voorlichting in dit rapport uit te werken, doch anderzijds lijkt het dienstig met enkele voorbeelden een summiere indruk te geven van enkele belangrijke punten. a. Het in de weefsels van het menselijk lichaam plaatsen van een metalen hulpmiddel is in beginsel altijd als een biologisch compromis op te vatten, waarbij nimmer volkomen zekerheid bestaat, dat het levende weefsel de aanwezigheid van het metalen voorwerp zal aanvaarden. De aard en de chemische samenstelling van het geïmplanteerde materiaal, alsmede de aard van het weefsel zijn hierbij van beslissende betekenis. Als schadelijke gevolgen zullen corrosie en beschadiging van het weefsel kunnen plaatsvinden. b. Rondom elk metalen implantaat treedt ionisatie op. Bij edele metalen vindt dit slechts in geringe mate plaats, bij nietedele metalen in sterke mate, doch in beginsel leidt elke implantatie van metaal tot metallose. c. De corrosie-vastheid berust bij de roestvaste staallegeringen op de aanwezigheid van een dun oxyde-laagje, dat het oppervlak volledig afsluit; dit laagje is echter zeer kwetsbaar en bij onderbreking van de continuïteit zal corrosie kunnen optreden. De corrosie-vastheid van de meer edele metaallegeringen zoals cobaltlegeringen, berust mede op de inertheid van het edele metaal zelf. d. Het is noodzakelijk een te implanteren metalen voorwerp met grote voorzichtigheid te hanteren, teneinde elke beschadiging. ook de geringste, te voorkomen. Deze noodzakelijkheid geldt voor alle materialen, dus ook voor cobaltlegeringen en betreft zowel het oppervlak als de inwendige structuur. Zo dienen krassen door uitschieten van de schroevendraaier zorgvuldig vermeden te worden, o.a. door een juiste keuze van schroevendraaier. Voorts dient te worden overwogen, dat het aanbrengen van een plaat onder te grote spanning, b.v. door sterk aandrijven van de schroeven, gevaar van spanningscorrosie kan doen ontstaan. De operateur dient zich er van te onthouden zelf implantaten te vervormen, b.v. om ze beter te doen passen. Bij met kracht slaan of bij het aandraaien van schroeven kan metaaloverdracht plaatsvinden; metaaldeeltjes van het instrumentarium kunnen op het implantaat achterblijven en bij verschil in samenstelling tussen het implantaat en de overgedragen metaaldelen zal electrolytische corrosie kunnen optreden. Ook al zal het hierbij in de regel slechts om geringe metaaldeeltjes gaan en de omvang der corrosie beperkt blijven, toch zullen de corrosie-produkten gevaar kunnen opleveren. Implantaat en instrumentarium behoren bij elkaar en dienen in principe dezelfde samenstelling te hebben. Hierbij dient intussen te worden ODeemerkt, dat door het gebruik van een hamer van teflon (of andere kunststof) het probleem van metaaloverdracht bij hameren ondervangen kan worden. Betreffende het bewaren van te implanteren metalen voorwerpen dient te worden aangeraden in het algemeen slechts

een beperkte voorraad aan te houden en grote voorwerpen afzonderlijk en doelmatig te verpakken. Kleine voorwerpen, zoals schroeven, mits van hetzelfde materiaal, kunnen los bijeengevoegd worden in een bakje of dergelijke. e. Men plaatse nimmer twee metalen implantaten, b.v. plaat en schroef, van verschillende legeringen naast elkaar (in contact met elkaar) in het lichaam, electrolytische corrosie zal dan vrijwel zeker volgen. /. Een metalen implantaat mag nimmer te zwaar belast worden. Bij te grote belasting dreigt metaalvermoeidheid. Daarom dient de constructie van de prothese te zijn aangepast aan de te verwachten belasting. Men gebruike een implantaat nimmer voor een tweede maal. Ook indien het er uitwendig nog geheel gaaf en onveranderd uitziet, kunnen toch inwendige gebreken, zoals interkristallijne corrosie aanwezig zijn. g. Het gebruik van metalen implantaten vangt uiteraard aan met het kiezen van het gewense materiaal. De arts zelf zal echter welhaast nooit in staat zijn dit materiaal op corrosievastheid, atoxiciteit en mechanische eigenschappen te onderzoeken. Hij heeft dus behoefte aan deskundige voorlichting. Zoals de huidige verhoudingen zijn, is hij nagenoeg geheel afhankelijk van de gegevens en aanprijzingen van importeurs en handelaren, zonder enige garantie te hebben, dat deze gegevens berusten op betrouwbare technische en biologische tests. Ook zullen de handelaren zelf in de regel onvoldoende deskundig zijn om de wetenschappelijke waarde van dergelijke tests te kunnen beoordelen. De arts zal dan ook bij de aanschaf van materiaal voor implantatie een kritische instelling en weerstand tegen reclame aan de dag dienen te leggen en zich deskundig moeten laten voorlichten. Met het geven van deze voorbeelden van onderwerpen, die bij de voorlichting voor behandeling in aanmerking komen, dient te worden volstaan. Nog zij verwezen naar hetgeen in de British Standard 3531 : 1962 als voorlichting vermeld staat. Het moge duidelijk zijn geworden, dat met deze voorlichting beoogd wordt te voorkomen, dat de kans op een gunstig resultaat bij het implanteren van metalen voorwerpen verloren zou gaan door onbekendheid met mogelijke nadelige factoren, die bij de implantatie een rol kunnen spelen. VI. Het toezicht op de hoedanigheid van metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam a. De wenselijkheid van het toezicht De vraag van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, gesteld bij schrijven d.d. 20 juli 1959, Afd. Gezondheidsbescherming, No. 11181, „of het niet wenselijk en, zo ja, mogelijk is de hoedanigheid van medisch-fysische apparatuur en van materialen, welke in de geneeskunde gebruikt worden op een of andere wijze onder toezicht te stellen", dient naar het oordeel van de commissie, wat betreft „metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam" bevestigend beantwoord te worden. De commissie grondt hierbij haar oordeel op de volgende argumenten: Het gebruik van ondeugdelijk materiaal voor implantatie houdt voor de volksgezondheid grote gevaren in. Het komt nog menigmaal voor, dat ondeugdelijk materiaal, ofwel materiaal waarvan de onschadelijkheid geenszins vaststaat, in de handel wordt gebracht. Het is daarbij mogelijk, dat noch de fabrikant noch de handelaar zich bewust is van de hieraan verbonden biologische consequenties. Voor de arts zelf is het praktisch onuitvoerbaar zich door eigen onderzoek een oordeel te vormen omtrent de hoedanigheid van het materiaal, dat hem door de handel wordt aangeboden. Op grond hiervan is het noodzakelijk te achten, dat door een deskundig en efficiënt toezicht op de medische materialen, het in de handel brengen van ondeugdelijk materiaal, als hier bedoeld, wordt verhinderd. Dit toezicht zal in principe dienen te bestaan uit het geven van voorschriften betreffende

15 de samenstelling van materialen, bestemd voor implantatie, alsmede een verbod implantatie-materiaal, dat niet aan de gestelde eisen voldoet, in de handel te brengen. Deze maatregelen zullen het verkrijgen van een zo groot mogelijke garantie voor onschadelijkheid, corrosievastheid en juiste mechanische eigenschappen van het materiaal mogelijk maken. Teneinde te kunnen beoordelen welke basis aan dit toezicht zal dienen te worden gegeven is het gewesnst eerst meer gedetailleerd te formuleren, welke elementen betreffende het toezicht op implantatie-materiaal een regeling behoeven.

b. De te regelen elementen van het toezicht 1. De materialen, waarop toezicht noodzakelijk acht, vallen onder de volgende definitie.

wordt ge-

Definitie: Onder medische materialen worden hier verstaan „metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam". N.B. De mogelijkheid, resp. wenselijkheid, het toezicht uit te breiden tot het instrumentarium, dat bij de implantatie wordt gebruikt, zal in een volgend hoofdstuk besproken worden. 2. Eisen, waaraan de samenstelling rialen moet voldoen.

der

implantatie-mate-

Zoals in de voorgaande hoofdstukken is uiteengezet, zijn er op heden slechts twee typen metaallegeringen aan te wijzen, die op grond van hun samenstelling en de ervaringen in de chirurgische praktijk geacht mogen worden zowel technisch als biologisch van goede hoedanigheid te zijn, te weten cobaltlegeringen en roestvrije staallegeringen van bepaalde, nader aan te geven, samenstelling. De commissie ziet bij deze uitspraak niet over het hoofd, dat aan het gebruik van roestvaste staallegeringen, enkele bezwaren kleven. Zij meent echter, dat deze legeringen overigens zulke goede kwaliteiten bezitten, dat zij niet zullen mogen worden uitgesloten, eerdat er in de handel béter materiaal verkrijgbaar is, dat hen volledig vervangen kan. Dit is tot op heden nog niet het geval, zodat het roestvaste staal nog niet gemist kan worden. Omtrent de bovengenoemde legeringen volgt hier een nadere precisering. Cobaltlegeringen Hiervan zijn twee soorten te onderscheiden, te weten een chroom-molybdeen-cobalt-legering, die alleen in de gewenste vorm gegoten kan worden en een chroom-wolfram-nikkelcobaltlegering, die in de gewenste vorm gesmeed kan worden. De percentages der verschillende bestanddelen van de gegoten soort dienen binnen de hieronder te noemen grenswaarden te liggen: Cobaltlegering (niet smeedbaar)

Percentage

chroom molybdeen ijzer koolstof nikkel mangaan silicium cobalt

27 30 5 7 — 0.75 — 0.50 — 1.00 — 1.00 — 1.00 aanvullend tot 100

De percentages van de bestanddelen van de smeedbare cobaltlegering dienen tussen de volgende grenswaarden te liggen: Smeedbare cobaltlegering

Percentage max.

chroom wolfram nikkel ijzer koolstof mangaan silicium cobalt

Roestvaste

19 21 14 16 9 11 — 3.00 — 0.15 — 2.00 — 1.00 aanvullend tot 100

staallegeringen

Conform de op blz. 7 resp. 11 gegeven tabel zullen deze staallegeringen chroom, nikkel en molybdeen dienen te bevatten, waarvan de minimum-percentages hier volgen: Roestvaste staallegering

Percentage

chroom nikkel molybdeen koolstof silicium mangaan ijzer

16 — 10 2 — — 0.08 — 1.00 — 2.00 aanvullend tot 103

Deze legeringen dienen een austenitische kristalstructuur (gamma-structuur) te bezitten en tot hoogglans gepolijst te zijn. N.B. Het noemen van slechts twee typen legeringen, die als deugdelijk materiaal worden aangewezen, vereist een toelichting met betrekking tot een aantal metalen, zoals tantalium, titanium en zirconium, die sedert enige jaren voor het vervaardigen van implantaten gebruikt worden. Enkele van deze metalen hebben in de praktijk reeds getoond goede eigenschappen te bezitten, doch de ervaring hieromtrent is nog slechts van beperkte omvang en van te korte duur, zodat de commissie het niet verantwoord acht deze nieuwe metalen reeds nu als deugdelijk materiaal aan te wijzen. Wel lijkt het waarschijnlijk dat zij in aanmerking zullen komen voor ontheffing (zie onder) onder de hierna te noemen waarborgen. 3. Verbod materiaal van andere dan de voorgeschreven samenstelling in de handel te brengen of te verkopen Voor een efficiënt toezicht is een verbod van het in de handel brengen van implantatie-materiaal, dat niet aan de gestelde eisen voldoet, onmisbaar. In het onderhavige verband betekent dit dus, dat ander implantatie-materiaal dan de bovengenoemde cobalt- en roestvaste staallegeringen niet verhandeld zullen mogen worden, Een dergelijk verbod zal stellig vérstrekkende consequenties kunnen nebben, maar dient met het oog op de volksgezondheid ten vc"e verantwoord te worden geacht. Het doel van het toezicht is mensen te beschermen tegen ernstige gevaren voor hun gezondheid en het gebruik te beletten van implantatie-materiaal, waarvan de onschadelijkheid niet vast' staat, aangezien zulk gebruik in feite neerkomt op het nemen van proeven op mensen. Deze overwegingen vooropgesteld dient anderzijds niet over het hoofd te worden gezien, dat een starre toepassing van

16 een verbodsbepaling zal leiden tot een fixeren van de toestand op het huidige peil van technische en biologische kennis. Een dergelijke belemmering van de ontwikkeling van research is onaanvaardbaar, zodat een bepaling dient te worden ingevoegd, volgens welke ontheffing van het verbod zal kunnen worden verleend voor nauwkeurig aan te wijzen materialen en voor een bepaalde termijn als proeftijd. Aan deze ontheffing zal vooral ook bij het inwerkingtreden van het toezicht, behoefte kunnen bestaan. Elke ontheffing zal met waarborgen van kritisch, wetenschappelijk onderzoek omgeven moeten zijn.

opsporing en controle betreft uiteraard ook artikelen, die uit het buitenland afkomstig zijn, m.a.w. de import. Betreffende het wetenschappelijk onderzoek naar de hoedanigheid van de artikelen zij nog het volgende opgemerkt. Een onderzoek dat beperkt blijft tot de bepaling van de kwalitatieve en kwantitatieve aanwezigheid van bepaalde metalen in het monster, conform de vereiste samenstelling, zal in het algemeen geen uitgebreide of kostbare laboratoriumoutillering vereisen. Men mag dit als een routine-onderzoek beschouwen. Onderzoek van materiaal, dat als een nieuw produkt wordt aangeboden, ofwel dat afkomstig is van een fabriek zonder certificaat (zie onder), zal een meer diepgaande analyse van 4. Beschouwingen betreffende verdere elementen van de samenstelling vereisen, m.a.w. op een hoger plan moeten toezicht staan. Hiervoor zal de medewerking van wetenschappelijke De commissie heeft zich voorts afgevraagd of het gewenst instellingen, zoals een Technische Hogeschool of een Instituut moet worden geacht ook de mechanische eigenschappen van van T.N.O. in vele gevallen niet gemist kunnen worden. het materiaal aan een controle-onderzoek te onderwerpen. Technisch toezicht in de fabrieken zal bijzondere deskundigDaarbij is overwogen, dat enerzijds een nauwkeurige controle heid bij de beoordeling vereisen. Daarbij zal niet alleen gelet op de chemische samenstelling van de in de handel aanwezige dienen te worden op de produktie van het materiaal in engere implantaten in het algemeen voldoende waarborgen zal geven zin, maar ook op het algemene peil van het bedrijf en op de betreffende de eigenschappen van het materiaal en dat ander- interne controle, die door de fabriek wordt uitgeoefend, zowel zijds een onderzoek naar de mechanische eigenschappen van op het ingekochte materiaal (binnenkomstcontrole) als op de een proefstaatje van het materiaal waarvan bepaalde implan- eigen produkten. taten vervaardigd zijn, slechts van betrekkelijke waarde is. Wordt bij dit onderzoek de overtuiging gekregen, dat in de Daarom wordt het nut van laatstgenoemd onderzoek door de fabriek op betrouwbare wijze wordt geproduceerd, dan zal commissie niet groot geacht. Meer waarde mag worden gehecht het verstrekken van een certificaat aan de fabrikant voor het aan het nader te bespreken onderzoek in de fabrieken, waarbij vervaardigen van het betreffende implantatiemateriaal nuttig de eigen controleproeven van de fabrikant kunnen worden kunnen zijn. Het bezit van een certificaat betekent voor de beoordeeld en eventueel hieromtrent eisen kunnen worden fabrikant niet alleen economisch voordeel, maar het legt hem gesteld. Hoewel dit controle-onderzoek in de fabrieken in de ook verplichtingen op en zal daardoor een gunstige invloed eerste plaats de chemische samenstelling van het materiaal kunnen uitoefenen op het algemene peil van het bedrijf. betreft, zal hierbij toch ook een inzicht in de mechanische Een voordeel van het certificatensysteem zal zijn, dat de eigenschappen verkregen kunnen worden. De commissie is noodzakelijkheid van het nemen van monsters van in de handel daarom van mening dat een regelmatig in te stellen onderzoek aanwezige produkten van fabrikanten mét een certificaat zal (routine-onderzoek) naar de mechanische eigenschappen der verminderen, omdat men meer vertrouwen zal mogen stellen medische materialen voorlopig achterwege mag blijven. in de goede hoedanigheid van deze produkten. Het opvoeren Ten slotte heeft de commissie overwogen of een toezicht op van de fabrieken met certificaten op een lijst zal bij de beoorde constructie en vormgeving van implantaten nuttig zou kun- deling van de in de handel aan te treffen artikelen groot nen zijn en uitvoerbaar mag worden geacht. Onder verwijzing praktisch nut kunnen hebben. Het certificatenstelsel zal er op naar hetgeen in hoofdstuk IIIc is opgemerkt omtrent het ver- den duur toe kunnen leiden, dat alleen materiaal, afkomstig band tussen de constructie en vormgeving en de toelaatbare van een fabriek mét een certificaat, verhandeld zal kunnen spanning in een implantaat valt aan het belang van een verant- worden. woorde prothesebouw niet te twijfelen. Echter is er in genoemd De certificaten zullen op advies van een commissie van hoofdstuk tevens op gewezen, dat nauwkeurige gegevens deskundigen dienen te worden uitgereikt, bij voorkeur door de betreffende de physiologische belasting van het bewegings- Minister. apparaat - een onmisbare factor voor een wetenschapppelijk Ten opzichte van buitenlandse fabrieken zal het toezicht en verantwoorde prothesebouw - thans nog grotendeels ontbreken. het uitreiken van certificaten uiteraard langs andere wegen Zolang dit het geval is, ontbreekt dus ook de vereiste deskun- dienen te geschieden dan het toezicht binnenslands, doch in digheid voor een toezicht op de constructie en vormgeving. principe zal niet minder zekerheid verkregen dienen te worden De commissie is derhalve van oordeel, dat het uitoefenen omtrent de goede hoedanigheid en de juiste wijze van fabricevan toezicht op de constructie en vormgeving van implantaten ren der implantatie-materialen. Daarbij zal aan een certificaat, - ook al zouden op basis van algemeen technisch inzicht enkele uitgereikt door een bevoegde instantie in het land, waar de grove fouten geëlimineerd kunnen worden — thans nog niet op fabriek is gevestigd, waarde kunnen worden toegekend. deskundige wijze uitvoerbaar is. Materiaal van goede hoedanigheid zal van een waarmerk dienen te worden voorzien. De wijze waarop dit „merken" c. De uitoefening van het toezicht op de hoedanigheid van van het materiaal dient te geschieden, kan nader worden beimplantatiemateriaal paald. Het toezichthoudend orgaan zal hierop controle dienen De uitoefening van toezicht op de hoedanigheid van de uit te oefenen. Een bijzonder probleem bij het toezicht betreft het biologisch materialen zal dienen te worden toevertrouwd aan een bevoegde deskundige instantie. Dit toezicht betreft zowel de controle op onderzoek, dat wil dus zeggen een onderzoek naar de schadede naleving van alle voorschriften betreffende in de handel lijke invloed, die de metalen op de weefsels kunnen uitoefenen. zijnde medische materialen, als de beoordeling van de fabricage Een dergelijk onderzoek zal het karakter hebben van wetenin de fabriek. Daarbij dient nog onderscheid gemaakt te wor- schappelijke research van bijzondere aard en raakt vele biologische problemen, waaromtrent nog grote onzekerheid bestaat. den tussen technisch onderzoek en biologisch onderzoek. Het uitoefenen van toezicht en het nemen van monsters in Het onderzoek zal veel voorbereiding vereisen, zowel voor de de handel zal het functioneren van een opsporingsapparaat vraagstelling als de proefopstelling en zal in het algemeen tijdvereisen, dat tevens een juridische basis aan het onderzoek dient rovend zijn. Het lijkt intussen wèl mogelijk met dierproeven te verlenen. Van de aanwezige artikelen zullen monsters ge- binnen betrekkelijk korte tijd „praktische aanwijzingen" omnomen dienen te worden voor laboratoriumonderzoek, terwijl trent de schadelijkheid van bepaalde implantatiematerialen te aperte tekortkomingen t.o.v. de verpakking, de etikettering, verkrijgen, ook al zouden hierbij de principes, die aan de biohet dragen van een waarmerk e.d. in vele gevallen zonder logische reacties ten grondslag liggen, niet worden verklaard. verder onderzoek vastgesteld zullen kunnen worden. Deze Biologisch onderzoek van dit gehalte vereist de medewerking

17 van zeer gespecialiseerde deskundigen. Deze zullen in universitaire kringen of b.v. bij T.N.O. gezocht dienen te worden. Als voorbeeld van een dergelijk betrekkelijk korte tijd in beslag nemend biologisch onderzoek is door het commissielid prof. dr. P. J. Gaillard een toxiciteitsproef verricht met het eerder genoemde wolfram-houdende vitallium (materiaal van een Küntscher-pen van Austenal Company, in het verslag vitallium-2 genoemd), waarvan de chemische samenstelling door het mede-commissie-lid ir. H. Leutscher was geanalyseerd en conform de op blz. 15 vermelde samenstelling van smeedbare cobalt-legeringen bevonden. Verslag van de proef: Ter beproeving van de mogelijke toxische eigenschappen is gebruik gemaakt van weefselcultures van osteogenetische cellen. Deze methode is in beginsel reeds beschreven in het in de literatuurlijst onder nr. 41 vermelde artikel van Smook, A. H. en Gaillard, P. J. De essentie van deze methode is, dat met gebruikmaking van de hangende druppelmethode volgens Carrel 3 eigenschappen bestudeerd worden: 1. de histologische structuur van de cellen in de onmiddellijke nabijheid en verder van het metaal af. 2. de frequentie en de morphologie van de celdelingen en 3. de migratiesnelheid van de cellen in de gecoaguleerde voedingsbodem. Bij het eerder genoemde onderzoek was reeds gebleken, dat de migratiesnelheid een uiterst gevoelig criterium is, daarna komt in de regel de verstoring van de morphologie van de cellen min of meer tegelijk met eventuele celdelings-abnormaIiteiten. In het algemeen kan men zeggen, dat bij afwezigheid van verstoring van de celbeweging ook na implantatie in vivo geen toxische beschadiging van weefsel rondom het metaal is gevonden. Een bezwaar van de methode blijft echter de betrekkeiijk korte duur van het experiment (3 x 24 uur) en de afwezigheid van belasting. Als bijzonder gevoelige test voor de toxiciteit van het onbelaste metaal lijkt de methode echter praktisch van betekenis te zijn. De weefselstam, die bij het onderzoek van het vitallium-2 werd gebruikt, was afkomstig van het os frontale van 14 dagen oude kippenembryonen. Alle proeven werden gepaard opgezet, dat wil zeggen, dat uit elke voor de proef geschikte cultures 2 even grote dochterfragmenten werden gesneden, waarvan de ene als controle en de andere als proefculture diende, waaraan het stukje metaal werd toegevoegd. De migratie-afstand en het histologische beeld werden vastgelegd en gecontroleerd na één-, twee- en driemaal 24 uur. Bij de meting van de migratie-afstand werd gebruik gemaakt van een projectie-apparatuur met een lineaire vergroting van 37.4 x. Dit vergrote beeld werd in millimeters gemeten. In totaal werden 31 proef- en 31 controlecultures gemeten. Van elke culture werden 20—25 metingen van de migratieafstand verricht. Het gemiddelde van de 714 metingen van de controlecultures leverde voor de Ie kweekdag 2,35 mm, voor de 2e kweekdag 1,99 mm en voor de 3e kweekdag 0,97 mm, op. De vergelijkbare gemiddelen van de 693 metingen van de migratie-afstand van de proefcultures bedroegen 2,33 mm, 1,91 mm en 0,88 mm. Hoewel deze gemiddelde waarden van de proefcultures steeds iets lager zijn, is er statistisch beslist géén significant verschil vast te stellen. Op grond hiervan mag gesteld worden, dat géén aanwijzing is gevonden voor een migratievertragende werking van vitallium-2. Prof. Gaillard komt op grond van de uitslag van de proef tot de volgende conclusie: Aangezien ook de histologische beelden geen bijzonderheden opleverden, kan gezegd worden, dat wij geen reden zien om het gebruik van dit vitallium-2 te ontraden.

Met deze conclusie heeft de commissie zich verenigd. Als algemeen principe van het toezicht dient te gelden, dat de controle-ambtenaren slechts tot taak hebben eventueel geconstateerde overtredingen van de voorschriften aan te wijzen en dat een hogere instantie - b.v. de hierna te noemen adviescommissie - beslist, welke maatregelen genomen dienen te worden. d. De basis, waarop het toezicht dient te worden geplaatst In het reeds eerder geciteerde schrijven van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid wordt gesproken van het „op een of andere wijze onder toezicht stellen" van de hoedanigheid der betreffende materialen. De commissie heeft bij haar beraadslagingen over deze wijze van toezicht niet alleen gedacht aan een wettelijke regeling, doch ook overwogen of door onderlinge overeenkomst van de betrokken partijen, te weten de fabrikanten, de importeurs en handelaren en de artsenverenigingen een effectief toezicht ingesteld zou kunnen worden. Daarbij is onder ogen gezien, dat het implantatiemateriaal voornamelijk uit het buitenland komt, dat voorts aan onderlinge afspraken met de handel vele bezwaren kleven en dat de artsenverenigingen, hoewel mag worden verwacht, dat deze in principe zullen willen medewerken aan een toezicht, nimmer hun leden zullen kunnen dwingen slechts bepaalde materialen te gebruiken. Het zou indruisen tegen de principes van de vrije uitoefening der geneeskunst, de chirurgen te willen verbieden andere dan de aangewezen materialen te gebruiken; de arts draagt steeds persoonlijk een eigen verantwoordelijkheid voor zijn medisch handelen. Het lijkt derhalve niet realiseerbaar het onderhavige probleem door onderlinge overeenkomst op te lossen. De commissie is dan ook tot de overtuiging gekomen, dat voor het verkrijgen van een effectief toezicht een regeling bij de wet noodzakelijk zal zijn. De wettelijke regeling van het toezicht Ervan uitgaande, dat een wettelijke regeling van het toezicht noodzakelijk is te achten, rijst de vraag, binnen welk wettelijk kader het onderhavige toezicht geplaatst zal kunnen worden. Zal hiervoor een nieuwe wet in het leven dienen te worden geroepen, of zal het toezicht onder een bestaande wet kunnen worden gebracht? De commissie is van oordeel, dat het niet op haar weg ligt betreffende de keuze van deze mogelijkheden een eigen uitspraak te doen. De bestaande regelingen van toezicht op medische materialen in het buitenland Bij de bestudering van het onderhavige probleem heeft de commissie zich georiënteeH omtrent het bestaan van regelingen van toezicht op medische materialen in het buitenland, m.n. in Amerika, Engeland en Zweden. In Amerika is een toezicht op medische materialen wettelijk geregeld, bij de „Food, Drug and Cosmetic Act." Deze wet, die betrekking heeft op alle produkten, bestemd voor menselijk gebruik en niet speciaal op medische materialen, legt in het algemeen de fabrikant de verplichting op garant te staan voor de deugdelijkheid en onschadelijkheid van zijn produkten. Daarbij dient hij verklaringen over te leggen betreffende deskundig onderzoek van deze produkten. Op de naleving van de verplichtingen wordt door de „Food and Drug Administration" van het „Department of Health, Education and Welfare" toegezien. Door de „Division of Pharmacology" kunnen laboratoriumproeven worden verricht, ook biologische tests. Terwijl door deze wettelijke regeling formeel de basis is gelegd voor een overheidstoezicht op alle produkten, bestemd voor menselijk gebruik en daardoor ook op de medische materialen, wordt in de praktijk de bewijslast voor de deugdelijkheid en onschadelijkheid der materialen op de fabrikant gelegd. Deze is dus verantwoordelijk en aansprakelijk voor schadelijke gevolgen van het gebruik. Een regelmatig uitge-

18 oefende overheidscontrole op de produkten vindt niet plaats. N.B. Hierbij dient te worden opgemerkt, dat in de commissie veel instemming is betuigd met dit Amerikaanse systeem, dat grote - in de praktijk nagenoeg alle - verantwoordelijkheid legt op de fabrikant. De verplichting garant te staan voor de deugdelijkheid en onschadelijkheid van het produkt zal hem tot zorgvuldige fabrikage en nauwgezette interne controle aansporen, wellicht ook tot het instellen van biologisch onderzoek. Men bedenke, dat niemand in zo gunstige positie verkeert om fabrikage en produkt deskundig te beoordelen als de fabrikant zelf. Deze overwegingen vooropgesteld, is de commissie toch van mening, dat een onpartijdige en uiteraard evenzeer deskundige beoordeling niet gemist kan worden en acht daarom een regelmatig uitgeoefende overheidscontrole noodzakelijk. Wel dient het controlerende orgaan zoveel mogelijk de zelfcontrole van de fabrikant te bevorderen. In Engeland is op 30 juli 1962 door het „British Standards Institution" een specificatie gegeven voor metalen implantaten. Dit instituut is als een semi-overheidsorgaan te beschouwen. Voortgekomen uit initiatief van het bedrijfsleven en gesteund door de overheid, stelt het Instituut standaards vast voor de hoedanigheid van verschillende technische produkten. De betreffende „British Standard 3531 : 1962" geeft voorschriften, die uitsluitend betrekking hebben op de samenstelling van metalen voorwerpen, bestemd voor implantatie. Het gaat daarbij dus om een meer direct toezicht op de medische materialen dan in Amerika met de Food, Drug and Cosmetic Act het geval is. Bijzondere betekenis is te hechten aan het feit, dat ook in Engeland, als deugdelijk en onschadelijk materiaal voor implantatie, slechts dezelfde twee typen metaallegeringen worden aangewezen als hierboven in dit rapport is geschied, dus roestvrije staallegeringen en cobaltlegeringen, waarvan de samenstelling nagenoeg geheel overeenkomt met de hiervoor onder het Toezicht vermelde 1). Voor het toezicht dienen monsters van alle vervaardigde produkten aan een controle-instantie te worden toegezonden. Het materiaal wordt gemerkt: het roestvrije staal met de letter J, de cobaltlegering met de letter C. Intussen heeft deze British Standard 3531 : 1962 slechts betrekking op in Engeland vervaardigd materiaal en is dus van geen betekenis voor uit het buitenland geïmporteerde artikelen. Hierdoor zal het praktisch effect van de Standard niet groot kunnen zijn. Ten slotte zij nog opgemerkt, dat bij deze Standard ook het chirurgisch instrumentarium is betrokken, zoals boren en schroevendraaiers, die bij het aanbrengen van de implantaten in het lichaam gebruikt worden en dat ook normalisatiebepalingen zijn gegeven. In Zweden bestaan geen wettelijke of andere voorschriften betreffende de hoedanigheid van te implanteren voorwerpen. VII. Het instrumentarium De vraag of het aanbeveling verdient ook het instrumentarium, dat gebruikt wordt om de implantaten in het lichaam te plaatsen en te bevestigen, onder toezicht te stellen, zoals bij de British Standard 3531 : 1962 bepaald is, heeft bijzondere betekenis. Zoals hiervoren onder Illn is uiteengezet kan bij het met kracht op elkaar brengen van metalen voorwerpen metaaloverdracht plaatsvinden. Om de uiteengezette redenen is aan deze metaaloverdracht groot corrosierisico verbonden, indien de metalen voorwerpen, dus b.v. een schroef en een schroevendraaier, in samenstelling verschillen. Het is daarom van belang de zekerheid te kunnen verkrijgen, dat het implantaat en het 1

) In de Standard is echter geen smeedbare cobaltlegering opgenomen.

instrumentarium van dezelfde legering vervaardigd zijn. Dit geldt niet alleen bij het implanteren van roestvrije staallegeringen maar ook bij implantatie van cobaltlegeringen (12). Wil men het de chirurg mogelijk maken, zich instrumentarium aan te schaffen, waarvan de samenstelling gewaarborgd is, zodat hij zich er van kan overtuigen dat zijn instrumenten dezelfde samenstelling hebben als het voorwerp, dat hij implanteert, dan zal een regeling dienen te worden getroffen, volgens welke de fabrikant van medische instrumenten de gelegenheid wordt gegeven de door hem vervaardigde produkten door het toezichthoudend orgaan te laten onderzoeken en bij goedbevinden te laten waarmerken. Uiteraard zal men hiermede de chirurgen niet kunnen dwingen alleen gewaarmerkt instrumentarium te gebruiken, maar men zal de conscientieuse operateur de mogelijkheid geven zich van betrouwbaar instrumentarium te voorzien. Het is derhalve gewenst te bepalen, dat het toezichthoudend orgaan gehouden is instrumentarium, als hier bedoeld, dat hem wordt voorgelegd, te onderzoeken en eventueel te waarmerken, gelijk dit met implantatiemateriaal geschiedt. VIII. Advies Het is ten zeerste gewenst de hoedanigheid van medische materialen, waaronder worden verstaan: metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam, onder toezicht te stellen. Wil dit toezicht doeltreffend kunnen zijn, dan zal het op een wettelijke basis geregeld dienen te worden. Met dit doel zullen bij de wet de volgende regelen dienen te worden gesteld. a. Metalen voorwerpen, bestemd voor plaatsing in het menselijk lichaam, zullen ten aanzien van hun samenstelling aan bepaalde eisen dienen te voldoen. Als waarborg voor hun deugdelijkheid en onschadelijkheid zullen zij van een waarmerk dienen te worden voorzien. Deze eisen zullen bij algemene maatregel van bestuur nader worden omschreven. b. Het in de handel brengen of te koop aanbieden van metalen voorwerpen, als onder a aangegeven, waarvan de samenstelling niet aan de gestelde eisen voldoet, dient te worden verboden. Op overtreding dienen sancties te worden gesteld. De mogelijkheid dient te zijn gegeven van dit verbod ontheffing te verlenen. c. Het toezicht op de naleving van deze bepalingen dient te berusten bij een overheidsorgaan, dat beschikt over een opsporingsdienst en bevoegd is een onderzoek in te stellen, resp. te doen instellen, naar de hoedanigheid van de genoemde voorwerpen. Dit toezicht dient zich niet alleen uit te strekken over in de handel te nemen monsters, maar ook over de fabricage van de voorwerpen. d. Aan de fabrikant, die op aanwijzing van het toezichthoudend orgaan, naar het oordeel van een commissie van deskundigen, hiervoor in aanmerking komt, zal een certificaat voor het vervaardigen van bepaalde medische materialen kunnen worden uitgereikt. N.B. De bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen betreffende de samenstelling der materialen zijn in hoofdstuk VI onder b2 omschreven. 's-Gravenhage, 26 juni 1963. De Voorzitter van de Gezondheidsraad. DR. J. WESTER.

19 IX. LITERATUURLIJST 1. Almert, W. Subperiostale Geriistimplantationen zur Verankerung von Zahnersatz. Zahnartz. Welt 62 (1961) 584-587, 617-620, 664-668, 695698, 739-744, 763-768, 812-814. 2. Bechtol, Ch. O., A. B. Ferguson and P. G. Laing. Metals and engineering in bone and joint surgery, Baltimore, Williams and Wilkins, 1959. 3. Blunt, J. W., S. S. Hudock and C. R. Murray. Metals and plastics in orthopedie surgery and general surgery; clinical congress of the American College of Surgeons, September 1952. New York, 1952. 4. Bowden, F. P., J. B. P. Williamson and P. G. Laing. Metallic transfer in screwing and its significance in bone surgery. Nature 173 (1954) 520. 5. Bowden, F. P., and / . B. P. Williamson. Metallic transfer in engineering operations, radioactive methods used at Cambridge. Engineering 182 (1956) 619. 6. Bowden, F. P. Adhesion and friction. Endeavour 16 (1957) 5.

16. Cohen, J. Corrosion testing of orthopaedic implants. J. bone jt surg. 44 a (1962) 307. 17. Emneus, H. Comparison between biological assays and the ferroxyltest for studying corrosion of experimental metal implants. Acta orthop. scand. (1960) suppl. 44 a. 18. Emneus, T. On corrosion of alloys used in bone and joint surgery. Copenhagen, Lund, 1961. Dissertation. 19. Ferguson, A. B., P. G. Laing and E. S. Hodge. The ionisation of metal implants in living tissues. J. bone jt surg. 42 a (1960) 77. 20. Fink, C. G., and J. S. Smatko. Bone fixation and the corrosion resistance of stainless steels to the fluids of the human body. J. electrochem. soc. 94 (1948) 271. 21.

Heath.J.C. Cobalt as a carcinogen. Nature 173 (1954) 822.

22. Hicks, J. H. Pathological effects from surgical metal. In: Modern trends in surgical materials, 29. London, Butterworth, 1958.

7. Bouwden F. P., and J. B. P. Williamson. Treatment of metals. In: Modern trends in surgical materials, 8. London, Butterworth, 1958.

23. Hicks, J. H., and W. H. Cater. Minor reactions due to modern metal. J. bone jt surg. 44 b (1962) 122.

8. Brandsma, W. F., en P. Jongenburger. Kennis der metalen (metallogie), deel I en II. Handleiding bij het onderwijs aan de T.H. te Delft. 's-Gravenhage, Nijhoff, 1958-1960.

24. Hueper, W. C. Experimental studies in metal cancerogenesis: I. Nickel cancer in rats. Texas rep. biol. med. 10 (1952) 167.

9. Breslau, W. J. The views of the Sociale insurance Bank on the use of alloplasty in general surgery. Voordracht voor de Stichting ter bevordering der chirurgische wetenschappen, congres 1958.

25. Laing, P. G. The use of metal in surgery. In: Modern trends in surgical materials, 13. London, Butterworth, 1958.

10. British Standard (1962) 3531. Specification for metal surgical implants, drills and screwdrivers used for bone surgery. London, British Standards Institution. 11. Burch, J. Bone reactions to stainlcss steel fixation material; read before the section on orthopaedic and traumatic surgery; Southern medical association, 55th annual meeting, Miami Beach, November 1957. 11a. Cartwright, R. S., J. W. Giacobine, R. S. Ratan, a.o. Comined aortic and mitral valve replacement. J.thorac-cardiovasc. surg. 45 (1963) 35. 12. Cater, W. H., and J. H. Hicks. The recent history of corrosion in metal used for internal fixation. Lancet (1956)11,871. 13. Clarke, E. G. C, and J. Hickman. An investigation into the correlation between the electric potentials of metals and their behaviour in biological fluids. J. bone jt surg., 35 b (1953) 471. 14. Clarke, E. G. C, and J. Hickman. The choice of metals. In: Modern trends in surgical materials, 2. London, Butterworth, 1958. 15. Cohen, J. The investigation of metallic failure in devices implanted in the body. Surg. clin. N. Amer. 41 (1961) 1645.

26. Laing, P. G., and J. M. O.'Donnell. The engineering design of hip nails and the development of the H-beam nail. Surg. gyn. obstet. 112 (1961) 567. 27. Laing, P. G., L. R. Madancy and M. A. Grcbner. A radioisotopic investigation of the contamination of screws and tissues by screwdrivers. J. bone jt surg. 41 a (1959) 535. 28. Lane, W. A. The opcrative treatment of fractures. London, Medical publ., 1914. 29. Leutscher, H. Metallurgy and surgery. Voordracht voor de Stichting ter bevordering der chirurgische wetenschappen, 1958. 30. Leventhal, G. S. Titanium, a metal for surgery. J. bone jt surg. 33 a (1951) 473, 36 a (1954) 189, 33 a (1951) 1294. 31. Martz.C. D. Stress tolerance of bone and metal. J. bone jt surg. 38 a (1956) 827. 32. Mulder, J. De operatieve behandeling van degeneratieve aandoeningen van het heupgewricht. Ned. t. geneesk. 104 (1960) 1374.

20 33. Qutgley, Th. B., and H. Banks. Progress in the treatment of fraclures and dislocations, 1950-1960. Philadelphia, enz., Saunders, 1961.

43. Venable, C. S., and W. G. Stuck. Electrolysis controlling factor in the use of metals in treating

34. Ruime, H. ]., and H. Moritz. Korrosionsschaden und Metallosen nach Osteosynthesen. Zbl. Chir. 86 (1961) 2341.

44. Venable, C. S., and W. G. Stuck. The internal fixation of fractures. Springfield, Scientific Publ., 1947.

35. Scales, J. T., and / . M, Zarek. Some problems of metal and their transfer in orthopaedic surgery. J. bone jt surg. 37 b (1955) 527.

45. Venable C. S., and W. G. Stuck. Results of recent studies and experiments concerning metals used in the internal fixation of fractures. J. bone jtsurg. 30 a (1948) 247.

36. Scales, J. T. International prostheses; the problem in relation to materials. J. bone jtsurg. 38 b (1956) 754.

46. Verbeek, O. Studie over osteosynthese. Proefschrift Amsterdam 1949.

37. Scales, J. T. Biological and mechanical factors in prosthetic surgery. In: Modern trends in surgical materials, 70. London, Butterworth, 1958. 38. Scales, J. 7'., G. D. Winter and H. ]. Schirley. Corrosion of orthopaedic implants. Brit. med. j . (1961) 478. 39. Schinz, H. F., und E. Uehlinger. Der Metallkrebs; ein neues Prinzip der Krebserzeugung. Z. Krebforsch. 52 (1942) 425. 40. Schwudling, R. Alloplastische Implantate in der Zahnersatzkunde. München. Hanser Verlag, 1960.

T *Ï c \ 11 r*f* Q

J. Amer. med. ass. 111 (1938) 1349.

47. Verbeek, O. Osteosynthesis and the lane technic. Amer. j . surg. 90 (1955) 410. 48. Verbeek, O., and C. P. Dubbeldam. Pseudarthrosis of the long bones. Amsterdam, North-Holland Publ., 1961. 49. Weinreb, M. M. One-day procedure for complete lower implants. The Dent. delineator 12 (1961) 3. 50. Williamson, J. B. P. Metallic corrosion. In: Modern trends in surgical materials, 1. London, Butterworth, 1958.

41. Smook, A. H., und P. J. Gaillard. Ueber den Einfluss verschiedener Metalle auf Knochengewebe. Bruns' Beitr. klin. Chir. 170 (1939) 362.

51. Wright, J. K., H. J. Axon, F. P. Bowden, J. B. P. Williamson and P. G. Laing. Clinical and metallurgical observations on the corrosion of stainless steel. Nature 173 (1954) 1186.

42. Tciger, K. H. Materialprüfung für Metalle in der Orthopadie und Chirurgie. Chirurg 33 (1962) 129.

52. Wright, J. K., and H. J. Axon. Electrolysis and stainless steel in bone. J. bone jt surg. 38 b (1956) 745.

21 BIJLAGE B 1 MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN EN VOLKSGEZONDHEID 's-Gravenhage, Zeestraat 73 - Telefoon: 070-18.32.20 - Telegramadres Soza Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid Onderwerp: Adviesaanvraag inzake anaesthesie

Aan de Gezondheidsraad Dr. Kuyperstraat 8 's-Gravenhage Datum 18 juni 1968.

Hiermede verzoek ik u advies te willen uitbrengen ten aanzien van de hieronder gesignaleerde moeilijkheden, met name ten aanzien van eventueel te treffen maatregelen ter bevordering van een doeltreffende toepassing van narcose met zo gering mogelijk risico voor de patiënt. Sinds de anaesthesie tot een erkend specialisme is geworden, heeft de vraag naar specialist-anaesthesisten geen gelijke tred gehouden met het ter beschikking komen van deze specialisten. Onder meer in verband hiermede is het in een aantal ziekenhuizen in ons land de gewoonte geworden, dat één anaesthesist tegelijkertijd in meerdere operatiekamers de narcose verzorgt. De mogelijkheid daartoe zou geschapen zijn door de toepassing van een bepaalde techniek, waarbij de narcose - nadat door de inspuiting van een spierverslappingsmiddel de normale ademhaling geheel of gedeeltelijk is verlamd - verder kan worden onderhouden met behulp van een automatisch di-fasisch werkende respirator die via een intratracheale kanule de narcosegassen benevens de zuurstof uit het narcosetoestel in de longen van de patiënt pompt, terwijl in de daarop volgende fase het koolzuur, de waterdamp en de overmaat aan narcosegassen worden teruggezogen naar het toestel. Het is niet ondenkbaar, dat deze methode bepaalde gevaren voor het leven en de gezondheid van de patiënt met zich medebrengt. Ook doet zich door het hierboven reeds gesignaleerde tekort aan anaesthesisten vooral in de kleinere ziekenhuizen de situatie voor, dat aan het ziekenhuis geen anaesthesist is verbonden en veelal ook geen ter plaatse werkzame anaesthesist beschikbaar is zodat men gedwongen is de narcose door niet in de anaesthesie gespecialiseerde artsen te laten uitvoeren dan wel de narcose nadat deze door de betreffende operateur is ingeleid onder diens toezicht door verpleegkundigen te laten voortzetten. Ik moge u verzoeken in het bijzonder aandacht te besteden aan de volgende vraagpunten: I. In hoeverre mag het toelaatbaar worden geacht dat de anaesthesist zich gedurende kortere of langere tijd niet in de onmiddellijke nabijheid van de bewusteloze patiënt bevindt. Daarbij moet worden overwogen, welke maatregelen noodzakelijk zijn voor het geval er te weinig anaesthesisten aan een bepaald ziekenhuis zijn verbonden. Dient dan het aantal heelkundige ingrepen te worden aangepast aan de aanwezige staf

van anaesthesisten, zodat deze laatsten niet meer genoodzaakt zijn gedurende een narcose de operatiekamer te verlaten, of wel kan de uitvoering der narcose onder dergelijke omstandigheden worden overgelaten aan goed opgeleide paramedische hulpkrachten? II. De indicatie-stelling voor het toepassen van deze automatische narcose. Wordt het in overeenstemming geacht met de tegenwoordige stand van de wetenschap, dat de hierboven beschreven techniek in alle gevallen en voor iedere soort van operatie kan worden toegepast, of zijn de aan deze techniek verbonden nadelen van zodanige aard dat het gewenst zou zijn de toepassing ervan te beperken tot die gevallen waarbij een automatisch geleide narcose nuttig en noodzakelijk is? III. Is het, bij het niet ter beschikking staan van een specialist-anaesthesist met de huidige stand van de wetenschap en de techniek in overeenstemming, dat - zoals in kleinere ziekenhuizen wel het geval is - een narcose door een arts of verpleegkundige wordt toegediend, zonder dat deze de techniek van het intuberen verstaan? Of zou dit gebrek aan technische vaardigheid alleen dan kunnen worden getolereerd indien het slechts kleinere of kortdurende operaties zou betreffen? Met betrekking tot het bovenstaande zou ik ten slotte nog van u willen vernemen bij welke aard van heelkundige ingrepen de intratracheale techniek van de narcose in het algemeen geïndiceerd is. Indien uit de beantwoording van bovenvermelde vraagpunten blijkt, dat het naar uw oordeel gewenst is, dat de in de anaesthesie gespecialiseerde artsen in het algemeen meer dan tot nu toe bij de narcose worden betrokken, verzoek ik u — zo u daartoe in het kader van uw advies aanleiding mocht vinden — in uw advies ook de organisatorische aspecten aan een beschouwing te onderwerpen, welke zich bij een verbetering van de uitoefening van de anaesthesie voor de ziekenhuizen, en met name de kleinere onder hen, voordoen. De Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, R. J. H. KRUISINGA.

22 BIJLAGE B 2 MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN EN VOLKSGEZONDHEID 's-Gravenhage, Zeestraat 73 - Telefoon: 070-18.32.20 - Telegramadres Soza Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid Onderwerp: Adviesaanvrage inzake anaesthesie.

Aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad Dr. Kuyperstraat 8 's-Gravenhage Datum 10 januari 1969.

Tengevolge op mijn schrijven van 18 juni 1968, waarbij ik aan uw Raad een advies vroeg inzake een aantal vraagstukken op het terrein van de anaesthesie, bericht ik u het volgende. Een op mijn verzoek ingestelde commissie uit de Nederlandse Anaesthesisten Vereniging heeft mij dd. 6 december jl. een interim-advies uitgebracht inzake de wijze, waarop voorkomen kan worden, dat de zuurstoftoevoer voor de patiënt wordt aangesloten op een gasbron voor lachgas. Een afschrift van genoemd interim-advies doe ik u hierbij toekomen. Ik moge uw Raad verzoeken dit interim-advies van de bedoelde commissie wel te willen betrekken in uw besprekingen inzake mijn adviesaanvrage van 18 juni 1968 en mij ter zake - kan het zijn spoedig - een afzonderlijk advies te doen toekomen. De Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, R. J. H. KRUISINGA.

BIJLAGE B 3 Secretaris:

Rotterdam, 6 december 1968.

Prof. dr. D. H. G. Keuskamp Afdeling Anaesthesiologie Academisch Ziekenhuis Dijkzigt Rotterdam

Aan Staatssecretaris Dr. Kruisinga Secretaris Gezondheidsraad Dr. Klein

„Alle lachgas cylinders dienen voorzien te worden van een afsluiter volgens het Pin-Index Safety System, zoals door de Namens de commissie uit de Ned. Anaesthesisten Vereniging, ISO-normen is vastgesteld". Hiermee zijn de lachgascylinders buiten het park van de inwelke advies zou uitbrengen aangaande de beveiliging van aansluitingen op gasflessen die bij de anaesthesie worden gebruikt, dustriële gassen gesteld, hetgeen geen bezwaar is, daar dit gas nauwelijks voor industriële doeleinden wordt gebruikt. moge ik U het volgende berichten: Voorlopige beperking tot één medicinaal gas, biedt de mogeNa overleg met Ir. Happé van het Stoomwezen, werd een uitlijkheid om voor de definitieve normalisatie voor de aansluiting gebreidere commissie ingesteld, waarin ook vertegenwoordigers van de industrie, leveranciers van medische gassen, van de Ar- van alle inhalatiegassen een weloverwogen besluit te nemen, beidsinspectie, en van uit het ziekenhuiswezen zitting hebben. hetgeen meer tijd zal kosten dan ons nu ter beschikking staat. De commissie is zich bewust dat ombouw van de cylinders Deze commissie, die zich ten doel zal stellen de beveiliging in operatiekamers en vergelijkbare werkruimten in groter ver- en de levering van de daarbij behorende knelbeugels met PISband te onderzoeken vergadert onder voorzitterschap van Ir. systeem financiële consequenties heeft voor een groot deel der ziekenhuizen. Het is echter de minst kostbare oplossing die op Happé. verantwoorde wijze - internationaal erkend systeem - en in Daar de meest dringende opgave was, tot een regeling te korte tijd kan worden gerealiseerd. De commissie hoopt dat de overheid in staat is dit voorstel komen waardoor het onmogelijk is de zuurstoftoevoer voor de patiënt aan te sluiten op een gasbron voor lachgas — dit zijnde door bindende voorschriften aan de ziekenhuizen te doen realide meest voor de hand liggende vergissing — is de commissie seren. Met collegiale Hoogachting, tot het volgende advies gekomen, dat tot snelle eliminatie van (w.g.) Prof. Dr. D. H. G. KEUSKAMP. het genoemde gevaar kan leiden: Zeer geachte Collega,

23 BIJLAGE B 4 GEZONDHEIDSRAAD 's-Gravenhage - Dr. Kuyperstraat 8 - telefoon 631980 Aan de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Zeestraat 73, 's-Gravenhage

Onderwerp: Adviesaanvrage inzake anaesthesie

's-Gravenhage, 30 januari 1969. De Commissie voor Anaesthesiologie van de Gezondheidsraad heeft in haar vergadering d.d. 20 januari 1969 het interimadvies, aan U uitgebracht op 6 december 1968 door de Commissie uit de Nederlandse Anaesthesisten Vereniging inzake de wijze, waarop kan worden voorkomen, dat de zuurstoftoevoer voor de patiënt in narcose wordt aangesloten op een gasbron voor lachgas, uitvoerig besproken. Alle leden van de Commissie voor Anaesthesiologie konden zich volledig verenigen met dit interim-advies, waarin wordt

aanbevolen, dat „alle lachgascylinders voorzien dienen te worden van een afsluiter volgens het Pin-Index Safety System, zoals dit door de ISO-normen is vastgesteld". Zij zien met belangstelling en vertrouwen de verdere aanbevelingen van deze Commissie uit de N.A.V. betreffende de beveiliging van de narcose-apparatuur tegemoet. De Voorzitter van de Gezondheidsraad, (w.g.) Dr. A. J. C. HAEX.

BIJLAGE C MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN EN VOLKSGEZONDHEID 's-Gravenhage, Zeestraat 73 - Telefoon: 070-18.32.20 - Telegramadres Soza Directoraat-Generaal van de Volksgezondheid Beveiliging flesaansluiting voor gassen voor medische doeleinden

Aan het Bestuur van de Nederlandse Anaesthesisten Vereniging Wilhelminapark 39, Utrecht 14 oktober 1968.

Bij brief van 29 augustus 1968, nr. 106.218, verzocht ik u om te zamen met de Stichting Nationale Ziekenhuisraad te willen overgaan tot de instelling van een werkgroep, die het vraagstuk van veiligheidsvoorschriften in operatiekamers, met name ten aanzien van de anaesthesie zou bestuderen. Met voldoening heb ik er kennis van genomen dat inmiddels tot de instelling van deze werkgroep is overgegaan. In genoemde brief verzocht ik u tevens om eventuele opmerkingen uwerzijds over een door mij ontvangen brief van de G. L. Loos en Co's Fabrieken N.V. over de aansluiting van gasflessen voor medische doeleinden. Op het gestelde in die brief wordt naar mijn mening een nieuw licht geworpen door inlichtingen die mij bereikten van de zijde van Ir. Happé van de Dienst voor het Stoomwezen. Ir. Happé stelt, dat uit een ingesteld onderzoek naar de constructieve uitvoering van het door de G. L. Loos en Co's Fabrieken N.V. te Amsterdam in de handel gebrachte „pinindex" systeem voor de aansluiting van de gasflessen voor narcosedoeleinden, is gebleken dat deze uitvoering niet aan de internationaal geaccepteerde norm voldoet. Het door 21 landen, waaronder Nederland in december 1964 aanvaarde „Pin Index Safety System" (Recommandation 407 „Yoke Type Valve Connections for Small Medical Gaz Cylinders") houdt een nauwkeurige door maten vastgelegde constructie in, waarbij pennen, geplaatst in een klembeugel volgens een bepaald patroon, nauwkeurig passen in gaten, geboord in de afsluiter van de gasfles. In deze klembeugel bevindt zich eveneens het gaskanaal, dat met de narcose-apparatuur wordt verbonden. Dit gaskanaal wordt door middel van een klembeugel met behulp van een passende pakkingring gasdicht op de afsluiter geklemd. De plaatsing in de klembeugel van gaskanaal en pennen is zo-

danig, dat bij het aansluiten op de afsluiter van de fles eerst de pennen en daarna het gaskanaal in de afsluiter schuiven. Op deze wijze wordt het gebruik van een foutief gas bij narcose met grote zekerheid voorkomen. Bij de door de G. L. Loos en Co's Fabrieken N.V. gekozen constructie zijn de pennen 9 mm in plaats van ten hoogste 5,5 mm en is de pakkingringdrager (gaskanaal) 10,5 mm in plaats van ten hoogste 3,6 mm. Het is voorgekomen, dat door verbuigen van de lange pennen een aansluiting werd geforceerd. Ook is het mogelijk, dat door het aanbrengen van een of meerdere extra pakkingringen een aansluiting buiten de pennen om wordt gemaakt. De constructie van G. L. Loos en Co's Fabrieken N.V. mag niet de naam „Pin Index Safety System" dragen, aangezien daarmede geen voldoende zekerheid tegen het verwisselen van flessen met gassen voor narcosedoeleinden wordt verkregen. Gaarne vraag ik uw aandacht voor deze opmerkingen van Ir. Happé, waarbij ik u tevens opmerkzaam maak op het bestaan van de „Norm Commissie Y" betreffende de aansluiting van gasflessen in het algemeen. Van deze commissie zijn de gasfabrikanten en meerdere grote bedrijven lid. Voorzitter van deze commissie is Ir. Happé en deze is gaarne bereid zijn diensten ter beschikking te stellen van de door u ingestelde adviescommissie. In verband met het hiervoren vermelde zou ik het op grote prijs stellen, indien de door u ingestelde werkgroep waarvan de opdracht vrij ruim is, voorrang zou willen verlenen aan het vraagstuk van de beveiliging van narcose-apparatuur en ter zake een interimadvies zou willen uitbrengen. De Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid, (w.g.) Dr. R. J. H. KRUISINGA.

24 BIJLAGE D GEZONDHEIDSRAAD Betreffende: apparaturen ultra-violette stralen Bericht op schrijven van 5 maart 1953, Afd. M.B.Z., no. 2200.

Bij brief van 5 maart 1953, Afdeling Medische Beroepen en Ziektenbestrijding, heeft de toenmalige Staatssecretaris van Volksgezondheid ten deze handelend voor U, mijn ambtsvoorganger verzocht na commissoriaal overleg te willen adviseren inzake voorbereiding van een normalisatieblad voor apparatuur voor ultra-violette stralen, gebezigd voor geneeskundig gebruik, waarbij tevens het vraagstuk van een eventuele wettelijke regeling van de eisen aan dergelijke apparatuur te stellen, alsmede dat van de controle aan de orde zouden kunnen worden gesteld. Aanleiding hiertoe was een advies van de Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid van 24 oktober 1952, dat in afschrift aan de opdracht was toegevoegd. Te Uwer oriëntering moge ik Uwe Excellentie eerst een overzicht geven van hetgeen aan het bedoelde advies is voorafgegaan. In 1942 werd door de Commissie van Controle op de aanprijzing van Geneesmiddelen en Geneeswijzen de aandacht van de Centrale Organisatie T.N.O. gevestigd op de wenselijkheid van onderzoek der vele soorten hoogtezonapparaten, die aan de markt worden gebracht. De toenmalige Organisatiecommissie Gezondsheidstechniek werd door de Centrale Organisatie T.N.O. gemachtigd een commissie, waarin tevens de Geneeskundige Hoofdinspectie was vertegenwoordigd in te stellen, die zich zou bezig houden met onderzoek van hoogtezonapparaten - zowel uit medisch als uit technisch oogpunt —, dat de nodige grondslag zou kunnen opleveren voor keuring en eventueel voor wettelijke maatregelen. De commissie ving haar werk aan met een fysisch onderzoek over de stralingseigenschappen en met een literatuurstudie over de medisch-biologische betekenis van ultraviolette straling, doch door de oorlogsomstandigheden verminderde de activiteit en werd uiteindelijk gestaakt. Eind 1946 werd, nadat T.N.O. een fysicus ten behoeve van dit onderzoek in dienst had genomen, het fysisch onderzoek hervat in het speurwerklaboratorium van de N V . KEMA te Arnhem, dat daarbij in ruime mate medewerking verleende. Wat de medisch-biologische betekenis van ultra-violette straling betreft, oriënteerde de commissie zich bij de daarvoor in aanmerking komen instellingen over aldaar verricht onderzoek. Hieruit vloeide voort een contact met het Laboratorium voor Histologie en Microscopische Anatomie van de Rijksuniversiteit te Utrecht, dat reeds een meer fundamenteel onderzoek naar de werking van de ultraviolette straling op de huid bleek te hebben aangevat, een onderwerp dat de commissie voor onderzoek in aanmerking achtte te komen. Mede in verband hiermee werd verder geen medisch-biologisch onderzoek door de commissie verricht. In maart 1951 berichtten de heren Prof. Dr. J. C. van Staveren, Directeur van de N.V. KEMA en Ir. D. van Zuilen, Directeur van de afdeling Gezondheidstechniek T.N.O., in schrijven nr. 51 HAg/10, het Bestuur van de afdeling Gezondheidstechniek T.N.O. dat het fysisch onderzoek nagenoeg was afgesloten. Aan het slot van het schrijven werd aanbevolen dat door de daartoe bevoegde instanties maatregelen zouden worden genomen om te komen tot een verplichte keuring van hoogtezonapparaten en dat aan de hand van de biologische werkzaamheidskrommen van ultraviolette straling normen zouden worden opgesteld, waaraan ultraviolet-lampen zouden moeten voldoen, afhankelijk van het doel waarvoor deze lampen worden gebruikt.

's-Gravenhage, 30 september 1958. r j r Kuyperstraat 8. Aan Zijne Excellentie de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Een afschrift van bedoeld schrijven werd aan de Geneeskundige Hoofdinspecteur, Dr. C. Banning gestuurd. In juli 1951 verscheen als rapport nr. 5 van de afdeling Gezondheidstechniek T.N.O. „Meting van de spectrale energieverdeling van de standaardkwiklamp van Krefft volgens een nieuwe methode" door Dr. L. H. M. van Stekelenburg, in welk rapport enkele resultaten van het onderzoek van T.N.O. zijn neergelegd. Nadat door de Geneeskundige Hoofdinspectie een bespreking was gehouden met de heer Van Zuilen, volgde in augustus 1952 een bespreking tussen deskundigen van de Geneeskundige Hoofdinspectie, T.N.O. en de KEMA, te weten de heren Prof. Dr. J. C. van Staveren, Dr. L. H. M. van Stekelenburg, Dr. J. J. Went, Ir. B. M. Woldringh en Ir. D. van Zuilen in het Natuurkundig Laboratorium van de N.V. KEMA te Arnhem, waar werd medegedeeld dat dit instituut gaarne, bereid zou zijn de keuring ter hand te nemen van medische apparaten, wanneer de te stellen eisen door ter zake deskundigen zouden zijn opgesteld. Voor de ultraviolet-stralingsbronnen zouden dus keuringsvoorschriften moeten worden opgesteld; tevens zou moeten worden overwogen of een wettelijke regeling mogelijk zou zijn. Uit deze bespreking resulteerde tenslotte het in het begin van dit schrijven genoemde advies d.d. 24 oktober 1952 van de Geneeskundige Hoofdinspecteur, Dr. Banning, aan de toenmalige Staatssecretaris voor Volksgezondheid en de opdracht aan de Gezondheidsraad. Door mijn ambtsvoorganger, wijlen de heer Van Luijt, werd hierop een commissie van deskundigen geformeerd teneinde ter zake van advies te dienen, in welke commissie zitting hadden de heren: Prof. Dr. H. Berkelbach van der Sprenkel, Prof. Dr. A. Polman, Dr. J. J. Siemelink, Dr. L. H. M. van Stekelenburg, Dr. J. Voogd, Dr. J. J. Went, Ir. B. M. Woldringh. De commissie heeft vergaderd op 2 juni 1953, tijdens welke vergadering bij ontstentenis van de heer Van Luijt wegens ziekte, het voorzitterschap werd waargenomen door professor Polman. Hier kwam naar voren, dat naast behoefte aan kennis omtrent de fysische eigenschappen van de apparaten ook behoefte bestaat aan kennis omtrent de biologische werking van ultraviolette stralen, dit laatste in verband met het gebied van toepassing, de dosering en de contra-indicaties. Besloten werd dat de heren Went en Van Stekelenburg het probleem van de spectrale samenstelling van de straling nader zouden bekijken, terwijl de heren Berkelbach van der Sprenkel en Siemelink het probleem van de biologische werking zouden bestuderen. De heer Siemelink heeft na enige tijd voor zijn opdracht bedankt en zich uit de commissie teruggetrokken; Dr. A. L. de Groot tot wie het verzoek werd gericht de opengevallen plaats in de commissie te willen innemen, meende door tijdsgebrek niet aan dit verzoek te kunnen voldoen, waarop de Nederlandse Vereniging van Artsen-Physicotherapeuten de heer H. Buys, arts te 's-Gravenhage, als haar vertegenwoordiger heeft aangewezen. De heer Van Stekelenburg heeft ter uitvoering van zijn opdracht de commissie een nota doen toekomen, waarin hij een nadere uiteenzetting gaf omtrent de verschillende soorten ultraviolet-apparaten, die in gebruik zijn en voor welke keuringsvoorschriften gewenst zouden zijn.

25 Hierna heeft het werk van de commissie enige tijd stil gelegen, mede in verband met het overlijden van de Voorzitter van de Gezondheidsraad. Korte tijd na mijn ambtsaanvaarding in april 1955, maakte professor Polman mij opmerkzaam op de wenselijkheid dit nog openstaande probleem te bekijken; naar aanleiding hiervan werd de commissie door mij in juli 1955 opnieuw bijeen geroepen. De samenstelling van de commissie was toen de volgende: Dr. J. Wester, Voorzitter Prof. Dr. H. Berkelbach van der Sprenkel, hoogleraar in de histologie en microscopische anatomie aan de Rijksuniversiteit te Utrecht H. Buys, arts, specialist voor fysische geneeskunde en revalU datie te 's-Gravenhage Prof. Dr. A. Polman, voorzitter van de Gezondheidsorganisatie T.N.O. te 's-Gravenhage Dr. L. H. M. van Stekelenburg, natuurkundige van de radiologische werkgroep T.N.O. van de Medisch-Fysische afdeling van de Gezondheidsorganisatie T.N.O. te Arnhem Dr. J. Voogd, Hoofdnatuurkundige van het Natuurkundig laboratorium der N.V. Philips Gloeilampenfabrieken te Eindhoven Prof. Dr. J. J. Went, leider van de radiologische werkgroep T.N.O. van de Medisch-Fysische afdeling van de Gezondheidsorganisatie T.N.O., hoofd van de speurwerkafdeling van de N.V. KEMA te Arnhem Ir. B. M. Woldringh, e.i., röntgentechnisch adviseur bij de Geneeskundige Hoofdinspectie te 's-Gravenhage V. M. J. Kettlitz, arts, Secretaris Mevrouw E. M. Bruijn, arts, 2e secretaris Mejuffrouw Mr. A. Siegers.

Zij is hierbij uitgegaan van de vraag aan welke apparaten ter ultraviolet-bestraling van de menselijke huid er in de praktijk behoefte bestaat en wat men met het gebruik ervan beoogt. Uit gegevens door het commissielid Dr. Van Stekelenburg verstrekt, bleek dit doel zeer uiteenlopend te zijn, waardoor zich de noodzaak voordeed allereerst te komen tot een classificatie der vele onderling sterk verschillende ultravioletlampen. Het leek gewenst twee typen lampen te onderscheiden, voor elk waarvan aparte eisen als basis voor keuringsvoorschriften met betrekking tot ijking en controle zouden behoren te worden geformuleerd. De commissie kwam tot de volgende indeling: 1. „hoogtezonnen" 2. „therapeutische lampen"

Ad 1. Hoogtezonnen Evenals in Amerika bestaat in Nederland de behoefte aan een lamp, toe te passen door gezonde leken, als algemeen tonicum of als roborans, eveneens toe te passen ter bereiking van het cosmetisch effect der pigmentvorming en, in sommige gevallen, van de verbetering van de conditie der huid. Bij de eisen die aan deze toestellen zouden moeten worden gesteld had de commissie enerzijds de behoefte aan het stellen van een bovengrens teneinde het gevaar zo gering mogelijk te maken, anderzijds aan het stellen van een ondergrens teneinde te voorkomen dat het publiek een waardeloos product zou worden verkocht. Bij de beraadslagingen over de bovengenoemde grenzen stuitte de commissie wederom op het gemis aan kennis omtrent de biologische werking van de ultraviolette stralen, immers het stellen van een benedengrens impliceert dat men een werking verwacht, doch daar men omtrent het biologisch effect nog Hierbij dient te worden opgemerkt, dat professor Went vrijwel in het duister tast kan men de verlangde werking niet slechts enkele vergaderineen heeft kunnen bijwonen en Dr. omschrijven. Ten aanzien van de toepassing als roborans of G. A. W. Rutgers, KEMA te Arnhem op zijn verzoek als als tonicum valt het uitermate moeilijk om vast te stellen in hoeverre het hier om effecten van fysiologische aard dan wel plaatsvervanger is opgetreden. De commissie heeft in deze samenstelling negen maal ver- om psychologische effecten gaat. Het staat vast dat ultravioletgaderd, te weten op 27 juli 1955. 12 oktober 1955, 23 febru- bestraling ook beneden de erytheemgrens aanleiding geeft tot ari 1956, 13 november 1956, 16 januari 1957, 19 februari vaatverwijdingen en de gevolgen hiervan kunnen in sommige gevallen wellicht tot een positieve subjectieve waardering van 1957, 27 maart 1957, 12 februari 1958 en 15 april 1958. deze bestraling als tonicum of als roborans voeren; het is De commissie heeft zich bij haar beraadslagingen in de eer- echter vrijwel zeker dat psychologische effecten mede een ste plaats laten leiden door de opdracht van Uwe Excellentie, rol spelen. verband houdende met de technische eisen die aan de appaVoor ogen houdend dat straling die in Nederland niet in raten dienen te worden gesteld, doch tevens door het driezonen hemellicht voorkomt onbekende gevaren kan inhouledige doel dat door de Geneeskundige Hoofdinspectie werd den, was het de commissie slechts mogelijk te stellen dat het beoogd, te weten: effect van deze voor de leek bestemde hoogtezonnen vergelijkbescherming van de patiënt, baar zou moeten zijn met het effect van de zon, dat het bescherming van het publiek bij aankoop van een apparaat spectrum in zijn kortgolvige deel zoveel mogelijk overeenkomst voor ultraviolet-bestraling, zou moeten vertonen met het zonnespectrum en de straling toezicht op voorlichting en aanprijzing door fabrikant en niet gevaarlijker zou mogen zijn dan die van de natuurlijke handelaren. zon. De commissie was van oordeel, dat het feit dat deze ultraviolet-lampen bestemd zijn voor leken, het accent doet De commissie was met mij van mening dat het van princi- vallen op het gevaar dat het gebruik van deze toestellen zou pieel belang is de biologische werking van de ultraviolet-stra- kunnen opleveren. Hieruit volgde dat niet alleen eisen zouden lenbronnen te kennen, daar slechts wanneer aan deze conditie moeten worden gesteld met betrekking tot het uitgezonden is voldaan, de mogelijkheid is gegeven eisen te stellen ten spectrum, doch ook met betrekking tot de intensiteit van de opzichte van de toestellen. De commissie was zich ervan be- straling, teneinde een te sterk erytheem te voorkomen, en wust, dat men zich allereerst dient af te vragen wat er uit een bovendien met betrekking tot het gebruik van een bril als ultraviolet-stralingsbron komt, welk effect men ervan verwacht beschermingsmaatregel teneinde het ontstaan van een conjuncen wat in werkelijkheid het gevolg is van de bestraling, doch tivitis te vermijden. Vanzelfsprekend zouden er eisen dienen dit bracht haar reeds direct in een impasse, daar de weten- te worden gesteld met betrekking tot de electrotechnische schappelijke literatuur slechts een onvolledig en weinig bevre- eigenschappen, zodat het apparaat ook in dit opzicht geen digend beeld geeft van de biologische werkingen, die als ge- gevaar zou opleveren bij gebruik. De eisen die de commissie volg van ultraviolet-bestraling der menselijke huid kunnen op- nog meende te moeten stellen met betrekking tot de levenstreden, terwijl bovendien de meningen ten aanzien van daar- duur bedoelden in de eerste plaats te verhinderen dat het mee eventueel te bereiken therapeutische effecten in velerlei publiek een toestel koopt dat na korte tijd waardeloos is, opzichten tegenstrijdig zijn. omdat het geen ultraviolette stralen meer uitzendt. Hierbij De commissie heeft hierop getracht het probleem op andere moge worden opgemerkt dat onvoorzichtige overgang van wijze te benaderen, door eerst haar aandacht te besteden aan een toestel waarvan de intensiteit aanzienlijk is teruggelopen de fysische eigenschappen van de apparaten. op een nieuw toestel, de mogelijkheid van ongewenste sterke

26 erytheemvorming. Vanuit veiligheidsoogpunt is de vermindering van de stralingsintensiteit in afhankelijkheid van het aantal branduren dus een zeer wenselijk gegeven voor de gebruiker. De commissie was zich ervan bewust dat zij het publiek niet tegen alle gevaren zou kunnen beveiligen. Een verkeerd gebruik van het preparaat zal altijd mogelijk blijven; de mogelijk op psychisch effect berustende algemeen roborerende werking van de ultraviolette stralen zal klachten van een niet gezonde behandelde kunnen camoufleren en hem kunnen doen verzuimen tijdig zijn huisarts te raadplegen, ook zou zeer vaak herhaalde en optimaal gedoseerde bestraling van de huid met het cosmetisch oogmerk een intensieve bruinkleuring te verkrijgen, huidkanker kunnen veroorzaken. Eveneens kan ultraviolet-bestraling gevaren inhouden voor sommige mensen, met een specifieke gevoeligheid der huid. Het is bekend dat intensieve zonnebestraling een inactieve longtuberculose kan activeren, terwijl door sommigen wordt aangenomen dat deze tevens een maagbloeding kan doen ontstaan. Hoewel hierover in de geraadpleegde literatuur geen gegevens zijn te vinden, waren de meeste commissieleden van oordeel dat er geen voldoende argumenten zijn aan te voeren, om uit te sluiten dat de genoemde gevaren, adhaerent aan de natuurlijke zonnebestraling, eveneens aan de hoogtezonbestraling zou kleven, mede in verband met het feit dat ultravioletbestraling in het algemeen bij exsudatieve longprocessen gecontra-indiceerd is. De commissie meende echter door het stellen van de genoemde eisen met betrekking tot spectrum, intensiteit-bestralingsafstand en bestralingstijd-, levensduur, beschermingsmaatregelen en electrotechnische eigenschappen en daarop te baseren keuringsvoorschriften de gevaren van deze apparaten tot een aanvaardbaar minimum te kunnen beperken. Ad 2. Therapeutische lampen Als tweede klasse van ultraviolet-stralers onderscheidde de commissie de „therapeutische lampen", niet bedoeld als vervanging of aanvulling van de zonnestraling, doch als therapeutisch middel voor de medicus, slechts door hem of onder zijn toezicht toe te passen, waarbij de consequenties voor zijn verantwoordelijkheid zijn. De arts laat zich hierbij leiden door hetgeen hem uit de literatuur bekend is en door hetgeen zijn eigen ervaring hem heeft geleerd. Ook hier doet het gemis aan wetenschappelijk onderzoek naar de biologische en mogelijk therapeutische werking zich weer gelden. Op grond van sommige proeven wordt wel gesteld dat ultraviolet-bestraling van invloed is op de samenstelling van het bloed, b.v. op de hoeveelheid gammaglobulinen en histaminen en op het aantal leucocyten. De commissie acht deze beweringen nog geenszins bewezen, terwijl dan bovendien de vraag nog niet is beantwoord, of dit van positief belang is voor de gezondheid. Wel kan als vaststaand worden aangenomen dat het fysiologische arbeidsprestatievermogen door de bestraling wordt verhoogd. Sommige artsen fysico-therapeuten wijzen op de reinigende en helende werking van de ultraviolette stralen op tuberculeuze fistels en ulcera cruris; ook worden ultraviolet-bestralingen toegepast als therapie bij huidaandoeningen, in het bijzonder bij acne en psoriasis en, in erytheemdosis, als prikkeltherapie o.a. bij sommige rheumatische aandoeningen. Bij alle toepassingen echter geldt dat de arts moet zoeken naar de dosis die de patiënt het beste verdraagt - de gevoeligheid van de verschillende individuen vertoont grote verschillen —, dat hij zich bij de dosering van de bestraling richt naar het bereikte effect en daarop zijn therapie bouwt, hetgeen in feite betekent, dat hij empirisch te werk gaat. Sommige commissieleden waren van mening dat het resultaat van een ultraviolet-bestralingskuur mogelijk niet uitsluitend op het effect van de ultraviolette stralen zou berusten, doch ook op psychische beïnvloeding van de patiënt of de gedwongen rust tijdens de kuur. De commissie was van mening dat de medicus het gehele spectrum te zijner beschikking moet hebben, doch dat het

daarbij voor hem een dringende noodzaak is te weten wat zijn lamp produceert, opdat hij weet wat hij doet, ervaring krijgt met het werken met verschillende delen van het spectrum en hieraan zijn therapie kan aanpassen. Terwijl het dus voor de arts van belang is te weten waarmee hij werkt, als basis voor de werkwijze die hij nu noodgedwongen moet volgen, zal van deze wetenschap bovendien profijt getrokken kunnen worden in de toekomst, wanneer er meer bekend is omtrent de biolologische werking, als sleutel tot beoordeling van het verkregen of uitgebleven effect. Het feit dat bij deze slechts door de medici te gebruiken lampen de nadruk minder op het gevaar valt, impliceerde dat de te stellen eisen eveneens zouden afwijken van die bij de eerstgenoemde klasse lampen. Als basis voor de keuringsvoorschriften meende de commissie dat hier van de fabrikant geëist moest worden de eigenschappen van het door hem in de handel gebrachte type lamp bekend te maken, en wel de eigenschappen met betrekking tot de spectrale energieverdeling, de grootte en het verloop van de stralingssterkte over het bestralingsveld, en de levensduur, deze laatste in verband met het verloop, teneinde te weten of de lamp na een bepaalde tijd nog ultraviolette stralen uitzendt. Na aldus een beginsel voor classificatie van de ultravioletlampen ter bestraling van de menselijke huid te hebben opgesteld, heeft de commissie zich erop beraden of, en zo ja, op welke wijze zij haar doel zou kunnen bereiken. Het gestelde doel was tweeledig: te komen tot een keuringsvoorschrift voor de ultraviolet-stralingsbronnen en te bereiken dat slechts ultraviolet-lampen die aan bepaalde voorwaarden van onschadelijkheid zouden voldoen, als „lekenlampen" of „hoogtezonnen" vrij aan het publiek zouden mogen worden verkocht, terwijl de „therapeutische lampen" slechts aan medici of op medisch voorschrift zouden mogen worden geleverd en bij deze lampen zou moeten worden aangegeven, wat zij produceren. De commissie zag zich hierbij geplaatst voor de vraag of het doel zou moeten worden bereikt door regeling op wettelijke basis of door morele dwang, berustend op aanbevelingen van een daartoe bevoegde instantie. Met betrekking tot een wettelijke regeling kwam naar voren dat Nederland weliswaar beschikt over een instantie met keuringsbevoegdheid de KEMA, doch dat de bevoegdheid die deze instantie bezit b.v. met betrekking tot autolampen, berust op een wet, terwijl het in de eerste instantie leek alsof een wet waarop keuring van ultraviolet-lampen zou kunnen worden voorgeschreven, ontbrak. Met betrekking tot de morele dwang door aanbevelingen deed zich de behoefte gevoelen aan een officiële instantie, zoals bestaat in Amerika, waar een commissie van de American Medical Association toezicht houdt op hetgeen als geneesmiddel en geneeswijze in de dagbladpers wordt aangeprezen en de wijze waarop dit geschiedt; het toezicht op de aanprijzing van geneeswijzen zou de bestraling met ultraviolette lampen moeten omvatten. Het was mij bekend, dat Nederland een Keuringsraad bezit, ingesteld door dagbladpers, fabrikanten en handelaren, die tot taak heeft alle openlijke aanprijzing van geneesmiddelen en geneeswijzen te beoordelen, en die ten aanzien van het opnemen van aanprijzingen in de pers de facto het recht van veto kan uitoefenen. Tevens was mij echter bekend, dat deze Keuringsraad in het ontwerp van Wet op de geneesmiddelenvoorziening een andere taak werd toebedeeld. Ten einde mij te oriënteren over de mogelijkheden die deze Keuringsraad met betrekking tot het gestelde doel bood, heb ik mij in verbinding gesteld met de heren Goudsmit en Vergragt van Uw departement en tevens besprekingen gevoerd met de waarnemend voorzitter van de Keuringsraad, de heer Trijbits, en de medisch adviseur van die Raad, de heer Vermeer. Hierbij is mij gebleken, dat de huidige Keuringsraad zal opgaan in de Keuringsraad genoemd in de nieuwe Wet op de geneesmiddelenvoorziening, welke echter niet dezelfde taak zal hebben als de huidige, doch zich uitsluitend zal bezig houden met het toezicht op de aanprijzing van geneesmiddelen. Zoals Uwe Excellentie bekend zal zijn ontstaat hierdoor een lacune met betrekking tot het toezicht op de aanprijzing van genees-

27 wijzen, waarvoor nog een oplossing wordt gezocht. Daar het niet denkbaar is dat, naast de in bovengenoemde wet genoemde Keuringsraad, nog een Keuringsraad zou blijven bestaan die zich uitsluitend met het laatstgenoemde toezicht bezig houdt op basis van vrijwilligheid — immers de fabrikanten, handelaren en pers die de huidige Keuringsraad financieren interesseren zich weinig voor dit onderdeel van het toezicht en zullen niet bereid zijn hieraan hun financiële steun te geven - blijven twee andere mogelijkheden open, naar men mij mededeelde. De eerste mogelijkheid is, dat de Keuringsraad voor de aanprijzing van geneesmiddelen, welke zijn status ontleent aan de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, zich daarnaast nog zou blijven bezighouden met de aanprijzing van geneeswijzen, waarbij de Raad in het eerste geval sancties zal kunnen opleggen doch in het tweede geval niet, en dientengevolge aangewezen is op de vrijwillige medewerking van de persorganen, evenals ook nu het geval is. Een tweede mogelijkheid zou zijn in de Wet regelende de uitoefening van de geneeskunst de status van een Keuringsraad voor de aanprijzing van geneeswijzen te regelen, waarbij de Keuringsraad van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening dezelfde zou kunnen zijn als de Keuringsraad van de Wet regelende de uitoefening der geneeskunst, doch hiervoor zou het nodig zijn aan deze wet een geheel andere tendens te geven en verschillende artikelen te wijzigen, terwijl wanneer het principe werd aanvaard, het geheel veel tijd zou vragen. Ten departemente werd mij medegedeeld, dat in dezen nog geen beslissing is genomen. Het wegvallen van het toezicht op de aanprijzing van geneeswijzen door de nieuwe Wet op de Geneesmiddelenvoorziening waardoor een regeling voor de ultraviolet-stralers langs deze weg onmogelijk wordt gemaakt betreurde de commissie ten zeerste, mede in verband met het feit dat aan dit toezicht in het algemeen ter bescherming tegen kwakzalverij grote behoefte bestaat. Nadat mij was gebleken dat het in de naaste toekomst niet mogelijk zou zijn op de bovenomschreven wijze een keuring van de ultraviolet-lampen op basis van vrijwilligheid te verwezenlijken, heb ik mij afgevraagd of een keuring op wettelijke basis mogelijk zou zijn. In overweging nemend dat aan de ultraviolet-bestraling in het licht van de huidige wetenschap en de moderne therapie een andere waarde moet worden toegekend dan vroeger, mede in overweging nemend dat van de biologische werking nog weinig bekend is waardoor de aan de bestraling verbonden gevaren meer op de voorgrond zijn getreden, meende ik de ultravioletapparatuur te mogen zien als een technisch voortbrengsel waarmede de veiligheid in gevaar kan worden gebracht of aan de gezondheid schade kan worden berokkend, dus als een „gevaarlijk werktuig" in de zin van de wet op de gevaarlijke werktuigen van 5 maart 1952, Stb. 104. Na mij vergewist te hebben van de juistheid van mijn zienswijze door uitvoerig overleg met de juristen van de Arbeidsinspectie, de juridische adviseur van de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid en de juristen van de afdeling Arbeidsbescherming van het Departement van Sociale Zaken en Volksgezondheid, die deze mogelijkheid gegeven achtten en mij op mijn verzoek tevens inlichtingen verstrekten over de wijze waarop voor dit doel een regeling van de ultravioletstralers op basis van deze wet zou kunnen worden getroffen, heb ik de commissie deze mogelijkheid voorgelegd en haar een desbetreffend voorstel gedaan. De commissie heeft zich op dit voorstel langdurig en intensief beraden en het ten slotte geaccepteerd. Zij heeft zich hierbij laten leiden door de overwegingen dat de juridische deskundigen de kwalificatie van de ultraviolet-apparatuur als gevaarlijk werktuig niet in strijd achtten met de considerans der betreffende wet, dat op deze wijze een wettelijke regeling zou kunnen worden getroffen voor de eisen te stellen aan de ultraviolet-apparatuur en de controle hierop, waardoor aan de opdracht van Uwe Excellentie zou zijn voldaan en waarmee de commissie haar doel voor een belangrijk deel zou hebben bereikt. Zij heeft hiervoor haar oorspronkelijk voornemen: het onderscheiden van „hoogtezonnen" ten behoeve van de leek en „therapeutische lampen" uitsluitend ten behoeve van de medi-

cus moeten laten varen, doch meende dat het nadeel hiervan werd gecompenseerd door de vele voordelen aan bovenbedoelde handelwijze verbonden. Vervolgens heeft de commissie zich beraden of aan de vereisten voor kwalificatie van de ultraviolet-apparatuur als gevaarlijk werktuig zou kunnen worden voldaan. Zij kwam tot de conclusie dat het mogelijk zou zijn bedoelde apparaten scherp te definiëren, dat een duidelijke omschrijving zou kunnen worden gegeven van de technische vereisten waaraan het toestel en de eventueel aan te brengen beveiligingen qua constructie, eigenschap en capaciteit zouden moeten voldaan, dat er tevens een instelling is met name de KEMA, aan welke reeds eerder wettelijke keuringsbevoegdheden werden verleend en die in staat en bereid is de keuring der apparaten te verrichten. Hierna heeft de commissie deze idee nader uitgewerkt en zich bezig gehouden met de mogelijkheden welke haar gegeven zouden worden door bovengenoemde kwalificatie; dit waren: verplichte keuring en ijking der toestellen, zonder merkteken waarvan geen apparaten verhandeld of gebruikt zouden mogen worden en het vaststellen van de eerder genoemde technische vereisten met betrekking tot het toestel en de eventuele beveiligingen. Zij heeft haar wensen ter zake van de te stellen eisen neergelegd in een „Advies met betrekking tot de bescherming tegen gevaren voortkomende uit de toepassing van bronnen van ultraviolette straling voor bestraling van de menselijke huid", dat Uwe Excellentie hierbij als bijlage gelieve aan te treffen. De opzet hiervan is, dat op de als hoogtezon aangeboden ultraviolet-lamp een keur wordt aangebracht, waarop enkele technische gegevens vermeld zijn o.a. de naam van de fabrikant en de aanduiding van het type, benevens een waarschuwing de ogen te beschermen. Naast dit keur zal iedere hoogtezon voorzien moeten zijn van een kaart, waarop zowel de bovenbedoelde technische gegevens zijn vermeld als de stralingseigenschappen van het type lamp waartoe het apparaat behoort terwijl hierop tevens zal moeten worden gewaarschuwd tegen verkeerde toepassing van ultraviolet-bestraling. Zijdelings zij erop gewezen dat deze kaart naast, doch niet in plaats van de gebruiksaanwijzing die de fabrikant bij het toestel verstrekt, zal komen. Enkele eisen waaraan de beschermende bril moet voldoen zullen eveneens in een artikel moeten worden vastgelegd. Vooropgesteld dat Uwe Excellentie zich met het advies kan verenigen, zou de commissie Haar tevens willen adviseren als keurende instantie de N.V. KEMA te Arnhem aan te wijzen, welk instituut beschikt over de nodige deskundigen en door het Rijk reeds met een overeenkomstige taak voor andere apparaten is belast. De bovenbedoelde typekeuring zal moeten worden aangevuld met een naar omstandigheden te regelen periodieke keuring, teneinde na te gaan of de in de handel gebrachte apparaten blijven overeenkomen met het oorspronkelijk gekeurde prototype. De commissie zou het daarom op prijs stellen wanneer de N.V. KEMA hierbij dezelfde methode zou volgen als bij de keuringen die deze instantie op basis van vrijwilligheid uitvoert en zich dus contractueel het recht zou voorbehouden van onderzoek van bij de handel voor de verkoop aanwezige exemplaren van het betreffende type van apparaten. Dit zou de vergelijking tussen de door deze instantie willekeurig uitgekozen exemplaren en de door de fabrikant ter typekeuring aangeboden exemplaren vergemakkelijken. Hoewel de commissie de controle op de naleving der voorschriften in het kader van de Wet op de gevaarlijke werktuigen in eerste instantie een taak van de Arbeidsinspectie acht, meent zij Uwe Excellentie in overweging te moeten geven deze taak op te dragen aan de Geneeskundige Inspectie, daar het aanwijzen van hoogtezonnen als gevaarlijke werktuigen primair beoogt de volksgezondheid te beschermen en niet de gezondheid der arbeiders. De commissie heeft afgezien van het stellen van electrotechnische eisen omdat zij meende dat dit niet op haar weg

28 lag en dat de bewoording van de Wet de mogelijkheid open laat dit naar verkiezing te doen of achterwege te laten. Zij overwoog hierbij dat de hoogtezonnen niet op grond van hun electro-technische eigenschappen het predicaat „ gevaarlijk werktuig" verdienen, dat de veelzijdigheid van de diverse constructies van hoogtezonnen het stellen van eisen met betrekking tot bovengenoemde eigenschappen zeer moeilijk maakt en dat dit probleem zich vanzelf zal oplossen wanneer de nieuwe Electriciteitswet in werking treedt, die alle electrische apparaten zal omvatten. Hierbij zij vermeld dat de commissie in dit verband ook de mogelijkheid onder ogen heeft gezien van een regeling van de ultraviolet-apparaten niet op grond van de Wet op de gevaarlijke werktuigen noch op grond van de toekomstige Electriciteitswet, doch dat zij de mogelijkheid heeft verworpen omdat de electrische eigenschappen slechts van ondergeschikt belang zijn en het gevaar is gelegen in de ultraviolette stralen die worden uitgezonden. Door voorschriften in overeenstemming met de bijlage meent de commissie dat tegemoet wordt gekomen aan vele wensen: de met de keuring belaste instantie zal een typekeuring verrichten, zij zal tevens kunnen nagaan of de gefabriceerde lampen nog overeenkomen met de gekeurde prototypen. Op de bij het toestel behorende kaart zal zijn aangegeven welke straling de ultraviolet-lamp produceert, het openbaar maken dezer stralingseigenschappen zal een waarborg kunnen zijn tegen verkoop van waardeloze toestellen, daar de koper hieruit zelf zijn conclusies zal kunnen trekken. Bovendien krijgt de medicus hierdoor vele voor hem belangrijke gegevens in handen, terwijl de verstandige leek, in het begin hierbij nog voorgelicht door de verkoper, in korte tijd in staat zal zijn hieruit de gegevens die voor hem van belang zijn af te lezen. Resumerend zou de commissie zich dus genoodzaakt hebben gezien Uwe Excellentie de opdracht terug te geven, wanneer zij zou hebben willen uitgaan van de waarde der ultravioletbestraling, omdat de basis hiervan de medisch-biologische werking van deze bestraling is en hiernaar nog zeer onvolledig wetenschappelijk onderzoek is ingesteld, terwijl sommige empirisch vast te stellen therapeutische of toniserende effecten nog ter discussie staan. Zij zou Uwe Excellentie dan tevens hebben moeten adviseren, een dergelijk wetenschappelijk onderzoek, dat b.v. door T.N.O. zou kunnen worden verricht, te willen bevorderen. Uitgaande echter van de fysische eigenschappen der ultraviolet-apparaten, zou zij Uwe Excellentie kunnen adviseren de ultraviolet-apparatuur in een algemene maatregel van bestuur aan te wijzen als gevaarlijk werktuig in de zin der Wet op de Gevaarlijke Werktuigen van 5 maart 1952, Stb. 104, waardoor een wettelijke regeling van deze apparatuur mogelijk wordt; zij geeft hieraan de voorkeur boven een regeling door middel van een normalisatieblad, daar de daarin neergelegde normen slechts richtlijnen zijn en geen kracht van wet hebben. Overtuigd van de ongebruikelijke wijze waarop het probleem noodgedwongen is benaderd en het advies is opgebouwd, acht de commissie zich toch gerechtigd Uwe Excellentie in bovengenoemde zin te adviseren, daar de blijkens de opdracht reeds jarenlang bestaande behoefte aan regeling der ultraviolet-apparaten op heden zeker niet minder is geworden en de waarde van de ultraviolette bestraling bij de tegenwoordige prophylactische en therapeutische mogelijkheden is verminderd, wat ten gevolge heeft dat het gevaar van deze bestraling meer op de voorgrond treedt. De Commissie heeft hierbij tevens in overweging genomen dat aanwijzing als gevaarlijk werktuig slechts betekent een toezicht op. en keuring van medische apparatuur, zoals deze in andere landen sinds lang is voorgeschreven. Hoewel de commissie met dit advies aan haar opdracht heeft voldaan, meende zij tekort te schieten, wanneer zij de moeilijkheden en bestaande tekorten verzweeg die haar duidelijk zijn geworden tijdens de besprekingen, en zij hierop niet de aandacht van Uwe Excellentie vestigde. Bij haar beraadslagingen over een regeling der ultravioletapparaten kwam de commissie tot de uitspraak dat er grote behoefte is aan toezicht in het algemeen op aanprijzing van geneeswijzen met betrekking tot het gebruik van medisch instru-

mentarium en medische apparatuur door leken, waarvoor in Nederland, in tegenstelling tot andere landen, geen voorzieningen zijn getroffen. Zelfs in verband met de regeling der ultraviolet-apparaten werd dit tekort nog gevoeld: de vereiste keur op het toestel waarborgt weliswaar dat de gevaren inhaerent aan het werktuig tot een minimum zijn gereduceerd, doch daarnaast blijft het noodzakelijk de aanprijzing in de advertentie en de folder die door de fabrikant bij het toestel wordt verstrekt, in juiste banen te leiden, teneinde het gevaar van een onjuist gebruik te voorkomen. De machteloosheid op te treden tegen aanprijzing van geneeswijzen, mede in verband met de kwakzalverij, zal zich binnenkort nog sterker doen gevoelen, wanneer door de nieuwe Wet op de Geneesmiddelenvoorziening zelfs het toezicht op vrijwillige basis door de Keuringsraad wegvalt. De commissie meent goed te doen de aandacht van Uwe Excellentie met nadruk te vestigen op dit tekort waardoor, naar zij vreest, grote moeilijkheden zullen ontstaan. Zij verzoekt Uwe Excellentie dringend te willen bevorderen dat ten spoedigste een regeling van bedoeld toezicht, zo mogelijk op wettelijke basis, tot stand komt. Het tweede tekort waarop de commissie stuitte was het feit, dat er geen antwoord kan worden gegeven op de vraag welke goede of schadelijke invloed de ultraviolette straling op het menselijk organisme heeft, omdat wetenschappelijk verantwoord onderzoek naar de medisch-biologische werking der ultraviolette stralen in onvoldoende mate is ingesteld en nog te weinig betrouwbare resultaten heeft opgeleverd. Een overzicht over hetgeen op dit gebied bekend is, moge Uwe Excellentie ter oriëntatie dienen. In de grote verwachtingen die de medische wereld in de eerste decennia van deze eeuw van de ultravioletbestraling koesterde op grond van de schitterende resultaten die Finsen bij lupus en Huldschinsky bij rachitis bereikte, is men nu teleurgesteld. Daarnaast is de medische toepassing van de bestraling van minder belang geworden dan men toentertijd hoopte, mede in verband met gewijzigde omstandigheden op het gebied van de leefwijze en voeding, alsook de moderne ontwikkeling van de antibiotica en de chemotherapeutica, waardoor ook de beide hierboven genoemde indicaties voor ultraviolet-bestraling zijn weggevallen. Men kent tegenwoordig nog twee beperkte indicatie-gebieden: therapeutische toepassing door artsen-fysicotherapeuten en dermatologen gericht op bepaalde afwijkingen en ziekten van de huid en de toepassing als algemeen roborans, ter verbetering van de algemene lichamelijke en mogelijk psychische toestand, welke veelal door de leek, al dan niet onder medische controle, geschiedt. Zoals ook voor sommige andere geneeswijzen geldt, heeft men een nog onvoldoende inzicht in de wijze waarop de inwerking plaats heeft en in de gevolgen van de absorptie van ultraviolette stralen door de menselijke huid. Een uitzondering hierop maakt de vitamine D-vorming door de huid, waaromtrent men goed geïnformeerd is; in dit verband mogen de recente onderzoekingen, onder leiding van Prof. Havinga te Leiden verricht, genoemd worden. Een tweede werking van de ultraviolette stralen op de menselijke huid, de erytheemvorming, heeft aanleiding gegeven tot vele onderzoekingen, in Nederland o.a. te Utrecht onder leiding van het lid der commissie Prof. Berkelbach van der Sprenkel, door Dr. Rottier, en door de Radiobiologische werkgroep van de Gezondheidsorganisatie T.N.O. destijds te Arnhem. De onderzoekingen van de laatstgenoemde groep, die gericht waren op verdieping en verbreding van de kennis der fysiologie der huid en waarvoor de erytheemvorming door ultraviolette stralen een geschikte inleiding werd geacht voor het radiobiologisch onderzoek in verband met röntgen- en analoog werkende ioniserende stralen, werden door het overbrengen van deze werkgroep naar het Radiobiologisch Instituut van de Gezondheidsorganisatie T.N.O. te Rijswijk gestaakt. De commissie betreurt, mede in verband met de huidige ontwikkeling van de chemische fysiologie van de huid, dat deze onderzoekingen niet verder zijn voortgezet. Zij acht het van groot belang dat de fotobiologie van de normale en de pathologische

29 menselijke huid in Nederland punt van onderzoek zal blijven uitmaken. Waar Nederland in Dr. Rottier beschikt over een uitermate deskundig onderzoeker van internationale bekendheid, meent de commissie de aandacht te moeten vestigen op de wenselijkheid van een officiële vastlegging van dit gebied van onderzoek als werkgebied van Dr. Rottier, in het kader van de activiteiten der Dermatologische kliniek van de Rijksuniversiteit te Utrecht. Een derde invloed van ultravioletbestraling verdient, naar de mening van de commissie, eveneens de aandacht. Uit de bestudering van de ultravioletinactivering van bacteriën is gebleken, dat de ultravioletbestraling van invloed is op de celdelingsprocessen. Hierdoor is de ultravioletbestraling een hulpmiddel geworden bij de bestudering van de fysiologische functionering der nucleïnezuren, die een centrale plaats inneemt bij de processen van celgroei en celdeling en die mede van belang kan worden bij het fundamentele kankeronderzoek. In Nederland heeft Dr. Waterman, tot voor kort verbonden aan het Antonie van Leeuwenhoekhuis te Amsterdam, onderzoek verricht op het gebied van verwekking van huidcarcinoom door ultravioletbestraling bij muizen. Een vergelijkend onderzoek van de carcinogene werking van verschillende ultravioletstralingsbronnen bij muizen wordt op het ogenblik door Dr. Voogd in samenwerking met Dr. Waterman in het Philipslaboratorium uitgevoerd. Drs. Stuy heeft in het laatstgenoemde laboratorium onderzoekingen verricht inzake fotoreactivering van bacteriën die door ultravioletbestraling waren geïnactiveerd, welke onderzoekingen ten nauwste met de fysiologische functionering der nucleïnezuren samenhangen. Naast de invloed van de ultraviolette stralen op de biochemie der huid achtte de commissie betere informatie over de waarde van genoemde stralen als roborans van belang. Wel bestaat hierover uitvoerige literatuur doch de commissie betwijfelt de waarde hiervan: de onderzoekingen van vroeger en nu zijn ten dele niet statistisch verantwoord uitgevoerd en bovendien onder hygiënische en voedingsomstandigheden, die niet volgens de normen van deze tijd zijn, waardoor ook vergelijking van twijfelachtige waarde is. Een onderzoek van Colebrook in Engeland leidde tot de conclusie, dat ultravioletbestraling niet van invloed was op de cijfers van het ziekteverzuim, hetgeen echter uiteraard een grof criterium is. Om de werking van een ultravioletbestralingskuur als roborans na te gaan zou men twee wegen kunnen bewandelen: de weg van het onderzoek bij proefdieren en de weg van de vaststelling van de resultaten bij de mens, waarbij men uiteraard grootheden dient te meten die als indices voor verschillende aspecten van de gezondheidstoestand kunnen worden beschouwd en die zich bovendien lenen voor nauwkeurige bepaling, zoals b.v. bepaalde grootheden die de samenstelling van het bloed karakteriseren. De eerste weg, die van de dierproeven, heeft het voordeel van het homogenere materiaal, de goede vergelijkingsmoge-

lijkheden, uitschakeling van de psychische factor en de mogelijkheid van verdergaand fysiologisch onderzoek. Hiertegenover staat het nadeel, dat hetgeen bij het dier wordt gevonden niet zonder meer is over te brengen op de mens, daar er zelfs verschillen zijn gevonden bij proeven op verschillende families van dezelfde diersoort. Proeven op dieren werden o.a. verricht door Professor Verlinde te Leiden, die muizen behandelde met ultraviolette stralen, waarbij de groei en het gewicht door hoge dosering nadelig, door lage dosering aanvankelijk nadelig, op den duur gunstig werden beïnvloed. Daar hierin mogelijk een aanknopingspunt zou kunnen worden gevonden voor de werking van ultraviolette stralen op de mens, zou het, naar de commissie meent, aanbeveling verdienen deze proeven voort te zetten. De weg van de vaststelling van bepaalde veranderingen bij de mens onder invloed van ultravioletbestraling werd door vele onderzoekers gevolgd: in de laatste tijd o.a. in Hengelo door de G.G.D. in samenwerking met het Natuurkundig Laboratorium van Philips, in Leiden in het Nederlands Instituut voor Preventieve Geneeskunde onder leiding van Prof. De Haas, welke ten slotte hebben geleid tot een uitgebreider onderzoek dat echter nog niet is beëindigd. De gegevens die dit onderzoek zal opleveren zullen mogelijk ertoe kunnen bijdragen, het inzicht in de werking van de ultraviolette stralen op de gezonde mens te verhelderen. Overwegende dat het van belang is dat onderzoekingen over de chemische fysiologie der huid worden bevorderd en dat tevens onderzoek wordt verricht naar de invloed die de ultraviolette stralen hierop uitoefenen, daar de kennis hiervan onontbeerlijk is als basis voor een mogelijke therapeutische toepassing dezer stralen, doch mede overwegende dat recente onderzoekingen erop wijzen, dat aan de ultravioletbestraling mogelijk slechts een beperkte therapeutische waarde zal mogen worden toegekend, acht de commissie het nauwelijks verantwoord Uwe Excellentie te adviseren een opdracht tot een onderzoek als bovenbedoeld te verstrekken. De commissie betwijfelt bovendien de mogelijkheid de benodigde deskundigen voor dit onderzoek aan te trekken. Hoewel slechts zijdelings verband houdende met haar opdracht, meent de commissie niet te mogen verzuimen de aandacht van Uwe Excellentie te vestigen op het feit dat Nederland op het gebied van de biochemie van de cel ten achter is bij andere landen, niettegenstaande het feit dat op dit gebied uitermate bekwame Nederlandse geleerden woekeren met de beperkte middelen die hun ten dienste staan. Zij zou Uwe Excellentie daarom met klem willen verzoeken wetenschappelijk onderzoek op dit gebied, hetzij in het algemeen, hetzij incidenteel te willen bevorderen, opdat deze achterstand zo spoedig mogelijk wordt ingehaald. De Voorzitter van de Gezondheidsraad, (w.g.) Dr. J. WESTER.

30 BIJLAGE, behorende bij advies Gezondheidsraad dd. 30 september 1958 inzake apparaturen ultraviolette stralen

AFSCHRIFT ADVIES met betrekking tot de bescherming tegen gevaren voortkomend uit de toepassing van bronnen van ultraviolette straling voor bestraling van de menselijke huid Ter bescherming tegen de gevaren van een overmatige bestraling van de menselijke huid bij gebruik van bronnen van ultraviolette straling die daarvoor worden gebruikt (de z.g. „hoogtezonnen"), dient allereerst te worden gedefinieerd welke straling en welke bronnen hieronder moeten worden verstaan. Voor de gebruiker is het nodig dat hij beschikt over gegevens met betrekking tot het uitstralingsvermogen van het betreffende toestel mede met het oog op de toe te laten tijd van blootstelling. Bovendien moet de constructie van de brillen die voor de bescherming der ogen dienen tijdens de bestraling aan bepaalde eisen voldoen. Ten slotte dient de gebruiker te worden gewaarschuwd tegen de gevaren van overbestraling, van contrageïndiceerde bestraling en van toepassing der bestraling zonder deskundig advies bij deficiënte gezondheidstoestand. I. Ten aanzien van de noodzakelijke definities moet het volgende worden opgemerkt: 1. onder „hoogtezonstraling" dient te worden verstaan ultraviolette straling met golflengte, resp. golflengten kleiner dan 0,330 micron; 2. onder „hoogtezon" dient te worden verstaan ieder toestel dat in Nederland te koop of te huur wordt aangeboden voor bestraling van de menselijke huid met hoogtezonstraling; 3. onder „hoogtezonlamp" dient te worden verstaan iedere stralingsbron die hoogtezonstraling uitzendt en gemonteerd is of bedoeld is om te worden gemonteerd in een hoogtezon welke door de gebruiker door middel van een contactstop op het elektrische net kan worden aangesloten. Hierbij moet worden opgemerkt, dat afzonderlijke lampen of andere stralingsbronnen, voor bovenbedoelde bestraling te huur of te koop aangeboden, die door het bezit van een gangbare huls of contactstop door de gebruiker op de voor lichtbronnen of elektrische toestellen gebruikelijke wijze op het elektrische net kunnen worden aangesloten, eveneens als „hoogtezon" in de zin van 2 dienen te worden beschouwd. II. Ten aanzien van de uitgestraalde energie zijn de volgende gegevens van belang. a. De minimale bestralingsafstand, zijnde de kleinste afstand tussen de hoogtezonlamp (c.q. de voorzijde van de reflector waarin de hoogtezon-lamp is aangebracht) en het te bestralen oppervlak, waarvoor geldt dat bij evenwijdige verplaatsing van het te bestralen vlak over 10 cm naar de lamp of van de lamp af de bestralingssterkte van de hoogtezonstraling met niet meer dan 30 % verandert. b. Het erytheemkengetal voor de hoogtezonlamp bij aflevering, zijnde de verhouding van de toegediende hoeveelheid straling per cm2 in 15 minuten op de plaats van maximale bestralingssterkte in het vlak van minimale stralingsafstand na herleiding op 0,297 micron en een in dezelfde tijd toegediende hoeveelheid straling met een golflengte van 0,297 micron van 0,025 wattsec/cm2.

Toelichting De laatstgenoemde hoeveelheid straling is ongeveer nodig om een juist waarneembaar erytheem te veroorzaken bij een gezonde blanke huid, die niet aan bestraling met hoogtezonstraling is gewend. Straling met een andere golflengte dan 0,297 micron wordt herleid tot een gelijkwaardige hoeveelheid met een golflengte van 0,297 micron door de energie per cm2 te vermenigvuldigen met de spectrale werkzaamheidsfactor volgens bijgaande tabel. Golflengte in micron

Spectrale werkz. factor

Golflengte in micron

Spectrale werkz. factor

0,200-0,240 0,242 0,244 0,246 0,248 0,250 0,252 0,254 0,256 0,258 0,260 0,262 0,264 0,266 0,268 0,270 0,272 0,274 0,276 0,278 0,280 0,282 0,284

0,56 0,565 0,57 0,57 0,575 0,57 0,56 0,53 0,51 0,47 0,42 0,355 0,29 0,24 0,185 0,14 0,105 0,08 0,065 0,06 0,06 0,07 0,085

0,286 0,288 0,290 0,292 0,294 0,296 0,298 0,300 0,302 0,304 0,306 0,308 0,310 0,312 0,314 0,316 0,318 0,320 0,322 0,324 0,326 0,328 0,330 en groter

0,11 0,175 0,31 0,615 0,92 0,995 0,97 0,83 0,56 0,39 0,27 0,18 0,11 0,04 0,015 0,008 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0,001 0,000

Voor de tussengelegen golflengten wordt de spectrale werkzaamheidsfactor gevonden door interpolatie tussen de bovengenoemde waarden. c. De vorm en grootte van het bestralingsveld op de minimale bestralingsafstand, aangegeven door de omtrek van het gebied, waarbinnen in het vlak loodrecht op de as van de stralenbundel de bestralingssterkte door de hoogtezonstraling meer dan 50 % bedraagt van de grootste waarde die de bestralingssterkte door de hoogtezonstraling in dat vlak aanneemt. d. Het percentage van de energie der hoogtezonstraling waarvan de golflengte kleiner is dan 0,28 micron. e. De inbrandtijd, zijnde de tijd die na het ontsteken van de lamp moet verlopen tot de sterkte van de hoogtezonstraling 80 % van zijn stationaire waarde heeft bereikt. /. Twee kengetallen voor de veroudering van de hoogtezon, te weten het aantal malen dat een bestraling van 15 minuten met tussentijdse onderbreking van de stroomtoevoer kan wor-

31 den gegeven, voordat het onder b genoemde erytheemkengetal met 20, resp. 40 % van de oorspronkelijke waarde is afgenomen. III. Ten aanzien van de constructie van de „beschermingsbril" (hieronder te verstaan de bril die pleegt te worden gebruikt ter bescherming van de ogen van de gebruiker tegen inwerking van ultraviolette straling) dienen de volgende minimumeisen te worden gesteld: a. Bij gebruik van de bril mag de van de hoogtezon afkomstige straling het oog niet kunnen bereiken dan door de beschermende filters. b. De doorlatingsfactor van deze filters moet voor ultraviolette straling met een golflengte kleiner dan 0,300 micron kleiner zijn dan 0,10 %. IV. Geadviseerd wordt om het vorenbedoelde bij algemene maatregel van bestuur, gebaseerd op de Wet op de gevaarlijke werktuigen wettelijk te doen vastleggen, waaraan tevens een verplichte keuring ware te verbinden, te verrichten door een door de Minister daartoe aan te wijzen instelling. Naar de mening van de commissie zouden in deze algemene maatregel van bestuur bepalingen van de volgende strekking moeten worden opgenomen: Ie. Op iedere hoogtezon dienen de volgende gegevens duidelijk en onuitwisbaar te zijn vermeld: a. de naam van de fabrikant of zijn wettig gedeponeerd handelsmerk; b. de aanduiding van het type; deze aanduiding kan een catalogusnummer of een handelsnaam zijn; c. de nominale spanning in volt, de stroomsoort, en bij wisselstroom ook de nominale frequentie; d. het door het volledige toestel in normaal bedrijf opgenomen vermogen in watt; e. de waarschuwing: „Beschermt uw ogen; raadpleegt de kaart van waarmerking en aanwijzingen".

Voor toestellen met een verwisselbare hoogtezonlamp dienen de gegevens a t/m d ook op resp. bij de lamp te zijn vermeld. 2e. De verkoper resp. verhuurder van een hoogtezon moet aan de koper resp. huurder een kaart van waarmerking en aanwijzingen verstrekken van door Onze Minister vast te stellen model waarop vermeld staan: a. de onder Ie vermelde gegevens; b. de onder I, a t/m / vermelde grootheden; c. de volgende tekst, duidelijk en in het oog vallend afgedrukt: „In geval van ziekte of onbevredigende gezondheidstoestand moet het gebruik van de hoogtezon, zonder voorafgaand overleg met de huisarts, dringend worden ontraden. Overdreven veelvuldige intensieve bestraling kan op de duur blijvende schade aan de huid toebrengen." 3e. Op de brillen dienende voor oogbescherming tijdens de bestraling moet de naam van de fabrikant of zijn wettig gedeponeerd handelsmerk en zo nodig de aanduiding van het type duidelijk en onuitwisbaar zijn aangebracht. Elke bril dient voorts te zijn voorzien van een nader door de Minister vast te stellen kenteken. 4e. Bij de keuring van de toestellen dient te worden nagegaan of aan het gestelde onder Ie is voldaan, waarbij meer in het bijzonder door een meting moet worden nagegaan binnen welke grenzen de onder Ie sub d en de onder I, o t/m /, bedoelde gegevens overeenstemmen met de werkelijkheid. Aanbevolen wordt een typekeuring, te doen geschieden aan een zo klein mogelijk aantal exemplaren. Zowel het hiervoor aan te wijzen aan tal exemplaren als ook de normen voor akkoordbevinding der vermelde gegevens zullen na zorgvuldig overleg, mede met belanghebbenden, moeten worden vastgesteld. Ten aanzien van de controle op het in de regeling gestelde alsmede de opsporingsbevoegdheid moge tenslotte in overweging worden gegeven hiervoor op grond van de artikelen 12 en 16 van de wet aan te wijzen de Geneeskundige Inspectie.