Bijdrage Henk Steen Symposium Beelden van Kwaliteit, 9 december 2011 Beste mensen, Ik vind het bijzonder prettig om jullie iets te kunnen vertellen over onze motivatie om mee te doen aan Beelden van Kwaliteit. Om te beginnen wil ik jullie meenemen naar een paar zaken die wij de laatste tijd met onze medewerkers hebben gedeeld. Bijvoorbeeld in onze interne nieuwsbrief. Even een kijkje in de keuken van Odion, onze cliënten en onze medewerkers zijn mij voorgegaan en hebben dat veel grondiger gedaan, dat gaan wij vandaag ervaren. De zaken die wij deelden met medewerkers gingen naar mijn gevoel te vaak over dingen waarin wij hen meenemen, waarvoor wij een appèl op hen doen maar dingen ook die in hun uitwerking gevolgen hebben die dat aanvankelijke enthousiasme nogal temperen. Het zijn momenten waarop ons eigen proces schuurt met landelijke processen. Het zijn de momenten waarop het verhaal dat wij vertellen bovenal schuurt met uniformering en standaardisering. Het zijn momenten waarop ‘pas toe’ geen ruimte meer laat voor enig ‘leg uit.’ Die momenten hadden vrijwel altijd te maken met een verschil tussen ons beeld van kwaliteit en de manier waarop kwaliteit door anderen wordt beoordeeld. Normaliter is dit een reden om met elkaar in gesprek te raken om die verschillen te duiden en kwaliteitspercepties te tunen. Maar tot voor kort leken de golflengtes te verschillend om elkaar goed te verstaan. Ik kom zo terug op meer fundamentele overwegingen om als pilot te willen dienen. Maar ik wil in dit verband om te beginnen een ogenschijnlijk klein voorval noemen dat voor mij aanleiding te was om te zeggen: dit voelt niet goed, hiermee moeten we met anderen aan de slag.
Het voorval deed zich in augustus 2010 voor. Wij weten dat een zorgplan jaarlijks moet worden geëvalueerd en bijgesteld. Nu bleek bij een steekproef dat één ondersteuningsplan niet binnen een jaar was geëvalueerd. En om een lang verhaal kort te maken: dat kostte Odion best veel geld. Ik heb dat aan onze medewerkers verteld onder de kop ‘het is zuur!’ Zuur omdat het zorgkantoor met wij een prima relatie onderhouden onze inspanningen kent en waardeert. En zuur omdat het een werkelijkheid is waar wij desondanks mee te maken hebben. Ik was en ben jurist genoeg – hoewel – om te beseffen dat een enkel verzuim ons in juridische zin kan worden tegengeworpen maar ik ben ook een persoon voor wie de inhoudelijke legitimatie soms belangrijker is dan de formele procesgang. Ik moet dingen wel kunnen uitleggen. En dit was zo moeilijk uit te leggen, ook omdat er een inhoudelijk
motief was voor het verzuim, het betrof een ingewikkelde situatie van een cliënt die rond de tijd van de evaluatie verhuisde. In overleg is toen besloten om de evaluatiedatum te verzetten. Aan onze medewerkers heb ik gezegd dat wij er alles aan moeten doen om het geen tweede keer te laten gebeuren. Maar ook heb ik aan hen tegelijkertijd ook mijn commitment gegeven, mijn commitment om met het zorgkantoor en anderen er alles aan te zullen doen om te voorkomen dat wij te maken blijven houden met processen die zo moeilijk te verbinden zijn met hetgeen ons daadwerkelijk beweegt. Dat wij in die zoektocht de zorgverzekeraar – o.a. Auke Jelle Kingma hier aanwezig en Joke Bank zojuist op film – inmiddels op verschillende momenten hebben ontmoet is iets waar we alleen maar blij om kunnen zijn. Nog geen vier maanden later – in december 2010 - stond in onze nieuwsbrief een volgend item en dat lees ik even voor. ‘Het verhaal’ van de cliënt. Eerder is aangegeven dat Odion te maken heeft met veel
processen die van buiten op ons afkomen. En daar zijn wij en jullie niet altijd blij mee. Zo vinden wij dat het project Zichtbare Zorg niet heel veel zegt over de daadwerkelijke kwaliteit die cliënten ervaren. Odion wil dan ook heel graag meewerken aan alternatieven die uitgaan van ‘het verhaal’ van de cliënt. Niet het meten centraal maar vooral het luisteren! Hoe draagt ondersteuning bij aan zijn of haar ontwikkeling? Wat beteken jij als medewerker daarin. Een van de ‘alternatieve’ onderzoekers is professor Hans Reinders. Wij zijn enthousiast over zijn aanpak en willen in principe mee doen aan een pilot, samen met stichting SIG. Onderdeel is dat een aantal medewerkers van Odion worden opgeleid tot observator. En dan nog een klein stukje uit onze nieuwsbrief van 6 juni van dit jaar. Officieel observator. Op 2 mei 2011 is aan alle observatoren van Odion op de Vrije
Universiteit van Amsterdam een certificaat uitgereikt. Ze zijn nu officieel 'participerende observatoren'. De observatoren bleken op hun taak toegerust en hun verslagen waren uitstekend. Binnen Odion bekijken we inmiddels hoe we dit proces verder voortzetten en het grote enthousiasme kunnen vasthouden. Gerdien gaat daar zo meteen op in. Hoe dan ook, bij mij was er al langer verwondering over de kloof tussen de focus op de kwaliteit van het bestaan – waar wij heel blij mee zijn –en een steeds technocratischer wordende proceskant. In ons MD-traject vertel ik vol enthousiasme over het Landelijke Kwaliteitskader – de eigen regie in relatie tot ons vak, dat is wat
ons dagelijks bezighoudt en energie geeft en op de ledenvergadering van de VGN breng ik mijn stem uit tegen de uitwerking in de voorgestelde prestatie-indicatoren. En dat ging steeds meer klemmen. Mij viel vaker de discrepantie op tussen wat bestuurders zeggen belangrijk te vinden en waar zij in belangrijke mate mee bezig zijn. Of beter gezegd: zich mee bezig moeten laten houden. De ervaring met die proceskant speelt dus een rol maar er zijn andere inhoudelijke en nog belangrijker motieven om zo enthousiast in te steken op Beelden van Kwaliteit. En daar kom ik nu aan toe. Heel lang geleden werkte ik bij het Nationaal Orgaan Zwakzinnigenzorg en daar hielden wij ons bezig met het ‘relationeel denkconcept’. Een van de rode draden in mijn werk heeft daar mee te maken: de verhouding tot de ander die jou betekenis geeft in een situatie van positieve wederkerige afhankelijkheid. Een afhankelijkheid dus die positief geduid wordt: ik mag er zijn omdat jij, medewerker of cliënt er bent en andersom is dat ook het geval, jij geeft mij betekenis. En dat staat tegenover negatieve afhankelijkheid die te maken heeft met macht, beïnvloeding, verkeerd gebruik van gezag. Het is dit relationele denken wat wij weer zijn gaan herontdekken in de kern van wat wij dagelijks doen: het bieden van zorg en ondersteuning aan mensen met wie wij in een positieve afhankelijkheidsrelatie verkeren, er op gericht om hen zo veel mogelijk eigen regie in hun leven te geven. Het gaat daarbij om dienstverlening, jij en ik in relatie tot elkaar, hier en nu, online. Dat is volgens mij in essentie ook waar het in Beelden van Kwaliteit om gaat. Wij zijn bezig om het karakter van die dienstverlening weer centraal te stellen. Want we waren het ogenschijnlijk even kwijt. We hadden het over proceskwaliteit of over systeemkwaliteit, inderdaad belangrijk maar dit heeft slechts betrekking op 20% van wat wij doen terwijl het in die dienstverlening gaat om relationele kwaliteit en dan hebben we het over die andere 80% of meer! En die relationele kwaliteit – de kwaliteit van dienstverlening die per definitie niet technisch specificeerbaar is, het gaat bij ons immers niet om producten – die relationele kwaliteit is in de ontwikkeling van toezicht – en meetinstrumenten niet zichtbaar. O.a. op instigatie van de toenmalige staatsecretaris Bussemaker is geprobeerd om de kwaliteitscontrole te baseren op de uitkomsten in plaats van op de manier waarop processen zijn georganiseerd. En ook het huidige herziene kwaliteitskader borduurt daarop voort. Maar ook systemen die betrekking hebben op uitkomstmeting zijn in wezen
gebaseerd op een standaardisering van producten, op het specificeerbaar zijn van producteigenschappen. Kunnen zij überhaupt wel voldoende rekening houden met het karakter van zorg als individuele dienstverlening? De vraag stellen is haar beantwoorden. Systemen hebben bovendien de neiging om ‘gestold’ te zijn op het moment van (uit)ontwikkeling. In de ‘Staat van de gezondheidszorg 2009’ van de IGZ zijn hartverwarmende verhalen opgenomen van bestuurders en toezichthouders waarin zij hun worsteling beschrijven met de veelheid van ontwikkelde toezicht- en meetinstrumenten. In al die verhalen laat zich ook een rode draad lezen: ga uit van de individuele relatie tussen de cliënt en de professionele hulpverlener en laat die relatie de kern zijn van het verantwoordingsproces. Van de verantwoording naar elkaar, naar collega’s, naar bestuur en toezicht maar ook in het verantwoordingsproces naar de externe stakeholders. In mijn woorden: de unieke cliëntrelatie als bron van het legitimatieproces. Mijn stelling is dat slechts wanneer de individuele medewerker zijn handelen kan legitimeren naar de cliënt de organisatie in staat is om zich te legitimeren naar de maatschappij. Dit uitgangspunt verdraagt zich volgens mij prima met een toezichthoudend of kwalitatief instrumentarium mits dit meer dan nu rekening houdt met die individuele relatie. En dat is nog niet zo eenvoudig. Het vereist een benadering die weet te discrimineren, die uitgaat van het unieke karakter van dienstverlening in plaats van gestandaardiseerde productie. Een benadering ook die een brug slaat tussen de unieke cliënt in relatie tot de hulpverlener enerzijds en de context van een zorgorganisatie anderzijds. Dat vereist een manier van denken waarin het kleine groot gemaakt kan worden en het grote klein. Een relationele benadering als noodzakelijke voorwaarde voor elke systeembenadering. En die relationele benadering is ons belangrijkste motief om ons enthousiast aan te melden voor deelname aan een pilot Beelden van Kwaliteit. Omdat daarin die relatie centraal staat zoals die tot uiting komt in het verhaal van de cliënt. Omdat het gaat om ontwikkeling die voortkomt uit de verbinding aan elkaar. En zeker ook omdat het gaat om een pilot die anders dan veel van buitenaf komende processen direct verbonden is met de wijze waarop wij binnen Odion willen ondersteunen. Het appelleert aan datgene waar onze medewerkers warm voor lopen, hun dagelijkse werkzaamheden samen met de cliënten. Wij doen ook mee omdat wij er van overtuigd zijn dat wij met de uitkomsten juist die dagelijkse zorg en ondersteuning kunnen verbeteren, op het laagste (of beter hoogste) niveau, de verbetering vanuit de interactie tussen cliënt en medewerker. In dat proces willen wij
graag een radertje vormen. Ook omdat wij er van overtuigd zijn dat kleine radertjes kunnen worden verbonden met grotere radertjes, IGZ, Zorgkantoren en anderen. Om uiteindelijk samen een vliegwiel te vormen dat er in wat voor vorm dan ook voor zorgt dat kwaliteitsverantwoording niet langer losgezongen is van datgene waar het werkelijk om gaat: de individuele cliënt in relatie tot de ander. Dat zou een zoete uitkomst zijn!
