Bezpečnost parenterální výživy v perioperačním období MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Přednosta: prof.MUDr. Alexander Ferko, CSc.
Význam malnutrice ve vztahu k operaci
Zvýšené riziko pooperační letality Zvýšené riziko pooperačních komplikací Horší výsledek operace Zvýšené náklady na léčbu Delší hospitalizace
Correia MI, CaiaffaWT, da Silva AL,Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:59–64.
Cíle nutriční podpory kolem operace Pooperační katabolizmus 20g N/den vlivem SIRS nejméně týden
Minimalizace negativní dusíkové bilance způsobené hladověním Zachování svalové a imunitní hmoty, udržení kognitivních funkcí Posílení pooperační regenerace „zahojit a rozchodit“
Mirtalo JM. Parenteral nutrition: Can outcomes be improved? JPEN 2013;37(2):181-189
Bezpečnost parenterální výživy 1. Metabolická – posílení účinku výživy – protein - normoglykémie - ω–3 mastné kyseliny 2. Technická - žilní katétr - stabilní složení - bezpečná aplikace
Metabolické komplikace parenterální výživy
Hyperglykémie a hypoglykémie Ketoacidóza Azotémie a hyerosmolární stav Elektrolytová dysbalance Hypertriglyceridémie Metabolická acidóza Jaterní dysfunkce Velký objem tekutin Nutrients 2013, 5, 608-623 Koagulopatie
Žilní katétr
2 periferní, 1 centrální + 1 periferní, 1 centrální Vícecestný centrální – krátkodobě Rizikové použití portu pro parenterální výživu Místo a hloubka zavedení centrálního katétru, antimikrobiální povrch krátkodobě ano Obousměrné použití centrálního katétru Medián katétrové sepse v kritickém stavu 612 dnů, v domácí péči 0,5 - 1 epizoda/rok Krytí katétru, desinfekce vstupu chlorhexidin
• Manifestní trombóza způsobená centrálním katétrem 10-15%, subklinická 30-70% • Odstranění katétru v souvislosti s pozitivní hemokulturou (za 7 versus 1 den)
Akceptace výměny po vodiči katétru s antimikrob. povrchem
1. Horečka nebo leukocytóza jinak nevysvětlená 2. Je-li podezření na katétrovou sepsi, podívej se na kůži kolem katétru. Začervenání, zaveď katétr na jiném místě. Bez začervenání – vyměň katétr po vodiči. 3. Je-li kultivace z konce odstraněného katétru pozitivní, zaveď nový katétr na jiném místě.
Okluze katétru - Fibrinový sheath okolo katétru 1-2mg Alteplázy v 3-5ml/40 min - Tukové okluze – 3-5 ml 70% etanolu - Krystaly – 3ml 0,1 N HCl
Infekce katétru - 25% zevně, 75% vnitřním proteinovým biofilmem - Lokální terapie – 2% taurovidon, vancomycin - Systémová terapie ATB
Bezpečné složení – fyzikálně chemická stabilita směsi
Destabilizace tukové emulze (slučování kapének do větších, creaming, rozpad emulze). Precipitace nerozpustných solí (Fosforečnan monohydrogen vápenaty, vytváření komplexů stopových prvků, ztráta biologické dostupnosti). Chemické reakce komponent (oxidace, redukce, hydrolýza – vitamíny, PUFA – peroxidace, kondenzace aminokyselin (Maillardova reakce s aminokyselinami a glukózou) Adsorpce na materiál obalu – insulin, vitamín A, rozpouštedla
Základní pravidla inkompatibility 1.
2.
3.
4.
Vysoká koncentrace minerálů, vyšší pH (periferní vak s tukem a malým obsahem aminokyselin), vyšší teplota a dlouhá aplikace zvyšuje riziko precipitace Ca s P Periferní vaky (AK≤ 30g/l, glukóza 50g/l) – Ca do 2,5mmol/l a fosfát do 15 mmol/l Stabilita tukové emulze závisí na koncentraci kationtů – Na+K <130mmol/l, Ca + Mg<8mmo/l, obsah tuku>20g/l Stabilita stopových prvků je málo známá (fosfát železa, cysteinát mědi, a redukce selenátu vitaminem C na nerozpustný selén)
Sobotka L, et al., editors. ESPEN board of contributors. Parenteral nutrition, chapter 6. In: Basics in clinical nutrition, 4rd ed. Prague:Galén, 2011. Pharmaceutical aspects of parenteral nutrition support.
Bezpečné podávání
Přídavky do firemních premixů Sdílení infuzní linky Rychlost podávání, infuzní den Zajištění normoglykémie – sladění podávání výživy a inzulinu kontinuálním způsobem
Závěr – malnutrice vyžaduje pozornost 1.
2.
3.
4.
Indikace k předoperační přípravě 810 dnů (horní GIT, pankreas, IBD) Časně pooperačně „periferní vak + ω-3 Větší pozornost technickým aspektům Kombinovaná výživa ve většině případů je možná
Děkuji za pozornost
