24
Luuk Sietsma
Bewegingsagogiejpsychomotorische therapie en lichamelijk gehanilicaptenzorg: een overzicht 1. Inleiding De lichamelijk gehandicaptenzorg 1 is het totaal van zorg ten behoeve van lichamelijk gehandicapten op maatschappelijk sociaal-cultureel en technisch gebied. De revalidatie is onderdeel hiervan. In de revalidatie staat de patiënt centraal die een stoornis van het bewegingsapparaat heeft verworven {ten gevolge van een ziekte of een ongeluk} dan wel hiermee is geboren. Het hebben van een dergelijke stoornis staat in directe relatie tot bewegen, tot het hebben van bewegingsbeperkingen. Mensen met een herseninfarct {Cerebraal Vasculair Accident}, een dwarsleasie of een amputatie zijn beperkt in hun bewegen. In de revalidatie heeft lange tijd een medisch paradigma gegolden. Centraal stond {en staat} het weer ter beschikking krijgen van het lichaam met zijn beperkingen. De voor de hand liggende beroepsgroepen in de gehandicaptenzorg zijn revalidatieartsen, paramedici {fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten}, verpleegkundigen aangevuld met maatschappelijk werkenden en psychologen. Echter, het medisch paradigma is langzamerhand verschoven. Daardoor is er ruimte voor en behoefte aan andere deskundigen in de revalidatie ontstaan, bijvoorbeeld aan bewegingsagogen. Niet als vervanging van de huidige beroepsgroepen, maar als een aanvulling hierop. In paragraaf 2 zal dit verschuivend paradigma en gevolgen hiervan worden toegelicht. Centrale thema's zijn achtereenvolgens het classificatiemodel ICIDH, het Revalidatie Activiteiten Profiel, werken in groepen, kinderrevalidatie en psychosociale hulpverlening. Bovendien zijn er, in samenhang met het verschuivende paradigma, de laatste jaren veranderingen gaande in de gehandicaptenzorg in het algemeen. Nog niet zo lang geleden was het gebruikelijk dat een patiënt lange tijd in revalidatiecentra of op afdelingen revalidatie van algemene ziekenhuizen verbleef om zijn herstelproces zo goed mogelijk te begeleiden. Tegenwoordig wordt dit verblijf verkort en ontvangt een patiënt na ontslag de nodige zorg in de eerste lijn en thuiszorg. Deze veranderingen, mede ontstaan t.g.v. economische en sociaal-culturele invloeden, hebben effecten op de organisatie en inrichting van de gehandicaptenzorg. In paragraaf 3 wordt hier nader op ingegaan. Een ander veranderingsproces betreft de rol van de patiënt in de huidige gehandicaptenzorg. Maatschappelijke veranderingen van de jaren zeventig kenmerken zich door een verlangen naar individuele vrijheid en een afwijzen van macht en autoriteit. De mondige patiënt komt om de hoek kijken, gesteund door patiëntenverenigingen, juridische opvattingen en regelgeving. Beroepsbeoefenaren moeten verantwoording afleggen over hun handelen aan hun eigen professie en aan de patiënt zelf. Met name de betekenis van de patiëntenverenigingen is in de huidige gehandicaptenzorg niet meer weg te denken. In paragraaf 4 wordt deze betekenis en diens implicatie voor de inhoud van de zorg en bewegingsagogie nader uitgewerkt.
25
Er blijkt nogal eens onduidelijkheid te bestaan over de werkzaamheden van , de bewegingsagoog in relatie tot die van de fysiotherapeut. Zijn fysiotherapeuten onvoldoende deskundig in het onwikkelen en aanbieden van sportactiviteiten aan revalidanten? Op deze vraag wordt kort ingegaan in paragraaf 5. Dit artikel is in grote lijnen gebaseerd op de tekst van de nota inzake het aan de Adviescommissie Opleidingenaanbod gerichte verzoek tot opname in het centraal register van opleidingen hoger onderwijs van de Opleiding Bewegingsagogie/psychomotorische Therapie van de Christelijke Hogeschool Windesheim te Zwolle. Deze nota is - evenals dit artikel - samengesteld door L.W. Sietsma 2.
2. Verschuivend behandelparadigma. 2.1. Het ICIDH-classificatiemodel en bewegingsagogie Het meest gangbare classificatiemodel in de revalidatiegeneeskunde is het zogenaamde ICIDH-model, in 1980 ontwikkeld door de WHO (World Health Organisation, de Wereld Gezondheids Organisatie) . De afkorting staat voor International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. De Nederlandse vertaling hiervan is de Internationale Classificatie van Stoornissen , Beperkingen en Handicaps. Stoornissen worden gedefiniëerd als afwezigheid of afwijking van een psychologische en/of anatomische-fysiologische structuur (functiestoornissen op orgaanniveau), beperkingen worden door de persoon ondervonden bij het uitvoeren van activiteiten (functionaliteitsstoornissen , zoals beperkingen in het voortbewegen , in de lichaam beweging, etc.) en bij handicaps gaat het om de nadelige positie voor de betrokkene als gevolg van zijn stoornis en/of beperkingen in relatie tot situationele belemmeringen, welke de normale rolvervulling van de betrokkene begrenst of verhindert (de zogenaamde invoegingsstoornis) . Aan dit model zijn directieven ontleend voor de ordening van het revalidatieproces. Lange tijd heeft men zich in de revalidatie gericht op het stoornis- en beperkingenniveau. Echter, er heeft zich een veranderi ng voltrokken in de behandelvisie. De actuele doelstelling van de revalidatie is 'handicappreventie', in de zin van de ICIDH , maar dan per revalidant toegesneden op zijn leefsituatie 3. Anders geformuleerd: De revalidatie stelt zich ten doel de patiënt met alle daartoe beschikbare middelen te helpen teneinde de voor hem optimale plaats in de maatschappij te bereiken en te behouden '. Verschillende beroepsgroepen . Bangma en Kap (zie noot 3, pg . 44 e.v.) plaatsen op de drie niveaus van het ICIDH-model verschillende in de reval idatie werkzame beroepsgroepen die zich bezig houden met de bewegingsbeïnvloeding. Op het niveau van de stoornis is de centrale strategie
het therapeutisch oefenen; deze wordt gegeven door fysiotherapeuten , ergotherapeuten, bewegingstherapeuten Mensendieck en Ceasar, logopedisten, verpleegkundigen en de patiënt en zijn familie . Op niveau van de (motorische) beperking is de centrale strategie vaardigheidsoefening en training ; deze wordt verleend door dezelfde beroepsgroepen als op het vorige niveau, aangevuld door bewegingspedagogen (sportleraren). Tenslotte op het laatste niveau, dat van de handicap, is de centrale strategie sport en wordt slechts één beroepsgroep genoemd, en wel bewegingspedagogen (sportleraren). De aanduiding 'bewegingspedagoog ' ligt niet zozeer voor de hand. Immers, de bewegingsbeïnvloeding betreft niet alleen kinderen , maar ook volwassenen . Het is dan ook duidelijker te spreken over de bewegingsagoog. Met andere woorden , in de huidige opvattingen over de behandeling in de revalidatie wordt in de literatuur voor de bewegingsagoog een plaats ingeruimd. De bewegingsagoog is zowel werkzaam op het niveau van de beperkingen als op het niveau van de handicap. De verschillende beroepsgroepen in de revalidatie opereren in teamverband. In die zin zijn de werkzaamheden van paramedici (fysiotherapeuten, etc.) en bewegingsagogen op te vatten als elkaar aanvullend in het belang van het revalidatiep roces van de revalidant. Sport als integratiemiddel Vanwaar dit accent op de strategie 'sport' en daarmee samenhangend de ruimte voor de beroepsgroep bewegingsagogen? Revalidanten ervaren hun beperkingen 'aan den lijve' en hebben het idee weinig of niets meer te kunnen op sociaal en maatschappelijk gebied. Dat idee belemmert hun integratie in hoge mate. Uit onderzoek 5 is vast komen te staan , dat sport een uitstekende aktiviteit is om (opnieuw) te integreren in de samenleving. Succesvol deelnemen aan sport vergroot ondermeer het zelfvertrouwen van de deelnemer en hij doet allerlei nieuwe sociale contacten op die zijn integratieproces positief beïnvloeden . Om dit integratieproces vruchtbaar te laten verlopen dienen de revalidanten tijdens hun revalidatieproces
26 thuis te raken in diverse sportactiviteiten. De hulpverleners resp. de bewegingsagogen dienen daartoe voldoende kennis en vaardigheid te hebben in het aanbieden van op maat gesneden sportactiviteiten. Dat vereist kennis van het revalidatieproces van de patiënt (medische- en paramedische kennis van de stoornis en beperkingen van de patiënt en zijn specifieke wensen voor bepaalde sportactiviteiten), praktijkkennis (welke sportactiviteiten zijn geschikt), methodische kennis (hoe kan ik déze sportactiviteiten methodisch zo aanbieden dat ze toegankelijk worden voor déze revalidant) . Ondanks dat in de revalidatie veelal wordt verondersteld dat een fysiotherapeut over de kennis beschikt lijkt mij dit niet het geval. In paragraaf 5 kom ik hierop nog terug. Toch een korte constatering. Een fysiotherapeut beschikt niet over sportmethodische kennis. Zijn methodische kennis ligt op een ander vlak: bijvoorbeeld op het gebied van massage, het gebruiken van de mechanische energie van geluidsgolven, de hydrotherapie, het gebruik van warmte, het gebruik van electrotherapie, oefentherapie, etc. '. De kracht van fysiotherapie ligUn het aanleren van de benodigde basisvaardigheden die de revalidant t.g.v. de stoornis niet meer of in mindere mate kan doen. De essentie van bewegingsagogie ligt in het ontwikkelen en aanbieden van bewegings- en sportactviteiten aan lichamelijk gehandicapten. Ontwikkelen in de zin van zoeken naar bij de revalidant passende activiteiten, bij zijn wen sen en mogelijkheden. Aanbieden in de zin van reke ning houden met zijn fysieke en psychische draagkracht. De revalidant kan de elders aangeleerde basisvaardigheden nu fu nctioneel toepassen in een breder (sport- en bewegings-) verband waardoor hij leert de basisvaardigheden te onderhouden en uit te bouwen tot nieuwe functionele gehelen. In recente literatuur wordt van de samenhang en samenwerking van beweg ingsagogie en fysiotherapie melding gemaakt. Beckers en Buck 7 hebben een uitvoerig document samengesteld over de revalidatie van dwarsleasiepatiënten. Hierin maken zij melding van het belang van sport in de klinische fase 'als verlengstuk van de fysiotherapie' (pg. 197, noot 6). Zij achten sport van belang enerzijds vanwege de therapeutische waarde (zoals het verbeteren van somatische factoren zoals kracht, coördinatie, evenwicht, snelheid en uithoudingsvermogen en van emotionele en sociale factoren zoals zelfvertrouwen en het opdoen van sociale contacten) en anderZijds vanwege de sport als activiteit zèlf, sport als actieve recreatie, als middel tot aangenaam bezig zijn. Vooral na de revalidatie blijken deze laatste motieven van doorslaggevende betekenis te zijn om te blijven sporten. Beckers en Buck (noot 6) noemen een vijftal takken van sport die van belang zijn bij de revalidatie van dwarsleasiepatiënten: rolstoeltraining en rolstoelsporten (basketbalI, etc), zwemmen, boogSChieten, tafeltennis en atletiek.
2.2. Revalidatie Activiteiten Profiel en ~ewegingsagogie
Op grond van het ICIDH-classificatiemodel is voor de planning van behandeling het zogenaamde SAMPCmodel ontwikkeld. De afkorting staat voor Somatisch, Algemeen dagelijks leven (A.D.L.), Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie. Dit model wordt in de revalidatie gaandeweg vervangen door het zogenaamde Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP.) 8. Dit profiel is op te vatten als een verbetering van het SAMPC-model. In het R.A.P.-profiel onderscheidt men een vijftal domeinen van revalidatie, te weten: communicatie, mobiliteit, persoonlijke verzorging, dagbesteding en relaties. Met name in de domeinen mobiliteit (o.a. lopen, rolstoelrijden, hoogteverschillen nemen) en dagbesteding ( o.a. bezigheden zoals sport) lijken bewegingsagogen zinvolle bijdragen te kunnen leveren aan het revalidatieproces. Exemplarisch wordt onderstaand het R.A.P.-profiel beschreven met daarbinnen een globale duiding van de activiteiten van de bewegingsagoog . Mobiliteit: Het leren rolstoelrijden en aanbieden van bewegingsactiviteiten die leiden tot nieuwe ervaringen. Communicatie: Door middel van bewegingsactiviteiten kunnen revalidanten positieve zelfbeleving ontwikkelen en hun zelfvertrouwen vergroten. Door deel te nemen aan groepsactiviteiten wordt het sociaal isolement doorbroken en de communicatie bevorderd. Zelfverzoraing: Het onderhouden van activiteiten zoals zich uit-en aankleden. Dagbesteding : Succesvolle deelname aan sportactiviteiten hebben positieve invloed op de sociale competentie. Bovendien wordt de sociale integratie bevorderd. ~
Interacties tussen de patiënt en zijn omgeving zuilen bevorderd worden door een betere attitudevorming t.a.v.lichaamsbewegings c.q. het deelnemen aan sportactiviteiten aan welke de huisgenoten e.a. ook kunnen deelnemen.
schema 1: glObale duiding van de activiteiten van de bewegingsagoog in relatie met het Revalidatie activiteiten profiel. De meeste revalidatiecentra in Nederland hebben de beschikking over een sporthal en een zwembad, waaruit het belang van sportactiviteiten voor revalidanten wordt aangegeven.
27 Evenzo is op de meeste revalidatiecentra een bewegingsagoog betrokken bij de zogenaamde Sport Stimulerings Dienst. Deze dienst houdt zich bezig met het zoeken van geschikte sportverenigingen in de woonomgeving van de patiënt. Indien deze aanwezig zijn, kan de patiënt tijdens zijn revalidatieproces hierop reeds anticiperen door thuis te raken in deze sport en wat hiermee samenhangt. .
2.3. Werken met groepen en bewegingsagogie De laatste jaren is er in de revalidatie een tendens om bewegingsactiviteiten en vaardigheidsoefeningen in groepsverband aan te bieden. Dit betekent dat aan groepen revalidanten bewegingsactiviteiten worden aangeboden die gericht zijn op behoud en verbeteren van ond.er meer mobiliteit, conditie,) etc. Het betreft hier niet het aanleren van de basisvaardigheden door de fysiotherapeut. Deze vaardigheden worden , inherent aan het tijdstip in het revalidatieproces - namelijk in het prille begin - individueel aangeboden. In groepsverband zou het noodzakelijke specifieke karakter van het aanleren van basisvaardigheden verloren kunnen gaan. Het betreft bij het leren in groepsverband het onderhouden en uitbouwen tot functionele gehelen van de geleerde basisvaardigheden. Hiertoe lijken bewegingsagogen de geschikte deskundigen te zijn. Zij beschikken op grond van hun vooropleiding over de benodigde (ortho-) didaktische en methodische kennis t.a.v. het aanbieden van activiteiten aan groepen. Uit onderzoek is gebleken dan het aan
bieden van bewegingsactiviteiten aan groepen voor patiënten een sterk verhogende motivationele waarde heeft 9. Dit wordt veroorzaakt door een tweetal factoren. Ten eerste motiveren mensen elkaar onderling . Bovendien kunnen groepsactiviteiten door hun .aanbiedingsvorm en inhoud motiverend werken , bijvoorbeeld het aanbieden van conditie-oefeningen in een spelvorm, etc. Een bijkomend aspect is dat het werken met groepen minder personele inzet vereist en kostenbesparend kan zijn en zodoende past in de huidige budgetsystematiek van de revalidatie.
2.4. Kinderrevalidatie en bewegingsagogie De kinderrevalidatie heeft - naast het algemene revalidatie-aspect - een eigen karakter, nJ het is ook een opvoedende activiteit. Lichamelijk gehandicapte kinderen en jongeren worden voorbereid tot een optimale deelname aan de samenleving. In dit voorbereidings- en integratieproces speelt sport een belangrijke rol 10. Ook voor lichamelijk gehandicapte kinderen en jongeren ontwikkelt zich gaandeweg een eigen sport- en bewegingscultuur. Met name het aanbieden van bewegings- en sportactiviteiten in groepsverband blijkt bij lichamelijk gehandicapte kinderen en jongeren van groot belang te zijn. Bewegingsagogen zijn derhalve dan ook een vanzelfsprekende verschijning in de kinderrevalidatie. Zij beschikken over de benodigde (ortho-)pedagogische, (ortho-) didaktische en sportmethodische kennis.
28 2.5. Psycho-sociale hulpverlening. In de revalidatiebehandeling van mensen die lichamelijk gehandicapt zijn (geworden) wordt tegenwoordig niet slechts uit gegaan vanuit een medische, maar eveneens vanuit een psycho-sociale optiek. Mensen die gehandicapt zijn geworden kunnen met grote verwerkingsproblemen kampen die hun integratie in de samenleving afremmen of zelfs kunnen blokkeren 11. Deze verwerkingproblemen kunnen globaal gesproken met een tweetal facetten samenhangen. Enerzijds kan het te maken hebben met het type stoornis van de desbetreffende patiënt, bijvoorbeeld ingeval van een Cerebraal Vasculair Accident (herseninfarct) of een Contusio Cerebri (hersenkneuzing) kan er sprake zijn van een cognitieve stoornis die de verwerking en daarmee samenhangend de reïntegratie afremt of . zelfs verhindert 12. Anderzijds kunnen bij alle revalidanten psychische gevoelens van onmacht, onzekerheid, depressie en soms paniek ontstaan. Deze gevoelens kunnen dergelijke vormen aannemen, dat psycho-sociale hulpverlening geïndiceerd is. In de hulpverlening van deze revalidatie-specifieke hulpvraag wordt doorgaans de psycholoog of, indien nodig, de psychiater ingeschakeld . De bewegingsagoog kan naast hen ook een bijdrage leveren, omdat al bewegende lichamelijk gehandicapten hun lichaam en daardoor hun bestaan weer ter beschikking krijgen . Hoksbergen (zie noot 11) merkt over de mogelijkheden van bewegingsagogie op , dat "sportbeoefening en andere eenvoudige acties het psychisch en lichamelijk herstel ten zeerste bevorderen".(pg. 222).ln de hulpverlening in de geestelijke gezondheidszorg is door bewegingsagogen reeds ervaring opgedaan in de behandeling van dergelijke klachten . Enerzijds in Academische Ziekenhuizen (bijvoorbeeld het AL in Groningen en in Utrecht) en anderzijds in Algemeen Psychiatrische Ziekenhuizen (bijvoorbeeld in APZ Licht en Kracht, Assen) werken bewegingsagogen met dergelijke patiënten. Deze nieuwe ontwikkelingen in de revalidatie doet ons beseffen dat psychosociale problematieken niet begrenst blijven tot de psychiatrie. Dergelijke problemen komen in alle werkvelden van de gezondheidzorg voor, echter geconcentreerd in de psychiatrie. Het lijkt dan ook mogelijk om in de psychiatrie beproefde behandelingen van de psychomotorische therapie tevens te gebruiken bij lichamelijk gehandicapten met verwerkingsproblemen . Voor een overzicht van de behandelmethoden verwijs ik naar het artikel van Henriëtte van der Meijden-van der Kolk, Psychomotorische Therapie binnen de psychiatrie, opgenomen in dit themanummer. In feite wordt een nieuw en boeiend gebied betreden in de revalidatie: dat van de psychosociale hulpverlening. Daardoor kan de meerwaarde van een (tenminste op HBO-opgeleide) bewegingsagoog zichtbaar worden: hij heeft niet alleen verstand van agogische aspecten van bewegings- en lichaamsgeoriënteerde activiteiten, maar ook van de mogelijke therapeuti-
sche waarde van deze activiteiten. Hij kan zowel optreden als bewegingsagoog, maar ook - afhankelijk van de hulpvraag - als psychomotorisch therapeut. Het ligt dan ook in de verwachting dat bewegingsagogen/psychomotorische therapeuten, indien ze gaan werken in de revalidatie, mensen met verwerkingsprobiemen kunnen helpen, in samenwerking met andere hulpverleners zoals de psycholoog en psychiater. In paragraaf 4 (specifieke doelgroepen) kom ik nog op deze materie terug.
3. Veranderende zorgstructuur. De laatste jaren is er in de gehandicaptenzorg een verandering gaande m.b.t. de plaats waar de hulp wordt gegeven. Lange tijd was het gangbaar in de revalidatie dat patiënten een geruime periode verbleven in de revalidatiecentra of op afdelingen revalidatie van algemene ziekenhuizen. Indien de stoornis en de daarbij optredende beperkingen in voldoende mate waren bestreden, kwam reïntergatie in zicht. Met de veranderde doelstelling van revalidatie (te weten: inzetten van alle beschikbare middelen om voor de patiënt een optimale plaats in de samenleving te bereiken en te behouden, zie paragraaf 1) kwam er meer zicht op andere vormen van behandeling. Langzamerhand verschuift het centrum van de zorg van de revalidatiecentra en ziekenhuizen naar de zogenaamde eerste lijn en de thuiszorg. Dat betekent dat de patiënt eerder dan voorheen weer naar huis gaat en in zijn eigen omgeving de benodigde hulp ontvangt voor het verdere verloop van het revalidatie- en reïntegratieproces. De eerst aangewezen figuur in de organisatie van de thuiszorg is de huisarts. Maar met hem spelen ook andere deskundigen een rol, bijvoorbeeld de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de maatschappelijk werker en mogelijk ook de bewegingsagoog. De bewegingsagoog kan de patiënt begeleiden bij diens verdere functionele inbedding van de basisvaardigheden in verbanden zoals sport. En bij sport behoeft niet alleen gedacht te worden aan wedstrijdsport of verenigingssport. De bewegingscultuur is een breed verschijnsel en omvat alles dat te maken heeft met bewegingsactiviteiten die mensen in verschillende contexten ondernemen, zoals spelen op straat, een eindje fietsen in de buurt, zwemmen in het plaatselijk zwembad , badminton op de camping , maar ook boogschieten op de vereniging of fitness in het sportcentrum. Kortom: een veelheid aan activiteiten , waardoor een deskundige (bewegingsagogische) begeleiding nodig is. De begeleiding behoeft zich niet alleen te beperken tot de lichamelijk gehandicapten, maar ook zijn relaties (huisgenoten, etc) kunnen betrokken worden bij de bewegingsactiviteiten. Wellicht is het zelfs nodig plaatselijke (valide) sportverenigingen te ondersteunen in de begeleiding van mindervalide verenigingsleden (kadertraining) . De bewegingsagoog is tot nu toe een onbekende figuur in de eerste lijn resp. de thuis-
29 zorg. Op dit moment kennen we slechts verschillende (para-)medische centra: de huisartsen praktijk, de fysiotherapeuten praktijk, etc. Wellicht gaan in de toekomst minder disciplinaire en meer interdisciplinaire centra ontstaan. Te denken valt aan een 'bewegingscentrum', waarin fysiotherapeuten, ergotherapeuten en bewegingsagogen klantgericht samenwerken in het ontwikkelen en aanbieden van op maat gesneden bewegingsactiviteiten. Op zich zelf geen gekke gedachte, die past in de zich ontwikkelende eerste lijn en thuiszorg. Aan de zorgverzekeraars en andere belanghebbende bij de ontwikkeling van de eerste lijnszorg zal duidelijk gemaakt moeten worden dat bewegingsagogen wel degelijk van nut kunnen zijn in de hulpverlening van ex-revalidatie patiënten. Op dit moment opereren al psychomotorische therapeuten in de eerste lijn, al dan niet in overkoepelende organen als het RIAGG of vrij gevestigd (zie onder meer het artikel van Henriëtte van der Meijden-van der Kolk, Psychomotorische Therapie binnen de psychiatrie, opgenomen in dit themanummer). Wellicht kunnen we van hun ervaringen leren omtrent het aantonen van de noodzaak van bewegingsagogen in de eerste lijnszorg bij ex-revalidatie patiënten. Naast de ontwikkelingen van de thuiszorg kiezen ook revalidatiecentra en afdelingen revalidatie van algemene ziekenhuizen de laatste jaren voor een poli-klinische als vervolg op de klinische behandeling. Ook binnen deze, op maat toegesneden revalidatiepakketten, nemen sportactiviteiten een belangrijke plaats in, bijvoorbeeld door het aanbieden van oefenmogelijkheden op een afdeling 'fitness', van sportspelen in de sporthal van het instituut, etc. Voor het ontwikkelen en aanbieden van deze sportactiviteiten binnen de cliëntgerichte postrevalidatiepakketten - zowel in de poli-klinisch hulpverlening als ook in de thuiszorg - is het nodig dat de bewegingsagogen zelfstandig èn interdiciplinair kunnen denken en opereren . Daarvoor dienen zij te beschikken over voldoende kennis van zowel de (para-) medische aspecten van de revalidatie als ook over sportmethodische en -didaktische kennis.
4. Specifieke doelgroepen. De rol van de patiënt is in de huidige gehandicaptenzorg sterk veranderd. Maatschappelijke veranderingen van de jaren zeventig kenmerken zich door een verlangen naar individuele vrijheid en een afwijzen van macht en autoriteit. De mondige patiënt komt om de hoek kijken, gesteund door patiëntenverenigingen, juridische opvattingen en regelgeving . Beroepsbeoefenaren moeten verantwoording afleggen over hun handelen aan hun eigen professie en aan de patiënt zelf. De passieve patiënt is veranderd in een actieve en soms kritische cliënt. Met name de betekenis van de patiëntenverenigingen is in de huidige gehandicaptenzorg niet meer weg te denken. Bij veel leden van deze verenigingen is een
groeiende behoefte ontstaan aan sport- en bewegingsactiviteiten, passend bij hun specifieke stoornissen en beperkingen, bij hun wensen en mogelijkheden . Zo heeft een reuma-patiënt heel andere wensen en mogelijkheden dan een cara-patiënt, wat ook geldt voor een Bechterew-patiënt en een hart-patiënt. Ook voor deze patiëntengroepen dienen toegesneden sport- en bewegingsprogramma's ontwikkeld te worden. Een andere specifieke doelgroep is die van de patiënten met chronische pijn. Dat betreft een groep mensen, die klachten hebben van psycho-somatische aard. Mensen die door hun voortdurende pijn nauwelijks in staat zijn deel te nemen aan het maatschappelijke en sociale leven. De laatste jaren is er voor deze groeiende groep van patiënten een aantal therapeutische programma's ontwikkeld 13. Met deze programma's wordt gewerkt in diverse revalidatiecentra in ons land, onder meer in RC Het Lucasziekenhuis te Hoensbroek en in RC 't Roessingh te Enschede. In deze recent ontwikkelde behandelmethoden voor deze clientgroepen zijn. bewegingsgeoriënteerde activiteiten opgenomen. Bijvoorbeeld: op de draagkracht gebaseerde bewegingsactiviteiten zoals zwemmen , fietsen, sportspelen, etc. en lichaamsgeoriënteerde activiteiten ontleend aan de psychomotorische therapie zoals ontspanningoefeningen, ademhalingsoefeningen, etc. Ook hier is, evenals bij de begeleiding van revalidatiepatiënten met psychosociale problemen, sprake van een nieuw terrein voor de bewegingsagoog/psychomotorische therapeut. Eenzelfde redenering als gehouden in paragraaf 2.5. geldt ook hier. In dit themanummer vindt u een bijdrage van Ruud Hovestad over de mogelijkheden van psychomotorisch therapeutische hulpverlening aan patiënten met chronische pijn.
5. Fysiotherapie en Bewegingsagogie, een paar apart. In de revalidatie en gehandicaptenzorg bestaat er soms onduidelijkheid tussen de beroepsgroepen bewegingsagogie en fysiotherapie. Op een aantal plaatsen in dit artikel is reeds op deze materie ingegaan. Voor de ontwikkeling van de beroepsgroep beweging sagogen is het nodig de verschillen tussen beide beroepsgroepen te schetsen. De verschillende activiteiten van fysiotherapeuten en bewegingsagogen hebben te maken met: De ordeningssystematiek samenhangende met het ICIDH-c/assificatiemodel. De verrichtingen/werkzaamheden van fysiotherapeuten hebben meer plaats op de niveau's stoornis en beperking, terwijl de bewegingsagogen werken op de niveau's beperking en handicap. De planningssystematiek samenhangende met het Revalidatie Activiteiten Profiel. Op grond van dit profiel kan worden geconstateerd dat de activiteiten van de fysiotherapeut voorwaardelijk en complementair zijn (aanleren van basisvaardigheden) voor de activiteiten van de bewegingsagoog (onderhouden en uit-
30 bouwen van de geleerde basisvaardigheden tot functionele gehelen in sportverbanden). Deze verschillen zijn terug te voeren tot verschillen tussen beide opleidingen. De opleiding voor fysiotherapie verschilt essentiëel van de opleiding bewegingsagogie Deze verschillen worden met name duidelijk op de onderdelen theorie (sterk accent op de humaan-biologische vakken in de opleiding Fysiotherapie; sterk accent op de sociaal-wetenschappelijke vakken in de opleiding Bewegingsagogie) en methodieken (bij de fysiotherapie veel aandacht voor specifieke paramedische methodieken, bij de Opleiding Bewegingsagogie/Psychomotorische Therapie veel aandacht voor bewegingsmethodieken en specifieke methodieken zoals lichaamsgeoriënteerde aktiviteiten). Daarnaast krijgen studenten bewegingsagogie een substantiëel aantal studiepunten bewegingsvaardigheid, welk onderdeel nauwelijks aanwezig is in het curriculum van de opleiding fysiotherapie. Uitgaande van de Functiewaarderingssystematiek Gezondheidheidszorg (FWG) dienen bewegingsagogen te voldoen aan eisen van bewegingsvaardigheid. Met andere woorden: fysiotherapeuten kunnen op grond van de FWG niet worden aangesteld als bewegingsagoog aangezien zij niet beschikken over het vereiste niveau van bewegingsvaardigheid. Echter, in de huidige praktijk komt het regelmatig voor dat fysiotherapeuten wel degelijk bewegingsagogische activiteiten aan-
Foto: André Kruiswijk
bieden nadat zij zich hebben bekwaamd in specifieke bewegingsactiviteiten (bijvoorbeeld tennis, boogschieten, etc.). Maar het blijft een beperkt en voor de patiënt wellicht beperkend niveau van ~ewegingsvaar digheid.
6. Tenslotte Zo langzamerhand hebben bewegingsagogen een vaste plaats verworven in de gehandicaptenzorg resp. de revalidatie. Dit hangt mede samen met het belang dat het verschijnsel sport als reïntegratiemiddel heeft gekregen. Of breder geformuleerd: met de betekenis van bewegen voor het bestaansveld van de mens met een lichamelijke handicap. Om inspirator Gordijn te citeren: Bewegen geeft de gehandicapte handen en voeten 14 . Er kunnen echter nog enkele nieuwe terreinen worden geopend waar de deskundigheid van de bewegingsagoog/psychomotorische therapeut van betekenis kan zijn. Genoemd zijn de psychosociale hulpverlening, de eerste lijnszorg en de hulp aan specifieke groepen (bijvoorbeeld mensen met chronische pijn). Er is werk en er komt werk aan de winkel. Er zijn klanten . Maar het product moet verder ontwikkeld en aan de man gebracht worden. Een boeiende zaak.
31 Gegevens auteur: Drs. L.W. Sietsma is docent aan en coördinator van de Opleiding Bewegingsagogie/Psychomotorische Therapie, onderdeel van de Christelijke Academie Lichamelijke Opvoeding, sector HPO, Christelijke Hogeschool Windesheim te Zwolle. Correspondentieadres: Opleiding als genoemd, Postbus 10090, 8000 GB Zwolle.
Noten: '. Eigenaardig genoeg wordt in Nederland veelal van 'gehandicaptenzorg' gesproken indien men het heeft over de zorg voor lichamelijk gehandicapten . Indien in deze paragraaf het begrip gehandicaptenzorg wordt gebruikt, wordt hiermee bedoeld de zorg voor lichamelijk gehandicapten. '. De tekst omtrent 'de plaats en inhoud van de bewegingsagogie in de revalidatie' van de genoemde nota is kritisch bezien door drs. A. Kruimer, revalidatiearts en docent CALO, en door prof. dr. R.A.B. Oostendorp, wetenschappelijk directeur van de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie. Ik wil hen hiervoor danken. '. Zie ondermeer B.H.H. Dechesne, Opnieuw revalidatie psychologie, maar nu in snippers, in Bewegen en Hulpverlening, 1993, nr. 1, pg. 29-34, B.D. Bangma en A. Kap, Revalidatiegeneeskunde, patiëntgericht hulpverlenen, Van Gorcum, Assen/Maastricht, 1988 en O.M.L. Beckers en M.J.1. Buck, De revalidatie van dwarsleasiepatiënten, een multidisciplinaire benadering, De Tijdstroom, Lochem, 1992. '. Zie B.D. Bangma, Revalidatiegeneeskunde, methodologie en praktische uitvoering. Van Gorcum, Assen/Maastricht, 1989. '. Over de integratieve waarde van sport voor lichamelijk gehandicapten is veel gepubliceerd . Zie ondermeer de publicatie van het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatsschappelijk Werk (tegenwoordig genoemd Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport) , Sportbeoefening door gehandicapten, 1991 en Th. Manders, Het sportgedrag van gehandicapten en enkele in sportief achtergestelde groepen, in Bewegen en Hulpverlening, 1985, nr. 2, pg. 88-98. '. Zie voor informatie over de werkzaamheden van de fysiotherapie bijvoorbeeld B.D. Bangma en J. Gerritsen, Bewegingstherapie; Tractie, manuele therapie, massage. P.A.O.G. , Erasmus Universiteit Rotterdam, 1987 en de Studiegids Fysiotherapie, Hogeschool Enschede, 1993-1994. '. O.M.L. Beckers en M.J.1. Buck, De revalidatie van dwarsleasiepatiënten. De Tijdstroom, Lochem , 1992. '. CAM. van Bennekom e.a., Revalidatie Actviteiten Profiel, handleiding en beschrijving, VU Uitgeverij, Amsterdam, 1994. '. Zie ondermeer het rapport Groepsgebonden Oefentherapie, NCCZ, 92/06 en A. Kruimer, Therapie of therapeutmoe? Interne publicatie CALO-Windesheim naar aanleiding van een referaat uitgesproken op een bijeekomst van revalidatiearten in Oo st~ Nederland, Zwolle, 1993. ID . Zie ondermeer A. Vermeer, Bewegen en kinderrevalidatie, Swets en Zeitlinger, Lisse, 1983; G.M.P. Loots e.a., Waargenomen motorische competentie bij kinderen met motorische beperkingen, in : Bewegen en Hulpverlening, 1992, nr. 3, pg . 213-225; E.S. Kunnen , waargenomen motorische competentie: motivatie en ervaren controle bij mytylschoolleerlingen, ontwikkeling en stimulering, in: Bewegen en Hulpverlening, 1992, nr. 3, pg. 225-242 en H. Nakken en G.M .P. Loots, Lichamelijk gehandicapt vanaf de geboorte, Handboek over opvoeding en hulpverlening , Van Gorcum , Assen/Maastricht, 1987. ". Zie onder meer J. Bergma, Lichamelijke verstoring en autonomie, een medisch-psychologische studie; Lemma, Utrecht, 1994, J. Palm , Veranderd leven , begeleiding na hersenletsel; van Gorcum, Assen/Maastricht, 1991 en J.M.H. de Moor e.a. , Revalidatiepsychologie, Van Gorcum , Assen/Maastricht, 1990. 12 . Zie ondermeer R. Hoksbergen, Schijn bedriegt, Terugblik door een patiënt met een tamelijke ernstige contusio cerebri (hersenkneusing). In: Bewegen en Hulpvelening, 1993, nr. 3, 213-223. " . Zie onder meer J.w.S. Vlaeyen, Chronic Low Back Pains, Assessment and treatment trom a bahavioral rehabilitation perspective, Swets&Zeitlinger, Lisse/Amsterdam , 1991 en F.A.M. Winter, De pijn de baas, Pijnrevalidatie voor chronische pijnpatiënten, Enschede, 1992. 14. C.C.F. Grodijn , Sport heeft de gehandicapte handen en voeten, in: De lichamelijk gehandicapte en de sport, pg. 4-9, NKScahiers no. 9, 's Hertogenbosch, 1976.
