Bevezetés az egészségügyi minőség-menedzsmentbe (alapfogalmak) dr. habil. Belicza Éva Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ, 2015. június 4.
Mik a jellemző minőségi problémák az egészségügyben? • A beteg/hozzátartozó szemszögéből? • Az ellátó (orvos/szakdolgozó/gyógyszerész) szemszögéből?
2
Minőség (ISO) definíciója • az egység azon jellemzőinek összessége, amelyek befolyásolják képességét, hogy meghatározott és elvárt igényeket kielégítsen
3
A „minőség” logikai felépítése CÉLOK mit akarunk elérni?
célok módosítása
ESZKÖZÖK mivel, hogyan, kikkel, mikor, stb.
eszközök, intézkedések módosítása I
„minőség”
I
TELJESÜLT a kívánt célt?
N
jó a CÉLKITŰZÉS?
MINŐSÉG = A CÉL ELÉRÉSÉNEK A MÉRTÉKE 4
N
Minőségmenedzsment
(operatív menedzsment, szervezetfejlesztés, működtetés)
A szervezet tevékenységének • mérése, értékelése, • beavatkozási pontok meghatározása (gyenge minőség, probléma beazonosítása) • okok feltárása és kezelése, • szabályozók kidolgozása, bevezetése és működtetése, illetve • a működés felügyelete. 5
A minőségbiztosítás története I. • termék előállítása utáni ellenőrzés
minden munkadarab ellenőrzése selejt eldobása
• tömeggyártás
6
minden darab ellenőrzése lehetetlenné vált
A minőségbiztosítás története II. • Shewhart közgazdász (1920-as évek)
problémák beazonosítása a munkafolyamatok során gyártási folyamat korrigálása a hibás termék eldobása helyett
• II. vh. után Deming és Juran statisztikusok Japánban • Szervezetfejlesztés
7
Minőségügyi alapelvek • az eredményekhez különböző, egymásra épülő folyamatokon keresztül jutunk • szabályozott folyamatok eredménye megbízhatóbb (kisebb az ingadozás) • egy részfolyamat kimenete a következő részfolyamat bemenete • a kívánt eredmény tudatos tervezésen keresztül valószínűbben elérhető • a fölösleges, párhuzamos tevékenységek kiiktatása csökkenti a ráfordítást 8
Alkalmazott módszerek • minőségbiztosítás (quality assurance):
szabályozás előre lefektetett elvárások szerint: szabványok, standardok, protokollok, stb. a szabályozók szerinti működést fogadja el a hibásat keresi
• minőségfejlesztés (quality improvement)
a folyamatok gyenge láncszemeit keresve törekszik a folyamatos javításra
• minőségbiztosítás és minőségfejlesztés kapcsolata
9
a minőségfejlesztés minőségbiztosítási szabályok módosulását eredményezheti a minőségbiztosítási szabályoknak való megfeleléshez minőségfejlesztési folyamatok vezethetnek
A minőségguruk közös elvei
10
• A minőség kulcs az üzleti sikerekhez. A minőség nem megfelelő figyelembevétele hosszú távon az üzlet tönkremeneteléhez vezet. • A minőségjavítás a vezetés teljes elkötelezettségét igényli. Ez az elkötelezettség folyamatos kell, hogy legyen. • A minőségjavítás kemény munka. Rövidebb út nem létezik. A sikeres minőségfejlesztés gyakran az egész szervezet kultúrájának a megváltoztatását követeli meg. • A sikeres minőségjavítás az összes dolgozó aktív bevonását igényli.
A minőségguruk filozófiájának alapja • Nincs általános szabály, mindenkinek a legmegfelelőbb módszert kell kiválasztania. Minden cég egyedi, és minden javító programot egyedileg kell „testre szabni” számára. A folyamatos minőségfejlesztésnek nincsen egyedüli helyes módja.
11
Minőség az egészségügyben
12
A minőségbiztosítás története az egészségügyben I. • Hammurabi (i.e. 1792-1750) törvényei (Babilónia)
outcome-orientáltságú értékelés „Ha egy orvos nagyobb műtétet hajt végre nemes emberen… és azzal a nemes halálát okozza le kell vágni a kezét”
• Nightingale (Krími háború, 1853-56)
higiéne ápolási standardok: „Notes on nursing”
• Codman (USA), 1916
13
nem csak az orvosi munka fontos az eredmény alakulásában
A minőségbiztosítás története az egészségügyben II. • Akkreditációs programok terjedése
USA, 1952, Kanada, 1959; Ausztrália, 1974; Új Zéland, 1989, stb.
• Szakmai irányelvek fejlesztése
Nice (www.nice.org.uk) Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/)
• Nemzetközi szervezetek
14
International Society for Quality Assurance in Health Care (ISQua) WHO
Európai Unió • nincs direktíva • ajánlás teljesítménymérésre • ajánlás betegbiztonság fejlesztésére, jelentési rendszer működtetésére (2009) • növekvő számú ország működtet akkreditációs rendszert • több országban saját indikátor program működik, vagy nemzetközi programokhoz csatlakoznak 15
Minőségügy az egészségügyben Magyarországon I. • hagyományok:
kliniko-patológiai konferenciák anyai halálozás csecsemőhalálozás vizitek, stb.
• országos intézetek és szakmai kollégium(ok) feladatai
16
irányelvek kidolgozása szakmai ellenőrzési feladatok, stb.
Minőségügy az egészségügyben Magyarországon II. • SZERVEZETEK Európai Minőségügyi Szervezet - Egészségügyi Szakbizottság (EOQ) Magyar Minőségtársaság (MMT) Ipari cégek – SGS, Qualimed, Qualitest, Szenzor, TÜV, stb. EBF – Egészségbiztosítási Felügyelet (-2010) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) (ESKI, EMKI, OGYI, ETI) 2011. máj. 1.-2015. márc. 1.) Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ (OBDK) 17
Minőségügy az egészségügyben Magyarországon III. • Egészségügy-specifikus ellátási standardrendszerek kialakítása (2001-) • Minőségi indikátorrendszer, OEP (2002-) • EBF indikátorok (2007-2010) • Háziorvosi indikátorok (P4P) • Szakfelügyelet - minőségügyi szakfőorvos/ szakterületi vezető 2013 – • Egészségügyi szolgáltatók akkreditációs rendszere (BELLA) – napjainkban
18
Minőségügy az egészségügyben Magyarországon IV.
19
• Zalaegerszeg, ISO 9001 tanúsítás, 1995. • ISO szerinti rendszerfejlesztést végez a kórházak kb. 70%-a, csak MEES-t kb. 8%, semmit kb. 5% • „Az év kórháza” – három kategóriában • Nemkívánatos események jelentési rendszere 2007-től (NEVES: EMK-MKSz-WHO) • PATH (2006-) • Egészségügyi szolgáltatók akkreditációs rendszere – 40 kórház, 15 járóbeteg intézmény, 52 patika
Jogszabályi háttér • minimum követelmények
engedélyezési eljárás
• kötelező belső minőségügyi rendszer minden egészségügyi intézményben
irányelv rendelet helyett
• önkéntes tanúsítási és/vagy akkreditációs rendszer
20
A minőség fogalmi rendszere az egészségügyben
Minőség az egészségügyben betegszemlélet Tartalom (content) (mit?, hogyan?) • szakmai tevékenység
kvantitatív
Forma (service) (milyen körülmények között?) • ügyfél elvárások
22
észlelés interperszonális kapcsolatok kvalitatív
Magas minőségű ellátás az egészségügyben • • • • •
23
jó dolgok végrehajtása a megfelelő időben, helyesen, a megfelelő személynek — és a lehetséges legjobb eredmény elérése
Az ellátás minősége az ellátott szemszögéből • ha hozzáfér a számára szükséges egészségügyi struktúrákhoz és folyamatokhoz és • a kapott ellátás eredményes
24
Az egészségügyi ellátás dimenziói (Donabedian) Struktúra épületek eszközök személyzet képzettség szabványok, stb.
Folyamat megfelelő hatásos hatékony időszerű biztonságos etikus, stb.
a rendszer sajátosságai hozzáférhető
Eredmény mortalitás morbiditás eg. állapot önértékelés meghat.végpont (betegelégedettség)
a beteg sajátosságai demográfiai és betegség jellemzők
Az egészségügyi ellátás struktúrája • • • •
Épületek Berendezések, eszközök Informatikai rendszer Humán erőforrás
létszám végzettség, képzettség szakmai összetétel
• Működési szabályok 26
SZMSZ szakmai eljárások, folyamatszabályozások minőségügyi kézikönyv, stb.
Magas szintű struktúra nem garancia a folyamatok helyes megtervezésére és helyes végrehajtására, ezért a magas szintű struktúra nem garancia a kívánt eredmény elérésére. A struktúrának ugyanakkor közvetlen hatása lehet a folyamatokra és az eredményekre: pl. ha egy szükséges eszköz vagy képesség nem érhető el, a beteg nem fér hozzá az ellátáshoz vagy nem a megfelelő ellátást kapja.
Hozzáférés: szükségletek szerinti igénybevétel a szolgáltatások szintjén • strukturális befolyásoló tényezők
földrajzi korlátok (pl. vidék) kapacitások / várólista
• szervezési tevékenység
rendelési idők idősek vagy fogyatékkal élők nyelvi korlátok stb.
• folyamatosság (continuity) • koordinálás (coordination of care) 28
Hatásosság, a hatásos ellátás
hatásosság (efficacy): klinikai vizsgálatok között elért egészségi eredmény (kimenet) hatásos ellátás: • ha a kiválasztott terápia igazoltan hatásos (folyamat)
29
cavinton orálisan? antibiotikum vírusra?
Hatékonyság (efficiency) (technikai, termelési)
az elért kívánt eredmény és a ráfordítás viszonya pl. gyógyultak száma és az összes kezelt betegre eső ráfordítás aránya hatékonyság csökken, pl. • • • • •
30
fölösleges és párhuzamos lépések fölösleges személyek szükségesnél drágább szolgáltatási lépések hatástalan terápiák nem megfelelő, kései ellátások, amelyek rontják az eredményességet
Megfelelőség (appropriateness)
31
egészségi állapottal indokolt szolgáltatás előre lefektetett standardok, protokollok szerinti nyújtása CT vizsgálat stroke gyanú esetén, cukorbetegeknél évente szemészeti vizsgálat, stb.
Időszerűség (timeliness)
32
a beteg az egészségi állapotából eredő szükségletek szerinti időben kapja meg az ellátást pl. rehabilitáció megkezdése két hónapon belül, AMI esetén a kórházba érkezéstől szívkatéterezés megkezdése egy órán belül, kemoterápia a műtétet követő 42 napon belül
Biztonság (safety)
a beteg védett a lehetséges veszélyektől és ártalmaktól • pl. elesés, ellenoldali műtétek, gyógyszerinterakciók, betegcsere megelőzésére való törekvés
33
struktúra kiépítése, folyamatok tervezése során figyelendő szempont betegbiztonsági kockázatok felismerése és kezelése
Eredményesség (effectiveness)
a kívánt eredmény elérésének mértéke az ellátottak körében a napi gyakorlat során (a megfelelő szakmai munka hiba nélküli ellátása) az ellátás minősége mellett számos egyéb tényező befolyásolja: • beteg saját jellemzői
demográfia, betegség súlyossága, társbetegségek
• együttműködési készség • egyéb környezeti tényezők • véletlen 34
Az egészségügyi szolgáltatások célja és a cél elérésének feltételrendszere EREDMÉNYES (egészségi állapot, életminőség)
hozzáférhető koordinált
folytonos HR
időben történő hozzáférés igazolt egészségnyereség
hatásos
etikus, empatikus megfelelő
biztonságos
hatékony párhuzamosság, ismétlés, fölöslegesség elkerülése
szakmai irányelvek, protokollok, standardok szerinti
struktúrák, rendszerek, folyamatok
A minőség megítélése az elvégzett tevékenységre támaszkodik: a folyamatok jellemzői és az elért eredmények képezik alapját.
36
A struktúra csak feltétel, de nem biztosíték ahhoz, hogy a szolgáltatás teljesíti az egyes komponensek megvalósulását.
SZÜNET
37
