Beter zicht op senioren Walcheren. Dokter in de Pauluskerk. Kleinere kans knieartrose na afvallen. Minder sterfte darmkanker met bevolkingsonderzoek

Augustijn

Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde • Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden

Beter zicht op senioren Walcheren

Nummer 10 • december 2013

Dokter in de Pauluskerk

Kleinere kans knieartrose na afvallen

Minder sterfte darmkanker met bevolkingsonderzoek

Jaargang 4 • nummer 10 • december 2013

Actie gevraagd In deze uitgave van Augustijn vindt u een diversiteit aan onderwerpen. Een diversiteit die eigen is aan het vak van de huisarts. Niet voor niets hebben wij als afdeling Huisartsgeneeskunde in ons logo ‘huisarts, specialist in veelzijdigheid’ opgenomen. Deze veelzijdige specialist komt goed aan zijn trekken in dit nummer. Zo is er ruim aandacht voor ouderenzorg. U treft maar liefst drie artikelen aan over deze in omvang toenemende groep in onze samenleving: ‘de grijze golf’. De komende jaren zullen wij de zorg voor ouderen goed moeten structureren, samen met andere partners in de zorg, om deze stijging optimaal op te kunnen vangen. Interessant aan een golf is ook dat die weer voorbijgaat. Dat neemt niet weg dat nu actie gevraagd wordt. Daarom besteden we aandacht aan een schitterend project over ketenzorg voor ouderen op Walcheren, laten oud-docente Sonja Hanedoes aan het woord over proactieve aanpak bij ouderen en beschrijven we de wijze waarop de huisartsen in Krimpen aan den IJssel de integrale zorg voor ouderen hebben vormgegeven. En dat we trots zijn op onze nieuwe stek in het Na-gebouw, willen wij u ook graag laten zien. Wij hopen u nieuwsgierig te hebben gemaakt met de foto’s van de afdeling. Wij leiden u graag een keer rond! Veel leesplezier toegewenst. Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC

2

Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Commu­nicatie van het Erasmus MC. De bladtitel symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans en Bart Koes Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 [email protected] Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Mail naar [email protected].

december 2013 • Augustijn

inhoud

6 Ketenzorg Ouderen Walcheren De vergrijzing maakt het noodzakelijk laagdrempelige zorg voor senioren te organiseren in hun directe omgeving en als professionals beter samen te werken. Het project Ketenzorg Ouderen Walcheren geeft het goede voorbeeld.

16 Astma voorspellen

Verder...

Heeft deze peuter of kleuter astma? Is medicatie nodig of kijk ik het voorlopig aan? Promovenda Lonneke van der Mark kwam tot een voorspellend risicomodel voor huisartsen.

9 Lacunes opvullen

4 Kort Nieuws Subsidie Reumafonds * Erasmus MC Kanker Instituut * Kaderhuisartsen bewegingsapparaat op een rij * Academisch Darmcentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis * Polikliniek syndroom van Turner * Nieuwe erkenningen *

8

Vrouwen tussen vijftig en zestig jaar met over­gewicht maken een kwart minder kans op knieartrose door vijf kilo of vijf procent af te vallen. Jos Runhaar tekende voor een wereldwijde primeur door dit verband aan te tonen tijdens zijn promotieonderzoek.

14 Meer verdieping

18 Simpel met

Vakinhoudelijk onderwijs is een belangrijk onder­ deel van de opleiding tot huisarts. De afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC is op dit vlak bezig met een kwaliteitsslag. Kees in ’t Veld werkt daartoe samen met junior-huisartsdocenten.

Begin 2014 gaat het bevolk­ ingsonderzoek darmkanker van start, waarbij 4,4 miljoen Nederlanders worden gescreend. “Huisartsen hebben vooral een voorlichtende rol”, aldus hoog­ leraar Harry de Koning. “Dan is het belangrijk de feiten goed op een rij te hebben.”

veel profijt

Proactieve aanpak

Een kwetsbare oudere is een senior met meerdere aandoeningen. Als zo’n persoon een keer valt, stort vaak zijn situatie als een kaartenhuis ineen. Volgens oud-docent Sonja Hanedoes kan een huisarts hierop anticiperen.

17 Knieartrose Functioneel naden­ ken. Daar draait het om bij het speciale ouderenbeleid van huisartsen en andere professionals in Krimpen aan den IJssel. “We moeten de lacunes in de ouderenzorg opvullen”, zegt huisarts Pieter van den Berg.

Augustijn • december 2013

z

10

Trots op nieuwe stek

De afdeling Huisartsgeneeskunde verhuisde afgelopen zomer voor de tweede keer in vijf jaar.

12

Nadere kennismaking

Lex Linsen heeft Tineke Brinks per 1 oktober opgevolgd als hoofd Studentenonderwijs van de afdeling Huisartsgeneeskunde. En de secretaresses Basisonderwijs Nurcan Atak, Petra van Hal en Alice Reijmerink zorgen voor de match tussen huisartsen en geneeskundestudenten.

13

Dokter in de Pauluskerk

Als straatdokter zet Huub de Weerd zich in voor dak- en thuislozen in Rotterdam en mensen zonder geldige verblijfspapieren.

20

Krachtsport

“Veel artsen tennissen of golfen. Als mensen horen dat ik aan krachtsport doe, zijn ze vaak verbaasd”, aldus de 34-jarige Art Asrian uit Hulst. Over vooroordelen, doping en ongezonde topsport.

3

kort nieuws

Subsidie Reumafonds Het Reumafonds heeft onlangs voor vijf jaar subsidie toegekend aan de afdeling Huisarts­ geneeskunde ter ondersteuning van de onder­­­zoeklijn ‘aandoeningen van het bewegings­­­apparaat’. Het gaat om 100.000 euro per jaar. Veruit het merendeel van de patiënten met artrose en andere chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat wordt gezien en behandeld door de huisarts, maar het weten­ schappelijk onderzoek naar de diagnostiek, prognose en behandeling binnen de huisarts­ geneeskunde heeft nog maar in beperkte mate plaatsgevonden. De subsidie is een belangrijke impuls voor de onderzoeksafdeling.

Polikliniek syndroom van Turner Nuttig om te weten voor huisartsen: het Erasmus MC kent sinds november een polikliniek die is gespeciali­ seerd in diagnostiek en behandeling van het syndroom van Turner bij meisjes en volwassen vrouwen. Belangrijk streven: patiënten in een zo vroeg mogelijk stadium zien en eventueel behandelen, zodat complicaties worden uitgesteld tot later in het leven of zelfs kunnen worden voorkomen. Het uitgangspunt op de Turnerpoli is dat patiënten op één dag worden gezien door alle benodigde medisch specialisten. Het kan gaan om een internist-endocrinoloog, gynaecoloog, KNO-arts, kinderarts, seksuoloog, cardioloog en soms een psycholoog. Huisartsen konden in november het openingssymposium bezoeken in het Erasmus MC. Het is belangrijk dat zij de symptomen van Turner snel herkennen en verwijzen naar de nieuwe polikliniek. Meer informatie: http://www.erasmusmc.nl/ kindergeneeskunde/endocrinologie/poliklniek/ turnerpoli/ 4

Register kaderhuisartsen bewegingsapparaat Nascholing volgen over het bewegingsapparaat? Een concreet antwoord willen krijgen op een vraag op dit vlak? Dan is het handig om een collega-huisarts te raadplegen die kaderhuisarts Bewegingsapparaat is. Nadat de eerste lichting deelnemers in maart 2013 de kaderopleiding Bewegingsapparaat in Rotterdam had afgerond, is een register van kaderhuisartsen Bewegingsapparaat geopend: http://chbb.artsennet.nl/home. htm.

Erasmus MC Kanker Instituut Alle activiteiten voor oncologische zorg in het Erasmus MC zijn per september samen­ gebracht onder één merknaam: het Erasmus MC Kanker Instituut. Hieronder vallen de patiëntenzorg, het weten­ schappelijk onderzoek en onderwijs op locatie Daniel den Hoed in Rotterdam-Zuid, locatie Rotterdam-Centrum en locatie Dordrecht, onderdeel van de afdeling Radiotherapie. Het hoofddoel van de bundeling: kanker kansloos maken.

Academisch Darm­ centrum Erasmus MC Havenziekenhuis Het Academisch Darmcentrum Erasmus MCHavenziekenhuis heeft in november de deuren geopend. Het doel is de academische kwaliteit van het Erasmus MC te combineren met de kleinschaligheid van het Havenziekenhuis Rotterdam.

Nieuwe erkenningen Erkenning Huisartsopleiding verlengd De Registratiecommissie Geneeskundige Specialisten (RGS) heeft de erkenning van de Huisartsopleiding van het Erasmus MC met vijf jaar verlengd. Nieuwe erkenning AVG-opleiding De RGS was onlangs eveneens van mening dat de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG)-opleiding van de afdeling Huisartsgeneeskunde voldoet aan de kwaliteitsnormen. Het leidde tot een nieuwe erkenning voor vijf jaar. Visitatie afdeling onderzoek De afdeling onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde is in oktober gevisiteerd door een internationale visitatiecommissie in het kader van de her-erkenning van de onderzoeksschool NIHES (Netherlands Institute for Health Sciences). Samen met andere afdelingen van het cluster Gezondheidswetenschappen van het Erasmus MC participeert de afdeling Huisartsgeneeskunde in NIHES. De onder­zoeksschool bevordert niet alleen samenwerking

Het samenwerkingsverband is er voor patiënten met darmproblemen in brede zin. Te denken valt aan darmkanker, de ziekte van Crohn, ontsteking van de dikke darm, fistel en incontinentie. Steekwoorden: korte wachttijden, snelle doorlooptijd en een efficiënt en effectief zorgproces. Maar ook: wetenschappelijk onderzoek. Het Erasmus MC en het Havenziekenhuis zijn door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) aangewezen als screeningpilot voor het bevolkingsonderzoek naar darmkan­ ker. Het Academisch Darmcentrum behandelt de patiënten bij wie dat nodig is. In september ontvingen 2.500 inwoners uit de regio Rot­ terdam/Barendrecht een uitnodiging voor deelname. Meer informatie: [email protected]/ en academischdarm­[email protected]. op het gebied van wetenschappelijk onderzoek, maar verzorgt ook een groot aantal opleidingen op het gebied van de gezondheidswetenschappen. Veel huisarts-onderzoekers van de afdeling Huisarts­ geneeskunde volgen bijvoorbeeld de MSc-opleiding (clinical) epidemiology van het NIHES (zie ook www.nihes.nl). Bij een positief oordeel door de visitatiecommissie geeft de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen een her-erkenning voor de komende vijf jaar. Meer hierover in de volgende Augustijn. december 2013 • Augustijn

cartoon

Augustijn • december 2013

5

Onderzoek

‘Meer samenwerking rondom kwetsbare ouderen’

Beter zicht op senioren De vergrijzing maakt het noodzakelijk laagdrempelige zorg voor senioren te organiseren in hun directe omgeving en als professionals beter samen te werken. Het project Ketenzorg Ouderen Walcheren geeft het goede voorbeeld.

D

e huisarts die weet dat een patiënt uit zijn praktijk vijf jaar geleden een delier heeft gekregen in het ziekenhuis en die nalaat dit bij een nieuwe opname te melden aan de klinisch geriater. De cardioloog die er niet van op de hoogte is dat de internist in hetzelfde ziekenhuis voorheen een patiënt met misselijkheidsklachten het middel digoxine heeft ontraden omdat het bij deze persoon bijwerkingen heeft en die het medicijn nietsvermoedend opnieuw voorschrijft. Het zijn voorbeelden van hoe het mis kan gaan binnen de zorg voor 75-plussers. Wie het heeft over betere zorg voor deze doelgroep, heeft het vaak automatisch over betere samenwerking en communicatie tussen zorgprofessionals. Het waren belangrijk oogmerken van het eind 2012 afgeronde project Ketenzorg Ouderen Walcheren - zie kadertekst ‘Samenhang’. Ruben de Kuyper, zelf kaderhuisarts ouderengeneeskunde, was een van de deelnemende huisartsen.

6

Drempels “We wilden nagaan of we betere patiëntveiligheid en minder kritische crisisopnames in het ziekenhuis konden realiseren”, zegt hij. “Daarvoor was het ook van belang kwetsbare ouderen in de eerste lijn in beeld te krijgen Lopen zij tegen drempels aan? En zo ja, tegen welke? Krijgen zij de gewenste zorg en hebben zij een betere kwaliteit van leven na een beroep te hebben gedaan op zorg? Dat laatste is helaas niet per definitie het geval. Je hebt het doorgaans over mensen met comorbiditeit. Bij hen komen automatisch meer zorgprofessionals om de hoek kijken - van huisarts tot wijkverpleegkundige tot medisch specialist in het ziekenhuis en juist dan kunnen zaken verkeerd lopen omdat bijvoorbeeld het overzicht verloren gaat.” Nieuwe werkwijzen De ambitie van het in 2009 begonnen project Ketenzorg Ouderen Walcheren was hierin verbetering aan te brengen. Daar werd ook een onderzoek aan gekoppeld. Negen huisartsen pasten nieuwe werkwijzen toe voor 280 senioren. Een controlegroep van zeven huisartsen deed dat juist niet bij een iets kleiner aantal 75-plussers. december 2013 • Augustijn

Tekst: Gerben Stolk

De Kuyper, zelf een van de drie huisartsen binnen Huisartspraktijk Arnemuiden, vertelt: “Je zou willen dat multidisciplinair wordt gekeken naar iedere kwetsbare oudere. Daarom zijn binnen het project maandelijkse multidisciplinaire overleggen (MDO’s) opgezet tussen huisartsen, praktijkondersteuners van huisartsenpraktijken, praktijkondersteuners GGZ en wijkverpleegkundigen. Verder was er ongeveer eens in de twee maanden een MDO tussen deze personen en een specialist ouderengeneeskunde en geriater in het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis in Vlissingen.” De betrokkenen bespraken niet alleen in levenden lijve patiënten met elkaar, zij hadden ook de beschikking over een digitaal keteninformatie­ systeem. Daarin waren het zorgplan en ieders actiepunten te lezen. Iedere zorgprofessional kon het document bekijken en - op het vlak van zijn eigen expertise - bijwerken. Prettiger De Kuypers persoonlijke ervaringen zijn positief. “Ik heb de samenwerking met andere zorgprofessionals als heel nuttig ervaren. Je hebt meer overzicht over de patiënt en meer grip op de zorg. Je hoeft minder brandjes te blussen en stuit minder snel op iets onverwachts. En de senioren zelf? Een opvallend resultaat is dat velen zich prettiger gingen voelen in hun sociale contacten. Omdat de werkwijzen een goede invloed hadden op hun zelfstandigheid, hoefden zij mantelzorgers minder te ontlasten, en dat werd als positief ervaren.”

‘Huisarts bij uitstek geschikt om multidisciplinair overleg te organiseren’ Augustijn • december 2013

Verantwoordelijkheid In een tijd van vergrijzing groeit volgens De Kuyper de noodzaak senioren laagdrempelige zorg te bieden in hun eigen omgeving. “Kwetsbare ouderen hebben een gids nodig in hun nabijheid. Verder moet iemand de samenwerking van professionals binnen de ouderenzorg stimuleren en er de regie over hebben. De huisarts is bij uitstek geschikt voor dit alles. Ik hoop dat onze beroepsgroep daar in deze tijden van grote drukte niet voor terugdeinst en haar verantwoordelijkheid neemt. Uiteindelijk moet het ons werk besparen. Goede samenwerking in de wijk vergroot het overzicht en voorkomt eerder dat er

in de ouderenzorg iets mis gaat vanwege gebrekkige communicatie. Daarmee bevorderen we de patiëntveiligheid en zelfstandigheid van ouderen en verminderen we de kans op onverwachte en ongewenste ontwikkelingen waaraan we tijd kwijt zijn.” Rest van het land De werkwijzen uit het project zullen eveneens worden toegepast in andere huisartspraktijken in Walcheren. Als het aan De Kuyper ligt, volgt ook de rest van het land. “De boodschap aan iedere

huisarts is: denk erover na proactief problemen van ouderen aan te pakken en multidisciplinair overleg te organiseren, zodat je in elk geval weet wie nog meer betrokken - kunnen - zijn bij die senior uit jouw praktijk. Zorgverzekeraar CZ, dat Ketenzorg Ouderen Walcheren heeft ondersteund, ontwikkelde een module voor huisartsen om dit te organiseren. Daarbij realiseer ik me dat je niet simpelweg ‘copy & paste’ kunt doen naar aanleiding van ons project. In de Randstad kan het zorgveld er bijvoorbeeld anders uitzien dan in Walcheren.” •

Aios ingewijd Kan ik meer te weten komen over ouderen­ geneeskunde? Met die vraag van aios weten de huisartsen Ruben de Kuyper en Hugo Roelofsen wel raad. Evenals De Kuyper werkt Roelofsen in Huisartspraktijk Arnemuiden en begeleidt hij aios van het huisartsinstituut binnen het Erasmus MC. Hij zegt: “We horen regelmatig van aios dat zij geïnteresseerd zijn in het werk met kwetsbare ouderen. Ruben is kaderhuisarts ouderengeneeskunde, dus kunnen we prima in die behoefte voorzien. Bovendien krijgen aios de gelegenheid mee te gaan naar een verpleeghuisachtige setting in Arnemuiden met twaalf bedden voor somatische of psychogeriatrische patiënten. Ruben meldt zich daar een keer per week. Mocht het nodig zijn, dan overlegt hij met

de verantwoordelijke verpleeghuisarts uit het verpleeghuis in de buurt, maar het uitgangspunt is dat deze wordt ontlast dankzij de regelmatige aanwezigheid van een huisarts die patiënten vaak kent uit de tijd toen ze onze praktijk nog bezochten.” Huisartspraktijk Arnemuiden beschikt ook over een praktijkondersteuner die zich een dag per week richt op ouderenzorg. Roelofsen: “Zij is de opvolgster van de praktijkondersteuner die bij ons werkte tijdens het project Ketenzorg Ouderen Walcheren. In de loop der jaren heeft onze praktijk veel kennis opgebouwd over kwetsbare ouderen in onze populatie. Het goede van een praktijkondersteuner ouderenzorg is ook dat die alles regelt zodra de huisarts tot het oordeel is gekomen dat een kwetsbare oudere moet worden opgenomen.”

Samenhang Een samenhangend zorgaanbod dat beter is afgestemd op de individuele behoeften van ouderen. Dat is het doel van het Nationaal Programma Ouderenzorg, financieel mogelijk gemaakt door ZonMw. Ketenzorg Ouderen Walcheren was een van de projecten binnen dit programma, dat moet leiden tot betere zorg voor ouderen met complexe hulp-

vragen. Vele organisaties hebben zowel landelijk als regionaal de handen ineengeslagen. Het Geriatrisch Netwerk Rotterdam en Omgeving (Genero) begeleidde, onderzocht en evalueerde Ketenzorg Ouderen Walcheren. Genero valt onder het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

7

PRAKTIJK

Tekst: Chrétienne Vuijst

Proactieve aanpak gewenst

Problemen oudere ouderen vroeg in kaart Een kwetsbare oudere is een senior met meerdere aandoeningen. Als zo’n persoon een keer valt, stort vaak zijn situatie als een kaartenhuis ineen. Hoe kan een huisarts hierop anticiperen? “Door een proactieve aanpak waarbij je weet wat de patiënt wilt”, zegt oud-docente Sonja Hanedoes. 8

“P

raten over oudere versus ‘gewone’ patiënten is vanuit de medische context eigenlijk een beetje vreemd. De huisartsgeneeskunde houdt niet speciaal rekening met ouderen”, vertelt huisarts en voormalig docent Sonja Hanedoes (66) “Neem bijvoorbeeld de NHG-standaarden. Deze hebben meestal betrekking op één ziekte en zijn gebaseerd op onderzoek bij volwassenen tot 65 à 70 jaar. Maar oudere ouderen hebben vaak meerdere aandoeningen en gaan daardoor naar verschillende hulpverleners. Zij krijgen dan te maken met richtlijnen die niet op elkaar zijn afgestemd, wat regelmatig leidt tot tegenstrijdige adviezen of medicijnen die elkaar tegenwerken.” Spilfunctie In 2010 stelde de landelijke artsenfederatie KNMG dat de huisarts de spilfunctie vervult in de zorg voor de oudste ouderen. Als ervaren Rotterdamse huisarts zet Sonja Hanedoes zich al jaren in om de zorg voor kwetsbare ouderen in de huisartsgeneeskunde te verbeteren, zowel voor de opleiding van huisartsen in spe als voor de praktijk van ervaren huisartsen. Van 2000 tot afgelopen september was ze huisartsdocent van aios bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Ze begeleidde huisartsen in opleiding door wekelijks met hen te bespreken waar zij in de praktijk tegenaan liepen. Sinds 2009 is Hanedoes werkzaam bij de kaderopleiding ouderengeneeskunde voor huisartsen binnen het huisartsinstituut van het LUMC. “Daar heb ik onder andere meegewerkt aan verbetering van de communicatie tussen huisartsen en verzorgenden in verzorgingshuizen. Dit is onder meer bereikt door in het verzorgingshuis een duidelijke aanspreekfiguur voor huisartsen te benoemen.”

Kwaliteit van leven In de zorg voor kwetsbare ouderen kunnen huis­ artsen veel winnen met een proactieve aanpak. “Een huisarts moet met de oudste ouderen bespreken wat voor hen belangrijk is”, adviseert Hanedoes. “Breng de kwetsbare ouderen in je praktijk in kaart en maak een risicoanalyse. De meeste kwetsbare ouderen - ongeveer 80% - zijn wel bekend, maar

vaak is onduidelijk waar zij mee kampen. Het gaat om een scala aan problemen, zoals eenzaamheid, somberheid, vallen, incontinentie en cognitieve en zintuiglijke problemen. Er is ook een kleine groep patiënten die, vaak door cognitieve problemen, niet bij de huisarts komt. De huisarts kan proactief zijn door een zorgplan op te stellen hoe daar verbetering in te brengen. Het is belangrijk om de patiënt te laten prioriteren wat hij het belangrijkste vindt. Bijna altijd gaat het om kwaliteit van leven en niet zozeer levensverlenging. Vaak wil een oudere zelfstandig blijven wonen en mobiel blijven. Met een proactief zorgplan ben je als huisarts veel beter voorbereid als het misgaat bij een kwetsbare oudere.”

‘Ga na wat primair van belang is voor de senior in je praktijk’ Specialist ouderengeneeskunde Bij deze aanpak is samenwerking met andere professionals van belang, zoals met praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en apothekers. Boeiend is de recente ontwikkeling waarbij specialisten ouderengeneeskunde betrokken worden in de eerste lijn. Hanedoes: “De specialist ouderengeneeskunde (SO) wordt ingeschakeld door de huisarts om de complexe situaties bij de oudste ouderen te analyseren. Huisartsen kunnen de SO vragen om een consult aan huis. De specialistische kennis van de SO heeft een grote meerwaarde voor de huisartsen. Zij kennen bijvoorbeeld de eindstadia van de chronische problemen heel goed.” Een dergelijke taakverdeling is de toekomstige praktijk voor huisartsen. Toch blijft het vak van huisarts allround, ook bij ouderen. Hanedoes: “Het is goed dat we als huisartsen minder solistisch zijn en steeds meer ons medische vak als huisarts uitoefenen. Tegelijkertijd moeten we ook aandacht blijven houden voor geestelijk welzijn, eenzaamheid en armoede bij onze oudere patiënten. Dat betekent meer samenwerken met andere professionals.” • december 2013 • Augustijn

PRAKTIJK

Tekst: Chrétienne Vuijst

K

rimpen aan den IJssel is een van de meest vergrijzende gebieden in de omgeving Rotterdam. “Onze ouderenzorg is groter dan alleen de zorg voor kwetsbare ouderen”, vertelt de Krimpense huisarts dr. Pieter van den Berg (47). “Onze populatie ouderen kan je voorstellen als een piramide. De kleine top zijn kwetsbare ouderen en de brede basis bevat ouderen die nog zelfredzaam zijn. Richting deze basis neemt de directe bemoeienis van de huisarts af en worden andere hulpverleners belangrijker.”

Integrale ouderenzorg Krimpen aan den IJssel

‘Samen lacunes opvullen’ Functioneel nadenken. Daar draait het om bij het speciale ouderenbeleid van huisartsen en andere professionals in Krimpen aan den IJssel. “We moeten de lacunes in de ouderenzorg opvullen”, zegt huisarts Pieter van den Berg. Augustijn • december 2013

Multidisciplinair Van den Berg houdt praktijk in Gezondheidscentrum Krimpen. Daar zijn niet alleen vijf huisartsmaatschappen gevestigd, maar is bijvoorbeeld ook sprake van verloskundigen, psychologen en maatschappelijk werkers. Dit multidisciplinaire aspect is ook toegepast in een speciaal project voor de ouderenzorg, dat afgelopen lente van start is gegaan in Krimpen. Drie jaar geleden bedacht Van den Berg samen met manager Zorggroep Krimpen Ingrid Kool het plan hiervoor. De zorgverzekeraars en de gemeente Krimpen zijn ook actief betrokken. Van den Berg: “Met ons ouderenzorgteam, dat uit diverse (zorg)professionals bestaat, willen we de problemen bij ouderen vollediger boven water krijgen en erachter komen waar de blinde vlekken zitten. Als iedere specialist afzonderlijk bezig is, levert dat lacunes op. Als team kan je beter signaleren wat er nodig is.” Dagelijkse wandeling Het ouderenzorgteam bestaat uit fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen, een welzijnsorganisatie, een geriater, de apotheek en een specialist ouderen­ geneeskunde. Zij worden ingezet waar nodig, onder coördinatie van een kernteam dat bestaat uit een wijkverpleegkundige en een praktijkondersteuner ouderen. “Neem bijvoorbeeld een oudere met etalagebenen die tevens somber is”, vertelt Van den Berg. “Door zijn somberheid gaat hij ook minder de deur uit en gaan zijn bloedvaten nog meer achteruit. Een fysiotherapeut kan oefeningen geven, maar de oudere heeft meer aan iemand die hem meeneemt voor een dagelijkse wandeling. Daar kan de welzijnsorganisatie voor zorgen.”

Twintig minuten Van den Berg: “Goede communicatie is essentieel binnen onze systematische werkwijze. Alle betrokken zorgverleners krijgen via een inlogsysteem digitaal toegang tot speciale dossiers van onze oudere patiënten. Zo’n dossier bevat niet alle medische informatie, maar meer praktische informatie over wat de oudere wel en niet kan én een bijbehorend zorgplan. De huisartsen hebben wekelijks contact met het kernteam en er zijn jaarlijks verschillende specialistische overleggen, zoals een medicatiereview. Elk half jaar komen alle leden van het zorgteam bij elkaar om de problematiek van ouderen te bespreken. Dat betekent dat we voor sommige patiënten twintig minuten uittrekken en opnieuw bedenken wat zo’n oudere nodig heeft.”

‘Maatschappelijk functioneren patiënt is ons uitgangspunt’ Krachttraining “Ons team richt zich niet primair op ziektes, maar kijkt veel meer hoe een oudere patiënt functioneert in de maatschappij. Bij bijvoorbeeld een bejaarde vrouw die in een vergevorderd stadium van de ziekte van Parkinson verkeert en niet naar een verpleeghuis wil, kan de crux bij haar man zitten. Die moet zoveel mogelijk ondersteuning krijgen om haar thuis te kunnen blijven verzorgen. Een ander voorbeeld: ouderen vallen vrij vaak door spierzwakte en kunnen dan niet opstaan. Als team realiseerden we ons dat de oplossing krachttraining is. Sterkere bovenbeenspieren maken opstaan makkelijker. Uiteraard kijkt ons team ook of er achterliggende medische problemen spelen, zoals een beroerte.” Van den Berg hoopt dat de speciale ouderenzorg in Krimpen steeds meer bekend wordt onder de bevolking. “Veel mensen zijn bang om ouder te worden. Het zou mooi zijn als juist die mensen ons zorgsysteem herkennen en als vangnet zien.” •

9

Organisatie

Tekst: Gerben Stolk

Trots op nieuwe stek P

rachtig, representatief en uitstekend verzorgd. Vraag Patrick Bindels naar zijn oordeel over de nieuwe locatie van de afdeling Huisartsgeneeskunde, en het hoofd ervan begint een betoog vol trots. “Kijk ook eens naar dat uitzicht over de Maas. Iedereen is van harte welkom een kijkje te komen nemen.” Afgelopen zomer verhuisde de afdeling voor de tweede keer in vijf jaar. Bindels: “Nu hebben we onze definitieve stek gevonden: op de 18e, 19e en een deel van de 20e verdieping van de nieuwbouw het Na-gebouw - in het Erasmus MC. Ongeveer 170 collega’s werken er. De overgang zal overigens pas

10

definitief zijn als ons Practicum Klinische Vaardigheden-onderwijs is verhuisd van onze voormalige locatie, het Gk-gebouw, naar het nieuwe onderwijscentrum van het Erasmus MC.” Het onderwijscentrum, gevestigd op de tweede en derde verdieping van het Fe-gebouw, wordt eveneens ervaren als een verbetering. Bindels: “Het is een optimale faciliteit voor de opleidingen die wij verzorgen aan geneeskundestudenten en artsen in opleiding tot huisarts.”

december 2013 • Augustijn

Augustijn • december 2013

11

ONDERWIJS

Tekst: Gerben Stolk

Soepele samenwerking secretaresses Basisonderwijs

D

e eendaagse meekijkstage van vierdejaars geneeskundestudenten en het vijf weken durende coschap van de zesdejaars zouden onmogelijk zijn zonder de welwillendheid en gastvrijheid van vele huisartsen. De secretaresses Basisonderwijs Nurcan Atak, Petra van Hal en Alice Reijmerink zorgen voor de match.

Nieuw hoofd Studentenonderwijs

L

ex Linsen heeft Tineke Brinks per 1 oktober opgevolgd als hoofd Studentenonderwijs van de afdeling Huisartsgeneeskunde. “Een van de aantrekkelijke kanten van deze baan is de samenwerking met al die enthousiaste, betrokken huisartsen die op gezette tijden onderwijs verzorgen in het Erasmus MC.” 33 jaar lang had Lex Linsen in Oirschot gewerkt als huisarts, toen hij eind 2011 besloot er een punt achter te zetten. Tijd voor nieuwe doelen, oordeelde de man die zes jaar de Landelijke Huisartsen Opleiders Vereniging als voorzitter had gediend en twee jaar docent was in het Skills Lab van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Hij ging zich focussen op het coördinatorschap medisch onderwijs in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. “Maar die job heb ik opgezegd toen de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC mij benaderde hoofd Studentenonderwijs te worden”, zegt hij. “In die functie ben ik verantwoordelijk voor

12

het onderdeel huisartsgeneeskunde in de opleiding van geneeskundestudenten. Sinds 2008 was ik in Rotterdam al begeleider bij het klinisch redeneren (het MPO-onderwijs) en ook tijdens de terugkom­ dagen voor studenten die coschappen lopen.” Zijn ambities in het Erasmus MC? “Ik zou graag willen dat het onderdeel huisartsgeneeskunde tijdens de studie Geneeskunde nog beter aansluit op de latere opleiding tot huisarts en op de onderzoeksmogelijkheden van onze afdeling. Verder zou het mooi zijn als we erin slagen de professionaliteit van studenten zo goed te monitoren, dat je bijvoorbeeld iemands gedrag tijdig kunt bijsturen en niet pas gedurende de coschappen vaststelt dat die persoon zich gedraagt als een hork. Tot slot streef ik naar meer gebruik van moderne media in de opleiding.” Linsen heeft in Oirschot twintig huisartsen opgeleid. Tineke Brinks, zijn voorganger in het Erasmus MC, werkt tegenwoordig weer bij de huisartsopleiding in het AMC in Amsterdam. •

Atak: “Elke twee weken moeten maximaal veertien zesdejaars studenten worden geplaatst. Deze plaatsing verzorg ik in samenwerking met Petra van Hal. Twee keer per jaar benader ik 330 huisartsen per brief met het verzoek of zij een coschap willen verzorgen. Doorgaans reageren 220 tot 230 van hen positief. Een goede score, maar graag willen we nóg meer huisartsen bereid vinden. Vergeet niet: het is mooi om als huisarts je kennis over te dragen aan aanstormende artsen.” Reijmerink voegt eraan toe: “Het houdt je alert wanneer je een jongere hebt rondlopen in je praktijk. Het dwingt je ook je boodschap duidelijk onder woorden te brengen, iets wat

eveneens kan bijdragen aan betere communicatie met patiënten.” In de periode september tot en met februari koppelt Reijmerink wekelijks achttien vierdejaars geneeskundestudenten aan een huisarts voor een eendaagse meekijkstage. “Jaarlijks beginnen ongeveer 325 jongeren aan de studie Geneeskunde in het Erasmus MC. We zijn blij dat we hen dankzij de samenwerking met huisartsen allemaal een meekijkstage van een dag kunnen bieden.” 32 huisartsen begeleiden ook - als consulent geneeskundestudenten in de bachelorfase. In de masterfase staan zij een of meer studiegroepen bij tijdens ‘Klinisch redeneren’. 90 van de 140 studiegroepen worden begeleid door een huisarts. Reijmerink verzorgt de planning voor dit onderwijs en onderhoudt de contacten met alle consulenten. Atak: “Tijdens de huisartsbijeenkomsten zien Alice en ik twee keer per jaar de meeste huisartsen die zich ontfermen over studenten. De samenwerking is prima.” • Nurcan Atak

Alice Reijmerink

Petra van Hal

december 2013 • Augustijn

Bijzondere huisartsen

Tekst: Annemarie van der Eem

H

uub de Weerd (54) maakte dertig jaar geleden kennis met de Pauluskerk. “In 1983 ging ik als student werken in de nachtopvang van de Pauluskerk in Rotterdam, waar met name dak- en thuislozen en verslaafden werden opgevangen. Ik heb altijd al affiniteit gehad met mensen aan de zelfkant van de samenleving. Wat me intrigeert, is dat de scheidslijn zo dun is. Ik ben veel mensen tegen­ gekomen die ineens dak- en thuisloos zijn geraakt. Het kan iedereen overkomen. Als straatdokter heb je een belangrijke vangnetfunctie, want ieder mens heeft recht op zorg.” Nadat hij in 1986 in Leiden was afgestudeerd als basisarts, ging De Weerd aan de slag in de psychiatrie en daarna als tropenarts. Vervolgens was hij zeventien jaar lang als huisarts werkzaam in gezondheidscentrum Zevenkamp in Rotterdam. “Daar ben ik in 2011 mee gestopt. Ik wilde weer eens wat anders gaan doen. Nu werk ik als straatdokter in de Pauluskerk en in een gedoogruimte in Rotterdam”, aldus De Weerd, die tevens trainer mindfulness is en één dag per week werkt in een reguliere praktijk in Rotterdam-Zuid.

Straatdokter in de Pauluskerk

‘Ieder mens heeft recht op zorg’ Als straatdokter zet Huub de Weerd zich in voor dak- en thuislozen in Rotterdam en mensen zonder geldige verblijfspapieren. “Bij dit werk moet je veel geduld hebben en niet te resultaatgericht zijn.” Augustijn • december 2013

Stressklachten Zijn spreekuur als straatarts is qua populatie en casuïstiek vergelijkbaar met de reguliere praktijk. “Al zie ik procentueel gezien meer verslavingsgerelateerde problematiek en gevallen van Hepatitis B en C en hiv.” Als straatdokter behandelt De Weerd ook relatief meer patiënten met psychosomatische problematiek. “Vaak hebben mensen zonder geldige verblijfspapieren al traumatische ervaringen gehad in het land van herkomst. In Nederland zijn ze opnieuw getraumatiseerd door de moeilijke leefomstandigheden. Dat kan leiden tot stressklachten, depressie en angst. Zo had ik laatst een man op het spreekuur die in 1999 ook al was geweest. Die is al veertien jaar aan het procederen.” Regelingen Als een asielzoeker na een eerste procedure is afgewezen door de Immigratie- en Naturalisatiedienst, kan hij of zij in beroep gaan. “Zolang de beroeps­ procedure loopt, heb je geen recht op onderdak, werk en verzekering. Soms zie ik jongeren van 19, 20, 21 jaar, de leeftijdscategorie van mijn zoons. Die jongeren

zitten hier, met recht op niks, juist in de fase van hun leven dat ze zich moeten ontwikkelen als mens. Dat raakt me, maar als arts kun je hun problemen niet oplossen. Wat je wel kunt doen, is een luisterend oor bieden en kijken wat je kunt betekenen.” Vanwege hun onzekere status durven niet alle mensen zonder geldige verblijfspapieren zomaar naar een dokter te stappen. “Ze zijn soms bang om in de openbaarheid te komen. Of ze denken dat ze de medicijnen toch niet kunnen betalen. Maar daar zijn allerlei regelingen voor”, aldus De Weerd. “Zo is er ook een regeling wanneer je als huisarts iemand behandelt zonder geldige verblijfspapieren. Als je aantoont dat diegene medisch noodzakelijke zorg nodig heeft en die niet zelf kan betalen, krijg je 80% van je consult vergoed door het College voor Zorgverzekeringen. Niet alle huisartsen zijn bekend met die regeling, zodat ze patiënten soms naar ons verwijzen. Ook melden mensen uit Nijmegen of Amsterdam zich zelf op ons spreekuur; de Pauluskerk heeft een naam in heel Nederland. Onze insteek is echter: als mensen reguliere zorg kunnen krijgen in de plaats waar ze verblijven, dan heeft dat onze voorkeur.” Gezien en gehoord Over welke competenties moet je als straatdokter beschikken? “Allereerst geduld”, stelt De Weerd, die voor zijn consulten als straatdokter standaard twintig minuten uittrekt. “De patiënten hebben soms wat complex gedrag, zodat je hun meer tijd en ruimte moet geven om hun verhaal te doen. Daarnaast ben je vaak extra tijd kwijt door taalproblemen en het inventariseren van de medische voorgeschiedenis. Verder moet je niet te resultaatgericht zijn, anders raak je gefrustreerd. Dat geldt met name bij het werk in de gedoogruimte. Iemand van zijn verslaving afhelpen, gaat in de meeste gevallen niet lukken.” Wanneer voor De Weerd een consult geslaagd is? “Als ik het idee heb dat er contact is geweest en de persoon zich gezien en gehoord voelt, ongeacht het resultaat.” •

13

Onderwijs

S

Kwaliteitsslag vakinhoudelijk onderwijs

Meer verdieping, meer handvatten Vakinhoudelijk onderwijs is een belangrijk onderdeel van de opleiding tot huisarts. De afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC is op dit vlak bezig met een kwaliteitsslag. Hiervoor is Kees in ’t Veld aangetrokken, die nauw samenwerkt met een team van junior-huisartsdocenten. 14

inds ruim een jaar is Kees in ’t Veld werkzaam bij de Huisartsopleiding van het Erasmus MC. De 64-jarige, tot medio 2014 actief als huisarts in Brielle, was voorheen achttien jaar betrokken bij het NHG. “Toen de vraag vanuit Rotterdam kwam om het vakinhoudelijk onderwijs opnieuw te bekijken en waar nodig verbeteringen aan te brengen, in samenspraak met alle betrokkenen, leek me dat een prachtige uitdaging.” In ’t Veld bekijkt - op initiatief van Herman Bueving, Hoofd van de Rotterdamse Huisartsopleiding vooral hoe het vakinhoudelijk onderwijs tijdens de terugkomdagen kan worden verdiept. Hij zegt: “Uit evaluaties bleek dat aios dit onderwijs een 7 gaven. Het was dus zeker niet slecht, maar het kan beter; we streven naar een 8. Die verdieping proberen we aan te brengen door de programma’s eenzelfde format te geven en de doelstellingen van de programma’s te omschrijven. Tevens zetten we - waar nodig vakinhoudelijke experts in, zoals kaderhuisartsen. Ook de aansluiting van de onderwijsprogramma’s bij de ervaring in de huisartsenpraktijk is belangrijk. Huisartsen zijn praktische mensen. Verdieping bereik je door de kennis uit de richtlijnen aan te vullen met praktische handvatten en voorbeelden uit de praktijk. Wat kom ik tegen in de dagelijkse praktijk en hoe ga ik ermee om? Dat is wat aios willen weten.” Praktijkvoering Bij zijn opdracht wordt In ’t Veld als ‘oude rot’ ondersteund door een team van zes - binnenkort zeven - junior-huisartsdocenten. Deze junior-HABs, die recent hun opleiding tot huisarts hebben afgerond, houden zich allen bezig met een specifiek onderwerp. Matthijs van der Poel, na zijn opleiding onder meer werkzaam als waarnemer in Rotterdam-West, richt zich bijvoorbeeld op het onderwijs op het gebied van praktijkorganisatie en -management. “Dat is heel breed”, zegt hij. “Hoe voer je een functioneringsof beoordelingsgesprek? Hoe stel je een jaarrekening op? Welke leiderschapsstijl past bij jou? Als aios heb ik daar zelf in het derde jaar niet voldoende onderwijs in gekregen. Je bent dat jaar zó bezig met patiënten en het afronden van je opleiding. Als je daarna als huisarts aan de slag gaat, kom je ineens

zaken tegen die je al tijdens je opleiding in je bagage mee had kunnen krijgen. Waar ik nu naar kijk is: hoe prikkel je toekomstige collega’s dat ze in hun opleiding al bezig zijn met zulke onderwerpen? Soms denkt een aios: ik ben geen leider. Maar leidinggeven en managen; dat zijn allemaal dingen die je kunt leren, als het structureel wordt ingepland in de opleiding.” Diversiteit Naoual Hamdoula, sinds januari 2013 werkzaam als waarnemend huisarts in Rotterdam, buigt zich als junior-HAB over het onderwerp diversiteit. “Hoe ga je in de spreekkamer om met cultuurverschillen, met etniciteit, met verschillen tussen mannen en vrouwen, met sociaaleconomische verschillen? Wat kom je tegen aan ziektebeelden? Hoe communiceer je met bepaalde groepen? Wat voor traject zet je daarna uit? We willen aios op de terugkomdagen meer bewust maken van waar ze tegenaan kunnen lopen en ook meer handvatten geven. Wat doe je bijvoorbeeld als je een patiënt tegenover je hebt die geen Nederlands spreekt? Het is goed dat je van tevoren al weet hoe je de tolkenlijn kunt bereiken. Of dat je weet op welke site je culturele achtergrond­ informatie kunt vinden, bijvoorbeeld over rouw. Het is nuttig om in je opleiding al mee te krijgen welke bronnen je kunt raadplegen.” Patiëntveiligheid Een van de andere junior-HABs is Jeroen van Geffen, actief als huisarts in ’s-Gravendeel. “Binnen de af­deling Huisartsgeneeskunde houd ik me bezig met het onderwijs in patiëntveiligheid, een onderwerp dat de laatste tijd erg in ontwikkeling is. Veel huisartsen hebben - vaak ten onrechte - het gevoel: We hebben maar een kleine praktijk. Als er iets misgaat dan vangen we dat wel op. Dat is een post-hoc houding. Bij een veiligheidskundige benadering, die meer aansluit bij praktijkmanagement, denk je vooraf na hoe je je praktijk inricht. Waar liggen de grootste risico’s op het maken van fouten? Als je op een proactieve manier naar je processen kijkt, kun je wat betreft je patiëntenzorg een grote kwaliteitsslag maken. Ik ben me momenteel aan het inlezen in december 2013 • Augustijn

Tekst: Annemarie van der Eem

dit onderwerp. Ook kijk ik hoe de andere huisarts­ instituten in hun opleiding omgaan met patiëntveiligheid.” De volgende stap is het verdiepen van het eigen onderwijs op dit vlak. Betere dokter De aios hoeven niet op alle competentiegebieden een expert te worden. “Er is keuzevrijheid en de mogelijkheid om te differentiëren”, aldus Van der

Poel. “Als een aios meer wil weten over bijvoorbeeld praktijkvoering, dan is die mogelijkheid er.” “Het streven naar kwaliteit zit als het goed is in elke professional. Daar moet je op aansluiten in je huisartsopleiding”, vult In ’t Veld aan. “Dus niet te schools op de strafpuntjes zitten; het werkt wellicht beter om de aios te prikkelen. Dat kun je bevorderen door de manier waarop je lesgeeft en hoe je programma’s zijn opgebouwd.”

Het uiteindelijke doel is het afleveren van goede huisartsen, besluit In ’t Veld. “Een goede dokter luistert, kijkt en is zich bewust van zijn eigen grenzen en beperkingen. Dat zit deels in je, maar je kunt het ook verder ontwikkelen. Dat is de functie van de huisartsopleiding. Of het nu gaat om praktijkvoering, diversiteit, patiënt­ veiligheid of het maken van leerdoelen; als je net iets meer theorie weet - en die kunt toepassen - dan word je uiteindelijk een betere dokter.” •

‘Hoe ga je in de spreekkamer om met cultuurverschillen?’

Opleiders uitgenodigd Kees in ’t Veld wordt bij de verdieping van het vakinhoudelijk onderwijs ondersteund door een team van nu zes junior-huisartsdocenten (HABs). Elke donderdag zijn Matthijs van der Poel, Jeroen van Geffen en Naoual Hamdoula werkzaam op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC - zie hoofdverhaal. Op dinsdagen zijn drie andere junior-HABs aanwezig: Marjolein Krul, Gemma Kuip en Hanneke Rijkels-Otters. “De ‘dinsdaggroep’ houdt zich vooral bezig met de organisatie van het onderwijs. Bijvoorbeeld met het programmaformat en het vastleggen van de doelstellingen van het onderwijs”, licht In ’t Veld toe. “Ook kijken we hoe we de invulling van het tweede jaar en de praktijkopdrachten in het derde jaar kunnen verbeteren.” Een ander belangrijk aandachtspunt is de intensivering van de banden tussen de opleidingspraktijken en de Huisartsopleiding. In ’t Veld: “Vier vijfde van de opleiding vindt plaats in de praktijken. Daar wordt het enthousiasme voor het vak overgedragen, evenals de manier waarop je als huisarts je vak uitoefent. Wij nodigen huisartsopleiders dan ook van harte uit met ons mee te denken. Hoe kunnen wij in hun ogen de onderwijsprogramma’s op het Huisartsinstituut verbeteren, maar ook de programma’s die aios in de praktijk uitvoeren?” Huisartsopleiders die over dit onderwerp willen meepraten, worden uitgenodigd contact op te nemen met Kees in ’t Veld via [email protected].

Drie junior-huisartsdocenten: Gemma Kuip, Marjolein Krul en Hanneke Rijkels-Otters Augustijn • december 2013

15

Onderzoek

Tekst: Gerben Stolk

Prognostisch model peuters en kleuters

Beter astma voorspellen

Heeft deze peuter of kleuter astma? Is medicatie nodig of kijk ik het voorlopig aan? Promovenda Lonneke van der Mark kwam tot een voorspellend risicomodel voor huisartsen.

W

at was de belangrijkste onderzoeksvraag? Lonneke van der Mark: “Kunnen we astma voorspellen bij kinderen van één tot en met vijf jaar die zich bij de huisarts presenteren met hoesten, piepen en/of benauwdheid?” Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? “Veel kinderen komen met deze klachten bij de huisarts. Maar peuters en kleuters zijn te jong om spirometrie te ondergaan voor de diagnosestelling

Naam: Lonneke van der Mark Functie: waarnemend huisarts in en rond Amsterdam, onderzoeker Gepromoveerd: op woensdag 9 oktober aan het AMC-UvA in Amsterdam Promotoren: Patrick Bindels, hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC, en Wim van Aalderen, hoogleraar kindergeneeskunde aan het AMC-UvA.



16

van astma. Zo’n onderzoek is pas goed uitvoerbaar vanaf de leeftijd van vijf tot zes jaar, en dan in een gespecialiseerd longfunctielaboratorium. Tegelijkertijd is bekend dat ongeveer een derde van deze groep astma blijkt te hebben op het moment dat spirometrie wel mogelijk is. In de huisartspraktijk is het nu vaak moeilijk een diagnose ‘astma’ te stellen: er wordt afgewacht totdat het kind zes jaar is. Pas dán wordt duidelijk of het wel of niet om astma gaat en of medicatie nodig is of juist afwachtend beleid kan worden gevoerd. Maar het zou natuurlijk prettig zijn om eerder met meer zekerheid de diagnose te stellen en proactief te kunnen handelen, met medicatie te starten of die uit te stellen en daarmee de kwaliteit van leven van het jonge kind aanzienlijk te verbeteren.” Bij wie is het onderzoek verricht? “Bij 771 peuters en kleuters uit Amsterdam Zuidoost, Castricum, Beverwijk en Almere. Huisartsen meldden kinderen aan die zich met luchtwegklachten op het spreekuur presenteerden.” Hoe is het onderzoek uitgevoerd? “We hebben elk kind gevolgd tot het zes jaar oud werd, het moment waarop de diagnose ‘wel astma’

of ‘geen astma’ kon worden gesteld met behulp van spirometrie. Tot dat ogenblik hebben ouders onder meer jaarlijks een vragenlijst ingevuld die voortkomt uit het internationale epidemiologische onderzoek ISAAC: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. De vragen hadden betrekking op symptomen, maar ook op de achtergrond, leefstijlomstandigheden en kwaliteit van leven.” Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? “We hebben een model opgesteld waarmee je grotendeels kunt voorspellen of een peuter of kleuter die zich bij de huisarts presenteert met luchtwegklachten, op 6-jarige leeftijd wel of niet astma heeft. Dat hebben we gedaan door de antwoorden op de vragen te relateren aan de uiteindelijke diagnose. Het model bevat vijf voorspellers voor astma. Allereerst de leeftijd waarop een kind zich meldt met de klachten. Hoe lager die leeftijd, hoe kleiner de correlatie met latere astma. De andere voorspellers zijn: een positieve serumtest (IgE) voor specifieke inhalatieallergenen zoals hond, kat en/of huisstofmijt, de prevalentie van astma en allergie bij ouders,

broers en zussen, piepen waardoor een verstoorde nachtrust ontstaat en piepen zonder dat er sprake is van griep of verkoudheid. Van de deelnemers aan het onderzoek bleek aan het eind van de studie 42,7 procent astma te hebben. Op basis van het voorspellend model waren wij in staat de zaken te specificeren. Kinderen konden nul tot elf punten scoren aan de hand van de vijf voorspellers. Van degenen die nul punten hadden, kreeg 13,5 procent astma en van de jongens en meisjes met elf punten was dat 89,7 procent.” Wat is je boodschap aan huisartsen? “Het is wel degelijk mogelijk astma te voorspellen bij een peuter of kleuter en je beleid erop af te stemmen, bijvoorbeeld in de vorm van oudervoorlichting, gerichte medicatie en advies ten aanzien van de leefstijl. Natuurlijk, dit voorspellende model moet strikt methodologisch nog worden gevalideerd via vervolgonderzoek. Maar huisartsen zouden al rekening kunnen houden met de vijf gevonden factoren in ons model, in plaats van met de eindeloze batterij aan vragen die je nu kunt stellen in de anamnese.” •

december 2013 • Augustijn

ONDERZOEK

Tekst: Gerben Stolk

Een kwart minder risico na afvallen

Kleinere kans knieartrose Vrouwen tussen vijftig en zestig jaar met overgewicht maken een kwart minder kans op knieartrose door vijf kilo of vijf procent af te vallen. Jos Runhaar tekende voor een wereldwijde primeur door dit verband aan te tonen tijdens zijn promotieonderzoek.

W

at was de belangrijkste onderzoeksvraag? Jos Runhaar: “Dat waren er twee. Allereerst: wat is het effect van leefstijlinterventie op de preventie van knieartrose bij vrouwen tussen vijftig en zestig jaar die een BMI van minstens 27 hebben en niet met knieartrose kampen? Ons doel was dat de vrouwen die zo’n interventie ondergingen, vijf kilo of vijf procent van hun gewicht verloren. Zij werden bijgestaan door een diëtist en een fysio­ therapeut. De tweede vraag was: wat is het effect van inname van glucosamine sulfaat op de preventie van knieartrose?” Binnen welke context kan het onderzoek worden gezien? “Heeft iemand eenmaal knieartrose, dan bestaat er geen behandeling om dat proces stop te zetten of terug te draaien. Tegelijkertijd is uit onderzoeken bekend dat overgewicht een grote risicofactor vormt Naam: Jos Runhaar Functie: bewegingswetenschapper Gepromoveerd: op dinsdag 17 september Promotoren: hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen Sita Bierma-Zeinstra en hoogleraar Onderzoek Bart Koes van de afdeling Huisartsgeneeskunde

Augustijn • decemberi 2013

voor het ontstaan van knieartrose. Wij hebben wereldwijd de eerste studie verricht naar preventie van artrose door te interveniëren in de leefstijl.” Bij wie is het onderzoek verricht? “Bij 407 vrouwen uit Rotterdam en omringende gemeenten als Vlaardingen en Capelle aan den IJssel. Dat was mogelijk dankzij de medewerking van vijftig huisartsen. Zij hebben vrouwen uit hun praktijk aangeschreven. Degenen die positief reageerden, zijn door ons in contact gebracht met een diëtist of fysiotherapeut.” Hoe is het onderzoek uitgevoerd? “Via loting hebben we de deelnemende vrouwen uitgesplitst in twee groepen: de ene helft kreeg een leefstijlinterventie en de andere niet. Binnen beide groepen hebben we ook telkens vijftig procent glucosamine sulfaat laten gebruiken en vijftig procent een placebo gegeven.” Wat zijn de voornaamste onderzoeksresultaten? “Het is niet zo dat we uiteindelijk een vergelijking konden maken tussen vrouwen uit groep A die vijf kilo of vijf procent lichter waren geworden en vrouwen uit groep B die op hun oude gewicht waren gebleven. De deelnemers uit de interventiegroep waren gemiddeld uiteindelijk slechts twee kilo lichter dan aan het begin van het onderzoek. Maar we waren wel in staat twee andere groepen tegen

elkaar af te zetten. Van álle deelnemers heeft vijftien procent het doel bereikt vijf kilo of vijf procent lichter te worden. We hebben hen vergeleken met de groep waarvoor dat niet gold. Wat bleek? Binnen de eerste groep had vijftien procent knieartrose gekregen en binnen de tweede twintig procent. Een verschil van een kwart. Dat is een significant effect. Nog niet eerder was in een hoog-risicopopulatie aangetoond dat afvallen leidt tot minder artrose. Ik voeg daaraan toe dat vijf kilo of vijf procent gewichtsverlies niet zo veel is voor vrouwen met een BMI van minstens 27. Mogelijk is er dus meer winst te behalen.” En wat is het effect van glucosamine sulfaat? “We zijn op iets onverwachts gestuit. Leefstijl­ interventie lijkt een klein positief effect te hebben op de preventie van knie-artrose, maar we hadden

te weinig deelnemers om dit ook daadwerkelijk aan te tonen. Voor glucosamine sulfaat gaat hetzelfde op. Maar heeft een vrouw zowel een leefstijlinterventie ondergaan als glucosamine sulfaat gebruikt, dan is er géén positief effect. De uitkomst dat beide interventies elkaar negatief beïnvloeden, is wel statistisch significant. Er is vervolgonderzoek nodig om na te gaan waarop de twee elkaars effect opheffen.” Wat is je boodschap aan huisartsen? “Mensen die overgewicht hebben maar niet kampen met knie-artrose, kunnen tot afvallen worden gestimuleerd, omdat dit het risico verkleint dat wél klachten ontstaan. Het feit dat deze effecten zelfs al zichtbaar zijn bij een relatief kleine verandering van vijf kilo of vijf procent, kan huisartsen en patiënten misschien extra stimuleren om toch naar deze gewichtsvermindering te streven.” • 17

OnderZOEK

Bevolkingsonderzoek darmkanker

Een simpele test met veel profijt Begin 2014 gaat het bevolkingsonderzoek darmkanker van start, waarbij 4,4 miljoen Nederlanders worden gescreend. “Huisartsen hebben vooral een voorlichtende rol”, aldus Harry de Koning, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan het Erasmus MC. “Dan is het belangrijk de feiten goed op een rij te hebben.”

H

‘We verwachten minstens 30% sterftereductie’ 18

uisartsen willen nog weleens kritisch zijn over bevolkingsonderzoeken. Dat weet Harry de Koning, gespecialiseerd in de evaluatie van vroegopsporing van ziekten, als geen ander. “Kritisch zijn is prima. Waar het in de discussie meestal om draait, is de vraag: werkt het? En hoe zit het met de nadelen? Want die zijn er altijd bij een screening. Wat ook meespeelt, is dat de effecten van bevolkingsonderzoek voor een individuele huisarts moeilijk te duiden zijn. Neem bijvoorbeeld borstkanker. In Nederland denken we dat - als gevolg van screening - jaarlijks bijna 800 vrouwen niet meer overlijden aan deze vorm van kanker. Als je dit aantal deelt door alle huisartspraktijken in ons land, krijgen veel huisartsen hier dus niet mee te maken in hun praktijk. Ze zien misschien wel vijf gevallen van een fout-positieve diagnose, terwijl ze niet zien hoeveel vrouwen gered worden.” De verwachting is dat screening op dikkedarmkanker jaarlijks nog een groter aantal sterfgevallen zal voorkomen dan in het geval van borstkanker en baarmoederhalskanker, twee andere bevolkingsonderzoeken waarbij De Koning met zijn team december 2013 • Augustijn

Tekst: Annemarie van der Eem

betrokken is. “Uit grootschalige trials, studies en lopend onderzoek - zowel in Nederland als in het buitenland - is de screening naar dikkedarmkanker effectief gebleken. Er is dus geen reden voor twijfel. We verwachten met dit bevolkingsonderzoek uiteindelijk een sterftereductie van minstens 30% te bereiken. Dat betekent dat gemiddeld 2000 mensen per jaar niet meer komen te overlijden aan dikkedarmkanker.” Poeptaboe Dikkedarmkanker staat momenteel op de tweede plaats wat betreft prevalentie en sterfte aan kanker. Het bevolkingsonderzoek is bedoeld voor mannen en vrouwen tussen de 55 en 75 jaar, een doelgroep van circa 4,4 miljoen mensen. Zij ontvangen elke twee jaar thuis een ontlastingstest (i-FOBT), die ze zelf met een bijgevoegde antwoordenvelop terug­ sturen. De ingeleverde tests worden bij diverse laboratoria in Nederland, onder meer in het Erasmus MC, geanalyseerd op de aanwezigheid van (onzichtbare) spoortjes bloed. Bij een afwijkende uitslag worden deelnemers verwezen voor verder onderzoek en diagnostiek - en zo nodig voor behandeling. “Voor veel mensen is het nog wel een taboe, omdat het over poep gaat. Maar het is een relatief simpele test om afwijkingen vast te stellen”, aldus De Koning. “Als bij het vervolgonderzoek - een colonoscopie adenomen worden ontdekt, kun je deze in een vroegtijdig stadium wegknippen. Zo voorkom je dat een invasieve vorm van kanker kan ontstaan, waardoor iemand zo vijftien levensjaren kan winnen.” Rol huisarts Bij screening op baarmoederhalskanker vindt het onderzoek in de huisartsenpraktijk plaats. In het geval van dikkedarmkanker betreft het een test die thuis kan worden gedaan. “Daardoor heb je als huisarts enerzijds een bescheiden rol”, stelt De Koning. “Maar anderzijds: als een patiënt langskomt met vragen en dilemma’s, heb je een belangrijke voorlichtende rol. Met name wat betreft de uitleg van de verhoudingen tussen voor- en nadelen.” Het belangrijkste voordeel is dat het via screening mogelijk is om dikkedarmkanker in een vroeg Augustijn • december 2013

stadium op te sporen. In dat geval is de prognose relatief gunstig, met een overleving na vijf jaar die varieert van bijna 70 tot ruim 90%, een percentage dat bij uitzaaiingen daalt tot ongeveer 5%. Uiteraard zijn er ook nadelen te noemen, zoals een mogelijke fout-positieve uitslag. Daarbij kan het zijn dat iemand een onprettig vervolgonderzoek moet ondergaan in een coloscopiecentrum, terwijl diegene niets blijkt te mankeren. Andersom is het mogelijk dat de darmkanker enigszins verstopt zit, waardoor de test ten onrechte een negatieve - en dus geruststellende - uitslag geeft.

‘Voor huisartsen is het lastig om te schiften: wat is wel en niet waar?’ De Koning: “Als huisarts kun je zorgen dat de patiënt de juiste kennis krijgt, zodat deze een goede afweging kan maken om de test wel of niet te doen. Dan is het uiteraard belangrijk om eerst zelf de feiten en cijfers goed op een rij te hebben. Zo lees je in de literatuur over bevolkingsonderzoek weleens dat de helft is overgediagnosticeerd, maar dat klopt niet. Voor huisartsen is het lastig om te schiften: wat is wel en niet waar?” Om hen hierbij te helpen, krijgen huisartsenpraktijken een starterspakket met alle materialen toegestuurd. Het pakket is mede ontwikkeld door het NHG en de LHV. Ook zijn er uiteenlopende informatiebijeenkomsten en eind 2013 wordt het NHG-Standpunt over de rol van de huisarts binnen het bevolkingsonderzoek gepubliceerd in Huisarts & Wetenschap. De betekenis van de huisarts is overigens niet alleen voorlichtend. Ingeval van een positieve uitslag ontvangt de huisarts twee dagen voor de patiënt een edifact-bericht van het RIVM. Hierbij wordt de arts gevraagd relevante informatie over voorgeschiedenis en medicijngebruik naar het coloscopiecentrum te

sturen. Bij vervolgonderzoek en eventuele behandeling adviseert en begeleidt de huisarts de patiënt in kwestie. Computermodellen Binnen het te starten bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker speelt hoogleraar Harry de Koning met zijn 35-koppige team - in samenwerking met externe partners - een onafhankelijke advies- en evaluatierol. “Wij hebben computermodellen voor zes verschillende vormen van kanker en hart- en vaatziekten. Daarmee bootsen we het natuurlijk beloop van een ziekte in de tijd na, op basis van allerlei data uit trials. Vervolgens analyseren we het effect van screening, waarbij we kijken naar onder meer het moment van screening, de interval, het soort test dat je gebruikt, de kosten en de nadelen. Voor dikkedarmkanker gebruiken we een model dat we in twintig jaar hebben ontwikkeld, mede met steun van de Amerikaanse overheid. Op basis van de analyses hebben we de regering vooraf geadviseerd: als je de screening zo insteekt, zijn dit de verwachten effecten. Ook tijdens het onderzoek blijven we kijken wat er gebeurt, wat de consequenties zijn en of we moeten bijsturen.”

Een ander punt van evaluatie is het type test. “Uit steeds meer studies komt naar voren dat je ook een colonoscopie of sigmoïdoscopie kunt inzetten bij screening. Wellicht is het op enig moment effectiever om de huidige ontlastingstest in te ruilen voor of te combineren met een colonoscopie.” In de komende jaren zal de ontlastingstest in elk geval prima volstaan, stelt De Koning. “Dit onderzoek is zo goed voorbereid, dat de populatie er echt profijt van zal hebben.” •

Mogelijke toekomstige screenings Moet er in de toekomst ook een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker komen? Die discussie wordt momenteel volop gevoerd. “Sinds 1990 zijn er in Nederland al grootschalige trials om de effectiviteit van screening op prostaatkanker te meten”, aldus hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg Harry de Koning. “In 2009 is in een grote studie voor het eerst sterftereductie door screening aangetoond. Vervolgens zijn - naast de voordelen - ook de mogelijke nadelen op een rij gezet en de impact daarvan op kwaliteit van leven. Waar we momenteel naar kijken, is hoe vaak je het onderzoek zou moeten doen, daarbij de voor- en nadelen en kosteneffectiviteit afwegend. Ik verwacht dat in 2014 alle gegevens op tafel liggen, zodat een beslissing genomen kan worden.” Tevens worden de haalbaarheid en wenselijkheid van een screening op longkanker en hart- en vaatziekten onderzocht. “Grote studies hebben de effectiviteit van screening op longkanker inmiddels aangetoond”, aldus De Koning. “Met de huidige technieken kun je longkanker veel eerder ontdekken, zodat je 20% sterftereductie zou kunnen bereiken.”

19

Portret

Tekst: Annemarie van der Eem

De passie van Art Asrian

Alles voor die dertig seconden “Veel artsen tennissen of golfen. Als mensen horen dat ik aan krachtsport doe, zijn ze vaak verbaasd”, aldus de 34-jarige Art Asrian uit Hulst. Over vooroordelen, doping en ongezonde topsport.

“K

rachtsporters zijn dom, agressief en gebruiken doping. Dat is het vooroordeel dat je vaak hoort. Bij onze club Art of Power, waar meer dokters lid zijn, bewijzen wij het tegendeel: dat je ook sterk én slim kunt zijn”, stelt Asrian, die ook in de spreekkamer indruk maakt met zijn brede torso. “Sommige patiënten zeggen weleens: ‘Met deze dokter moet je geen ruzie krijgen’. Maar ik maak nooit ruzie.” In 1999 maakte Asrian, toen nog waterpoloër, in het fitnesscentrum kennis met bankdrukken en powerlifting. “Al snel bleek dat ik er goed in was”, aldus de huisarts in opleiding, die bezig is aan zijn derde opleidingsjaar bij het Erasmus MC. In België volgde hij eerder drie jaar de opleiding tot orthopedisch chirurg. “Je zou zeggen: als arts zou ik moeten weten dat topsport ongezond is. Helemaal een sport waarbij je op een topdag 230 kilo wegdrukt.” Maar de passie is soms nu eenmaal groter dan het gezond verstand. “Een ondankbare sport, zo noem ik het. Je moet vijf, zes keer in de week trainen, veel rusten, goed eten. Je moet veel tijd investeren om clean - dus zonder te gebruiken - een kilo vooruit te gaan. Ook psychisch moet je goed in je vel zitten, om in die dertig seconden dat de wedstrijd duurt alles te kunnen geven.” Daarbij balanceert Asrian, vader van drie kinderen, continu op het randje. “Om beter te worden, moet je over je grenzen gaan. Maar ga je te ver, dan raak je geblesseerd. Het is dus belangrijk om je lichaam goed te kennen.” De kennis die hij als arts heeft opgedaan, helpt Asrian daarbij. “Als ik bijvoorbeeld een blessure aan mijn schouder heb, weet ik hoe ik die minder kan belasten. Collega-sporters vragen me ook regelmatig om advies. Meestal zegt een huisarts: ‘Doe rustig aan.’ Maar een topsporter wil dat niet horen. Dat ik zelf aan topsport doe, helpt mij als arts andere sporters te begrijpen.” Asrian, werkzaam in Huisartsencentrum Zuid te Terneuzen, is regerend Nederlands kampioen RAW Bankdrukken en Powerlifting in de 83 kg klasse en Open Bankdrukken in 93 kg klasse. “Op 14 en 15 december 2013 hoop ik mijn titel powerlifting te verdedigen en mijn eigen Nederlandse record te verbeteren. Daarnaast wil ik me wederom kwalificeren voor het EK en WK.” Zijn doel als sporter? “De top tien van de wereld halen. Als huisarts heb ik ook een doel, waar ik met veel discipline naar toewerk. Ik wil in april 2014 mijn opleiding goed afronden en daarna een mooie praktijk in Zeeuws-Vlaanderen overnemen. Daarna wil ik me via een kaderopleiding specialiseren in het bewegingsapparaat. Zo kan ik mijn hobby en vak combineren.”• 20

december 2013 • Augustijn