PALLIATÍV ELLÁTÁS onkológiai és nem onkológiai betegségekben Előadó: dr. Barna Erzsébet Gondoskodás-2003 Bt. Otthonápolási Szolgálat Szeged, 2016.november 23.
A Hospice és palliatív ellátás alapelvei (A WHO ajánlása alapján)
• • • • •
•
értékeli és becsüli az életet, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti nem sietteti és nem késlelteti a halált enyhíti a fájdalmat és más kínzó tüneteket figyelembe veszi a beteg pszichés, spirituális és szociális szükségleteit olyan támaszrendszert alakít ki, mely a beteg számára aktív életet, és jó életminőséget biztosít – amennyire az lehetséges segít a családnak a betegséggel való megbirkózásban és támogatást nyújt a gyász időszakában
Hospice ellátás formái
1. 2. 3. 4. 5.
hospice otthonápolás kórházi támogató csoport (mobil team) hospice palliatív egység nappali szanatórium hospice ház
Együttműködés
• • • • •
általában az onkológia javasolja a hospice ellátást minden esetben háziorvos rendeli el szoros együttműködés a háziorvossal páciens illetve hozzátartozó is kezdeményezhet a hospice nem sürgősségi feladat
„Hisszük, hogy a palliatív ellátás megvalósítható bárhol, ahol az orvosok úgy gondolják, hogy a beteg iránti elkötelezettségüknek ki kell terjednie a terminális betegségek kezelésére is.” /Cicely Saunders/ (1918-2005.)
Palliatív ellátás modellje (2002)
Betegségmódosító terápia
Gyászolók gondozása
Palliatív ellátás
diagnózis
Halál
Betegség előrehaladása Canadian Hospice Palliative Care Association. (2002). A Model to Guide Hospice Palliative Care: Based on National Principles and Norms of Practice.
Betegség lefolyási modellek Daganat: Rövid ideig tartó nyilvánvaló hanyatlás Szervi elégtelenség (szív, tüdő, vese): Hosszútávú folyamatos hanyatlás, ismétlődő súlyos epizódokkal magas
alacsony
Idő Időskori végelgyengülés és dementia: elhúzodó rosszabbodás Canadian Hospice Palliative Care Association. (2002). A Model to Guide Hospice Palliative Care: Based on National Principles and Norms of Practice.
Tünetek gyakorisága előrehaladott stádiumú krónikus betegségekben Tünet
Daganat
COPD
Szívelégtelenség
Fájdalom
35-96 %
34-77 %
41-78 %
Fáradékonyság
32-90 %
68-80 %
69-82 %
Fulladás
10-70 %
90-95 %
60-88 %
Depresszió
3-77 %
37-71 %
9-56 %
Alvászavar
9-69 %
55-65 %
36-48 %
Solano et al. J Pain Sympt Man 2006;31:58-69
Az előrehaladott std-ú krónikus betegek jóval kevesebb gyógyszert kaptak palliatív célból a tünetek enyhítésére, mint a daganatos betegek. Hinton, J. The physical and mental stress of dying. QJ Med 1963:32:1-21.
Nem onkológiai betegek esete Hospice ellátásukat jelenleg Magyarországon az OEP nem támogatja, csak az ALS-ban szenvedőket. Hospice keretében csak szakápolási feladatokat finanszíroz az OEP (pl. infuzió, dekubitusz kezelés, szonda táplálás, katétercsere). Orvosi feladatot ebben az esetben a háziorvos látja el. 4x 14 vizit rendelhető el egy betegség kódra egy évre, újra elrendelhető a szakápolás kórházi kezelés után. Krónikus betegek esetében a hospice ellátás csökkentené a kórházi (SBO) befekvéseket, és a beteg életminősége javulna!!
Amyotrophias lateral sclerosis (ALS) Felső és alső mozgató neuron degeneráció progresszív bulbaris paralízis Különböző formái vannak Felismerése, elkülönítése az immun mediált neuropathiáktól, amelyek gyógyíthatók Ellátásuk: nincs gyógyszere, csak palliatív ellátás, legjobb lenne esetükben a hospice ellátás Gyógytorna „módjával”, nyelészavar miatt PEG, légzészavar esetén CPAP, BPAP
KINEK LENNE SZÜKSÉGE PALLIATÍV ELLÁTÁSRA és MIKOR???? Meglepődés kérdés: „Csodálkozna-e ha egy éven belül meghalna a betege? Beteg kifejezett igénye Prognosztikus indikátorok (panaszok fokozódása nyugalomban is, tápláltság, SBO szükséglet, önállóság csökkenése, Karnofsky 50 alatt, társbetegségek jelenléte
KINEK LENNE SZÜKSÉGE PALLIATÍV ELLÁTÁSRA és MIKOR???? A hospice-ra a gyógyíthatatlan betegség utolsó 6-12 hónapjában van szükség, amikor a beteg állapota hanyatlik az orvosi kezelések ellenére. Nem csak az élet utolsó néhány napján!!!
A terminális beteg tüneti skálája • • • • • • • • • • •
fájdalom nehézlégzés hányinger, hányás étvágytalanság, fogyás, cachexia gyengeség, rossz közérzet székrekedés, hasmenés nyelési zavar, csuklás száj, stomatitis, megváltozott ízérzés vizelési zavar bőrtünetek, decubitus zavartság
Interdiszciplinaritás A terminális beteg ellátása interdiszciplináris feladat • •
•
szükség lenne szakorvosokra szuperszakosodott orvostudományunkban felmerül a kérdés: ki kezelje a beteget? Jót teszünk azzal a betegnek ha minden újabb tünetére szakorvoshoz küldjük? holisztikus szemléletre van szükség és kiépíteni különféle szakorvosokkal konzultatív kapcsolatot, hogy az ő tudásuk beépüljön a hospice ellátásba
Fájdalomcsillapítás Súlyos állapotú daganatos betegek fájdalomcsillapítása • • •
A fájdalom a beteg életminőségét leginkább lerontó, a betegek által legijesztőbbnek tartott tünet. Terminális állapotú betegek 75-80 %-ában van jelen, fokozatosan rosszabbodó. Fájdalomcsillapítással az életet is hosszabbítjuk, nem csupán a kellemetlen tüneteket, ezért nem szabad halasztani a kielégítő terápia beállítását.
A totális szenvedés összetevői hitvesztés spirituális düh spirituális félelem lelkiismeret-furdalás a lét értelme félelem az ismeretlentől
spirituális komponens
szomatikus komponens
testi fájdalmak más kínzó panaszok a kezelések velejárói kiszolgáltatottság
totális szenvedés
szerepvesztés munkahely vesztés megélhetési gondok aggódás a családért szociális megromlott kommunikáció komponens izoláció
fájdalom átlagérték: 6,4 globális szenvedés átlagérték: 9,1
emocionális komponens szorongás depresszió halálfélelem szégyenérzet kh-i tapasztalatok
A daganatos fájdalom okai Gyulladás Lágyszöveti sérülés, feszülés Idegi struktúrák infiltrációja Erek kompressziója Zsigeri szervek spazmusa, disztenziója Csontstruktúrák meggyengülése
A fájdalom típusai Nociceptív szomatikus - felületes (bőr, nyh) - mély (csont, izom, ízület) viszcerális (májtok feszülése, bélobstr.) Neuropátiás perifériás gyöki centrális Pszichogén pszichodinamikus (stressz, veszteség) magatartás zavar (inadekvát coping)
Fájdalom komponensek Fájdalom problémák kismedencei daganatban nyirokcsomó metasztázis alsó végtagi oedema nociceptív fájdalom plexus compressio neuropátiás fájdalom artéria compressio ischaemiás fájdalom
Fájdalom komponensek Fájdalom problémák colorectalis daganatokban csont infiltratio/metastasis: csípőcsont, keresztcsont neuropathiás peritonealis carcinosis: bélobstructio bélfal feszülés: viszcerális WHO lépcső Colica: spasmolythicumok anticholinerg szerek, rostszegény étrend húgyhólyag (trigonum) infiltratio tenesmoid hólyagfájdalom Ópioid refrakter fájdalom Anticholinerg szerek pl. oxybutinin recto-vesicalis/vaginalis fistula sigmoideostomia, környék védelem gyulladásos fájdalom NSAID-ok, antibioticumok (?)
A fájdalom anamnézis főbb kérdései: lokalizáció intenzitás jelleg tartam kisugárzás kiváltó/csökkentő tényezők éjszakai nyugalom pszichés állapot
Fájdalomcsillapítás módszerei 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
gyógyszeres sugárkezelés (4-6 hét alatt alakul ki a max. hatás) sebészeti kemoterápia, hormonterápia pszichoterápia fizikai módszerek (masszázs, idegstimuláción alapuló TENS, akupunktúra) aneszteziológiai módszerek (idegblokád, tartós epidurális, intrathecális gyógyszeradagolás stb.) idegsebészeti módszerek pld. ablatív eljárások
Fájdalomcsillapítás WHO ajánlás alapján erős ópiát + nem ópiát +/- adjuvánsok
ha a fájdalom változatlan, vagy fokozódik
gyenge ópiát + nem ópiát +/- adjuvánsok ha a fájdalom változatlan, vagy fokozódik
nem ópiát +/-adjuvánsok
A gyógyszeres fájdalomcsillapítás alapelvei megfelelő gyógyszert megfelelő dózisban megfelelő időben lépcsőzetesen azonos csoportú szereket ne kombináljunk merjünk lépcsőt váltani figyeljünk a mellékhatásokra megfelelő kontroll
Terápia 1. lépcső 1. lépcső: nem opioid analgeticumok 1. 2. 3. 4. • • •
paracetamol metamizol acetilszalicilsav NSAID-ok
Egyszerű analgeticumok
Közös jellemzőjük, hogy ún. „plafon effektusuk” van. Opioidokkal ellentétben viszont tolerancia, dependencia nem alakul ki. Hátrány: rövid hatástartam
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 1. 1. Paracetamol 1. 2. 3. 4. 5.
Paracetamol 500 mg 3 - 4x1 - 2 tabletta, max.napi:4000mg Panadol (2x1 tabletta R,D), Ben-u-ron (500mg) 4x1-2 tabletta, Mexalen (500 mg-os tabletta, 1000 mg-os kúp) Zaldiar tabletta - már átmenet a másik lépcsőre, mert Tramadolol-t is tartalmaz
Mellékhatás: máj – és vesekárosodás, (2-3 g-ig nem), diffúzan károsodott májparanchyma esetén (alkoholizmust is figyelembe venni) nem ezt választom. Gastricus mellékhatások minimálisak.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 2. 2. Metamizol • • •
Algopyrin, Panalgorin tabl., inj., Optalgin, Algozone tabl. 3-4 x500-1000 mg max. napi dózis: 4000 mg Analgetica FoNo kúp, tabletta, Supp.analg.forte Flamborin cseppek
Agranulocitózist, allergiát válthatnak ki. Veseelégtelenség, tumoros vérzés esetén a választható szer.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 3. 3. Acetylsalicylsav 1. 2.
• • • •
Aspirin 500 mg tabletta Tabletta Antidolorica FoNo 3-4x1-2 tabletta a javasolt Mellékhatás: dyspepsia, GI ulcus, vérzés Pezsgőtabletta gyorsabban hat, de jobban irritálja a gyomrot, csak étkezés után Ellenjavallat: NSAID-al együtt, asztma, orrpolip Főleg pancreas cc., pleuralis érintettség okozta fájdalomban
Milyen esetekben válasszuk az egyszerű analgeticumokat? fejfájás csontfájdalmak visceralis fájdalmak fájdalomcsillapítás ulcus kockázata ill. veseelégtelenség fennállta esetén
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID I.
•
•
fájdalomcsillapító hatásuk az ingerküszöböt csökkentő prostaglandinok szintézisének gátlásán alapszik Diclofenac: Cataflam csepp, tabl., Diclofenac, Voltaren tabl., kúp, 2x75-100 mg retard, max.200 mg Ibuprofen: Advil kapsz.(gyorsabb), Algoflex tabl. (hosszabban hat), Nurofen tabl. 4-6 óránként 200-800 mg, vagy 2x800 mg retard, max 2400 mg
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID II. •
•
•
Naproxen: Aleve, Apranax (275 mg, 550 mg), Naprosyn (250 mg) 2x1-2 tabletta (tumoros lázra) max. napi dózis: 1100 mg Indometacunum 25 mg-os tabl, 50-100 mgos kúp Leghatásosabb, de legtoxikusabb. Javasolt nappal enyhébb NSAID, este pedig 100 mg-os kúp Brexin 1x20 mg
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 6. NSAID mellékhatásai: A nem szteroid gyulladásgátlók GI vérzést, ulcerációt okoznak, dehidrált, alacsony vérnyomású betegen veseelégtelenséget, és thrombocita aggregáció gátlás révén enyhe vérzékenységet.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 7.
•
Mindig étkezés után adjuk a NSAID-t.
•
Az ulceratív rizikó rectális adagolással nem küszöbölhető ki.
•
H2 antagonisták ill. protonpumpa gátlókat mindenképpen adni kell, általában este 40 mg Pantoprazol.
Milyen esetekben válasszuk a NSAID-okat?
- csontfájdalmak - gyulladásos mechanizmusú fájdalmak - lágyszöveti fájdalmak
Terápia 2. lépcső 2. lépcső: gyenge opioidok (+ nem opioidok) • Opioid = morfinszerű hatása van az endogén opioid receptorokon. 1. Codeinszármazékok 2. Tramadol • •
enyhe és közepes fájdalom csillapítására neuropáthiás fájdalmakra is hatásos lehet, mert nem csak a mű receptoron hat, hanem a leszálló fájdalomgátló pályát is aktiválja
2. lépcső: Gyenge opioidok 1. 1. Codeinszármazékok 1. 2.
Dihydrocodein: DHC Continus 60 mg retard Hydrocodin 10 mg tbl, mellkasi zúzódások esetén 2xnaponta, 5 napig elég
Hányinger, hányás, szédülés, székrekedés léphet fel.
2. lépcső: Gyenge opioidok 2. 2. Tramadol (Contramal, Tramadol, Tramadolor, Adamon SR) 50-100-150-200 mg: gyorshatású vagy retard. Inj, per os tbl, oldat, kúp. Max napi dózis 400 mg, 4-szeri adás biztosítja a legegyenletesebb plazmakoncentrációt. Leggyakoribb mellékhatás a szédülés . Epilepsziás terheltség esetén ne adjuk. Serotonon szindróma ultragyors metabolizálóknál
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 2.
• • •
•
Pszichés dependenciával, légzésdepresszióval ebben az indikációs körben nem kell számítani. Leggyakoribb mellékhatás a székrekedés, így preventíve is kell laxatívumokat alkalmaznunk. Hányinger, hányás (Haloperidol tbl, vagy 2-3x 1020 csepp az először választandó, Cerucal), hallucináció, zavartság legtöbbször enyhe formában jelentkezik és mérséklődik, elmúlik. Ha nem tolerálható mellékhatás jelentkezik, áttérhetünk más hatóanyagra.
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 3. Erős opiodiok fajtái 1. 1. • • •
2. •
3. • •
morfin Morphinum HCL inj 10-20 mg/amp., 4-6x 5-10 mg Sevredol tabletta (most újra kapható, drága) M-Eslon 30-60-100 mg/caps, MST Continus 10-30-60-100 mg/tbl, 2x30 mg
oxycodon Oxycontin 10-20-40-80 mg, 12 óránként, 2x10-20 mg
hydromorphon Palladone 2-4-8-16 mg retard caps, kezdő 2x4 mg, kivonták Jurnista 4-8-16-32-64 mg 24 óránként 1x 8 mg, kétrétegű ozmótikus tabl., sztómás betegek esetében ne alkalmazzuk
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 4. Erős opiodiok fajtái 2. 4. 5.
6.
methadon: Depridol(5mg)1-3x1/2-2 tabl., Metadon EP 5mg,20mg 3x, 20-120 mg fentanyl: Durogesic, Fentanyl, Matrifen, Dolforin TTS tapasz, 25-50-75-100 mikrogr/h 72 óránként (dokumentálva 48 óránként is lehet) buprenorphin: Transtec 35-52,5-70 mikrogr/h 72 óránként, Bupren (nincs nálunk, subling)
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 5. •
• •
Ingadozó, gyors dózisemelést igénylő fájdalmak esetén rövid hatású készítményt érdemes választani (először retard tbl.val kezdem Oxycontin vagy MST C 2x10, 2x20 stb. vagy a kevesebb mellékhatású 24 órás Jurnista), 12 órás adagolásnál reggeli, esti adag, tünetek erősségétől függően különböző lehet). Stabil, egyenletesebb intenzitású nagy fájdalmaknál hosszú hatású tapaszt. Nagy fájdalmak esetén (ha már 250-300 mikrogr/óra tapasz nem volt elegendő, sc. morfin inj.ra kell átállni 4-6 óránkánt, vagy infúziós pumpával szintén sc adagolás, intézetben iv infúziós is lehet.
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 7. Hatáskezdet • • • •
Retard morfin: 4-5 óra Oxycontin: 3 óra Hydromorphon: 12-13 óra Tapasz alkalmazásával a hatékony fájdalomcsillapító koncentráció 6-12 óra alatt érhető el. A fentanyl plazma cc. az első 12-24 órában egyenletesen nő, majd a tapasz cseréjéig hátralévő időben konstans marad.
Áttöréses fájdalom Beállított, hatásos fájdalomcsillapító mellett csak rövid időre spontán vagy gyakrabban mozgatásra erős fájdalom jelentkezik • • •
• •
Kezelése nálunk Magyarországon nem megoldott. Fentanyl subling. tabl. vagy spray néhány országban már elérhető, az 5-10 perc alatt hat. Kórházakban Fentanyl inj. vagy sc. morfin, otthon 20 csepp Contramal, vagy Analg.forte kúp a mozgatás előtt 15-20 perccel. Sevredol újra van, drága MO per os cseppekben
Gondolni kell rá! Milyen a felszívódás? Megoszlás, testsúly, folyadékterek – gyorsan változó nagy folyadékterek hatása a vízoldékony opiátokra!!!! (ascites megléte, csapolása, vízhajtók….) albumin (alacsony se alb. magasabb vérszint) Interakciók szerepe
Interakciók Számos gyógyszer, étel, gyógynövény, a dohányzás és az alkohol is befolyásolja a CYP aktivitást! Klacid leállítja a fentanyl bomlását Ciprofloxacinek gátlók TCA-k, Haloperidol hatását fokozzák SSRI – erős gátlók, sok probléma Grapefruit, orbáncfű, borsmenta is gátló Funkcionális gátlás (sok gyógyszer „vetélkedése”)
Adjuváns szerek 1. Eredeti indikációjukban nem fájdalomcsillapítók, de bizonyos esetekben fájdalomcsillapítás érhető el általuk. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
szteroidterápia anxiolitikumok antidepresszánsok antiepilepticumok izomrelaxánsok spasmolitikumok antibioticumok diuretikumok
A palliatív ellátás legfontosabb adjuváns szerei a neuropátiás fájdalom csillapítására használatos antidepresszánsok és antiepilepticumok.
Adjuváns szerek 2. Szteroid terápia a palliatív ellátásban • • •
• •
anorexia 32-16-8 mg/nap gerincvelői kompresszió: 100 mg Solu-Medrolt iv. agyi nyomásfokozódás: sürgős esetben 40 mg Solu-Medrol, 100 mg-ig emelve, 4 nap után per os adagolásra áttérni csont áttét: 16 mg/nap nyirokcsomó áttét miatti nyirokkeringési zavar : 32 mg/nap
Adjuváns szerek 3. Antidepresszánsok •
• •
• •
Hatásukat elsődlegesen szerotonin (5HT) és noradrenalin (NA) re-uptake gátlás és a centrális fájdalom gátló aktiválás útján fejti ki. Fájdalomcsillapító hatás leghamarabb 3-4 nap múlva jelentkezik ( vagy akár 2 hét). Tenesmoid hólyag- és végbélfájdalom, krónikus ischaemiás fájdalom, depressio, „égő” fájdalmak esetén különösen is gondolnunk kell alkalmazásukra. Leggyakoribb mellékhatásaik: szedáció, szédülés, ortosztatikus hipotónia, szájszárazság, székrekedés. Kardiális decompenzációban, glaucomában adásuk ellenjavallt.
Adjuváns szerek 4. Antidepresszánsok •
•
•
TCA: Teperin este ½ tabl, majd fokozatos emelés 1-2 tabl. (amitriptylin), Melipramin (imipramine), Anafranil kezdő dózis 10 mg, 25 mg-ra lehet emelni, esti bevétel (clomipramin) (nem szelektív monoamin visszavétel gátlók közé tartoznak). diabeteszes neuropátiában az SNRI csoporthoz tartozó duloxetint (Cymbalta 1x30, 60 mg), venlafaxint, találták hatékonynak Tetraciklikus mirtazapinnal ígéretes vizsgálatok (Yarocen tabl. 15 mg este), kombinációban kiváló.
Adjuváns szerek 5. Antiepilepticumok vagy antikonvulzív szerek nyilalló fájdalmak esetén •
• •
Carbamazepin (Stazepin, Neurotop, Tegretol (kezdő dózis 2x100 mg, néhány nap alatt emelhető 2x200 mg-ig). Trigeminus neuralgiában az első választandó szer. Gyakran okoz fejfájást, szédülést, aluszékonyságot. Számos gyógyszer metabolizmusát befolyásolja. A valproát (Convulex) kevesebb interakcióban vesz részt, kontraindikációja a súlyos májkárosodás és a vérzékenység.. NP fájdalomban, ha a TCA kontraindikált, gabapentin (Gabagamma, Gordius 300 mg pár napig este 1 majd fokozatosan 2x1, 3x1, 3x2), pregabalin (Lyrica 2x150 mg) adható. Vesebetegeknek óvatosan. Nagy dózis kell, drága.
Dermatológiai tünetek Viszketés Etiológia •
Oka lehet opiát szedés, allergizáló gyógyszerek (AB, Nitrofurantoin) Milurit, Tegretol, sárgaság, keresni kell a hepatomegália tüneteit (labor májfunkciók, TSH). Kontakt dermatitis, élősködők stb. Dehidráltság, láz, szorongás fokozza a viszketés érzését.
Terápia •
lefekvés előtt antihisztaminok adása, cholestasisra ondansetron 2x8 mg, paroxetin 1x20 mg, epeelfolyás biztosítására stent beültetése, nedves izzadt bőrre cinkoxidos krém, gombásodásra felfigyelni, kezelni (candidiasisra napi 50 mg Diflucan per os, 1 hétig), bőrlymphomára sugárkezelés
Dermatológiai tünetek Perifériás ödémák Terminális állapotban lévő rákbetegek 20-80%-a szenved perifériás ödémától. Jellemző fizikális elváltozások a hideg, sápadt bőr, mely az ujjbenyomatot hosszan megtartja. El kell különíteni a lymphoedemától:
perifériás ödéma a végtag felpolcolására, vízhajtásra megszűnik vagy javul bőr elvékonyodott, fénylik általában kétoldali
lymphoedema a végtag felpolcolására, vízhajtásra nem javul a bőr hiperkeratótikus és nem fénylik egyoldali, felső végtagon is jelentkezhet, gravitációval nem függ össze
Dermatológiai tünetek Lymphoedema Terápia •
•
• •
vízhajtók hatástalanok, de a szekunder vénás pangás miatt enyhíthetik a beteg állapotát (furosemide 40 mg, vagy spironolactone 100 mg per os, naponta egyszer), kapilláris rezisztencia csökkentésével is próbálkozhatunk (Venoruton, Doxium, nagydózisú kortikoszteroidok antitumoralis hatás révén hatnak, elengedhetetlen a komplex bőrvédelem, gyógytornász, TENS gyakori orbánc miatt penicillin kezelés
Gastrointestinális tünetek Stomatitis a szájnyálkahártya erozív ill. ulceratív gyulladása, égő fájdalommal jár • •
Okok: irradiáció, herpes, legyengült állapot Kezelés: lokálanesztetikumok 2-3 óránkénti
•
használata, különösen étkezés előtt Susp. Anaesthetica FoNo, Mundisal gél, helyileg szteroidok. Herpes esetén szisztémás kezelés biztosan rövidíti a lefolyást: aciclovír (Telvirán 4x1-2 tbl). Felülfertőződés miatt fertőtlenítő ill. antibioticus kezelés is szóba jöhet (chlorhexidin, Klion)
Gastrointestinális tünetek Csuklás minor tünetek közé tartozik, de nagyon rontja az életminőséget •
Okok: számos oka lehet, pl. gyomorfeszülés, rekesz irritáció, agydaganat
•
Kezelés: nasopharyngeális stimuláció (folyadék nagy kortyokban történő nyelése, nyelv kihúzása…), légzés visszatartása, carotis masszázs, gyomor feszülésének csökkentése (Cerucal, Motílium, Espumasan, Meteospasmyl), izomrelaxánsok (Baclofen 10-25 mg, 3x525 mg), vagy csuklás centrális gátlása (Haloperidol 1,5 mg tbl, este 1 vagy 2 tbl, 10-20 csepp)
Gastrointestinális tünetek Hányinger, hányás előrehaladott betegek 40-70 %-ánál
Okai 1.
2.
3. 4.
CTZ-n keresztül (kemoreceptor triggerzóna, D2, 5HT3) : Gyógyszerek (opiátok Tegretol, digoxin, kemotherapia) Toxinok (infekció, uraemia) Hypercalcaemia GI afferentáción keresztül (szerotonin felszabadulás által n.vagus ingerlés) Késleltetett gyomorürülés, székrekedés, ileus, zsigerek tokjának feszülése (epe, máj, hólyag), mesenterium vongálása Agykérgen keresztül (GABA, 5HT): agynyomásfokozódás, szorongás Vestibularis rendszeren keresztül (Acetilkolin, hisztamin): kinetikus hányás, cerebellaris áttét, keringészavar
Gastrointestinális tünetek Hányinger, hányás Kezelés - összefoglalás 1.
2. 3.
3.
CTZ-n keresztül : D2: Cerucal, Motilium, Torecan, Haloperidol 5HT3, 5HT2: Tisercin, setronok, Cerucal GI afferentáción keresztül: n.vagus ingerlés Cerucal, setronok, H2 blokkoló, PPI Agykérgen keresztül (GABA, 5HT): agynyomásfokozódásra: szteroid (1x16-32 mg Medrol) szorongásra: Lorazepam, Xanax Vestibularis rendszeren keresztül (Ach, H1): 4x1-2 tabl/kúp Daedalon, Betaserc, Tisercin
Gastrointestinális tünetek Hányinger, hányás Hányáscsillapítók • • • • • •
Prokinetikumok: (erős antidopaminerg hatás): Cerucal, Motílium, késleltetett gyomorürülés, bél obstrukció esetén Neuroleptikumok: Haloperidol, Torecan inj./kúp, Tisercin tabl Setronok: 5HT3 antagonisták, ondansetron (Emetron, Zofran), kemoterápia indukálta hányás esetén, kemoth.előtt fél órával) Szteroid: agynyomás fokozódása esetén Antihisztaminok, paraszimpatolitikumok Szorongásoldás, akupunktúra, homeopátia, gyógynövények (gyömbér), B6 vitamin
Opiát bevezetésekor fellépő hányinger esetére Nem biztos, hogy fellép, de arra az esetre ha mégis fellépne, hagyjunk a betegnél Haloperidol receptet. Este 1 tabl., 2-re növelhető. „Bírjon ki” a beteg 3-4 napot, addigra elmúlik, és a Haloperidol elhagyható. Ha visszatér a hányinger, annak nem az opiát az oka, de hat rá a Haloperidol. Ha nem hat rá a Haloperidol, másik opiátot kell választani. Hosszú opiát kezelés esetén fellépő hányinger oka lehet veseelégtelenség is!
Gastrointestinális tünetek Székrekedés •
hospice gondozásban a betegek 75-80 %-át érinti
•
okok: immobilitás, gyógyszerek (opiát!), csökkent folyadéktáplálékbevitel, cachexia, elektrolit eltérések stb. anamnézisnek mindig ki kell térnie a beteg székletürítésére széklet impactatio felismerése (túlfolyást hasmenésnek ítélve!)
• •
Terápia: •
•
Emuls.paraff. cum phenolpht. , inf.sennae c. natr.sulf. FoNo, Darmol tabl., Bolus laxans, Guttalax, Dulcolax, Laevolac, Moxalole. Relistor inj. (9000 Ft)
Gastrointestinális tünetek Székrekedés • • •
•
Időseknél delírium leggyakoribb oka. Fájdalom, étvágytalanság után a 3. leggyakoribb tünet! Szelek távozására rákérdezni – ileus! Vastagbél obstrukció esetén nagyobb meteorizmus, colica kevésbé jellemző és lassan alakul ki. Ha vastagbél érintett, kerüljük az erős stimuláns vagy ozmótikus laxatívumokat (inkább paraffin olajat).
Légzészavarok Nehézlégzés Etiológia •
pleurális folyadékgyülem, pneumonia, anaemia, COPD, pszichés tényezők
Terápia •
Amennyiben oki kezelésre nincs lehetőség, a beteg légszomj érzését kell csökkenteni: benzodiazepin, Sol. Aethylmorphinum FoNo 10-20 csepp, dihydrocodein 2x60mg
Vizelési zavarok kezelése 1. Vizelet inkontinencia •
Oxybutinin (antikolinergiás szer, Uroxal)
•
súlyosabb esetben pelenka, katéter
2. Vizelet retenció •
• •
Okozhatják gyógyszerek (opiát, TCA, atropin), BPH, tumor növekedése, gerincvelő vagy a sacralis gyökök kompressziója. Gyógyszer okozta retenció esetén pilocarpin adása 5-10 mg dózisban (Salagen). Gerincvelői kompresszió esetén katéter.
Vizelési zavarok kezelése 3. Haematuria • • •
Cystitis, tumoros beszűrődés, gyógyszerek okozhatják Kezelés alapja a hólyag dezinficiálása, AB adása célzottan. Vérzéscsillapítóként etamsylat adása javasolt (Dicynon 250 mg 3-4x1-2 tbl. és hólyagbeöblítés.
4. Fájdalmas hólyagspazmus • •
•
Fertőzés esetén AB. NSAID gyulladáscsökkentő hatás miatt jó lehet, de legjobb tüneti eredmény antikolinerg szerektől várható: Detrusitol 1-2 mg tbl, 2x2 mg, esetleg plusz TCA. Megkísérelhető Supp.spasmolyticum FoNo 3x1, ha így sem oldódik meg, akkor 0,5 %-os bupivacainos hólyagöblítést alkalmazunk.
Neuropszichiátriai zavarok Gerincvelői kompresszió •
•
Hirtelen éles fájdalom, szimmetrikus végtaggyengeség, paraparesis, majd paraplégia alakul ki, incontinencia, majd retenció, obstipáció. Irreverzibilis, sugárkezeléssel esetleg megelőzhető.
Terápia • •
Lábzsibbadás, derékfájás figyelmeztet! Rögtön 100 mg Solu-Medrol iv.-an. (!) Kialakult plégia esetén további szövődmények megelőzése. Magas fokozatú decubitus védelem szükséges!
Neuropszichiátriai zavarok Zavartság, delírium • •
• •
Mentális funkciózavar (nem demencia, nem pszichózis) Hirtelen kezdet, elterelhető figyelem, nem koherens gondolkodás, megváltozott tudati szint, téveszme Sokszor nem kerülnek felismerésre! Szűrni kellene! Oka: Betegség előrehaladása, dehidráció, székrekedés, infekciók, agyi metasztázis, máj, veseelégtelenség, hipoxia, kórházi körülmények, gyógyszerek
A delírium fajtái
hiperaktív 2. hipoaktív 3. kevert 1.
reverzibilis, irreverzibilis
A delírium kezelése Sürgősségi állapotnak kell tekinteni „Advance care planning” szerepe • Oki kezelés, ha lehet • Reverzibilis esetén: antipszichotikum: haloperidol, olanzapine, quetiapine (benzodiazepint NE (!) kiv. alkoholos delírium, ekkor Seduxen) Haloperidol (inj. 5mg/ml) 1 mg sc/iv fél óránként, ha első 3 alkalom nem használ, további 3x fél óránként 2 mg, illetve 4 mg • Vészhelyzetben kezdés: 2-5 mg Haloperidol, szükség esetén fenobarbital, propofol
A delírium kezelése •
•
•
Irreverzibilis esetén: benzodiazepinek Lorazepam csak tabl, kúp készítés? 1mg 60 percenként clonazepam (Rivotril) 0,5 mg po.,sc.,iv. midazolam (Dormicum) 2,5-10 mg sc. 2 óránként vagy 60 mg/nap folyamatos sc inf. Opioidot ne! Hipoaktív esetén: szupport + ? Benzodiazepin kis adagban
Terminalis palliatív szedáció (!) •
•
Célja: tűrhetetlen és kezelhetetlen kínok csökkentése (fájdalom, kontrollálhatatlan és irrev. delírium, tüdőödéma, légszomj, masszív vérzés). Alkalmazott gyógyszerek: - benzodiazepinek (midazolam kezdő dózis: 0.5-1 mg/h sc, szokásos hatásos dózis: 1-20 mg/h sc) - antipszichotikumok levomeprazin Tisercin 12,5-25 mg 8 óránként, - barbiturátok (fenobarbitál)
Folyadék- és elektrolit zavarok Hypercalcaemia (se Ca > 2,6 mmol/l) (!) leggyakoribb paraneoplasztikus szindróma • Ok: Csontmetasztázis parathormon szerű hatás, fokozott csontlebontáshoz vezet • Gyakori: emlő-, tüdő-, vese-, hólyagrák, myeloma •
•
Tünetek: enyhe: hányinger, anorexia, szomjúság, polyuria, székrekedés, súlyos: hányás, ileus, dezorientáció, zavartság coronária elégtelenség Terápia: rehidrálás (NaCl 0,9% 100-300 ml/h), furosemid, bisfosfonátok (ha se Ca 3,5 felett: Zoledronsav 4 mg 15-30 perc alatt), calcitonin
