PALLIATÍV ELLÁTÁS ÉS ONKOLÓGIA 2.rész Előadó: dr. Barna Erzsébet Gondoskodás 2003 Bt. Otthonápolási Szolgálat Szeged, 2014. november 20.
Elméleti és gyakorlati kérdések Súlyos állapotú betegek tüneti kezelésének elméleti és gyakorlati kérdései 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fájdalomcsillapítás Dermatológiai tünetek Gasztrointesztinális tünetek Légzészavarok Vizelési zavarok Neuropszichiátriai zavarok Folyadék- és elektrolit zavarok Metabolikus zavarok Láz és fertőzés
2. Dermatológiai tünetek
1. 2. 3. 4. 5.
decubitus bőrt infiltráló tumorok sztómák (kolosztóma, nefrosztóma) fisztulák perifériás ödémák viszketés
Dermatológiai tünetek 1. decubitus nyomás okozta tünet • •
•
Nyomás főleg keresztcsont tájékán, de sarok, trochanterek, fül, könyök, váll, térd… Legfontosabb a megelőzés antidecubitus matrac, párna, forgatás, bőrt szárazon tartani, masszírozni stb. I-V stádium: bőrpír, felületes hámhiány, hólyagos erythema, tiszta ulcus, szürke alapú nekrotikus szélű fertőzött ulcus.
Dermatológiai tünetek 1. decubitus Stádiumnak megfelelően más a kezelés: • amikor nincs még hámhiány, akkor a leggyakrabban használatos - Sudocrem, Neogranormon krém • ha nedvedzik – lemosás fiziológiás sóoldattal, Octenisept nedvszívó antiszeptikus krém • hólyagos formánál - fiziológiás sóoldat, Granuloflex • amikor üregessé válik akkor sebtisztítás után Inadin háló, alginátos kötszer, Kaltostat sebbe, rá nedvszívó réteg • szükség lehet necrectomiára is
Dermatológiai tünetek 2. bőrt infiltráló tumorok • 1. 2.
Ritka, de életminőséget nagy mértékben csökkenti. Először palliatív onkológiai terápiával kell próbálkozni (sugár, kemo), utána a tüneti kezelés, sebellátás: fiziológiás sóoldattal, hidrogén peroxiddal való lemosás, célzott AB: metronidazol, clindamycin, szivárgó vérzés esetén epinephrines higított oldatba mártott gézzel.
3. sztómák (kolosztóma, nefrosztóma), fisztulák •
Otthonápolásban a bőr irritációja jelent nagy gondot: fiziológiás sóoldattal való lemosás után, bórsavas vazelinos krém, 5 ml 2%-os Lidocainnal is lehet keverni, Alkzéma, Pimafucort krém, Bactrobán, Elocom, krónikus dermatitis esetén célzott antibakteriális, antimikótikus kezelés .
Dermatológiai tünetek 4. perifériás ödémák Terminális állapotban lévő rákbetegek 20-80%-a szenved perifériás ödémától. Jellemző fizikális elváltozások a hideg, sápadt bőr, mely az ujjbenyomatot hosszan megtartja. El kell különíteni a lymphoedemától:
perifériás ödéma a végtag felpolcolására, vízhajtásra megszűnik vagy javul bőr elvékonyodott, fénylik általában kétoldali
lymphoedema a végtag felpolcolására, vízhajtásra nem javul a bőr hiperkeratótikus és nem fénylik egyoldali, felső végtagon is jelentkezhet, gravitációval nem függ össze
Dermatológiai tünetek 4. perifériás ödémák Etiológia 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Vénakompresszió Szívelégtelenség Immobilitás – ez a leggyakoribb Hypalbuminémia Só- és vízretenció Perifériás vénás betegségek
Dermatológiai tünetek 4. perifériás ödémák Terápia 1. 2. 3. 4.
mobilizálás AV felpolcolás izometriás gyakorlatok (lehetőleg gyógytornász segítségével) Gyógyszerek: diureticumok (furosemide 20-40 mg + Kálium, spironolactone 3x50 mg, K pótlás nélkül); lehet kombinálni is, dózisuk duplázható, szükséges lehet veseműködés, elektrolit szint ellenőrzésre
Dermatológiai tünetek Lymphoedema Etiológia • •
Nem kielégítő nyirokkeringés okozza Hátterében gyakran regionális nyirokcsomó eltávolítás, sugárkezelés
Tünet •
A bőr meleg, megvastagszik, kirepedezik, nedvedzik (lymphorrrhoea)
Dermatológiai tünetek Lymphoedema Terápia •
•
• •
vízhajtók hatástalanok, de a szekunder vénás pangás miatt enyhíthetik a beteg állapotát (furosemide 40 mg, vagy spironolactone 100 mg per os, naponta egyszer), kapilláris rezisztencia csökkentésével is próbálkozhatunk (Venoruton, Doxium, nagydózisú kortikoszteroidok antitumoralis hatás révén hatnak, elengedhetetlen a komplex bőrvédelem, gyógytornász, TENS Gyakori orbánc miatt penicillin kezelés.
Dermatológiai tünetek 5. Viszketés Etiológia •
Oka lehet opiát szedés, allergizáló gyógyszerek (AB, Nitrofurantoin) Milurit, Tegretol, sárgaság, keresni kell a hepatomegália tüneteit (labor májfunkciók, TSH). Kontakt dermatitis, élősködők stb. Dehidráltság, láz, szorongás fokozza a viszketés érzését.
Terápia •
lefekvés előtt antihisztaminok adása, cholestasisra ondansetron 2x8 mg, paroxetin 1x20 mg, epeelfolyás biztosítására stent beültetése, nedves izzadt bőrre cinkoxidos krém, gombásodásra felfigyelni, kezelni (candidiasisra napi 50 mg Diflucan per os, 1 hétig), bőrlymphomára sugárkezelés
3. Gastrointestinális tünetek Gastrointestinális tünetek fajtái • • • • • • • • •
halitosis, szájszárazság, ízérzési zavarok étvágytalanság (anorexia), anorexia-cachexia szindróma nehezített nyelés (dysphagia) orális candidiasis, stomatitis csuklás, hányinger, hányás székrekedés hasmenés bélelzáródás ascites
Gastrointestinális tünetek 1. Orális candidiasis Okok és tünetek •
a szervezet legyengült immunrendszerével van összefüggésben, pontszerű vagy egybefolyó fehér, túrószerű lepedék formájában jelentkezik a buccán, a nyelven, szájpadláson, ritkább forma a sima, vörös, száraz nyelv
Terápia •
szájzug berepedése esetén antimikotikus krém; szájüreg fertőzését 20%-os bórax-glycerines ecseteléssel (FoNo) (+ 2% 2 vagy 5 ml Lidocain inj.val keverve), vagy nystatin szuszpenzió (gta 150) ill. drazsé 3x1, legalább 7 napig
Gastrointestinális tünetek 2. Stomatitis a szájnyálkahártya erozív ill. ulceratív gyulladása, égő fájdalommal jár
• •
•
Okok: irradiáció, herpes, mint előzőek Kezelés: lokálanesztetikumok 2-3 óránkénti
használata, különösen étkezés előtt Susp. Anaesthetica FoNo, Mundisal gél, helyileg szteroidok. Herpes esetén szisztémás kezelés biztosan rövidíti a lefolyást: aciclovír (Telvirán 4x1-2 tbl). Felülfertőződés miatt fertőtlenítő ill. antibioticus kezelés is szóba jöhet (chlorhexidin, Klion)
Gastrointestinális tünetek 3. Csuklás minor tünetek közé tartozik, de nagyon rontja az életminőséget •
Okok: számos oka lehet, pl. gyomorfeszülés, rekesz irritáció, agydaganat
•
Kezelés: nasopharyngeális stimuláció (folyadék nagy kortyokban történő nyelése, nyelv kihúzása…), légzés visszatartása, carotis masszázs, gyomor feszülésének csökkentése (Cerucal, Motílium, Espumasan, Meteospasmyl), izomrelaxánsok (Baclofen 10-25 mg, 3x525 mg), vagy csuklás centrális gátlása (Haloperidol 1,5 mg tbl, este 1 vagy 2 tbl, 10-20 csepp)
Gastrointestinális tünetek 4. Hányinger, hányás előrehaladott betegek 40-70 %-ánál
Okai 1.
2.
3. 4.
CTZ-n keresztül (kemoreceptor triggerzóna, D2, 5HT3) : Gyógyszerek (opiátok Tegretol, digoxin, kemotherapia) Toxinok (infekció, uraemia) Hypercalcaemia GI afferentáción keresztül (szerotonin felszabadulás által n.vagus ingerlés) Késleltetett gyomorürülés, székrekedés, ileus, zsigerek tokjának feszülése (epe, máj, hólyag), mesenterium vongálása Agykérgen keresztül (GABA, 5HT): agynyomásfokozódás, szorongás Vestibularis rendszeren keresztül (Acetilkolin, hisztamin): kinetikus hányás, cerebellaris áttét, keringészavar
Gastrointestinális tünetek 4. Hányinger, hányás Hányáscsillapítók • • • • • •
Prokinetikumok: (erős antidopaminerg hatás): Cerucal, Motílium, késleltetett gyomorürülés, bél obstrukció esetén Neuroleptikumok: Haloperidol, Torecan inj./kúp, Tisercin tabl Setronok: 5HT3 antagonisták, ondansetron (Emetron, Zofran), kemoterápia indukálta hányás esetén, kemoth.előtt fél órával) Szteroid: agynyomás fokozódása esetén Antihisztaminok, paraszimpatolitikumok Szorongásoldás, akupunktúra, homeopátia, gyógynövények (gyömbér), B6 vitamin
Gastrointestinális tünetek Hányinger, hányás Kezelés - összefoglalás 1.
2. 3.
3.
CTZ-n keresztül : D2: Cerucal, Motilium, Torecan, Haloperidol 5HT3, 5HT2: Tisercin, setronok, Cerucal GI afferentáción keresztül: n.vagus ingerlés Cerucal, setronok, H2 blokkoló, PPI Agykérgen keresztül (GABA, 5HT): agynyomásfokozódásra: szteroid (1x16-32 mg Medrol) szorongásra: Lorazepam, Xanax Vestibularis rendszeren keresztül (Ach, H1): 4x1-2 tabl/kúp Daedalon, Betaserc, Tisercin
Gastrointestinális tünetek Opiát bevezetésekor fellépő hányás (!) Hagyjunk a betegnél Haloperidol receptet: este 1 tabl, 2-re növelhető 3-4 napig „bírja ki”, addigra elmúlik a hányinger, hányás és Haloperidol elhagyható Ha nem hat rá a Haloperidol, akkor más opiát választása javasolt
Gastrointestinális tünetek Hányáscsillapító lépcső (amikor nem opiát miatt ) 1. Prokinetikumok: 3x1-2 tabl Cerucal 2. Antiemetikus kúp: 2 tabl Cerucal + 1 tabl Torecan, 3x1/21 kúp 3. Levomepromazin (Tisercin tabl. 25 mg-os) fokozatos emelés: 1x1/4, 2x1/4, 2x1/2, 3x1/2 1 hetet érdemes várni a lépcsőfokok között Cave: hosszabb ideje tartó opiát th közben fellépő hányinger oka lehet veseelégtelenség (!)
Gastrointestinális tünetek 5. Székrekedés •
hospice gondozásban a betegek 75-80 %-át érinti
•
okok: immobilitás, gyógyszerek (opiát!), csökkent folyadéktáplálékbevitel, cachexia, elektrolit eltérések stb. anamnézisnek mindig ki kell térnie a beteg székletürítésére széklet impactatio felismerése (túlfolyást hasmenésnek ítélve!)
• •
Terápia: • •
Emuls.paraff. cum phenolpht. , inf.sennae c. natr.sulf. FoNo, Darmol tabl., Bolus laxans, Guttalax, Dulcolax, Laevolac 3x2 ek. Relistor
Gastrointestinális tünetek Székrekedés • • •
•
Időseknél delírium leggyakoribb oka. Fájdalom, étvágytalanság után a 3. leggyakoribb tünet! Szelek távozására rákérdezni – ileus! Vastagbél obstrukció esetén nagyobb meteorizmus, colica kevésbé jellemző és lassan alakul ki. Ha vastagbél érintett, kerüljük az erős stimuláns vagy ozmótikus laxatívumokat (paraffin olaj).
4. Légzészavarok Légzészavarok fajtái • • • • •
köhögés nehézlégzés vena cava superior szindróma haemoptoe mellkasi folyadékgyülem
Légzészavarok 1. Nehézlégzés Etiológia •
pleurális folyadékgyülem ellenőrzése, pneumonia, anaemia, COPD, pszichés tényezők
Terápia •
Amennyiben oki kezelésre nincs lehetőség, a beteg légszomj érzését kell csökkenteni: benzodiazepin, Sol. Aethylmorphinum FoNo 10-20 csepp, dihydrocodein 2x60mg
Légzészavarok 2. Vena cava superior szindróma • •
sürgősségi állapot, hirtelen dyspnoe, köhögés, arc, nyak, FV, mellkas felső részének ödémája. Th: nagydózisú szteroid, diureticum, irradiáció, stent
3. Mellkasi folyadékgyülem •
tumor okozta esetben diureticumok kevéssé alkalmasak, ha nagyfokú, akkor punkció, pleurodesis
4. Haemoptoe • •
hangszalag alatti vérzést jelent, életet veszélyeztető tüdővérzés igen ritka. Perzisztáló tünetek esetén Dycinon, Exacyl, szedálás.
5. Vizelési zavarok •
•
A szimpatikus (adrenerg nervi hypogastricis) beidegzés ellazítja a hólyagizmokat és összehúzza a sphinctert, ezáltal megállítja a vizelést. A paraszimpatikus (kolinerg pelvikus idegek) működés fordítva, inkontinenciát okoz.
Vizelési zavarok fajtái 1. 2. 3. 4.
Vizelet inkontinencia Vizelet retenció Haematuria Fájdalmas hólyagspazmus
Vizelési zavarok kezelése 1. Vizelet inkontinencia •
Oxybutinin (antikolinergiás szer, Uroxal)
•
súlyosabb esetben pelenka, katéter
2. Vizelet retenció •
• •
Okozhatják gyógyszerek (opiát, TCA, atropin), BPH, tumor növekedése, gerincvelő vagy a sacralis gyökök kompressziója. Gyógyszer okozta retenció esetén pilocarpin adása 5-10 mg dózisban (Salagen); gerincvelői kompresszió esetén katéter.
Vizelési zavarok kezelése 3. Haematuria • • •
Cystitis, tumoros beszűrődés, gyógyszerek okozhatják Kezelés alapja a hólyag dezinficiálása, AB adása célzottan. Vérzéscsillapítóként etamsylat adása javasolt (Dicynon 250 mg 3-4x1-2 tbl. és hólyagbeöblítés.
4. Fájdalmas hólyagspazmus • •
•
Fertőzés esetén AB. NSAID gyulladáscsökkentő hatás miatt jó lehet, de legjobb tüneti eredmény antikolinerg szerektől várható: Detrusitol 1-2 mg tbl, 2x2 mg, esetleg plusz TCA. Megkísérelhető Supp.spasmolyticum FoNo 3x1, ha így sem oldódik meg, akkor 0,5 %-os bupivacainos hólyagöblítést alkalmazunk.
6. Neuropszichiátriai zavarok Neuropszichiátriai zavarok fajtái 1. 2. 3. 4.
Agyi metasztázisok Epilepsziás és epileptiform rohamok Gerincvelői kompresszió Zavartság, delirium
Neuropszichiátriai zavarok 1. Agyi metasztázisok • •
Cél: az agyödéma csökkentése Terápia: Otthoni körülmények között szteroidokkal, vagy ozmoterápia (Glycerin)
2. Epilepsziás és epileptiform rohamok •
Oka lehet metesztázis az agyban, hypoxia, metabolikus zavarok (hypoglicaemia, hyponatraemia, uraemia), láz, stroke
•
Gyógyszeres kezelés: Tegretol, Diphedan, Epanutin
Neuropszichiátriai zavarok 3. Gerincvelői kompresszió •
•
Hirtelen éles fájdalom, szimmetrikus végtaggyengeség, paraparesis, majd paraplégia alakul ki, incontinencia, majd retenció, obstipáció. Irreverzibilis, sugárkezeléssel esetleg megelőzhető.
Terápia • •
Lábzsibbadás, derékfájás figyelmeztet! Rögtön 100 mg Solu-Medrol iv.-an. (!) Kialakult plégia esetén további szövődmények megelőzése. Magas fokozatú decubitus védelem szükséges!
Neuropszichiátriai zavarok 4. Zavartság, delirium • • • •
•
Mentális funkciózavar (nem demencia, nem pszichózis) Hirtelen kezdet, elterelhető figyelem, nem koherens gondolkodás, megváltozott tudati szint, téveszme sokszor nem kerülnek felismerésre! Szűrni kellene! Oka: Betegség előrehaladása, dehidráció, székrekedés, infekciók, agyi metasztázis, máj, veseelégtelenség, hipoxia, kórházi körülmények, gyógyszerek
Delírium fajtái hiperaktív 2. hipoaktív 3. Kevert 1.
Reverzibilis, irreverzibilis
delirium kezelése Sürgősségi állapotnak kell tekinteni „Advance care planning” szerepe • Oki kezelés, ha lehet • Reverzibilis esetén: antipszichotikum: haloperidol, olanzapine, quetiapine (benzodiazepint NE (!) kiv. alkoholos delírium, ekkor Seduxen) Haloperidol (inj. 5mg/ml) 1 mg sc/iv fél óránként, ha első 3 alkalom nem használ, további 3x fél óránként 2 mg, illetve 4 mg • Vészhelyzetben kezdés: 2-5 mg Haloperidol, szükség esetén fenobarbital, propofol
delirium kezelése •
•
•
Irreverzibilis esetén: benzodiazepinek Lorazepam csak tabl, kúp készítés? 1mg 60 percenként clonazepam (Rivotril) 0,5 mg po.,sc.,iv. midazolam (Dormicum) 2,5-10 mg sc. 2 óránként vagy 60 mg/nap folyamatos sc inf. Opioidot ne! Hipoaktív esetén: szupport + ? Benzodiazepin kis adagban
7. Folyadék- és elektrolit zavarok folyadékháztartás egyensúlya 2. nátriumháztartás zavarai 3. káliumháztartás zavarai 4. kálciumháztartás zavarai 1.
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 1. 1. A folyadékháztartás egyensúlya • •
•
Bevitt folyadék mérését fontosnak tartjuk. A terminális betegek a kívánt mennyiséget sohasem tudják elérni, napi 1 l folyadékbevitel is elégséges és biztonságos. Agónia időszakában 1-3 dl, és ne is erőltessük. Fontos a szájhigiéne, itatós fecskendővel tudjuk bejuttatni a vizet.
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 2. A sóháztartás zavarai A terminális állapotú betegek „rutin” laboratóriumi vizsgálatának nem vagyunk hívei, de fel kell ismerni azokat az állapotokat, amikor célzott vizsgálatok a beteg életminőségének jelentős javítását vonják maguk után.
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 3. 2. Nátrium háztartás zavarai A. hyponatraemia (< 135 mmol/l) – leggyakoribb oka diuretikumok, ACE gátlók
1. normovolaemias hyponatraemia Ok: nem megfelelő ADH hiperszekréció, leggyakrabban paraneoplasztikus tünet (kissejtes tüdőrákban). Jelei: Étvágytalanság, depresszió, hányinger, gyengeség, myalgia, súlyos esetbe görcsök, kóma. Terápia: Vízmegszorítás (500-1000 ml/nap). Fiziológiás konyhasó oldattal és kis dózisú diuretikummal lassan, de biztonságosan emelhető a se Na.
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 4. 2. Hypovolaemiás hyponatraemia •
Ok: hányás, hasmenés, sipolyok, diureticumok használata, ACE gátlók, mellékvesekére elégtelenség és nephrosis szindróma
•
Kezelés: izotóniás NaCl adása
3. Hypervolaemiás hyponatraemia kardiális dekompenzációban, veseelégtelenségben.
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 5. 2. Nátrium háztartás zavarai B. hypernatraemia (se Na > 145 mmol/l) •
Ok: Elégtelen folyadékbevitel esetén
•
Tünet: Intezív szomjúságérzet
•
Kezelés: Gyakori itatás
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 6. 3. Káliumháztartás zavarai a) hypokalaemia (se K < 3,5 mmol/l) •
A szervezet K háztartásának legfőbb szabályozója az aldoszteron, mely a distalis tubulusban történő kiválasztást eredményez
•
Ok: fokozott K vesztés esetén áll elő, mely lehet renális és extrarenalis (tartós hányás, profúz hasmenés, bélsipolyok). Szteroid kezelés esetén is pótolni kell a K-t
•
Tünetek: Fáradtság, izomgyengeség, bélrenyheség, vázizom görcs, ritmuszavarok
•
Kezelés: Orális pótlás, Mg hiányt is rendezni kell
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 7. 3. Káliumháztartás zavarai b) hyperkalaemia (se K > 5,3 mmol/l) •
Ok: Vérvételi technikából adódó hamis eltérés sem ritka. Egyébként K spóroló gyógyszerek okozzák ill. végstádiumú veseelégtelenség
•
Tünetek: Izomgyengeség, meteorizmus, hasmenés, EKG eltérések, de általában elég tünetszegény
•
Kezelésként általában elég e gyógyszerek kihagyása. Súlyos esetben egyéb K csökkentő módszerek: furosemide, inzulin+glukóz, ioncserélő gyanták
7. Folyadék- és elektrolit zavarok 8. 4. Kálciumháztartás zavarai a) hypercalcaemia (se Ca > 2,6 mmol/l) (!) leggyakoribb paraneoplasztikus szindróma • Ok: Csontmetasztázis parathormon szerű hatás, fokozott csontlebontáshoz vezet • Gyakori: emlő-, tüdő-, vese-, hólyagrák, myeloma •
•
Tünetek: enyhe: hányinger, anorexia, szomjúság, polyuria, székrekedés, súlyos: hányás, ileus, dezorientáció, zavartság coronária elégtelenség Terápia: rehidrálás (NaCl 0,9% 100-300 ml/h), furosemid, bisfosfonátok (ha se Ca 3,5 felett: Zoledronsav 4 mg 15-30 perc alatt), calcitonin
8. Metabolikus zavarok DM és rákbetegség •
• •
Friss diabetes lehet a tumor következménye, de nem ritka, hogy alkalmazott szteroid terápia hozza felszínre a már meglévő, korábban nem felfedezett szénhidrát anyagcsere zavart. Hospice ellátás során sokkal inkább a biztonságos, mintsem élettani vércukor értékekre kell törekedni. Biztonságos és anyagcsere szempontjából elfogadható beállításnak tartható, ha az éhomi VC 8-12 mmol/l közé esik, és az étkezés utáni nem haladja meg 16-18 mmol/l értéket.
9. Láz és fertőzés
•
Terminális állapotú betegek fele valamilyen fertőzés következtében hal meg. Láz nélkül is előfordul, de a láz nem mindig fertőzés jele (paraneopláziás tünet, lymphomák, máj-, epeúti daganat).
•
Ismeretlen eredetű tumoros lázban naproxent adjunk 2x250 mg-os adagban, vagy paracetamolt.
Utolsó órák, haldoklás 1. Közelgő halál jelei: • • • • •
Extrém gyengeség, teljes ágyhoz kötöttség Nyelési nehezítettség Megváltozott légzési minta, cianózis, vénás pangás, hűvös végtagok Oliguria, anuria, széklet inkontinencia nyugtalanság, agitáció, fokozott váladékozás
Utolsó órák, haldoklás 2. • • •
•
Óvjuk a beteg emberi méltóságát, ne rövidítsük és ne nyújtsuk meg a haldoklás folyamatát. Kényelmes testhelyzet. Valós problémákra koncentrálva kerüljünk minden felesleges beavatkozást (beleértve a forgatását is). Kérjük meg a hozzátartozókat, hogy legyenek a beteg mellett folyamatosan, ha azt megtehetik.
Utolsó órák, haldoklás 3. Gyógyszerelés: Aranyszabály, hogy a gyógyszerelést redukálni kell. Családot felkészíteni. Utolsó 4 gyógyszer: 1.Morfin 2. Midazolam 3. Furosemid 4. Atropin Ezen kívül minden más leállítandó: AB, vízhajtók, szteroidok, laxatívumok, antiemeticumok stb. Hozzátartozónak: lázra Algopyrin, Mexalen kúp, antiemeticumnak és agresszivitásra Tisercin kúp, dyspnoe, görcs esetére Seduxen rectalisan
Terminalis palliatív szedáció Nem kritikus helyzet esetén a páciens előzetes rendelkezése szerint. • Célja: tűrhetetlen és kezelhetetlen kínok csökkentése (fájdalom, kontrollálhatatlan és irrev. delírium, tüdőödéma, légszomj, masszív vérzés). • Alkalmazott gyógyszerek: - benzodiazepinek (midazolam kezdő dózis: 0.5-1 mg/h sc, szokásos hatásos dózis: 1-20 mg/h sc) - antipszichotikumok levomeprazin Tisercin 12,5-25 mg 8 óránként, - barbiturátok (fenobarbitál) - propofol (Dipriván)
