Szakcikk
Beszámoló néhány tagállam 2006–2007. évi tevékenységéről (a HOPE évkönyv alapján) A legaktuálisabb és legsürgetőbb kérdések az EU-tagállamokban: az egészségügyi reform helyzete, az egészségbiztosítási kártya, a hatékony vezetés és az egészségügy promóciója. Az alábbi összefoglaló képet nyújt az elmúlt év eseményeiről azzal a céllal, hogy összehasonlítsuk a hazai eseményekkel. Dr. Harmat György, dr. Czárán Erzsébet
Cseh Köztársaság (Ing. Jaroslava Kunova Chair Czech Hospital Association) A 2006-os év a cseh egészségügyben a bizonytalanságok és a hirtelen változások éve volt. Ennek egyik oka az Egészségügyi Minisztériumban hosszú ideig fennálló instabilitás, valamint a hosszú ideje halogatott radikális egészségügyi reform volt. A változások egy részét a cseh jogrendszernek az EU jogrendszerével való harmonizálás kényszere indította be, ami elsősorban a munkavállalási szabályozások változtatását jelentette. Ez arra késztette az oktató kórházakat, speciális egészségügyi intézményeket és más kórházakat képviselő Cseh Kórházszövetséget, hogy gondos vizsgálatot indítson az új szabályozás egészségügyi hatásának tanulmányozására. A meglévő munkaügyi szabályozások széleskörű változtatásának szükségessége már a Cseh Köztársaság 2004. májusi EU-s csatlakozásának idején is ismert volt. Az erre való felkészülés azonban nem történt meg, bár a Cseh Kórházszövetség ismételten figyelmeztetett, hogy az új szabályozás végrehajtása jelenlegi formájában komoly nehézségeket fog okozni. Komoly változást jelent, hogy ha egy dolgozó nem dolgozik, de otthoni ügyeletben van, akkor ezt az időt a munkahelyén kívül kell eltöltenie. Tehát az ilyen ügyeletet az ügyeletes orvos nem töltheti a kórházban, még akkor sem, ha ez 24 órás ügyelet keretében történik. Ezért a 24 órás ügyeletet ellátó kórházaknak folyamatos műszakot kell biztosítaniuk a kórházon kívüli ügyelettel kiegészítve. A hivatalos adatok alapján elkészített munkaerő-elemzés szerint ez nem valósítható meg gyorsan. 2006 végére világossá vált, hogy az új törvény szerint sok kórházban be kell vezetni a több műszakos munkát, ami 10–20%-os növekedést jelent az egészségügyi személyzet munkaerő igényében, különösen bizonyos szakterületeken és bizonyos szinteken.
A személyzet számának ilyen növelése természetesen anyagi következményekkel is jár, de sem ennek hatásával, sem a személyi következményekkel nem foglalkoztak. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy sok cseh kórházban a szakmai ambuláns ellátást munkaidőn kívül, azaz délután, este és hétvégén, is biztosítani kell. Sok régióban ez csak a helyi kórházak bevonásával lehetséges, amelyeknek elsődleges funkciója a fekvőbetegek, illetve a speciális ellátást igénylő betegek ellátása, és nem a közönséges orvosi esetekkel való foglalkozás munkaidőn kívül. Ehhez az illető kórházaknak sem a nagyobb személyzeti igénye, sem ennek anyagi fedezete nem biztosított. 2006 végéig az egészségügyi rendszer nem volt fogadóképes az egészségügyi ellátás és finanszírozás új szabályozására, és a Cseh Kórházszövetség az utolsó percig ismételten kérte, hogy adjanak időleges felmentést az új szabályozás alól. A kórházszövetség azt javasolta, hogy az új szabályozás végrehajtását az egészségügyi szektorban halasszák el, amíg a problémákat megoldják. Sajnos ez a javaslat nem kapott politikai támogatást, így nem fogadták el. Az új szabályozás, az eredeti formájában, 2007 januárjában lépett életbe. Az említett problémák már az év első hónapjaiban jelentkeztek. A nem kielégítő számú személyzet és a túl alacsony finanszírozás mellett más nehézségek is felmerültek, mint például az orvoshiány, amely az orvosképzés területén jelentős végrehajtandó változtatásokat igényeltek. Az orvosi posztgraduális képzésre vonatkozó új szabályozás súlyosbítja a meglévő személyzethiányt, mivel a megfelelő képzési lehetőségekben is hiány van. Sürgősen tisztázni kell a specializált orvosi kvalifikációk jövőbeli formáját. A Cseh Kórházszövetség mindezen témákon aktívan dolgozik. Mivel ez a szövetség képviseli az ország legnagyobb egészségügyi ellátóit, felelősnek érzi magát a sikeres megoldás megtalálásáért. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
| 27
Szakcikk Finnország (Liisa-Maria Voipio-Pulkki) Finnország, mintegy 330 000 négyzetkilométer területtel, a hatodik legnagyobb ország Európában, de elég kis népességszámmal (átlagosan 15,5 fő/km2). A legtöbb helyhatóságban kevés a lakos: 81 helyhatóság van, amelyben a népesség száma kisebb 2000-nél, és 173-ban csak 2000–6000 lakos van. A helyhatóság felelős az egészségügyi alapellátás intézményeinek megszervezéséért és működtetéséért, amelyhez hozzátartoznak az anya- és gyermekvédelmi klinikák, az iskola-egészségügy, az orvosi rehabilitáció és a fogászat is. A jelenlegi 400 helyhatóságban több mint 250 alapellátó intézmény van, amelyek 5,3 milliós népességet látnak el. A helyhatóságok között jelentős demográfiai és anyagi különbségek vannak. A helyi hatóságok 20 regionális, szakellátásra képes kórházi körzetet alkotnak, a központi kórházak közül 5 központi kórház látja el az oktató kórház szerepét. Az alapellátásra és a szakellátásra eddig különböző törvények voltak érvényesek. A 2005-ben bevezetett ún. Ellátást Garantáló Törvény (Care Guarantee Law) megszületése óta a várólisták gyakorlatilag eltűntek, de az alapellátáshoz való hozzáférés nehezebb lett, különösen vidéken. Bár sok minden történt a telefon- és internet-szolgáltatások területén, valamint a nővérek által vezetett szolgáltatások támogatásáért, az orvoshiány sok egészségügyi központban akadályozza a szolgáltatások kiterjesztését, nemcsak távoli helyeken, hanem néhány város környezetében is. A legkisebb alapellátó központok sérülékenységének kivédésére, és a népesség változó igényeinek figyelembevételére (különösen a családok és idősek esetében) a finn parlament 20 000 főben szabta meg a legkisebb helyhatóság méretét, ami lehet helyhatóságok társulása is az alapellátás megszervezésére és a szociális ellátás biztosítására. Ez a reform része a 2005-ben elindított országos, a helyhatóságok és szolgáltatások átszervezésére szolgáló projektnek. Célja olyan rendszer kialakítása, amely magas színvonalú közszolgáltatást biztosít mindenkinek, és még 2020-ban is életképes lesz. Ez a projekt a helyi hatóságoknak arra a lehetőségére koncentrál, hogy biztosítsa az országos jóléti rendszer szerkezeti és financiális alapjait. A reformot irányító kerettörvény (Framework Act) 2011-ig lesz érvényben, a végrehajtási folyamat ellenőrzése 2009-ben és 2012-ben fog megtörténni. A szolgáltatás szerkezeti reformját segíti néhány más, az egészségügyre hatást gyakoroló reform is. A legfontosabb projektek közé tartozik az egységes elektronikus egészségügyi nyilvántartás és archiválás kialakítása most és 2011 között, és egészség-segítő programok, például a gyermekek, fiatalok és családok jólétét segítő programok. Különös figyelmet szentelnek a szociogazdasági egyenlőtlenségek kiegyenlítésének az egészségügyben, az országos betegbiztonsági hálózat kiépítésének, és a szűréssel kapcsolatos új direktívák végrehajtásának. Az új, idén elfogadott Public Procurement Act (közösségi törvény) hatása, amely a helyi hatóságok szolgáltatásait gyűjti össze, még várat magára. Az állami egészségügyi ellátásról és a speciális kórházi ellátásról szóló törvényt 2008-ban vitatják meg. Franciaország (Gérard Vincent, Yves-Jean Dupuis) A 2007-es (kórházterv) Plan Hopital hivatalosan is megvalósult. A programnak három fő célja volt: reform a közkórházak vezetésében, a beruházások elősegítése, és az egészségügy finanszí-
28 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
rozási rendszerének reformja. Kb. 6 milliárd eurót ruháztak be 1664 építési projektbe. A magán- és közszféra közösen finanszírozott 34 építkezési projektet, 1,4 milliárd euró értékben. Ez év februárjában az Egészségügyi Minisztérium új (kórház) reform programot publikált, a Plan Hopital 2012-t, amely az előző program eredményeire épít. Ennek célja az, hogy a kórházak megfeleljenek a biztonsági követelményeknek, hogy kiépítsék az informatikai rendszert, és hogy a kórházakat felújításra és a munkakörülmények javítására biztassák. A végrehajtás ez év végével kezdődik, és első eredmények 2009–2010-re várhatók. A rákkal kapcsolatos szolgáltatások reformjának célja az egyenlő hozzáférés biztosítása a magas színvonalú ellátáshoz egész Franciaországban. Az onkológiai osztályokra vonatkozó, 2007 márciusában kiadott két dokumentum azon a technikai megállapodáson alapul, amely akkor lép érvénybe, ha a kórházak minden évben megfelelő színvonalat érnek el. A regionális kórházszövetség felelős ennek az ötéves megállapodásnak megvalósításáért. Jelenleg 900 egészségügyi intézmény nyújt rákkezelést, míg korábban csak néhány helyen létezett ilyen speciális ellátás. Egészségügyi szakemberek, a betegek képviselői és más résztvevők dolgoznak együtt azon, hogy a betegek elég információhoz jussanak ahhoz, hogy választani tudjanak a magas színvonalú ellátások közül, amely otthonához közel, biztonságos körülmények között tud megkapni. A reform végrehajtása ez év tavaszán indult, befejezése 2009 októbere és 2011 májusa közt várható. A múlt év óta mindenki rendelkezik személyes orvosi nyilvántartással (dossier medical personnel, DMP). A DMP olyan elektronikus file, amely tartalmazza az eddigi diagnosztikai és kezelési információkat, és ezek elérhetők, amikor a beteg egészségügyi kártyáját az orvos kártyájával, vagy egy személyes kóddal együtt használják. Az egészségügyi adatokat külön adatbázisban tárolják. A kiépítés eredeti határideje 2007. közepe volt, de ezt most meghosszabbították a rendszer biztonságosságának javítása érdekében. A Francia Kórházszövetségnek országos összejövetelét 2006. december 15-én tartotta. Célja volt olyan szabályok elfogadása, melyek az országos szövetség munkájának sima menetét képes biztosítani, erősíteni az újonnan alapított regionális szövetségeket, biztosítani a kórházi közösségek egyenlő és hatékony képviseletét, és növelni a megválasztott képviselők szerepét. Gerard Vincentet újra a Francia Kórházszövetség elnökévé választották. A francia nonprofit magánkórházak éves országos összejövetelén új stratégiai projektet indítottak, amely választ ad a következő kérdésekre: – az orvosi és orvos-szociális szektor versengő fejlődése, amelyet még erősít a kórházak új finanszírozási módszere, a jogi keretek módosítása és az Egészségügyi Minisztérium által megvalósított szerződés és tervezés logikája, – a magán nonprofit szektor által nyújtott ellátás és szolgáltatás fejlődése, – a magán nonprofit szektor átláthatatlansága összehasonlítva a köz- és kereskedelmi szférával, mind a hatóság, mind a felhasználók szempontjából, – a szövetség értékeinek képviseletében jelentkező nehézségek, – a nehézségek legyőzéséhez szükséges a közös fellépés a magán nonprofit szektorral, – a méretek és a tagok elvárásainak különbözősége.
Szakcikk Németország (George Baum)
Magyarország (Varga Ferenc, Harmat György)
A HOPE 2007. évi évkönyve remek lehetőség a német egészségügyi szektorban történt néhány új fejlemény ismertetésére, valamint az európai egészség politikával szembeni elvárásaink kifejtésére. A német egészségpolitikát a közelmúltban a mindent elsöprő egészségügyi biztosítási reform uralta, amelynek célja anyagilag fenntartható, nagyobb verseny generálása az egészségügyi rendszerben. A reform feletti vita hónapokig tartott, tele volt vele a média is, és széles, néha egészen vad diszkussziót eredményezett politikusok, különböző politikai pártok, egyéb résztvevők és a népesség között. A reformtörvény 2007 áprilisában lépett életbe. Ez a törvény teljesen új finanszírozási rendszert vezetett be az egészségügyi rendszerben, nagyon nagy befizetendő összegekkel minden betegalap részéről. Érdemes ennek a német kórházak szempontjából fontos néhány pontját megemlíteni. Az egészségügyi reform negatív hatása, hogy a kórházak finanszírozását 0,5%-kal megkurtították, azzal a céllal, hogy ezt az összeget a német egészségbiztosítási rendszer stabilizálásába fektessék be. Ez a hozzájárulás a német kórházaknak 500 millió euróba kerül. Ezen kívül más költségeket is csökkentettek, és a megnövekedett adókat (pl. a forgalmi adót) és a működési költségeket is a kórházaknak kellene kiegyenlíteni. A reformnak azonban vannak pozitív hatásai is. A múltban a kórházi és nem kórházi ellátás szigorúan elkülönült, mivel a kórházak nem nyújtottak ambuláns ellátást. Ezen túl ez nem így lesz, mivel a kórházak – bizonyos mértékben – nyújthatnak ambuláns ellátást. Ezen kívül a magánpraxissal rendelkező orvosok most már vállalhatnak kórházi munkát is, ami eddig tilos volt. Ezek a változások a kooperáció új lehetőségeit nyitják meg. A másik nagy téma a német egészségügyben a múlt évben a német HBCs-rendszer jövőjére vonatkozott, mivel ennek első szakasza 2008 végével lezárul. A Német Kórházszövetség harcol a betegek szabad kórházválasztásáért. Ezen túlmenően a német kórházak ki akarják kényszeríteni a minőségi ellátásért folyó versenyt (pl. további ambuláns ellátások területén vállalt tevékenység). Európai szinten az egészségügyi szektorban más szelek fújnak. Ajánlásunk alapján az Európai Bizottság új módon közelíti meg az egészségüggyel kapcsolatos témák végrehajtását, és ezeket a közös piac és az eljövendő európai társadalom alapvető oszlopainak tekinti. A tanács 2006 júniusában közzétett nyilatkozata az egészségügy közös értékeiről és elveiről vallott új egészségügyi stratégiát és ennek végrehajtását jelenti, a közösség bevonását az egészségügyi szolgáltatások tevékenységeibe, ami az „Egészség a politika szempontjából” c. kiadvány megjelentetését eredményezte. Ez csak néhány példa az EU által jelenleg fejlesztett jelentős számú iniciatíva közül. A Német Kórházszövetség tudatában van ezeknek a fejleményeknek, és kész arra, hogy partner legyen az egészségesebb Európáért folytatott vitában. A szövetség Brüsszelben képviseleti irodát nyitott, és szoros kooperációban áll a HOPEpal, így kívánnak aktív és konstruktív tagjai lenni az Európai Kórházszövetségnek.
A magyar egészségügy fő problémája az 1989-es rendszerváltás óta az, hogy Magyarországon nem működik igazi egészségbiztosító. Az egyetlen, ezzel a feladattal foglalkozó intézmény az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, amely azonban nincs egyértelműen elválasztva az ország állami költségvetésétől. Az egészségügyi szolgáltatáshoz való hozzáférés alapját az ún. taj-kártya képezi, amelyet minden foglalkoztatott személy, nyugdíjas, kiskorú, és hajléktalan megkap. A kártyát azonban nem vonják be, amikor pl. egy alkalmazott munkaviszonya megszűnik. Ezek az emberek azonban különféle kategóriákba tartoznak, mivel az alkalmazottak után mind a munkahelyük, mind ők személyesen járulékot fizetnek, míg a gyermekekkel, nyugdíjasokkal és hajléktalanokkal együtt a volt alkalmazottak sem járulnak hozzá a kiadásokhoz, és ezzel terhelik az állami költségvetést. Ezen túlmenően Magyarországon nagy az ún. „fekete munkán” lévők száma, akik maguk sem, és utánuk sem fizetnek adót, valamint egészségügyi járulékot sem. Ennek eredménye, hogy az egészségügy kasszájában lévő pénz nem fedezi az országos egészségügyi költségeket, ezért ezt az állami költségvetésből kell kiegészíteni. Egy 2005. évi statisztika szerint a magyar kórházak 54%-a csődben van, 23%-a nullszaldós, míg további 23%-nak van némi tartaléka. Ez a helyzet azonban azóta jelentősen roszszabbodott, és 2007 nyara óta csak kb.10 intézmény rendelkezik némi tartalékkal. Jellegzetes magyar tulajdonság, hogy túl gyakran, néha szükségtelenül is fordulnak orvoshoz. Idős embereket, akikről nincs aki otthon gondoskodjék, gyakran tartanak bent kórházban akkor is, ha ez orvosilag nem indokolt. Sok beteget akkor is kórházba utalnak, ha ambulánsan is ellátható lenne. Az ellátás három formája nincs megfelelően elkülönítve egymástól. Az a következtetés adódik mindebből, hogy erősíteni kell az alapellátást, csak a rászorulókat kell szakrendelésre küldeni, és még kevesebb beteget kell kórházba beutalni. A magyar egészségügy másik súlyos gondja a gyógyszerkassza folyamatos alultervezése és túlköltekezése. A gyógyszerkassza úgy működik, mint egy felül nyitott edény, amelybe folyamatosan áramlik be a költségvetési pénz. A fent említett tényezők miatt elkerülhetetlen a magyar egészségügy radikális reformja. Ennek első és legfontosabb lépése kell legyen az ellátás igazi biztosítási alapra történő helyezése. E cél eléréséhez egy egész sor változtatásra kell, hogy sor kerüljön. A magyar parlament megvitatta az ehhez szükséges lépéseket, a betegek saját hozzájárulását (co-payment), az aktív ágyak számának csökkentését, kórházak összevonását, és ún. „súlyponti kórházak” megnevezését, amelyekben minden kezelésnek hozzáférhetőnek kell lennie. A reform első lépéseit bejelentették: február 15-ével bevezették az ún. vizitdíjat, és a kórházi tartózkodás költségeihez történő hozzájárulást a beteg részéről, mindkét tétel 300 forint, utóbbi naponta. A cél nem kizárólag az egészségügyi kassza helyzetén való javítás lett volna, hanem az orvosnál tett felesleges látogatások számának csökkentése is. Ezt az is indokolja, hogy a csökkenő anyagi és erkölcsi elismerés következtében egyre nagyobb az orvoshiány, ami akadályozza a gyors és hatékony ellátást. A több mint 10 millió magyar állampolgár közül több mint 4 millió mentesült volna ezeknek a díjaknak a megfizetésétől, ilyenek a 18 év alatti gyermekek, egy adott életszínvonal EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
| 29
Szakcikk alatt élők, a hajléktalanok és a valamilyen krónikus betegségben szenvedők. A legfontosabb feladat azonban most az ún. „potyautasok” kiszűrése a rendszerből, akik vagy maguk, vagy utánuk más, többnyire a vállalkozó vagy az állam, nem fizet biztosítást. Ennek rendezése nagyon nehéz feladat. Mivel Magyarországon eddig csak egy, virtuális egészségbiztosító működött, az Egészségügyi Minisztérium azt reméli, hogy az OEP listát tud szolgáltatni a fizető tagokról, és ennek segítségével kiszűrhetők lennének a potyautasok. Szakértők szerint, ha ez sikerülne, az egészségügyi kassza helyzete lényegesen javulhatna. Úgy becsülik, hogy az ilyen, nem biztosítottak száma mintegy 5–8%-a a teljes népességnek, azaz kb. 600–800 000 ember. A több-biztosítós modell bevezetését, amit a kisebb koalíciós partner szeretne, elnapolták. Az az általános vélemény, hogy mielőtt ez megtörténne, az egyetlen létező biztosító működését kellene valóban biztosítási alapra helyezni. A kórházi hálózat átalakítása elkezdődött. 39 kórházat neveztek ki „súlyponti kórháznak”, ami azt jelenti, hogy ezeknek a kórházaknak képesnek kell lenni minden szakterületen 24 órás ellátást biztosítani. A többi kórház sorsa egyelőre bizonytalan. Néhányat lehet, hogy ápolási otthonná alakítanak, mivel a krónikus ellátást biztosító intézményekben Magyarországon nagy hiány van. Ez biztosíthatná, hogy a kórházi ágyakat ne foglalják el olyan személyek, akiknek nincs akut kórházi ellátásra szükségük. Ezen kórházak másik része speciális feladatokat kaphatna, speciális betegek ellátására. Megint más kórházakat összevontak, mint pl. a Madarász utcai Gyermekkórházat összevonták a Heim Pál Gyermekkórházzal. Ezek a változtatások azt jelentik, hogy kb. 1500 orvos elveszítheti, vagy változtatnia kell az állásán. Bezárják pl. az OPNI-t, a Schöpf-Merei Kórházat és Svábhegyi Gyermekkórházat. Feladataikat és betegeiket más intézmények veszik át. Például a Kecskeméti Légierő Kórházat közös megállapodás alapján átveszi a kecskeméti megyei kórház, és ezzel a parádfürdői szanatóriumnak nem kell bezárnia, hanem több kórház rehabilitációs, illetve ápolási otthonaként működhet tovább. A reformfolyamat hívei szerint van elég orvos Magyarországon, csak ezek Budapesten koncentrálódnak. Az Egészségügyi Minisztérium gondos számítása szerint azonban mintegy 2500 orvos hiányzik a magyar egészségügyből, amelyek között 200 családorvos is van. A kórházak átalakítása során mintegy 1500 orvosnak és 5–6000 más egészségügyi szakembernek kell állást változtatni. A kormányzat segítséget ígért nekik új állás megtalálásában, de ez gyakran járna más régióba történő költözéssel. A munkakeresést az ÁNTSZ regionális intézményei hivatottak segíteni, valamint egy, a munkaügyi miniszter és a Miniszterelnöki Hivatal által közösen szervezett bizottság. A magyar egészségügy jövőjét illető további nagyon fontos kérdés a finanszírozás. A kártalanítási összegek a központi költségvetésbe folynak be, függetlenül a kórház tulajdonjogától. Az átalakulásban résztvevő intézmények számára a kormány 7,5 milliárd forint (kb. 29 millió euró), biztosított új aktív ágyak létesítésére 800 000 forint (kb. 3146 euró), új rehabilitációs ágyak létesítésére 600 000 forint (kb. 2359 euró), és 500 000 forint (kb. 1965 euró) új krónikus ágyak létrehozására. Közel duplájára emelték az ambuláns ellátásra szánt összeget, valamint a speciális ellátást igénylő kiegészítő díjakat 2006 októberétől (ilyenek az onkológia, sürgősségi ellátás, kardiológia és intenzív ellátás).
30 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
A kórházi ápolásra fordított alap HBCs-értéket 136 000 forintról 146 000 forintra (574 euró) emelték. A betegek nyilvánvalóan tudni akarják, hogy mi lesz a sorsuk az átmeneti időszakban. Rövid távon maradhatnak jelenlegi orvosuknál, például a szülésre váró anyukák akkor is terhesgondozásukat végző orvosuknál maradhatnak, ha az már másik kórházban van. A másik nagy „pénznyelő” rendszer a magyar egészségügyben a gyógyszer-kassza, ami szintén reformra szorul. 2007. január 1-jétől fizetni kell az „ingyenes” gyógyszerekért is, 300 forintot. A közgyógyellátásra jogosultaknak nem kell fizetni. Molnár Lajos egészségügyi miniszter, nyilván a reform ellenzőinek nyomására, április elején lemondott. Rövid ideig a gazdasági miniszter, Kóka János helyettesítette, aki azon kívül, hogy sikeres üzletember, orvos is. Ő a kisebbik koalíciós párt, a szabad demokraták újonnan megválasztott elnöke is. Az Egészségügyi Minisztérium ehhez a párthoz tartozik, aki a korábbi államtitkárt, Horváth Ágnest jelölte a miniszteri posztra, aki áprilisban le is tette a miniszteri esküt. Ez annyit jelent, hogy az egészségbiztosítás sorsa, ha nem is a közeli jövőben, de ésszerűen belátható időben el fog dőlni. Ez a kérdés vitapontot jelent a két koalíciós partner között, a szocialista párt egy egészségbiztosítós modellt, míg a szabad demokraták a versenyző, több-biztosítós modellt forszírozzák. A szabad demokraták azonban egyetértenek abban, hogy a jelenlegi rendszernek változnia kell, mivel a jelenlegi egy biztosító sem működik igazi biztosítóként. A Magyar Kórházszövetség aktív szerepet vállal egy új, remélhetőleg jobb egészségügyi rendszer kialakításában. A szövetség vezetői részt vettek a minisztériummal folytatott megbeszéléseken a beteg hozzájárulási díjának (co-payment) bevezetéséről, vizitdíj, illetve kórházi napidíj formájában. Ebben megegyeztek, de kételyeik voltak a kórházak bezárásával, illetve összevonásával kapcsolatban, ami valóban reális problémákat jelent. Ebben a vonatkozásban számos megbeszélésre váró kérdés merült fel. A szövetség hivatalos tagjai azt a problémát is meg kívánják tárgyalni, hogy egy vagy több biztosító működjék. Jelenleg mindkét rendszer előnyei és hátrányai mind a népesség, mind az orvosszakma köreiben viták középpontjában állnak. Olaszország (Maria Paola Di Martino) Az olasz Egészségügyi Minisztérium politikai programjának legambiciózusabb célja a szociális-szanitáris rendszer integrálása az országos szintű alapellátásba, az „Egészség Háza” program keretében. Az Egészség Házát azzal a céllal hozták létre, hogy egy központi szolgáltató szolgálja ki az általános orvosokat, gyermekorvosokat, ambuláns szakembereket, sürgősségi szolgáltatókat és általános szolgáltatókat azzal, hogy drogfüggőségi, mentális, házi ápolási, egészségmegóvó, rokkantsági és tanácsadó központokat hoznak létre. Az Egészség Háza olyan konstrukció lesz, amely minden szociális és gyógyító ellátásban alternatívát jelent a népességnek a kórházi ellátással szemben, amely azok számára lesz hozzáférhető, akik kórházi ellátást, vagy magas szintű speciális segítséget igényelnek. Speciális rendeltetése a folyamatosság biztosítása az alapés másodlagos ellátás között.
Szakcikk Az Egészség Házát területenként fogják megszervezni, és célja lesz a lakosságnak közvetlen segítséget adni szociális és krónikus szükségleteiben azzal, hogy egy helyre központosítják az NHS keretében rendelkezésre álló összes extra kórházi lehetőséget. A projekt fókuszában az általános orvos áll, aki kritikus szerepet fog játszani a folyamatosság biztosításában, és a népesség adekvát ellátásában a növekedés, az ellátás és a rehabilitáció területén. Hollandia (JM Leemhuis-Stout) A holland kórházak átalakulásban vannak. Ez olyan folyamat, amely a kormányzat által szabályozott rendszerből a piac által szabályozott modell irányába vezet. Olyan liberalizált modell felé, amelyben a betegek egészségbiztosítójukon keresztül megvásárolják a kívánt szolgáltatást a kórháztól. Ez a folyamat az egészségbiztosítók és a kórházak párbeszédét igényli, a nyújtott egészségügyi ellátás volumenéről és áráról (DBC-k, ami a holland rövidítése a „diagnózis és ellátás kombinációjának”). Ez a modell a kórházakat egymással hozza versenyhelyzetbe. A kormány egy lépést visszalépett, hogy nagyobb teret adjon a biztosító társaságoknak és a kórházaknak. A kórházak szemszögéből nézve ez a változási folyamat túlságosan lassú. Elismerik, hogy ez olyan komplex folyamat, amelyben mindkét fél számára nagy a kockázat. De ha az átalakulás túl lassú, akkor a stagnálás olyan helyzetet teremthet, amelyben a két rendszer egymás mellett működik, ami senki számára nem kívánatos. A kórházak nem csak a rendszerekkel és az anyagiakkal foglalkoznak, nekik a jó minőségű ellátás nyújtása is cél. A liberalizálás tekintetében sok minden történt az utóbbi években. Például: nőtt a hatékonyság, eltűntek a várólisták, térítik a drága gyógyszerek árát is, a kórházi szervezetek átláthatóbbak, és javult a képzés is. Ez a kórházak piacorientált működtetésére új modell felállítását jelenti, amely a kórházi ellátás nagyobbik részében versenyt foglal magában. Ebben a témakörben két nagyobb kérdés szerepel: az egészségügyi szolgáltatások szabad árazása, és a versenyző kórházak számára nagyobb játéktér biztosítása. Ezekben öt pontot kell szabályozni: az egészségügyi szakemberek képzésének költségei, új kórházak építésének költségei, a speciális ellátások biztosításának szabályozása és finanszírozása, a sürgősségi ellátás és a drága gyógyszerek finanszírozása. Az első pont szabályozása már megtörtént. 2006-ban képzési alapot hoztak létre, ami ezeket a költségeket fedezi. Arra számítanak, hogy a második pont is teljesül az év végére. A többi három pont teljesítéséhez több évre van szükség. Az elmúlt években a holland kormány az egészségügyi termékek 10%-ának áráról engedélyezett tárgyalásokat a kórházak és az egészségbiztosítók között. A kezdeti eredmények bíztatóak, nem volt gyógyszerár robbanás. Ezért a kórházak tovább szeretnének lépni, és nagyobb teret adni a szabad vállalkozásoknak. Amit szeretnének, az az egészségügyi termékek 70%-áról folyó tárgyalás lenne. Ezt a politikusok túl magasnak találják, ők csak 20%-ot szeretnének engedélyezni. Kívánják továbbá az egészségügy többi részére alkalmazott standardizált verseny időszakos bevezetésével kapcsolatos hatások és következmények részletes értékelését. Nem világos, hogy ez a rendszer hogyan nézne ki. A standardizált versenynek két
fajtája lehetséges. Az egyikben a standard a fix árakat jelenti, a másikban pedig teret adnak a tárgyalásoknak, egy megadott éves árplafon-érték alatt. Ennek az átmeneti modellnek a hatása az, hogy a két változat egyike sem jelent igazi ösztönzést a biztosítók számára a valódi ellátás megvásárlására. Ezen kívül ez a költségek csökkentésére szolgáló eszközként működő bürokratikus rendszer lenne. A politikusok a kórházakat csak évi 10 milliárdos költségtényezőnek tekintik, amelynek növelése közvetlenül érinti a pénztárcájukat. Ha az eredmények nem kielégítők, a politikusok beavatkoznak az ún. „célzott költségcsökkentés” alkalmazásával. Választási eredményüket befolyásolhatja, ha lehetőségüket az ár és volumen meghatározásában lényegesen csökkentik. Ezért kívánják megtartani az árképzésbe való beleszólásuk jogát. Garanciát akarnak, mivel hatalmuk jó részét le kell adniuk másnak, kórházvezetőknek és biztosítóknak. Hogy fogják ezek ezt a hatalmat használni? Mi ennek a következménye a politikusok számára? Összegezve: az egészségügy liberalizálásának legszűkebb keresztmetszete a politikusok bizalmának megnyerése az új rendszer végrehajtóival szemben. A kórházak állandóan csalódottak a kormányzatban, amikor a megállapodások végrehajtására kerül a sor. A kórházak aggódnak olyan átmeneti modell (azaz a standardizált verseny) bevezetése miatt, amelyben nincsenek konkrét garanciák a végső cél elérésére szolgáló erőfeszítésekre, nincsenek olajozott tárgyalások a volumen, az árak és a minőség tekintetében. Ez, annak elismerése mellett, hogy ez a rendszer csak időszakos, a rendszer elmozdulását a nyitott piac irányába fokozatosabbá teszi. A változások bevezetésének lassúsága más bonyodalmat is jelentett: drasztikus növekedést a kórházi adminisztrációs költségekben. A kórházakban jelenleg párhuzamosan három adminisztrációs rendszer fut. Az adminisztrációs személyzet száma ma már aránytalanul nagyobb, mint az ágyak mellett dolgozóké. A résztvevő partnereknek azzal az érdekes, de nehéz feladattal kell megbirkózniuk, hogy „felépítsék a bizalom hídját a félelem mételye felett”. A másik fontos szempont a kórházi ellátás minősége. Ez a következőket foglalja magában: – a szakemberek jobb minősége, ideértve a nyújtott orvosi ellátás és az orvosi szakterület jó minőségű ellátottsága közötti egyezést is, – a megfelelő szervezési minőség, a kórház akkreditálása és a szolgáltatott ellátás megbízhatósága, – megbízható ellátás, a Holland Kórházszövetség ragaszkodni kíván a minimum feltételek betartásához a beteg tájékoztatása, biztonság, jó időben történő ellátás, hozzáférés, hatékonyság és hatásosság szempontjából, – az elismerés jele. A fenti szempontok hatást gyakorolnak a Holland Kórházszövetség személyzeti politikájára is. Egy éves ún. „minőségi menetrendet” készítettek. Ez az az időbeosztás, amely szerint a HKSZ tagjai a minőségi ellátást el tudják fogadni. Összegezve: 2007 márciusában új kormány alakult. Az új miniszter most illeszkedik be új munkakörébe. Száz napot adott erre magának. Ebben az időben fő elfoglaltsága a „hallgatás”. Ma még nem világos, hogy hogyan fogja tudni végrehajtani EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
| 31
Szakcikk a kormány a koalíciós megállapodásait. Más szavakkal: a holland kórházi ellátási rendszer dinamikus változások előtt áll. Svédország (Roger Molin) A 2006. szeptemberi választások Svédországban az 1994 óta első jobbközép kormány megalakulását jelentették. Ez egy négypárti koalíciós kormány, a Mérsékelt Párt vezetésével, amelynek vezetője, Fredrik Reinfeldt lett a miniszterelnök. Ez a svéd körülmények között szokatlan: 1932 óta a Szociáldemokrata Párt csak 9 évig volt a hatalmon kívül. A választási kampány fő témái voltak a magas munkanélküliség és a betegállományban töltött hosszú idő. Az egészségügy csak mellékes téma volt, részben azért, mert itt a felelősség nagy része a regionális (megyei tanácsok) és a helyi (municipalitások) hatóságokat terhelik, és nem a központi kormányzatot. Az országos egészségpolitikát a Kereszténydemokrata és a Mérsékelt Párt viszi. A Kereszténydemokrata Párt vezetője az egészségügyi és szociális miniszter, az idősgondozásért és a közegészségügyért felelős miniszter is ebből a pártból van, míg a szociális biztonságért felelős minisztert a Mérsékelt Párt adja. A legtöbb megyei tanácsi és önkormányzati politikai többség is jobb-közép irányába tolódott el. A Svéd Helyi Hatóságok és Régiók Szövetsége is vezetést váltott, és most a Mérsékelt Párt egyik embere vezeti. Az új kormány egészségpolitikájának kulcsponti témái a betegek választási szabadsága szolgáltatóinak megválasztásában, és a magánszolgáltatók számának növelése. A nemrégiben még a szociáldemokrata kormány által bevezetett ún. stoptörvényt, amely szerint nem vezethet kórházat ún. magán, nonprofit társaság, eltörölték. Az új kormány direkt támogatja a magánszolgáltatókat, és kezdeményezi az ellátás kivonását az állami környezetből, és bevonását a magán szférába, bár az állami finanszírozás megtartásával. Ma azonban még csak kevés magánkórház működik, és az alapellátást nyújtó egészségügyi központoknak csak kb. 25%-át vezetik magán vállalkozások, miközben ezeket is államilag finanszírozzák. A kormány két területen javasolta a finanszírozás megemelését. Ezek egyike az idősek egészségügyi és szociális ellátása. Ez azt jelenti, hogy növelik a bentlakók ágyszámát és orvosok számát, javítják az élelmezést és a gyógyszerezést, valamint jobb ellátást biztosítanak a demens betegeknek. Az idősek számára is javítani kívánják az ellátás és szolgáltatások megválasztásának lehetőségét. A másik terület a mentális egészség és a pszichiátriai ellátás. A hangsúly a jobb képzésen, a betegágyak számának növelésén és a preventív ellátáson van. Az előző kormány által bevezetett várakozási idő garanciát további anyagiak biztosításával ugyancsak hangsúlyozzák. A garanciát 2005 novemberében vezették be, ami azt jelentette, hogy minden kezelést 90 napon belül meg kellett kezdeni. Az első követési vizsgálatok azt mutatták, hogy a várakozási idők gyorsan csökkentek, de azóta megtorpant a javulás, és a garancia már nem működik tökéletesen. A helyzet javítására a megyei tanácson belüli többség növelni kívánja a magánszolgáltatók számát. A kórházi rendszer szerkezete tovább változik. A nagyon speciális és modern diagnosztikát és kezelést a közepes és nagyméretű kórházakban akarják koncentrálni. A sürgősségi ellátást is koncentrálni kívánják. A kisebb kórházak fokozato-
32 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
san átalakulnak helyi kórházakká, ahol a hangsúly az idősgondozáson van. Az átlagos kórházi tartózkodási idő tovább csökken, de nem olyan gyorsan, mint korábban, és a kórházi ágyak száma sem csökken tovább. A viták jelenlegi fő témája az Állami Szektor Felelősségének Bizottsága által felvetett javaslat. A bizottságot a felelősségmegosztással kapcsolatos javaslatok kidolgozására és az állami szektorban végrehajtandó szerkezeti átalakítások kidolgozására hívták össze. A javaslat a decentralizált egészségügyi rendszer fenntartását tartalmazza, közvetlenül megválasztott regionális politikai testületekkel, amelyek adók kivetésére is jogosultak. A régiók számát azonban a meglévő 20-ról 6–9-re akarják csökkenteni. Azt is javasolják, hogy a megyék számát is hasonló mértékben redukálják. Sőt, a későbbiekben a központi kormány a tudás menedzselésére fog fókuszálni, és nem akciótervekre és időszakos projektfinanszírozásra, mint eddig. Ha a kormány és a parlament elfogadja a javaslatokat, a váltás a megyei tanácsokról a régiókra legkorábban a következő parlamenti választásokig, 2010-ig fog megtörténni. Egyesült Királyság (Gil Morgan) 2007-ben az NHS (National Health Service) folytatja a reformok jelenlegi periódusának konszolidálását. Az Egyesült Királyság mind a négy országa előrehaladt saját modernizációs törekvésének megvalósításában, bár ennek sebessége és a változások természete Angliában, Skóciában, Walesben és Észak-Írországban különböző. A közös probléma az akut ellátást nyújtó kórházak jövője és a közösségnek biztosítandó szolgáltatások kérdése. A nemrégiben végrehajtott beruházások jótékony hatásának realizálása a hatékonyság növelésével, és a szolgáltatások minősége a másik közös kihívás, amiről a tárgyalások folynak az új, 2008–2011 finanszírozási periódusra. Anglia Az egészségügyi reform tematikájában folytatódik a rendszermenedzsment hálózatának további országos kiépítése, valamint a helyi önkormányzatokkal való közös tevékenység. Az erre vonatkozó dokumentumok eljutnak az egészségügyi ellátás kulcsfontosságú helyi szerveihez, azzal az elvárással, hogy a helyiekkel való együttműködés a szolgáltatásokhoz való hozzáférést és a minőség javulását eredményezi. A kulcsfontosságú politikai irányok a következők: – az egészségügyi és a helyi önkormányzatok közötti jobb partneri viszony, amelynek eredményeként az egészség meghatározó tényezőinek szélesebb skálájával tudnak foglalkozni, és ez egyidejűleg hatékonyabb hozzáférést biztosít a szolgáltatásokhoz, – a választás lehetőségével való élés, hogy a magas színvonalú egészségügyi ellátók új piacát megteremtse és fejlessze, – fejlettebb (integráltabb) szabályozó rendszer kialakítása az ellenőrzés jelenlegi terheinek csökkentésére, miközben a népesség bizalma megmarad a helyi szolgáltatások minőségében és biztonságában, – interaktív rendszerek kifejlesztése az öngondoskodás és a személyes döntéshozatal segítésére,
Szakcikk – nagyobb hangsúly helyezése a helyi közösség bevonásába a helyi szükségletek meghatározásába és a szolgáltatások nyújtásába. Az új esetfinanszírozási rendszer (Payment by Results) alkalmazása ezekkel a fejleményekkel párhuzamosan folytatódik, és a rendszer jövőjére vonatkozó tárgyalások 2007 elején megtörténtek. A 2006–2007-ben kialakult anyagi problémák a finanszírozási év végére csökkentek, bizonyos esetekben komoly visszafordító lépések eredményeként, és az NHS mérlege a bevételek és kiadások tekintetében egyensúlyba jutott. A deficit az intézmények kis részében koncentrálódott. A történeti deficit és az átszervezések vonatkozásában a munka folytatódik, és az ország bizonyos részeiben némi redundancia is előfordult. Néhány egészségügyi és helyi partnerkapcsolat erős nyomás alá került a közös finanszírozású kezdeményezések visszavonása miatt, az egészség és a szociális ellátás terén. A szakellátás rendszerének átszervezése folyamatban van, de felmerült a lakosság aggodalma a helyi kórházi lehetőségek csökkenése miatt (pl. anyasági, baleseti és sürgősségi szolgáltatások), ahol ezeket kevesebb, de nagyobb szakellátó központokban centralizálták. Skócia A skót NHS legfontosabb politikai súlypontja továbbra is a Szolgáltatás Váltás Országos Hálózata (National Framework for Service Change), amelynek fő célkitűzése a súlypont áthelyezése a kórházi ellátásról a közösségi ellátásra. A segítség biztosítása ehhez az egészségügyi szakemberek, politikusok és a betegek részéről létfontosságú, és a folyamat nagyon időigényes. Ennek ellenére gyors akciót várnak a hosszú távú ellátások szervezésének javításában, a diagnosztikához való hozzáférés javításában, a nem tervezett ellátások auditálása és a különböző e-egészségügyi projektek lebonyolítása terén. Skóciában most a Skót Nacionalista Párt kisebbségi kormányzást végez. Ők nyilvánosan ellenzik a kórházi rendszer sok változását, és sok helyen valószínű a korábbi politika viszszafordítása. Wales A Walesben végbement változások között szerepel a dohányzás nyilvános helyeken történő betiltása, és az ingyen recept minden állampolgár részére. Mindkét intézkedés 2007 áprilisától lépett életbe. Jelentős haladás mutatkozik a kezelésekre való várakozási idők tekintetében. Bár Wales még Anglia mögött van, de az olló záródik. A walesi NHS most azon dolgozik, hogy a maximális kombinált várakozási időt 2009-re 26 hétre csökkentse. A 2007. májusi választások eredményeként kisebbségi munkáspárti kormány jött létre. Ahogyan a politikai térkép változik, a kulcsponti egészségügyi kérdések a walesi NHS számára a következők lesznek:
1. Az akut ellátás átszervezése Wales különböző vidékein különböző állapotban van, sőt néhány területen ellentmondásos is. Az átalakítás elvei a következők: – A „kórházi” szolgáltatások közelebb hozatala a beteghez. – A különböző kórházak különböző szolgáltatást nyújtsanak, egy ellátási hálózaton belül. – Egy szolgáltatási típust nyújtsanak különböző helyeken is. 2. Olyan közösségi ellátás megszervezése, ami eddig csak a kórházakban történt. 3. Partnerség kialakítása a helyi vezetés és az egészségügyi szervek között – ennek kezdeményei már 2003 óta megvannak. A cél az ún. „hiánytalan állampolgár-központú” (seamless citizen-centered) szolgáltatás kialakítása, amit a walesi közszolgáltatásokról szóló Beecham Review is célul tűzött ki 2006-ban. A Walesi Szövetségi Kormány jobban érdekelt az olyan reformokban, amelyek a választás nagyobb szabadságát célozzák, mint a múltban volt, de a walesi politika továbbra is különbözik az angliaitól. Különösen a receptek kiadásának ingyenessége szempontjából különbözik nagyon a kétfajta megközelítés. Észak-Írország Az észak-írországi Review of Public Administration szellemében az egészségügyi és szociális ellátás (HSC) új modelljét kívánják megalkotni. 2008 áprilisára a HSC szervezetek regionális HSC hatóságából. Öt integrált HSC trösztöt alakítanak ki. Észak-ír Ambuláns Ellátásból két kisebb ügynökség jön létre. Ezek a szervezetek lépnek a négy HHS Testület, 19 tröszt és nyolc ügynökség helyébe. Ez a hatóság lesz felelős az egészségügyi és szociális szolgáltatók kijelöléséért, teljesítménymenedzseléséért, a szolgáltatáshoz való hozzáférésért, ezek magas színvonaláért és hatékonyságáért. Helyi szolgáltató csoportok a HSCA helyi szervezeteiként fognak működni, és együtt fognak működni a családorvosokkal és más helyi alapellátókkal a szolgáltatások biztosításában. Az öt trösztöt 2007. április 1-jén hozták létre, és megbeszéléseik eredményeként jött létre a 2008 áprilisára tervezett, más változtatásokat is tartalmazó fogalmazvány. Az észak-írországi kormányt 2007 márciusában választották meg, amely a pártok ezt követő tárgyalása alapján hozta létre a Végrehajtó Bizottságot, amely 2007. május 8-án lépett hivatalba. Az új egészségügyi miniszter az Ulsteri Uniós Párt tagja, és a kormány vizsgálóbizottságát a Demokratikus Uniós Párt és a Sinn Fein vezeti. A jelek arra mutatnak, hogy a kormány és a bizottság az integrált egészségügyre és szociális ellátásra fog fókuszálni, javaslatok érkeztek már a receptdíjra, az ingyenes ellátásokra és a személyzet elleni támadások elhárítására vonatkozólag. Nem látszik történni semmi a javasolt HSC hatóság felállításában. Valószínű, hogy lesz változás a helyi megbízott csoportok esetében – ezek azonosak a hét RPA modellbeli helyi hatósággal –, de ezt a Sinn Fei-en kívül minden párt elutasította. Lehet, hogy a további változtatások végrehajtását elnapolják 2008 áprilisáig, amennyiben a miniszternek vagy a bizottságnak problémája van a fogalmazvánnyal.
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4.
| 33
